Tài liệu Bách khoa thư bệnh học

BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC VIỆN NGHIÊN CỨU VÀ P H ổ BIẾN KIẾN THỨC BÁCH KHOA BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC ® m 4 NHÀ XUẤT Bả N Y HỌC HÀ NỘI 2004 VIỆN NGHIÊN CỨU VÀ PHỔ BIẾN KIẾN THỨC BÁCH KHOA INSTITUTE FOR RESEARCH AND UNIVERSALIZATION FOR ENCYLOPAEDIC KNOWLEDGE (IRUEK) Văn phòng liên hệ: B4, P411 (53) TT Giảng Võ - Đường Kim Mã Quận Ba Đình - Hà Nội. ĐT (04) 8463456; (04) 7260154 - FAX (04) 7260335 Viện Nghiên cứu và P h ổ biến kiến thức bách khoa là một tổ chức khoa học tự nguyện của một số trí thức cao tuổi ở Thủ đô Hà Nội, nay thuộc Hội Người tuổi Việt Nam, thành lập theo Nghị định 35/HĐBT ngày 28.1.1992. Mục đích: Hoạt động nghiên cứu, phổ biến và ứng dụng khoa học nhằm mục đích phục vụ nâng cao dân trí và mục đích nhân đạo. Lĩnh vực hoạt động khoa học và công nghệ: 1. Nghiên cứu các vấn đề văn hoá khoa học. 2. Biên soạn sách phổ biến khoa học công nghệ. 3. Biên soạn các loại từ điển. Nhiệm vụ cụ thể: Trong những năm tới (từ 2001 đến 2005) phát huy tiềm lùng sẵn có (hiện có hơn 200 giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ, chuyên gia), Viện tổ chíc nghiên cứu một sô'vấn đ ề khoa học; biên soạn từ điển; biên soạn sách ph ổ biến ri thức bách khoa, (kiến thức khoa học cơ bản, chính xác, hiện đại, thông dụng, Viụ Nam) dưới dạng SÁCH HÔNG (sách mỏng và chuyên luận) phục vụ độc giả rộnj rãi theo các chủ đề như nông nghiệp và nông thôn; phòng bệnh và chữa bệnh; thanì thiếu nhi và học sinh; phụ nữ và người cao tuổi, v.v... Phương hướng hoạt động của Viện là dựa vào nhiệt tình say mê khoa học, tinh thần tự nguyện của mỗi thành viên; liên kết với các viện nghiên cứu, các nhà xuất bản. Hoạt động khoa học của Viện theo hướng “Chuẩn hoá, hiện đại hoá, xã hội hoá ” (Nghị quyết Đại hội Đảng IX). Vốn hoạt động của Viện là vốn tự có và liên doanh liên kết. Viện sẩn sàng hợp tác với các cá nhân, tổ chức trong nước và ngoài nước hoặc nhận đơn đặt hàng nghiên cứu các vấn đề nêu trên. Rất mong được các nhà từ thiện, các doanh nghiệp, các cơ quan đoàn thể và Nhà nước động viên, giúp đỡ. Viện Nghiên cứu & P h ổ biến kiến thức bách khoa LỜI NÓI ĐẦU Thế là ròng rã 15 năm trời từ (1989-2004), Ban Chủ nhiệm công trình và tập thể các thầy thuốc Việt Nam với tinh thần tự nguyện và bằng vốn tự có đã biên soạn và xuất bản bộ Bách khoa thư bệnh học, 4 tập nhằm mục đích nhân đạo và nâng cao dân trí: phục vụ công tác phòng bệnh, chữa bệnh cho tất cả mọi người. Bách khoa thư bệnh học, tập 4 do hơn 110 thầy thuốc có kinh nghiệm và hầu hết là giáo sư, tiến sĩ đầu ngành tham gia biên soạn. Mỗi bệnh gồm 3 phần: lịch sử và nguyên nhân, triệu chứng và các thể bệnh, điều trị và phòng bệnh. Ngoài ra có một số chuyên đề khác liên quan đến phòng bệnh và chữa bệnh. Bách khoa thư bệnh học, tập 1, 2, 3 đã xuất bản và tái bản. Nội dung đã bảo đảm được tính khoa học cơ bản, chính xác, hiện đại, bảo đảm được đặc thù loại hình bách khoa thư 70-80%. Đây là bộ bách khoa thư bệnh học đầu tiên và là bộ bách khoa thư chuyên ngành đầu tiên xuất bản ở Việt Nam. Bộ sách đã bước đầu tổng kết kinh nghiệm phòng bệnh, chữa bệnh ở Việt Nam và góp phần xây dựng bách khoa thư y học Việt Nam. Bách khoa thư bệnh học, tập 4 xuất bản trong điều kiện khó khăn hơn các tập trước, nhưng các tác giả vẫn giữ vững tấm lòng son. Suốt 15 năm công việc tiến hành trong những điều kiện rất hạn chế (chế độ bao cấp, quan iiêu hành chính trong nghiên cứu khoa học, thời kì đầu mò mẫm làm bách khoa thư ở Việt Nam, v.v.) nên bộ sách còn có những hạn chế nhất định. Những điểm thiếu sót sẽ được bổ sung hoàn chỉnh vào lần tái bản cả 4 tập thành bộ Bách khoa thư bệnh học, toàn tập trong thời gian tới. Trong những năm qua có một số giáo sư, tiến sĩ tham gia làm sách đã từ trần. Xin bày tỏ lòng tiếc thương vô hạn và lòng biết ơn các tác giả đã quá cố. Ban chủ nhiệm công trình giữ bản quyên. Mong bạn đọc góp ý kiến phê bình sách. Hà nội, tháng 5 năm 2004 Ban chủ nhiệm công trình Viện Nghiên cứu và Phổ biến kiến thức bách khoa MỘT SỐ ĐIỂM CHỈ DẪN Hiện nay việc quy định chính tả, viết tắt, phiên âm các thuật ngữ hoá học, tên thuốc, tên nước ngoài, v.v. đang được nghiên cứu để tiến tới dùng thống nhất trong các sách. Tạm thời, trong sáeh này áp dụng các quy tắc sau đây. 1. Chính tả viết theo từ điển chính tả trong ngành giáo dục, có sửa đổi một số trường hợp. 2. Tên hoá chất và tên riêng địa lí chủ yếu viết theo dạng phiêm âm. 3. Tên riêng người nước ngoài để nguyên dạng hoặc chuyển tự theo bảng chữ cái Latinh. 4. Tên thuốc để nguyên dạng chủ yếu bằng tiếng Pháp, tiếng Anh, các biệt dược thì tuỳ tên gọi từng nước. 5. Thuật ngữ y học dùng theo ngành y học, có thể chú thích bằng tiếng Pháp, tiếng Anh. 6. Các con số, đặc biệt là liều lượng thuốc điểu trị có thể viết bằng con số hoặc bằng chữ để tránh lầm lẫn. 7. Độc giả sử dụng các thuốc và liều lượng gợi ý trong từng bài cần phải hỏi bác sĩ. 6 BAN CHỦ NHIỆM CÔNG TRÌNH Chủ nhiệm Giáo sư PHẠM SONG, Thầy thuốc nhân dân (nguyên Bộ trưởng Bộ Y tế) Phó giáo sư, tiến sĩ NGUYÊN HỮU QUỲNH (nguyên Giám đốc Trung tâm quốc gia biên soạn Từ điển bách khoa Việt Nam) Giám đốc Viện Nghiên cứu và Phổ biên tri thức bách khoa Thư kí khoa học Giáo sư, tiến sĩ NGUYỄN VƯỢNG Giáo sư, tiến sĩ ĐÀO VĂN CHINH Phó giáo sư NGUYỄN HŨU BÌNH -7- TÁC GIẢ Bách khoa thư bệnh học 1, 2, 3, 4 I. Giáo sư, tiến s ĩ 2. Giáo sư 3. Giáo sư, tiến sĩ 4. Giáo sư 5. Phó giáo sư N guyễn Năng An Trịnh Kim Ảnh 25. Phó giáo sư, tiến s ĩ 26. Giáo sư, tiến s ĩ 27. Giáo sư Lê Điềm N guyễn Văn Âu 28. Giáo sư Vũ Văn Đính Nguyễn Hữu Bình 29. Giáo sư Từ Giấy Tạ Văn Bình 30. Giáo sư, tiến s ĩ 7. Giáo sư Trần Văn Bé 31. Phó giáo sư 9. Giáo sư Nguyễn Địch Trần Ngọc Ân 6. Tiến s ĩ 8. Giáo sư, tiến s ĩ Nguyễn Văn Đăng Lương Sĩ Cần H oàng Đình Cổu 32. Giáo sư 33. Giáo sư, tién s ĩ Lê Đăng Hà Nguyễn Khắc Hiền Lê Đức Hinh Tạ Thị Ánh Hoa 10. Giáo sư Nguyễn Cảnh Cầu 34. Giảo sư Trần Đức Hoè I I . Giáo sư Đặng Kim Châu* 35. Giáo sư Nguyễn Dương Hồng 12. Giảo sư Hoàng Đảo Châu 36. Giáo sư, tiến s ĩ 13. Giáo sư, tiến s ĩ 14. Giáo sư 15. Phó giáo sư, tiến s ĩ 16. G iá o s ư 17. Phó giáo sư Đào Văn Chinh Dương Thị Cương* Nguyễn Đình Hồi 37. Giáo sư Nguyễn Xuân Huyên 38. Phó giáo sư Tô Thị Thanh Hương Phan Dẫn 39. Giáo sư N guyễn Đình Hường Lê K inh Duệ* 40. Giáo sư Nguyễn Văn Hướng 41. Bác s ĩ Nguyễn Văn Hưởng Đặng Trần Duệ 18. Giáo sư, tiến s ĩ Nguyễn Đăng Dung 19. Giáo sư, tiến s ĩ Nguyễn H uy Dung 20. Giao sư, tiến s ĩ Phan Văn Duyệt 44. Giáo sư, tiến s ĩ Phạm Gia Khải 2 /. Giáo sư, tiến s ĩ Nguyễn K hánh Dư 45. Giáo sư, tiến s ĩ Nguyễn Công Khanh 22. Giáo sư, tiến s ĩ Phạm Tử Dương 2 3 . G iá o s ư , tiế n s ĩ k h o a h ọ c 24. Giảo sư, tiến s ĩ * Đã từ trần 42. Giáo sư 43. Phó giáo sư, tiến s ĩ 46. Giảo sư , tiến s ĩ Ngô Gia Hy Nguyễn Ngọc Kha Nguyễn T h ế Khánh Bùi Đại 47. Giáo sư Phan Đức Khâm* Nguyễn Thị Đào 48. Giáo sư Phạm Khuê* 49. Giáo sư, tiến s ĩ Dương Tử Kỳ 50. Giáo sư, tiến s ĩ H oàng K § 81. Phó giáo sư, tiến s ĩ 82. Giáo sư, tiến s ĩ Lê Văn Thảo Trần Đức Thọ Đặng Ngọc Ký 83. Giáo sư Nguyễn Tài Thu 52. Giáo sư Tôn Đức Lang* 84, Giáo sư Nguyễn Thụ 53. Giáo sư Phạm Thuỵ Liên 85. Giảo sư Nguyễn Vãn Thụ* 54. Giáo sư N guyễn Khắc Liêu 86. Giáo sư Trần Thuý 5 /. Giáo sư, tiến s ĩ khoa học 55. Giáo sư, tién s ĩ 56. Giáo sư 57. Giáo s ư , tiến s ĩ 58. Giáo sư, tiến s ĩ 59. Bác s ĩ Lê Huy Liệu* 87. Tiến s ĩ Phạm Văn Thức Nguyễn Quang Long 88. Bác s ĩ Nguyễn Tòng H oàng Thuỷ Long 89. Giáo sư, tiến s ĩ Lê Nam Trà H oàng Gia Lợi 90. Giáo sư, tiến sĩ Đặng Đức Trạch Nguyễn Đình Mạc 91. Giáo sư, tiến s ĩ Nguyễn K hánh Trạch 60. Giáo sư, tiến s ĩ Hà Văn M ạo 92. Giáo sư ổ ỉ . Giáo sư, tiến sĩ H oàng M inh 93. Giáo sư, tiêh s ĩ 62. Giáo sư 63. Phó giáo sư, tiến s ĩ 94. Giáo sư Lê M inh 95. Giáo sư, tiến s ĩ khoa học Hà Văn Ngạc Nguyễn Bửu Triều Trần Đỗ Trinh Nguyễn Thị Trúc Lê T h ế Trung 64. Bác s ĩ N guyễn Xuân Nghiên 96. Giáo sư Lê Xuân Trung 65. Giảo sư, tiến s ĩ H oàng Thuỷ Nguyên 97. Giáo sư Trương Công Trung 66. Giáo sư, tiến s ĩ Nguyễn Thu Nhạn 98. Giáo sư, tiến s ĩ Trần Văn Trường H oàng Long Phát 99. Giáo sư. tiến s ĩ Trần Hữu Tuân 67. Phó giáo sư, tiến s ĩ 68. Giáo sư Vũ Thị Phan ỉ 00. Giáo sư Bạch Quốc Tuyên* 69. Giáo sư Nguyễn Huy Phan* 10ỉ. Giáo sư Chu Văn Tường Phan Thị Phi Phi ỉ 02. Giảo sư Đỗ Đức Vân 70. Giáo sư, tiến s ĩ khoa học 71. Giáo sư ỉ 03. Phó giáo sư, tiến sĩ Phạm H oàng Phiệt Phan Thị Khánh Vân Đào Ngọc Phong ỉ 04. Giáo sư Lê Tử Vân 73. Giáo sư N guyễn Dương Quang 105. Giáo sư Nguyễn Văn Vân 74. Giáo sư Võ T h ế Q uang ỉ 06. Giáo sư Nguyễn Việt 72. Giáo sư, tiến s ĩ Trần Quỵ 107. Giáo sư, tiến s ĩ Cao Quốc Việí 76. Giáo sư Nguyễn Quang Quyền 108. Giáo sư, tiến s ĩ Nguyễn Vượng 77. Giáo sư Trần Văn Sáng ỉ 09. Giáo sư, tiến s ĩ Nguyễn Văn Xang 78. Giáo sư Phạm Song HO. Giáo sư Trần Đình Xiêm 79. Giáo sư Nguyễn Thị M inh Tâm i l l . Giáo sư Nguyễn Thị Xiêm 80. Giáo sư N guyễn Thiện Thanh 75. Giáo sư, tiến s ĩ 112. Giáo sư, tiến s ĩ -9- Chu Văn Ý* Bách khoa thư bệnh học, tập 1» Xuất bản lần đầu, 1991 Bách khoa íhư bệnh học, tập 2. Xuất bản lần đầu, 1994 Bách khoa thư bệnh học, tập 3. Xuất bản lần đầu, 2002 Bách khoa thư bệnh học, tập 4. Xuất bản lần đầu, 2004 - 10- B BỆNH LÍ ÁC TÍNH CỦA HỆ THỐNG MIÊN DỊCH Giáo sư, tiến s ĩ khoa học Phan Thị Phi Phỉ Các phân tử kháng thể (lg: immunoglobin): gồm một hay nhiều đơn vị hình thành. Chúng có cấu trúc tương đối giống nhau. Mỗi đem vị là một phân tử protein có 4 chuỗi đa peptỉd giống nhau từng đôi một: hai chuỗi nặng (MW khoáng 5().()()()-7().()()0) và hai Theo quy ước, bệnh lí tăng sinh ác tính của hệ miễn dịch là chỉ các bệnh lí ác tính của các tế bào lympho (khu trú hay hệ thống). Những hiểu biết mới về nguồn gốc, bản chất, mức (Jộ biệt hóa tế bào, cũng như sản phẩm do tế bào miễn dịch tổng hợp và chế tiết trong điều kiện sinh lí (binh thường) đã giúp cho viêc hiểu biết bệnh lí hệ miễn dịch và giúp cho việc phân loại bệnh lí thuộc hệ thống này chính xác hơn. chuồi nhẹ (MW khoáng 25.000). Các chuồi nhẹ và nặnu nối nhau bằng cầu disulfua. Mỗi chuỗi có một vùng hằng định (ít thay dổi trình tư axit amin) và một vùng thay đổi (trình tự axit amin rất thay đổi). Vùng thay đổi kí hiệu V (variable) cố tận cùng NHọ. Vùnụ hằng định kí hiệu c (constant) có tận cùng -COOH. Các kĩ thuật hóa miễn dịch, miễn dịch huỳnh quang, hóa miễn dịch mô giúp phát hiện bệnh nhân có hội chứng tăng sinh ác tính tê bào lympho B với nhiều đơn clôn khác nhau, có hoặc không có các loại kháng thể đơn cỉôn, đa clôn tương ứng trong huyết thanh (ví dụ bệnh đa u tuỷ xương, bệnh ung thư máu dòng lympho mạn tính...) với các dấu ấn bề mặt của tế bào ác tính (HLA-DR, CD 10, CD 19, CD20, CD21, CD22, CD5, CD38, CD3, CD4, CD8, CD56...). Không những xác định được nguồn gốc tế bào ác tính mà cả giai đoạn biệt hóa, tình trạng hoạt hóa chức nàng (như bệnh ung thư dòng lympho cấp của tế bào tiền B (preB-ALL, bệnh u lympho Burkitt, bệnh T-ALL, T-CLL, B-CLL) (ALL: acute lympho leukemia, CLL: chronic Iympho leukemia). Chuỗi nhẹ (kí hiệu L: light chain): cổ 2 loại K và X. Như vậy, cổ VK cho tip kappa, VÀ, cho tip lamda và có CK cho tip kappa và CẰ cho tip lamđa. Chuỗi nặng (kí hiệu H: heavy chain) được chia thành 5 lớp: Ỵ, ị.1, a , ỗ, 8, cổ tính đặc hiệu riêng và cổ chức nãng sinh học khác nhau quyết định ĩg thuộc lớp nào, còn chuỗi nhẹ có thể ỉà K hay Ằ. Chuồi nặng cũng có vùng hằng định, tính KN của các vùng c này có thế khác nhau giữa các lớp Ig và ngay trong một lớp Ig, nên còn chia ụác lớp Ig thành (lưứi lớp như: Ỵ j , Ỵ-,, y3, y4 tưưng ứng IgGl, IgG2, IgG3, IgG4 hay ơ ị, ạ 2 tưưng ứng IgAj, IgA2... Kĩ thuật sinh học phân tử đã giúp xác định gen mà các thụ thể trên từng dòng, từng clôn tế bào miễn dịch ác tính hay các oncogen trên tế bào miễn dịch (Del 2.'..) ác tính. Sự xuất hiện hay biến mất các gen này đã giúp việc xếp loại bệnh lí, chọn cách điều trị và đánh giá kết quả điều trị, tiên lượng bệnh chính xác, bên cạnh các kĩ thuật cổ điển khác, ví dụ sự thay đổi các bất thường cúa nhiễm Phần thay đổi V của chuỗi H cũng giống phần V của chuồi L có những đoạn cực kì thay đổi xen lẫn với những đoạn ít thay dổi hon (Hình 3ư, 3b). Vùng thay đổi V của hai chuồi H và L tạo thành vị trí nhận biết kháng nguyên. Cạc cấu trúc đặc trưng của các Vlg tao thành nhiều quyết định kháng nguyên hay kháng niỊuyên idiotip, là dấu hiệu sắc thể. đặc hiệu của một phân tử Ig, tức của một clon tế bào B, bửi vì một Sau ghép tuỷ xương để điều trị các bệnh máu ác tính, các kĩ thuật loại kháng thể dược một đ ồn tế bào tổng hợp và chế tiết. sinh học phân tử cần thiết cho việc đánh giá kết quả điều trị. Mỗi một chuồi đa pepticl do một gen mã, ĩổng hợp riêng rẽ rồi hội Thường gặp hơn là bệnh ỉ í ác tính dòng tế bào lympho B, do đó dược nghiên cứu đầy đủ hơn so với bệnh lí ác tính dòng lyrr.pho T. tụ riêng thành một phân tử kháng thể hoàn chỉnh. Sự sắp xếp lại các gen ìà cần thiết để mỗi đôn tế bào B cỏ các íg với các vùng V dặc Trọng đại đa số trường hợp, tăng sinh ác tính tế bào ỉympho B là tăng đơn clôn, rất ít khi có tăng sinh hai hay nhiều đ ôn . Sự tăng hỉệu kháng nguyên. Mồi clôn tế bào sắp xếp gen theo cách riêng, vì thế mỗi clôn sán sinh đơn clôn ác tính này có thể kèm theo sản phẩm của đơn đ ôn đó (ví dụ các Ig) hay không có sản phẩm. Trước khi dề cập đến sự tăng Ig đơn đ ô n và tăng tế bào lympho đơn đ ôn bất thường trong máu, cần nhắc lại khái quát sơ đồ biệt hóa tế bào B và tế bào T trong được thận thanh lọc. Số lượng thừa sinh lí dược đào thải ít hơn điều kiện bình thường (Hình ỉa , ỉb , 2a, 2b). 10mg/rìí»ày. xuất một loại phân tử ỉg. Trong đa số tế bào, chuỗi nhẹ thường được tổng hợp hơi thừa so với nhu cầu. Tương bào sẽ tiết vào máu và - 11 - B BỆNH LÍ ÁC TÍNH CỦA HỆ THốNG MIÊN DỊCH IậM±IgG HLADRC D l< r /CD2CT C D 22 7C D 21 "/T ế bào B ở trung tàm nanụ CD3X PC A - í T ế bào gốc dòng Ivmpho Tê bào B sớm T ế bào B t r u n g gian Tè bào lì chín Tương bào ché tiẽt Té bào B ơ vùng vỏ áo Sự biệt hoá phụ thuộc , kháng nguyên Sự biệt hoá không phụ thuộc kháng nguyên Hình la. S ơ đô biệt hóa tê bào B bình thường B hoá tế bào T Giai đoạn 1 Tế bào tiền tuyến ức (prothymocyte) ^ , 1Liven ức ỉ CD:2,7,38,7 ỉ Giai đoạn 2 Tế bào 'tuyến ức Giai đoạn 3 Tế bào tuyến ức CD: 1,2,4,7.8,38 CD4 CDS CD: 2,3.4/8,5,6, 7,TCR Máu nụ oai vi CD72 CR2(CD21) Th chín (T hỗ irợ) C D Ĩ^ Ị4 ,5 ,6 ,7 ; TCR Hình Ib. Dấu ấn b ề m ặt của t ế bào B ở người Ở m áu ngoại vỉ Bị chú: Các chuỗi Ig và Ịg kết hợp với slg đ ể tạo phức hợp ì exeptơ của t ể bào B (BCR) T độc, ức chê (Tc/s) chín C D ^ .3 ,4 ,5 6,7,8,TCR Hình 2ư. S ơ đồ biệt hóa t ế bào T bình thường BỆNH LÍ ÁC TÍNH CỦA HỆ THỐNG MIEN d ị c h B Vị trí kết hợp kháng nguyên '\^ Y Íid iotyp e) Fab V ùng cát bằng papain Vùng Fc bản lề Hình 2b. Dấu ấn b ề m ặt của t ế bào T người ở m áu ngoại vi ITip tế bào I CHO Vùng xác định hoạt tính sinh học gồm allotype và lớp, dưới lớp chuồi nặng Hình 3a, S ơ đồ m ột phân tử IgG Thứ tự gen Sản phẩm gen V1 V2 V3 Vn Dì D2 Dn Jl J2 J3 J4 ịX 5 Ỵ3 Ỵl cu Ỵ2 74 s 02 Không có T ế bào không phải lymphô T ế bào tiền thân & T ế bào B trước khỉ tiếp xúc kháng nguyên V3D2J1 n 5 73 Ỵi 0.1 V2 V4 e 02 —n íf—r~|~^^nti~T~j—íiĨ~~1 i I í 1 V3O2J1 ô Y 3 Vị a i Y2 J 4 V3D2J1ịl ì 02 sỊg V 3D2J10 ỉ (Ig bề mặt) Khởi động sự sắp xếp lại gen đem V 3D2J1 đật cạnh các gen chuỗi nặng khác. T ế bào B sau khi tiếp xúc kháng nguyên V3D2J1 ai 72 V4 e (X2 4 l[]-« H K H 3 - V3D2jiai IgA tiết Hình 3b. Các gen m ã và sự sắp xếp lạỉ các gen chuỗi nặng của phân tử Ịg c B ị chú: Các chuỗi nặng của Ig được 4 gen mã: V, D , ./, ịvaviabỉe, diversity, joining, constant). Vùng V chuỗi nặng dược m ã bài 3 íịen V, D, J có th ể kết hợp với hất kì một trong 10 gen của chuồi nặng. Trong t ế bào mầm 3 gen V, D, J ở tách rời nhau trong nhiều cụm. Klĩi biệt hóa thành tế b à o B một gen V và một gen D chuyển vị đến một gen ./, cắt thành gen VDJ kết hợp với một isotip gen lù M hay D, khi tiếp xúc với kháng nguyên thì gen VDJ có th ể kết hợp với gen của G, A hay E. Các gen V chuỗi nhẹ không cỏ gen D, mà chí CÓ VJ. c c c - Suy giảm MD nguyên phát: do giảm số lượng các đôn tế bào nhạy cảm với các kích thích kháng nguyên khác nhau và kết quá chí làm xuất hiện các Ig đơn clôn nhất định. Thông thường sự ghép tuỷ xương điều trị suy giảm miễn dịch bẩm sinh có kết quá sẽ thấy Khái niệm về Ig đơn clôn Ig đơn clôn do một đ ô n tương bào nhất định tổng hợp mội loại Ig độc nhất với các phân tử Ig giống nhau. Trong cơ thể khỏe mạnh có rất nhiều clôn tương bào khác nhau sản xuất nhiều ỉoại phân tử Ig khác nhau, nên khi điện di huyết thanh các Ig có hình ảnh phân tán tạo thành một pic rộng, đa dạng. Ngược với tính chất đa dạng của các Ig đơn clôn: chúng có cùng chuỗi H, cùng chuỗi L, có thể xếp loại theo tip, theo lớp, dưới lớp (dựa theo tip chuỗi L và lớp, dưới lớp chuỗi H) bằng các phương pháp MD. Tất cả các phân íử Ig đa clôn đó mang cùng một kháng nguyên allotip và idiotip, nghĩa là sản phẩm của các tế bào từ cùng một clôn. Vì có cùng một điện tích, nên trên điện di hiện thành một đỉnh hẹp, thường được gọi ià cấu thành M (đơn clôn: monoclonal). Protein M này thường là Ỵ globulin ít khi M xuất hiện trong vùng p2, a 2 của Ig. Khi dùng MD điện di có thể chí thấy một chuỗi nhẹ và một tip chuồi nặng. xuất hiện nhiều loại Ig đơn clôn khác nhau trên điện di. - Nhiễm trùng cấp (do vi khuẩn, virut) hay chảy mủ kéo dài (đường mật, đường tiết niệu), cơ chếgiống của suy giảm miễn dịch. - Một số bệnh của da (lichen, phù niêm dịch, viêm mủ hoại ĩhư), bệnh tạo keo, xơ gan. - Người cao tuổi: 3% số người trên 70 tuổi có Ig đơn clôn. Aỉb H uyết thanh Nước tiểu Protein M trở thành mội dấu ấn ung thư quý giá, hay thấy ở bệnh đa u tuỷ xương (multiple myeloma- MM). Trước đây, các Ig đơn cỉôn được xem là các protein bất thường (para protein). Ờ người bình thường, trong huyết thanh cũng có một số lượng nhỏ các phân tử Ig đơn clôn. Một số đặc tính sinh học khác nhau của Ig trong cơ thể bình thường là do các Ig đơn đôn, chuỗi nhẹ alb A (Prote‘n Đence-Jones) nhất là hoạt tính kháng thể, ví dụ IgM antiĩgG. Nhiều ỉg đơn đ ôn có hoạt tính của tự kháng thể. Nhiều tầc giả cho rằng các tế bào sản xuất tự kháng thể nhạy cảm với biến chuyển ác tính. Hình 4. Hình ảnh điện di huyết thanh và nước tiểu ịngưòỉ hình thưởng và đa s ố người bị bệnh da u tuỷ xương) Các ĩg đơn clôn không phải chi' gặp trong bệnh ác tính của tế bào MD, mà còn gặp trong các trường hợp như: - 13 - B BỆNH LÍ ÁC TÍNH CỦA HỆ THONG MIEN DỊCH Các bệnh táng sinh đơn clôn B và không ngừng biệt hóa: Khái niệm tăng sinh ỉym pho đơn clôn Các tế bào MD tăng sinh ở một số bệnh nhân nhất định, thường là thuộc cùng một clôn. Tính chất đơn clôn đó biểu hiện bằng dấu ấn MD, enzym hay bất thường nhiễm sắc thể đặc trưng, hay dấu ấn gen. Bênh đa u tuỷ xưong (MM): bệnh ĩhường gặp ở người cao tuổi, trung bình là 68 tuổi trư lên, ít gặp ở người dưới 40 tuổi. Tí lệ bệnh khoảng 4/100.000 người. Bệnh này thường xảy ra ở tất cá mọi vùnu trên thế giới, nhưng người da đen thường bị nhiều gấp đôi người da trắng, nam bị nhiều hơn nữ. Người ta thấy rằng 20 năm sau kết thúc Chiến tranh thế giứi thứ II những người đã bị phơi nhiẻm phóng xạ trong chiến tranh đều bị mắc bệnh đa u tuỷ xương. Khác với các bệnh ác tính khác của tế bào B ở người, các nhà nghiên cứu khôrm phất hiện được các rối loạn oncogen trong bệnh đa u tuỷ xương. Nếu là một đơn ciôn lympho B tăng sinh và không ngừng biệt hóa thì Ig đơn đôn do tế bào B đó tổng hợp, bài tiết vàó máu là một dấu hiệu rất quý của sự tăng sinh đưn clôn tế bào B. Sự tổng hợp Ig phát hiện được ở các tế bào tiền B (pre B) vđi các chuồi H nội bào, chưa có Ig màng. Các tế bào B đã tổng hợp được các Ig màng ở bề mặt (sỉg) và thường có hai isotip chuỗi H ở màng. Bệnh nhân thường là nông dân, công nhan nhà máy gỗ, nhà máy thuộc da, nhà máy sản xuất dầu hoả. Hiện tượng tế bào biến chuyển ác tính có thể xuất hiện từ giai đoạn tiền B,B sớm hơn là giai đoạn tương bào. Các tế bào B ỉưu thông có slg cỏ cùng idiotip với ỉg đcyn clôn huyết thanh (protein M)< Sau kích thích kháng nguyên tế bào B chín thành tương bào sản xuất các Ig, tiết ra ngoài tế bào, vào máu. Sự tổng hợp Ig đơn clôn của tế bào B đơn đ ô n rat dễ nhận dạng: Ig đơn clôn huyết thanh có cùng idiotip vứi slg của tế bào B đơn đ ôn tăng sinh. Bệnh đa u tuỷ xương chiếm 1% tổng số các loại ung thư ở người da trắng, 2% ở người da đen và chiếm 13% các bệnh nhân máu ác tính của người da trắng và 33% các bệnh nhân máụ ác tính ở người da den (theo Dan L., Longco, trong Hạrisstm Ỉ4iịled.). Chứng minh tính chất đơn cỉôn của tế bào B dựa vào idiotip của các slg. Chứng minh tính chất đơn clôn của tế bào T cũng bằng dấu ấn miễn dịch (các CD, các gen). Đặc cỉiểm cùa bệnh da u tuỷ xương: Sự tăng sinh đơn clôn tế bào B, T thường gặp trong các bệnh ác tính, nhưng đôi khi cũng thấy trong bệnh lành tính. V í dụ điển hình là bệnh chuỗi nặng a . Bệnh nhân chí tổng hợp chuỗi a , thiếu chuỗi L. Lúc đầu là bệnh lành tính, về sau có thể chuyển thành một u lympho ác tính và tế bào cũng tổng hợp các chuỗi a như lúc đầu. Ba chứng của bệnh đa u tuỷ xương là: tăng sinh tương bào đơn elôn chủ yếu trong tuỷ xưưng (>10%); c ỏ Ig dơn đ ôn (protein M) trong huyết thanh hay nước tiểu. Có một trường hợp khi định lượng IgG (bệnh nhân Đường- tuy khống có kháng thể đưn ciôn tương ứng cho các dưới ỉứp IgG (y ỉ , 2, 3, 4), cho thấy tổng IgG huyết thanh có nồng độ 9830mg/dl (định lưựng tự động bằng máy ARRAY 360 của Beckman) và điện di MD là chuỗi kappa (1998- Labo Trung tâm Y Sinh học, Đại học Y Hà Nội); Tiêu xương (Hình 6a> ổb, 7a, 7h). Trong hội chứng tăng sinh tế bào miễn dịch ác tính đôi khi có thể gặp tăng sinh đa clôn. Ví dụ khi tăng sinh một tế bào máu gốc có khả năng chín thành các tip tế bào khác nhau như ở cư thể bình thường và ta phát hiện trong máu các cỉôn tế bào ác tính thuộc các dòng khác nhau. Có thể gặp ngoài tương bào là các tế bào B cổ tuổi trẻ hưn, tế bào pre-B của cùng một clôn. Các tương bào ác tính trong bệnh đa u tuỷ xương bài tiết một đa peptid hoạt hóa các hủy cốt bào (osteoclast) gọi là OAF và rứt canxi của xương đưa vào máu, làm cho canxi tăng trong máu. Hình ảnh tổn thương của xương trên X quang cỏ thể là các lồ rỗng xương giống lồ đục hay các vùng loãng xương khu trú hay ỉan rộng ở cột sống. Các lồ rỗng xương thường thấy ờ Ví dụ rỗ nhất là ĩế bào iêxưmi tuỷ mạn tính (CML: chronic myeìoỉeukose) trong cơn chuyển blast có thể tăng sinh tế bào gốc và biệt hóa thành các dòng tế bào máu khác nhau như hồng cầu, bạch cầu, tế bào B hay T. BỆNH LÍ TẢNG SINH TẾ BÀO LYMPHO Tăng sinh đơn cỉôn dòng B •xương dẹt (sọ, sườn, chậu) và ở thân các xương dài. Dựa vào khả năng biệt hóa, phát triển hệ thống hay khu trú các tác giá đã chia ra các loại: Vì thế bệnh nhân có triệu chứng đau xương, đau cố định và đau nhiều, gặp ở 70% số bệnh nhân. Có khi gây gãy xương bệnh lí, lún và sụt cột sống. ít sờ thấy u xương và ít khi có tạo xương mới. Tăng sinh đơn clôn B và biệt hóa thành tương bào: gặp trong bệnh đa u tuỷ xương (MM: Multiple myeloma) hay bệnh Waldenstrion và một số bệnh lí chuỗi nặng... OAF có thể được một số cytokin hoạt hóa như ỈL1, TNF... Tổn thương cột sống c ó thể gây các biến chứng thần kinh (u tu'(íng bào Tăng sinh đơn clôn B và ngừng biệt hóa: gặp trong bệnh lơxêmi ỉympho mạn tính (CLL: Chronic lympho leukemia). cạnh tuỷ chèn ép tuỷ xương). Tăng sinh tương bào cố thế xáy ra ớ gan, lách, các nội tạng khác gây gan to, lách to và các nội tạng khác cũng to. Bệnh nhân nhạy tảm với nhiễm trùng. Tăng sinh đơn clôn khu trứ tron g các u lym pho ác tính. Tê’ hào lien B Tế hào B chín Tê hào B nine sinh lích cực Tố bào B chõ tiết Tế bào Bbiệthoá (§) Iu (c ig ® ) Các khăn& nguyên của tế bào B: CD 19, 20, HLA-DR Khániỉ nu uyên Q Kháng nguyên íc kháng kháni; nguyên tế bàó B nụhí: GDI ỉa/18, Các tế bà ọ liền B 21,22, 44, L_selectin, sỉgM , sỉgD CD 10, Cịi Các khans nguyên của tế bào B hoạt hoá: CDS,2 5 ,5 4,7137,____________________ Khánu nụuyen tư ơ n ụ bài: CD3S, PCA-1 ___ ALL tiên B u lỵmplio không Hodgkin (NHL) [ba u tuỷ xương (MMj Hình 5. S ơ đồ bệnh lí ác tính t ế bào B tương ứng vói các giai đoạn biệt hóa 14- BỆNH LÍ ÁC TÍNH CỦA HỆ THốNG MIEN d ị c h ! Ầ ' i f "' / ỈQỈtô ụ ĩ i ì " i \ 2 « , "I;’ "C p ,3 l3G IgA K X (~ ỳ Hình 6ư ■■■ £ v:: " ® ' c w« K ^ ....... ^ .... “!1■’' 0 H ìn h 6 b LO Qol Q ............. , . ............... .................. ; Suy giảm miễn dịch dịch thể là do giảm tổng hợp Ig và tăng giáng hóa Ig (từ 2% lên 8-16%). Số lượng tế bào B có chức năng bình thường giảm, số tương bào bình thường cũng giảm. Tế bào T có chức năng bình thường, nhưng TCD4+ có thể bị giám, c ỏ tác gia chứng minh rằng lương bào ác tính bài tiết một yếu tố dịch thể ức chế sự tổng hợp các ĩg, hoặc kích thích các đại thực bào tiết cytokin để ức chế tế bào B. Mức độ suy giảm miễn dịch có thể nặng lên khi sử dụng hóa trị liệu, vì còn bị cả giảm bạch cầu trung tính, giam chức năng bạch cầu đa nhân (giảm nồng độ lysozym trong bạch cầu hạt) làm tăng tần xuất và mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng, đặc biệt nhiễm trùng hô hấp và là nguyên nhân gây lử vong đầu tiên của bệnh da u tuỷ xương. Các vi khuẩn izây nhiễm ỉrùnu ở phổi hay gặp là Strept.pneumoniae, Staph.aureus, Klebsiella pneumoniae và Escheoli, các vi khuẩn gram âm ở đường tiết niệu. Các tổn thương thận: thường gặp bệnh ống thận, gây suy thận mạn tính tiến triển. ít khi gây suy thận cấp tính. Có ỉiên quan iỊÌừa íhận và protein Bence- Jones, là chuỗi L sản xuất thừa được lọc qua cầu thận. Protein Bence- Jones kết hợp với các protein huyết tương khác tạo thành các trụ thận nhiều ỉớp làm tắc ống íhận, teo ĩế bào biểu mổ ống thận. Protein Bence- Jones độc với thận, hoặc ở mổi trường pH thuận lợi các trụ thận được tạo thành, tủa ở nồng độ tỏi thuận và ứ đọng protein Benee- Jones trong ống thận. Tổn thương ở cầu thận tuy cũng hay gặp, nhưng không điển hình. Các yếu tỏ khác gây suy thận trong bệnh đa u tuỷ xươrìL» như quá lai canxi. tổn thương do cryoglobulin, viêm thận sẽ gán liền với nhiễm trùng liết niệu, thâm nhiễm tương bào ở thận, giám dòng máu ỏ thận gây thiếu máu thận. 80% bệnh nhân đa u tuỷ xương cổ thiếu máu thận do tế bào ác tính chèn ép tế bào gốc định hương dòng hồng cấu, do yếu tố ức ehếcủa tế bào u ức chế chức nãng tạo máu của tuỷ xương, và có cả do tan máu. Hình 6ư. 6b. M iễn dịch điện di huyết thanh ngưòi bình thường và m ột s ố bệnh nhản đa u tuỷ xưoìig V ■■BECiCMễllM ■ B . ■■'■' ” I; ■'’' "' Chẩn đoán phân biệt Khó nhất là với bệnh tăng gamma globulin íành tính. Loại bệnh lành tính này gặp ở ỉ % số người trên 50 tuổi và 10% ở người trên 75 tuổi. Bệnh tăng gamma globulin lành tính ử nhữniĩ người này cỏ tăng nhẹ protein M huyết thanh (20g/Ị), không cổ protein BenceJones trong nước tiếu, tăng tương bào trong tuỷ xương dưới 5%, không bị thiếu máu, không bị suy thận và íiêu xưưng, tăng canxi trọng máu, trong lúc bệnh đa u tuỷ xương có chí số phân bào cao trên 1%. Axit phosphatase và P-giueoronidase của tương bào thấp hơn trong bệnh đa u tuỷ xương. Bệnh lành tính ít khi tiến triển đến cìa u tuỷ xương và không cần điều trị. Hình 7a Các yếu tô tiên lượng bệnh Hình 7a, 7b. M iễn dịch điện di huyết thanh người bình thường và m ột s ố bệnh nhân đa II íuỷ xưong Tuỷ đồ cổ tăng tií lệ tương bào, thường ỉà trên 20%, có thể loạn hình thái và nhân tương bào. Khi cần phải làm sinh thiết tuỷ xương. Tiên lượng bệnh rất xấu. Khi bệnh nhân bị suy tuỷ xương nặng (do tăng sinh tương bào chèn ép tạo máu hay sau hóa trị liệu) có thể xuất hiện giảm bạch cầu trung tính, thiếu máu và giảm tiểu cầu. ít khi bệnh tiến triển thành ung thư máu dòng tương bào. Bệnh thường gặp vứi protein M là ĩgG chiếm 53% số bệnh nhân, IgA là 25%, IgD ỉà 1%, chuồi nhẹ trong huyết thanh và nước tiêu là 20%. Protein Bence- Jones trong nước tiểu khi phát hiện sẽ bị âm tính giá trong 50% số bệnh nhân da u ĩuỷ xương (do thận giáng hóa). Bệnh nhân có chuỗi nhẹ X ỉrong nưức tiểu có đời sống ngắn hơn cổ chuỗi nhẹ K. Thường chuỗi nhẹ k dễ tạo thành amyloid và gây thương tổn thận (có ỉẽ liên quan vcÝi các yếu tố di truyền). Lớp chuồi nặng cũng có ánh hưởng đến tiên lượng bệnh. Bệnh IụM thường gây tăng độ quánh cùa máu so với IgA và IgG. Trong ỉgG thì IgG3 dễ tạo các ngưng kết ỉàm tăng độ quánh của máu và ngưnu kết do lạnh ở các nồng độ thấp. Hệ thống phân chia giai đoạn của bệnh để tiên iượng thời gian sống là bằng triệu chứng ỉâm sàng và xét nghiêm, khác với phân chia giai đoạn theo giải phẫu của các khối u chắc. Dựa trên số lượng íế bào: Giai đoạn ỉ : < 0 ,6 x l()i2 tế bào/m2. Giai đoạn ĨI : từ 0,6-1,2 x l()12 tếbào/m 2. Giai đoạn ĩĩỉ : > l,2 x ỉí) 12 tếbào/m 2. Biến chứng của bệnh đa u tuỷ xưoìig: Suy giảm miễn dịch thứ phát: có suy giảm miễn dịch dịch thể, giảm đáp ứng nguyên phái với nhiều kháng nguyên khác nhau. Đáp ứng miễn dịch tế bào bình thường hay giảm nhẹ dù không dùng hóa trị liệu. - 15 - Các giai đoạn này còn dược phân chiu dưới nhổm dựa vào chức nàng thận: B BỆNH LÍ ÁC TÍNH CỦA HỆ THONG MIEN d ị c h Dưới Dưới Bệnh Bệnh nhóm A khi creatinin huyết thanh <2mg/dl. nhóm B khi creatinin huyết thanh >2mg/dl. nhân IA sống trên 5 năm. nhân IĨIB sống 15 tháng. Xếp vào Waldenstrom khi IgM đơn clôn >l()g/l dù kèm với tăng sinh lympho hay không có. Tuy vậy, hai bệnh này cũng có một số đặc điểm chung. Giông bệnh ung thư thể iympho mạn tính, bệnh Waldenstrom thường gặp ở đàn ông, từ 50-70 tuổi và có cơ địa di truyền. Nhiều gia dinh cỏ bệnh Waldenstrom thường có yếu tố dạng thấp. Trong bệnh Waldenstrom sự tăng sinh lympho có định khu ở tuỷ xương, hạch, lách giống như trong bệnh ung thư thể ỉympho mạn tính. Các tế bào lympho B và tương bào này đều có một slgM có cùng chuồi nhẹ và cùng hoạt tính kháng thể như IgM đơn đ ôn trong huyết thanh (cáu bản sao của IgM). Còn thấy trên tế bào B, nhưng khổng thấy sỉgD trên tương bào vì slgD biến mất khi tế bào B biệt hóa thành íưtmg bào. Không có mối liên quan giữa nồng độ IgM đơn đốn huyết thanh và mức độ tăng sinh lympho B- tương bào đơn clôn. Dựa trên P2 - microglobulin: giúp tiên lượng bệnh tốt nhất, có thể thay cho xếp loại giai đoạn bệnh: Khi p2 - microglobulin <0,004g/ỉ đời sống trung bình là 43 tháng; khi p2 - microgỉobuỉin >0,004g/ỉ đời sống írung bình là 12 tháng. Các dấu hiệu tăng IL-6, tăng chí số phân bào, tãng LDH và thymidine kinase đều là các dấu hiệu tiên lượng xấu. Điều trị Chỉ điều trị khi protein M huyết thanh tăng trên 50g/l và có tiêu xương. Đôi khi IgM của bệnh W aldenstrom có tính đặc hiệu cúa glycoprotein kết hợp với myelin (myelin - associated proteinMAG) và bệnh nhân có hội chứng bệnh lí thần kinh ngoại vi trước khi xuất hiện bệnh Waldenstrom. Chiếu xạ cục bộ với liều 40 Gy khi có một u trong tuỷ xương hay ngoài tuỷ xương. Hóa trị liệu là điều trị chủ yếu của bệnh đa u tuỷ xương. Bệnh nhân đáp ứng rất tốt, ngăn ngừa được biến chứng bệnh. Phác đồ chuẩn là dùng các đợt cách quãng các chất alkyl hóa (L-PAL, melphalan), cyclophosphamid hay chlorambucil và predmisone một đợt 4-7 ngày cách nhau 4-6 tuần. Thường dùng: Đáp ứng của tế bào lympho với mitogen giảm. Các biến chứng của bệnh Waldenstrom có thể gặp như thay đổi tip tế bào thành sarcoma, nhiễm trùng, ung thư, tự miễn, suy tuỷ xương (giống như của bệnh ung thư thể lympho mạn tính). Melphalan 8mg/m2 diện tích cơ thể/ngày. Cyclophophamid 8mg/m2/ngày. Predmisone 25-60/m 2/ngày. Các rối loạn chủ yếu khác là rối loạn protein máu: tăng tốc độ lắng máu, tăng protid máu, điện di miễn dịch có pic IgM nhưng không xấc định được chuỗi nhẹ K hay X của IgM (vì các anti-K, anti->» đã phản ứng với K, X của IgA và IgG trước đỏ). Nên chọn Cy, vì ít độc với tuỷ xương. Sau điều trị các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm đều giảm ngay. Siêu ỉi tâm phân tích dược chuỗi H của IgM đơn cỉôn trong huyết thanh. IgM này thường ở dạng monome. ít khi ở dạng pentame. ít gặp protein Bence- Jones trong nước tiếu. Phác đồ điều trị trên ớây cách nhau 4-6 tuần/1 đợt, thường kéo dài 1-2 năm. Ngừng điều trị bệnh có thể tái phát. Các bệnh nhân kháng thuốc thường sống dưới 1 năm. Phải diều trị tấn công với predmisone liều cao 200m g/m 2/ngày hay methylpremisone lg/'m2/ngày, trong 5 ngày hay kếĩ hợp với vincristine 0,4m g/ngày X 4 ngày liền, doxorubicine 9m g/m 2/ngày X 4 ngày liền hay dexamathasone 40mg/ngày X 4 ngày/tuần X 3 tuần. Tăng độ quánh máu, có thiếu máu giả do pha loãng máu hay thiếu máu thực do giảm sản xuất hồng cầu, tan máu tự miền hay xuất huyết ở niêm mạc. Khi IgM là cryglobulin (globulin tủa trong lạnh) thì có hậu quả lâm sàng nặng. Các cryglobulin là kết hợp của IgM đơn clồn và IgG đa đ ôn , trong đố IgM là kháng thể chống ĩgG, Tí lệ tử vong thường là 15% hàng năm (sau chẩn đoán chết 15% trong 3 tháng đầu). Bệnh thường kéo dài 2-5 năm trước khi tiến triển thành giai đoạn cấp tính, với giảm tất cả các đồng tế bào trong máu, thâm nhiễm tương bào trong tuỷ xương trơ với điều trị. Khi tương bào thâm nhiễm trong nhiều cơ quan thì bệnh nhân sống được dưới 6 tháng. Đ iều trị bằng thay huyết tương nhiều lần làm giảm biến chứng. Bệnh do ngưng kết tố lạnh Kháng thể thường là IgM - kappa, là một kháng thể chốnií kháng nguyên I của hồng cầu (anti-I), hoạt động ở 4 ° c . Giai đoạn cấp kết thúc thường do nhiễm trùng, 5% số bệnh nhân tiến triển thành leukemia cấp thể tuỷ hay thể mono, có lẽ liên quan với hóa trị liệu kéo dài. Bệnh chuỗi nặng (H) Là các bệnh ác tính hiếm thấy của ỉympho bào. Có lẽ có liên quan đến rối loạn cấu trúc gen tổng hợp, bài tiết chuỗi H. Trong huyết thanh người bệnh chỉ có chuỗi H hay một phần chuỗi H. Tế bào cổ thể tổng hợp được chuỗi L (một tip) nhưng không gắn dược L vào H để tạo ra các phân tử Ig hoàn chính. Các chuỗi L này được bài tiết ra nước tiểu dưới dạng protein Bence- Jones. 23% bệnh nhân thường chết do các bệnh hay gặp ở người già (nhồi máu cơ tim, tim phổi mạn tính, đái đường, đột quỵ). Điều ỉrị biến chứng: là rất cần thiết, chống tăng canxi máu (cung cấp nhiều nước để thải chuỗi nhẹ và thải canxi). Khi suy thân cấp phải lọc huyết tương (tốt hơn lọc màng bụng) để giảm chuồi nhẹ, mARN mã cho các chuồi H rất ngắn do dó cặc chuỗi H bệnh lí rất ngắn, đôi khi còn bị tiêu protein ở đầu tận NH?, do đỗ các chuỗi H bệnh lí không đồng nhất. giảm độ quánh của máu. Giảm đau xương có thể dùng xạ trị. Bệnh W aldenstrom Có thể gặp các bệnh chuỗi nặng sau: Là bệnh tăng globulin đại phân tử trong máu (macroglobulinemia). Được Waldenstrom mô tả năm 1948. Là bệnh tăng sinh lympho- Bệnh chuỗi y (bệnh Franklin): gặp ở mọi tuổi và ở mọi vùng địa lí. Bệnh có các triệu chứng như hạch to, sốt, thiếu máu, giám tiểu cầu và tăng bạch cầu ái toan, có phù ở vùng vòm miệng (palatal oedema) do các hạch ở vùng Waldeyer sưng to, gây rối loạn hô hấp. tương bào ác tính, tổng hợp và bài tiết IgM đơn clôn ra huyết thanh. Rất khó chia ranh giới giữa bệnh Waldenstrom có tãng sinh lympho và bệnh ung thư thể lympho mạn tính (bệnh ung thư thể Protein M huyết thanh thấp hern 20g/1, phản ứng với anti-Ỵ, không phản ứng với anti-K, anti-^. lympho mạn tính) có IgM đơn đ ôn trong huyết thanh. Thông thường xếp vặo bệnh ung thư thể lympho mạn tính khi Bệnh nhân thường chết do nhiễm trùng. Hóa trị liệu có thê kéo dài thời gian sống đến 5 năm. sự tàng sinh ỉympho mạnh hơn và IgM đơn cỉôn huyết thanh ho tán (LL) 10 90 Tế bào không biệt hoá, phân J. Tế bào nhỏ tán (DUL: diffused undiffer­ (Burkitt) entiated lymphocytic) 95 5 del (6)(9),ị 1(3,9), 1(14,18) 1 t(8 ,14), t(2, 8), t(8,12) NHL thực nghiệm có nguồn gốc virut: ở loài chím là vỉrut Herpes, ở loài gặm nhấm, bò và vượn người là Retrovirus tip c Ở người một số u ỉympho được nghĩ là cỏ nguồn gốc hay ỉiên quan virut như u lympho Burkitt ở Châu Phi, một số u lympho B có độ phát triển cao và u tế bào có ử người trưởng thành. Đă nhận dạng được các biến đổi gen trong tế bào B bị biến chuyển tạo u lympho Burkitt: các gen mã chuỗi H.và L của ỉg nãm sát với gen điều hoà.sự biệt hóa và tăng sinh tế bào, đỏ cũng ỉà các c-oncogen. Các biết đổi nhiễm sắc thể gen hay xảv ra là t (8,14) hay t (8,22) gặp trong hơn 90% các u Burkíiĩ và ừ một số trườnu hợp ung thư máu thể tân cấp (ALL - acute ỉymphoỉeukemia). Trong bệnh u Burkitt gen c-myc trên nhiễm sắc thể 8 gắn liền vứi gen chuỗi H của ĩg trên nhiễm sắc 14, với gen chuỗi nhẹ K trên nhiềm sắc thể 8 gắn ỉiền với gen chuỗi H của Ig trên nhiễm sắc thể 14, với gen chuỗi nhẹ K trên nhiễm sắc thể 2 hay chuỗi nhẹ X trên nhiễm sắc thể 22 và kết quả là hoại hóa và biểu ]ộ quá mức sán phẩm gen c-mye. Không có sự biệt hóa và biểu ỉộ quá mức gen c-myc ironu các u không phải là u Burkitt. Cổ thể gặp t (14,18) trong 8 5 số bệnh nhân bị u lympho thể nang khu trú và 35% số bệnh nhân bị u lympho lan tràn tràn nhiều vị trí. Trong í (14,18) gen bcl-2 (trên nhiễm sắc thể 18) nằm sát với gen chuỗi H của Ig (trên nhiễm sắc thể 14). Sản phẩm gen bcỉ-2 ngăn cản apopìosis. Rối íoạn biểu lộ gen bel-2 cỏ liên quan với bệnh sinh u lympho độ thấp (low grade). Các bệnh lympho không Hodgkin cỏ thể xảy ra sau khi dùng thuốc ức chế MD kéo dài, cỏ thể xảy ra trong suy giảm miền dịch bẩm Tế bào u là các tế bào B hoạt hóa, không phải là tế bào B nghi. Các dấu ấn bề mặt bao gồm MHC lớp II (la), CD 19, CD 20, các kháng nguyên hoạt hóa, các thụ thể của phân tử dính. Bảng 1.M ộ t sô' đặc điểm t ế bào và ph át triển của II lympho không H odgkin và u Hodgkin Nguồn gốc tẽ bào K'14,18), Trisomy 3,7,8 Bệnh u lympho không H odgkin: là bệnh ác tính phổ biến nhâl ớ tuổi 20-40, thấy nhiều ơ bệnh nhân AIDS. Như đã thấy ở bảng 1 và 2, hơn 90% u ỉympho có nguồn gốc tế bào B, gặp trong bệnh u lympho không Hodgkin. NHL 0 ///. Độ cao (hight grade) Trong quá trình biệt hóa tế bào B cỏ sự sắp xếp ỉại gen Ig, ADN của tế bào mầm chứa tất cả các đoạn gen mã cho các tiểu đưn vị khác nhau của phân tử ĩg. Đối với chuỗi H có rất nhiều đoạn gen V khác nhau. Đoạn gen D có số lượng ít hơn, ít hơn nữa là các đoạn J và một đoạn c cho mỗi lớp hay chính xác hơn là một đoạn c cho mỗi lớp của phân tử Ig. 90% ỉà tế bào B 10% ỉà tế bào T 100 II. Độ trung ỉỊÌan (Intermediate grade) Khi hoạt hỏa các tế bào B thay dổi kháng nguyên bể mặt, mất slgD, CD21 nhưng xuất hiện CD71 (transferin receptor CD54 (ICAM-1 là phối tử của LFA-1), CD25 (IL2R), các phân tử dính với tế bào T như CD5 và B7. Đ ặc điểm Hỗn hợp lympho tổ chức bào trong nang (nodular mixed lym phocytic histiocytic, NM) Bệnh II Không xác định được VỊ trí bị bệnh: thường gặp Khu trú ít gặp khổng kề liền nhau các hạch kề nhau Lan rộng ở hạch thường gặp Ngoài hạch ít gặp hay gặp Trung thất ít gặp thường gặp 0 bụng ít gặp ít gặp thường gặp Ở tuỷ xương hay gặp Các triệu chứng của tế bào B ít gặp cổ gặp hay gặp Chuyển vị trí NST >75% 1 Điều trị dược 30-40% 1 18- BỆNH LÍ ÁC TÍNH CỦA HỆ THốNG MIEN d ị c h B gian và cao. Bệnh nhân bị các thể trung gian cao cỏ đời sôníi, ngắn. Đa hóa trị liệu cổ thể kéo dài thừi gian sống cho họ. sinh hay mắc phải, ư lympho khồng Hodgkin được coi là mộĩ ung thư hay gặp ở những công nhân nhà máy hóa chất, công nhân nhà máy gỗ, nông nghiệp có tiếp xúc chấĩ trừ sâu cliệt cỏ tạp nhiễm clioxin (2,3,7,8-TCDD) và đặc biệt ỉà trong những cựu chiến binh bị phơi nhiễm mạn tính chất AO/dioxin do chiến dịch Ranch Hand của quân đội Hoa Kì gây ra ở Miền Nam Việt Nam từ 1961-71. Phản chia giai doạn ung thư Hệ thống phân chia giai đoạn Ann Arbor cho bệnh Hodgkin cũn ụ sử dụng cho NHL, dựa trên số lượng bạch cầu, vị trí hạch và ngoài hạch, triệu chứng loàn íhân (sốt, sụt cân, đổ mổ hỏi). NHL có thể xảy ra sau các bệnh tự miễn, hay ở các bệnh nhân AIDS và thường kết hợp với EBV. Khi hết suy giảm miễn dịch thì u lympho cũng hết. Điều đó chứng tỏ rằng rối loạn miễn dịch liên quan với sự phát triển u lympho. Khi điều trị bằng tia xạ và hóa chất cho bệnh nhân bị Hodgkin có thể gây tăng nguy cơ bị u lympho thứ phát NHL cho các bệnh nhân này. Bệnh nhân điều trị với phenytoin cũng có thể có hội chứng giống như u lympho, khi dừng thuốc u sẽ hết, một số ít có thể tiếp tục phát triển thành u lympho ác tính. Vì bệnh u lympho không Hodgkin lan tràn theo dường máu nên cách phân chia giai đoạn này cũng ít giá trị. Các bệnh cỏ hạch khu trú thường đáp ứng tốí với xạ trị. Thể phân tán thường dùng hổa irị liệu. Hóa trị cần cho các bệnh ở giai đoạn nặng cho cả hai thế cu trú, phân tán. Điều trị Cần xác định độ tiến triển (grade) của bệnh. Xạ trị: ít có tấc dụng trong u ỉympho không Hodgkin nguyên phát. Bảng 3. Các nguy cơ làm tăn g ph át triển bệnh u lym pho ác tính Bệnh nhân giai đoạn I: xạ trị thường với ỉiều <35()Ocgy cho bệnh nhân độ thấp, /5()00egy cho bệnh nhân CÍỘcao. Bệnh nhân thể trun tí gian và cao thường xạ trị kết hợp với hóa trị. Các hội chứng Klinefelter, ChediakSuy giảm miễn dịch Higashi, Ataxia, telangiectasia, Wiskottbẩm sinh Aldrich... Hóa trị liệu: áp dụng cho bệnh nhân giai đoạn II, III, IV. u độ thấp: chlorambucil hay cyclophosphamide (cy) hay phối hợp CVP (cyclophosphamide, vincristine, prednisone) hay CHOP (CVP + doxorubicin). Sau tái phát phải điều trị iại nhưng khỏ ỉui cưn hem đợt đầu và thời gian lui cơn'ngắn hơn. Suy giảm miễn dịch Do thuốc, HIV-1, giảm grammaglobuthứ phát lin máu thứ phát Hội chứng Sjogren, ía chảy ra gluten (Coeliac sprue) Viêm da khớp dạng thấp và lupus đỏ hệ thống Tiếp xúc hoá chất hay Phenytoin, phóng xạ, hoá trị liệu và xạ trị kết hợp thuốc Lúc này các thuốc diều trị ung thư thể lympho mạn tính như íludarabin, 2-CDA, 2-cỉeoxyíbrmycin cỏ thể cho kết qua tốt hoặc dùng đa hóa trị liệu (e-MOPPhay CHOP) cổ thê có kết qua. Có khi phải kết hựp xạ trị, hỏa trị liều cao và ghép tuỷ xương lự thân. Hơn 80% số bệnh nhân có kết qua. Nhiễm .HIV) Ư độ trung gian: C-MOPP (Cy, vincristine, prednisone và procarbazine) 40% bệnh nhân có kếĩ quả. Bệnh lí tự miễn virut (ngoài EBV, HTLV CHOP + bleom ycine hay methotrexate hay procarbazinc. nitrogen mustard, cytosine arabinoside và ctoposide (BACOD, MBACOD, m-BCOD, ProMACE-MOPP, COP-Blam, COM LA. MACOP-B, ProMACE/CytaBOM. Một sổ phác dỏ chỉ kéo dài được 12 tháng, nhưng độc tính cao (gây biến chứng tim, phổi). Không nên điểu trị duy trì vì kết quả không hơn gì mà độc tính cao. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt u lym pho không H odgkin Hạch ngoại vi to, không đau, d > lcm mà không kèm theo triệu chứng nhiễm trùng. Thấy hạch to kéo dài trên 4-6 tuần lễ cần làm sinh thiết. Các hạch to NHL thường ở vòng Waldeyer, rãnh trên ròng rọc xương cánh tay, mạc treo ruột, ít khi có triệu chứng toàn thân như trong bệnh Hodgkin, ít khi hạch trung thất to. Bệnh nhân thường tìm thầy thuốc do khối u ở bụng, lách rất to, u ở đường tiêu hóa nguyên phát gây đau, tắc ruột, thủng ruột, xuất huyết tiêu hóa. Có thể u ở đại tràng, hồi manh tràng. Ư độ cao: tiên luựng xấu, phái điều trị tấn công, CHOP cùng vơi liều cao methotrexate, L-asparaginase và methotrexate và nỉtrothexal. Có thể sống đến 3 năm. Y nghĩa tiên lượng của phenotỉp miễn dịch trong li lympho không Hodgkin Có thể bị thiếu máu, giảm tiểu cầu do thâm nhiễm lympho ở tuỷ xương và do cường lách. Có thể u lympho ở da, ở tinh hoàn, lan tràn mọi nơi gây chèn ép cột sống, tổn thương xương, viêm màng não. li lympho không Hodgkin trong não xuất hiện ở 1% số bệnh nhân NHL, nhưng hay gặp hơn ở bệnh nhân HIV-1 (+) có sử dụng nhiều thuốc ức chế miễn dịch. Theo Rappapost 1966, thường gặp u lympho khổng Hodgkin ở thể u nang, u hạt và thể phân tán. Trong thể nang lympho thì cấu trúc hạch vẫn còn giữ được. Trong thể phân tán thi vùng vỏ và cận vỏ hạch biến mất. Các tế bào u có thể là các tế bào lympho: Biệt hóa tốt, ít biệt hóa hoặc là các tổ chức bào. CD71+ (transferrin receptor): khi tế bào tăng sinh: đời sồng ngấn. Ki-67+: trên 60% số tế bào: đời sống ngắn so với người có <60% tế bào cổ KÌ-67+ (Ki-67 là kháng íhể chống kháng nguyên nhân, là kháng nguyên xuẩt hiện trong tế bào tăng sinh). Có các dấu ấn tế bào T+ tiên lượng xấu hơn là tế bào B. Nếu là lố bào B+ mà thiếu các dấu ấn HLA-DR+, CD20+ hay CD+22 thì đời sống ngắn hơn. CD44+ có tiên lượng xấu, đời sống ngắn (CD44 là homing recep­ tor, thụ thể dể cư trú). Tuy vậy, còn nhiều ý kiến trái ngược giữa các tác gia, cần nghiên cứu xác cỉịnh thêm. Thể nang lympho ít phát triển, thể phân tán phát triển nhanh. Các dấu ấn miễn dịch của tế bào ác tính cho thấy thuật ngữ tổ chức bào là không chính xác, vì tế bào ác tính là tế bào lympho. Người ta đã nhầm gọi là tổ chức bào có lẽ do kích thước tế bào lớn. giữa các tác gíả được. G hép tủy xương (BM T) Ghép tế bào gốc: tự ghép, ghép dồng gen hay dị gen. Tế bào có thể phân lập từ máu ngoại vi. Thường dùng là íuỷ tự thân. Ghép tuỷ xương được dùng khi trơ với hóa trị lỉộu hay trong điều trị tái phát. 20-30% số bệnh nhân ghép tuỷ xưưng chết. Cổ thể kết hợp với GF (growth factor) của hệ tạo máu để phục hồi tế bào tuỷ xương, giảm tỉ lệ chết và thời gian nằm viện. Cách phân loại thực hành (working formulation) mới có ý nghĩa lâm sàng. NHL chia thành 3 độ phát triển (hảng /, 2) thấp, trung M iễn dịch trị liệu Dùng kháng thể đơn ciổn chống kháng nguyên cổ trên tế bào ác tính, hoặc kháng thể đơn đ ôn gắn độc tố hay Từ cuối năm 1970 trên thế giới có 6 cách phân loại theo mô bênh học, do đó chưa thống nhất để so sánh đánh giá kết quả diều trị - 19- B BỆNH LÍ ÁC TÍNH CỦA HỆ THổNG MIEN DỊCH phóng xạ gây độc với tế bào ác tính, hay cytokin gây độc tế bào u (IFN, TNF, ĨL-2), nhưng kết quả đều chưa rõ. chẩn đoán phân biệt với u lympho không Hodgkin và ung thư vú. Hạch trung thất phải chẩn đoán phân biệt vứỉ nhiễm trùng, sarcoid (u nang luput) và các ung thư khác, ung thư phổi, trung thất đặc biệt là ung thư tế bào nhỏ. Hạch rốn phải hay viêm trung thất phán ứng cần chẩn đoán phân biệt với histoplasmosis. Hạch bụng với gan lách to thì cần phân biệi với u lympho không Hodgkin và các ung thư khác. Các GF tái tổ hợp của hệ tạo máu cũng được sử dụng (GM-CSF, G-CSF). Miễn dịch trị liệu hiện đang được điều trị thử nghiệm ở nhiều trung tâm nghiên cứu. Bệnh Hodgkin Chẩn đoán và xếp loại mô bệnh học Là bệnh gặp nhiều ở Châu Mì, Châu Âu, ở Mĩ mồi năm có khoảng 7500 bệnh nhân. Bệnh có liên quan đến tuổi, gen và các yếu tố môi trường. Trong ỉúc bệnh NHL tăng tuyến tính với tuổi, bệnh Hodgkin (H) ở Âu, M ĩ có hai pic tuổi. Đỉnh thứ nhất thường xảy ra ở người trưởng thành trẻ (15-35 tuổi), pic thứ hai, sau 50 tuổi. Ở Nhật, bệnh Hodgkin không xảy ra ở pic thứ nhất. Trong một số nước đang phát triển thì pic thứ nhất chuyển về iứa tuổi trẻ con (<15 tuổi) với mồ bệnh học chuyển từ thể nang xơ sang các nang hỗn hợp tế bào với chủ yếu là tế bào lympho. Cần sinh thiết: Hút kim nhỏ hay sinh thiết nhỏ không đủ tế bào để chẩn đoán bệnh Hodgkin về mô bệnh học. Cách xếp loại bệnh Hodgkin của Rye từ năm 1966 khổng thay đổi đến nay. Tiêu chuẩn chẩn đoán là tế bào Reed - Sternberg (RS). Tế bào RS là một tế bào lớn có nhân hai thuỳ hay nhiều thuỳ với nhiều hạt nhân (nueleole). Trong u lympho không Hodgkin và bệnh tãng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (MNI- m onocucleose infection) cổ thể gặp tế bào RS, cho nên để xác định chẩn bệnh Hodgkin cần các dấu ấn MD bổ sung. Theo xếp loại Rye bệnh Hodgkin được chia thành 4 tip: Tip 1 chủ yếu ià lympho, tip 2 chủ yếu là xơ (nang xơ), tip 3 hỗn hợp nhiều loại tế bào, tip 4 không có tế bào ỉympho. Chủ yếu bệnh nhân chủ yếu là nam, có tác giả cho rằng yếu tố di truyền có liên quan đến giới tính hay hocmon nam có liên quan đến tính cảm thụ bệnh. Tăng nguy cơ bệnh có liên quan với yếu tố gia đình: bệnh nhân tập trung ở gia đình ít con, xảy ra ở các con thứ nhất, thứ hai. Có thể liên quan với một số kháng nguyên HLA. Có thể bệnh Hodgkin cổ liên quan đến hoạt tính của một virut oncogene. Hoạt tính này tăng với tuổi từ khi bị nhiễm virut. Các yếu tố di truyền có thể kết hợp với yếu tố virut của môi trường trong sự phát triển bệnh. Cũng như u lympho không Hodgkin, bệnh Hodgkin xảy ra ở các bệnh nhân bị suy gỉảrn miễn dịch hay bị bệnh tự miễn. Báng 4. Xếp loại bệnh H odgkin của Rye Nhóm mô bệnh học Khó nghiên cứu được tế bào Hodgkin vì không phân lập được tế bào ác tính. Thường không thấy có rối loạn nhiễm sắc thể. Chủ yếu là 2-10 iympho Hiếm gặp Các nang xơ 40-80 Thường có hình rỗ khuyết Nhiều Tế bào hỗn hợp Đ ặc điểm lâm sàng và chẩn đoán phân biệt Lúc đầu là một bệnh khu trú, rồi ỉan đến các tổ chức lympho lân cận và cuối cùng lan đến cả các tổ chức không lympho. Kết quả là íử vong. M ô bệnh học Tần Tiên 1 xuất % Reecỉ-Stenberg Các t ế hào khác lượng 1 20-44 ít, không cổ 2-15 tếbùolympho Bệnh Hodgkin thường biểu hiện với một khối gồm nhiều hạch rắn, di chuyển dễ dạng và thường không mềm. Khoảng 50% bệnh nhân có hạch cổ hay thượng đòn to và 70% to các hạch nông. Phát hiện chậm do hạch không đau, có khi biết được thì hạch đã rất to. Khoảng 60% bệnh nhân có hạch trung thất, đôi khi tình cờ phát hiện khi X quang phổi. Nhiều, đa dạng Chủ yếu là các tế bào bình thường Nang lympho Thâm nhiễm nhiều hình thái tế bào Tế bào lympho, xơ đa hình thái Xuất sác Rất tốt Tốt 1 Xấu 1 Điều trị và tiên lượng phụ thuộc vào giai đoạn bệnh trong lúc u lympho không Hodgkin phụ thuộc vào tip mô bệnh học. Xếp giai đoạn (staging) và rối loạn các xét nghiệm: Theo xếp loại Ann arbor, dựa vào lâm sàng và mô bệnh học dề phân chia giai đoạn bệnh. Các hạch của bệhh Hodgkin hướng tâm hay theo trục, khác với hạch u lympho không Hodgkin là li tâm, ở mỏm trên ròng rọc xương cánh tay, vòng Waldeyer và mạc treo bụng. Đôi khi tự nhiên hạch bé lại, có thể bé tạm íhời. Xếp giai đoạn theo lâm sàng: dựa vào khám thực thế và các phương pháp không can thiệp khác. Đa số bệnh nhân không triệu chứng, 25-30% số bệnh nhân có ít triệu chứng như sốt, mổ hôi đêm từng đợt. Có thể sốt dao động và cũng có thể vã mồ hôi như tắm vào ban đêm. Có thể sốt kéo dài nhiều đợt trong vài tuần lễ, xen kẽ các đợt không sốt. Xếp giai đoạn theo mô bệnh học dựa vào kết quá sinh thiết, cỏ khi phải mở bụng thăm dò. Nếu bệnh nhân cổ bệnh cá ngoài tổ chức hạch như cả phổi, ngoại tâm mạc, xương thì thêm tiền tố E (extralymphatic). Khi lan đến gan, tuỷ xưưng thì bệnh ở giai đoạn IV (bang 5). Sốt và mồ hôi đêm hay gặp ở bệnh nhân cao tuổi và ử giai đoạn muộn của bệnh. Bảng 5. H ệ thống xếp giai đoạn của Ann Arbor Các hạch của bệnh Hodgkin thường là hỗn hợp tế bào có khi giảm hay không còn tế bào lympho. Bệnh nhân sụt >10 cân trong vòng 6 tháng, không rõ nguyên do. Người mệt mỏi, yếu, khó chịu, ngứa toàn thể, phải gãi thành vết sướt da (10% bệnh nhân). G iai đoạn I Bệnh chi xảy ra ở một hach một vị trí ngoài hạch. G iai đoạn II Bệnh xảy ra ử >2 vùng hạch ở cùng một bên của hoành cách mô, cổ thể cỏ cả vị trí ngoài hạch G iai đoạn H ỉ Bệnh xảy ra ở nhiều vùng hạch hay nhiều vị trí ngoài hạch ở cả hai bên hoành cách mô Giai đoạn IV Bệnh xảy ra có ở một hay nhiều cơ quan ngoài hạch có thể có hay không có bệnh lí ở hạch Bệnh nhân có thể ho hay đau ngực, khó thở, đau xương, tắc tĩnh mạch chủ trên, chèn ép tuỷ sống đột ngột (ở giai đoạn muộn). Đau đầu, rối loạn thị giác khi có hạch nội sọ. đau bụng, tắc ruột, ascite. Chẩn đoán phân biệt bệnh Hodgkin: giống ở bệnh u lympho không Hodgkin là cần íoại trừ các bệnh viêm họng virut, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, nhiễm toxoplasma, các bệnh ác tính như u lympho không Hodgkin, ung thư vòm họng (NPC), ung thư tuyến giáp (cũng đều có hạch cổ khu trú). Nếu là hạch ở lách cần -20- BỆNH LÍ ÁC TÍNH CỦA HỆ THốNG MIEN DỊCH B Khi CÓ triệu chứng toàn thân thêm chữ B, không có triệu chứng toàn thân thêm chữ A. nam, nữ điều trị MOPPđều bị vô sinh, 2% bị leukemia thứ phát sau 10 năm. MỌPP không gây u chắc thứ phát. Ví dụ: Bệnh nhân ở giai đoạn khu trú IA, IĨA thì chí cần xạ trị. Bệnh nhân khu trứ: IIĨB, IVA, IVB thì cần hóa trị hay kết hợp hóa và xạ trị. Bệnh nhân kháng MOPPthì dùng ABVD để điều trị (adriamyeine, bleomycine, vinblastine, dacarbazine) hoặc MQPP + ABVD hay xen kẽ MOPP vă ABVD. Cần sinh thiết lách, hạch, X quang phổi, có khi phải CT ngực, bụng, khung chậu là cần để chẩn đoán phân biệt và xếp giai đoạn bệnh. Chụp hệ bạch huyết cần cho giai đoạn I, II hay M A đặc biệt là chụp ở chi dưới để xem hạch cận chủ và hạch trong vùng chậu. Kĩ íhuậĩ này có khi tốt hơn CT Ểụng vì phát hiện được bệnh khi hạch chưa to nhưng có nhiều nguy cơ tai biến. T ăng sinh đơn clôn , đa clỏn dòng T ác tính (hay kết hợp với B)T Hình 8. M ối liên quan giữa sự biệt hóa tế bào T và các bệnh ác tính tế bào T Khi mổ ổ bụng thăm dò cần sinh thiết hạch sau phúc mạc, lách, gan. Không mổ ổ bụng ợ bệnh nhân giai đoạn ĨV, bệnh nhân nặng hay điều trị hóa chất. Nííĩâp nháy đồ với gallium có thể sử dụng sau điều trị để phát hiện tái phát sớm. Giai đoạn hiệt hoa Giai đoạn 1 tiên tế bào tuvến ức Các xét nghiệm bất thường khác Giai đoạn 2 (Tế bào tuyến ức) Cần làm các xét nghiêm: Máu, chức năng gan, thận. Lympho trong máy thường giảm, v s s cần để giám sát bệnh. Giai đoạn 3 (Tế bào tuyến ức) Suy giảm miễn dịch, giảm miễn dịch tế bào, test bì âm tính, đặc biệt ở giai đoạn muộn, TCD4/TCD8 đảo ngược do T4 giảm, T8 tăng. Ớ tuyến ức @ CD: 2,7,38,71 (© ) CD: 1,2,4,7,8,38 CD4 CDs @ (® ) Bệnh ỉí ác tính lẽ hào T Đa số bệnh T-ALL Số ít bệnh T-ALL Đa sỏ bệnh T-LL SốítT-LL Rất ít T-ALL CD: 2.3,4/8.5.6.7/rCR 1 Ồ máu ngoai vi 1 Đáp ứng với kháng nguyên cũ đã tiếp xúc và kháng nguyên mới đều giảm. Đáp ứng của tế bào T với mitogen (chất kích thích phân bào) giảm, chức năng Ts giảm. Th chín © Đa SỎT-CLL, CTCL Bệnh Sezary, N HL CD: 2,3,4,5,6,7,TCR (© ) Sau điều trị chức nâng miễn dịch cũng giảm như trước điều trị. Đáp ứng miễn dịch dịch thể với kháng nguyên hoà tan vẫn bình thường, ít khi có nhiễm trùng cơ hội. Te/s chín Sỏ ít bệnh T-CLL, NHL. CD: 2,3,4,5.6.7,8.TCR Tiến triển tự nhiên của bệnh theo tip mô bệnh học Tip tế bào lympho: thường bệnh không triệu chứng, khu trú, ở người trẻ tuổi (nam giới) ít triệu nhứng toàn thân. Các bệnh có tăng sinh nhiều clôn (>2) của dòng T hay T kết hợp tương bào, lympho bào thường là do bệnh lí một tế bào gốc chung. Có thể tăng sinh T cùng với một phân ĩử Ig đơn cỉỏn hay hai loại Ig đơn clôn. Các tế bào này có các SỈG có cùng chuỗi L và vùng VH của Ig đơn clôn huyết thanh. Cổ thể do cùng một nguyên nhân làm tăng sinh cả T và B, tương bào hay chi là một sự trùn ụ hợp ngẫu nhiên. Tip nang xơ thường ở thiếu niên và người đã trưởng thành, với bênh khu trú. Tip không có tế bào lympho thường phát triển lan tràn, thường ở bệnh nhân lớn tuổi, mọi giai đoạn bệnh, gặp nhiều ở nam giới ở độ tuổi 30-40. 50% bệnh nhân tiến triển nặng. Có thể gặp các bệnh lí ác tính sau đây: Bệnh nhận Hodgkin có nhiều tế bào iympho và nang xơ, thường tiến triển pậng iẽ, thời gian sống kéo dài, đáp ứng tốt với xạ trị. u t ế bào T ở da (cutaneous T cell lymphoma) Thường gặp ở nam giứi tuổi trung niên: bệnh Mycosis f uncgoide và hội chứng Sezary là u tế bào T, có cả rối loạn máu ngoại vi, u cỏ thể ở da, ỏ hạch, gan, lách, đường tiêu hỏa, phổi và thận. Khi có thâm nhiễm tế bào T ở tuỷ xương và leukemia gọi là hội ehứrm Sezary, kết hợp cả erythrodermia toàn thân. Thời gian sống sau xác chẩn thường là 10 năm. Chết do nhiễm trùng. Điểu trị bệnh H odgkin Xạ trị khỏi được 80% các bệnh khu trú. Hóa trị khỏi được 50% các bệnh lan rộng. Như vậy, xạ trị được áp dụng cho các giai đoạn ĨA, IIA, ĨB, và IIB, 4000cG y (lOOOcGy/l tuần), tuỳ vị trí hạch có thể có 3 trường chiếu (vùng mantle, vùng cận chủ, vùng chậu). Bệnh T leukem ia và II lym pho T ở người trưởng thành (adult T cell leukem ia/lym phoma-ATLL) Xạ trị có thể gây biến chứng cấp và muộn. Biến chứng cấp như khô miệng, viêm họng, mệt mỏi, sụt cân, đị cảm ở chi dưới. Thường gặp ở táy nam nước Nhật, ở vùng Caribê, cũng như ở người da đen vùng đồng nam MT và thường kết hựp với HTLV- 1 Biến chứng iâu dài: viêm phổi, xơ phổi, thương tổn tim (ứ nước ngoại tâm mạc), tăng bệnh động mạch vành, nhồi máu cơ tim, suy giáp (30% bệnh nhân nếu chiếu xạ vùng mantle). Xạ trị vùng chậu có thể gây đi lỏng, viêm bàng quang, ức chế íuỷ xương, vô sinh, có thể bị u ịympho không Hodgkin thứ phát khi bệnh nhân Hodgkin sống 15 năm hay hơn 15 năm sau xạ trị. retrovirus tip c . Bệnh ATLL có hạch toàn thân, gan lách to, tham nhiễm lympho ở da, tăng canxi trong máu, tiêu xương, tăng LDH, bị leukemia nặng với nhiều tế bào TCD4+ đa hình. Các tổn thương ở da có thể là u hạt, mảng, u loét, ít thương tổn ư tuỷ xương, ít cỏ thiếu máu và Íí giảm tiểu cầu. Tiến triển ồ ạt. Hóa trị liệu ít tác Hóa trị với các yếu tố alkyl hóa: vinca alkaloid procarbazine, methotrexate, prednisone. Bệnh lui ở 30-70% bệnh nhân nhưng khỏi hoàn toàn chỉ ở 10% bệnh nhân. Thường dùng MOPP (mechỉorethamine (nitrogen mustard) vincristine (oncovine), procarbazine, predni‘s one), nhưng MOPP có độc tính cao. Devita và cộng sự thấy MOPP iàm lui bệnh hoàn toàn 84% bệnh nhân, 48% còn sống sau 14 năm (theo dõi trên 188 bệnh nhân). Tất cả dụng. 50-70% bệnh nhân tui cơn khoảng 12 tháníỊ. Nhiễm trùng cơ hội rất cao. T-CLL Hiếm gặp ở Châu Âu, chủ yếu gặp ở Nhật. Đa số cổ lách to, bạch cầu hạt giảm, tế bào T trong máu và trong tuỷ xương vứi mức độ trung binh. Đây là bệnh đơn clôn của tế bào T chín. -21