Tài liệu Tràn dịch dưỡng chấp màng phổi

TRÀN DỊCH DƯỠNG CHẤP MÀNG PHỔI I/ Đại cương Tràn dịch dưỡng chấp màng phổi (TDCMP) là một tình trạng hiếm gặp xảy ra do có sự tổn thương của ống ngực, rò rỉ dưỡng chấp từ hệ thống bạch huyết vào khoang màng phổi hay do tăng cao áp lực trong hệ thống bạch huyết có thể gây ra nhiều biến chứng như suy hô hấp, suy sinh dưỡng , suy giảm miễn dịch… Bình thường có khoảng 2,4L dưỡng chấp lưu chuyển qua hệ bạch huyết mỗi ngày do đó chỉ cần một tổn thương rách của ống ngực hoặc một nhánh bạch huyết lớn cũng có thể gây nên sự tích lũy nhanh và nhiều dịch bạch huyết trong khoang màng phổi. TDCMP ở trẻ em thường gặp nhất là do biến chứng sau mổ tim (0.5-2 %) ngoài ra có thể gặp tiên phát ở trẻ sơ sinh, tăng cao áp lực của tĩnh mạch trên tim hoặc dị dạng hệ bạch huyết. Giải phẫu ống ngực Ống ngực là mạch bạch huyết lớn nhất cơ thể. Ống ngực được tạo thành từ 3 thân bạch huyết : 2 thân thắt lưng dẫn lưu bạch huyết cho chi dưới, tạng chậu hông, thành bụng và thân ruột thu nhận bạch huyết từ cơ quan trong ổ bụng. 3 thân hợp lại ở ngang mức thắt lưng I, chỗ hợp lại thường phình ra tạo thành bể dưỡng chấp. Sau đó đi lên chui qua lỗ động mạch chủ của cơ hoành, đi trong trung thất sau. Ban đầu đi bên Phải cột sống ngăn cách với màng tim bởi khoang màng phổi phải. Do đó ít khi gây tràn dịch màng tim mà thường gặp tràn dịch màng phổi phải nếu tổn thương ống ngực đoạn này. Đến đốt ngực thứ 5, ống ngực sẽ chếch sang trái, đi trước cột sống, sau thực quản, giữa tĩnh mạch đơn và động mạch chủ ngực, tận cùng ở hội lưu tĩnh mạch cảnh trong-dưới đòn trái. Do đó nếu tổn thương đoạn này dễ gây tràn dưỡng chấp bên trái. Tràn dưỡng chấp cả 2 bên thường do tổn thương đoạn giữa xung quanh đốt Ngực 5 hoặc một nguyên nhân mang tính chất hệ thống chẳng hạn như tăng cao áp lực tĩnh mạch chủ trên. Bình thường ống ngực dài 36-45cm, rộng từ 2-3mm. Ống ngực sẽ thu nhận bạch huyết của hầu hết cơ thể trừ tay phải ngực phải, vùng đầu cổ phải. Phần còn lại sẽ do ống bạch huyết phải đảm nhiệm. Mạng lưới bạch huyết có những vòng nối rất phong phú mặt khác mạch bạch huyết có hệ thống van giúp cho dưỡng chấp chỉ lưu chuyển theo 1 chiều nhất định do đó khi thắt ống ngực để điều trị tràn dưỡng chấp tại bất kì vị trí nào trong đoạn ngực và nền cổ cũng không hề gây ứ trệ dịch mạch huyết.. Hình 1- Giải phẫu ống ngực Thành phần và các yếu tố ảnh hưởng đến thể tích và lưu lượng của dịch dưỡng chấp Hệ thống bạch huyết có 3 chức năng chính. Thứ 1 là vận chuyển 60-70% chất béo đã được tiêu hóa từ ruột vào hệ tuần hoàn. Do đó dịch dưỡng chấp sẽ chứa nhiều cholesterol, triglyceride, chylomicron (chất béo được nhũ tương hóa), vitamin tan trong dầu. Chất béo trong chế độ ăn phần lớn là triglyceride với acid béo chuỗi dài. Acid béo chuỗi dài –LCT (>12 Cacbon) cấu thành nên 95% Triglycerid và không tan trong nước do đó chúng phải chuyển dạng thành lipoprotein (chylomicrons) để có thể được vận chuyển trong máu. Một dạng nữa là Triglycerid chuỗi trung bình- MCT. MCT có thể hấp thu trực tiếp vào hệ cửa để vào máu mà không cần qua hệ bạch huyết. Do đó trong tràn dịch dưỡng chấp thì MCT có thể được sử dụng để cung cấp năng lượng cho cơ thể mà không làm tăng lưu lượng bạch huyết. Chức nặng thứ 2 là thu nhận dịch thừa từ khoảng kẽ và protein mà không thể tái hấp thu được vào tuần hoàn qua thành mao mạch. Do đó bất cứ yếu tố nào làm tăng lượng dịch trong khoảng kẽ cũng có thể làm tăng lưu lượng bạch huyết. Chức năng thứ 3 là tạo nên phần quan trọng của hệ miễn dịch đặc biệt là đưa tế bào lympho trở lại tuần hoàn , 400-6800 bạch cầu/ml ,chủ yếu là tế bào lympho (>80%) trong đó quan trọng là lympho T . Ngoài ra trong dịch dưỡng chấp còn có thể chứa immunoglobulin, yếu tố đông máu…Khi mất dưỡng chấp nhiều dai dẳng có thể gây suy giảm miễn dịch dễ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội do suy yếu cả miễn dịch qua tế bào và dịch thể (viêm phổi, nấm máu, …) Năng lượng có trong 1L dưỡng chấp khoảng 200kCal và điện giải tương tự như điện giải trong huyết tương do đó khi mất dưỡng chấp gây mất rất nhiều năng lượng và điện giải. Lưu lượng bạch huyết phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như chế độ ăn, thuốc, hoạt động và chức năng ruột. Lưu lượng bạch huyết sẽ tăng cao sau một bữa ăn giàu chất béo (2-10 lần), thậm chí tăng 20% sau uống nước và sẽ giảm tối thiểu khi nhịn đói. Ngoài ra bất cứ yếu tố nào làm tăng lưu lượng máu đều làm tăng lưu lượng dưỡng chấp bao gồm cả hoạt động thể lực đặc biệt bài tập của thân mình và chi trên. Các yếu tố làm tăng áp lực trong ổ bụng như ho, cổ trướng…cũng có thể ảnh hưởng đến lưu lượng dưỡng chấp. Hình 2- Chỉ số sinh hóa bình thường của dịch dưỡng chấp Nguyên nhân A- Theo Nair và cộng sự Chia thành 2 nhóm lớn : tràn dưỡng chấp do chấn thương và không do chấn thương (hình 3) Trong tràn dich dưỡng chấp do chấn thương có tới 80% do tác động của điều trị gây nên. Chấn thương có thể gây rách trực tiếp ống ngực hoặc tổn thương tổ chức xung quanh gây chèn ép vào ống ngực hay bất cứ nguyên nhân nào khác gây tăng cao áp lực ống bạch huyết đều có thể dẫn tới hậu quả cuối cùng là vỡ ống ngực. Các chấn thương do điều trị hay gặp như sau các phẫu thuật lồng ngực, catheter tĩnh mạch dưới đòn, huyết khối tĩnh mạch trung tâm, xạ trị… Chấn thương không do diều trị như chấn thương ngực kín, ngực hở, gãy di lệch cột sống, ho hoặc nôn mạnh… Trong tràn dưỡng chấp không do chấn thương nguyên nhân phổ biến nhất là chèn ép ống ngực do các bệnh ác tính trong đó u Lympho chiếm 70% các trường hợp ( u non-Hodgkin nhiều hơn u Hodgkin). Ngoài ra còn có một số bệnh khác như bệnh giun chỉ, tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên, LAM, Hội chứng móng tay vàng, sarcoidose, amyloidosis,… nhóm Tràn dưỡng chấp không do chấn thương thì tỉ lệ tràn dịch dai dẳng và tái phát nhiều hơn nhóm tràn dưỡng chấp do chấn thương. B- Theo Manuel và cộng sự chia thành 5 nhóm: bẩm sinh, chấn thương, tăng cao áp lực trung tâm, bệnh ác tính, và một số bệnh khác: - Dị dạng mạch bạch huyết : u bạch mạch, giãn mạch bạch huyết, teo ống ngực, hội chứng Down, Noonan , Turner… - Chấn thương : + Phẫu thuật vùng ngực (tim bẩm sinh, u trung thất), ở trẻ em tràn dưỡng chấp sau phẫu thuật tim là phổ biến nhất chiếm tỉ lệ 0.85%-6.6%. + Phẫu thuật vùng cổ + Thủ thuật đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn + Sang chấn sản khoa + Chấn thương không do điều trị : chấn thương ngực kín, ngực hở, thậm chí do duỗi đột ngột của tủy sống, ho và nôn quá mạnh đôi khi trên lâm sàng có thể tưởng nhầm tràn dưỡng chấp tiên phát. - Tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm + Huyết khối tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch dưới đòn + U chèn ép + Hậu quả của một số phẫu thuật gây tăng lưu lượng máu hệ tĩnh mạch chủ trên - Bệnh lý ác tính : gây chèn ép hệ bạch huyết hoặc xâm lấn vào hệ bạch huyết gây rò rỉ dưỡng chấp : u lympho, teratoma, sarcoma… - Bệnh khác : u lành, nhiễm khuẩn mạn tính lao, histoplasma, LAM, hội chứng móng tay vàng, xạ trị trung thất, viêm tụy… Hình 3- Nguyên nhân tràn dưỡng chấp màng phổi theo Nair II/ Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán Lâm sàng: Gồm biểu hiện của hội chứng tràn dịch màng phổi và mất dưỡng chấp. Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào mức độ tràn dịch có thể gặp ho, đau ngực, khó thở từ nhẹ đến nặng… Vị trí tràn dịch có thể một bên (bên phải 50%, bên trái 33.3%) hoặc cả 2 bên chiếm 16.66%. Mất một lượng dịch quá nhanh và nhiều vào khoang màng phổi có thể gây giảm thể tích tuần hoàn, suy hô hấp, rối loạn điện giải (hạ Ca và Na). Mất dịch dưỡng chấp gây mất protein, lipid và các vitamin tan trong dầu về lâu dài dẫn đến suy dinh dưỡng. Ngoài ra việc mất các immunoglobulin, Lympho T và protein có thể gây suy giảm miễn dịch dẽ mắc các nhiễm trùng cơ hội. Cận lâm sàng Để giúp chẩn đoán xác định cần phân tích dịch màng phổi. Dịch dưỡng chấp có thể màu sữa, trắng, hoặc màu trong ở bệnh nhân nhịn ăn do đó xét nghiệm dịch màng phổi có vai trò giúp khẳng định chẩn đoán. Chẩn đoán xác định TDCMP dưạ vào sự có mặt của chylomicrons trong dịch màng phổi, chylomicrons là phức hợp phân tử của protein và lipid được tổng hợp ở hỗng tràng và vận chuyển vào tuần hoàn qua ống ngực. Chylomicrons là đại phân tử giàu acid béo chuỗi dài, cholesterol, phospholipid và protein làm dịch dưỡng chấp có màu trắng sữa, trong suốt quá trình nhịn ăn dịch dưỡng chấp sẽ trong dần do nồng độ chất béo và đạm giảm thấp. Chylomicrons chỉ thấy trong tuần hoàn sau bữa ăn và đạt đỉnh ở 3h sau ăn. Trong tràn máu màng phổi đôi khi có thể thấy chylomicrons nhưng xét nghiêm nhiều lần có thể giúp chẩn đoán phân biệt có phải dưỡng chấp hay không. Ở một vài trung tâm có thể phân tích lipoprotein xác định sự có mặt của chylomicrons là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán. Ở những cơ sở không có sẵn kỹ thuật trên có thể dựa vào lượng cholesterol và triglyceride trong dịch màng phổi. Tiêu chuẩn chẩn đoán tràn dưỡng chấp màng phổi là : - Triglyceride dịch màng phổi >1.1 mmol/l (110mg/dL) - Và Cholesterol < 5.18 mmol/l (200mg/dL). - Nếu Triglycerid dịch màng phổi >1.24 mmol/l thì 99% đó là dịch dưỡng chấp, nếu Triglycerid dịch màng phổi <0.56mmol/l thì chỉ có 5% đó là dịch dưỡng chấp. Tuy nhiên những tiêu chuẩn trên cũng thay đổi trong những bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt. Theo nghiên cứu của Maldonado và cộng sự trên 74 bệnh nhân có chylomicrons trong dịch màng phổi thì 14% trong số đó có triglyceride <1.24 mmol/l, trong đó 4 trường hợp sau mổ tim, 3 biến chứng sau đặt đường truyền trung tâm, 1 ung thư tụy. Nồng độ Triglycerid thấp trong những trường hợp này là do nhịn ăn trước mổ hoặc suy dinh dưỡng do đó cần thận trọng khi chỉ sử dụng tiêu chuẩn dịch để chẩn đoán.Trong trường hợp triglyceride trong khoảng (0.56-1.24 mmol/l) thì phân tích lipoprotein máu là cần thiết để khẳng định hoặc loại trừ chẩn đoán. Theo nghiên cứu của Buttiker trên 39 bệnh nhân tràn dưỡng chấp màng phổi có 92% trong số đó có tế bào >1000/mm3 và >90% là tế bào lympho. Số lượng tế bào lympho trong dịch màng phổi cũng có thể là một dấu hiệu góp phần vào chẩn đoán. Nếu như còn nghi ngờ về chẩn đoán cho trẻ thử ăn một bữa ăn giàu chất béo sau đó quan sát sự thay đổi màu sắc, triglyceride và chylomicrons trong dịch màng phổi. Protein dịch dưỡng chấp bình thường 2-3g/dL, dựa vào protein trong dịch màng phổi người ta chia ra tràn dưỡng chấp do rò rỉ (86%) , tràn dưỡng chấp do thấm (xơ gan, suy tim, bệnh lympho, K tụy, tổn thương do xạ trị, hoặc vô căn . LDH trong dịch dưỡng chấp bình thường không cao nếu hàm lượng LDH cao cần chú ý tìm xem bệnh nhân có xơ gan hay không. Ngoài ra sử dụng chẩn đoán hình ảnh cũng giúp chẩn đoán như chụp mạch bạch huyết có thuốc cản quang. Chụp mạch bạch huyết không chỉ giúp xác định cấu trúc giải phẫu hệ bạch huyết mà còn xác định chính xác vị trí rò rỉ dưỡng chấp giải quyết luôn được nguyên nhân. Tuy nhiên ở trẻ em hạn chế sử dụng vì khó khăn trong việc đặt cannuyn vào mạch bạch huyết, gây đau và nhiều biến chứng như nhiễm khuẩn, suy hô hấp, tổn thương thêm mạch bạch huyết…Chụp phóng xạ hệ bạch huyết có thể thay thế cho chụp mạch bạch huyết vì nó nhanh hơn và ít biến chứng hơn tuy nhiên chỉ cho phép thấy được vị trí rò rỉ chứ không can thiệp giải quyết được. Chẩn đoán phân biệt Bản chất Diễn biến bệnh Ly tâm dịch 1-2ml ethyl ether Triglyceride dịch MP Cholesterol dịch MP Chylomicrons Tinh thể Cholesterol III/ Điều trị Tràn dưỡng chấp MP Sự có mặt của dưỡng chấp trong khoang MP Cấp Vẫn đồng nhất Đồng nhất chuyển màu xanh >1.24 mmlo/l Giả tràn dưỡng chấp MP Rỉ dịch tích tụ kéo dài dần dần giàu cholesterol. Nguyên nhân hay gặp: viêm MP do lao, do thấp, tràn máu, tràn khí MP mạn Mạn Đồng nhất Màu trắng sữa biến mất <0.56 mmol/l <5.18 mmol/l >5.18 mmol/l + - + Tràn mủ màng phổi Thường do viêm phổi vi khuẩn gây nên Cấp Phân tầng - Điều trị tràn dưỡng chấp ở trẻ em phải gắn liền với điều trị nguyên nhân. Hầu hết những kiến thức về điều trị tràn dưỡng chấp ở trẻ em đều xuất phát từ ca bệnh lẻ tẻ chưa có nghiên cứu lớn có đối chứng. Điều trị có thể chia ra 6 bước chính Điều trị bảo tồn : bắt đầu bằng chọc dò dịch màng phổi lấy bệnh phẩm phục vụ cho mục đích chẩn đoán . Tùy thuộc vào lượng dịch tràn nhiều hay ít và tái phát hay không quyết định Đặt dẫn lưu màng phổi liên tục để đảm bảo phổi có thể nở tốt, giúp đánh giá sự cải thiện trên lâm sàng cũng như định hướng cho vấn đề cân bằng dịch. Dựa vào lượng dịch dẫn lưu ra hằng ngày đánh giá thành công hay thất bại điều trị. Điều trị được coi là thất bại khi dịch dẫn lưu ra >10ml/kg/ngày sau 4 tuần điều trị bảo tồn. Thay đổi chế độ ăn : Mục đích là làm giảm lưu lượng bạch huyết qua ống ngực tạo điều kiện cho sự hàn gắn tự nhiên của tổn thương, bổ sung điện giải và dịch mất đi, ngăn chăn suy dinh dưỡng đảm bảo năng lượng cho hoạt động trong ngày của trẻ. Trẻ được cho ăn một chế độ ăn không có chất béo và được bổ sung thêm acid béo chuỗi trung bình (tạo bởi Triglycerid với acid béo bão hòa của chuỗi từ 8-12 Cacbon). Nghiên cứu của Mincher trên 7 trường hợp có tràn dưỡng chấp được điều trị bằng chế độ ăn không có chất béo, có nước hoa quả và Octreotide 50mcg x 3 lần / ngày tiêm dưới da, kết quả cho thấy tràn dưỡng chấp đã được giải quyết trong vòng <14 ngày 6/7 bệnh nhân không cần can thiệp gi thêm. . Theo Nghiên cứu của Biewer chế độ ăn không có acid béo chuỗi dài và giàu MCT có hiệu quả tốt trên 71% bệnh nhân, trẻ dung nạp tốt có thể quay lại chế độ ăn bình thường sau 1 tuần sau khi phục hồi mà không có tái phát. Tuy nhiên thay đổi chế độ ăn để điều trị tuy có hiệu quả nhưng lại phụ thuộc vào bệnh nhân rất nhiều, bệnh nhân có thực sự hợp tác trong điều trị? Có đảm bảo ăn đúng chế độ ăn không có chất béo(free-fat)?. Nên nhớ rằng chất béo là một nguồn năng lượng lớn cho cơ thể nên với những bệnh nhân được ăn một chế độ ăn free-fat năng lượng cần phải được bổ sung bằng những cách khác có nghĩa rằng khối lượng thức ăn cần phải nhiều hơn, thêm nhiều bữa phụ trong ngày, điều này có thể gây khó khăn cho bệnh nhi và người chăm sóc. Đặc biệt với những bệnh nhi đã có sẵn một tình trạng suy dinh dưỡng thì chế độ ăn này có vẻ không phù hợp. Đó là chưa kể hầu như không thể loại bỏ hoàn toàn chất béo trong chế độ ăn trong nhiều loại trái cây, rau và thậm chí là các sản phẩm nhân tạo chuyên dụng cũng vẫn còn dấu vết của chất béo. Chưa có nghiên cứu nào đưa ra được con số chính xác lượng chất béo là bao nhiêu thì giúp thúc đẩy hàn gắn thương tổn. Cũng cần bổ sung thêm cho trẻ một số các loại vitamin tan trong dầu, multivitamin …. Mặc dù chất béo chuỗi trung bình – MCT được hấp thu trực tiếp vào tĩnh mạch cửa để về đại tuần hoàn tuy nhiên một số nghiên cứu cho thấy MCT có thể vào hệ bạch huyết đặc biệt là trong chế độ ăn có MCT hàm lượng cao. Jensen và cộng sự đã tìm thấy trong dịch dưỡng chấp một số lượng đáng kể MCT 20% khi chế độ ăn chỉ có MCT. Sử dụng chế độ ăn chứa MCT còn có thêm nhược điểm đó là khó ăn không ngon miệng, giá cả đắt đỏ và tác dụng phụ như đau quặn bụng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy. MCT không chứa các acid béo thiết yếu do đó khi ăn chế độ free-fat >3 tuần cũng cần bổ sung thêm acid béo thiết yếu. Để bổ sung thêm năng lượng và nguồn acid béo thiết yếu cho cơ thể chúng ta cũng có thể truyền lipid nhũ tương hóa đường tĩnh mạch. Acid béo thiết yếu mà cơ thể không tự sản xuất được là acid linoleic. Chúng có vai trò quan trọng trong tạo dựng màng tế bào khỏe mạnh, tiền chất của chuyển hóa cholesterol, yếu tố đông máu, sự phát triển , hoạt động của não và hệ thống thần kinh. Ngoài ra còn có thể nhịn ăn nuôi dưỡng hoàn toàn đường tĩnh mạch (TPN). Theo dõi sát điện giải, lympho, albumin, protein toàn phần và cân nặng. Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn (TPN) có nhiều bất lợi như dễ nhiễm khuẩn bệnh viện , bệnh nhân TPN luôn đói, cảm giác khổ sở và kích thích, nguy cơ huyết khối, làm nặng thêm tình trạng bệnh ở những bệnh nhân đang có tăng cao áp lực tĩnh mạch trung tâm… Hình 4- Một số sản phẩm dinh dưỡng fat-free Somatostatin và octreotide rất có tác dụng trong điều trị bảo tồn TDCMP ở trẻ em. Somatostatin là hormone nội sinh tác động lện đường tiêu hóa và Octreotide là dạng tổng hợp tương tự somatostatin. Cơ chế của chúng trong điều trị tràn dịch dưỡng chấp còn chưa được biết rõ tuy nhiên có giả thuyết cho rằng do nó làm giảm lưu lượng máu đến ruột bằng cách co mạch nội tạng, giảm nhu động ruột, giảm thể tích dạ dày, giảm tiết dịch tụy , dịch mật, giảm quá trình sản xuất dịch dưỡng chấp làm giảm thể tích lưu lượng dưỡng chấp, giảm rò rỉ qua chỗ tổn thương. Một nghiên cứu trên chó cho thấy octreotide còn có tác dụng làm giảm hấp thu triglycerid . Dùng Octreotide có lợi thế hơn somatostatin do thời gian bán hủy dài hơn, tác dụng mạnh hơn và có thể dùng được đường tiêm dưới da.Một số tác giả cho rằng sử dụng octreotide sớm giúp giảm biến chứng mất dịch, điện giải, rút ngắn thời gian đặt dẫn lưu màng phổi tuy nhiên mức độ bằng chứng còn rất nghèo nàn. Có một số cách sử dụng octreotide và somatostatin được đưa ra cân nhắc sử dụng: truyền tĩnh mạch liên tục, hoặc bolus tĩnh mạch 2 lần/ngày, riêng octreotide có thể tiêm dưới da. Roehr và cộng sự đã điều trị trên 35 trẻ, 10 trẻ dùng somatostatin, số còn lại dùng octreotide. Somatostatin dùng đường tĩnh mạch với liều trung bình 204mcg/kg/ngày (10-288mcg/kg/ngày), Octreotide đường tĩnh mạch với liều 68mcg/kg/ngày (7.2-240mcg/kg/ngày) và đường dưới da liều 40mcg/kg/ngày ( 268mcg/kg/ngày). Thời gian điều trị somatostatin là 9.5 ngày , octreotide đường tiêm là 7 ngày và đường dưới da là 17 ngày . Có nhóm tác giả khác cho rằng octreotide nên bắt đầu từ liều 0.5mcg/kg/h tăng dần đến tối đa là 10-12mcg/kg/ngày. Kết quả cho thấy có sự giảm lưu lượng bạch huyết sau khoảng 3-5 ngày bắt đầu điều trị . Somatostatin và Octreotide được coi là khá an toàn, tác dụng phụ có thể gặp là: tăng đường huyết, suy giáp, nôn, đau bụng tiêu chảy, suy thận, viêm ruột hoại tử, rối loạn chức năng gan. Một số laoij thuốc khác cũng được sử dụng nhưng chỉ là những báo cáo riêng lẻ từng trường hợp như: nitric oxyt, thông khí áp lực dương cao cuối kỳ thở ra, dùng etilefrin- một loại thuốc cường giao cảm có tác dụng co cơ trơn giảm lưu lượng bạch huyết qua ống ngực. Thời gian đáp ứng với điều trị nội khoa (thay đổi chế độ ăn và các thuốc bổ trợ) mất 2-4 tuần, tỉ lệ thành công lên đến hơn 80% ngay cả với những bệnh nhân tràn dưỡng chấp sau mổ tim. Điều trị bệnh nền giúp cải thiện tình trạng tràn dịch và trong một số trường hợp giải quyết được hoàn toàn tình trạng tràn dịch như điều trị sarcoidose bằng steroid. U lympho điều trị xạ trị làm nhỏ khối u, Điều trị can thiệp xâm lấn như sử dụng kỹ thuật làm tắc ống ngực bằng bơm các loại keo sinh học qua một ống đi theo đường bạch huyết từ 2 chân lên vị trí rò dưỡng chấp gây tắc. Kỹ thuật này được thực hiện dưới màn huỳnh quang tăng sáng đã đem lại hiệu quả khá tốt cho bệnh nhân có rò dưỡng chấp sau phẫu thuật lồng ngực . Việc chụp mạch bạch huyết không chỉ xác định chính xác vị trí rò rỉ dịch dưỡng chấp mà còn giúp cho việc điều trị nên chụp mạch bạch huyết được khuyến cáo cho mọi trường hợp điều trị bảo tồn không kết quả. Phẫu thuật được chỉ định khi - Dịch dưỡng chấp ra quá nhiều (>1.5L/ngày ở người lớn và > 100 ml /kg/ngày ở trẻ em ) hay dịch >1L/ngày trong 5 ngày - Tràn dưỡng chấp kéo dài >2 tuần , có tác giả >4 tuần . - Biến chứng về dinh dưỡng Suy giảm nhanh chóng tình trạng dinh dưỡng cho dù vẫn đang điều trị bảo tồn. Tuy nhiên phẫu thuật có thể tiến hành sớm hơn nếu như xác định chính xác vị trí rò rỉ dịch dưỡng chấp, lưu lượng dưỡng chấp lớn không thể tự lành được thương tổn. Một số nhóm tác giả cho rằng phải phẫu thuật ngay nếu có tổn thương ống ngực xảy ra sau phẫu thuật trong lồng ngực giảm nguy cơ rối loạn nước điện giải, suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch. Thắt ống ngực thành công đến 90% nếu tiến hành phía trên bên nửa phải cơ hoành do thắt ở vị trí này ngăn chặn dòng chảy của bất kỳ ống dẫn phụ nào dưỡng chấp vẫn được lưu thông theo những nhánh nối khác xung quanh vùng thắt đảm bảo dịch dưỡng chấp trong bạch mạch vẫn được lưu thông tốt. Nếu rò rỉ ở vùng cổ hoặc vùng ngực cao thì ống ngực được thắt trong tam giác Poirier (tạo bởi quai chủ , cảnh trong , và cột sống). Bóc tách rộng rãi để tìm ống ngực không được khuyến khích vì có thể gây tổn thương thêm và rò rỉ dịch. Trước khi phẫu thuật khoảng 3-4h các bệnh nhi sẽ được cho ăn một chế độ ăn nhiều chất béo giúp cho việc tìm thấy ống ngực được dễ dàng hơn. Trường hợp không đủ điều kiện để thực hiện một phẫu thuật lớn hoặc có bệnh lý ác tính có thể làm một dẫn lưu màng phổi- màng bụng dưới da . Phương pháp này giúp giảm thiểu tình trạng mất điện giải, dinh dưỡng và miễn dịch cho cơ thể. Nếu tình trạng tràn dưỡng chấp hết dẫn lưu này có thể được tháo bỏ. Trong bệnh lý ác tính có tràn dưỡng chấp dai dẳng hoặc những bệnh nhân quá yếu không thể thực hiện phẫu thuật giải quyết chỗ rò dịch dưỡng chấp các biện pháp gây viêm dính màng phổi qua nội soi màng phổi tỏ ra khá hiệu quả như sử dụng bột talc, tetracycline, bleomycin, povidon… Điều trị và phòng các biến chứng như mất cân bằng dịch, rối loạn nước, điện giải, suy hô hấp, suy dinh dưỡng, tăng nguy cơ huyết khối và suy giảm miễn dịch do giảm lympho và immunoglobulin. Hình 4- tiếp cận chẩn đoán và điều trị tràn dưỡng chấp màng phổi Hình 5- 6 bước chính điều trị tràn dưỡng chấp màng phổi Hình 6- Khuyến cáo trong điều trị tràn dưỡng chấp màng phổi theo Biewer et al IV Kết luận Tràn dưỡng chấp màng phổi hiếm gặp ở trẻ em, chẩn đoán bằng phân tích dịch màng phổi có chylomicrons, triglyceride , lymphocyte.Nguyên nhân có 2 nhóm lớn do chấn thương và không do chấn thương. Hiểu biết về giải phẫu và sinh lý của ống ngực là rất quan trọng cho chẩn doán và điều trị. Điều trị gồm dẫn lưu màng phổi nếu cần, thay đổi chế độ ăn nhằm làm giảm lưu lượng dưỡng chấp tạo điều kiện cho sự lành tự nhiên của tổn thương, somatostatin và octreotide tỏ ra hưu ích trong một số trường hợp.Tiên lượng phụ thuộc vào nguyên nhân tràn dịch và những bất thường có thể ảnh hưởng đến kết quả. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. La Scala G Beghetti M, Belli D, Bugmann P, Kalangos A, Le Coultre C. (2000), "Etiology and management of pediatric chylothorax.", J Pediatr. 136, tr. 653-658. Ferguson TB Bessone LN, Burford TH (1971), " Chylothorax", Ann Thorac Surg. 12, tr. 527-50. et al. Boffa DJ (2008), "A critical evaluation of a percutaneous diag-nostic and treatment strategy for chylothorax after thoracic surgery.", Eur J Cardiothorac Surg. 33, tr. 435-9. Zoe Blades Emmet E. McGrath*, Paul B. Anderson (2010), "Chylothorax: Aetiology, diagnosis and therapeutic options - Review", Respiratory Medicine. 104, tr. 1-8. Christoph Zürn Eva S Biewer, Raoul Arnold , Martin Glöckler, Jürgen SchulteMönting, Christian Schlensak, Sven Dittrich (2010), "Chylothorax after surgery on congenital heart disease in newborns and infants–risk factors and efficacy of MCT-diet", Journal of Cardiothoracic Surgery. 5, tr. 127. Kalomenidis I. (2006), "Octreotide and chylothorax", Curr Opin Pulm Med. 12, tr. 264-7. et al Maldonado F (2009), "Pleural fluid characteristics of chylothorax.", Mayo Clin Proc. 84, tr. 129-33. Evans J Mincher L, Jenner MW, Varney VA. (2005), "The successful treatment of chylous effusions in malignant disease with octreotide", Clin Oncol (R Coll Radiol). 17, tr. 118-21. Petko M Nair SK, Hayward MP. (2007), " Aetiology and management of chylothorax in adults.", Eur J Cardiothorac Surg 32, tr. 362-9. Bộ môn giải phẫu-đại học y Hà nội, chủ biên (2006), Giải phẫu người, NXB-Đại học Y Hà Nội, 210-212. Bines JE. Panthongviriyakul C (2008), "Post-operative chylothorax in children: an evidence-based management algorithm.", J Paediatr Child Health. 44, tr. 71621. Jung A Roehr CC, Proquitte H, Blankenstein O, Hammer H, Lakhoo Ket al. và (2006), "Somatostatin or octreotide as treatment options for chylothorax in young children: a systematic review. ", Intensive Care Med. 32, tr. 650-7. Bini RM Rosti L, Chessa M, Butera G, Drago M, Carminati M. (2002), "The effectiveness of octreotide in the treatment of post-operative chylothorax", Eur J Pediatr. 161, tr. 149-50. Snyder WH Selle JG, Schreiber JT (1973), " Chylothorax: indications for surgery", Ann Surg. 177, tr. 245-9. 15. 16. Harvey JC. Sieczka EM (1996), "Early thoracic duct ligation for post-operative chylothorax.", J Surg Oncol. 61, tr. 56-60. et al. Staats BA (1980), "The lipoprotein profile of chylous and non-chylous pleural effusions.", Mayo Clin Proc. 55, tr. 700-4.