Tài liệu Tình hình nhiễm nấm xâm nhập và mức độ kháng thuốc kháng nấm của các chủng nấm phân lập được tại bệnh viện bạch mai từ 2013 đến 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN NHỊ HÀ TÌNH HÌNH NHIỄM NẤM XÂM NHÂÂP VÀ MỨC ĐÔÂ ĐỀ KHÁNG THUỐC KHÁNG NẤM CỦA CÁC CHỦNG NẤM PHÂN LÂÂP ĐƯỢC TẠI BÊÂNH VIÊÂN BẠCH MAI TỪ 2013 ĐẾN 2017 Chuyên ngành : Vi sinh Mã số : 62 72 01 15 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS PHẠM HỒNG NHUNG HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Khóa luận này không thể hoàn thành nếu không có sự giúp đỡ quý giá của những người mà tôi xin phép được gửi lời cảm ơn sâu sắc dưới đây. Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn tới Tiến sĩ Phạm Hồng Nhung, Phó trưởng Bộ môn Vi sinh trường Đại học Y Hà Nội, vì sự định hướng và tín nhiệm của Cô trong quá trình học tập của tôi. Tôi cũng biết ơn Cô vì những lời khuyên quý báu, sự hướng dẫn tận tình của Cô cho nghiên cứu của tôi cũng như những phê bình chính xác mà nhờ đó nghiên cứu này mới đi đến kết quả thành công. Tôi chân thành cảm ơn các giảng viên của Trường Đại học Y Hà Nội, đặc biệt là Phó giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Vũ Trung – Trưởng Bộ môn Vi sinh Đại học Y Hà Nội, Trưởng Bộ môn Vi sinh – Kí sinh trùng lâm sàng Đại học Y Hà Nội, Phó giảm đốc Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương, và các giảng viên Bộ môn Vi sinh Đại học Y Hà Nội, các Thầy Cô đã trang bị cho tôi những kiến thức quý báu về vi sinh y học mà còn cho tôi những bài học về tác phong sống và làm việc. Tôi cũng xin được cảm ơn lãnh đạo bệnh viên Bạch Mai, Thạc sĩ Trương Thái Phương – Trưởng khoa Vi sinh Bệnh viện Bạch Mai, các bác sĩ, kĩ thuật viên Khoa Vi sinh Bệnh viện Bạch Mai, đặc biệt là Cử nhân Chu Thị Kim Dung vì sự đón tiếp nhiệt tình, sự giúp đỡ tích cực và những hiểu biết quý giá đã chia sẻ cho tôi. Cuối cùng, tôi muốn thể hiện lòng biết ơn sâu sắc của mình với gia đình và bạn bè, những người luôn động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu của tôi. LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Nhị Hà, học viên Bác sĩ nội trú khóa 40, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Vi sinh y học, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Tiến sĩ Phạm Hồng Nhung. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 21 tháng 9 năm 2017 Học viên Nguyễn Nhị Hà MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ..............................................................................................................1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN...................................................................................3 1.1. Đại cương về nấm...........................................................................................3 1.1.1. Đặc điểm chung của nấm.....................................................................3 1.1.2. Phân loại nấm.......................................................................................3 1.1.3. Một số loài nấm gây bệnh thường gặp.................................................4 1.2. Chẩn đoán nhiễm nấm xâm nhập...................................................................8 1.2.1. Khái niệm nhiễm nấm xâm nhập.........................................................8 1.2.2. Triệu chứng lâm sàng nhiễm nấm xâm nhập.......................................9 1.2.3. Xét nghiệm vi sinh y học nhiễm nấm xâm nhập.................................9 1.2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm nấm xâm nhập.....................................13 1.2.5. Chỉ số cư trú trong chẩn đoán nhiễm nấm xâm nhập........................17 1.3. Điều trị nhiễm nấm xâm nhập......................................................................17 1.3.1. Các thuốc kháng nấm.........................................................................17 1.3.2. Xét nghiệm độ nhạy cảm với thuốc kháng nấm................................19 1.3.3. Một số khuyến cáo trong điều trị nhiễm nấm xâm nhập...................21 1.4. Các nghiên cứu về tình hình nhiễm nấm xâm nhập và mức độ đề kháng thuốc kháng nấm.........................................................................................22 1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới..............................................................22 1.4.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam.............................................................23 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP............................................24 2.1. Phương pháp nghiên cứu..............................................................................24 2.1.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................24 2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu......................................................24 2.2. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................24 2.2.1. Đối tượng............................................................................................24 2.2.2. Phương pháp lấy mẫu.........................................................................24 2.2.3. Tiêu chuẩn lựa chọn...........................................................................24 2.2.4. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................24 2.3. Quy trình nghiên cứu....................................................................................25 2.4. Các bước tiến hành.......................................................................................25 2.4.1. Hồi cứu...............................................................................................25 2.4.2. Tiến cứu..............................................................................................25 2.5. Phương pháp xử lí số liệu.............................................................................30 2.6. Đạo đức nghiên cứu.....................................................................................30 2.7. Hạn chế của nghiên cứu...............................................................................30 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ.......................................................................................32 3.1. Tình hình nhiễm nấm xâm nhập tại bệnh viện Bạch Mai...........................32 3.1.1. Tỷ lệ nuôi cấy dương tính với nấm tại bệnh viện Bạch Mai.............32 3.1.2. Tỷ lệ nấm gây nhiễm trùng theo bệnh phẩm.....................................33 3.1.3. Các căn nguyên gây bệnh thường gặp theo bệnh phẩm....................34 3.1.4. Các căn nguyên nấm thường gặp theo bệnh phẩm............................35 3.1.5. Các loài nấm thường gặp theo bệnh phẩm.........................................36 3.1.6. Tỷ lệ nấm gây nhiễm trùng xâm nhập tại một số khoa phòng..........40 3.1.7. Tình hình nhiễm nấm xâm nhập tại khoa Hồi sức tích cực...............41 3.2. Mức độ nhạy cảm của các chủng Candida spp............................................46 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.....................................................................................47 4.1. Tình hình nhiễm nấm xâm nhập tại bệnh viện Bạch Mai từ 1/2013 đến 6/2017..........................................................................................................47 4.1.1. Tình hình nhiễm nấm xâm nhập tại bệnh viện Bạch Mai từ 1/2013 đến 6/2017..........................................................................................47 4.1.2. Tình hình nhiễm nấm xâm nhập tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai............................................................................................56 4.2. Mức độ đề kháng thuốc kháng nấm của các chủng nấm phân lập tại bệnh viện Bạch Mai từ 1/2013 – 6/2017.............................................................58 KẾT LUẬN...............................................................................................................62 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute (Viện tiêu chuẩn xét nghiệm và lâm sàng) CT80 Cornmeal-Tween 80 (Thạch bột ngô – Tween 80) SDA Sabouraud dextrose agar (Thạch sabouraud dextrose) DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1. Một số hình ảnh về Candida albicans......................................................4 Hình 1.2 Một số hình ảnh về Candida tropicalis......................................................5 Hình 1.3. Một số hình ảnh về Candida parapsilosis................................................5 Hình 1.4. Một số hình ảnh của Candida glabrata....................................................6 Hình 1.5. Một số hình ảnh của Cryptococcus neoformans.....................................6 Hình 1.6. Một số hình ảnh của Aspergillus fumigatus............................................7 Hình 1.7. Một số hình ảnh của Aspergillus flavus...................................................7 Hình 1.8. Một số hình ảnh của Talaromyces marneffei...........................................8 Hình 1.9. Test mực tàu dương tính với Cryptococcus neoformans......................10 Hình 1.10. Hình ảnh dương tính một số test định danh nhanh C. albicans..............11 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1. Quy trình nghiên cứu................................................................................25 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Các chi vi khuẩn, nấm gây nhiễm trùng xâm nhập thường gặp nhất theo bệnh phẩm........................................................................................34 Bảng 3.2. Phân bố của các chi/loài nấm gây nhiễm trùng xâm nhập phân lập được theo bệnh phẩm..............................................................................35 Bảng 3.3. Các loài Cryptococcus gây nhiễm trùng xâm nhập phân lập được theo bệnh phẩm................................................................................................39 Bảng 3.4. Các loài Aspergillus gây nhiễm trùng xâm nhập phân lập được theo bệnh phẩm................................................................................................39 Bảng 3.5. Các chi vi khuẩn, nấm gây nhiễm trùng xâm nhập thường gặp nhất tại khoa Hồi sức tích cực theo bệnh phẩm............................................42 Bảng 3.6. Phân bố của các chi/loài nấm gây nhiễm trùng xâm nhập phân lập được theo bệnh phẩm tại khoa Hồi sức tích cực..................................43 Bảng 3.7. Phân bố của các loài Candida gây nhiễm trùng xâm nhập phân lập được theo bệnh phẩm tại khoa Hồi sức tích cực..................................44 Bảng 3.8. Tỉ lệ chủng nhạy cảm/chủng hoang dại theo loài Candida tại bệnh viện Bạch Mai từ 1/2013 đến 6/2017................................................................46 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1.Tỷ lệ nấm trên tổng số chủng vi sinh vật gây nhiễm trùng xâm nhập phân lập được tại bệnh viện Bạch Mai theo năm từ 1/2013 đến 6/2017....................................................................................................32 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ nấm gây nhiễm trùng xâm nhập trên tổng số căn nguyên gây bệnh phân lập được theo bệnh phẩm................................................33 Biểu đồ 3.3. Phân bố các loài Candida thường gặp từ bệnh phẩm máu theo thời gian ...............................................................................................36 Biểu đồ 3.4. Phân bố các loài Candida thường gặp từ bệnh phẩm nước tiểu theo thời gian................................................................................................37 Biểu đồ 3.5. Phân bố các loài Candida thường gặp phân lập từ bệnh phẩm dịch vô trùng từ 1/2013 đến 6/2017............................................................38 Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ nấm trên tổng số chủng vi sinh vật gây nhiễm trùng xâm nhập phân lập được tại một số khoa của bệnh viện Bạch Mai......40 Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ nấm gây nhiễm trùng xâm nhập trên tổng số căn nguyên gây bệnh phân lập được theo bệnh phẩm tại khoa Hồi sức tích cực....41 Biểu đồ 3.8. Phân bố các loài Aspergillus gây nhiễm trùng xâm nhập phân lập được theo bệnh phẩm tại khoa Hồi sức tích cực..............................45 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm nấm xâm nhập là bệnh nhiễm trùng cơ hội, gây bệnh trên các bệnh nhân suy giảm miễn dịch (bệnh nhân AIDS, ung thư), người lớn tuổi có tiền sử dùng thuốc kéo dài, và những bệnh nhân điều trị bằng các liệu pháp nội khoa và ngoại khoa xâm lấn, bao gồm kháng sinh phổ rộng, hóa chất, và ghép tạng [1]. Hiện nay, cùng với sự bùng nổ của đại dịch HIV/AIDS và sự ứng dụng rộng rãi các tiến bộ về thuốc và thủ thuật trong y học, nhiễm nấm xâm nhập đang bùng phát trên toàn thế giới [2], [3], [4], [5], [6]. Với vai trò là tác nhân quan trọng trong nhiễm trùng bệnh viện gây bệnh cảnh lâm sàng nặng, triệu chứng đa dạng, khó chẩn đoán, nấm làm tăng tỷ lệ tử vong, thời gian điều trị, chi phí điều trị của các bệnh nhân nội trú [7], [8]. Thêm vào đó, việc chỉ định điều trị của bác sĩ và tuân thủ điều trị của bệnh nhân nhiễm nấm còn hạn chế do các thuốc kháng nấm có độc tính cao và phác đồ điều trị đòi hỏi điều trị lâu dài. Sự ra đời của các thế hệ thuốc kháng nấm mới, độc tính thấp hơn, hiệu quả cao hơn so với các thế hệ đầu mới cải thiện tiên lượng của các bệnh nhân nhiễn nấm xâm nhập nay lại vấp phải sự xuất hiện của các chủng kháng thuốc và đa kháng thuốc khiến việc điều trị gặp nhiều khó khăn [9], [10], [11], [12], [13]. Trong bối cảnh đó, việc nghiên cứu nhiễm nấm xâm nhập và mức độ đề kháng thuốc kháng nấm để đề ra biện pháp dự phòng nhiễm nấm xâm nhập, lựa chọn thuốc điều trị phù hợp và dự phòng kháng thuốc đang trở nên bức thiết và đã được thực hiện tại nhiều quốc gia trên thế giới. Tại Việt Nam, căn nguyên nấm cũng ngày càng được quan tâm, kĩ thuật nuôi cấy và định danh nấm đã trở thành xét nghiệm thường quy có trong danh mục xét nghiệm Vi sinh của Bộ Y tế nhưng chưa có nhiều nghiên cứu về nhiễm nấm xâm nhập được công bố rộng rãi. Nhằm đóng góp thêm về hiểu biết về nhiễm nấm xâm nhập và mức độ đề kháng thuốc kháng nấm, chúng tôi thực hiện nghiên cứu 2 “Tình hình nhiễm nấm xâm nhập và mức độ kháng thuốc kháng nấm của các chủng nấm phân lập được tại bệnh viện Bạch Mai từ 2013 đến 2017” với hai mục tiêu: 1. Mô tả tình hình nhiễm nấm xâm nhập tại bệnh viện Bạch Mai từ 2013 đến 2017. 2. Xác định mức độ đề kháng thuốc kháng nấm của các chủng nấm men phân lập được tại bệnh viện Bạch Mai từ 2013 đến 2017. 3 CHƯƠNG .1 TỔNG QUAN .1.1. Đại cương về nấm .1.1.1. Đặc điểm chung của nấm Nấm, thuộc Giới nấm, là sinh vật đơn bào hoặc đa bào, có nhân thực; thành tế bào cấu tạo chủ yếu từ chitin và glucan; sống dị dưỡng; sinh sản bằng bào tử [14]. Nấm sinh sản nhanh và dễ dàng phát triển trong mọi mọi môi trường, ngay cả môi trường hầu như không có chất dinh dưỡng. Chỉ cần một phần tử sinh sản là bào tử, nấm cũng có thể phát triển thành một quần thể rất nhiều nấm gọi là khuẩn lạc nấm [14]. Nấm có thể phát triển được ở nhiệt độ từ 1 - 37 0C, nhiệt độ phát triển tối ưu từ 25 – 350C và phát triển mạnh khi độ ẩm môi trường cao (>70%) [15]. Mặt khác, do không quang hợp, nấm phát triển không cần ánh sáng mặt trời [14]. Do đó, nấm ở khắp nơi và trên cơ thể vật chủ, nấm có thể xâm nhập vào tất cả các cơ quan, tổ chức từ nông đến sâu. .1.1.2. Phân loại nấm Giới nấm được phân loại dựa trên cấu trúc sinh sản và phương thức hình thành bào tử của nấm. Alexopous và cộng sự (1996) phân giới nấm thành 4 ngành: Chytridiomycota, Zygomycota, Ascomycota, Basidiomycota, trong đó, Chytridiomycota bao gồm các loài không gây bệnh cho người [16]. Bảng 1.1. Phân loại đơn giản của giới nấm quan trọng trong y học Ngành Zygomycota Basidiomycota Bộ Chi đại diện Mucorales Absidia, Rhizopus Filobasidiales Cryptococcus Pneumocystidales Pneumocystis Saccharomycetales Candida Ascomycota Onygenales Trichophyton Euascomycetes Eurotiales Aspergillus Trong vi sinh lâm sàng, nấm được phân loại dựa trên hình thái sinh dưỡng: - Lớp Zygomycetes Basidiomycetes Arachiascomycetes Hemiascomycetes Nấm men: có cấu tạo đơn bào, hình cầu hoặc trái xoan, kích thước 3 – 15µm. Khuẩn lạc thường nhẵn, giống khuẩn lạc của vi khuẩn. Ví dụ: Candida spp. 4 - Nấm sợi: gồm những sợi nấm có cấu tạo đa bào, gồm những sợi có nhánh dài, rõ rệt, tế bào có nhiều nhân. Nấm sợi được chia thành 2 loại: o Nấm sợi có vách ngăn: tế bào được chia bởi các vách ngang hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, mỗi tế bào chứa 1 hay nhiều nhân. o Nấm sợi không có vách ngăn bao gồm: Rhizopus và Absidia. - Hiện tượng lưỡng hình: hình thể nấm thay đổi tùy theo điều kiện môi trường. Talaromyces marneffei, Histoplasma capsulatum… khi ký sinh hoặc nuôi cấy ở 370C có dạng men, khi hoại sinh hoặc ở nhiệt độ phòng có dạng sợi. .1.1.3. - Một số loài nấm gây bệnh thường gặp [17] Candida albicans: o Tế bào nấm men tròn hoặc bầu dục (3,5-7x4-8µm). Trên CornmealTween 80 (CT80) (250C, 72 giờ) các cụm bào từ trần nảy chồi quanh sợi nấm giả (một số sợi thật). Bào tử áo thường đơn lẻ, to, thành dày. o Mọc nhanh trong 3 ngày. Khuẩn lạc trơn, nhẵn, màu kem. Trên môi trường dinh dưỡng (thạch máu hay thạch chocolate), khuẩn lạc thường lan rộng dạng chân sao. Khuẩn lạc xanh trên ChromIDTM Candida. o Là căn nguyên thường gặp nhất gây Candidiasis – nhiễm trùng cấp, bán cấp hoặc mạn tính có thể gặp ở bất kỳ bộ phận nào của cơ thể. Sinh vật này được coi là vi hệ ở da, miệng, âm đạo và đường tiêu hoá. (a) Khuẩn lạc trên thạch máu (b) Khuẩn lạc trên CAN2 (c) Soi tươi (c) Nhuộm Gram Hình 1.1. Một số hình ảnh về Candida albicans. - Candida tropicalis (trước đây là Candida paratropicalis): o Tế bào nấm men tròn hoặc bầu dục (3,5-7x5,5-10µm). Trên CT80 (250C, 72 giờ) bào tử trần nảy chồi riêng lẻ hoặc nhóm nhỏ, dọc sợi nấm giả (có thể sợi thật). Đôi khi có bào tử áo dạng giọt nước. o Mọc nhanh trong 3 ngày. Khuẩn lạc dạng kem, bờ nhăn nheo. Khuẩn lạc có màu tím trên ChromIDTM Candida. 5 o Gây nhiễm trùng đặc biệt là ở những đối tượng suy giảm miễn dịch, có độc lực cao ở những người bị bệnh bạch cầu hoặc ung thư khác. Cũng có thể tìm thấy C. tropicalis mà không có triệu chứng của bệnh. (a) Khuẩn lạc trên CAN2 - (b) Bào tử và sợi nấm trên CT80 (c) Nhuộm Gram Hình 1.2 Một số hình ảnh về Candida tropicalis Phức hợp Candida parapsilosis: o Tế bào nấm men dạng trứng (2,5-4x3-8µm). Trên CT80 (25 0C, 72 giờ) các bào tử trần đứng riêng lẻ hoặc thành cụm nhỏ dọc sợi nấm giả ngắn, cong hoặc gấp khúc. o Mọc nhanh trong 3 ngày. Khuẩn lạc dạng kem. o Gây nhiễm trùng ở những đối tượng đặc biệt nhạy cảm như trẻ sơ sinh, người bị tổn thương hệ miễn dịch, điều trị kháng sinh, corticosteroid hoặc các thuốc gây độc tế bào kéo dài, đặt catheter nội mạch, mắc đái tháo đường hoặc tiêm chích ma tuý. (a) Bào tử và sợi nấm trên CT80 (b) Nhuộm Gram Hình 1.3. Một số hình ảnh về Candida parapsilosis - Candida glabrata (trước đây là Torulopsis glabrata) o Trên CT80 (250C, 72 giờ) tế bào nấm men nhỏ, bầu dục (2-3x3-4 µm) có một chồi ở đầu. Đôi khi có chuỗi ngắn các tế bào hình trứng. 6 o Mọc nhanh trong 3-5 ngày, chậm hơn so với các loài Candida khác. Khuẩn lạc giống nấm men nhỏ, sền sệt, nhẵn, màu trắng hoặc kem. o Thường gây nhiễm trùng máu hoặc tiết niệu sinh dục, đôi khi ở phổi và các vị trí khác. Có ở người khoẻ mạnh, chỉ gây bệnh ở những đối tượng đặc biệt nhạy cảm. (a) Tế bào nấm men trên CT80 (b) Nhuộm Gram Hình 1.4. Một số hình ảnh của Candida glabrata Cryptococcus neoformans o Trên CT80 (250C 72 giờ) tế bào hình tròn (đường kính 4-8µm), vách đậm và có chồi. Thường không thấy sợi. o Mọc nhanh trong 3 ngày. Khuẩn lạc phẳng hoặc hơi phồng, bóng, ướt, thường nhầy, bờ nhẵn, ban đầu màu kem, sau chuyển nâu nhạt. o Gây Cryptococcosis, một nhiễm trùng bán cấp hoặc mạn tính thường gặp nhất ở hệ thần kinh trung ương, đôi khi cũng gây tổn thương da, xương, phổi hoặc các cơ quan nội tạng khác. 7 (a) Khuẩn lạc trên thạch máu (b) Tế bào nấm men trên CT80 (c) Nhuộm Gram Hình 1.5. Một số hình ảnh của Cryptococcus neoformans - Aspergillus fumigatus: o Sợi có vách; cuống bào đài nhẵn, ngắn (300x5–10µm). Cuống bào tử xếp sát nhau ở 2/3 trên bào đài, đối xứng qua cuống bào đài. Bào tử tròn, nhẵn hoặc hơi xù xì, đường kính 2–3,5 µm. o Mọc nhanh trong 3 ngày. Bề mặt khuẩn lạc mịn như nhung hoặc có bột, màu sắc thay đổi từ xanh lá cây có viền trắng hẹp lúc mới mọc sang xám nhạt khi già. Bề mặt màu từ trắng tới nâu. o Phân bố rộng rãi trong tự nhiên, là căn nguyên thường gặp nhất của dị ứng Aspergillus, Aspergillus xâm nhập (IA) và viêm xoang do nấm. (a) Khuẩn lạc (b) Bào tử nhuộm lactophenol cotton blue Hình 1.6. Một số hình ảnh của Aspergillus fumigatus - Aspergillus flavus o Sợi có vách; cuống bào đài dài (400–800x8–18µm), xù xì điển hình; chúng xòe ra thưa thớt, có thể tập hợp lại thành các cột bào tử khi già. Bào tử đường kính 3–6µm với vách nhẵn hoặc hơi xù xì. 8 o Mọc nhanh trong 3 ngày. Khuẩn lạc mịn, bề mặt thường vàng nhạt tới nâu, nhiều bụi vàng; có thể có viền trắng.. o Phân bố rộng rãi trong tự nhiên, là căn nguyên phổ biến thứ hai của IA. (a) Khuẩn lạc (b) Bảo tử nhuộm bằng lactophenol cotton blue Hình 1.7. Một số hình ảnh của Aspergillus flavus - Talaromyces marneffei (Tên cũ là Penicillium marneffei) o Ở 25–300C, cuống bào đài nhẵn với 4–5 tiểu bào đài tận, mỗi tiểu bào đài mang 4–6 cuống bào tử. Bào tử nhẵn hoặc hơi xù xì và có hình tròn đến oval (2–3x2,5-4µm) và tạo chuỗi. Ở 35–370C, bào tử tạo các bào tử vô tính đơn bào từ tròn đến oval (đường kính 3–5µm) vách ngăn rõ, dạng giống nấm men, không có chồi. o Mọc nhanh trong 3 ngày (25 – 300C). Trên SDA, khuẩn lạc phẳng, có bột hay mịn, nâu nhạt, sau chuyển vàng đỏ với viền vàng hoặc trắng; thường xanh xám ở giữa. Chất màu màu đỏ đậm khuếch tán vào môi trường sau 3–7 ngày. Dạng men phát triển chậm hơn (35 – 370C). o Gây nhiễm nấm sâu tại chỗ hoặc lan tỏa, chủ yếu ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch (HIV dương tính) và các cá thể có đáp ứng miễn dịch sống hoặc đi du lịch ở vùng dịch tễ của T. marneffei (Đông Nam Á). Loài này có thể được phân lập từ máu, tủy xương, da, phổi, cơ, hạch, nước tiểu, phân, dịch não tủy và nhiều cơ quan nội tạng. (a) Khuẩn lạc trên thạch máu (370C) (b) Nhuộm Gram từ bệnh phẩm (370C) 9 (c) Khuẩn lạc trên SDA (250C) .1.1. (d) Bảo tử nhuộm bằng lactophenol cotton blue Hình 1.8. Một số hình ảnh của Talaromyces marneffei Chẩn đoán nhiễm nấm xâm nhập .1.1.1. Khái niệm nhiễm nấm xâm nhập Bệnh do nấm có thể được phân loại dựa trên vị trí nhiễm nấm: nấm bề mặt, nấm da, nấm dưới da và nấm sâu (hay nấm xâm nhập). Nấm bề mặt, nấm da và nấm dưới da gây tổn thương chủ yếu trên bề mặt, da và dưới da, chủ yếu gây cảm giác khó chịu, giảm tính thẩm mĩ dẫn đến làm giảm chất lượng sống. Trong khi đó, nấm xâm nhập gây nhiễm các cơ quan nội tạng như phổi, thận, lách, màng bụng, xương và hoặc hệ thần kinh trung ương, và có thể gây rối loạn chức năng sinh lý của các cơ quan nội tạng, thậm chí đe dọa tính mạng bệnh nhân. .1.1.2. Triệu chứng lâm sàng nhiễm nấm xâm nhập Bệnh nấm xâm nhập là tình trạng bệnh do nhiễm nấm xâm nhập. Bệnh nhân có thể sốt, mạch nhanh, nhiễm độc cấp tính hoặc mạn tính. Tuy nhiên, các triệu chứng này không điển hình, khó phân biệt với nhiễm vi khuẩn. Các triệu chứng tại chỗ thay đổi, tùy thuộc căn nguyên và đáp ứng miễn dịch của người bệnh [18]. Do đó, việc khám lâm sàng có giá trị định hướng để chỉ định các xét nghiệm phù hợp. .1.1.3. Xét nghiệm vi sinh y học nhiễm nấm xâm nhập Hiện nay có nhiều phương pháp để chẩn đoán căn nguyên nấm [19], [20]. Soi tươi Phát hiện nấm trong mô và bệnh phẩm vô trùng bằng soi trực tiếp có giá trị chẩn đoán nhiễm nấm xâm nhập [21]. Mặt khác, phát hiện các phần tử nấm đặc hiệu qua soi có thể giúp phòng xét nghiệm chọn môi trường nuôi cấy phù hợp nhất với bệnh phẩm. Ví dụ, có sợi của một sinh vật lớp Zygomycetes gợi ý việc sử dụng thạch mạch nha hoặc bánh mì vô khuẩn không có chất bảo quản để phân lập. 10 Kỹ thuật này đơn giản, cho kết quả nhanh. Một số căn nguyên nấm có hình thái đặc trưng có thể định danh đặc hiệu bằng soi trực tiếp. Ví dụ, nếu thấy những tế bào nấm men điển hình, các bào tử hoặc các cấu trúc khác bằng kính hiển vi, có thể đặt chẩn đoán căn nguyên nhiễm trùng là H. capsulatum, Cryptococcus neoformans, phức hợp C. immitis và Pneumocystis jiroveci. Trong các nhiễm trùng khác như aspergillosis và candidiasis, hình thái học có thể đưa đến chẩn đoán loại căn nguyên nhưng không định danh được loài của tác nhân gây bệnh. Tuy nhiên, soi trực tiếp có độ nhạy thấp nên đã bỏ sót một tỷ lệ khá lớn (20–40%) các trường hợp bị bệnh. Nhuộm soi Một số kĩ thuật và thuốc nhuộm khác nhau có thể được sử dụng giúp phát hiện sự có mặt của nấm bằng soi trực tiếp. Phổ biến nhất là soi bệnh phẩm trong KOH 10–20% chứa thuốc nhuộm huỳnh quang Calcofluor trắng, nhuộm Gram, Giemsa, Periodic Acid Schiff, hoặc phối hợp các phương pháp nhuộm trên. Test mực tàu có giá trị chẩn đoán xác định C. neoformans. Nhuộm Gram có giá trị phát hiện Candida spp., Cryptococcus spp. và các phần tử sợi của nấm sợi như Aspergillus, các loài thuộc chi Zygomycetes, và Fusarium spp. Điển hình nấm bắt màu Gram dương nhưng có thể bắt màu không đều hoặc Gram âm. Hình 1.9. Test mực tàu dương tính với Cryptococcus neoformans Tuy nhiên độ nhạy của nhuộm soi còn thấp (nhuộm Gram độ nhạy là 54 – 73%, nhuộm Giemsa độ nhạy là 54 – 75%) nên vẫn bỏ sót căn nguyên gây bệnh. Nuôi cấy phân lập và định danh Hầu hết các trường hợp cần nuôi cấy để định danh căn nguyên gây bệnh và đánh giá độ nhạy cảm in vitro với các loại thuốc kháng nấm, nếu có chỉ định.