Tài liệu HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH BẰNG Y HỌC HẠT NHÂN 2014

BỘ Y TẾ HƢỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN và ĐIỀU TRỊ BỆNH BẰNG Y HỌC HẠT NHÂN (ban hành kèm theo Quyết định số 5204/QĐ-BYT ngày 18/12/2014) Hà Nội, 2014 1 Chủ biên PGS.TS. Nguyễn Thị Xuyên Đồng chủ biên GS.TS Mai Trọng Khoa PGS.TS Lương Ngọc Khuê BAN BIÊN SOẠN GS.TSKH. Phan Sỹ An GS.TS. Mai Trọng Khoa PGS.TS. Trần Đình Hà PGS.TS. Nguyễn Danh Thanh BSCK II Nguyễn Văn Mùi TS. Bùi Diệu Hằng TS. Nguyễn Kim Lưu TS. Nguyễn Văn Tế TS. Trần Quý Tường ThS. Nguyễn Thị The ThS. Đào Thị Bích Thủy ThS. Nguyễn Thị Thu BSCK I Lê Thế Cánh Thƣ ký biên soạn ThS. Thiều Thị Hằng BS Trần Hải Bình ThS. Ngô Thị Bích Hà ThS. Nguyễn Đức Thắng 2 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AFP: Alpha feto protein BC: Bạch cầu CT: Chụp cắt lớp vi tính (Computed tomography) DCPX: Dược chất phóng xạ ĐVPX: Đồng vị phóng xạ HCC: Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular carcinoma) HIDA: Hepatobiliary Iminodiacetic HĐPX: Hoạt độ phóng xạ HC: Hồng cầu KN: Kháng nguyên KT: Kháng thể KTĐD: Kháng thể đơn dòng MBq: Mega Becquerel MIBG: Metaiodobenzylguanidine MIBI: Methoxy Isobutyl Isonitrile NHL: U lympho ác tính không Hodgkin (non Hodgkin lymphoma) PET: Chụp xạ hình cắt lớp positron (Positron emission tomography) PET/CT: Chụp xạ hình cắt lớp positron/ chụp cắt lớp vi tính QC: Kiểm tra chất lượng (Quality control) RIA: Định lượng phóng xạ miễn dịch (radio immuno assay) SC: Keo phóng xạ (Sulfur Colloid) SPECT: Xạ hình cắt lớp đơn photon (Single photon emission tomography) TC: Tiểu cầu TPX: Thuốc phóng xạ UT: Ung thư 3 Ykhoaonline.com MỤC LỤC Nội dung Trang 1 Bệnh phóng xạ cấp tính 05 2 Bệnh phóng xạ mạn tính 10 3 Điều trị ung thư tuyến giáp bằng 131I 13 4 Điều trị bệnh Basedow bằng 131I 21 5 Điều trị bướu tuyến giáp đơn thuần bằng 131I 27 6 Điều trị bướu nhân độc tuyến giáp bằng 131I 32 7 Điều trị tràn dịch màng phổi do ung thư bằng keo phóng xạ 90Y 36 8 Điều trị tràn dịch màng bụng do ung thư bằng keo phóng xạ 90Y 40 9 Điều trị ung thư gan bằng hạt vi cầu 90Y phóng xạ 44 10 Điều trị ung thư gan nguyên phát bằng 131I gắn Lipiodol 51 11 Điều trị ung thư gan nguyên phát bằng 188Re-Lipiodol 58 12 Điều trị ung thư vú bằng hạt phóng xạ 125I 63 13 Điều trị ung thư tiền liệt tuyến bằng hạt phóng xạ 125I 67 14 Điều trị viêm bao hoạt dịch bằng keo phóng xạ 90Y 72 15 Điều trị bệnh đa hồng cầu nguyên phát bằng 32P 76 16 Điều trị bệnh bạch cầu mạn tính thể Lympho bằng 32P 81 17 Điều trị u máu nông bằng tấm áp 32P 69 18 Điều trị giảm đau do ung thư di căn xương bằng thuốc phóng xạ 92 19 Điều trị u nguyên bào thần kinh bằng 131I-MIBG 96 20 Điều trị u tủy thượng thận bằng 131I-MIBG 99 21 Điều trị u lympho ác tính không Hodgkin bằng kháng thể đơn dòng gắn đồng vị phóng xạ (131I-Rituximab) 103 22 Điều trị u lympho ác tính không Hodgkin bằng kháng thể đơn dòng gắn đồng vị phóng xạ (90Y-Ibritumomab) 119 4 BỆNH PHÓNG XẠ CẤP TÍNH 1. ĐẠI CƢƠNG Bệnh phóng xạ phát sinh do cơ thể bị chiếu xạ quá mức liều cho phép. Bệnh phóng xạ được chia làm 3 loại: bệnh phóng xạ cấp, bệnh phóng xạ mạn tính, bệnh phóng xạ thể hỗn hợp. Bệnh phóng xạ cấp tính xảy ra khi toàn cơ thể bị chiếu một liều lớn hoặc nhiều liều nhỏ liên liếp trong một thời gian nhất định. Mức độ trầm trọng của bệnh tuỳ thuộc vào liều chiếu, thời gian chiếu và tình trạng cơ thể. Bệnh phóng xạ cấp được chia làm 3 loại: bệnh phóng xạ cấp do bị chiếu ngoài, tổn thương da cấp tính do phóng xạ và bệnh phóng xạ cấp do nhiễm xạ trong. 2. NGUYÊN NHÂN - Sự cố phóng xạ (nổ vũ khí hạt nhân hoặc tai nạn, sự cố hạt nhân). + Cơ thể bị chiếu xạ ngoài bởi các nguồn phóng xạ từ bên ngoài cơ thể. + Cơ thể bị chiếu xạ bởi chất phóng xạ bám dính trên da, tóc, quần áo, vật dụng. + Cơ thể bị chiếu xạ trong khi chất phóng xạ xâm nhập vào bên trong cơ thể qua đường hô hấp, đường tiêu hóa hoặc qua vết thương. - Người lao động không tuân thủ đúng quy chế về kiểm soát và an toàn bức xạ, quy trình làm việc với nguồn xạ dẫn đếnbị chiếu xạ quá mức. - Tính toán sai hoặc vô ý điều chỉnh liều lượng phóng xạ cao hơn so với dự định trong chiếu xạ y tế. 3. CHẨN ĐOÁN 3.1. Lâm sàng và cận lâm sàng a) Bệnh phóng xạ cấp do chiếu xạ ngoài Tùy theo mức liều hấp thụ khi bị chiếu xạ, có thể gặp các thể bệnh sau: - Thể tủy xương: mức độ nhẹ (liều hấp thụ 1 – 2 Gy), vừa (liều hấp thụ >2 – 4 Gy), nặng (liều hấp thụ 4 – 6 Gy), rất nặng (liều hấp thụ >6 Gy). Bệnh diễn biến qua 4 thời kỳ: + Phản ứng đầu tiên: buồn nôn, nôn, mệt mỏi, đau đầu, chóng mặt, ăn không ngon, tăng nhiệt độ cơ thể. Xét nghiệm: tăng bạch cầu trung tính, số lượng bạch cầu lympho giảm nhẹ. Tuỳ theo liều chiếu, thời kỳ này có thể kéo dài từ vài giờ đến vài ngày. 5 Ykhoaonline.com + Thời kỳ tiềm ẩn: các triệu chứng ban đầu giảm dần. Xét nghiệm: số lượng bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu trong máu ngoại vi giảm, số lượng lympho tiếp tục giảm. Với liều hấp thụ 1 - 2 Gy thời kỳ ẩn kéo dài 4 - 5 tuần, liều càng cao thời kỳ ẩn càng ngắn, liều trên 10 Gy hầu như không có thời kỳ này. + Thời kỳ toàn phát: với các triệu chứng thiếu máu, nhiễm độc toàn thân, chảy máu, rối loạn tiêu hoá, rối loạn miễn dịch, biến chứng nhiễm khuẩn, rối loạn dinh dưỡng và suy nhược. Trường hợp nặng, người bệnh có thể bị tử vong do xuất huyết hoặc biến chứng nhiễm khuẩn. + Thời kỳ hồi phục: hết sốt, tình trạng chung của cơ thể khá dần lên, số lượng tế bào máu dần dần hồi phục. Nếu bị chiếu xạ với suất liều cao, bệnh thể hiện ở dạng tối cấp với 2 thể: - Thể dày dạ- ruột (liều hấp thụ 15-20 Gy): triệu chứngchủ yếu ở đường tiêu hóa với biểu hiện nôn liên tục, chán ăn, phân lỏng, chảy máu đường tiêu hoá. Xét nghiệm: số lượng bạch cầu giảm nhiều. Người bệnh chết do truỵ tim mạch ở ngày thứ 5-10 sau khi bị chiếu xạ. - Thể nhiễm độc và thể não (liều hấp thu >20 Gy): xuất hiện rung cơ, hội chứng màng não, rối loạn định hướng và thăng bằng, giật nhãn cầu, những cơn co giật toàn thân với hiện tượng ngừng thở, mất ý thức. Tử vong do liệt trung khu hô hấp, truỵ tim mạch sau 24 - 48 giờ, thậm chí vài phút, vài giờ sau chiếu xạ. b) Tổn thương da cấp tính do phóng xạ: tuỳ theo mức độ bị chiếu xạ. - Viêm da nhẹ (bỏng độ I): xuất hiện từ liều 3 Gy, biểu hiện rụng lông, tóc và tróc vảy da. Sau 3 tháng lông tóc lại mọc bình thường. - Ban đỏ (bỏng độ II): xuất hiện từ liều 8 Gy, lúc đầu xuất hiện phù nề, cảm giác ngứa và nóng, khoảng hai tuần sau xuất hiện ban đỏ và bắt đầu rụng lông. Sau 3 tháng lông tóc mọc lại, màu sắc da trở lại bình thường. - Viêm da mức độ vừa (bỏng độ III): xuất hiện từ liều 15 Gy. Sau khi bị chiếu xạ 6 - 10 ngày trên da xuất hiện nốt phỏng chứa dịch màu vàng, dễ bị nhiễm khuẩn. Nếu bị chiếu diện rộng, toàn thân diễn biến nặng, có thể phải ghép da. - Viêm da mức độ nặng (bỏng độ IV,V): xuất hiện nếu liều ≥ 25 Gy. Ở ngày thứ 2 - 4 có sự thay đổi sắc tố da, sau xuất hiện nốt phỏng và hoại tử, viêm vết loét kéo dài, phải ghép da. Thời kỳ hồi phục kéo dài nhiều tháng, có khi hàng năm. c) Bệnh phóng xạ cấp do nhiễm xạ trong: ít gặp. Bệnh diễn biến theo 3 thời kỳ: - Thời kỳ tiềm ẩn:kéo dài tuỳ theo mức độ nhiễm xạ, mệt mỏi, chán ăn, nhức đầu, rối loạn tiêu hoá. Xét nghiệm: tăng bạch cầu đơn nhân, công thức bạch cầu chuyển trái. 6 - Thời kỳ toàn phát: mệt mỏi, chán ăn, nôn nhiều, phân lỏng, đái ít. Những triệu chứng này tăng dần dẫn đến mất nước, rối loạn điện giải. Nhiệt độ cơ thể bình thường hoặc giảm, viêm đường hô hấp do nhiễm khuẩn. Xét nghiệm: số lượng bạch cầu tăng, chủ yếu là bạch cầu trung tính với 20% - 40% là bạch cầu non. Bạch cầu đơn nhân tăng ở máu ngoại vi. Số lượng hồng cầu và huyết sắc tố bình thường, số lượng tiểu cầu không thay đổi trừ trường hợp nặng kéo dài. - Thời kỳ hồi phục: người bệnh khá dần lên, xét nghiệm máu dần trở lại bình thường. 3.2. Chẩn đoán bệnh phóng xạ cấp a) Bệnh phóng xạ cấp do chiếu xạ ngoài Dựa vào sự phân tích, tổng hợp các yếu tố sau: bối cảnh, dữ liệu liều chiếu xạ (đo liều cá nhân, suất liều tại khu vực bị nhiễm xạ, thời gian bị chiếu). Các triệu chứng sớm của bệnh. Chỉ số tế bào lympho ở máu ngoại vi. Trong trường hợp sự cố hạt nhân thường không thể đo chính xác được liều chiếu, có thể dựa vào một số yếu tố sau để suy đoán liều bị chiếu: - Bệnh cảnh lâm sàng: + Nếu không xuất hiện các triệu chứng ở giai đoạn sớm và thời gian ẩn kéo dài: người bệnh bị chiếu dưới liều tử vong. + Nếu các triệu chứng đầu tiên xuất hiện nhiều và nhanh chóng, giai đoạn tiềm ẩn ngắn: người bệnh bị chiếu xạ liều cao. - Triệu chứng huyết học: + Bị chiếu dưới liều tối thiểu gây chết LDmin (Minimal Lethal Dose): số lượng tế bào lympho giảm chưa đến 50%, kéo dài không quá 1 tuần. Số lượng bạch cầu trung tính không đổi. + Bị chiếu LDmin: giảm tế bào lympho 50% kéo dài 2 đến 3 tuần. Đôi khi giảm bạch cầu trung tính trong tuần thứ nhất và tuần thứ hai. + Bị chiếu LD50 (liều gây tử vong 50% số cá thể bị chiếu): số lượng tế bào lympho còn dưới 25% kéo dài 4 tuần. Tăng số lượng bạch cầu trung tính trong tuần đầu, sau đó giảm bạch cầu trung tính còn dưới 25%. + Bị chiếu LD100 (liều gây tử vong 100% số cá thể bị chiếu): giảm tế bào lympho ngay ngày đầu còn dưới 10%. Tăng số lượng bạch cầu trung tính trong giờ đầu, sau đó giảm bạch cầu trung tính còn dưới 20%. b) Bệnh phóng xạ cấp do nhiễm xạ trong: dựa vào các yếu tố sau: - Hoàn cảnh, tiền sử tiếp xúc (nguồn bức xạ, thời gian bị chiếu). - Triệu chứng lâm sàng. - Các xét nghiệm: 7 Ykhoaonline.com + Đo hoạt độ phóng xạ trong phân, nước tiểu, máu (bình thường không có chất phóng xạ trong máu, nước tiểu và phân). + Đo suất liều phóng xạ bề mặt cơ thể bằng máy đo suất liều đa kênh. + Ghi hình phóng xạ toàn thân khi nghi nhiễm đồng vị phóng xạ phát tia gamma. + Đo liều phóng xạ toàn thân. 4. ĐIỀU TRỊ 4.1. Nguyên tắc chung Chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời, hạn chế tối đa sự chiếu xạ ngoài và sự xâm nhập chất phóng xạ vào trong cơ thể, thực hiện nhanh các biện pháp đào thải chất phóng xạ đã nhiễm ra khỏi cơ thể. 4.2. Điều trị cụ thể a) Điều trị bệnh phóng xa cấp do chiếu ngoài - Điều trị phản ứng sớm: chống nôn, truyền dung dịch glucose, dung dịch muối sinh lý bù nước và điện giải. - Điều trị tổn thương cơ quan tạo máu: truyền máu và các thành phần riêng rẽ của máu để duy trì số lượng tế bào máu ngoại vi, dùng các thuốc kích thích tạo máu, các thuốc có chứa sắt, các loại vitamin. - Điều trị dự phòng biến chứng nhiễm khuẩn: thuốc kháng sinh phổ rộng, liều cao. - Điều trị xuất huyết: truyền khối tiểu cầu, các loại vitamin và các thuốc ức chế tiêu fibrin. Khi có chảy máu niêm mạc thì sử dụng phương tiện cầm máu tại chỗ. - Điều trị hội chứng dạ dày-ruột: uống sucralfate, chế độ ăn giàu dinh dưỡng. Nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch đối với người bệnh từ mức độ nặng trở lên trong tuần đầu, tiếp theo thực hiện chế độ ăn mềm. - Điều trị các triệu chứng khác nếu có. b) Điều trị bệnh phóng xạ cấp do nhiễm xạ trong - Hạn chế hấp thu chất phóng xạ trong cơ thể: + Đường hô hấp: vỗ rung, kích thích ho khạc đờm, hít bột DTPA (dietylentriamin penta acetic acid), dùng các thuốc long đờm, tăng tiết. + Đường tiêu hóa: loại bỏ chất phóng xạ ra khỏi ống tiêu hoá bằng cách súc miệng bằng dung dịch acid citric 3%, gây nôn, rửa dạ dày, dùng thuốc nhuận tràng, thụt tháo. 8 + Dùng chất hấp phụ phóng xạ: nếu nhiễm đồng vị phóng xạ của strontium và barium dùng bari sulphat, polysurmin, anginat canxi. Nếu nhiễm đồng vị phóng xạ của cesium dùng ferrihexaxyanopherat. + Loại bỏ chất phóng xạ khỏi vết vết thương: dùng nước muối ưu trương, axít citric 3% hoặc thuốc tím rửa vết thương ngay trong những giờ đầu, tránh chà xát mạnh. Cắt lọc vết thương, tổ chức bị dập nát, thay băng nhiều lần trong ngày. - Tăng đào thải chất phóng xạ ra khỏi cơ thể: dùng chất tạo phức cho đến khi các kim loại nặng trong nước tiểu hết hoặc đạt đến mức thấp nhất. + Nhiễm đồng vị phóng xạ của kim loại nặng: EDTA calci 1g/ngày. + Nhiễm đồng vị phóng xạ của Cr, Se, Mn, Fe, Zn, Y, Zr, Ru, Cd: DTPA liều 2g/ngày pha trong 500-1000 ml dung dịch muối sinh lý hoặc glucose 5% truyền tĩnh mạch. + Nhiễm các đồng vị phóng xạ của Co, Cu, Pb, Fe, Au, Hg: penicillamin,uống 1,5-2g, chia 2-4 lần/ngày. + Nhiễm các đồng vị phóng xạ của Pb, Hg, Po: BAL (dimercaprol) tiêm bắp 3mg/kg thể trọng/ngày. 5. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phóng xạ. (9-2011). Bộ Y tế. 2. Mai Trọng Khoa. (2012). Y học hạt nhân. Sách dùng cho sau đại học. Nhà xuất bản Y học. 3. Generic procedures for medical response during a nuclear or radiological emergency. IAEA and WHO, April 2005. 4. Manual for first responders to a radiological Emergency. Jointly sponsored by CTIF, IAEA, PAHO, WHO, October 2006. 5. Diagnosis and treatment of radiation injuries. IAEA, Vienna, 1998. 9 Ykhoaonline.com BỆNH PHÓNG XẠ MẠN TÍNH 1. ĐẠI CƢƠNG Bệnh phóng xạ mạn tính xẩy r a do cơ thể bị chiếu xạ suất liều thấp nhưng nhiều lần trong thời gian dài. Trên thực tế, bệnh cảnh không rõ ràng, các tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh khó xác định. 2. NGUYÊN NHÂN - Làm việc, tiếp xúc với nguồn phóng xạ nhưng không tuân thủ các quy tắc an toàn bức xạ,bị chiếu xạ liều thấp nhiều lần trong thời gian dài. - Làm việc trong khu vực bị nhiễm xạ, dùng thức ăn, nước uống có nhiễm xạ hoặc làm việc gần khu vực nhiễm xạ, gần khu vực có sự cố của lò phản ứng. 3. CHẨN ĐOÁN 3.1. Lâm sàng và cận lâm sàng Chẩn đoán bệnh phóng xạ mạn tính nói chung rất khó vì lâm sàng và xét nghiệm đều không có dấu hiệu đặc trưng, có thể dựa vào các yếu tố sau đây: - Tiền sử tiếp xúc với phóng xạ: liều chiếu, tính chất công việc, thâm niên. - Khám lâm sàng: phát hiện các tổn thương da, niêm mạc, các dấu hiệu thiếu máu, xuất huyết. - Xét nghiệm máu: + Số lượng bạch cầu tăng hoặc giảm, công thức bạch cầu chuyển trái. + Số lượng hồng cầu tăng hoặc giảm bất thường, hồng cầu lưới tăng trong trường hợp nhiễm xạ trong. + Số lượng tiểu cầu giảm. + Rối loạn đông máu. + Rối loạn sinh tuỷ. - Xét nghiệm nhiễm sắc thể: hình ảnh nhiễm sắc thể hai tâm, vòng xuyến, đứt gẫy. 3.2. Phân giai đoạn bệnh Bệnh phóng xạ mạn tí nh có thể diễn biến qua 3 giai đoạn: - Giai đoạn 1: + Lâm sàng: một số triệu chứng không đặc hiệu như chán ăn, mệt mỏi, nhức đầu, giảm khả năng tập trung vào công việc. 10 + Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu giảm, sau một thời gian ngắn có thể hồi phục. Số lượng bạch cầu dao động khi giảm khi trở về bình thường. Ở giai đoạn này bệnh có thể khỏi hoàn toàn. - Giai đoạn 2 : + Lâm sàng:thể trạng chung giảm sút, suy nhược cơ thể, suy nhược thần kinh. Xuất hiện chảy máu chân răng, chảy máu mũi, chảy máu dưới da, có thể có chảy máu trong. + Xét nghiệm: số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu giảm. - Giai đoạn 3: Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng nặng lên rõ rệt, không phục hồi được. 4. ĐIỀU TRỊ 4.1. Nguyên tắc chung Chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời các triệu chứng do bệnh phóng xạ gây ra. Điều trị, khắc phục các di chứng của bệnh phóng xạ. 4.2. Điều trị cụ thể - Ngừng việc phải tiếp xúc với phóng xạ. - Nghỉ ngơi, tĩnh dưỡng. - Có chế độ dinh dưỡng hợp lý, giàu đạm, sinh tố. - Điều trị những tổn thương tại chỗ. - Điều trị các triệu chứng toàn thân nếu có. 4.3. Tiên lƣợng và biến chứng - Tiên lượng: Bệnh phóng xạ mạn tính nếu được phát hiện sớm, điều trị kịp thời có thể hồi phục, khỏi hoàn toàn. - Biến chứng: + Các biến chứng nặng thường gặp trong bệnh phóng xạ là suy tủy, giảm tiểu cầu gây xuất huyết, thiếu hồng cầu gây thiếu máu, giảm bạch cầu dễ bị nhiễm khuẩn, viêm phổi. + Tổn thương da dai dẳng khó lành. + Hậu quả lâu dài thường gặp là tổn thương gây đột biến gen, sinh ung thư, quái thai, sảy thai, vô sinh, đục nhân mắt, giảm tuổi thọ. 5. PHÒNG BỆNH 11 Ykhoaonline.com - Tránh nhiễm xạ trong. - Tận giảm liều chiếu và phải dưới mức tối đa cho phép. - Tuân thủ nguyên tắc, quy định an toàn khi tiếp xúc với nguồn phóng xạ. - Khám sức khoẻ định kỳ cho người làm việc trong môi trường phóng xạ. 6. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phóng xạ. Bộ Y tế 9-2011. 2. Mai Trọng Khoa. (2012). Y học hạt nhân. Sách dùng cho sau đại học. Nhà xuất bản Y học. 3. Generic procedures for medical response during a nuclear or radiological emergency. IAEA and WHO, April 2005. 4. Manual for first responders to a radiological Emergency. Jointly sponsored by CTIF, IAEA, PAHO, WHO, October 2006. 5. Diagnosis and treatment of radiation injuries. IAEA, Vienna. (1998). 12 ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TUYẾN GIÁP BẰNG 131I 1. ĐẠI CƢƠNG Ung thư tuyến giáp (UTTG) chiếm 1% các loại ung thư và là ung thư phổ biến nhất trong các bệnh ung thư của hệ nội tiết. Tỉ lệ mắc 3/100.000 dân tùy vùng địa lý. Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, tỷ lệ nam/nữ =1/3. UTTG thể biệt hóa gồm thể nhú, thể nang, hỗn hợp nhú và nang chiếm 80%; 20% còn lại là UTTGkhông biệt hóa bao gồm thể tủy, thể thoái biến, ung thư tổ chức liên kết, lymphoma... UTTG thể biệt hóa có tiên lượng tốt nếu phát hiện sớm, điều trị kết hợp phẫu thuật, 131I và nội tiết tố. Tế bào ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hoá có khả năng bắt giữ và tập trung I như tế bào tuyến giáp bình thường. Khi 131I được đưa vào cơ thể sẽ tập trung vào tế bào, tổ chức ung thư, tia beta do 131I phát ra sẽ tiêu diệt tế bào ung thư. Mục đích điều trị UTTGthể biệt hóa bằng 131I: huỷ mô tuyến giáp còn lại sau phẫu thuật; diệt những ổ di căn nhỏ (microcarcinoma) còn lại sau phẫu thuật; diệt những ổ ung thư tái phát, di căn xa; làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm thyroglobulin (Tg), antithyroglobulin (AntiTg)theo dõi sau điều trị. 131 2. NGUYÊN NHÂN Phần lớn ung thư tuyến giáp không tìm được nguyên nhân, các yếu tố liên quan đến tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp: Chiếu xạ vùng cổ. Thiếu iod. Bệnh lý mãn tính của tuyến giáp: bướu cổ địa phương, viêm tuyến giáp. Di truyền. Kích thích TSH kéo dài. Đột biến gen. 3. CHẨN ĐOÁN 3.1. Lâm sàng Triệu chứng thực thể: Nhân tuyến giáp với chức năng tuyến giáp bình thường. Triệu chứng xâm lấn như khàn giọng, khó thở, khó nuốt… 13 Ykhoaonline.com Hạch vùng cổ, đa số là hạch cùng bên, một số trường hợp phát hiện được hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát. Dấu hiệu di căn phổi, di căn xương, di căn não, gan, thận, thượng thận, da… 3.2. Cận lâm sàng a) Siêu âm Giúp xác định số lượng, vị trí, kích thước, tính chất đặc lỏng, mức độ xâm lấn của nhân, khối lượng nhu mô còn lại sau phẫu thuật, hạch cổ và đặc biệt hữu ích trong hướng dẫn chọc hút chẩn đoán tế bào bằng kim nhỏ (FNA). b) X quang Hình ảnh khí quản bị u chèn ép và giúp xác định các tổn thương di căn phổi. c) Chụp cắt lớp vi tính Có giá trị xác định vị trí, kích thước, mức độ xâm nhiễm của u giáp ra tổ chức xung quanh. Cần cân nhắc khi sử dụng chất cản quang vì sẽ ảnh hưởng đến kết quả điều trị. d) Chụp cộng hưởng từ MRI có giá trị trong việc phát hiện các u giáp sau xương ức, trung thất, đánh giá mối liên quan giữa u giáp và cấu trúc mạch máu. e) Các kỹ thuật Y học hạt nhân - Xạ hình tuyến giáp với 131I: phần lớn ung thư tuyến giáp không bắt iod phóng xạ I-131 và biểu hiện bằng hình ảnh “nhân lạnh”. - Xạ hình tuyến giáp với khối choán chỗ trong nhu mô. 99m Tc-Pertechnetat: tuyến giáp phì đại; Hình ảnh Xạ hình tuyến giáp giúp xác định vị trí, kích thước, đánh giá tình trạng chức năng của nhân tuyến giáp đặc biệt trong trường hợp nhân tuyến giáp có TSH thấp. - Xạ hình xương với 99mTc-MDP: phát hiện di căn xương. - Xạ hình toàn thân với ngoài tuyến giáp. 131 I: phát hiện di căn xa, hình ảnh tổ chức bắt 131 I - Định lượng phóng xạ miễn dịch: định lượng hormon tuyến giáp: T3, FT3, T4, FT4, TSH, Thyroglobulin (Tg) và AntiTg. f) Tế bào học Chọc hút kim nhỏ (FNA) có độ nhạy 83%, độ đặc hiệu 52-100%, đơn giản, dễ thực hiện. Giúp ích rất nhiều cho việc xác định phương pháp phẫu thuật. g) Sinh thiết 14 - Sinh thiết bằng kim: Có độ chính xác khoảng 90%, âm tính giả khoảng 5%. - Sinh thiết lạnh: Được thực hiện trong khi phẫu thuật. Phương pháp này có độ chính xác rất cao đặc biệt đối với thể nang hoặc tế bào Hurthle. h) Định lượng Thyroglobulin (Tg) và antithyroglobulin (AntiTg) Định lượng Tg ban đầu sau phẫu thuật chủ yếu để theo dõi và tiên lượng bệnh, chẩn đoán tái phát hoặc di căn khi mô giáp lành đã được hủy hoàn toàn. Nồng độ Tg có thể âm tính giả khi trong máu người bệnh AntiTg cao. i) Định lượng các hormon tuyến giáp (T3, FT3, T4, FT4 ) và TSH Định lượng các hormon giáp và TSH trước điều trị hủy mô giáp để đánh giá tình trạng chức năng tuyến giáp qua đó có thể đánh giá tình trạng của mô giáp còn lại sau phẫu thuật và điều trị bổ sung hormon giáp phù hợp sau điều trị. j) Xét nghiệm sinh hóa, huyết học Công thức máu, huyết đồ, tủy đồ, Calci máu, chức năng gan thận là những xét nghiệm cần thiết cho điều trị và theo dõi người bệnh. 3.3. Chẩn đoán xác định Kết quả giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn bắt buộc để chẩn đoán và quyết định điều trị. 3.4. Phân loại thể Phân loại ung thư tuyến giáp a) Biểu mô - Ung thư thể nang: + Xâm lấn tối thiểu + Xâm lấn rộng - U tế bào Hurthle - Ung thư thể nhú + Thông thường + Biến thể + Biệt hóa kém + Đảo ung thư - Ung thư không biệt hoá + Khối u quanh nang (parafollicular) hoặc tế bào C. - Ung thư thể tủy b) Không biểu mô 15 Ykhoaonline.com - Ung thư tổ chức liên kết (sarcoma) - U lympho ác tính 4. ĐIỀU TRỊ 4.1. Nguyên tắc chung 131 I được chỉ định đối với ung thư tuyến giáp thể biệt hóa. Nếu tổ chức ung thư tuyến giáp không tập trung 131I thì không áp dụng phương pháp điều trị này. 4.2. Chỉ định Ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật cắt giáp toàn phần và nạo vét hạch ở mọi giai đoạn. Ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa giai đoạn muộn không còn khả năng phẫu thuật. Ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa tái phát sau bất cứ cách thức điều trị nào trước đó. 4.3. Chống chỉ định - Phụ nữ có thai. - Phụ nữ đang cho con bú nếu cần điều trị phải cai sữa. Cân nhắc: 131 - Bệnh có di căn vào não nhiều ổ: nguy cơ xung huyết, phù não khi lượng I tập trung vào u cao. - Bệnh có di căn xâm nhiễm làm hẹp tắc lòng khí quản có nguy cơ tắc đường thở khi tổ chức ung thư này bị phù nề, xung huyết do tác dụng của tia bức xạ. - Người bệnh suy chức năng gan, thận, thiếu máu nặng. 4.4. Các bƣớc tiến hành a) Chuẩn bị người bệnh - Giải thích về tình hình bệnh tật, các mặt lợi hại của phương pháp điều trị và các quy định bảo đảm vệ sinh, an toàn bức xạ. - Ký cam kết đồng ý tự nguyện điều trị bệnh bằng thuốc phóng xạ. - Ngừng của các loại thuốc: T3: 2 tuần; T4: 4-6 tuần; lugol: 4-6 tuần; thuốc cản quang dạng nước: 3-4 tuần; dạng dầu: tối thiểu 1 tháng; amiodaron: 3-4 tháng. - Khám lâm sàng. - Làm các xét nghiệm + T3, T4 TSH, Tg, AntiTg 16 + Công thức máu hoặc huyết đồ. + Điện tâm đồ. + Chức năng gan thận. + Siêu âm tuyến giáp, hạch cổ. + X quang phổi. + Xét nghiệm chẩn đoán loại trừ có thai. + Xạ hình toàn thân với 131I liều 2-5mCi sau khi uống 48-72 giờ, cần lưu ý tránh hiện tượng choáng tuyến giáp (stunning effect) làm giảm hiệu quả điều trị. Có thể đánh giá tổ chức tuyến giáp còn lại sau mổ bằng xạ hình với pertechetat, liều 2-5mCi, tiêm tĩnh mạch, ghi hình sau tiêm 15 phút. 99m Tc- b) Xác định liều điều trị - Liều 131I điều trị hủy mô tuyến giáp sau phẫu thuật: + Liều thấp: 30 mCi + Liều trung bình: 50 mCi. + Liều cao: 100 mCi. - Liều 131I điều trị di căn và tái phát: + Di căn hạch vùng: 150 mCi. + Di căn phổi: 100-150 mCi. + Di căn xa (xương, não...): 200-250 mCi. Liều điều trị cần được điều chỉnh đối với trẻ em và người lớn tuổi, thể trạng kém.Khi liều131I điều trị >30mCi người bệnh cần nằm viện cách ly. c) Người bệnh nhận liều điều trị Tiến hành điều trị bằng ≥30UI/ml. 131 I khi bệnh nhân ở tình trạng nhược giáp, TSH Người bệnh uống liều 131I đã chỉ định dạng viên nang hoặc dung dịch xa bữa ăn (trước ăn 2 giờ hoặc sau ăn 4 giờ). Có thể cho người bệnh dùng các thuốc ngăn ngừa tác dụng phụ của 131I: Odansetron 8mg x 01 ống hoặc primperan 10 mg x 01 ống, dimedron 10 mg x 01 ống, dexamethazon 4mg hoặc methylprednisolon 40 mg x 01 lọ - tiêm tĩnh mạch trước uống 131I 15-20 phút. d) Bổ sung hormon giáp 5-7 ngày sau uống liều điều trị 131I, bổ sung T4 liều 2- 4 mcg/1kg cân nặng/ngày, đảm bảo người bệnh ở tình trạng bình giáp. T4 phải được uống liên tục cho đến hết đời, duy trì liều T4 đủ ức chế TSH<0,1 UI/ml. 17 Ykhoaonline.com e) Đo suất liều 131I và xạ hình sau khi nhận liều điều trị 5-7 ngày sau uống liều điều trị thấp, tiến hành: 131 I, khi hoạt độ phóng xạ trong máu đã - Xạ hình vùng cổ và toàn thân - Đánh giá: + Sự tập trung 131I tại tuyến giáp + Tập trung 131I tại vùng cổ, ngoài tuyến giáp (hạch, di căn) + Tập trung 131I tại nơi khác trong cơ thể (di căn xa) - Đo suất liều tại vùng cổ: áp sát và cách 01 mét. f) Người bệnh xuất viện Người bệnh xuất viện khi hoạt độ phóng xạ trong cơ thể còn < 30mCi tính theo lí thuyết hoặc suất liều cách người bệnh 1 mét  50 Sv/h hoặc  5 mR/h. g) Quản lí, theo dõi người bệnh sau điều trị 131I Sau điều trị, người bệnh được uống T4 liên tục 5 tháng sau đó ngừng 1 tháng, tái khám để đánh giá kết quả qua các chỉ số: - Lâm sàng: toàn thân, tuyến giáp, hạch … - Định lượng Tg: Tg(-) khi nồng độ trong máu < 10 ng/ml. Tg(+) khi nồng độ >10 ng/ml. Nồng độ Tg > 2ng/ml ở người bệnh đang điều trị ức chế bằng nội tiết tố cho thấy khả năng chưa hủy hết mô giáp, còn tổ chức ung thư hoặc bệnh tái phát. - Định lượng anti Tg: Anti Tg > 35ng/ml được coi là dương tính (+). - Xạ hình toàn thân (WBS): + Liều 131I: 2-10 mCi, uống khi đói. + Sau 48 hoặc 72 giờ, xạ hình vùng cổ và toàn thân. + Đánh giá: Tác dụng hủy mô tuyến giáp còn lại sau mổ? Diệt được các tổn thương di căn vùng? Diệt được các di căn xa? Xuất hiện ổ tập trung 131I mới tại tuyến giáp, tại vùng cổ, tại nơi khác trong cơ thể. Xạ hình (-) khi không còn tổ chức tuyến giáp, không còn tổ chức di căn tập trung 131I trong cơ thể. + Xạ hình khối u với 99mTc-MIBI, 18FDG được chỉ định trong trường hợp Tg (+) nhưng xạ hình toàn thân với 131I sau điều tri (-). 18 - Các xét nghiệm khác: Sinh hoá máu, huyết học, siêu âm tuyến giáp và vùng cổ, siêu âm tổng quát, X-quang tim phổi, xạ hình xương ... - Nếu kết quả Tg (-) và WBS (-): Đã sạch tổ chức tuyến giáp, không còn tổ chức ung thư trong cơ thể, chỉ định điều trị nội tiết tố T4, liều 2-4 g/kg cân nặng/ngày, duy trì liều T4 đủ ức chế TSH <0,1 UI/ml. Người bệnh ở trạng thái bình giáp.Theo dõi định kỳ 6 tháng/lần trong 2 năm đầu và sau đó 1 năm/lần cho những năm tiếp theo. - Nếu Tg (+) và/hoặc WBS (+): Còn tổ chức giáp hoặc còn tổ chức ung thư trong cơ thể, cần tiếp tục điều trị cho đến khi đạt được kết quả Tg (-) và WBS (-). 4.5. Biến chứng và xử trí - Biến chứng sớm: + Nhức đầu, ù tai: dùng thuốc giảm đau, an thần: paracetamol 0,5g, uống 1 viên/lần x 2-3 lần/ngày hoặc efferalgan codein 0,5g, uống 1 viên/lần x 2-3 lần/ngày. + Buồn nôn, nôn: chống nôn ondansetron 8mg tiêm tĩnh mạch 1 ống/lần hoặc primperan 10mg, uống 1-2 viên x 1-2 lần/ngày. + Viêm tuyến nước bọt, tuyến giáp, viêm phần mềm vùng cổ do bức xạ: chườm lạnh, dùng các thuốc chống viêm, giảm đau: paracetamol 0,5g, uống 1 viên/lần x 2-3 lần/ngày hoặc efferalgan codein 0,5g, uống 1 viên/lần x 2-3 lần/ngày; nếu nặng dùng methylprednisolon 40 mg x 02 lọ tiêm, truyền tĩnh mạch. + Viêm thực quản, dạ dày do bức xạ: dùng thuốc bọc niêm mạc gastropulgit uống 1 gói/lần x 2 lần/ngày; giảm tiết acide: omeprazol hoặc pantoprazol 40mg, uống 1 viên/lần x 1-2 lần/ngày; an thần: seduxen 5mg, uống 1-2 viên/lần vào buổi tối khi đi ngủ. + Viêm bàng quang cấp do bức xạ: đề phòng bằng cách uống nhiều nước, tránh nhịn tiểu. + Viêm tổ chức phổi do bức xạ khi có tổn thương di căn phổi tập trung nhiều 131I: efferalgan codein 0,5g, uống 1 viên/lần x 2-3 lần/ngày; methylprednisolon 40 mg x 02 lọ tiêm, truyền tĩnh mạch. + Phù não khi có tổn thương di căn tập trung nhiều131I: chống phù não osmofuldin 20% 250-500ml truyền tĩnh mạch; methylprednisolon 40 mg x 02 lọ tiêm tĩnh mạch. - Biến chứng muộn: + Suy tuỷ và bệnh bạch cầu: Hiếm thấy + Xơ phổi: ít xảy ra 19 Ykhoaonline.com + Ung thư bàng quang: Có thể gặp với tỷ lệ thấp ở các người bệnh điều trị liều cao với tổng liều > 1.000 mCi. + Khô miệng do xơ teo tuyến nước bọt. + Vô sinh: Hiếm thấy. Chú ý: + Người bệnh sau phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn phần và điều trị uống hormon tuyến giáp thay thế suốt đời. 131 I phải + Điều trị ung thư tuyến giáp bằng 131I chỉ được tiến hành ở các cơ sở Y học hạt nhân – Ung bướu có phòng điều trị 131I đã được cấp phép về an toàn bức xạ. 5. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Mai Trọng Khoa. (2013). Điều trị bệnh Basedow và ung thư tuyến giáp bằng 131 I. Nhà xuất bản Y học. 2. Anthony S.Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo. (2012). Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th edition. 3. Robert M. Kliegman MD, Richard E. Bẻhman MD, Hal B. Jenson MD, Bonita M.D. Stanton MD. (2007). Nelson Textbook of pediatrics, 18th edition. 4. Janet F Early, Winfried Brenner. (2007). Nuclear Medicine Therapy. 5. NCCN guidelines. Version 3.2012. Thyroid Carcinoma. 20