Tài liệu Harrison

A-PDF OFFICE TO PDF DEMO: Purchase from www.A-PDF.com to remove the watermark Bản dịch của Diễn ñàn Y khoa www.diendanykhoa.com Page 2 of 911 Nguyên tắc nội khoa Harrison – Tái bản lần thứ 17 – Phần tự lượng giá Nhóm dịch www.diendanykhoa.com. Chủ biên: Phạm Ngọc Minh Biên dịch: Nguyễn Văn Nghĩa( lovesnn1909). Hoàng Thế Duy( duyhtdk) Nguyễn Đình Đắc Ý( mèo lười rhm) Trungbach12hoa Đinh Vũ Phương Thảo( blueocean) Nguyễn Đức Trường (truongyhn) Nguyễn Thị Thanh Huyền (midbeo) Trần Huyền ( whiskey_lullaby) Meo meo Bản dịch lược bỏ phần chương I ( giới thiệu về y học lâm sàng) và chương VI ( Hô hấp) do sự cố mất dữ liệu, nhóm dịch mong các bạn thông cảm, và sẽ cố gắng bổ sung nhanh nhất có thể. Mọi ý kiến ñống góp xin gửi về box Tài liệu dịch của diễn ñàn y khoa – sách thứ 3. Xin chân thành cảm ơn các bạn www.diendanykhoa.com Page 3 of 911 Chương 2: DINH DƯỠNG Blueocean Chương3: UNG THƯ VÀ HUYẾT HỌC Lovesnn1909 Chương 4: BỆNH TRUYỀN NHIỄM. Meo meo Chương 5: TIM MẠCH. Duyhtdk Chương 7: TIẾT NIỆU. Lovesnn1909 Chương 8: TIÊU HÓA. Trungbach12hoa Chương 9: CƠ XƯƠNG KHỚP VÀ MIỄN DỊCH Whisley_lullaby Chương 10: NỘI TIẾT-CHUYỂN HÓA. Midbeo Chương 11: THẦN KINH. Truongyhn Chương 12: DA LIỄU. Mèo lười rhm www.diendanykhoa.com Page 4 of 911 Chương II: DINH DƯỠNG [Year] Blueocean Diễn ñàn y khoa [7/2011} Page 5 of 911 A. CÁC CÂU HỎI II-1. Bệnh nhân nữ 19 tuổi, bị chứng biếng ăn sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp. Hậu phẫu có biến chứng ARDS, vẫn còn ñặt nội khí quản trong 10 ngày. Ngày hậu phẫu thứ 10, cô ta bị hở vết thương. Cận lâm sàng: BC 4000/ul, Hct 35%, albumin 2.1 g/dl, protein toàn phần 5.8g/dl, transferrin 54 mg/dl, lượng Fe gắn 88mg/dl. Bạn khởi ñầu chế ñộ dinh dưỡng cho bệnh nhân vào ngày thứ 11. Câu nào dưới ñây ñúng với nguyên nhân và ñiều trị tình trạng kém dinh dưỡng trên bệnh nhân này: A. Cô ta bị suy dinh dưỡng, và hỗ trợ dinh dưỡng nên khởi ñầu từ từ B. Cô ta bị thiếu dinh dưỡng, hỗ trợ dinh dưỡng nên tấn công. C. Cô ta bị suy dinh dưỡng, thiếu dinh dưỡng. Trong ñó thiếu dinh dưỡng trội hơn nên hỗ trợ dinh dưỡng nên tấn công. D. Cô ta bị suy dinh dưỡng, thiếu dinh dưỡng. Trong ñó suy dinh dưỡng trội hơn nên hỗ trợ dinh dưỡng nên từ từ. II-2. Bạn khám 1 bệnh nhân theo dõi 2 tuần sau ñiều trị tại bệnh viện. Bệnh nhân hồi phục sau viêm phổi bệnh viện do pseudomonas spp. Trong quá trình nằm viện bị biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu. Hiện tại bệnh nhân ñược tiêm mạch piperacillin/tazobactam và tobramycin qua catheter, warfarin, lisinopril, hydrochlorothiazide và metoprolol. Cận lâm sàng sáng nay cho thấy INR 8.2. Lúc xuất viện INR ổn ñịnh 2.5. không tiền căn bệnh gan. Nguyên nhân tăng INR nào dưới ñây phù hợp: A. Tình cờ bị quá liều thuốc B. Bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu tái lại, ảnh hưởng ñến kết quả xét nghiệm. www.diendanykhoa.com Page 6 of 911 C. Thiếu vitamin K và cần ñược bổ sung D. Liều warfarin ñược cho lúc xuất viện không phù hợp II-3. Bệnh nhân nam 51 tuổi, nghiện rượu, nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa trên. Từ tiền căn xa và khám, có vẻ như chảy máu từ lợi. Ông ta say rượu và than mỏi cơ. Xem lại hồ sơ bạn thấy ông ta bị xuất huyết khớp cách ñây 6 tháng và không theo dõi sau ñó. Ông ta không dung thuốc gì. CLS có TC 250 000, INR 0.9. Xuất huyết lan tỏa ở chân. Điều trị nào dưới ñây là ñúng cho rối loạn nền của bệnh nhân: A. Folate B. Niacin C. Thiamine D. Vitamin C E. Vitamin K II-4. Trong ICU bạn gặp 1 bệnh nhân nữ 57 tuổi với viêm tụy cấp, suy thận dạng thiểu niệu. Nhịp thở 26l/p, tim 125 l/p, nhiệt ñộ 37.20C. Khám thấy bụng mềm, nhu ñộng ruột bình thường. CT scan thấy tụy viêm không xuất huyết. Điểm số APACHE-I là 28. Khi quyết ñịnh khởi ñầu dinh dưỡng cho bệnh nhân này, câu nào sau ñây là ñúng: A. Để ruột nghỉ ngơi là cơ sở quan trọng của ñiều trị viêm tụy cấp B. Dinh dưỡng ngoài ruột trong vòng 24h làm giảm nguy cơ nhiễm trùng và tử vong C. Nuôi ăn ñường ruột hỗ trợ chức năng của ruột tiết các hormon dạ dày ruột kích thích hoạt ñộng dinh dưỡng ñường ruột. D. Trong hội chứng ñáp ứng viêm toàn thân, việc nuôi ăn có thể không ñược khởi ñầu vì bệnh nhân có thể nhập tự ý ñủ trong 7 ngày ñầu tiên. www.diendanykhoa.com Page 7 of 911 II-5. Năng lượng tiêu hao lúc nghỉ (REE) ñược ước tính bằng tổng năng lượng cần trong tình trạng cân bằng năng lượng. 2 bệnh nhân với cân nặng ổn ñịnh, bệnh nhân nào với tiêu hao năng lượng lúc nghỉ cao nhất: Bệnh nhân A: nam 40 tuổi, nặng 90kg, ngồi 1 chỗ. Hay bệnh nhân B, nam 40 tuổi, nặng 70kg và hoạt ñộng nhiều. A. Bệnh nhân A B. Bệnh nhân B C. REE giống nhau D. Không ñủ thông tin ñể tính REE II-6. Tất cả những ñặc ñiểm lâm sàng dưới ñây thường gặp ở bệnh nhân biếng ăn ngoại trừ: A. Biếng ăn liên quan nghiề nghiệp B. Bóp méo hình tượng C. Ăn say sưa D. Thể dục nhiều E. Hiếm khi thấy ñói F. Thu rút xã hội II-7. Bạn chẩn ñoán biếng ăn cho 1 trong số những bệnh nhân mới của bạn. Khi phối hợp chương trình ñiều trị với bác sĩ tâm thần. Đặc ñiểm nào gợi ý bệnh nhân nên ñiều trị nội trú thay vì ngoại trú A. Mất kinh B. Cường ñiệu lượng thức ăn nhập C. Sợ tăng cân 1 cách phi lý www.diendanykhoa.com Page 8 of 911 D. Thói quen uống thuốc xổ E. Cân nặng < 75% cân nặng mong ñợi II-8. Ngày nằm viện thứ 16 của bệnh nhân vô gia cư 49 tuổi, hồi phục sau ngưng rượu và mê sảng. 9 ngày ñầu bà ta nằm trong ICU, nhưng hiện tại tỉnh táo và tiếp xúc tốt. Bà ta có vết loét do nằm lâu ñã lành, BMI 19 kg/m2, albumin 2.9 g/dl và thời gian prothrombin 18s ( bình thường). Bệnh nhân này có suy dinh dưỡng không? A. Chưa thể xác ñịnh ñược, cần thêm thông tin. B. Không. Cho bà ta uống rượu nhiều, thời gian prothrombin sẽ dài ra. C. Không. Bà ta có mức tiêu dùng năng lượng lúc nghỉ thấp và trạng thái tâm thần bình thường chứng tỏ tương phản với suy dinh dưỡng. D. Có. Mức albumin thấp này hiếm thấy ở xơ gan và có vẻ nguyên nhân là suy dinh dưỡng. II-9. Bệnh nhân nam 42 tuổi tham khảo ý kiến của bạn về bổ sung vitamin E. Ông ta ñọc ñược rằng liều cao vitamin E sẽ cải thiện nhu cầu tình dục và làm chậm tiến trình lão hóa. Ông ta không bị thiếu vitamin E. Bạn giải thích cho ông ta rằng những yêu cầu này không dựa cào bằng chứng tin cậy. Những tác dụng phụ khác ông ta nên ñược biết: A. Huyết khối tĩnh mạch sâu B. Xuất huyết C. Quáng gà D. Bệnh thần kinh ngoại biên E. Bệnh võng mạc II-10 . Dạo quanh trung tâm ung bướu, bạn thấy 1 bệnh nhân với hội chứng carcinoid. Vì tăng chuyển hóa trytophan thành serotonin, bệnh nhân này xuất www.diendanykhoa.com Page 9 of 911 hiện thiếu niacin. Những trả lời dưới ñây là triệu chứng của hội chứng pellagra ngoại trừ: A. Viêm da B. Sa sút trí tuệ C. Tiêu chảy D. Rối loạn chuyển hóa mỡ E. Viêm lưỡi II-11. Bệnh nhân nữ 86 tuổi với COPD, Suy tim sung huyết và tiểu ñường type 2 nhập viện vì ñợt cấp COPD. Được ñặt nội khí quản và ñiều trị với glucocorticoid và phun khí dung albuterol. Tiếp tục ñiều trị với glargine insulin, aspirin, pravastatin, furosemide, enalapril và metoprolol. Ngày nhập viện thứ 8, ñược nuôi ăn tĩnh mạch với catheter TM dưới ñòn. Nhu cầu insulin tăng vào ngày thứ 9 vì ñường huyết tăng. Ngày thứ 10, có ran ở phổi và nhu cầu oxi tăng. X quang ngực thấy phù phổi 2 bên. CLS có ↓K, ↓Mg, ↓P và creatinin bình thường. Natri niệu < 10mEq/dl. Những thay ñổi trong chế ñộ dinh dưỡng dưới ñây cải thiện tình trạng thể tích của bệnh nhân ngoại trừ: A. Kết hợp Glucose và lipid trong hỗn hợp nuôi ăn ngoài ñường tiêu hóa. B. Giảm hàm lượng Natri của hỗn hợp nuôi ăn < 40mEq/ngày C. Tăng lượng protein trong hỗn hợp nuôi ăn ngoài ñường tiêu hóa. D. Giảm lượng glucose toàn phần. II-12. 1 Nghiên cứu mới ñã ñược công bố cho thấy lợi ích của 25mg/ngày của vitamin X. Khuyến cáo ước lượng nhu cầu trung bình của vitamin X là 10mg/ngày, 2 ñộ lệch chuẩn dưới tổng số ñược công bố trong nghiên cứu này. Giới hạn trên cho phép của vitamin X chưa biết. Bệnh nhân của bạn muốn biết liệu có an toàn khi dùng vitamin X với liều 25mg/ngày . Câu trả lời nào dưới ñây thích hợp nhất: www.diendanykhoa.com Page 10 of 911 A. Trên ước lượng nhu cầu trung bình 2 ñộ lệch chuẩn ñược ñịnh nghĩa là giới hạn trên cho phép. B. 25mg/ngày là liều quá nhiều với vitamin X C. 25mg/ngày ñược thống kê là khoảng an toàn của ước lượng nhu cầu trung bình. D. Nghiên cứu không ñược thiết kế ñể ước lượng an toàn vì vậy không ảnh hưởng ñến thực hành. II-13. Sự gia tăng hormon nào dưới ñây phù hợp với ảnh hưởng của chán ăn: A. Cortisol B. GnRH C. Leptin D. T4 E. TSH II-14. Phát biểu nào dưới ñây ñúng về chán ăn và cuồng ăn: A. Bệnh nhân với dưới nhóm dùng thuốc xổ của chứng cuồng ăn thường nặng cân hơn bệnh nhân dưới nhóm không dùng thuốc xổ. B. Bệnh nhân với dưới nhóm giới hạn của chứng biếng ăn cảm xúc kém bền vững hơn dưới nhóm dùng thuốc xổ. C. Bệnh nhân với dưới nhóm giới hạn của chứng biếng ăn lạm dụng thuốc gây nghiện nhiều hơn dưới nhóm dùng thuốc xổ. D. Tỉ lệ tử vong của cuồng ăn thấp hơn chán ăn. II-15. Bệnh nhi từ phòng tư vấn, với nhóm triệu chứng gồm tiêu chảy, rụng tóc, hủy cơ,, trầm cảm, ban phân bố ở mặt, chi và ñáy chậu. Đứa trẻ có thiểu năng sinh dục và lùn. Bạn chẩn ñoán là thiếu kẽm và cận lâm sàng củng cố chẩn ñoán www.diendanykhoa.com Page 11 of 911 (Zn < 70ul/dl). Dấu chứng lâm sàng nào khác có thể biểu hiện trên bệnh nhân này: A. Phình bóc tách ñộng mạch chủ B. Thiếu máu nhược sắc C. Hạ ñường huyết D. Giảm sắc tố tóc E. Hồng cầu to II-16. bạn ñang trên 1 chuyến ñi từ thiện ở vùng nghèo của Trung Quốc. Bạn khám 1 ñứa trẻ 8 tuổi, mẹ nó than rằng bé vụng về và xanh xao. Bé từng có nhiều ñợt tiêu chảy và viêm phổi. Sự vụng về của bé rõ rệt hơn vào buổi sáng khi bé ñi ra ngoài và làm những công việc vặt. Bạn khám thấy kết mạc khô với những ñốm trắng biểu mô sừng hóa trên củng mạc. Nguyên nhân của những triệu chứng trên bé này là gì: A. Giảm bạch cầu hạt tự miễn B. Rubella bẩm sinh C. Thất ñiều tiểu não type 1 D. Thiếu vitamin A E. Thiếu vitamin B1 II-17. Sau khi bị mắc cạn trên núi 1 mình trong 8 ngày, người ñi bộ 26 tuổi ñược ñưa ñến bệnh viện với gãy cổ xương ñùi. Anh ta không ăn, uống bất cứ thứ gì trong 6 ngày qua.Dấu hiệu sinh tồn trong giới hạn bình thường. CN 79.5kg, sụt 1.8kg so với cân nặng cách ñây 6 tháng. CLS có creatinine 2.5mg/dl, BUN 52 mg/dl, glucose 96mg/dl, albumin 4.2 mg/dl, Cl 105 mEq/l, ferritin 173 ng/ml. phát biểu nào dưới ñây ñúng về nguy cơ suy dinh dưỡng của anh ấy: www.diendanykhoa.com Page 12 of 911 A. Anh ta có suy dinh dưỡng năng lượng protein do tốc ñộ sụt cân. B. Anh ta có suy dinh dưỡng năng lượng protein do tăng ferritin C. Anh ta có nguy cơ nhưng người bình thường có thể chịu ñói 7 ngày D. Anh ta không suy dinh dưỡng vì không có hạ ñường huyết sau 6 ngày không ăn uống gì. II-18. Bạn ñang ñi trong ICU, gặp 1 bệnh nhân ñang ñặt nội khí quản, vừa hồi phục sau ñột quỵ và có liệt dạ dày do tiểu ñường. Khi hút ñàm cho bệnh nhân vào buổi sáng, bà ta ho nhiều với ñàm màu xanh ñặc. Bạn lo lắng về khả năng viên phổi hít. Những biện pháp nào dưới ñây có ích trong việc phòng ngừa viêm phổi hít ở bệnh nhân có ñặt nội khí quản ngoại trừ: A. Kết hợp dinh dưỡng trong và ngoài ruột. B. Nằm ñầu cao 30ñộ C. Hướng dẫn bác sĩ cho những phương pháp tiến bộ D. Nuôi ăn sau góc Treitz. II-19. Đặc ñiểm nào dưới ñây tương ứng với tiêu chuẩn phân biệt giữa chứng chán ăn và cuồng ăn: A. Ăn uống say sưa B. Bất thường ñiện giải C. Tự gây ra ói D. Nhẹ cân. II-20. Bạn ñang ñưa ra lời khuyên cho bệnh nhân hồi phục sau 1 thời gian dài chán ăn. Đó là bệnh nhân nữ 22 tuổi, chán ăn 8 năm, với BMI thấp 17kg/m2 và nhiều xét nghiệm bất thường trong suốt thời gian này. Đặc ñiểm nào của chán www.diendanykhoa.com Page 13 of 911 ăn dưới ñây ít có khả năng cải thiện nhất mặc dù ñã ñiều trị thành công lâu dài cho tình trạng rối loạn này: A. Vô kinh B. Chậm làm trống dạ dày C. Lông tơ D. Khối lượng xương thấp E. Phì ñại tuyến nước bọt www.diendanykhoa.com Page 14 of 911 B.. ĐÁP ÁN II-1 C. Có 2 type lớn của suy dinh dưỡng năng lượng Protein là suy dinh dưỡng nặng và thiếu dinh dưỡng. Việc phân biệt 2 type này vô cùng quan trọng trên những bệnh nhân suy dinh dưỡng, nó ảnh hưởng trực tiếp ñến việc ñiều trị của bạn. Bệnh nhân này bị thiếu dinh dưỡng suy kiệt do tình trạng biếng ăn, tress phẫu thuật, 10 ngày nhịn ñói. Bệnh nhân này bị suy dinh dưỡng nặng cũng như thiếu dinh dưỡng quan trọng, giảm lượng protein huyết thanh.Thiếu dinh dưỡng trội hơn vì bệnh nhân mới bị ñói, protein huyết thanh giảm nghiêm trọng. Liệu pháp dinh dưỡng mạnh ñược chỉ ñịnh cho thiếu dinh dưỡng So sánh giữa suy dinh dưỡng và thiếu dinh dưỡng Nguyên nhân Suy dinh dưỡng Thiếu dinh nặng dưỡng Giảm năng lượng Giảm nhập vào nhập trong suốt protein trạng thái stress Thời gian diễn Tháng/năm Tuần tiến Đặc ñiểm lâm Sự xuất hiện sàng thiếu ăn Tóc dễ rụng* CN < 80% chuẩn Chàm Nuôi dưỡng tốt theo chiều cao Nếp da cơ tam ñầu < 3mm Chu vi cơ giữa cánh tay < 15cm Cận lâm sàng Chỉ số Creatinin www.diendanykhoa.com Albumin huyết Page 15 of 911 cao < 60% chuẩn thanh < 2.8 g/dl Tổng lượng sắt gắn < 200ug/dl Lympho<1500/ul Diễn tiến lâm sàng Đáp ứng duy trì Nhiễm trùng hợp lý với stress Lành vết thương ngắn hạn kém, loét do nằm, nứt da Tử vong Thấp trừ khi kết Cao hợp với bệnh nền Tiêu chuẩn chẩn Nếp da cơ tam Albumin huyết ñoán ñầu < 3mm thanh < 2.8 g/dl Chu vi cơ giữa Ít nhất 1 trong cánh tay < 15cm các dấu hiệu sau: Lành thương kém, loét do nằm, nứt da. Tóc dễ rụng Chàm Chẩn ñoán thiếu dinh dưỡng khi các nguyên nhân khác không giải thích ñược. *Kéo 1 nắm tóc ở vùng ñỉnh ( không phải 2 bên hay phía sau), giữ với ngón cái và ngón trỏ. Nếu có ≥ 3 sợi tóc kéo ra dễ dàng và không ñau thì xem như có bất thường rụng tóc. II-2 C. Vitamin K có 2 nguồn tự nhiên. Vitamin K1 từ nguồn thực vật và ñộng vật. Vitamin K2 ñược tổng hợp bởi vi khuẩn chí ñường ruột và ñược tìm thấy trong mô gan. Thiếu vitamin K ở người trưởng thành có thể gặp ở bệnh lý ruột www.diendanykhoa.com Page 16 of 911 non mạn tính, bất thường cấu trúc ñường mật, sau cắt ruột non, hay sau liệu pháp kháng sinh phổ rộng. Như là hậu quả của sự giảm vi khuẩn ñường ruột, kháng sinh có thể gây nên thiếu vitamin K. Quá liều và dùng thuốc sai có thể giải thích hợp lý nhưng ít nghĩ tới là nguyên nhân chính như dùng kháng sinh. Huyết khối tĩnh mạch cấp tính có thể làm giảm lượng protein ñông máu ( nhất là protein C và S), nhưng INR không bị ảnh hưởng. II-3 D. Bệnh nhân có ban xuất huyết quanh nang lông của bệnh Scobut ( thiếu vitamin C). Tại Hoa Kỳ, scobut là bệnh chủ yếu ở những người nghiện rượu và lớn tuổi với lượng titamin C nhập < 10mg/ngày. Với những triệu chứng không ñặc hiệu của mỏi cơ, những bệnh nhân này có thể giảm khả năng tạo liên kết mô tự nhiên và có thể chảy máu ở nhiều vị trí gồm da và lợi. INR bình thường không phải là dấu hiệu của thiếu vitamin K. Thiếu thiamin, niacin, folate cũng tìm thấy ở bệnh nhân nghiện rượu. Thiếu thiamin gây nên bệnh thần kinh ngoại biên (beri- beri). Thiếu folate gây thiếu máu hồng cầu to và giảm tiểu cầu. Thiếu niacin gây bệnh pellagra, với ñặc tính viêm lưỡi và nhiễm sắc tố, ban trên da ñặc biệt thấy rõ ở những vùng phơi bày ánh sáng. II-4 C. Trước kia, ñể ruột nghỉ ngơi quan trọng trong ñiều trị. Tuy nhiên, giá trị của việc thêm 1 lượng nhỏ dinh dưỡng ñường ruột cũng ñược chấp nhận rộng rãi. Sự tính toán thời gian của dinh dưỡng ñường ruột rất quan trọng. Mặc dù dinh dưỡng ñường ruột có thể cải thiện tử vong, nó lại làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Bệnh nhân với ñáp ứng viêm toàn thân nặng không có khả năng nhập qua ñường miệng tự ý ñầy ñủ trong tuần ñầu tiên của thời gian nằm viện. Vì thế dinh dưỡng ñường ruột nên ñược xem xét sớm cho những bệnh nhân bệnh nặng. II-5 B. Những bệnh nhân với cân nặng ổn ñịnh. Năng lượng tiêu hao lúc nghỉ (REE) ñược tính nếu biết giới, cân nặng, mức ñộ hoạt ñộng. Với nam: REE = 900+10w, và với nữ: REE = 700+7w, w là cân nặng, tính bằng kg. REE sau ñó ñược hiệu chỉnh cho mức hoạt ñộng bằng cách chia cho 1.2 nếu ngồi 1 chỗ, 1.4 cho hoạt ñộng vừa phải, và 1.8 cho những người hoạt ñộng nặng. Bệnh nhân A có REE là 2160 kcal/ngày. Bệnh nhân B là 2880 kcal/ngày. Với cùng cân nặng, www.diendanykhoa.com Page 17 of 911 mức hoạt ñộng cao hơn sẽ làm tăng REE nhiều hơn là với cùng mức hoạt ñộng mà cân nặng lớn hơn 20kg II-6 A. Chán ăn ít gặp ở nam hơn nữ, thường thấy hơn ở nền văn hóa có nguồn thức ăn phong phú, và nơi mà thân hình gầy thường quyến rũ hơn. Những người như diễn viên múa bale, hay những người hoạt ñộng nghệ thuật thường có nhiều nguy cơ biếng ăn hơn. Những bệnh nhân biếng ăn, khi cân nặng mất ñi tăng, nghĩ rằng thức ăn chi phối ñời sống tinh thần. Bệnh nhân biếng ăn có thể ám ảnh việc tìm những sách nấu ăn, những toa thuốc và có khuynh hướng vẽ ra chế ñộ ăn liên quan nghề nghiệp. Những bệnh nhân này trở nên thu rút xã hội, và có thể ăn say sưa giống như những bệnh nhân cuồng ăn. Đôi khi họ than ñói hay mỏi cơ và sẽ tập luyện thể dục nhiều ñể ñạt lại cân nặng ñã mất. II-7 E. Dựa trên hướng dẫn thực hành của hiệp hội tâm thần Hoa Kỳ, ñiều trị nội trú ñược ñặt ra cho những bệnh nhân cân nặng < 75% cân nặng mong ñợi theo tuổi và chiều cao, rối loạn chuyển hóa nặng (như là rối loạn ñiện giải, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp) hay bệnh nhân có vấn ñề tâm thần nghiêm trọng ñi kèm ( ý ñịnh tự tử, lạm dụng chất). Ngưỡng sớm hơn cho ñiều trị nối trú nếu bệnh nhân sụt cân nhanh hay cân nặng < 80% mong ñợi. Vô kinh, cường ñiệu lượng thức ăn ăn vào, hay sợ lấy lại cân nặng, là 1 phần trong các tiêu chuẩn chẩn ñoán biếng ăn, và thuốc xổ không thường gặp trong nhóm này. Hồi phục cân nặng ñến 90% cân nặng dự ñoán là ñích của liệu pháp dinh dưỡng. II-8 A. Tác ñộng qua lại giữa bệnh và dinh dưỡng rất phức tạp, vì thế, nhiều nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng phản ánh cả bệnh nền và tình trạng dinh dưỡng. Ước lượng dinh dưỡng trên 1 bệnh nhân yêu cầu tích hợp của tiền sử, khám, ño, và xét nghiệm. Albumin thấp có thể do bệnh gan nền và không cần thiết chỉ ñịnh ñiều trị dinh dưỡng. Bệnh nhân này có nguy cơ cao suy dinh dưỡng, nhưng tình trạng hiện tại có thể phản ánh suy dinh dưỡng hay di chứng của nghiện rượu mạn. www.diendanykhoa.com Page 18 of 911 II-9 B. Liều cao vitamin E ( > 800mg/ngày) có thể làm giảm kết tập tiểu cầu và cản trở chuyển hóa vitamin K. Liều 400mg/ngày có thể làm tăng tử vong từ bất cứ nguyên nhân nào. Thừa vitamin E không liên quan với tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch. Bệnh thần kinh ngoại biên và bệnh sắc tố võng mạc có thể thấy ở thiếu vitamin E. Thiếu vitamin A gây nên quáng gà. II-10 D. Pellagra ( thiếu niacin) là rối loạn thường gặp nhất trong số những người có chế ñộ ăn ngũ cốc chủ yếu nhưng cũng thường thấy ở bệnh nhân nghiện rượu. Trytophan ñược chuyển thành niacin với hiệu suất 60:1. Vì thế, ở những bệnh nhân với khiếm khuyết bẩm sinh trong hấp thu trytophan hay tăng chuyển trytophan thành serotonin sẽ dẫn ñến thiếu niacin. Triệu chứng sớm của pellagre bao gồm: biếng ăn, dễ kích thích, ñau bụng, nôn ói và viêm lưỡi. Viêm âm ñạo và viêm thực quản cũng có thể gặp. Viêm da, tiêu chảy, sa sút trí tuệ dẫn ñến tử vong. Rối loạn chuyển hóa mỡ không phải là triệu chứng của hội chứng pellagra. II-11. C Vấn ñề chuyển hóa thường gặp nhất liên quan ñến dinh dưỡng ngoài ruột là quá tải dịch và tăng ñường huyết. Đường ưu trương kích thích ngưỡng insulin cao hơn cho ăn bình thường, ñó là bằng chứng ở ngày nhập viện thứ 9 trong tình huống này. Insulin trong máu cao kích thích hocmon chống lợi niệu và chống lợi natri dẫn ñến ứ natri và ứ dịch, cũng như tăng vận chuyển nội bào K, Mg, P. Tăng cân và natri niệu thấp ở bệnh nhân với chức năng thận bình thường không phải là hiếm gặp. Cung cấp Natri trong giới hạn 40 mEq/ngày, sử dụng hỗn hợp nuôi ăn ngoài ruột gồm glucose và lipid sẽ làm giảm ứ ñọng dịch. Giảm glucose toàn phần sẽ làm giảm nhu cầu insulin cao. Ứ ñọng dịch trong tình huống này không ñược ñiều chỉnh bằng lượng protein thấp. II-12 C. Ước lượng nhu cầu trung bình (EAR) là tổng lượng chất dinh dưỡng ước lượng tương ứng với một nửa nhóm người ñặc hiệu về tuổi và giới. Nó không hữu dụng trên lâm sàng ñể ước lượng dinh dưỡng ñầy ñủ vì nó là nhu cầu trung bình cho 1 nhóm. 50% cá thể trong nhóm ở dưới nhu cầu này, và 50% có nhu cầu cao nhơn nhu cầu này. 1 người nhận nhu cầu ước lượng trung bình của www.diendanykhoa.com Page 19 of 911 vitamin sẽ có 50% nguy cơ nhập thiếu. Khẩu phần ăn ñược ñề nghị ( RDA) ñược ñịnh nghĩa dựa trên thống kê khi trên EAR 2 ñộ lệch chuẩn ñể ñảm bảo rằng nhu cầu cho hầu hết cá thể ñược ñáp ứng. Trên ca này ñã sử dựng liều trên EAR 2 ñộ lêch chuẩn, ñó là RDA. Dữ liệu từ giới hạn cho phép trên thường không tương xứng ñể thiết lập giá trị cho giới hạn trên cho phép. Việc không ñưa ra ñược giới hạn trên cho phép không hàm ý rằng nguy cơ không tồn tại. II-13 A. Việc ñiều hòa của hầu hết hệ nội tiết bị rối loạn ở bệnh nhân biếng ăn. Vô kinh do vùng dưới ñồi phản ánh sự giảm tiết GnRH. Lượng leptin huyết thanh giảm do giảm khối mô mỡ, và ñược cho là yếu tố ñiều chỉnh gây những rối loạn nội tiết khác liên quan tới chán ăn. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp bất thường ( ↓ T3, ↓T4, ↓TSH, ↑ T3 ñảo). Cortisol huyết thanh và cortisol tự do trong nước tiểu 24h thường cao mà không là hậu quả của cường vỏ thượng thận. II-14 D. Tử suất của biếng ăn (AN) là 5% mỗi 10 năm, và thấp hơn ở những bệnh nhân cuồng ăn (BN). Tử vong hầu như gián tiếp bởi sụt cân và suy dinh dưỡng kết hợp với chán ăn (AN). Có 2 dưới nhóm của cuồng ăn là dùng thuốc xổ và không dùng thuốc xổ. bệnh nhân không dùng thuốc xổ thường nặng cân hơn và ít có rối loạn ñiện giải. Cũng có 2 dưới nhóm của chán ăn (AN): giới hạn và dùng thuốc xổ. bệnh nhân với dưới nhóm dùng thuốc xổ thường cảm xúc không ổn ñịnh và có những vấn ñề khác như lạm dụng thuốc. II-15 D. Kẽm trong máu thấp là hậu quả thường gặp nhất của chế ñộ ăn nghèo kẽm, mặc dù có vài loại thuốc có thể ức chế hấp thu kẽm (natri vaproate, penicillamine, ethambutol). Thiếu kẽm mạn tính nặng thường ñược mô tả ở trẻ em vùng Trung Đông như là nguyên nhân của thiểu năng sinh dục và lùn. Giảm sắc tố lông tóc cũng là 1 phần của hội chứng này. Thiếu máu nhược sắc có thể thấy trong rối loạn tăng hoặc giảm vitamin, bao gồm ngộ ñộc kẽm và giảm Cu. Giảm Cu thường kết hợp với phình bóc tách ñộng mạch chủ. Giảm ñường huyết không tương quan với giảm Zn. Hồng cầu to thường kết hợp với thiếu folate hay vitamin B12. www.diendanykhoa.com Page 20 of 911 II-16 D. Thiếu vitamin A vẫn còn là vấn ñề ở trẻ em với chế ñộ ăn nghèo nàn kéo dài ở 1 số vùng thuộc Châu Á, Châu Phi, Trung Quốc. Trẻ bị khô mắt với bằng chứng là bị quáng gà. Nó cũng có ñiểm Bitot (ñốm trắng vùng củng mạc). Thiếu vitamin A làm giảm khả năng phản ứng với nhiễm trùng. Tử vong trên những trẻ thiếu vitamin A về căn bản là cao hơn khi có nhiễm trùng với tiêu chảy, sởi, lỵ, sốt rét hay bệnh ñường hô hấp. Bổ sung vitamin A cải thiện tỉ lệ tử vong. Thất ñiều tiểu não type 1 không kết hợp với bệnh lý ở mắt. Giảm bạch cầu hạt tự miễn có thể giải thích cho những ñợt nhiễm trùng tái phát, nhưng tập hợp những ñiểm Bitot và nhiễm trùng tái phát thì ñó không phải là nguyên nhân. Rubella bẩm sinh gây nên ñục thủy tinh thể bẩm sinh, không phải là ñiểm Bitot. Thiếu vitamin B1 (thiamin) gây bệnh beri beri kết hơp với suy tim cung lượng cao hay bệnh thần kinh ngoại biên. II-17 C. Năng lượng tích trữ ở người nam nặng 70kg gồm 15kg mỡ, 6kg protein và 500mg glycogen. Trong suốt ngày ñầu tiên nhịn ăn, hầu hết năng lượng cần thiết ñược cung cấp bởi tiêu thụ glycogen ở gan. Những ngày nhịn ăn sau ñó năng lượng tiêu dùng lúc nghỉ giảm trên 25% ( với ñiều kiện là hiện không có tình trạng nhiễm trùng). Nếu có uống nước và không có nhiễm trùng, 1 người bình thường có thể nhịn ñói trong 1 tháng. 1 người ñược dinh dưỡng tốt có thể chịu ñựng ñói 7 ngày trong khi có tình trạng ñáp ứng viêm toàn thân(SRI). Người ñi bộ ñường dài trong tình huống này ñã nhịn ñói 6 ngày, ñược bù trừ tốt cho tình trạng nhịn ñói ngoại trừ có suy giảm chức năng thận nhẹ. Sụt hơn 10% cân nặng trong vòng 6 tháng gợi ý tình trạng suy dinh dưỡng năng lượng protein. Ferritin của bệnh nhân chỉ tăng nhẹ mặc dù phản ứng ñáp ứng viêm toàn thân thực sự làm tăng tốc ñộ mất mô. Tuy nhiên ông ta không có gợi ý nào khác rằng ñang chịu ñựng hội chứng ñáp ứng viêm toàn thân. SRI thường gây nên tăng ñường huyết, chứ không phải hạ ñường huyết. II-18 C. Hút khí quản gây nên ho và trào ngược dạ dày và gây bít lòng khí quản hiếm khi bảo vệ ñối với hô hấp. Những biện pháp phòng chống có hiệu quả gồm: nằm ñầu cao 30 ñộ, chăm sóc ñiều dưỡng, kết hợp dinh dưỡng trong và www.diendanykhoa.com