Tài liệu Các phương pháp chẩn đoán bổ trợ về thần kinh

HỌC VIỆN QUÂN Y B Ộ MÔN THẦN KINH C C H Á Ẩ C P N T Đ H H O Ầ Ư Á Ơ N N N B G Ổ K P H Á T R Ộ I N P ^ V H Ề HỌC VIỆN QUÂN Y BỘ MÔN THẦN KINH C Á C P H Ư Ơ N G P H Á P C H Ẩ N Đ O Á N B Ổ T R Ợ V Ề T H Ẩ N K I N H (Tái bản lẩn thứ hai) NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ N Ộ I - 2008 T H A M GIA BIÊN SOẠN PGS. TS. NGUYỄN XUÂN THẢN Chủ nhiệm Bộ môn Thần kinh - Học viện Quân Y GS. TS. TRẦN QUANG VIỆP Nguyên chủ nhiệm Khoa X quang - Viện Quân Y 108 GS. TS. H HỮU LƯƠNG Chủ nhiệm Khoa Thần kinh - Học viện Quân Y TS. DƯƠNG VÀN HẠNG Nguyên chủ nhiệm Bộ môn Thần kinh - Học viện Quân Y GS. TS. HOÀNG ĐỨC KIỆT Chủ nhiệm Khoa X quang - Bệnh viện Hữu Nghị TS. LƯƠNG VĂN CHẤT Phó chủ nhiệm Khoa Thần kinh - Viện Quân Y 103 PGS. TS. THÁI KHẮC CHÂU Chủ nhiệm Bộ môn X quang - Học viện Quân Y TS. CHU HOÀNG VÂN Viện quân y 108 PGS. TS. VŨ ĐẢNG NGUYÊN Chủ nhiệm Khoa Chẩn đoán chức năng - Viện Quân Y 103 PGS. BÙI QUANG TUYÊN Phó chủ nhiệm Bộ môn ngoại Thần kinh - Học viện Quân Y PGS. TS. LÊ QUANG CƯỜNG Giảng viên Bộ môn Thần kinh Đại học Y Hà Nội PGS. TS. NGUYỄN VÃN CHƯƠNG Giảng viên Bộ môn Thần kinh - Học viện Quân Y 2 L Ờ I NÓI ĐẦU Chẩn đoán bệnh lý hệ thần kinh là việc rất khó khăn, đòi hỏi người bác sĩ chuyên khoa phải khám xét tỉ mỉ về lâm sàng, có chỉ định đúng các khám xét bổ trợ và các xét nghiệm cận lâm sàng. Để đáp ứng yêu cầu trên, bộ môn thần kinh đã viết cuốn "Lâm sàng thần kinh" và nay viết tiếp cuốn "Các phương pháp chẩn đoán bổ trợ vẻ thần kinh", sách viết với mục đích chính làm tài liệu dạy và học sau đại học vé chuyên khoa thần kinh, ngoài ra giúp cho các bác sĩ chuyên khoa và đa khoa khác có thể tham khảo. Cuốn sách có thể còn những thiếu sót, chúng tôi mong được sự góp ý của các đồng nghiệp và bạn đọc. PGS. TS. NGUYỄN XUÂN THẢN Chủ nhiệm bộ môn thần kinh - Học viện quân y 3 MỤC LỤC Trang Hỉnh ảnh X quang của xương sọ (Tràn Quang Việp, Thái Khác Cháu) 7 Hình ảnh X quang của nên sọ (Trăn Quang Việp, Thái Khác Cháu) 15 Hình ảnh X quang cột sống (Thái Khác Cháu) 23 Chẩn đoán X quang tuyến ức (Thái Khấc Cháu) 53 Chụp tủy cản quang và chụp bao rễ thẩn kinh (Luông Văn Chát) 68 Chụp tỉnh mạch ổng sống thắt lưng (Nguyên Văn Chương, Nguyễn Xuân Thản) 76 Chụp động mạch não (Hò Hữu Lương) 85 Nhận định vị trí của khối u bàng chụp động mạch não (Tràn Quang Viêp, 93 Thái Khác Cháu) Chẩn đoán X quang cát lớp vi tinh sọ não (Hoàng Đức Kiệt) 111 Phương pháp chẩn đoán điện não (Vũ Dăng Nguyên) 135 Ghi lưu huyết não (Nguyễn Xuân Thản) 172 Điện cơ (Dương Văn Hạng, Lé Quang Cường) 188 Kích thích điện thần kinh (Dương Văn Hạng, Lí Quang Cường) 206 Siêu âm Doppler mạch trong chẩn đoán các rối loạn mạch máu ngoại vi 226 (Chu Hoàng Văn) Chọc sống thát lưng và chẩn đoán dịch não tủy (Nguyên Xuân Thản) 242 Phương pháp chần đoán bằng hình ảnh cộng hưởng từ (Bùi Quang Tuyển) 253 5 HÌNH ẢNH X QUANG CỦA XƯƠNG s ọ ì. KÍCH THƯỚC CÁC ĐƯỜNG KÍNH VÀ CÁC TƯ THẾ CHỤP THÔNG THƯỜNG 1.1. Khoảng cách giữa trán và chẩm trung bình 180 mm. Chiều cao giũa bò truóc của lỗ chẩm và chiều cao nhất của xương đình trung bình 130 mm. Chiều rộng nhất trung bình 140 mm. Bề dày cùa xương trán và đinh tù 3-8 mm, của xương ỏ đáy hố sọ sau 2-3 min. 1.2. Theo công thức Retzius. Ir= (Ir là chi số) Chiều rộng nhất của hộp sọ X 100 • Chiều dài nhất của hộp sọ là chi số : Sọ bình thường có chi số từ 70-80 (sọ mesocephale). Sọ dài (dolichocepha) có chỉ số nhỏ hon 70 và nguyên nhân là liên quá sòm đuòng nối giũa (suture sagittale). Sọ ngắn hoặc sọ tròn (brachycéphale) có chi sò to hon 80 và nguyên nhân là liền quá sòm đuòng nối coronaire (đuòng nối trán- đinh). 1.3. Các điểm ở hộp sọ. - Điểm mũi (nasion): chỗ gặp giữa đường nối xương mũi- trán vói bình diện giữa. - Glabelle: sát ngay điểm trên, giũa hai hàng lông mày! - Bregma: điểm tiếp giáp giữa đường nối trán- đinh và đường nối giũa hai xương đinh. - Lambda: điềm tiếp giáp giữa đường nối giữa hai xương đinh và đường nói đinh chấm. - Điềm mấu chẩm ngoài (inion). - Opisthion và basion: điểm ỏ bò trước và bò sau lỗ chẩm. 1.4. Các bỉnh diện. - Bình diện giũa: theo đường nối giũa hai xuong đinh. Bình diện dọc: qua hai lỗ tai ngoài; bình diện này thẳng góc vói bình diện Wirchow 7 - Bình diện ngang Wirchow: bình diện qua bò đuối hốc mắt và bò trên lỗ tai ngoai. - Bình diện ngang qua bò trên hốc mắt: song song vối bình diện Wirchow. - Bình diện Reid: di qua góc mắt ngoài và lỗ tai ngoài (làm thành vối bình diện Wirchow một góc 10°). - Bình diện qua điềm múi (nasion) và mấu chẩm ngoài (innion). 1.5. Các tư thế chụp thông thường. - Phim nghiêng: bình diện giũa song song vói phim, dường qua hai góc mắt thẳng góc vói phim. Tia chính ò 2 em, trên điếm giữa đuòng Reid. - Phim thẳng sau trước: trán mũi sát phim. Bình diện giữa thẳng góc vói phim. Tia chính ỏ 2 em, trên mấu chầm ngoài huống về phía glabelle. - Phim thẳng trước sau: bình diện Wirchow thẳng góc vói nhau. Tia chính huóng vê điếm giũa dưòng nối hai dồng tù. - Phim chụp theo huống trục (incidence axiale): trong tu thế Him bệnh nhân nằm ngứa, đàu gập ra phía sau đề cho bình diện giũa thẳng góc vối phim và bình diện Wirchow song song vói phim. Tia chính huống vê điềm giữa đuòng nổi hai góc hàm. - Phim chụp theo huống trán- chẩm (Worms- Bretton): bệnh nhân nằm ngửa. Bình diện Wirchow thẳng góc vói phim. Tia chính chếch 30° so vói bình diện Wirchow huống về phía chân, ỏ giũa đuòng giói hạn của đàu và vùng trán. 2. CÁC ĐƯỜNG KHỚP Ò trê so sinh, chua có các đường khớp. Ỏ giữa các xương chi có nhũng khoảng cách rộng. Đường khớp bắt đầu xuất hiện sau năm thú nhất và bắt đàu xương hóa vào khoang năm 40 tuổi, đàu tiên đuòng khớp giữa hai xương đinh và sau dó đường nối đình và trán, và cuối cùng tói đường khớp đinh- chầm. Thinh thoảng ỏ giữa đường khớp, nhất là duòng khớp đinh- chầm có một xuong lé loi, gọi là xuơng nói (ossa suturarum hay os de membrane). Ỏ trẻ so sinh cho mái tói tuổi 16 hay 18 còn thấy một dường khớp ỏ phía sau lung hốc yên, đuòng nói bướm- chẩm (suture sphenooccipitale) mà ta không nên nhàm vói một đường giập xuong. Ỏ tuổi trường thành, quanh đuòng khóp nhất là đường khóp trán- dinh, có thế dóng vôi nhiêu (hyperose de la suture). Trên phim nghiêng, ó chỗ các dường khớp có thể thấy hình bò xuong lõm vào hoặc nhô ra, nhất là ỏ vùng nối đinh- chẩm. Đường khớp trán- dinh ỏ năm đàu chua có răng cưa. Răng cưa bắt đàu có ỏ bản ngoài từ năm thú hai tói năm thú tu. Ò bàn trong, duòng khớp không có răng cua. Nếu các dường khớp dóng quá sòm sẽ dẫn tói chật hẹp sọ (craniostcnose). Nhũng dị trạng này thường đi kèm vói một số các dị trạng khác nhu trong hội chứng Crouzon (dysostosis cranio- íacialis) có kết họp 8 giũa ba triệu chứng: dường khóp liền sòm, xuong hàm trên kém phát triền, thủy thũng trong ỏ não (hydrocéphalie, interne). Hội chứng Apert gồm có: dính liên đường khớp sớm và biến dạng sọ thành hình tháp, dính liền các ngón chân và tay. Trong hội chúng tăng áp não ỏ trẻ em, nhũng đường khớp bị giãn ra (cho tói 6-7 tuồi). Ổ nguôi lỏn có thể thấy đường khớp trán không liền (8%, theo Ascken). 3. CẤU TRÚC HỘP SỌ Hộp sọ gồm ba lóp: bàn ngoài có bò nhẵn, dày khoảng 1,5 mui, lốp này có cấu trúc ìihu tổ ong. Bàn trong dày khoáng 0,5 Him, bò phía trong hoi lồi lõm. Bản trong và bán ngoài đứng về mặt tế bào tổ chức dược cấu tạo bời hai lóp: lóp ngoài gọi là xuong tiền sinh (bernstein) ỏ sát ngay cốt mạc; lớp trong gọi là xuong hậu sinh, gồm có nhũng hệ thống các lá xương. 3.1. Trong lớp xốp có các tĩnh mạch diploiques: các tĩnh mạch này tạo thành một mạng lưới mảnh, phân chia nhu hình sao, không thấy ỏ trẻ nhó và chi nhìn thấy khi tù 3-5 tuổi trỏ đi. Kích thuốc đường đi các tĩnh mạch này rất khác nhau. Đường kính có thế rộng tói 4 mm. nguôi già những tĩnh mạch diploe thường bị giãn, làm cho cấu trúc cùa lóp xốp trỏ nên rỗng hon. Trong các hội chứng tăng áp não lâu ngày, vì có teo xương nên các tĩnh mạch diploe trò nên kém rõ. Người ta phân biệt 4 loại tĩnh mạch diploe: tĩnh mạch diploe vùng trán, tĩnh mạch diploe vùng thái duong truóc và sau, tĩnh mạch diploe vùng chầm. Có thề thấy tĩnh mạch cùa lóp xốp chạy vào các xoang tĩnh mạch nhu xoang bưóm- đinh. 3.2. Các tĩnh mạch à màng cứng. Tạo thành nhũng đuòng sáng rộng, bò nhẵn, ít phân chia theo nhu các tĩnh mạch diploe. Trên phim sọ nghiêng có thế thấy rãnh cùa xuong bướm- đinh (sinus sphéno-pariettal) mà đường đi thẳng góc vói điếm bregma. Trên phim chụp theo thế Schuller, có thể thấy sàn bò tháp đá (pyramide pétreuse), rãnh cùa xoang sigma (sinus sigmoideus). 3.3. Hệ thõng các tĩnh mạch nối (tính mạch liên lạc)(veines emissaires): các tĩnh mạch nối các xoang tĩnh mạch vói các tĩnh mạch nông ỏ da đàu. Những tĩnh mạch này không phân chia nhu các tĩnh mạch diploe, duòng kính trung bình 3 mm dài khoảng 4-5 em, chiều rộng đều nhau và ỏ những chỗ nhất định của hộp sọ. Trong hội chứng tăng áp não, thường các tĩnh mạch liên lạc bị giãn. Hay gặp các tĩnh mạch liên lạc trán (emissairium írontale) chạy từ phần đuôi xuong trán chếch vào duòng giũa lên bò trên hốc mắt và nói các tĩnh mạch hóc mắt vói xoang 9 giữa (sinus sagittalis) vối tĩnh mạch liên lạc đinh, chẩm chúm... 3.4. Động mạch màng náo giữa: đi tù cánh nhỏ xương bưãm lên trên và ra sau, bò nhẵn rõ, Ít ngoằn ngoéo hon các tĩnh mạch, phân chia ra ngành động mạch màng não giũa và động mạch màng não trán. 3.5. Hạt Pacchioni (Granulations de Pacchioni): những hạt này ỏ màng nhện, đục qua màng cứng và tạo ra những hình lõm xương ỏ bản trong. Chúng có liên quan tói những xoang tĩnh mạch. Chúng tập trung ỏ 4 noi chính: trán, thái duong truóc, sau, chầm, tạo nên nhũng hình mò nhạt tròn hoặc bầu dục, phân chia bói nhũng gò xương, góc là juda cérébralis nhưng rõ nhất là ỏ vùng trán. Cần phân biệt chấn đoán vói những hình khuyết xương trong bệnh myélom. Chi nhìn thấy được những hạt Pacchioni từ 12 tuổi trò đi (Heinrich). 3.6. Ấn điểm chỉ: trong hai năm đàu, thường các ấn điểm chi không rõ. Nó bắt đàu xuất hiện từ năm lên 8 tuổi, rõ nhất vào khoảng tù 20-25 tuổi, rồi kém rõ dàn ỏ các tuổi cao hon, nguôi lòn thuòng thấy ấn điếm chỉ ỏ vùng thái dương. Trong hội chúng tăng áp lục trong não, thường thấy các ấn chỉ điếm tăng lên theo số luông và chiều sâu. Nhung không thể chi căn cứ độc nhất vào hình ảnh này đề chẩn đoán, vì hình ảnh các ấn điềm chi rất khác nhau tù nguôi nọ qua người kia. 4. HỐ TUYẾN YÊN Lúc mói đẻ hố tuyến yên chì là một hóm nhỏ. Điếm cốt hóa của lung hò yên (dorsum sellae hay lame quadrilatere- mảnh vuông) còn lẻ loi và các mấu yên còn rất bé. Tói 16-18 tuồi hãy còn một đuòng sáng chạy ngang ỏ giũa mảnh nền (clivus hay lame basilaire) là đuòng nối bướm- chẩm chua liền. Ở đuôi đáy hố yên có xoang bướm khoảng sáng của xương buóm có khi rất rộng, lan tói tận mảnh vuông (lame quadrilatere) và các mấu clinoides. 58% hố yên có hình bàu dục, 25% tròn, 17% dẹt, ỏ trê em 70% hố yên tròn. Hố yên dài ỏ sọ dolichocéphale, tròn ỏ sọ brachycéphale. Lung hố yên hay mảnh vuông dài 7 mm, dày 2 mm. nguôi già do khô xương nên mảnh vuông mỏng và mò, khoảng cách giũa đáy hố yên và đáy nền sọ trung bình 15mm. Trong hình biến đổi hố yên kiều Raab, lung hố yên cao và bè ra. Kiểu Raab thường thấy trong nhúng rối loạn chúc phận tuyến yên. Hố yên có hai dây chằng: dây chằng động mạch cành- clinoid và dây chằng giữa hai mấu yên. Dây này khi đóng vôi tạo thành hình cầu giũa hai mấu. Theo Garstens, hình càu hay gặp trong những rói loạn ỏ hệ thần kinh thục vặt, còn theo Karlas thì hình cầu không có một ý nghía biện lý nào. Dưới mấu yên trước, thinh thoảng thấy hai mấu nhỏ gọi là mấu yên giũa hay mấu thú ba (tuberculum tertium). Ở giũa hai mấu yên trước có một chỗ lõm gọi là rãnh 10 thị (sulcus chiasmati). Mấu xương giữa rãnh thị và hố yên gọi là củ yên (tuberculum sellae). Rãnh thị có thế rộng và phăng, có thề hoi vồng lên phía trên, có thể hình thành bậc thang. Tuyến yên chiếm tù 50-70% diện tích của hò yên.Ỏ sau mảnh vuông có thế có những hình đóng vôi nhu sau: - Đóng vôi ỏ động mạch nền tạo thành hai duòng mò chạy song song. - Đóng vôi ỏ màng cứng tạo thành một đường cong vòng chạy tù mấu yên sau xuống. • Đóng vôi ỏ chỗ bám của lều tiểu não, gióng nhu dây cuông ngựa. KÍCH THƯỚC BÌNH THƯỜNG CỦA HỐ YÊN Tuổi Chiều sâu(mm) Chiều dài(mm) Diện tích ( U M ) 2 Cho tói 1 tuổi 4-6 6-8 20-40 1-4 tuổi 7-10 9-12 60-90 4-13 tuổi 8-11 10-13 70-100 13-16 tuổi 8-11 11-13 80-110 16-50 tuổi 9-12 12-15 90-120 5. CẤC XƯƠNG MẶT 5.1. HỐC mát: trần hốc mắt cấu tạo bãi xương trán và cánh nhỏ xương bướm. Nền hốc mắt cấu tạo bời xuong gò má, xương hàm trên và mõm mắt (processus orbitalis) của xương khẩu cái. Vách trong hốc mắt cấu tạo bối xuong lẻ mảnh giấy (lamina papyracer) của xuong hàm trên. Vách ngoài hốc mắt cấu tạo bói cánh to xương bướm, xuong gò má. 5.2. Khe bướm trên: giói hạn ỏ phía trong bói cánh nhỏ xương bướm, ỏ phía ngoài bời cánh to xuong bướm, ỏ phía đuôi bói xương sàng. Chạy qua lỗ này có các dây vận nhãn chung và dây chéo to (trochléairo) cùa dây IV (pathetique), dây mặt của dây sinh ba (trijumeau), các ngành của động mạch não giũa, các ngành thần kinh và huyết quản lệ và mắt. 5.3. Lỗ tròn to: nằm ỏ phía trong và phía đuối khe buốm trên. Lỗ thị giác nằm ỏ phía trong và phía trên khe bướm trên, đi qua dây thị và dộng mạch mắt. Lỗ trên hốc mắt: ỏ ngay trên hốc mắt để di qua nhũng động mạch và thần kinh trên hóc mắt. Lỗ đuôi hốc mắt: ỏ gần bò đuôi hóc mắt, đế xuyên qua nhũng động mạch và thần li kinh đuôi hốc mắt. 5.4. Khe bướm dưới: giói hạn bôi cánh to xương bướm và xương hàm trên, di qua dây thần kinh hàm trên (dây V). Nhũng huyết quản đuôi hóc mắt và những ngành của hạch buốm khẩu cái (ganglion pheno- palatin). 5.5. Lỗ thị giác: tròn, chụp dũng theo tu thế Rhese thì ò 1/4 ngoài và đuối diện hố mắt. Đường kính lỗ thị giác trung bình 5mm. Nếu kích thuốc này to quá 6mm hoặc nhó đuôi 2,8mm thì có thề coi là bệnh lý. Trong khoảng 50% các truồng họp hai lỗ thi giác thật cân đối. Trong 14% các truồng họp hai lỗ thị giác phải và trái đường kính thay đổi trong khoảng 10-20% giá trị bình thuồng, trong đó 40% các truồng họp duòng kính lỗ thị giác hai bên thay đổi trong khoảng 10% trị giá trên. Trục của hai óng thị giác cắt nhau phía trên hố yên và chạy chếch về góc đuôi và ngoài của hốc mắt. Nguôi ta đo góc alpha là góc giũa bình diện Wirchow và góc bêta là góc giữa trục qua óng thị giác vói bình diện dọc giũa. số trung bình ỏ nguôi lòn góc alpha là 37°9, góc bêta là 30°3 (Goalvvin). Góc giữa hai trục ống thị giác phải và trái là 78° (Scheurmann). Vê dị trạng của lỗ thị giác có thể thấy ống này chia đôi một cách không hoàn toàn hoặc có thể thấy ỏ sàn của ống một ống riêng biệt cho động mạch mắt. 5.6. Các xoang. Xoang sàng Xoang trán Xoang má Xoang bướm Bất đẩu phát triển 2-7 tuổi 4 tháng sau khi có răng Cuối năm thú 4 Tháng thú 8 trong bụng mẹ Kích thước khi mới đẻ Chưa có Rát nhò Chưa có Rất nhỏ Phát triển hoàn toàn Khi tói tuổi dậy thì Khi mọc răng lán hai Khi dậy thì Từ 8-10 tuổi Đường kính dọc 3 em 3,7cm 2,2cm Đường kính ngang 2,5cm 2,Sem 2,0cm Đường kinh trước sau 2,5cm 3cm 2,2cm 5.6.1. Xoang trán: có khi phát triển rộng và có những sào bào phụ ỏ cửa gà (cristagali) ó phần gò má của xương trán, ỏ cánh nhỏ xương bướm. Thường thì phát triển cả bai bẽn nhung có khi không cân đối, có khi hoàn toàn không phát triển. Trong hội chứng 12 Kartagener, viêm xoang trán hoặc không phát triển một hoặc hai bên xoang trán đi kèm giãn phế quản. 5.6.2. Xoang hàm: lúc mói đẻ ra, đáy xoang hàm cao hon đáy hố mũi. Tối tuổi truồng thành hai đáy cao bằng nhau. Vói tuồi 18 trỏ đi xoang hàm phát triển hoàn toàn và đáy xoang thấp hon đáy mũi. Xoang hàm có thề phát triển rộng tói tận xương gò má. Hai xoang thuồng cân đối. Có thể có nhũng vách ngăn xoang ra thành nhiêu buồng. Trên phim chụp thấy ỏ ngân hố mắt vói tràn xoang hàm có một lỗ nhỏ là lỗ của dây thần kinh đuối mắt. Ỏ phía bò trong xoang có thể nhìn thấy lỗ tròn to. Ngoài ra có thề ỏ phàn trên cùa xoang khe buôn) trên và đường khe bướm trán. Vách xoang có thề dày lên do phù nề niêm mạc hoặc tăng sinh niêm mạc trong các vùng viêm xuất tiết mạn tính. 5.6.3. Xoang bướm: có thề phát triển rộng ra tói mảnh vuông và mấu yên sau. Ò tu thế nghiêng xoang bướm nằm đuối đáy hố yên, trong tầng giữa của nền sọ. Xoang bướm có thề phát triền không đều ỏ hai bên, có thể có nhũng vách ngăn nhung không nhiều. Se hi Hoi nhận thấy hình phát triển quá lòn xoang bướm vói hình cong phồng rãnh thị và mỏm yên, cùng hình bình diện xương buóm (planum sphenoideum) ỏ quá cao thường đi kèm vói động kinh, vói loạn thần kinh sau khi mắc chúng viêm nãomàng não vùng nền sọ ỏ trẻ em. 5.6.4. Xoang sàng: ỏ phim thẳng xoang sàng nằm giữa xoang hàm và bò trong của hố mắt. Ỏ nửa trên xoang là nhũng sào bào sàng phía trước. phía dưới là nhũng sào bào sàng phía sau. Giữa hai khoảng trên là nhũng sào bào sàng giũa. Có thế có những sào bào phụ ở xuong hàm trên, quanh vùng trán và vùng xuong bướm. 6. VÙNG TAI Các tư thế chụp: 6.1 Schuller: đầu dế nghiêng. Đường qua hai gốc mắt thẳng góc vói phim. Tia chính nằm trong bình diện dọc qua hai lỗ tai (bình diện này thẳng góc vói bình diện Wirchow) chéch về phía chân bệnh nhân, và làm thành một góc 25° vói duòng dọc hướng về một điểm 0,7cm, trên lỗ tai ngoài, phía gần bóng X quang. Trên phim chụp đúng tu thế thấy ỏ giũa hình ảnh là hình tròn sáng, tạo ra bói óng tai ngoài và trong chồng lên nhau. Vùng chũm có những sào bào sáng huống về phía sau. Chi dinh đề nghiên cứu các sào bào vùng hang chũm, liên quan giữa tiền thất vói xoang tĩnh mách ngang (sinus lateral). Ò trẻ nhò (4-6 tháng) chi thấy vùng xoang chũm có hoi sáng, tù năm thú nhất trỏ đi các sào bào chũm mói phát triền dàn về số lượng, kích thước, về độ sáng. Các vách 13 ngăn các sào bào mỏng và bò rõ rệt. Có thế có nhũng sào bào phũ lên tói vùng tháp đá và vùng gò má. 6.2. Stenvers: bệnh nhân nằm úp. Bình diện dọc giữa của đàu làm thành một góc 45° vói bình diện ngang. Tia chính nằm trong bình diện thẳng đứng hoặc hoi chếch 10° về phía trán. Muốn cho nó vẫn ỏ giữa huống thẳng đúng, nên thay dổi góc chếch không phải là 45° mà là 55° của bình diện dọc giũa vói bình diện ngang. Điềm tia vào hoi thấp dưới mấu chẩm trong hoặc ỏ một khoát ngón tay phía đuối và phía ngoài. Điềm ra năm giữa đường nối góc ngoài mắt và lỗ tai ngoài (khoảng lem trước xoang chũm). 14 HÌNH ẢNH X. QUANG CỦA NẾN s ọ 1. CÁC TẦNG NỀN SỌ Có 3 tầng. - Tàng trước: di từ xoang trán đến mấu yên trước, giỏi hạn ỏ phía trước và phía đuối bói tràn hóc mắt. Giũa hai tràn hốc mắt là mảnh sàng (lame cribblée) nằm thấp hon trần. o giũa tầng truóc, bò xuong lõm ò phía trên. Phần này có các cánh nhỏ xuong bướm đi chếch ra ngoài và lên trên. - Tầng giữa: di tù giói hạn trên tói mảnh vuông (lame quadrilatere) và mảnh nền (lame basilaire). o tàng giũa có hố yên và đuối đáy của hố có xoang buồm. Đường ranh giói truóc của tầng giũa là một đường vòng cung rất chếch lên phía trên. Phàn dưới của đường này bọc vòng thúy thái dương não. - Tằng sau: đi từ mảnh vuông và mào xương đá (crista petrosa) tói một trong xuong chẩm. Lỗ thị giác: chụp theo tu thế Rhese thấy lỗ thị giác tròn và nằm ò 1/4 dưới- ngoài cùa diện hố mắt. Đuòng kính lỗ thị giác trung bình 5mm, nếu to trên 6mm và bé đuối 2,8mm thì có thể coi là bệnh lý. Có khoảng 50% các trường họp hai lỗ thị giác thay đổi trong khoảng 10- 20% trị giá bình thuòng. Có khoáng 40% dường kính hai lỗ thị giác thay đổi trong khoảng 10% trị giá trên. Trục cùa hai ống thị giác cắt nhau phía trên hố yên và chạy chếch về phía góc dưới và ngoài cùa hốc mắt. Gò alpha là góc giữa bình diện 2 trục ổng thị giác và bình diện Wirchow. Góc bêta là góc giũa trục cùa óng thị giác vối bình diện dọc giũa. Ớ nguôi lốn góc alpha là 37°9, bèta là 30°3 (Goaivvin), góc giũa hai trục óng thị giác phải và trái là 78° (Scheuermann). 2. CẤC LỖ VÀỐNGở NỀN sọ • Mánh sàng: vói rãnh khứu giác. - Lỗ trên và đuôi hốc mắt: để các dây thằn kinh cùng tên đi qua. - Ống thị giác: chúa dây thần kinh thị giác à phần trên và động mạch mắt ó phần đuôi. Hai yếu tố này dược một vách thó phân cách. Vách này có thế đóng vôi 15 Hĩnh . í. Cựa gà 4. Lố bầu dục 7. Lỗổng tai trong 10. LỖ chẩm 13. Mành yên sau 16, Máu yên tníỏc 16 đồ giải phẫu nền sọ 2. Cánh xUdng bướm 3. Lô tròn to 5. Lổ tròn nhò 6. LỖ rách trước 8. Lô rách sau 9. Xoang tĩnh mạch dọc giữa 11. Rãnh của xương đá 12. Mành nén 14. HỐ yên (có luyến yên) 15. Củ yên 17. Mảnh sàng 18. Gò trán Hình 2. Lỗ thị giác 1. Cánh lo xương bướm 3. Xương gò má 5. Mũi 7. Lã (ren hốc mắt 2. Mành giày của xương sàng 4. Lố đuổi hốc mắt 6. LỐ thị giác Biên thể giải phẫu: + Đóng vôi ỏ vách phân cách. Hình 3. Biến thể giải phẫu ống thị giác I. Dóng vôi vách 3. Mỉu co 2. Hình chiếu cùa củ yên hay của máu yên trước 4. ống thị giác hình qủa lí 17 + Ông thị giác có thể có hình tam giác hoặc hình qua lê. + Có mấu co. - Khe buóm trên: giói hạn phía trên bói cánh nhò, ò phía đuối bói cánh to xương bướm. Phần hẹp có thể có tổ chức thố. Phần rộng là chỗ di qua của dây thán kinh vận động chung nhẵn cầu (HI), dây thần kinh vận nhãn ngoài (VI), dây chéo to (trochléaire) của dầy VI (pathetique). Dây mặt của dây sinh ba (trijumeau), các nhánh của động mạch màng não giúa, rễ giao cảm của hạch thị giác và tĩnh mạch mắt. - Khe buồm- hàm: giói hạn bời cánh to xuong buồm và xuong hàm trên nằm ỏ sàn hốc mắt, phân cách mặt đuối vói mặt ngoài của hóc mắt và tạo dường di chếch từ sau ra trước vê hướng phía ngoài, tạo ra một sụ nối thông nhau giũa hốc mắt. hố bướm khẩu cái, hố mỏm chân bướm- hàm (pterygo- maxillaire) và hố gò má (zygomatique). Khe buồm- hàm nhận dây thần kinh đuối hốc mắt và là chỗ di qua cùa dây thần kinh hàm trên, dộng mạch hốc mắt đuôi và bó tĩnh mạch mắt và gò má. - Lỗ tròn to: chỗ đi qua của dây thần kinh hàm trên, nhánh thú hai cùa dây thần kinh V. - Lỗ bàu dục: chỗ di qua cùa dây thần kinh hàm đuôi (nhánh thú ba của dây V) và dộng mạch màng não nhò. - Lỗ tròn nhỏ: chỗ chạy qua cùa dộng mạch màng não giũa và tạo ra rãnh cho dộng mạch này. Lỗ rách trưốc: chỗ đi qua cùa ống động mạch cảnh trong, từ dó động mạch này sẽ xuyên qua xoang hang trong rãnh hang, đồng thòi là chỗ di qua của dây thằn kinh vidius (nerf vidien). Ống tai trong: chỗ di qua cùa dây thằn kinh thính giác, dây mặt, dây trung gian Wrisberg. Ống Fallope: chỗ chạy qua cùa dây mặt qua óng tai trong và lỗ chẩm- chũm (stylomastoidien). - Lỗ chấm: chỗ đi qua cùa ống thân não, các rễ di lẽn cùa dây thằn kinh đuôi lưỡi (grand hypoglosse), thán kinh gai (spinal), dộng mạch đốt sống và tủy sống. - Lỗ rách sau: gồm có hai phàn: + Ngăn trước: hẹp, kéo dài ra phía sau tói ngang chiều cao các củ cành (tubcrcules jugulaires) của xương chẩm và chỗ di qua cùa dây thần kinh IX (lưỡi- hàu) (glossopharyngien)) vê phía truốc ngăn này kéo dài tói tận rãnh của xoang tĩnh mạch đá đuôi. + Ngăn sau: chỗ di qua của dây thần kinh phế vị (dây X), dây dốt sóng (XI) và vịnh cùa tĩnh mạch cành. Vịnh này trỏ thành xoang tĩnh mạch sigma ỏ phần trong não. 18