Bản kế hoạch chăm sóc Hậu phẫu cắt túi mật
Bài kế hoạch chăm sóc này giúp các bạn có lượng kiến thức đầy đủ để làm một bài kế hoạch chăm cóc bệnh nhân hoàn chỉnh, giúp bổ trợ kiến thức tốt hơn trong quá trình học tập. Mời các bạn cùng tham khảo!
Trường ĐH QT HỒNG BÀNG
Bệnh Viện Thống Nhất
Khoa Ngoại Tổng Quát
QUY TRÌNH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN CẮT TÚI MẬT
NỌI SOI
I . THU THẬP DỮ LIỆU
1. Hành chánh :
Họ tên : TRỊNH THỊ THANH - Giới tính :
Nữ
Sinh năm : 1954
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Dịch vụ
Địa chỉ: 196/31/8, đường Tân Sơn Nhì,P.Tân
Sơn Nhì,Q. Tân Phú, tp. HCM
Điện thoại: 0949060195
Vào viện lúc: 08giờ 10 phút, 28/06/2017 tại
khoa khám bệnh
Vào khoa Ngoại Tổng Quát : 09giờ 00
28/06/2017.
2. Lý do vào viện : Đau bụng hạ sườn phải N1
3. Chẩn đoán :
Ban đầu tại khoa khám bệnh: Sỏi túi mât
Hiện tại khoa Ngoại tiêu hóa : Hậu phẩu N5,
nội soi cắt túi mật
4. Bệnh sử :
Cách nhập viện 07 ngày người bệnh than đau
bụng vùng thượng vị, hạ sườn phải từ sáng
(28/06), đau quặn từng cơn khoảng 30 phút
không lan, đau sau bữa ăn, không sốt, không
nôn ói, tiêu tiểu bình thường, bụng mềm , Đau
ngày càng tăng có sử dụng thuốc nhưng không
rõ loại nào => Nhập viện
5. Tiền sử
Bản thân :
Người bệnh có điều trị nội khoa về bệnh sỏi
túi mật cách đây 1 tháng tại Bệnh viện Thống
Nhất, và được hướng dẫn khi nào cảm thấy
đau nhiều thì nhập viện ngay.
Tăng huyết áp
BN dị ứng với thuốc nhưng chưa rõ loại nào
Gia đình :
Chưa phát hiện bệnh lý bất thường
6. Tình trạng hiện tại: 8 giờ ngày 05/07/2017,
người bệnh hậu phẫu N5
Tổng trạng : Cân nặng : 65 kg , Chiều cao :
1,58 m = > BMI = 26
Bài kế hoạch chăm sóc
Kết luận : người bệnh thừa cân
Tri giác: Tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng nhạt, môi hồng, không phù,
không vàng mắt vàng da
Dấu sinh hiệu:
• Mạch : 78 lần/phút
• Nhịp thở : 19 lần/phút
• Nhiệt độ : 370 3C
• Huyết áp : 140 /80 mmHg
Hô hấp : phổi không ran
Tuần hoàn : tim đều, rõ
Tiêu hóa : bụng mềm, không chướng, Murphy
âm tính.
Dinh dưỡng : chế độ ăn, sáng: 1 chén cháo thịt,
trưa: ăn cơm thịt kho tiêu, tối: ăn ½ chén hủ tíu
Thận – Tiết niệu – Sinh dục : chạm thận âm
tính, cầu bang quang âm tính
Tiểu bình thường , tiểu khoảng 1800ml/24 giờ
, nước tiểu màu vàng trong, người bệnh đi tiêu
2 ngày 1 lần
Thần kinh : không đau TK định vị
Cơ – xương- khớp : tầm vận động các khớp
trong giới hạn bình thường.
Bài kế hoạch chăm sóc
Người bệnh vận động đi lại xung quanh phòng
Tai- mũi- họng : chưa ghi nhận bất thường
Vệ sinh cá nhân tốt
Người bệnh than đau vết mổ sau phẫu thuật
khoảng 3-4điểm.
Vết mổ khô ( 4 lỗ trocar :1 dưới rốn, 1 dưới hạ
vị, 1 dưới sườn phải), người bệnh đã được rút
ống dẫn lưu, băng chân dẫn lưu có thấm ít dịch
hồng.
Người bệnh ngủ khoảng 8 giờ/ ngày.
Tâm lí : người bệnh lo lắng về bệnh
Cách tính Blan
7. Hướng điều trị :
Nội khoa:
Bồi hoàn dịch sau phẫu thuật
Kháng sinh chống nhiễm trùng
Giảm đau
Ngoại khoa: Tường trình phẫu thuật: lúc
13h20 ngày 30/06/2017
- Phương pháp gây mê : Nội khí quản
- Vào bụng bằng 4 lỗ Trocar 10-10-5-5 ổ
bụng sạch , gan hồng , ống mật chu3khong6
dãn, tĩnh mạch thành không đều, bám sát
Bài kế hoạch chăm sóc
bụng. túi mật viêm to, dày được mạc nối + tá
tràng dính vào trên
- Tiến hành gỡ dính, hút dịch mật đen đục
- Cắt túi mật từ đáy xuống đến cổ - kẹp chíp,
đun túi mật – cột cổ túi mật + kẹp chíp, cắt
cầm máu. Túi mật có sỏi kẹt cổ # 50 viên, đk #
0,1 cm, lấy túi mật qua lỗ Trocar.
- Rửa + dẫn lưu dưới gan
- Khâu lại vết mổ
8. Các Y lệnh và chăm sóc : ngày 07/07/2017 lúc
08 giờ
Y lệnh về thuốc :
1. Ceftacin 1g 1 lọ x 2 TMC 8giờ – 20giờ
2. Amikacin 0,5g 1 ống x 2 TB 8giờ -20giờ
3. Omeprazone Stada 40mg 1 lọ x 2 TMC 8giờ –
20giờ
4. Mobic 7,5 mg 1 viên x2 uống 8giờ - 20giờ
5. Vitamin C 0,5g 1 viên x 2 uống 8giờ – 20 giờ
6. Alphachymotrypsine - Choay 3 viên x 2 uống
Y lệnh chăm sóc :
Thay băng vết mổ, chân dẫn lưu.
Theo dõi màu sắc, số lượng, tính chất của dịch
chân dẫn lưu
Bài kế hoạch chăm sóc
Thực hiện y lệnh thuốc ngày 05/07/2017
9. Phân cấp điều dưỡng: Cấp II
II. BỆNH HỌC :
A. Cơ chế sinh bệnh :
1. Sự hình thành sỏi túi mật:
- Mật được bài tiết từ các tế bào gan, theo các vi quản
mật đổ vào các ống gan phải và trái, ra khỏi gan vào
ống gan chung, gặp ống túi mật hợp thành ống mật
chủ và đổ trực tiếp vào tá tràng hoặc theo ống túi mật
vào chứa ở túi mật. Mật là một chất lỏng giúp hệ
thống tiêu hóa phá vỡ và phân hủy chất béo trong cơ
thể, được tạo thành từ cholesterol, nước, chất béo,
muối mật và bilirubin, có tác dụng hòa tan
cholesterol béo để vận chuyển chúng qua các ống
dẫn. Bệnh nhân mắc bệnh sỏi mật khi có quá nhiều
cholesterol, biliburin hoặc muối mật, khiến mật bị
thiếu nước. Điều này dẫn đến sự xơ cứng và hình
thành sỏi mật. Sỏi mật là các chất dạng sỏi được tìm
thấy trong túi mật .Có hai loại sỏi mật, là sỏi
cholesterol và sỏi sắc tố
2. Cơn đau quặn mật:
- Một cơn đau quặn mật điển hình thường kéo dài 0105 giờ hầu hết là ở vùng thượng vị - hạ sườn phải. Sự
kích thích phúc mạc bởi sự tiếp xúc trực tiếp với túi
mật làm cơn đau khu trú hạ sườn phải. cơn đau dữ
dội âm ỉ, không tăng không giảm, có thể lan lên vùng
bả vai hoặc sau lưng. Cơn đau thường xảy ra sau bữa
ăn nhiều dầu mỡ.
Bài kế hoạch chăm sóc
B.
Triệu chứng lâm sàng :
Triệu chứng kinh điển
Triệu chứng thực tế Nhận xét
- Đau hạ sườn phải, đau - Người bệnh than
ra sau lưng lan lên bả vai đau hạ sườn phải
- Đau âm ỉ hoặc dữ dội, - Người bệnh đau
đau sau ăn no giàu chất
dữ dội sau khi ăn
béo gây buồn nôn hoặc
trưa và đau tăng
nôn.
dần
- Khởi phát thường đột
- Người bệnh đau
ngột, kéo dài trong nhiều
kéo dài 1 ngày
giờ(12 giờ- 24 giờ)
trước khi nhập viện
- Sờ thấy: Túi mật to, gồ
- sờ thấy túi mật
lên hình quả lê dưới bờ
căng to, ấn thì đau
hạ sườn phải, di động
tức
theo nhịp thở, sờ nắn thì
đau tức.
- Có sốt hay không sốt
- Ấn hạ sườn phải đau
tức, khi viêm có phản ứng
thành bụng
- Nghiệm pháp Murphy
(+): Khi viêm túi do sỏi,
túi mật không căng to.
- Không sốt
- Ấn đau hạ sườn
phải
-Nghiệm pháp
Murphy (+)
C. Cận lâm sàng :
TỔNG PHÂN TÍCH
Bài kế hoạch chăm sóc
KẾT QUẢ
TRỊ SỐ BÌNH
THƯỜNG
NHẬN XÉT
TẾ BÀO MÁU
( 14:14 20/12/13)
WBC
9.64
4.6 – 10.2
K/uL
NEU
6,23
2,0 – 6,9 k/ul
EOS
O,431 0,0 – 0,7 k/ul
BASO
0,145
0,0 – 0,2 k/ul
LYM
2,05
0,6 – 3,4 k/ul
MONO
0,774
0,0 – 0,9 k/ul
NEU%
64,7
37,0 – 80,0 %
EOS%
4,47
0, 0 – 7,0 %
BASO%
1,51
0,0 – 2,5 %
LYM%
21,3
10,0 - 50,0 %
MONO%
8,03
0,0 – 12,0 %
5,50
4,04 – 6,13
M/uL
11,1
12,2 – 18,1
RBC
HGB
Bài kế hoạch chăm sóc
Giảm nhẹ do
g/dL
thiếu máu
HCT
37,4
37,7 – 53,7 %
MCV
68,1
80,0 – 97,0 fL
Giảm do
thiếu máu
hồng cầu nhỏ
MCH
20,1
27,0 – 31,2 pg
Giảm do
thiếu máu
hồng cầu
nhược sắc
MCHC
29,5
31,8 – 35,4
g/dL
Giảm do
thiếu máu
hồng cầu nhỏ
nhược sắc
RDW
13,2
11,6 – 14,8 %
285
142 – 424
K/uL
MPV
8,04
5,0 – 10,0 fL
Thời gian
máu chảy
3
2 – 5 phút
Thời gian
máu đông
7
6 -10 phút
PLT
Bài kế hoạch chăm sóc
Nhóm máu
hệ ABO / Rh
O+
Đông máu
Thời gian Prothrombin ( PT,TQ) thời gian Quick/ tỉ lệ
Prothrombin/ INR
TQ ( thời
gian Quick)
14,3
10 -15 giây
TL
Prothrombin
82
70 – 100 %
INR
1,14
0,9 – 1,3
Billirubin
toàn phần
11,2
< = 17
µmol/L
Billirubin
trực tiếp
2,5
< = 4,3
µmol/L
Sinh hóa :
Sinh hóa máu 14 :19 /20/12/13
Glucose
5,67
3,9 – 6,4
mmol/l
Ure
2,33
2,55 8,2
Bài kế hoạch chăm sóc
mmol/l
Creatinin
eGFR
91
55 -120
µmol/L
78,35
= > 60 ml/
phút
AST (GOT)
16
= < 37 U/L –
370 C
ALT (GPT)
7
< = 40 U/L –
370 C
Điện giải đồ 14 :19 /20/12/13
Na +
139
135 – 145
mmol/L
K+
3,7
3,5 - 5,0
mmol/L
Cl -
107
98 – 108
mmol/L
Canci toàn
phần máu
2,54
2,15 – 2,6
mmol/L
Amylase
67
Bài kế hoạch chăm sóc
< = 220 U/L –
370 C
1. Chuẩn đoán hình ảnh – điện tim
Siêu Âm: 30/06/2017
Kết luận:
Sỏi túi mật
Túi mật căng to
Siêu âm 05/07/2017
Kết luận :
Hiện tại echo bụng chưa phát hiện bất thường
Điện tâm đồ 30/06/2017
Nhịp xoang có tần số # 67 lần / phút
2. Giải phẫu bệnh sinh thiết 30/06/2017
a. Nhận xét đại thể :
Túi mật có kích thước 10 x 4 cm đã xẻ bên
trong không thấy sỏi, niêm mạc mất trơn
láng,thành rất dày
b.Nhận xét vi thể :
Túi mật có hiện tượng tăng sản sợi, thành túi
dày, các mạch máu có thành dày. Các tế bào
viêm mạn như limpho bào, bào tương thấm
nhập rải rác. Lớp niêm mạc thoái hóa, teo đét.
Bài kế hoạch chăm sóc
c. Chuẩn đoán giải phẫu bệnh :
Viêm túi mật hoại tử
C.
Điều dưỡng thuốc :
Tên thuốc
Liều
dùng
1. Ceftacin
1 lọ x 2
(Cefmetaz
TMC
ol) 1g.
(8h-20h)
Bài kế hoạch chăm sóc
Tác dụng
Chỉ định:
-Có tác dụng diệt
khuẩn với một số vi
khuẩn kỵ khí và hiếm
khí.
-Viêm đường mật,
viêm túi mật, viêm
phúc mạc.
Chống chỉ định:
-Có tiền sử dị ứng với
thuốc này.
-Bệnh nhân có rối loạn
Điều duỡng
thuốc
Theo dõi tình
trạng tiêu
hóa của
người bệnh
chức năng thận.
Tác dụng phụ:
-Sốc, phản ứng quá
mẫn, tiêm đau.
-Nôn, buồn nôn,chán
ăn.
2. Acinstad
(Amikaci
n) 0,5g.
3. Mobic
7,5mg.
- Theo dõi
1 ống x 2 Chỉ định:
tình trạng da
TB (8h- -Trong nhiễm khuẩn
của người
20h)
nặng
bệnh
-Phối hợp với một
kháng sinh khác.
Chống chỉ định:
-Mẫn cảm với thành
phần của thuốc.
-Bệnh nhược cơ.
Tác dụng phụ:
-Có thể gặp phản ứng dị
ứng nhẹ (phát ban, nổi
mề đay) sẽ tự khỏi khi
ngưng điều trị.
1 viên x
2 uống
(8h-20h)
Bài kế hoạch chăm sóc
Chỉ định:
-Là thuốc chống viêm
không stesoid, có tác
- Hướng dẫn
người bệnh
uống thuốc
4.Alphachym
3 viên x
otrypsine_ch
2 uống
oay .
(8h-20h)
Bài kế hoạch chăm sóc
dụng chống viêm, giảm
đau, và hạ nhiệt.
Chống chỉ định:
-Chảy máu đuờng tiêu
hóa.
-Tiền sử thủng và loét
đuờng tiêu hóa.
-Suy gan, thận nặng.
Tác dụng phụ:
-Loét dạ dày, thủng dạ
dày.
-Tăng huyết áp,đỏ bừng
mặt.
-Sốc phản vệ.
sau bữa ăn
- Thận trọng
với người
loét dạ dày tá
tràng
- Theo dõi
huyết áp của
người bệnh
Chỉ định:
-Điều trị chống phù nề
và kháng viêm dạng
men sau phẫu thuật hay
sau chấn thuơng.
Chống chỉ định:
-Dị ứng với các thành
phần cuả thuốc.
-Không sử dụng trên
bệnh nhân COPD, khí
thế thủng và hội chứng
thận hư.
Tác dụng phụ:
-Hướng dẫn
người bệnh
uống thuốc
với nhiều
nước
-Sử dụng
vitamin và
muối khoáng
để gia tăng
hoạt tính cuả
chymotrypsi
n.
-Không sử dụng
chymotrypsin vơí
acetyloystin.
-Chymotrypsin đuợc
dung nạp tốt và không
gây tác dụng phụ đáng
kể.
4. Omeprazo
1lọ x 2
l Stada
(TMC)
40mg
8h- 20h
Bài kế hoạch chăm sóc
Chỉ định:
-Viêm, trào ngược dạ
dày –tá tràng.
-Loét dạ dày- tá tràng.
Chống chỉ định:
-Mẫn cảm với thành
phần cuả thuốc.
Tác dụng phụ:
-Hay gặp nhức đầu,
chóng mặt, buồn ngủ,
rối loạn tiêu hoá.
- Theo dõi
phát hiện
sớm tình
trạng tiêu
hóa của
người bệnh
- Giải thích
cho người
bệnh biết tác
dụng phụ của
thuốc như:
nhức đầu,
chóng mặt…
để người
bệnh yên tâm
5. Vitamin C 1viên x 2
Chỉ định:
0.5g
uống (8h-Phòng và điều trị bệnh
20h)
do thiếu C.
-Phòng cúm, chống liền
vết thương.
Chống chỉ định:
-Thiếu hụt G6PD.
-Bệnh sỏi thận,
thalassemie.
Tác dụng phụ:
-Buồn nôn, nôn, ợ nóng,
nhức đầu.
- Không
dùng thuốc
vào buổi tối
vì gây kích
thích khó
ngủ
- Theo dõi
chức năng
tiêu hóa của
người bệnh
III. CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG - CAN THIỆP
ĐIỀU DƯỠNG:
CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG
A.
Trước mắt :
1.
Người bệnh than đau do vết mổ sau phẫu thuật
Hướng can thiệp: Giảm đau cho BN
2.
Người bệnh có chân dẫn lưu dưới gan thấm dịch
hồng nhạt
Hướng can thiệp: Thay bang choBN
Bài kế hoạch chăm sóc
Người bệnh lo lắng về bệnh do hạn chế kiến thức
3.
Hướng can thiệp: Cung cấp kiến thức về bệnh
cho BN và người nhà BN
B.
Lâu dài :
Xuất huyết nội
- Hướng can thiệp: Hướng dẫn người bệnh vận
động nhẹ nhàng, sinh hoạt, thể dục bình
thường sau khi phẩu thuật ổn định
Thực hiện thuốc theo y lệnh và tái khám đúng
hẹn
Tổn thương đường mật
Hướng can thiệp:
Viêm phúc mạc mật
Hướng can thiệp
CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG
1. Người bệnh than đau do vết mổ
Mục tiêu chăm sóc : người bệnh giảm đau
Can thiệp điều dưỡng :
- Hướng dẫn người bệnh ngồi dậy xoay trở nhẹ
nhàng, đi lại thường xuyên từ ít đến nhiều
- Giải thích cho người bệnh biết lợi ích của việc
vận động
Bài kế hoạch chăm sóc
- Hướng dẫn người bệnh nằm tư thế giảm đau
đầu cao 30°
- Tránh những cử động mạnh bất thình lình
- Thực hiện thuốc giảm đau theo y lệnh
2. Người bệnh có chân dẫn lưu dưới gan thấm dịch
hồng nhạt
Mục tiêu chăm sóc : chân dẫn lưu sạch, khô,
không rơm lỡ
Can thiệp điều dưỡng :
- Thay băng chân ống dẫn lưu khi thấm ướt
dịch
- Chăm sóc vết mổ và chân ống dẫn lưu đúng
nguyên tắc vô khuẩn và đúng trình tự kỹ thuật
- Quan sát da quanh chân dẫn lưu và tình
trạng dịch của chân dẫn lưu
- Thực hiện kháng sinh theo y lệnh
3. Người bệnh lo lắng về bệnh do hạn chế kiến thức
Mục tiêu chăm sóc : người bệnh có kiến thức
theo dõi và chăm sóc bệnh
Can thiệp điều dưỡng :
- Giúp người bệnh giảm lo âu, thoải mái, an
tâm điều trị
- Hướng dẫn người nhà theo dõi các dấu hiệu
bất thường như : sốt, đau bụng nhiều...
Bài kế hoạch chăm sóc
- Giải thích tình trạng bệnh trong giới hạn cho
phép
4. Người bệnh có nguy cơ xảy ra các biến chứng sau
mổ : xuất huyết nội, vàng da do tắc mật, viêm
phúc mạc mật
Mục tiêu chăm sóc : người bệnh đề phòng khả
năng xảy ra các biến chứng
Can thiệp điều dưỡng :
- Hướng dẫn người bệnh vận động nhẹ nhàng,
sinh hoạt, thể dục bình thường sau khi phẩu
thuật ổn định
- Thực hiện thuốc theo y lệnh và tái khám đúng
hẹn
- Hướng dẫn người bệnh nhận biết các dấu hiêu
bất thường như : sốt cao, đau bụng , vàng da,
bí trung đại tiện…
IV. GIÁO DỤC SỨC KHỎE :
+ Tại Bệnh viện:
- Hướng dẫn người bệnh và thân nhân tuân thủ nội
quy điều trị
- Giải thích cho người bệnh biết về tình trạng bệnh
và diễn tiến của bệnh trong giới hạn cho phép
- Hướng dẫn chế độ ăn là cơm . Ăn từ lỏng đến đặc,
ăn nhiều thức ăn có nhiều protid như thịt, cá, bổ
sung vitamin,tránh ăn thức ăn có nhiều dầu mỡ,
Bài kế hoạch chăm sóc
- Xem thêm -