Tài liệu Bài giảng phục hồi chức năng tim mạch cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim ( www.sites.google.com/site/thuvientailieuvip )

Phục hồi chức năng tim mạch cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim Bs Nguyễn Đăng Khoa Khoa VLTL-PHCN BVCR Chứng cứ về lợi ích của PHCNTM • PHCNTM toàn diện • PHCNTM chỉ dựa vào tập luyện đơn thuần • PHCNTM chỉ dựa vào tư vấn tâm lý & thay đổi lối sống Đều ↓tỉ lệ tử vong so với chăm sóc thông thường PHCNTM là gì? • Phục hồi chức năng (PHCN) tim mạch là chương trình bao gồm vừa tập luyện và giáo dục được thiết kế nhằm tối ưu hóa thể chất, tâm lý và chức năng xã hội của bệnh nhân. Nó là cách tiếp cận đa ngành giúp cải thiện sự phục hồi ngắn hạn về thể chất và những thay đổi dài hạn về lối sống, do đó làm giảm bệnh suất và tử suất Định nghĩa PHCNTM Thể chất Tập luyện ↓ bệnh suất tối ưu hóa Giáo dục Tâm lý Chức năng xã hội Phối hợp đa chuyên ngành Hòa nhập cộng đồng ↓ tử xuất Chỉ định PHCN tim mạch • Nhồi máu cơ tim gần đây • Mổ bắc cầu mạch vành • Phẫu thuật van tim • Ghép tim • Can thiệp mạch vành có hoặc không đặt stent • Suy tim (triệu chứng lâm sàng ổn định) Nguyên lý chung của PHCNTM • SỚM Bắt đầu ngay từ ngày 1 sau biến cố hoặc sau can thiệp • LIÊN TỤC Không để đứt quãng chương trình PHCNTM: chuyển ngay đến cơ sở chuyển tiếp (tại nhà HOẶC đơn vị chuyển tiếp) • DUY TRÌ BN tự tiếp tục chương trình PHCNTM suốt đời Các giai đoạn trong PHCNTM • Giai đoạn 1 (giám sát thật chặt - strictly supervised): BN nội trú • Giai đoạn 2 (giám sát chặt - supervised): BN ngoại trú → cơ sở PHCN / bệnh viện • Giai đoạn 3 (giám sát tối thiểu - minimally supervised): BN ngoại trú → cơ sở PHCN / bệnh viện hoặc ở cộng đồng • Giai đoạn 4 (không giám sát - unsupervised): BN tự tập tại nhà hoặc phòng tập ngoài cộng đồng Vì lý do kinh tế: Muốn giảm chi phí nằm viện nhưng vẫn duy trì tính liên tục của chương trình PHCNTM Nhiều mô hình đã rút ngắn thời gian nằm viện nhưng thêm giai đoạn chuyển tiếp 0 tuần 6 tuần 2 12 tuần 4 1 Vĩnh viễn BN nội trú cấp tính Trung tâm điều dưỡng Chăm sóc chuyển tiếp Bệnh viện PHCN Chăm sóc tại nhà BN BN ngoại trú: Bệnh viện PHCN Giám sát chặt Giám sát vừa Mô hình PHCNTM mẫu ở Mỹ Giai đoạn duy trì: Các cơ sở tại cộng đồng Giai đoạn nội trú • Dịch chuyển sớm (Early mobilization) – Ngồi → Di chuyển sang ghế → Đi lại • Vận động trong sinh hoạt • Duy trì tầm vận động • Tư vấn • Đánh giá & thực hiện test dưới mức tối đa (Submaximal test) Cường độ các vận động này từ thấp (1MET) rồi tăng dần nhưng nên < 4 MET trong vòng 14 ngày Nội dung của PHCNTM giai đoạn nội trú Dịch chuyển sớm ở bệnh nhân NMCT ý nghĩa lịch sử • 1930s: BN NMCT phải nằm liên tục 6 tuần • 1950s: Bs Hellerstein cho BN cho ngồi sớm tại giường → sang ghế cạnh giường → đứng & đi sớm (Chair Treatment & Early Ambulation) • Tỉ lệ tử vong BN được cho ngồi ghế sớm giảm đáng kể • Ngày nay sử dụng thuật ngữ dịch chuyển sớm (Early Mobilization): Ngồi → Di chuyển sang ghế → Đi lại Rajala J et al, Cardiac rehabilitation in BC: An approach based on Dr Hellerstein’s model Issue: BCMJ, Vol. 55, No. 3, April 2013, page(s) 153-158 http://www.bcmj.org/articles/cardiac-rehabilitation-bc-approach-based-dr-hellerstein%E2%80%99s-model Nguyên tắc chung • Tránh: (trong giai đoạn sớm) – Bài tập đẳng trường (vận động yếm khí + tăng nhịp tim) (Co cơ đẳng trường là co cơ nhưng không thay đổi chiều dài của cơ và góc khớp = gồng cơ) – Nhảy (vận động yếm khí + tăng nhịp tim) – Những bài tập gây tác dụng giống như nghiệm pháp Valsava vì có thể làm loạn nhịp – Những bài tập nâng cao chân vì có thể tăng tiền tải Các chống chỉ định tập ở tất cả các giai đoạn PHCNTM (Nội & Ngoại trú) - Cơn đau thắt ngực không ổn định - Có dấu hiệu thiếu máu cục bộ thay đổi trên điện tâm đồ lúc nghỉ - HATT lúc nghỉ ≥ 200 mmHg hoặc HATTg lúc nghỉ ≥ 110 mmHg (trường hợp này phải giá từng trường hợp) - Hạ HA tư thế kèm triệu chứng - Hẹp động mạch chủ nặng: Phân suất áp lực tâm thu đỉnh (peak systolic pressure gradient) > 50 mmHg với lỗ van động mạch chủ < 0,75 cm2 ở người lớn có kích trhước trung bình) - Bệnh hệ thống cấp tính hoặc sốt Các chống chỉ định tập ở tất cả các giai đoạn PHCNTM (Nội & Ngoại trú) (TT) - Loạn nhịp nhĩ hoặc thất chưa kiểm soát được - Nhịp nhanh xoang chưa kiểm soát được (>120 l/phút) - Suy tim mất bù - Block nhĩ thất độ III (không có máy tạo nhịp) - Viêm màng tim hoặc cơ tim đang hoạt động - Có dấu hiệu thuyên tắc mạch gần đây - Viêm tĩnh mạch kèm huyết khối - Tiểu đường chưa kiểm soát được (đường lúc đói > 400 mg%) - Có những vấn đề về chỉnh hình ngăn trở việc tập luyện - Những rối loạn chuyển hóa như viêm tuyến giáp, tăng hoặc hạ K+, hạ thể tích máu… Khác biệt trong một số phác đồ • Một số phác đồ cho “tốc độ nhanh” hơn so với các phác đồ khác “Tốc độ nhanh” = Sớm hơn và cường độ vận động cao hơn ở những ngày đầu PHCN • Các phác đồ của AACVPR có “tốc độ nhanh” hơn • AACVPR: American Association Of CardioVascular and Pulmonary Rehabilitation Phác đồ 1 (7 – 14 ngày) • Thời kỳ cấp (đang nằm trong đơn vị chăm sóc mạch vành) – Các bài tập từ 1 -2 MET, tập 1 – 2 lần/ngày trong 5 – 10 phút  Bài tập duy trì tầm vận động thụ động  Bài tập duy trì tầm vận động chủ động chi trên  Bài tập duy trì tầm vận động chủ động chi dưới • Thời kỳ bán cấp (được chuyển nằm ở khoa phòng) – Các bài tập từ 2 - 4 MET, Tập 2 – 3 lần/ngày trong 10 – 20 phút. – Nhịp tim mục tiêu = 60% - 70% x (220 – tuổi bệnh nhân)  Tập các bài tập dẻo không dụng cụ (Calisthenics), chú ý không được nhảy  Cho đi sớm trong phòng rồi dọc hành lang  Đi treadmill 1mph → ↑ dần dần lên 1,5 mph, 2mph, 2,5 mph nếu bệnh nhân dung nạp được mph: mile per hour 1 mile = 1,6 km Lượng MET tiêu tốn • 1mph (đi chậm) = 1,5 – 2 MET • 2 mph (đi đều, vừa ) = 2 – 3 MET • Đẩy xe lăn: 2 – 3 MET • 2,5 mph (đi nhanh) = 3 – 4 MET Định nghĩa MET (Metabolic equivalent) • 1 MET được định nghĩa là 3,5 ml 02 được tiêu thụ trên 1 kg cân nặng trong 1 phút khi đối tượng đó ngồi nghỉ Tra cứu trên internet → biết được 1 loại vận động nào đó tương ứng với bội số của MET Vd: đi chậm: 1,5 – 2 MET, đại tiện bô nằm: 1 - 2 MET, đi lên cầu thang (12 bậc): 4 MET Nhờ đó có thể chỉ định chính xác loại vận động thích hợp cho từng giai đoạn PHCN tim mạch cụ thể