Tài liệu an toàn người bệnh góc nhìn mới

AN TOÀN NGƯỜI BỆNH GÓC NHÌN MỚI TỪ AN TOÀN-I SANG AN TOÀN-II 2016 Tóm tắt Việc công bố các báo cáo của IOM trong tài liệu “To Err is Human” vào năm 2000 như là một chất xúc tác cho sự quan tâm ngày càng tăng trong việc cải thiện sự an toàn của dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Tuy nhiên, bất chấp nhiều thập kỷ trôi qua, thái độ lãnh đạm đối với các hoạt động, đầu tư và cải tiến làm cản trở sự thành công trong lĩnh vực này. Mặc dù tỷ lệ sự cố trên thế giới có vẻ ổn định, tuy nhiên việc tăng nhu cầu đối với dịch vụ y tế, cường độ ngày càng tăng và phức tạp của các dịch vụ (người được sống lâu hơn, với các bệnh đi kèm phức tạp hơn, và mong muốn việc chăm sóc nâng cao hơn) hàm ý rằng số lượng bệnh nhân bị tổn hại khi được chăm sóc sẽ tăng lên, trừ khi những cách thức mới và tốt hơn được tìm thấy để cải thiện an toàn. Hầu hết mọi người nghĩ rằng an toàn là sự vắng mặt của tai nạn và sự cố (hoặc như là một mức độ chấp nhận rủi ro). Trong quan điểm này, được gọi là An toàn-I, an toàn được định nghĩa là một trạng thái mà vài vấn đề có thể sai. Cách tiếp cận An toàn-I là giả định rằng mọi sự cố do thất bại hoặc trục trặc của các thành phần cụ thể: công nghệ, quy trình, người lao động và các hệ thống. Con người được xem như chịu trách nhiệm hoặc là mối nguy hiểm vì họ là biến số duy nhất của sự cố. Mục đích của việc điều tra sự cố trong An toàn-I là để xác định nguyên nhân và các yếu tố góp phần kết quả bất lợi. Các nguyên tắc quản lý an toàn là để trả lời khi một cái gì đó sẽ xảy ra hoặc được phân loại như là một nguy cơ không thể chấp nhận, thường bằng cách cố gắng để loại bỏ nguyên nhân hoặc nâng rào cản, hoặc cả hai. Quan điểm về an toàn này đã trở thành phổ biến rộng rãi trong các ngành công nghiệp an toàn quan trọng (hạt nhân, hàng không, vv) giữa những năm 1960 và 1980. Tại thời điểm đó nhu cầu hiệu suất thấp hơn đáng kể so với ngày nay và các hệ thống đơn giản và ít phụ thuộc lẫn nhau. Nó được mặc nhiên thừa nhận rằng sau đó hệ thống có thể bị loại bỏ hoàn toàn hoặc một phần theo cách nhận định - hoạt động chính xác hoặc không chính xác. Những giả định này cho phép giới thiệu chi tiết hệ thống và kích hoạt tìm kiếm nguyên nhân ổn định và cách khắc phục trục trặc. Nhưng các giả định này không phù hợp với thế giới ngày nay, không phải trong các ngành công nghiệp cũng như trong việc chăm sóc sức khỏe. Trong chăm sóc Phòng QLCL 2 sức khỏe, các hệ thống như đơn vị chăm sóc đặc biệt hoặc cấp cứu khẩn cấp không thể loại bỏ. Bên cạnh đó, công tác khám chữa bệnh hàng ngày rất biến thiên và linh hoạt. Điều quan trọng, quan điểm An toàn -I không dừng lại để xem xét tại sao hiệu suất của con người thực tế luôn luôn xảy ra đúng hướng. Mọi thứ không xảy ra đúng do hành xử mọi người xuất phát từ suy nghĩ đó là nghĩa vụ phải làm, có thể và điều chỉnh những gì họ làm để phù hợp với điều kiện làm việc. Khi các hệ thống tiếp tục phát triển và phức tạp hơn, những điều chỉnh này ngày càng trở nên quan trọng để duy trì hiệu suất chấp nhận được. Do đó, thách thức để cải thiện an toàn là phải hiểu những điều chỉnh này, nói cách khác, để hiểu rõ hiệu suất thường kèm theo mâu thuẫn bất trắc, mơ hồ trong tình huống công việc phức tạp. Mặc dù tầm quan trọng của quan lý an toàn rất rõ ràng, quan điểm truyền thống ít chú ý đến điều này. Do đó tư duy quản lý an toàn phải chuyển từ việc đảm bảo rằng 'vài vấn đề có thể sai' sang 'nhiều vấn đề chắc chắn đúng ". Quan điểm này là An toàn-II; nó liên quan đến khả năng thành công của hệ thống trong điều kiện khác nhau. Một cách tiếp cận An toàn-II cho rằng hằng ngày hiệu năng cung cấp sự thích nghi cần thiết để đáp ứng các điều kiện khác nhau, và đó là lý do tại sao mọi thứ xảy ra đúng. Con người được coi là nguồn tài nguyên cần thiết cho hệ thống có khản năng linh hoạt và phục hồi. Mục đích An toàn-II là điều tra sự hiểu biết các thay đổi để mọi thứ xảy ra đúng, vì đó là cơ sở để giải thích các vấn đề thỉnh thoảng xảy ra sai. Đánh giá rủi ro cố gắng tìm hiểu các điều kiện, biến đổi hiệu suất có thể trở nên khó khăn hoặc không thể theo dõi và kiểm soát. Các nguyên tắc quản lý an toàn là tạo điều kiện thuận lợi cho công việc hàng ngày, để dự đoán sự phát triển và sự cố, và để duy trì năng lực ứng phó hiệu quả với những bất ngờ không thể tránh khỏi (Finkel 2011). Với nhu cầu ngày càng tăng và phát triển hệ thống phức tạp dẫn đến phải điều chỉnh cách tiếp cận về an toàn. Trong khi nhiều sự cố rủi ro vẫn có thể được điều chỉnh để không gây hậu quả nghiêm trọng với An toàn-I, có một số lượng ngày càng tăng các trường hợp không thể tiếp cận được các nguy cơ trong môi trường làm việc hàng ngày. Điều này có thể do những hậu quả ngoài ý muốn vô tình làm thoái hóa các nguồn lực và các thủ tục cần thiết để làm cho mọi thứ xảy ra đúng. Phòng QLCL 3 Do đó cần kết hợp hai cách suy nghĩ. Trong khi rất nhiều các phương pháp và kỹ thuật hiện tại có thể tiếp tục được sử dụng, ứng dụng An toàn-II coi như thực hành mới để tìm kiếm những gì diễn ra đúng, tập trung vào các sự cố thường xảy ra, duy trì sự nhạy cảm với khả năng thất bại, tiếp cận khôn ngoan triệt để và hiệu quả. An toàn-II xem sự đầu tư an toàn như là đầu tư về năng suất. Nội dung tài liệu giải thích sự khác biệt giữa hai quan điểm về suy nghĩ cũng như cách tác động về sự an toàn. Bối cảnh: Thế giới đã thay đổi Đó là một sự thật hiển nhiên rằng thế giới chúng ta đang sống ngày càng phức tạp và phụ thuộc lẫn nhau và rằng sự phát triển này tiếp tục tăng tốc. Nó ảnh hưởng đến cách thức làm việc và cuộc sống hàng ngày của chúng ta. Cách dễ dàng thấy nhất là cách chúng ta giao tiếp, sự phát triển của điện thoại cồng kềnh đến điện thoại thông minh thanh lịch và sự thay đổi từ sự tương tác giữa người với người đến các mạng xã hội và phương tiện truyền thông. Thay đổi tương tự đã diễn ra về chăm sóc y tế trong 40 năm qua. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cho thấy rằng các bệnh không lây nhiễm (noncommunicable diseases(NCDs)) trên toàn thế giới hiện tại đã trở thành nguyên nhân hàng đầu của tử vong so với thời kỳ trước. Bệnh không lây nhiễm bao gồm bệnh tim, đột quỵ, ung thư, các bệnh về đường hô hấp mãn tính, và bệnh đái tháo đường. Bản đồ dưới đây cho thấy các trường hợp tử vong do bệnh không lây nhiễm, trên toàn thế giới trên 100.000 dân, tuổi tác chuẩn hóa giữa 2000 và 2012. Đây là một gánh nặng rất lớn cho bệnh nhân, gia đình và cộng đồng. Số lần cấp cứu, khám bác sĩ gia đình, nói chung và nhập ICU đã tăng đến con số tuyệt đối và trên cơ sở bình quân đầu người để điều trị các bệnh này. Bối cảnh này có vẻ như không có hồi kết mà có xu hướng ngày càng tăng. Đồng thời, các mối đe dọa mới lại xuất hiện (ví dụ, Ebola, Marburg, vv), và khả năng đâm nhánh trên khắp thế giới một cách bất ngờ và khó lường. Phòng QLCL 4 Nguồn: WHO 2014 http://gamapserver.who.int/gho/interactive_charts/ncd/mortality/total/atlas.html Việc sử dụng công nghệ cao can thiệp chẩn đoán và điều trị (như CT hoặc MRI, siêu âm, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, thay khớp, phẫu thuật tim hở) đã không còn là thử nghiệm và chỉ sử dụng trong các trung tâm đại học, mà trở thành thường quy tại các bệnh viện lớn trên toàn thế giới. Bệnh nhân tăng vọt, môi trường kỹ thuật-xã hội ngày càng phức tạp, trong đó có môi trường chăm sóc, là thách thức lớn đối với bệnh nhân, bác sĩ, nhà quản lý, hoạch định chính sách, xã hội. Các chi phí chăm sóc sức khỏe liên quan với khả năng công nghệ này đã phát triển nhanh hơn, đến mức mà nó thường là thành phần lớn nhất trong GDP ở hầu hết các nước phương Tây, và tăng trưởng nhanh nhất trong hầu như tất cả các nước. Tỷ lệ này tăng trưởng được coi là không bền vững. Trong những ngày đầu của cuộc cách mạng trong việc chăm sóc sức khỏe này, Sự cố được coi là chi phí đáng tiếc nhưng không thể tránh khỏi phải trả cho những tiến bộ y tế. Khi an toàn được đặt ra trong năm 2000, đã có các phương pháp thành lập để đối phó với vấn đề an toàn cho bệnh nhân. Các có giải pháp rõ ràng thành công với giải quyết sự cố được học từ các ngành công nghiệp khác. Những tập trung chủ yếu vào những yếu tố thất bại, và các thành phần của con người coi như là một yếu tố có thể sai lầm. Vì vậy, mô hình phổ biến Phòng QLCL 5 được dựa trên tuyến tính nguyên nhân và kết quả, các mô hình yếu tố thất bại. Cũng như bất kỳ bệnh phải có một nguyên nhân có thể được chẩn đoán và điều trị, vì vậy bất kỳ sự cố sẽ có nguyên nhân có thể được tìm thấy và cố định. Mô hình tuyến tính đơn giản, chẳng hạn như (1931) Domino của Heinrichmà cốt lõi là phân tích nguyên nhân gốc rễ ((RCA)Root Cause Analysis), sau đó bổ sung bằng các mô hình tuyến tính tổng hợp như mô hình pho mát Thụy Sĩ, đã được sớm thông qua như là công cụ an toàn cơ bản trong chăm sóc sức khỏe. Rất ít người nhận thấy rằng các mô hình rất giống nhau đã được thử thách dần dần cho chăm sóc sức khỏe hầu như không đủ cho các môi trường làm việc mới hơn, phức tạp hơn. Trong nửa sau của thế kỷ 20 tập trung nỗ lực an toàn công nghiệp chuyển từ vấn đề công nghệ đến các vấn đề yếu tố con người và cuối cùng là vấn đề với các tổ chức và văn hóa an toàn. Thật không may, vài trong số các mô hình sử dụng để phân tích và giải thích các tai nạn và sự cố phát triển một cách tương tự. Kết quả là tư duy an toàn và thực hành an toàn đều đến chỗ bế tắc. Đây là động lực chính cho sự phát triển của kỹ thuật khả năng phục hồi trong thập niên đầu của thế kỷ này (e.g.g., Hollnagel, Woods & Leveson, 2006). Kỹ thuật Khả năng phục hồi thừa nhận rằng thế giới đã trở nên phức tạp hơn, và điều đó giải thích các kết quả không mong muốn của hiệu suất hệ thống do đó không còn có thể được giới hạn trong một sự hiểu biết về mối quan hệ nhân quả được mô tả bởi các mô hình tuyến tính. An Toàn-I Đối với hầu hết mọi người an toàn có nghĩa là sự vắng mặt của các kết quả không mong muốn như sự cố hoặc tai nạn. Bởi vì thuật ngữ 'an toàn' được sử dụng và được công nhận bởi hầu như tất cả mọi người và do đó ít khi bận tâm để định nghĩa nó chính xác hơn. Mục đích của tài liệu này là khám phá ý nghĩa của hai giải thích khác nhau về an toàn. An toàn: định nghĩa khái quát là chất lượng hệ thống cần và đủ để đảm bảo rằng số lượng các sự kiện có thể gây hại cho người lao động, công chúng, hoặc môi trường được chấp nhận là thấp. WHO, ví dụ, xác định an toàn bệnh nhân là "công tác phòng chống lỗi và ảnh hưởng xấu đến bệnh nhân liên quan đến chăm sóc sức khỏe." Phòng QLCL 6 Điểm khởi đầu cho mối quan tâm an toàn là sau khi đã xảy ra tai nạn hoặc các rủi ro được công nhận (kết quả bất lợi tiềm năng). Những điều sai thường được giải thích bằng cách chỉ ra nguyên nhân giả định, và các ứng phó loại bỏ hoặc duy trì. Loại tai nạn mới đượcgiải thích do các loại nguyên nhân mới - hoặc liên quan đến công nghệ (ví dụ, mệt mỏi kim loại), yếu tố con người (ví dụ, khối lượng công việc, "lỗi của con người"), hoặc tổ chức (ví dụ, văn hóa an toàn ). Bởi vì điều này đã có hiệu quả trong việc cung cấp các giải pháp ngắn hạn, qua nhiều thế kỷ trở nên quen với việc giải thích các tai nạn về quan hệ nhân quả, chúng ta không còn chú ý đến nó. Và chúng ta bám chặt vào truyền thống này, mặc dù nó đã trở nên ngày càng khó khăn để hòa giải với thực tế. Thật không may, khi nhìn thấy những thiếu sót trong nhận thức không có gì để giải thích về các thế hệ hay sự tiếp tục duy trì của những thiếu sót. Để minh họa cho những hậu quả của việc xác định độ an toàn của những gì xảy ra sai, hãy xem xét hình 1. Ở đây, đường đỏ mỏng đại diện cho các trường hợp xác suất (thống kê) của một sự thất bại là 1 trong số 10.000. Nhưng điều này cũng có nghĩa là người ta nên mong đợi những điều để xảy ra đúng 9.999 lần trong số 10.000 tương ứng với diện tích xanh. (Trong chăm sóc y tế, tỷ lệ thất bại là theo thứ tự của một vài phần trăm, lên đến 10 phần trăm, ở những bệnh nhân nhập viện, tùy thuộc vào cách thức chúng được tính; nhưng nguyên tắc là như nhau, mọi thứ xảy ra đúng nhiều hơn là xảy ra sai .) Thất bại Sự kiện Thành công Sự kiện Hình 1: Sự mất cân bằng giữa đúng và sai Nỗ lực An toàn-I tập trung vào những gì sai trái, và tập trung này được củng cố bằng nhiều cách. Điều tiết và quy định yêu cầu báo cáo chi tiết về tai nạn, sự cố, và ngay cả khi được Phòng QLCL 7 gọi là sự cố ngoài ý muốn, và các cơ quan đặc biệt, các phòng ban, và vai trò của tổ chức được dành riêng để rà soát kết quả bất lợi. Nhiều mô hình tuyên bố rằng họ có thể giải thích như thế nào mọi thứ xảy ra sai và một số lượng đáng kể các phương pháp được cung cấp để tìm các thành phần thất bại và giải quyết nguyên nhân. Dữ liệu sự kiện và sự cố có hại được thu thập trong cơ sở dữ liệu lớn. Các sai sót và sự cố được mô tả và giải thích trong hàng ngàn bài báo, sách, và thảo luận tại hội nghị quốc gia và quốc tế chuyên ngành. Kết quả có được một dồn dập các thông tin cả về cách mọi thứ xảy ra sai và về những gì phải thực hiện để ngăn chặn điều này xảy ra. Các giải pháp chung được gọi là "tìm và sửa chữa": tìm kiếm thất bại và trục trặc, hãy cố gắng tìm nguyên nhân của nó, và sau đó loại bỏ những nguyên nhân hay đưa vào những rào cản, hoặc cả hai. Tình hình khá khác nhau cho những sự kiện xảy ra đúng. Mặc dù rất quan trọng nhưng tầm quan trọng của nó thường nhận được rất ít sự chú ý trong các hoạt động quản lý an toàn như nhận dạng rủi ro, bảo đảm an toàn và khuyến khích an toàn. Không có yêu cầu từ cơ quan chức năng và nhà quản lý nhìn vào những gì các công trình cơ quan tốt và do đó ít các phòng ban làm điều đó.Trường hợp ngoại lệ có thể là kiểm toán, điều tra, trong đó có thể bao gồm tập trung vào những điểm mạnh, và "tin tốt" đánh giá thường xuyên được thông qua truyền thông tích cực. Tuy nhiên, trên toàn bộ, dữ liệu rất khó để tìm thấy, có rất ít các mô hình, phương pháp thậm chí ít hơn, và các từ vựng là rất ít so với những gì sai trái. Có vài cuốn sách và tài liệu, và thực tế là không có cuộc họp. Nhìn vào cách mọi thứ xảy ra đúng cũng đụng độ với các truyền thống tập trung vào những thất bại, và do đó ít được khuyến khích. Điều này tạo ra một vấn đề nghiêm trọng bởi vì chúng ta không thể chắc chắn rằng mọi thứ xảy ra đúng chỉ bằng cách ngăn ngừa nó xảy ra sai. Kiên nhẫn, chúng ta cũng cần phải biết làm thế nào nó xảy ra đúng. An toàn-I thúc đẩy một cái nhìn hai chiều của công việc và các hoạt động, theo đó kết quả chấp nhận được và bất lợi là do chế độ khác nhau của hoạt động. Khi mọi thứ xảy ra đúng là vì các chức năng hệ thống và mọi người làm việc như mong đợi; khi mọi thứ xảy ra sai là vì một cái gì đó đã gặp trục trặc hay thất bại. Hai chế độ được cho là khác biệt rõ rệt, và mục đích của quản lý an toàn là đảm bảo rằng hệ thống vẫn ở chế độ đầu tiên và không bao giờ liên kết với chế độ thứ hai (xem hình 2). Phòng QLCL 8 Chức năng Thành công Kết quả (Làm việc như giả định) (Không sự cố) Chấp nhận Sai Chức năng Thất bại Kết quả (Không tuân thủ, lỗi) (Tai nạn, sự cố) Không chấp nhận Hình 2: An toàn-I giả định rằng những thứ xảy ra đúng và sai xảy ra khác nhau Trong An toàn-I, điểm khởi đầu cho việc quản lý an toàn, cho rằng điều gì đã xảy ra sai hoặc là điều gì đã được xác định là một nguy cơ. Cả hai trường hợp sử dụng cách tiếp cận "tìm và sửa “: trong trường hợp đầu, bằng cách tìm các nguyên nhân và sau đó phát triển một phản ứng thích hợp, và trong trường hợp thứ hai, bằng cách xác định các mối nguy hiểm để loại bỏ hoặc chấp nhận chúng. Một giải pháp khác là để ngăn chặn quá trình chuyển đổi từ "bình thường" sang “bất thường”, cho dù điều này là do sự chuyển đổi đột ngột hoặc thất bại dần dần. Điều này được thực hiện bằng cách hạn chế hoạt động trong trạng thái "bình thường", bằng cách tăng cường sự tuân thủ và loại bỏ cá thay đổi (xem hình 3). Bước cuối cùng là để kiểm tra xem số lượng kết quả bất lợi (nhiễm khuẩn bệnh viện, sai sót thuốc, hoặc thất bại thiết bị y tế, vv) trở nên ít hơn. Nếu có, nó được coi như là bằng chứng cho thấy những nỗ lực làm việc như dự định. Rào cản / Điều chỉnh / Quy trình Chức năng Thành công Kết quả (Làm việc như giả định) (Không sự cố) Chấp nhận Chuẩn hóa / IT / Tuân thủ Sai Chức năng Thất bại Kết quả (Không tuân thủ, lỗi) (Tai nạn, sự cố) Không chấp nhận Hình 3: Loại bỏ và Phòng ngừa để An toàn Phòng QLCL 9 Biểu hiện của An toàn-I: Nhìn vào những vấn đề sai Định nghĩa về An toàn-I có nghĩa là biểu hiện của sự an toàn là kết quả bất lợi. Một hệ thống (ví dụ, cơ sở thực hành, dược, cơ sở chăm sóc, hoặc bệnh viện) được cho là không an toàn nếu có nhiều kết quả bất lợi thường xuyên hoặc nếu rủi ro được xem là không thể chấp nhận; tương tự như vậy, nó được cho là an toàn nếu kết quả đó xảy ra rất ít hoặc không có, hoặc được coi là rủi ro chấp nhận được. Đây là định nghĩa gián tiếp vì an toàn được xác định bởi tính đối lập của nó, bởi những gì xảy ra khi nó vắng mặt hơn là khi nó có mặt. Một hậu quả kỳ lạ được phân tích và cố gắng học hỏi từ những tình huống mà, theo định nghĩa, có sự thiếu an toàn. Một hệ quả khác là mức độ an toàn tỷ lệ nghịch với số lượng kết quả bất lợi. Nếu nhiều vấn đề sai, mức độ an toàn được cho là thấp; nhưng nếu chỉ vài vấn đề sai, mức độ an toàn được cho là cao. Một mức độ hoàn hảo về an toàn có nghĩa là không có kết quả bất lợi, vì thế không có gì để đo lường. Để giúp mô tả các biểu hiện, Các loại hình báo lỗi khác nhau của kết quả bất lợi sẵn có, khác nhau, từ đơn giản (thiếu sót) đến phức tạp (hình thức khác nhau của lỗi về nhận thức và hành vi vi phạm hoặc không tuân thủ). Lưu ý rằng các loại hình thường che giấu sự nhầm lẫn rắc rối giữa lỗi là kết quả (biểu hiện) và lỗi là nguyên nhân. Cơ chế' An toàn-I Cơ chế về an toàn-I được củng cố bằng những giả định về những điều xảy ra được sử dụng để giải thích hoặc có ý nghĩa của các biểu hiện tai nạn, sự cố. Tuy nhiên, điều sai lầm khi cho rằng nguyên nhân là tầm thường hoặc luôn luôn có thể được tìm thấy. Mối quan hệ nhân quả được thể hiện bằng nhiều mô hình sự cố khác nhau qua nhiều năm. Phiên bản mạnh mẽ của quan hệ nhân quả là giả thiết về nguyên nhân gốc rễ, được thể hiện bằng cách phân tích nguyên nhân gốc rễ. Trong khi loại tư duy tuyến tính đơn giản có lẽ là đủ cho phần đầu tiên của thế kỷ 20, các hệ thống kỹ thuật-xã hội ngày càng phức tạp và khó tiếp cận phát triển trong nửa cuối thế kỷ - và đặc biệt là từ những năm 1970 - cần cơ chế phức tạp hơn và mạnh mẽ hơn. Các tốt nhất trong số này là mô hình phô mai Thụy Sĩ, giải thích kết quả bất lợi là hậu quả kết hợp của những thất bại hoạt động và điều kiện tiềm ẩn. Các ví dụ khác là TRIPOD (Reason et al., 1989), AcciMap (Rasmussen & Svedung, 2000), và STAMP (Leveson, 2004). Tuy nhiên, trong tất cả các trường hợp, các phương châm quan Phòng QLCL 10 hệ nhân quả cho phép phân tích suy luận ngược từ hậu quả đối với các nguyên nhân cơ bản. Sự phức tạp ngày càng tăng của các mô hình này dẫn đến nhận xét “ mô hình phô mai Thụy Sĩ đã hết hạn sử dụng” (Reason, Hollnagel & Paries 2006). Chăm sóc sức khỏe trên thế giới đang thay đổi Các nhu cầu luôn thay đổi về công việc, an toàn và năng suất An toàn-I được dựa trên quan điểm về an toàn công nghiệp và nhập khẩu đã được phát triển khoảng giữa năm 1965 và 1985 ứng dụng vào an toàn bệnh nhân. hệ thống công nghiệp trong năm 1970 là tương đối đơn giản khi so sánh với thế giới ngày nay. Sự phụ thuộc vào công nghệ thông tin còn hạn chế (chủ yếu là do kích thước và sự non nớt của bản thân CNTT), có nghĩa là chức năng hỗ trợ tương đối ít, tương đối đơn giản, và hầu hết là độc lập với nhau. Mức độ hội nhập là thấp, và nói chung có thể hiểu và làm theo những gì đã đã xảy ra. Hệ thống hỗ trợ lỏng lẻo (độc lập) chứ không phải kết chặt chẽ (phụ thuộc lẫn nhau). Do đó tư duy an toàn phát triển với các giả định sau: Hệ thống và nơi làm việc được thiết kế đẹp và duy trì một cách chính xác. Quy trình là toàn diện, đầy đủ và chính xác. Nhân viên mũi nhọn (trong chăm sóc sức khỏe, những người tại tuyến đầu) cư xử như dự kiến, và đã được đào tạo để làm việc một cách có nghĩa vụ hoặc như mong muốn. Thiết kế đã thấy trước các dự phòng và cung cấp các hệ thống với khả năng phản ứng thích hợp. Hệ thống làm giảm những điều bất lợi do các nhân viên mũi nhọn có thể hiểu và quản lý dự phòng, ngay cả những nhà thiết kế chưa nghĩ ra. Trong khi các giả định này có lẽ không bao giờ hoàn toàn đúng đắn, mặc dù được coi là hợp lý trong năm 1970. Nhưng nó không hợp lý với hiện tại, và an toàn dựa trên những tiền đề này là không thích hợp cho thế giới khi đang ở trong thập niên 2010. Các giả định này được áp dụng trong Chăm sóc sức khỏe vào những năm 1990, mặc dù chăm sóc sức khỏe trong năm 1990 cho thấy ít giống với nơi làm việc công nghiệp trong năm 1970. Chăm sóc y tế trong năm 2015 rất khác với chăm sóc y tế trong năm 1990. Mặc dù vậy, các giả định vẫn có thể được tìm thấy trong cơ sở y tế cho các nỗ lực an toàn bệnh nhân hiện tại. Phòng QLCL 11 Thập niên 1970 Thập niên 1990 Hiện tại Phát triển công nghệ tràn lan Giống như hầu hết các ngành công nghiệp, dịch vụ chăm sóc sức khỏe là đối tượng của một cơn sóng thần của sự thay đổi đa dạng và cải tiến. Một số thay đổi đến từ những nỗ lực tốt có nghĩa là để thay thế con người 'sai lầm' với công nghệ "không sai lầm". Trong hầu hết các nước, các mục tiêu an toàn đầy tham vọng đã được thiết lập bởi chính quyền. Một xu hướng đáng lo ngại là số lượng ngày càng tăng các vấn đề được chọn chỉ dựa trênmột tiêu chí: giải pháp công nghệ sạch và đẹp. Điểm mấu chốt của sự phát triển này là rất ít hoạt động hiện nay độc lập với nhau trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, và thường tăng phụ thuộc lẫn nhau. Chức năng, mục đích, và dịch vụ được kết hợp chặt chẽ hơn. Ví dụ, Chìa khóa hành động của WHO nhắm tới mục tiêu an toàn bệnh nhân: vệ sinh tay, Bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thay đổi mô hình thực hành ( '5s'), quản lý tri thức, loại bỏ nhiễm trùng máu dòng liên quan catheter trung tâm và thiết kế và triển khai các ứng dụng bảng kiểm mới mới. Trong hệ quả của sự phát triển công nghệ lan tràn, tin tưởng các giải pháp công nghệ sạch và đẹp, những ý tưởng của chúng ta về bản chất của công việc và bản chất của sự an toàn phải được sửa đổi. Chúng ta phải chấp nhận rằng hệ thống ngày nay đang ngày càng khó chữa. Điều này có nghĩa rằng các nguyên tắc của hoạt động chỉ một phần được biết đến (hoặc một số các trường hợp hoàn toàn không biết ngày càng tăng), với nhiều chi tiết, và các hệ thống có khả năng thay đổi trước khi mô tả có thể được hoàn thành. Phòng QLCL 12 Hậu quả là giới hạn khả năng dự đoán trong cả thiết kế và hoạt động, và thậm chí không thể xác định chính xác hoặc mô tả cách làm việc. Hệ thống công nghệ có thể hoạt động độc lập miễn là môi trường hoàn toàn được xác định và miễn là không có biến động bất ngờ. Nhưng những điều kiện này không thể được thiết lập cho hệ thống kỹ thuật-xã hội. Thật vậy, để cho các công nghệ để làm việc, con người (tổ chức) phải cung cấp các thay đổi quá nhiều về chức năng đệm. Mọi người không phải là một vấn đề cần phải giải quyết hoặc tiêu chuẩn hóa: họ chỉ là những giải pháp thích ứng. An toàn-II Trong công tác khám chữa bệnh ở điều kiện bình thường, các bác sĩ, điều dưỡng và nhân viên y tế liên quan thực hiện một cách an toàn bởi vì họ có thể điều chỉnh công việc của họ để nó phù hợp với điều kiện. Trong các hệ thống kỹ thuật cao và dễ kiểm soát (như hàng không, khai thác mỏ và sản xuất, sản xuất dược phẩm), thường ít khi cần điều chỉnh. Trong nhiều trường hợp, đó cũng là lựa chọn trì hoãn hoặc trì hoãn hoạt động khi tình hình trở nên không thuận lợi, chẳng hạn như trong trường hợp các chuyến bay bị hủy do thời tiết hoặc tạm thời đóng cửa công ty do vấn đề máy móc. Đôi khi, toàn bộ hệ thống có thể bị đóng cửa, như sự kiện 11/9 vào năm 2001 hoặc sự phun trào của núi lửa Eyjafjallajokull (tháng 4-5, năm 2010). Chăm sóc sức khỏe có bản chất thường khó uốn nắn, có nghĩa hiệu suất điều chỉnh là cần thiết cho hệ thống hoạt động. Trong nhiều tình huống bất ổn không thể trì hoãn hoặc trì hoãn việc điều trị bệnh nhân, ngay cả khi điều kiện làm việc tồi tệ (Wears & Perry, 2006). Với tính không chắc chắn, khó thay đổi và sự phức tạp của công việc chăm sóc sức khỏe, Điều ngạc nhiên là các hành động đúng nhiều hơn sai. Tuy nhiên, như chúng ta đã thấy, khi cố gắng để quản lý an toàn, chúng ta tập trung vào thiểu số trường hợp sai hơn hơn là đa số trường hợp đúng. Nhưng bài học từ các trường hợp hiếm hoi của sự thất bại là do "lỗi của con người” không giải thích lý do tại sao hiệu suất của con người thực tế luôn luôn làm đúng hướng và làm thế nào nó giúp để đáp ứng mục tiêu chăm sóc sức khỏe. Tập trung vào sự thiếu an toàn sẽ không chỉ cho chúng ta hướng để cải thiện an toàn. Các giải pháp đơn giản và rất bất ngờ: thay vì chỉ xét vào số ít những trường hợp sai, chúng ta nên nhìn vào nhiều trường hợp đúng và cố gắng để hiểu làm thế nào điều đó xảy ra. Chúng ta nên thừa nhận rằng mọi thứ xảy ra đúng bởi vì các bác sĩ có thể điều chỉnh công Phòng QLCL 13 việc của họ với điều kiện chứ không phải vì họ làm việc như tưởng tượng. Kỹ thuật khả năng phục hồi thừa nhận rằng kết quả chấp nhận được và kết quả bất lợi có một cơ sở chung, cụ thể là điều chỉnh hiệu suất hàng ngày (xem hình 5). Chức năng Thành công Kết quả (Làm việc như giả định) (Không sự cố) Chấp nhận Sai Chức năng Thất bại Kết quả (Không tuân thủ, lỗi) (Tai nạn, sự cố) Không chấp nhận Công việc hàng ngày (Biến thiên Hiệu suất) Hình 5: Vấn đề đúng và sai xảy ra chung một đường Bởi vì hiện tại có nhiều tình huống công việc khác nhau khó uốn nắn, không thể quy định những gì nên được thực hiện ở bất kỳ khía cạnh ngoại trừ những trường hợp bình thường nhất. Lý do tại sao mọi người vẫn có thể làm việc hiệu quả vì họ liên tục điều chỉnh công việc phù hợp với điều kiện, bao gồm cả hiện tại những gì người khác làm hoặc có khả năng làm. Khi các hệ thống chăm sóc sức khỏe tiếp tục mở rộng cả chiều dọc và chiều ngang và tính khó uốn nắn tiếp tục phát triển, những điều chỉnh này ngày càng trở nên quan trọng đối với hoạt động hiệu quả và do đó hiện nay vừa là thách thức và cơ hội cho quản lý an toàn. Theo quan điểm này, chúng ta nên tránh xem khắc phục thất bại là duy nhất, là sự cố cá nhân, và thay vào đó xem chúng như một biểu hiện của biến đổi hiệu suất hàng ngày. Không bao gồm các hoạt động đặc biệt, một cái gì đó mà hoạt động sai sẽ có ngay nhiều lần đúng và sẽ đúng nhiều lần nữa trong tương lai. Hiểu như thế nào kết quả chấp nhận được xảy ra là cơ sở cần thiết để hiểu kết cục xấu xảy ra thế nào. Nói cách khác, khi có điều gì sai, chúng ta nên bắt đầu tìm hiểu nó thường đúng như thế nào, thay vì tìm kiếm những nguyên nhân cụ thể chỉ để giải thích sự thất bại (xem hình 6). Các kết cục xấu là thường xuyên hơn do sự kết hợp của biến đổi hiệu suất mà thường được xem là không thích hợp cho sự an toàn, hơn là thất bại khác biệt và trục trặc. Phòng QLCL 14 Chức năng Thành công Kết quả (Làm việc như giả định) (Không sự cố) Chấp nhận Sai Chức năng Thất bại Kết quả (Không tuân thủ, lỗi) (Tai nạn, sự cố) Không chấp nhận Công việc hàng ngày (Biến thiên Hiệu suất) Hình 6: Cơ sở của sự an toàn là hiểu biết sự thay đổi của hiệu suất hàng ngày Các tình huống công việc đang ngày càng khó uốn nắn, mặc dù nhiếu ý định tốt nhất để tránh điều đó. Một trong những lý do là khả năng giới hạn để lường trước những hậu quả của việc thay đổi thiết kế hoặc can thiệp, những hậu quả dự định khác và các tác dụng phụ ngoài ý muốn. Vấn đề này đã được giải quyết từ nhiều năm trước trong một cuộc thảo luận về tự động hóa, mà Bainbridge (1983) đã chỉ ra rằng "các nhà thiết kế cố gắng loại bỏ loại bỏ công việc thủ công, tuy nhiên vẫn còn nhiều công việc thủ công mà nhà thiết kế không thể nghĩ làm thế nào để tự động hóa". Lập luận này không chỉ áp dụng trong thiết kế tự động hóa mà còn ứng dụng tổng thể vào đặc điểm kỹ thuật và thiết kế nơi làm việc trong chăm sóc sức khỏe. Các tình huống công việc phức tạp hơn, thông tin chi tiết không chắc chắn sẽ nhiều hơn. Công tác khám chữa bệnh rất phức tạp, đòi hỏi sự thận trọng, đánh giá chuyên môn ở mức độ cao và chăm sóc được điều chỉnh phù hợp trong hoàn cảnh bệnh nhân với nhiều bệnh lý. Các cơ sở cho việc quản lý an toàn trong bối cảnh khám chữa bệnh phức tạp hiện nay, có thể được tóm tắt như sau: Hệ thống và công tác khám chữa bệnh không thể tách rời một cách có ý nghĩa (không có 'yếu tố' hoặc 'thành phần' tự nhiên). Chức năng hệ thống không phải là hai cực, chia thành các "hoạt động" hay "trục trặc", nhưng hiệu suất hàng ngày phải linh hoạt và biến đổi. Phòng QLCL 15 Kết quả xuất hiện từ biến đổi hiệu suất của con người, đó là nguồn gốc của cả hai kết quả chấp nhận được và bất lợi. Trong khi một số kết quả bất lợi có thể là do thất bại và trục trặc, được hiểu tốt nhất như là kết quả của sự kết hợp biến đổi hiệu suất. Trong hậu quả của việc này, định nghĩa về an toàn nên được thay đổi từ 'tránh có điều gì sai' để 'đảm bảo rằng tất cả mọi thứ hoạt động đúng". An toàn-II là khả năng hệ thống hoạt động theo yêu cầu của các điều kiện khác nhau, do đó số lượng các kết quả dự định và chấp nhận được (nói cách khác, các hoạt động hàng ngày) là càng cao càng tốt. Cơ sở cho sự an toàn và quản lý an toàn phải có một sự hiểu biết về lý do tại sao mọi thứ hoạt động đúng, có nghĩa là sự hiểu biết về các hoạt động hàng ngày. Đảm bảo hoạt động đúng càng nhiều càng tốt trong công tác khám chữa bệnh hàng ngày, không dựa vào phản ứng với thất bại khi đã xảy ra. Quản lý an toàn cũng phải chủ động, thực hiện can thiệp trước khi vấn đề xảy ra và có thể ngăn ngừa một cái gì đó xảy ra. Một lợi thế chính là câu trả lời sớm, chỉ cần một nỗ lực nhỏ hơn vì những hậu quả của sự cố sẽ có ít thời gian để phát triển và lây lan. Việc phản ứng sớm có thể tiết kiệm thời gian quý báu. Trong phần tiếp theo sẽ mô tả đặc điểm an toàn-II chi tiết hơn. chúng ta sẽ xem xét cơ sở lý thuyết, sau đó các cơ chế cơ bản, và cuối cùng là biểu hiện của nó. Nền tảng của an toàn-II: Hiệu suất thay đổi đa dạng hơn là phân bố 2 đỉnh. Điều chỉnh hiệu suất và biến hiệu suất là nền tảng của an toàn-II, các cơ chế không thể dựa vào quan hệ nhân quả. Mặc dù quan hệ nhân quả vẫn còn phổ biến, tuy nhiên phần lớn các kết quả bất lợi cho một sự cố hoặc hỏng hóc lại không thể tìm ra nguyên nhân. Trong trường hợp này kết quả được cho là bề nổi tảng băng chìm, không thể giải thích những gì đã xảy ra hoặc giải thích sẽ có tính chất khác nhau. Các vấn đề xảy ra theo cách không thể giải thích được bằng cách sử dụng nguyên tắc phân hóa và quan hệ nhân quả. Điều này thường là trường hợp cho các hệ thống mà một phần hoặc toàn bộ là khó uốn nắn. Cách chúng ta thường giải thích một cái gì đó đã xảy ra như thế nào là bằng cách truy tìm lại từ hiệu ứng gây ra, cho đến khi chúng ta đạt được nguyên nhân gốc rễ, hoặc hết thời gian và tiền bạc. Điều này có thể được minh họa bằng sơ đồ xương cá thể hiện trong hình 7. Phòng QLCL 16 Văn hóa kém Khoa thiết kế kém Thiếu cung ứng Phân phối thuốc thủ công Thiếu tin cậy Nhóm không hiệu quả SỰ CỐ Thâm hụt ngân sách Thiếu lãnh đạo Hình 7 Sơ đồ xương cá sử dụng logic tuyến tính để theo dõi một sự cố. Khi có vấn đề gì sai, sẽ có một sự thay đổi quan sát được của một cái gì đó. (Nếu không, chúng ta không thể biết rằng bất cứ vấn đề gì đã xảy ra.) Các kết quả có thể là phẫu thuật sai chỗ, nhiễm trùng vết mổ hoặc chẩn đoán sai. An toàn-I giả định rằng nguyên nhân là có thật và mục đích điều tra sự cố là theo dõi những diễn biến ngược từ kết quả quan sát được vào sự hiệu quả. Tương tự như vậy, phát triển những dự án đánh giá rủi ro dựa vào nguyên nhân hiệu quả cho kết quả tốt và thường bắt đầu với một cơ sở dữ liệu sự cố, đánh giá nguy cơ một điều tương tự xảy ra. Trong trường hợp xuất hiện sự cố, các kết quả quan không nhất thiết phải đúng với những gì đã gây ra. Kết quả có thể, ví dụ, là do hiện tượng thoáng qua hoặc điều kiện mà chỉ tồn tại một điểm cụ thể trong không gian và thời gian. Điều dưỡng bị nhức đầu; hay con gái của một bác sĩ kết hôn và tất cả mọi người được ăn mừng sự kiện này; hoặc ngày hôm đó tranh cãi về phân bổ nguồn lực giữ các bộ phận. Những điều kiện có thể, lần lượt, đã nổi lên từ hiện tượng thoáng qua khác. (Xem hình 8). Các “nguyên nhân" như vậy được xây dựng lại (hoặc suy ra) chứ không phải được tìm thấy. Do đó không thể loại bỏ được các nguyên nhân này nhưng vẫn có thể kiểm soát các điều kiện tồn tại, miễn là chúng ta hiểu cách làm việc bình thường được thực hiện. Phòng QLCL 17 Hình 8: hiện tượng xuất hiện thoáng qua Các biểu hiện của An toàn-II: Những vấn đề xảy ra đúng Định nghĩa về An toàn-II có nghĩa các biểu hiện là tất cả các kết quả có thể được minh họa bằng hình 9, và đặc biệt điển hình những kết quả tần số cao thường bị bỏ qua bởi quản lý an toàn. Một hệ thống vẫn được coi là không an toàn nếu kết quả bất lợi xảy ra nhưng quan trọng hơn để hiểu nó như thế nào là an toàn khi không xảy ra sự cố: an toàn là do định nghĩa của những gì sẽ xảy ra khi nó hiện diện, chứ không phải những gì sẽ xảy ra khi vắng mặt, có liên quan trực tiếp đến các tần số cao, kết quả chấp nhận được. Nói cách khác mức độ an toàn, càng có nhiều những biểu hiện có, cao hơn là và ngược lại. Điều này làm cho nó có thể để chứng minh rằng những nỗ lực để cải thiện an toàn đã làm việc, do đó dễ dàng hơn để tranh luận về nguồn lực tiếp tục. Nó cũng giải quyết các xung đột có thể có giữa an toàn và năng suất, nhưng đó là một vấn đề khác. Để giúp mô tả các biểu hiện của An toàn-II, vài kiểu hình có sẵn. Mặc dù những tất cả sự kiện xảy ra đúng gần toàn bộ các lần, chúng ta không nhận thấy điều này bởi vì chúng ta trở nên quan thuộc với nó. Nó có thể được giải thích tương đối đơn giản. Ví dụ công việc hàng Phòng QLCL 18 ngày có thể được mô tả như điều chỉnh hiệu suất phục vụ để tạo ra hoặc duy trì các điều kiện làm việc cần thiết, bù đắp cho sự thiếu thời gian, tài liệu, thông tin, vv, và cố gắng tránh các điều kiện được biết là có hại. Sẽ dễ dàng theo dõi và quản lý hơn các biến đổi hiệu suất hàng ngày. Hoàn thành sớm Xuất sắc Đổi mới Việc khó nhưng vẫn đúng Việc diễn tiến sai Kết quả không mong đợi Kết quả dự kiến Bất ngờ tích cực Hình 8: Xác suất tập trung an toàn và sự cố Con đường phía trước Lý do chính An toàn-I và An toàn-II đặt cạnh nhau là để thu hút sự chú ý đến hậu quả của quản lý an toàn dựa trên góc độ khác nhau. Sự khác biệt quan trọng được tóm tắt trong bảng sau. An toàn-I Định nghĩa về an Vài vấn đề có thể sai. An toàn-II Nhiều vấn đề có thể đúng. toàn Nguyên tắc quản Đối phó, phản ứng khi một cái gì Chủ động, liên tục cố gắng để dự lý an toàn đó sẽ xảy ra hoặc được phân loại đoán sự phát triển và sự cố. như là một nguy cơ không thể chấp nhận. Xem của yếu tố Con người được xem chủ yếu chịu Con người được xem là một nguồn con người trong trách nhiệm về các rủi ro. Họ là tài nguyên cần thiết cho hệ thống quản lý an toàn Phòng QLCL một vấn đề cần phải điều chỉnh. linh hoạt và có khả năng phục hồi. 19 Họ cung cấp các giải pháp linh hoạt cho nhiều vấn đề tiềm năng. Điều tra tai nạn Tai nạn gây ra bởi sự thất bại và Những điều cơ bản xảy ra trong trục trặc. Mục đích điều tra là xác cùng một cách, bất kể kết quả. định nguyên nhân. Mục đích điều tra là để hiểu những vấn đề thường diễn ra đúng như một cơ sở để giải thích các vấn đề thỉnh thoảng sai. Đánh giá rủi ro Tai nạn gây ra bởi sự thất bại và Để hiểu được những điều kiện biến trục trặc. Mục đích của cuộc điều đổi hiệu suất có thể trở nên khó tra là xác định nguyên nhân và các khăn hoặc không thể theo dõi và yếu tố góp phần. kiểm soát. Các tình huống làm việc hàng ngày của bác sĩ thường là sự kết hợp của An toàn-I và An toàn-II. Sự cân bằng cụ thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tính chất công việc, kinh nghiệm bản thân, không khí làm việc, quản lý và áp lực của bệnh nhân, bệnh của bệnh nhân và các đặc điểm khác. Mọi người đều biết rằng phòng bệnh hơn chữa bệnh, nhưng các điều kiện có thể không luôn luôn cho phép phòng ngừa đóng vai trò thích hợp của nó. Đó là một vấn đề khác nhau khi nói đến hàng ngũ các chính sách chăm sóc sức khỏe, quản lý và hoạt động theo quy định. Ở đây, điểm An toàn-I chiếm ưu thế. Một lý do là mục tiêu chính của các nhà hoạch định chính sách, các nhà quản lý luôn đảm bảo rằng bệnh nhân hoặc của cộng đồng không phải chịu tổn hại. Một lý do khác là các mức độ này bị loại bỏ trong thời gian và không gian từ các hoạt động thực tế của hệ thống và dịch vụ, và do đó có ít cơ hội để quan sát hoặc kinh nghiệm làm việc thực sự như thế nào được thực hiện. Lý do thứ ba là đơn giản hơn nhiều để đếm số ít những sự cố mà thất bại còn hơn số nhiều của hiệu quả-triệt để (Hollnagel, 2009). Trong khi hoạt động hằng ngày tại các mũi nhọn hiếm khi chỉ là đối phó, áp lực trong hầu hết các tình huống làm việc là để có hiệu quả hơn là kỹ lưỡng. Điều này giúp ít tốn thời gian và nỗ lực để suy nghĩ và trao đổi kinh nghiệm, vì đây được xem là phi sản xuất. Quản lý an toàn hiệu quả tuy nhiên đòi hỏi một số nỗ lực được ưu tiên để suy nghĩ về cách làm việc Phòng QLCL 20