Tài liệu U lympho ác tính

U LYMPHO ÁC TÍNH Kh¸i niÖm  U lympho ¸c tÝnh (ULPAT) là bÖnh lý ¸c tÝnh cña hệ thống lympho.  ULPAT ®-îc chia thµnh hai nhãm chÝnh: ULPAT kh«ng Hodgkin (NHL) vµ Hodgkin.  3%-4% c¸c lo¹i ung th-: 19,1/100 000 (Mỹ) ULPAT kh«ng Hodgkin: 60% - 70%  Nam > nữ: 6,2/100 000 ở nam, 2,8/100 000 ở nữ (BÖnh viÖn K) Các yếu tố nguy cơ  Thuèc trõ s©u: C¸c thuèc trõ s©u hoÆc thuèc diÖt cá nh- 2-4 D, phosphat hữu c¬, tiazine diÖt cá.  Ho¸ chÊt: C¸c nhãm ngµnh nghÒ nh- in Ên, tÈy röa lµ c¸c ngµnh cã tiÕp xóc nhiÒu víi ho¸ chÊt nh- axit phenoxyacetic chlorophenol, benzene. C¸c ho¸ chÊt ®iÒu trÞ ung th- còng g©y ra ULPAT thø ph¸t. Các yếu tố nguy cơ  Suy giảm miÔn dÞch: suy giảm miÔn dÞch m¾c phải hay bÈm sinh ®Òu lµm tăng nguy c¬ m¾c bÖnh ULPAT. NhiÔm HIV: gÊp 100 lÇn, viªm khớp d¹ng thÊp, Sjogren … tăng nguy c¬ m¾c ULPAT. BÖnh nh©n ghÐp t¹ng cao gấp 30-50 lÇn. TruyÒn m¸u tăng nguy c¬ m¾c bÖnh lªn 1,5 – 2,5 lÇn  Di truyÒn: ch-a cã b»ng chøng râ rµng vÒ mèi liªn hÖ giữa di truyÒn vµ bÖnh ULPAT: t(14;18) - 8590% thể nang. Nguy c¬ cña ng-êi th©n: 2-3 lÇn. TÝnh chÊt gia đình chiÕm < 5% tæng sè BN.  BÖnh nhiÔm trïng: Epstein-Barr virus (EBV) Burkitt (20%). HTLV1- leukemia/lymphoma tÕ bµo T (5%). Helicobacter pylori - MALT d¹ dµy (gastric mucosa-associated lymphoid tissue) (6 lÇn). HCV - ULPAT kh«ng Hodgkin tÕ bµo B. C¬ chÕ bÖnh sinh  BÖnh Hodgkin: - TÕ bµo Reed-Sternberg (tÕ bµo RS) ®-îc coi lµ tÕ bµo ¸c tÝnh trong bÖnh Hodgkin - TÕ bµo viªm cã mÆt trong h¹ch ®-îc coi lµ tinh tr¹ng ph¶n øng - Nghiªn cøu vÒ immunoglobulin gene rearrangement cho thÊy tÕ bµo RS thuéc dßng lympho B - 50% tr-êng hîp bÖnh Hodgkin ph¸t hiÖn thÊy genome EBV, tuy nhiªn vai trß trong c¬ chÕ bÖnh sinh cßn ch-a râ TriÖu chøng l©m sµng  L©m sµng: - Héi chøng u: h¹ch vµ ngoµi h¹ch nh- u thÇn kinh, u da, u d¹ dµy, u gan, u l¸ch, x©m lÊn tñy x-¬ng... - TriÖu chøng toµn th©n: sèt kÐo dµi, gµy sót >10% träng l-îng c¬ thÓ trong vßng 6 th¸ng kh«ng cã nguyªn nh©n vµ ra må h«i trém vÒ ®ªm: triÖu chøng B. ULPAT kh«ng Hodgkin BÖnh Hodgkin + +++ +++ + + +++ ChÌn Ðp +++ + Tæn th-¬ng ngoµi h¹ch +++ + Tæn th-¬ng l¸ch + +++ TriÖu chøng toµn th©n + +++ H¹ch to ë vïng trªn c¬ hoµnh H¹ch to æ bông U trung thÊt XÐt nghiÖm       H¹ch ®å vµ sinh thiÕt h¹ch Hoá mô miễn dịch HuyÕt ®å, m¸u l¾ng, tñy ®å vµ sinh thiÕt tñy Sinh ho¸: acid uric, LDH, protein C-reactive C¸c xÐt nghiÖm virus: HCV, HIV, HTLV1, EBV... X quang phæi, siªu ©m bông, CT, MRI, PET, PET/CT, chôp b¹ch m¹ch Ph©n lo¹i ULPAT  Nguyên tắc phân loại ULPAT, dựa vào:  Đặc điểm tế bào học  Đặc điểm tổ chức học  Đặc điểm các marker miễn dịch tế bào ác tính LÞch sö ph©n lo¹i ULPAT 1. Ph©n lo¹i Ann Arbor 2. Ph©n lo¹i cña Rappaport (1966) 3. Ph©n lo¹i Lukes- Collins (Mü) vµ Kiel (ch©u ¢u) (1967, 1988 vµ 1990s) 4. Ph©n lo¹i Working Formulation 1980s-1990 (Mü) 5. Ph©n lo¹i REAL (1993) 6. Ph©n lo¹i WHO (1994) ChÈn ®o¸n giai ®o¹n ULPAT (ph©n lo¹i Ann Arbor) Giai ®o¹n I. Tæn th-¬ng mét vïng h¹ch hoÆc mét c¬ quan ngoµi h¹ch duy nhÊt. Giai ®o¹n II. Tæn th-¬ng hai hay nhiÒu vïng h¹ch ë cïng mét phÝa cña c¬ hoµnh Giai ®o¹n III. Tæn th-¬ng c¸c vïng h¹ch hoÆc c¬ quan ë hai phÝa cña c¬ hoµnh. III1: kÌm theo hoÆc kh«ng tæn th-¬ng l¸ch, h¹ch l¸ch, rèn phæi, ®¹i trµng. III2: kÌm theo c¸c tæn th-¬ng h¹ch c¹nh ®éng m¹ch chñ, h¹ch vïng chËu, h¹ch m¹c treo. Giai ®o¹n IV. Giai ®o¹n III + tæn th-¬ng cña mét hay nhiÒu c¬ quan ngoµi h¹ch kh¸c. Ph©n lo¹i tæ chøc häc bÖnh Hodgkin * ¦u thÕ lympho bµo: 5%, hay gÆp ë ng-êi trÎ, diÔn biÕn ©m thÇm,tiªn l-îng tèt. Chñ yÕu lµ tăng sinh lymph« bµo, hiÕm gÆp tÕ bµo Reed-Sternberg. * X¬ côc: 60%, hay gÆp ë ng-êi trÎ, tiªn l-îng nãi chung tèt. GPB: chñ yÕu lµ lympho, gÆp một số b¹ch cÇu trung tÝnh, -a axÝt vµ ®¹i thùc bµo xen lÉn tæ chøc x¬ vµ c¸c tÕ bµo Reed-Sternberg. * Hçn hîp tÕ bµo: 20%, tiªn l-îng trung bình. Cã c¸c triÖu chøng toµn thÓ. Gi¶i phÉu bÖnh: h¹ch bÞ x©m lÊn bëi nhiÒu lo¹i tÕ bµo: lympho, b¹ch cÇu trung tÝnh, -a axÝt vµ ®¹i thùc bµo, tÕ bµo Reed-Sternberg. * NghÌo lympho bµo: 5%. Hay gÆp ë ng-êi giµ, tiªn l-îng xÊu nhÊt. GPB: kh«ng cã hoÆc rÊt nghÌo tÕ bµo x¬ lan táa, vµ chñ yÕu c¸c tÕ bµo Reed-Sternberg. ULPAT kh«ng Hodgkin: Working Formulation Đé ¸c tÝnh thÊp : A. TÕ bµo lympho nhá B. ThÓ nang, -u thÕ c¸c tÕ bµo nhá nh©n khÝa (chÎ) C. ThÓ nang, hçn hîp c¸c tÕ bµo to vµ tÕ bµo nhá nh©n khÝa Đé ¸c tÝnh trung bình: D. ThÓ nang, -u thÕ tÕ bµo to E. ThÓ lan táa, -u thÕ c¸c tÕ bµo nhá nh©n khÝa F. ThÓ lan táa, hçn hîp c¸c tÕ bµo to vµ tÕ bµo nhá G. ThÓ lan táa, -u thÕ tÕ bµo to cã thÓ khÝa hoÆc kh«ng Đé ¸c tÝnh cao: H. TÕ bµo to nguyªn bµo miÔn dÞch I. Nguyªn bµo lympho J. TÕ bµo nhá nh©n kh«ng khÝa Ph©n lo¹i bÖnh lý lympho ¸c tÝnh cña WHO Một số thể tổ chức học của ULPAT (WHO) Độ ác tính thấp: U lympho thể nang (FL)  Marginal zone lymphoma (kể cả MALT lymphoma)  LXM kinh dòng lympho (CLL)  Lymphoplasmacytic lymphoma (bao gồm bệnh Waldenstrom) Độ ác tính cao: U lympho tế bào B lớn lan toả (DLBCL)  Mantle cell lymphoma  U lympho nguyên bào lympho người lớn  U lympho tế bào B lớn trung thất  U lympho Burkit §iÒu trÞ bÖnh Hodgkin - Nguyªn t¾c: ®¹t ®-îc tû lÖ khái bÖnh cao nhÊt giảm ë møc thÊp nhÊt t¸c dông phô. C©n nh¾c mèi t-¬ng quan hiÖu quả - ®éc tÝnh cña mçi ph¸c ®å, xÐt ®Õn giai ®o¹n bÖnh vµ c¸c yÕu tè tiªn l-îng. - C¸c ph-¬ng ph¸p ®iÒu trÞ: tia x¹ vµ ho¸ trÞ liÖu - C¸c yÕu tè tiªn l-îng: tuæi, giíi, triÖu chøng B + m¸u l¾ng, sè l-îng vÞ trÝ tæn th-¬ng, kÝch th-íc cña khèi u trung thÊt vµ thÓ tæ chøc häc. C¸c bÖnh nh©n giai ®o¹n I vµ II  Tiªn l-îng tèt:  Phèi hîp ho¸ trÞ vµ x¹ trÞ: hµng ®Çu: ABVD x 4 + tia x¹ h¹ch diÖn réng (¸o kho¸c + vïng däc ®éng m¹ch chñ) 36-40Gy.  Hµng 2: tia x¹ h¹ch diÖn réng hoÆc EBVP x 6 + tia x¹ c¸c vïng h¹ch tæn th-¬ng.  Tiªn l-îng xÊu:  Phèi hîp ho¸ trÞ vµ x¹ trÞ: Hµng ®Çu: ABVD x 6 ®ît + tia x¹ vïng h¹ch tæn th-¬ng 36-40Gy.  Hµng 2: MOPP/ABV x 6 ®ît + tia x¹ vïng h¹ch tæn th-¬ng 36-40Gy. BÖnh nh©n giai ®o¹n IIIB vµ IV • Ho¸ trÞ liÖu: ph¸c ®å MOPP, ABVD, hçn hîp MOPP/ABV, hoÆc lu©n chuyÓn MOPP/ABVD. • X¹ trÞ: th-êng ®-îc phèi hîp ®Ó ®iÒu trÞ khi bÖnh nh©n ®· hoµn tÊt ho¸ trÞ liÖu vµ cÇn tia x¹ vµo c¸c vïng h¹ch cã kÝch th-íc lín (bulky disease). §iÒu trÞ ULPAT kh«ng Hodgkin  Sù lùa chän ph-¬ng ph¸p ®iÒu trÞ vµ ph¸c ®å phï hîp cho tõng bÖnh nh©n phô thuéc vµo c¸c yÕu tè: thÓ tæ chøc häc, giai ®o¹n l©m sµng bÖnh vµ c¸c yÕu tè tiªn l-îng.  ULPAT độ ác tính thấp: CVP (cyclophosphomid, vincristin, prednisolon), CHOP, CHOP-R.  ULPAT độ ác tính cao: CHOP, CHOP-R. ULPAT tái phát, kháng thuốc: IVE, ICE, DHAP, ESHAP và ghép tế bào gốc tạo máu tự thân.  ULP Burkit: Hyper-CVAD.