Tài liệu Kiến thức và thực hành sử dụng thuốc của người bệnh đái tháo đường tuýp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa đức giang năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGÔ THỊ THANH HOÀI KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH SỬ DỤNG THUỐC CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TUÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGÔ THỊ THANH HOÀI KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH SỬ DỤNG THUỐC CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TUÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG NĂM 2022 Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP Giảng viên hướng dẫn: TS. Mai Thị Lan Anh NAM ĐỊNH - 2022 i LỜI CẢM ƠN Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới cô hướng dẫn chuyên đề của tôi, Tiến sĩ Mai Thị Lan Anh, về sự hướng dẫn chuyên nghiệp, kiên nhẫn và tâm huyết của cô trong suốt quá trình làm chuyên đề. Cô là một phần quan trọng trong sự phát triển chuyên ngành và khoa học cá nhân tôi. Tôi muốn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Hội đồng chuyên đề của tôi về những nhận xét và góp ý của các thành viên trong Hội đồng cho chuyên đề của tôi. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học và Bộ môn Điều dưỡng Nội người lớn trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã có đóng góp quý báu cho sự phát triển của tôi trong suốt thời gian học tập và làm chuyên đề tại Nhà trường. Tôi cũng gửi lời cảm ơn đến các lãnh đạo và đồng nghiệp nơi tôi thực hiện chuyên đề. Tôi không thể hoàn thành được chương trình học và chuyên đề này nếu không có sự đóng góp to lớn của Ban Giám đốc cùng các khoa phòng BVĐK Đức Giang. Đặc biệt, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, những người hy sinh thầm lặng, luôn bên cạnh, ủng hộ và động viên tôi trong suốt chặng đường gian nan, thử thách. Trân trọng cảm ơn!. Tác giả Ngô Thị Thanh Hoài ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan chuyên đề tốt nghiệp Điều dưỡng chuyên khoa 1 “Kiến thức và thực hành sử dụng thuốc của người bệnh đái tháo đường tuýp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Đức Giang” là công trình nghiên cứu của riêng Tôi. Kết quả khảo sát nghiên cứu của Tôi hoàn toàn trung thực và không trùng lặp với bất kỳ kết quả nghiên cứu nào được công bố trước đó. Tác giả Ngô Thị Thanh Hoài MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ..........................................................................................................i LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................ii MỤC LỤC ............................................................................................................ iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................................. iii DANH MỤC CÁC BẢNG ..................................................................................... iv ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1 CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN.............................................. 3 1.1. Cơ sở lý luận ................................................................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa .................................................................................................... 3 1.1.2. Chẩn đoán bệnh đái tháo đường................................................................... 3 1.1.3. Phân loại đái tháo đường.............................................................................. 4 1.1.4. Điều trị và các biện pháp điều trị Đái tháo đường tuýp 2 ............................ 5 1.1.5. Tuân thủ điều trị ......................................................................................... 11 1.2. Cơ sở thực tiễn tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường tuýp 2...... 13 1.2.1. Các nghiên cứu trên thế giới ...................................................................... 13 1.2.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam ..................................................................... 17 CHƯƠNG 2 LIÊN HỆ THỰC TIỄN.................................................................. 19 2.1. Thông tin chung về Bệnh viện đa khoa Đức Giang...................................... 19 2.2. Đối tượng, công cụ, phương pháp thu thập số liệu, thời gian khảo sát ........ 21 2.3. Kết quả khảo sát ............................................................................................ 21 CHƯƠNG 3: BÀN LUẬN ................................................................................... 25 1.1. Thực trạng kiến thức về tuân thủ điều trị của NB......................................... 25 1.1.1. Kiến thức về tuân thủ dùng thuốc .............................................................. 25 1.1.2. Kiến thức về kiểm tra đường máu và theo dõi sức khỏe định kỳ .............. 26 1.2. Thực hành tuân thủ điều trị của người bệnh ................................................. 26 1.2.1. Tuân thủ dùng thuốc................................................................................... 26 1.2.2. Tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám sức khỏe định kỳ .................... 27 1.3. Những thuận lợi và khó khăn ........................................................................ 27 1.3.1. Thuận lợi .................................................................................................... 27 1.3.2. Khó khăn, tồn tại ........................................................................................ 28 1.3.3. Nguyên nhân của những hạn chế ............................................................... 28 2. Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh đái tháo đường tuýp 2 điều trị ngoại trú tại BVĐK Đức Giang.................. 28 2.2. Đối với NVYT .............................................................................................. 30 2.3. Đối với người bệnh ....................................................................................... 30 KẾT LUẬN .......................................................................................................... 32 1. Thực trạng kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐ tuýp 2 tại bệnh viện đa khoa Đức Giang ...................................................................... 32 2. Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐ tuýp 2 tại bệnh viện đa khoa Đức Giang ...................... 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................................... 34 Phụ lục 1 ................................................................................................................. 1 Phụ lục 2 ................................................................................................................. 4 iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BS: Bác sỹ ĐD Điều dưỡng NVYT: Cán bộ y tế BVĐK: Bệnh viện đa khoa BV: Bệnh viện ĐTĐ: Đái tháo đường NB: Người bệnh GDSK Giáo dục sức khỏe TTĐT: Tuân thủ điều trị CLB: Câu lạc bộ WHO: Tổ chức Y tế Thế giới World Health Organization HbA1c Hemoglobin A1c iv DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng1: Mục tiêu điều trị cho người bệnh đái tháo đường ở người trưởng thành, không có thai ....................................................................................... 5 Bảng 2: Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già..................................... 6 Bảng 2. 1. Đặc điểm chung của NB (n=170) ................................................ 21 Bảng 2. 2. Đặc điểm về tiền sử mắc bệnh của NB (n=170) ........................... 22 Bảng 2. 3. Kiến thức về tuân thủ dùng thuốc của NB ................................... 22 Bảng 2. 4. Kiến thức về tuân thủ kiểm soát đường huyết và tái khám định kỳ của NB ..................................................................................................................... 23 Bảng 2. 5. Tuân thủ dùng thuốc của NB (n=170) ......................................... 23 Bảng 2. 6. Tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám định kỳ của NB .......... 24 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vào những năm cuối thế kỷ 20 và những năm đầu thế kỷ 21, các chuyên gia của WHO đã dự báo “Thế kỷ 21 là thế kỷ của các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hoá, đặc biệt bệnh đái tháo đường sẽ là bệnh không lây phát triển nhanh nhất”. Theo thống kê của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) năm 2018 cho thấy: Trên thế giới có khoảng 425 triệu người trong độ tuổi 20-79 mắc bệnh đái tháo đường trong đó có trên 90% mắc đái tháo đường tuýp 2 [19]. Đái tháo đường tuýp 2 là một bệnh mạn tính nên người bệnh phải tuân thủ theo các hướng điều trị hàng ngày trong suốt cuộc sống của họ. Quá trình điều trị ĐTĐ là một quá trình lâu dài, gây gánh nặng bệnh tật cho gia đình cũng như cho xã hội. Vì vậy muốn giảm tỷ lệ tử vong cũng như các biến chứng: thần kinh ngoại vi, loét bàn chân, mạch vành, mù lòa... do ĐTĐ gây ra thì người bệnh cần tuân thủ tốt chế độ điều trị như chế độ dinh dưỡng, chế độ hoạt động thể lực, chế độ dùng thuốc, chế độ kiểm soát đường huyết và khám sức khỏe định kỳ theo hướng dẫn của nhân viên y tế [1]. Mặc dù tuân thủ điều trị (TTĐT) của chính bản thân người bệnh đóng một vai trò hết sức quan trọng trong việc kiểm soát đường huyết, nhưng thực tế tỷ lệ người bệnh không tuân thủ điều trị là khá cao. Nghiên cứu của Lê Thị Nhật Lệ năm 2017 [2]: tỷ lệ người bệnh tuân thủ dùng thuốc 70,8%, tuân thủ dinh dưỡng 40,5%, tuân thủ hoạt động thể lực 48,7%, tuân thủ kiểm soát đường huyết và khám sức khỏe định kỳ 26,1%. Nghiên cứu của Sontakke và cộng sự năm 2015 [20] cho thấy 70% người bệnh không tuân thủ lịch trình dùng thuốc. Không dùng đủ tất cả các loại thuốc (58,66%), không dùng đúng liều lượng quy định (34%), tự ý mua thêm thuốc khi không có chỉ định của bác sĩ (30%) và không dùng thuốc đúng thời gian yêu cầu (25,33%). Không nhân biết được tác dụng của từng loại thuốc (55,66%), không nhớ dùng thuốc (50,66%). Các kết quả này cho thấy một thực tế là còn khá nhiều người bệnh chưa tuân thủ điều trị và sự cần thiết của giáo dục sức khoẻ nhằm duy trì và tăng cường hơn nữa việc tuân thủ điều trị cho người bệnh đặc biệt kiến thức tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh Đái tháo đường. Phòng khám Nội tiết tại khoa Khám bệnh Bệnh viện đa khoa Đức Giang triển khai từ năm 2000. Hiện nay, đang quản lý hơn 3.800 bệnh án ngoại trú đối với người bệnh đái tháo đường. Trong đó người bệnh Đái tháo đường type 2 là chủ yếu. Qua khảo sát sơ bộ thấy rằng kiến thức tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh ĐTĐ 2 tuýp 2 tại bệnh viện đa khoa Đức Giang còn chưa tốt dẫn đến hạn chế trong kết quả điều trị và chăm sóc cho người bệnh ĐTĐ tuýp 2. Vì vậy, chuyên đề: “Kiến thức và thực hành sử dụng thuốc của người bệnh Đái tháo đường tuýp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Đức Giang năm 2022” được thực hiện với mục tiêu sau: 1. Thực trạng kiến thức và thực hành sử dụng thuốc của người bệnh Đái tháo đường tuýp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Đức Giang năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao kiến thức và thực hành sử dụng thuốc của người bệnh đái tháo đường tuýp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Đức Giang. 3 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1. Định nghĩa ĐTĐ đã được người Ai cập nói đến từ 1500 năm trước công nguyên như một bệnh tiểu nhiều, bệnh được Celsus (30 năm trước đến 50 năm sau công nguyên ) chẩn đoán, nhưng mãi 2 thế kỷ sau chữ “đái tháo”(diabetes) mới được một thầy thuốc Hy lạp đặt với tên bệnh cảnh đầy đủ. Từ thế kỷ III đến IV sau Công nguyên bệnh cũng được ghi nhận ở Trung Quốc, Nhật Bản, Ấn độ với đái ngọt. Năm 1674, Willis đặt tên đái nhiều chất ngọt như mật (diabetes mellitus), một thế kỷ sau Dolson chứng minh vị ngọt đó từ đường mà ra. Đầu thế kỷ XIX Brockman ghi nhận về đảo tụy nhưng mang tên Langerhans, liền sau đó Mering và Minkowski (các nhà khoa học Đức) gây bệnh ĐTĐ thực nghiệm ở chó; sau đó phẫu thuật cắt tụy. Đó là một giai đoạn lịch sử kéo dài được gọi là thời kỳ tiền Insulin, thời kỳ thách đố trong lịch sử y học về nguyên nhân bệnh sinh của ĐTĐ [3],[14]. Theo WHO thì: “Đái tháo đường là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng Glucose máu do hậu quả của việc thiếu/hoặc mất hoàn toàn Insulin hoặc do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết hoặc hoạt động của Insulin”[5],[6]. Theo Hội ĐTĐ Hoa kỳ năm 2008: “Đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng Glucose máu do khiếm khuyết tiết Insulin, khiếm khuyết hoạt động Insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [3],[7]. 1.1.2. Chẩn đoán bệnh đái tháo đường Năm 2015, theo khuyến cáo của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA: The American Diabetes Association) và được sự đồng thuận của WHO, ĐTĐ được chẩn đoán khi có ít nhất một trong bốn tiêu chuẩn sau[3],[5],[24]. * Tiêu chuẩn 1:Glycated hemoglobin(HbA1c)>6,5%. Xét nghiệm nên được thực hiện tại phòng xét nghiệm sử dụng phương pháp chuẩn. 4 * Tiêu chuẩn 2: Đường huyết đói>126mg/dl (≈7.0mmol/l) trong 2 buổi sáng khác nhau. Đường huyết đói được định nghĩa là đường huyết khi đo ở thời điểm nhịn đói ít nhất 8 giờ. * Tiêu chuẩn 3: Đường huyết 2 giờ >200mg/dl (≈11.1mmol/l) khi làm test dung nạp glucose. Test dung nạp glucose nên thực hiện theo mô tả của WHO, sử dụng dung dịch 75g glucose hòa tan trong 250 ml nước uống nhanh trong 5 phút. * Tiêu chuẩn 4: Người bệnh có triệu chứng cổ điển của tăng đường huyết như: Đái nhiều, khát nhiều, ăn nhiều, sút cân hay tăng đường huyết trầm trọng kèm theo xét nghiệm đường huyết ngẫu nhiên  200mg/dl (≈11,1mmol/l). 1.1.3. Phân loại đái tháo đường Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), ĐTĐ được chia làm 4 loại: ĐTĐ tuýp 1, ĐTĐ tuýp 2, ĐTĐ thai kỳ và các tuýp đặc biệt khác. 1.1.3.1. Đái tháo đường tuýp 1 (Đái tháo đường phụ thuộc Insulin) Phần lớn xảy ra ở trẻ em, người trẻ tuổi và thường có yếu tố tự miễn. Ở Việt Nam chưa có số liệu điều tra quốc gia, nhưng theo thống kê từ các Bệnh viện thì tỷ lệ mắc ĐTĐ tuýp 1 vào khoảng 7 - 8% tổng số người bệnh ĐTĐ. 1.1.3.2. Đái tháo đường tuýp 2 (Đái tháo đường không phụ thuộc Insulin) ĐTĐ tuýp 2 thường xảy ra ở người lớn. Đặc trưng của ĐTĐ tuýp 2 là kháng Insulin đi kèm với thiếu hụt tiết Insulin tương đối (hơn là thiếu tuyệt đối). Ở giai đoạn đầu, những người bệnh ĐTĐ tuýp 2 không cần Insulin cho điều trị nhưng sau nhiều năm mắc bệnh, nhìn chung Insulin máu giảm dần và người bệnh dần dần lệ thuộc vào Insulin để cân bằng đường máu. 1.1.3.3. Đái tháo đường thai kỳ ĐTĐ thai kỳ thường gặp ở phụ nữ có thai (chiếm 1 - 2% người mang thai), do đường huyết tăng hoặc giảm dung nạp glucose, thường gặp khi có thai lần đầu và mất đi sau đẻ. Bệnh có khả năng tăng nguy cơ phát triển sau này thành ĐTĐ thực sự. 1.1.3.4. Đái tháo đường khác 5 Nguyên nhân do khiếm khuyết chức năng tế bào gây ra bởi gen, giảm hoạt tính của Insulin do khiếm khuyết gen, bệnh lý của tụy ngoại tiết, do các bệnh nội tiết khác... dẫn đến bệnh ĐTĐ. 1.1.4. Điều trị và các biện pháp điều trị Đái tháo đường type 2 1.1.4.1. Mục tiêu điều trị cần đạt* Bảng1: Mục tiêu điều trị cho người bệnh đái tháo đường ở người trưởng thành, không có thai Mục tiêu HbA1c Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2 giờ Huyết áp Chỉ số < 7%* 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)* <180 mg/dL (10.0 mmol/L)* Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80 mmHg Lipid máu LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có biến chứng tim mạch. LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch. Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ. * Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của người bệnh. Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol) nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ tuýp 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng. Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những người bệnh có tiền sử hạ glucose huyết trầm 6 trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị. Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói. nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi người bệnh bắt đầu ăn. Bảng 2: Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già Tình trạng Cơ sở để sức khỏe chọn lựa Mạnh khỏe Còn sống lâu Phức tạp/ sức Kỳ vọng khỏe trung sống trung bình Glucose huyết lúc Glucose lúc HbA1c Huyết đói hoặc trước ăn đi ngủ (mg/dL) (mg/dL) <7.5% 90-130 90-150 <140/90 <8.0% 90-150 100-180 <140/90 <8.5% 100-180 110-200 <150/90 áp mmHg bình Rất phức tạp/ Không còn sức khỏe kém sống lâu * Đánh giá về kiểm soát đường huyết: Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm soát ổn định). Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết. Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn. 1.1.4.2. Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường tuýp 2 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường tuýp 2 7 Các loại thuốc điều trị ĐTĐ lần lượt là: Metformin, thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2i), Sulfonylurea. Glinides, Pioglitazon, Ức chế enzym alpha glucosidase. Ức chế enzym DPP-4, Đồng vận thụ thể GLP-1, Insulin. Các yếu tố cần xem xét khi chọn lựa điều trị: Hiệu quả giảm glucose huyết; Nguy cơ hạ glucose huyết: sulfonylurea, insulin; Tăng cân: Pioglitazon, insulin, sulfonylure; Giảm cân: GLP-1 RA, ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2i), ức chế enzym alphaglucosidase (giảm cân ít); Không ảnh hưởng nhiều lên cân nặng: ức chế enzym DPP-4, metformin; Tác dụng phụ chính; Giá thuốc: cân nhắc dựa trên chi phí và hiệu quả điều trị Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị: Nên chuyển bước điều trị mỗi 3 tháng nếu không đạt được mục tiêu HbA1c; Cần theo dõi đường huyết đói, đường huyết sau ăn 2 giờ để điều chỉnh liều thuốc; Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu; Thay đổi lối sống đơn thuần chỉ thực hiện ở những người bệnh mới chẩn đoán, chưa có biến chứng mạn và mức đường huyết gần bình thường; Khi phối hợp thuốc, chỉ phối hợp 2, 3, 4 loại thuốc và các loại thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau; Trường hợp người bệnh không dung nạp metformin, có thể dùng sulfonylurea trong chọn lựa khởi đầu; Chú ý cẩn thận trọng tránh nguy cơ hạ glucose huyết khi khởi đầu điều trị bằng sulfonylurea, insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không cao và người bệnh lớn tuổi; Chú ý giáo dục kỹ thuật tiêm và triệu chứng hạ đường huyết cho người bệnh. Kiểm tra kỹ thuật tiêm của người bệnh khi tái khám, khám vùng da nơi tiêm insulin xem có vết bầm, nhiễm trùng, loạn dưỡng mỡ. Các chiến lược điều trị insulin ở người bệnh đái tháo đường tuýp 2. * Điều trị với insulin nền: Khởi đầu điều trị với insulin nền khi không đạt được mục tiêu glucose huyết với thuốc uống. Liều khởi đầu khuyên dùng là 0,1 - 0,2 đơn vị/kg cân nặng, phụ thuộc vào mức độ tăng glucose huyết, dùng phối hợp với 1 hoặc 2 thuốc uống. Khi đã điều chỉnh liều insulin nền đạt được mục tiêu glucose huyết đói nhưng HbA1c vẫn chưa đạt mục tiêu, xem xét thêm insulin nhanh trước bữa ăn. Một cách khác có thể xem xét là chuyển sang insulin trộn sẵn/2 pha/hỗn hợp tiêm dưới da 2 lần mỗi ngày. Nếu vẫn không đạt được mục tiêu, có thể xem xét chuyển sang insulin nền - insulin nhanh trước mỗi bữa ăn (basal-bolus). 8 Liều khởi trị với insulin nền: insulin người như NPH (tiêm 1-2 lần/ ngày) hay insulin analog như glargine, detemir (tiêm 1 lần/ngày), degludec (tiêm 1 lần/ngày liều khởi đầu 0,1-0,2 đơn vị/kg/ngày. Nếu tiêm Insulin NPH, 2 mũi tiêm nên cách nhau 11-12 giờ để tránh hiện tượng chồng liều. Nếu tiêm glargine hoặc detemir nên tiêm vào giờ cố định mỗi ngày hoặc buổi sáng, hoặc buổi tối Điều trị insulin nền-trước ăn (hoặc nền-nhanh) (basal-bolus): Thêm 01 mũi insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn, khởi đầu 04 đơn vị, hoặc 0,1 đơn vị/kg cân nặng hay 10% liều insulin nền; Điều chỉnh liều: tăng liều 10-15% hay tăng 1 - 2 đơn vị mỗi một hoặc 2 lần mỗi tuần cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết; Hạ đường huyết: xác định nguyên nhân hạ đường huyết, nếu không có nguyên nhân rõ ràng, giảm liều insulin 2 - 4 đơn vị hay giảm 10 - 20%. * Điều trị với insulin trộn, hỗn hợp: Người bệnh cũng có thể khởi đầu điều trị với insulin trộn, hỗn hợp: Đối với người bệnh đái tháo đường tuýp 2 chưa sử dụng insulin: Người bệnh có thể khởi trị với insulin trộn, hỗn hợp, liều dùng theo thông tin kê đơn được Bộ Y tế phê duyệt, ví dụ insulin gồm 70% Insulin Aspart Protamine/30% Insulin Aspart hòa tan 1 lần hoặc 2 lần mỗi ngày. Nếu khởi trị 1 lần/ngày: liều dùng là 12 đơn vị vào bữa ăn tối (bữa ăn chiều). Nếu khởi trị 2 lần/ngày: liều khởi đầu khuyến cáo là 6 đơn vị vào bữa sáng và 6 đơn vị vào bữa tối (bữa ăn chiều). Điều chỉnh liều: tăng liều 10 - 15% hay tăng 2 - 4 đơn vị mỗi 1 hoặc 2 lần mỗi tuần cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết lúc đói. Hạ đường huyết: xác định nguyên nhân hạ đường huyết, nếu không có nguyên nhân rõ ràng, giảm liều insulin 2 - 4 đơn vị hay giảm 10 - 20%. Người bệnh đang điều trị insulin nền trước đó: liều khởi đầu bằng liều insulin nền trước đó, chia thành 2/3 buổi sáng, 1/3 buổi chiều (đối với insulin người) HOẶC 1/2 buổi sáng, 1/2 buổi chiều (đối với insulin analog) Người bệnh chưa điều trị liều insulin nền: liều khởi đầu 0,25 - 0,5 đơn vị/kg/ngày, chia thành 2/3 buổi sáng, 1/3 buổi chiều (đối với insulin người) HOẶC 1/2 buổi sáng, 1/2 buổi chiều tiêm ngay trước hoặc ngay sau khi ăn (đối với insulin analog). 9 Khi sử dụng insulin trộn, hỗn hợp gồm 70% Insulin Aspart Protamine/30% Insulin Aspart hòa tan ngày 1 lần mà liều đã lên đến 30 đơn vị thì có thể chia thành 2 lần/ngày bằng cách chia liều bằng nhau vào bữa sáng và bữa tối (50/50). Liều insulin trộn, hỗn hợp gồm 70% Insulin Aspart Protamine/30% Insulin Aspart hòa tan 2 lần/ ngày chuyển sang 3 lần/ngày: liều buổi sáng có thể chia thành liều buổi sáng và giờ ăn trưa (sử dụng 3 lần/ ngày). Điều chỉnh liều: tăng liều 10 - 15% hay tăng 1 - 2 đơn vị mỗi một hoặc 2 lần mỗi tuần cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết. Hạ đường huyết: xác định nguyên nhân hạ đường huyết, nếu không có nguyên nhân rõ ràng, giảm liều insulin 2 - 4 đơn vị hay giảm 10 - 20%. Insulin trộn, hỗn hợp cần tiêm trước bữa ăn, thời gian tiêm trước ăn tùy thuộc loại insulin nhanh trong hỗn hợp. 1.1.4.3. Các biện pháp điều trị cho người bệnh đái tháo đường tuýp 2  Điều trị bằng chế độ dinh dưỡng Dinh dưỡng cần được áp dụng mềm dẻo theo thói quen ăn uống của người bệnh, các thức ăn sẵn có tại từng vùng miền. Tốt nhất nên có sự tư vấn của bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng. Chi tiết về dinh dưỡng sẽ được thiết lập cho từng người bệnh tùy tình trạng bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm. Các nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến cáo cho mọi người bệnh: Người bệnh béo phì, thừa cân cần giảm cân, ít nhất 3-7% so với cân nặng nền; Nên dùng các loại carbohydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ, không chà xát kỹ như gạo lứt, bánh mì đen, nui còn chứa nhiều chất xơ…; Đạm khoảng 1-1,5 gam/kg cân nặng/ngày ở người không suy chức năng thận. Nên ăn cá ít nhất 3 lần/tuần. Người ăn chay trường có thể bổ sung nguồn đạm từ các loại đậu (đậu phụ, đậu đen, đậu đỏ); Nên chú trọng dùng các loại mỡ có chứa acid béo không no một nối đôi hoặc nhiều nối đôi như dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá. Cần tránh các loại mỡ trung chuyển (mỡ trans), phát sinh khi ăn thức ăn rán, chiên ngập dầu mỡ; Giảm muối trong bữa ăn, còn khoảng 2300 mg Natri mỗi ngày; Chất xơ ít nhất 15 gam mỗi ngày; Các yếu tố vi lượng: nên chú ý bổ sung các yếu tố vi lượng nếu thiếu, thí dụ sắt ở người bệnh ăn chay trường. Dùng Metformin lâu ngày có thể gây thiếu sinh tố B12, nên chú ý đến tình trạng này nếu người bệnh có thiếu máu hoặc triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi; Uống rượu điều độ: một lon bia (330 ml)/ngày, rượu 10 vang đỏ khoảng 150-200ml/ngày; Ngưng hút thuốc; Các chất tạo vị ngọt: như đường bắp, aspartame, saccharin có nhiều bằng chứng trái ngược. Do đó nếu sử dụng cũng cần hạn chế đến mức tối thiểu.  Chế độ hoạt động thể lực Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước khi luyện tập và đo huyết áp, tần số tim. Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết > 250-270 mg/dL và ceton dương tính. Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện lập 2 ngày liên tiếp. Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ). Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, thí dụ đi bộ sau 3 bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút. Người còn trẻ nên tập khoảng 60 phút mỗi ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần. ví dụ: chơi tennis, bơi lội, sẽ mang lại hiệu quả tốt trong việc kiểm soát đường huyết [9].  Thuốc điều trị Đái tháo đường tuýp 2 Nguyên tắc: Dùng thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và hoạt động thể lực; Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì chỉ số huyết áp hợp lý, chống các rối loạn đông máu; Khi cần thiết thì phải dùng Insulin. Mục đích: Điều trị bằng thuốc trong ĐTĐ tuýp 2 nhằm giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo) và duy trì được lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần ở mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng sẽ giảm được các biến chứng, cũng như giảm được tỷ lệ tử vong do ĐTĐ.  Lịch theo dõi và các chỉ tiêu cần đánh giá của người bệnh đái tháo đường tuýp 2. Theo dõi thường quy: Theo dõi định kỳ về sinh hóa để điều chỉnh các chỉ số glucose, lipid, đông máu cho người bệnh ĐTĐ; Glucose máu lúc đói: theo dõi thường xuyên tại nhà; Creatinin, urê máu: thời gian đầu kiểm tra 1 tháng/lần, sau đó có thể 3 tháng/lần; Các thăm dò chức năng gan nên được tiến hành trước, trong và sau một thời gian sử dụng một loại thuốc mới; HbA1C: là chỉ số đánh giá kết quả 11 quản lý lượng glucose máu trung thành nhất. Buộc phải làm 3 tháng/lần, nếu không có điều kiện thì 6 tháng/1 lần. Những cơ sở chưa làm được xét nghiệm HbA1C có thể thay bằng theo dõi lượng glucose máu. Trong trường hợp này, glucose máu lúc đói phải luôn ≤ 6mmol/l; Micro albumin niệu: phải được thăm dò ngay khi mới phát hiện ĐTĐ. Sau đó hàng năm phải được kiểm tra tùy theo chỉ định của thầy thuốc; Độ ngưng tập tiểu cầu: được theo dõi khi có chỉ định dùng các thuốc như aspirin và các thuốc chống đông máu khác, thường 3 tháng/1 lần; Các chỉ số về lipid máu: Từ 3 đến 6 tháng/1 lần. Trường hợp đặc biệt chỉ định theo tình trạng của người bệnh và nhu cầu điều trị; Đánh giá hệ thống hormon đối lập: Thường 1 năm/1 lần. Những thăm khám định kỳ khác: Khám bàn chân: Khám lần đầu, sau đó từ 3 đến 6 tháng/1 lần; Khám đáy mắt: Khám lâm sàng 6 tháng/1 lần với người phát hiện bệnh < 5 năm, 3 tháng/1 lần với người phát hiện bệnh ≥5 năm. Chụp đáy mắt từ 6 đến 12 tháng/1 lần tùy theo mức độ tổn thương lâm sàng; Thăm dò đánh giá chức năng hệ tim mạch: Phải thường xuyên theo dõi số đo HA. Điện tim thường làm 3 tháng/1 lần; Chụp X quang tim phổi: Thường làm 6 tháng/1 lần; Khám sàng lọc lao; Kiểm tra, đánh giá tài liệu, theo dõi chế độ ăn uống, chế độ tập luyện, đo chỉ số cơ thể (BMI) thường làm 6 tháng/1 lần. Những chỉ định theo dõi đột xuất: Chỉ định tùy thuộc vào thời điểm xuất hiện các triệu chứng và dấu hiệu tổn thương của những biến chứng cấp và mạn tính. 1.1.5. Tuân thủ điều trị 1.1.5.1.Khái niệm tuân thủ điều trị Theo Tổ chức Y tế Thế giới tuân thủ điều trị là trong phạm vi hành vi của một người như dùng thuốc, thay đổi chế độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống đúng với những khuyến cáo phù hợp của CBYT. Với định nghĩa trước đây là “tuân thủ cần sự đồng tình của NB với những khuyến cáo mà CBYT đưa ra” thì định nghĩa này yêu cầu NB nên là các đối tác tích cực với CBYT trong việc chăm sóc sức khỏe. Duy trì tốt mối quan hệ giữa CBYT và NB là yêu cầu tất yếu trong công tác khám chữa bệnh. Tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐ là sự kết hợp đủ 4 biện pháp: chế độ dinh dưỡng hợp lý; hoạt động thể lực thường xuyên; chế độ dùng thuốc đúng; chế độ kiểm soát đường huyết tại nhà và khám sức khỏe định kỳ thường xuyên 12  Chế độ dinh dưỡng: Theo khuyến cáo của các chuyên gia dinh dưỡng người bệnh ĐTĐ nên tuân thủ các nguyên tắc sau [10], [12]: Các thực phẩm nên sử dụng: Nên sử dụng các loại thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp dưới 55% trong bữa ăn, nên ăn cá ít nhất 3 lần trong mỗi tuần; Các thực phẩm nên hạn chế như: Cơm, miến dong, bánh mỳ, các món ăn rán, quay; Các thực phẩm cần tránh không nên ăn: Cần tránh các thực phẩm có chỉ số đường huyết cao trên 55% và hấp thu. Chỉ sử dụng trong các trường hợp đặc biệt khi có triệu chứng hạ glucose máu; Những thực phẩm ăn thường xuyên là những thực phẩm có tần suất ăn từ 3 lần trở lên trong 1 tuần; Những thực phẩm ăn không thường xuyên là những thực phẩm có tần suất ăn dưới 3 lần trong 1 tuần.  Chế độ hoạt động thể lực thường xuyên: Hoạt động thể lực được định nghĩa là bất kỳ chuyển động cơ thể nào được tạo ra bởi cơ xương cần chi tiêu năng lượng. Việc áp dụng và duy trì hoạt động thể lực là trọng tâm quan trọng để quản lý đường huyết và sức khỏe tổng thể ở những người mắc bệnh đái tháo đường. Hoạt động thể lực với cường độ trung bình, tối thiểu 30 phút mỗi ngày bằng cách đi bộ nhanh, đạp xe đạp hoặc các bài tập thể dục tương tự, phù hợp với tình trạng sức khỏe, thể lực và lối sống của người bệnh. WHO khuyến cáo người bệnh ĐTĐ nên luyện tập 30 phút mỗi ngày và 150 phút một tuần.  Chế độ dùng thuốc: Tuân thủ dùng thuốc là chế độ điều trị dùng thuốc đều đặn suốt đời, đúng thuốc, đúng giờ, đúng liều lượng. Theo khuyến cáo của WHO, người bệnh mắc các bệnh lý mạn tính được coi là tuân thủ điều trị thuốc khi phải thực hiện được ít nhất 90% phác đồ điều trị trong vòng 1 tháng [1]. Vì vậy người bệnh ĐTĐ được coi là không tuân thủ điều trị nếu số lần quên dùng thuốc (uống/tiêm) > 3 lần/tháng. Những trường hợp quên dùng thuốc uống/tiêm thì nên xin ý kiến bác sỹ và nếu quên thì không nên uống bù/tiêm bù vào lần uống/tiêm sau.