Tài liệu Thực trạng và một số giải pháp chăm sóc người bệnh trầm cảm tại bệnh viện bảo vệ sức khỏe tâm thần quảng ninh năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH LÊ THÚY HOÀN THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ GIẢI PHÁP CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TRẦM CẢM TẠI BỆNH VIỆN BẢO VỆ SỨC KHỎE TÂM THẦN QUẢNG NINH NĂM 2022 Chuyên ngành: Điều dưỡng tâm thần BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN ThS. ĐỖ THỊ THU HIỀN NAM ĐỊNH - 2022 i LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này, em đã nhận được sự hỗ trợ, giúp đỡ, cũng như quan tâm, động viên của các cá nhân và đơn vị. Trước hết em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý và Đào tạo sau đại học, bộ môn Điều dưỡng Tâm thần kinh cùng toàn thể các thầy cô giáo công tác tại Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tận tình truyền đạt những kiến thức quý báu, giúp đỡ em trong quá trình học tập. Ban Giám đốc, các Trưởng khoa, Điều dưỡng trưởng khoa lâm sàng Bệnh viện Tâm thần Nam Định và Bệnh viện Bảo vệ sức khoẻ Tâm thần Quảng Ninh đã chấp thuận và tạo điều kiện giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và làm chuyên đề. Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới ThS Đỗ Thị Thu Hiền, người trực tiếp hướng dẫn khoa học và luôn dành thời gian, công sức hướng dẫn em trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành chuyên đề này. Em xin chân thành cảm ơn những người bệnh, gia đình người bệnh đã thông cảm tạo điều kiện cho em được thăm khám tiếp xúc, lắng nghe và thực hiện nghiêm túc những lời khuyên dành cho họ. Xin được cảm ơn các bạn trong lớp Điều dưỡng Chuyên khoa I tâm thần đã cùng vai sát cánh với tôi để hoàn thành tốt chuyên đề này. Xin chân thành cảm ơn! Nam Định, ngày tháng năm 2022 Học viên Lê Thúy Hoàn ii LỜI CAM ĐOAN Tôi là Lê Thúy Hoàn, học viên lớp Điều dưỡng chuyên khoa I khoá 9, Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định, xin cam đoan: 1. Đây là chuyên đề do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Ths Đỗ Thị Thu Hiền. 2. Công trình này không trùng lập với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các thông tin trong chuyên đề là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Nam Định, ngày tháng năm 2022 Người cam đoan Lê Thúy Hoàn iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ...................................................................................................... i LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................... ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT .......................................................................... iv ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ............................................. 4 1.1. Cơ sở lý luận ................................................................................................ 4 1.2. Cơ sở thực tiễn ........................................................................................... 17 CHƯƠNG 2: MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP BỆNH .................................................. 21 2.1. Khái quát Bệnh viện Bảo vệ sức khỏe tâm thần Quảng Ninh ...................... 21 2.2. Nghiên cứu một trường hợp bệnh cụ thể:.................................................... 23 2.3. Một số ưu điểm và tồn tại ........................................................................... 32 CHƯƠNG 3: BÀN LUẬN ................................................................................ 34 3.1. Bàn luận thực trạng chăm sóc người bệnh trầm cảm tại Bệnh viện Bảo vệ sức khỏe tâm thần Quảng Ninh................................................................................ 34 3.2. Một số thuận lợi và khó khăn trong công tác chăm sóc người bệnh……….35 3.3 Nguyên nhân của các tồn tại…………………………………………………35 3.4. Đề xuất giải pháp ....................................................................................... 35 KẾT LUẬN ...................................................................................................... 38 ĐỀ XUẤT ......................................................................................................... 39 iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AG Ảo giác DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Tài liệu chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần) ETP Ergotherapeute (Cán bộ liệu pháp) HT Hoang tưởng ICD.10 International Classification of Diseases, 10th edition .1992 NB (Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10.1992) Người bệnh NVYT Nhân viên y tế RLTC Rối loạn trầm cảm WHO Tổ chức Y tế thế giới 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trầm cảm là một trạng thái bệnh lí của cảm xúc, biểu hiện bằng quá trình ức chế toàn bộ các hoạt động tâm thần: chủ yếu ức chế cảm xúc, tư duy và vận động [3]. Trầm cảm biểu hiện bằng các triệu chứng đặc trưng như khí sắc trầm, các triệu chứng buồn, giảm thích thú, mệt mỏi, thay đổi trọng lượng cơ thể, rối loạn giấc ngủ, cảm thấy không xứng đáng, ăn uống kém ngon miệng, mất dục năng mất quan tâm thích thú, giảm năng lượng dễ mệt mỏi. Ngoài ra, còn gặp các triệu chứng phổ biến trong bệnh cảnh lâm sàng của trầm cảm như giảm sút tập trung chú ý, giảm sút lòng tự trọng và tự tin, có ý tưởng bị tội và không xứng đáng, bi quan về tương lai… [4]. Trầm cảm rất phổ biến trên toàn thế giới và ngày càng tăng theo thời gian, số người bị rối loạn trầm cảm có tỷ lệ rất cao trong nhân dân ở hầu hết các nước trên Thế giới. Theo Compton W.M từ năm 1992 đến năm 2002 tại Hoa Kỳ đã tăng gấp đôi số ca mắc [10]. Trong đó tỷ lệ mắc suốt đời tại các nước châu Âu là 18% và tỷ lệ mắc bệnh tại Hoa Kỳ trong 12 tháng từ 2 – 6% [19]. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), 5% dân số trên Thế giới có rối loạn trầm cảm rõ. Trầm cảm gặp ở mọi lứa tuổi, nữ nhiều hơn nam. Dự đoán đến năm 2020 trầm cảm sẽ trở thành một trong các nguyên nhân chủ yếu làm giảm chất lượng sống và gây nên rối loạn hoạt năng hàng đầu ở những nước đang phát triển (Bashir M.R 1996 ). Người ta còn thấy các giai đoạn trầm cảm thường có khuynh hướng tái diễn (ở 50% đến 80% các trường hợp) và 1/5 số người bệnh trầm cảm sẽ trở thành mạn tính. Đối với các người bệnh này thì 20% thời gian sống của họ là các giai đoạn trầm cảm. Trầm cảm gây ra nhiều tổn thiệt cho cá nhân, gia đình và xã hội, trầm cảm thường là bạn đồng hành của lạm dụng rượu và ma tuý. Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2017, số người mắc bệnh rối loạn trầm cảm đã tăng 18,4% trong khoảng thời gian từ năm 2005 đến năm 2015. Tỷ lệ rối loạn trầm cảm trên thế giới 2015 là 4,4% ước tính có khoảng 322 người bị rối loạn trầm cảm và có đến 800.000 người tự tử do trầm cảm (các rối loạn trầm cảm là nguyên nhân chuyển sang vị trí đầu tiên vào năm 2030[22]). Tại Việt Nam nhiều công trình nghiên cứu về dịch tễ của trầm cảm, đã phát hiện thấy tỷ lệ hiện mắc rối loạn trầm cảm trong dân là 8,35% (Viện Sức khoẻ Tâm thần1999)[12]. Tỷ lệ mắc 2,8% dân số/ năm [19]. Theo tác giả Nguyễn Viết Thiêm tỉ lệ hiện mắc trầm cảm là 8,35% [6]. Trong những năm gần đây các Rối loạn trầm cảm 2 đã được quan tâm nhiều hơn. Đặc biệt là từ năm 2004 trong Chương trình mục tiêu Quốc gia chăm sóc sức khoẻ tâm thần (CSSKTT) cộng đồng, dự án phòng chống trầm cảm đã được triển khai tại một số địa phương. Trầm cảm khác với những thay đổi tâm trạng thông thường và những phản ứng cảm xúc ngắn ngủi trước những thách thức trong cuộc sống hàng ngày. Đặc biệt khi kéo dài và với cường độ vừa hoặc nặng hoặc không được phát hiện kịp thời, trầm cảm có thể khiến cuộc sống của người bị ảnh hưởng nhiều và hoạt động kém hiệu quả trong công việc. Ở mức độ nặng nhất, trầm cảm có thể dẫn đến tự tử. Đến nay đã có nhiều nghiên cứu về trầm cảm, tuy nhiên trong lĩnh vực lâm sàng còn chưa được nhận thức đầy đủ, NB khi có biểu hiện trầm cảm thường không được phát hiện sớm hoặc phát hiện được nhưng không được đưa đến bệnh viện để điều trị, chăm sóc kịp thời, với tỷ lệ đến viện sau 2 năm là 67%[6], từ đó kéo theo hệ lụy cho bản thân và xã hội vô cùng lớn. Lượng giá được mức độ nặng và nhu cầu hỗ trợ, điều trị trầm cảm của người bệnh đặc biệt trong các trường hợp cấp cứu như ý tưởng, hành vi tự sát giúp cho điều dưỡng viên có kế hoạch chăm sóc người bệnh phù hợp, kịp thời, mang lại hiệu quả cao trong công tác chăm sóc và điều trị cho người bệnh. Hiện nay, NB trầm cảm ngày càng gia tăng, trở thành một vấn đề lớn của xã hội cần phải tập trung giải quyết. Đây không phải là vấn đề riêng của ngành y mà đòi hỏi sự tham gia của toàn cộng đồng và xã hội với những người bệnh này thì việc chăm sóc của điều dưỡng nói riêng và nhân viên y tế nói chung chỉ là một phần nhỏ, mà cần sự chăm sóc, quan tâm, theo dõi hỗ trợ của gia đình xã hội, bạn bè cũng như của cả cộng đồng. Cho đến nay các kết quả nghiên cứu chủ yếu khảo sát về các tỷ lệ, các biểu hiện rối loạn về lâm sàng, có rất ít các kết quả nghiên cứu về các vấn đề liên quan đến chăm sóc người bệnh đề từ đó xác định các nhu cầu cần thiết trong quá trình điều trị người bệnh trầm cảm. Việc nghiên cứu trên một trường hợp cụ thể có thể đánh giá và xác định được các vấn đề cần chăm sóc đồng thời thấy rõ được những mặt thuận lợi, cũng như các vấn đề còn gặp khó khăn, bất cập trong công tác chăm sóc người bệnh dựa trên các nền tảng cơ sở vật chất, điều kiện sẵn có của đơn vị. Từ đó có thể đưa ra các giải pháp cụ thể để cải thiện và nần cao chất lượng chăm sóc người bệnh trầm cảm. Thực tế người bệnh trầm cảm ở Bệnh viện Bảo vệ sức khỏe tâm thần Quảng Ninh được chăm sóc hoàn toàn bởi sự kết hợp giữa nhân viên y tế tại khoa và người 3 nhà người bệnh. Tuy nhiên, những người bệnh, người nhà người bệnh trầm cảm tại bệnh viện thường không có kiến thức, không hiểu rõ về bệnh nên chưa phối hợp tốt với nhân viên y tế trong quá trình điều trị, chăm sóc người bệnh. Để thấy được cái nhìn tổng quan về công tác chăm sóc người bệnh trầm cảm tại Bệnh viện cũng như có một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề này: “Thực trạng và một số giải pháp chăm sóc người bệnh trầm cảm tại Bệnh viện Bảo vệ sức khỏe tâm thần Quảng Ninh năm 2022” trên một trường hợp cụ thể nhằm mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng về chăm sóc người bệnh trầm cảm tại Bệnh viện Bảo vệ sức khỏe tâm thần Quảng Ninh năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả chăm sóc người bệnh trầm cảm tại Bệnh viện bảo vệ sức khỏe tâm thần Quảng Ninh. 4 CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận. 1.1.1. Khái niệm trầm cảm. Trầm cảm là một trạng thái bệnh lí của cảm xúc, biểu hiện bằng quá trình ức chế toàn bộ các hoạt động tâm thần: chủ yếu ức chế cảm xúc, tư duy và vận động [3]. Trầm cảm là một bệnh rối loạn cảm xúc biểu hiện ở khí săc trầm tức là có trạng thái cảm xúc buồn rầu, chán trường, u uất kéo dài ít nhất hai tuần lễ hay lâu hơn, ảnh hưởng nghiêm trọng đến công việc cũng như cuộc sống thường ngày. Người bị trầm cảm thấy mất hứng thú đối với những công việc đã từng mang lại niềm vui thích thú cho bản thân, cảm thấy tuyệt vọng, có tội lỗi, cảm thấy bi quan vô tích sự, thiếu tự chủ và đặc biệt làm cho con người cảm thấy cuộc sống như không đáng sống. Trầm cảm là một bệnh lý liên quan đến tâm trí và cơ thể. Cũng được gọi là rối loạn trầm cảm chính và trầm cảm lâm sàng, nó ảnh hưởng đến cảm nhận, suy nghĩ và hành xử. Trầm cảm có thể dẫn đến một loạt các vấn đề tình cảm và thể chất. Trầm cảm kéo dài hoặc tái phát nhiều lần, làm suy giảm đáng kể khả năng làm việc, học tập hoặc khả năng đương đầu với cuộc sống hàng ngày. Trường hợp nặng nhất, trầm cảm có thể dẫn đến tự tử. Ở mức độ nhẹ, bệnh có thể được hỗ trợ chữa trị không cần dùng thuốc. Mức độ vừa và nặng, người bệnh cần hỗ trợ điều trị bằng thuốc kết hợp liệu pháp tâm lý. Rối loạn trầm cảm có thể là biểu hiện của một bệnh lý nội sinh, nhưng cũng có thể là triệu chứng của một bệnh lý cơ thể, một trong những rối loạn do lạm dụng các chất gây nên hoặc là trạng thái phản ứng trước các stress.Trầm cảm có thể xảy ra với bất kỳ ai, bất kỳ độ tuổi nào, xuất hiện bất kỳ lúc nào, ở mỗi đối tượng khác nhau sẽ có biểu hiện khác nhau. 1.1.2. Vài nét lịch sử nghiên cứu và phân loại trầm cảm. Sầu uất (Melancholia) là thuật ngữ được dùng đầu tiên trong học thuyết thể dịch (máu, đờm, mật vàng, mật đen) của Hippocrate (460 – 377 trước công nguyên). Hippocrate cho rằng sầu uất là do sự gia tăng quá mức của mật đen [12]. Năm 1686 Bonet mô tả một dạng bệnh tâm thần với tên gọi: Hưng cảm – sầu uất “Maniaco – Melancolicus”; năm 1854 Falret lần đầu tiên mô tả hai trạng thái rối loạn trên cùng 5 một người bệnh trong một bệnh cảnh chung, được gọi là loạn thần tuần hoàn; năm 1882 nhà tâm thần học người Đức Karl Kahlbaum dùng thuật ngữ “Cyclothymia" (bệnh khí sắc chu kỳ) để mô tả hưng cảm và trầm cảm là các giai đoạn cảm xúc của cùng một bệnh; năm 1899 nhà Tâm thần học người Đức Kraepelin mô tả thao cuồng và sầu uất là hai hình thái đối lập nhau trong một bệnh cảnh và đặt tên là loạn thần hưng trầm cảm (Psychose Manico – Depressive). Năm 1950 Kleist phân ra hai thể loạn thần hưng trầm cảm lưỡng cực và đơn cực. Quan điểm này được chấp nhận cho đến năm 1962 khi Leonhard và cộng sự đề xuất sự phân loại thành ba nhóm: Trầm cảm đơn cực, hưng cảm đơn cực và những bệnh nhân bị cả rối loạn TC và hưng cảm (lưỡng cực). trầm cảm đã được các nhà Tâm thần học mô tả một cách cụ thể hơn vào những năm 80 của thế kỷ XX với đặc trưng: cảm xúc, hành vi và tư duy đều bị ức chế. Trầm cảm ẩn hay còn gọi là TC biểu hiện bằng các triệu chứng cơ thể (Masked Depression) cũng đã được các nhà Tâm thần học nghiên cứu từ rất sớm. Năm 1889, Kahlbaum nhận thấy các triệu chứng cơ thể xuất hiện liên quan trực tiếp đến những rối loạn cảm xúc cơ bản. Pichot (1973) cho rằng trầm cảm ẩn được biểu hiện bằng cảm xúc trầm cảm mờ nhạt và sự ngụy trang bởi các rối loạn cơ thể, thần kinh thực vật nội tạng khác nhau [8]. Ở Việt Nam, Viện Sức khỏe Tâm thần đã có một số công trình nghiên cứu chuyên biệt “Lâm sàng trầm cảm với biểu hiện cơ thể, đặc biệt là bệnh lý rối loạn tiêu hóa, dạ dày – ruột" (Trần Hữu Bình; Nguyễn Viết Thiêm; Nguyễn Việt, 1994, 1998, 1999, 2000, 2001). Rối loạn trầm cảm, là một thuật ngữ được dùng đầu tiên trong học thuyết thể dịch của Hypocrate (460 - 377 trước Công nguyên), ông cho rằng đó là sự gia tăng quá mức của mật đen. Tiếp sau Pinet mô tả trầm uất là một trong bốn loại loạn thần. Đến năm 1896, Kraepelin đã thống nhất các quan điểm xếp hai trạng thái trầm cảm và hưng cảm trong một bệnh lý chung và đặt tên là loạn thần hưng trầm cảm (psychose maniaco – depressive) [13] Sang thế kỷ XX rối loạn trầm cảm được nghiên cứu và hoàn thiện về khái niệm, bệnh học, theo bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD – 10: International Classification of Diseases) năm 1992, trầm cảm được xác định bằng các tiêu chuẩn rõ ràng và được xếp vào nhiều mã chẩn đoán nhằm hướng tới các căn nguyên khác 6 nhau như trầm cảm thực tổn (F06.32), trầm cảm nội sinh (F31.2, F31.3, 31.4, F32, F33) hay trầm cảm tâm sinh (F41.2, F43.2) [1] Theo phân loại của hội tâm thần học Hoa Kỳ (DSM V: Diagnostic and Statistical Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ), rối loạn trầm cảm được phân loại trong các mã sau: rối loạn điều chỉnh cảm xúc (296.99), loạn khí sắc (300.4), rối loạn khí sắc tiền mãn kinh (625.4), rối loạn khí sắc do một bệnh thực tổn (293.83) và rối loạn trầm cảm không biệt định (311) 1.1.3 Sinh lý bệnh:  Trầm cảm và hệ thần kinh tự chủ Rối loạn hệ thần kinh tự chủ với sự tăng hoạt hệ giao cảm trong rối loạn trầm cảm cũng là cơ sở của mối liên hệ giữa rối loạn trầm cảm và bệnh lý tim mạch. Tăng nhịp tim kéo dài, đáp ứng quá mức với sang chấn sinh lý, độ biến thiên nhịp tim thấp, đáp ứng kém của áp cảm thụ quan... là những yếu tố thuận lợi làm phát sinh hoặc diễn tiến nặng thêm cho bệnh lý tim mạch sẵn có.  Rối loạn trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận Người bệnh rối loạn trầm cảm có sự gia tăng nồng độ catecholamine (epinephrine, norepinephrine) và cortisol máu. Những hormone và chất trunggian hóa học này làm gia tăng sự tổn thương nội mạc mạch máu đẩy nhanh quá trình lão hóa và xơ vữa làm giảm khả năng chun giãn của mạch máu gây tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, tăng hoạt tiểu cầu, kích hoạt phản ứng viêm docytokine, hình thành mảng xơ vữa tạo thành vòng xoắn bệnh lý tim mạch. 1.1.4. Đặc điểm lâm sàng của trầm cảm theo ICD-10. 1.1.4.1. Trầm cảm điển hình. Theo ICD 10 trầm cảm gồm 3 triệu chứng đặc trưng và 7 triệu chứng phổ biến và 8 triệu chứng cơ thể[1].  Các triệu chứng đặc trưng: + Khí sắc trầm. + Mất quan tâm thích thú. + Giảm sút năng lượng đến mệt mỏi và giảm hoạt động.  Các triệu chứng phổ biến hay gặp: + Giảm tập trung chú ý. + Giảm tính tự trọng và lòng tin. 7 + Những ý tưởng buộc tội, không xứng đáng. + Nhìn tương lai ảm đạm và bi quan. + Có ý tưởng và hành vi tự sát. + Rối loạn giấc ngủ. + Ăn không ngon miệng.  Các triệu chứng cơ thể (sinh học) của trầm cảm: + Mất quan tâm ham thích trong những hoạt động hàng ngày gây thích thú. + Không có phản ứng cảm xúc với những sự kiện và môi trường xung quanh thường ngày vẫn gây phản ứng vui thích. + Thức giấc sớm ít nhất 2 giờ so với bình thường. + Trầm cảm nặng nề hơn về buổi sáng. + Chậm chạp tâm lý vận động hoặc kích động. + Mất khẩu vị rõ rệt. + Sút cân (thường giảm ≥ 5% so với trọng lượng cơ thể tháng trước) + Mất dục năng rõ rệt, rối loạn kinh nguyệt ở nữ. Ngoài ra còn có thể xuất hiện các triệu chứng loạn thần trong trường hợp nặng: hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ. Hoang tưởng ảo giác có thể phù hợp với khí sắc hoặc không phù hợp với khí sắc 1.1.4.2. Trầm cảm không điển hình. - Trầm cảm suy nhược: trên nền khí sắc giảm là sự suy nhược, mệt mỏi, uể oải, cảm giác không còn sinh lực, thờ ơ với xung quanh, thiểu lực cả về thể chất lẫn tinh thần, không còn ham muốn thông thường kể cả dục năng. - Trầm cảm với rối loạn cơ thể và thực vật: các rối loạn thực vật nổi bật đôi khi át cả rối loạn cảm xúc. Các rối loạn thực vật rất đa dạng như cơn vã mồ hôi, cơn đánh trống ngực, cơn đau không xác định, cơn nôn mửa, khô miệng, táo bón... - Rối loạn trầm cảm mất cảm giác tâm thần: NB than vãn mình không còn cảm giác, không còn biết đau buồn, vui sướng. Họ đau khổ vì tình trạng đó. - Trầm cảm nghi bệnh: trên nền khí sắc giảm, NB có những cảm giác rất khó chịu và từ đó khẳng định mình bị mắc một bệnh rất nặng không thể điều trị được. - Trầm cảm sững sờ: khí sắc trầm kèm theo ức chế vận động đến sững sờ, có khi bất động hoàn toàn, rất dễ nhầm với sững sờ căng trương lực. 8 - Trầm cảm Paranoid: trong trầm cảm, bệnh cảnh xuất hiện nhiều hoang tưởng với nội dung khác nhau như hoang tưởng bị theo dõi, bị truy hại, bị đầu độc, bị buộc tội. Hội chứng tâm thần tự động ảo giác thật hoặc giả với nội dung chê bai, bình phẩm, nói xấu NB. - Trầm cảm vật vã: khí sắc giảm không kèm theo ức chế vận động, mà trái lại NB thường đứng ngồi không yên, rên rỉ, sợ hãi hoảng sợ, than vãn về tình trạng khó ở của mình, cầu cứu sự giúp đỡ khỏi tai họa sắp xảy ra với NB và gia đình NB. - Trầm cảm với rối loạn cảm xúc lưỡng cực. Trong cơn xung động trầm cảm có thể tự sát nếu không được sử trí kịp thời... [1] 1.1.5. Bệnh nguyên, bệnh sinh của rối loạn trầm cảm. Có nhiều quan điểm giải thích bệnh nguyên, bệnh sinh của trầm cảm dựa trên các hiểu biết về di truyền, chất dẫn truyền thần kinh, hệ thần kinh nội tiết, miễn dịch, tâm lý…  Giả thuyết về di truyền. Các nghiên cứu về di truyền phân tử. Gen di truyền đóng vai trò rất quan trọng trong sự khởi phát cũng như nặng lên của trầm cảm. Các bằng chứng nghiên cứu các cặp song sinh cho thấy tỉ lệ di truyền liên quan đến 37%, đồng thời trong gia đình khi có bố hoặc mẹ bị trầm cảm thì con có nguy cơ trầm cảm gấp hai đến ba lần trẻ bình thường. Theo Kenneth và CS yếu tố di truyền đóng vai trò mạnh mẽ hơn đối với trầm cảm ở nữ so với nam (42% so với 29%) [20]. Các nhà khoa học đã xác định nhiều vị trí liên kết và các gen chịu trách nhiệm trong các nghiên cứu di truyền mức độ phân tử trong trầm cảm. Các vị trí gen có liên quan đến trầm cảm được lặp lại trong các nghiên cứu liên kết di truyền là: 15q25.3, 15q26.2, 12q23, 1p36, 12q23.3 - q24.11, 13q31.1 - q31.3 và 17q11.1 - 17q12… [30]. Di truyền biểu sinh (hay di truyền ngoại gen – epigenetics). Các yếu tố bất lợi của môi trường như: sự lạm dụng, sang chấn thời thơ ấu, stress mãn tính… gây ra những thay đổi gen như methyl hóa axit deoxyribonucleic và acetyl hóa histone, từ đó làm thay đổi cấu trúc chromatin, biến đổi mARN, làm thay đổi các gen như giảm yếu tố dinh dưỡng thần kinh (BDNF: Brain - derived neurotrophic factor), giảm khả năng vận chuyển serotonin, giảm đáp ứng của receptor glucocorticoid, tạo ra protein bất thường dễ gây ra trầm cảm [14]. 9  Giả thuyết về các chất dẫn truyền thần kinh. Serotonin: đóng vai trò chính trong trầm cảm. Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân trầm cảm giảm tổng hợp, giải phóng serotonin, đặc biệt tại khe synap rõ rệt so với người bình thường. Các thuốc chống trầm cảm nhóm ức chế chọn lọc serotonin làm nồng độ serotonin tăng lên đáng kể cùng với hiệu quả chống trầm cảm cũng xuất hiện rõ rệt [25]. Noradrenalin: Trong người trầm cảm giảm nồng độ noradrenalin tại khe synap, giảm mật độ thụ cảm thể beta – adrenergic so với bình thường [15]. Dopamin: Sản phẩm chuyển hoá chủ yếu của dopamin là Homovanilic acid (HVA). Nghiên cứu cho thấy nồng độ Homovanilic acid trong dịch não tuỷ giảm ở bệnh nhân trầm cảm [16]. Ngoài ra còn có một số chất dẫn truyền thần kinh khác như glutamate và GABA suy giảm ở một số vùng não như vỏ não vùng chẩm, trước trán các nghiên cứu hình ảnh não [28].  Giả thuyết về hệ thống tín hiệu thứ hai. Các thuốc chống trầm cảm như ức chế tái hấp thu serotonin có hiệu quả nhanh chóng tới việc làm tăng nồng độ serotonin trong khe synap nhưng hiệu quả chống trầm cảm đến sau vài tuần đến vài tháng. Lí do là có hệ thống truyền tin thứ hai (cơ chế trong tế bào) cần vài tuần trở lên để phát huy tác dụng. Khi các chất dẫn truyền thần kinh gắn vào các receptor sau synap, làm tăng hoạt động của protein G, từ đó kích hoạt adenyl cyclase chuyển ATP thành AMP vòng. AMP vòng lại kích hoạt protein kinase A tạo ra PhosphoCREB, Phospho - CREB vào nhân tế bào kích thích phiên mã tạo ra các gen đặc hiệu giúp thay đổi hoạt động của tế bào và giảm trầm cảm. Ngoài ra còn có các con đường liên quan đến glycogen synthase kinase-3 beta, protein mTOR (Mammalian target of rapamycin) … Điều chỉnh hệ thống tín hiệu thứ hai là hướng đi đầy hứa hẹn trong tương lai giúp phát triển các thuốc chống trầm cảm.  Giả thuyết về thần kinh nội tiết. Hoạt động của hệ limbic có vai trò lớn liên quan đến hoạt động cảm xúc, đặc biệt giải phóng các hormone tuyến yên - một tuyến quan trọng trong hệ thống nội tiết các hệ trục: "Dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp" (HPT), "dưới đồi - tuyến yên - thượng thận" (HPA) và "dưới đồi - tuyến yên - tuyến sinh dục" (HPGH). Sự hoạt động quá mức của hệ trục HPA được nhận thấy ở ít nhất 40% người bệnh trầm cảm: khi mất 10 điều hòa hệ thống HPA làm tăng cortisol trong máu dẫn tới làm giảm serotonin. Thyrotropin releasing hormone (TRH) là một peptid vùng dưới đồi kích thích tuyến yên giải phóng Thyroid stimulating hormone (TSH) có vai trò điều hoà sản xuất hormone tuyến giáp T3, T4. Khi TSH giảm dẫn tới rối loạn trầm cảm. Trong đó 25,3% người bệnh trầm cảm giảm đáp ứng TSH đối với TRH. Hormone tăng trưởng (GH) được tiết ra từ thùy trước tuyến yên, được kích thích bởi dopamine, bị ức chế bởi somatostatin và hormone giải phóng corticotropin (CRH). Nồng độ somatostatin của dịch não tủy giảm đã được báo cáo trong trầm cảm [12], [31].  Giả thuyết về miễn dịch. Rối loạn trầm cảm có liên quan đến một số bất thường về miễn dịch, bao gồm giảm sự tăng sinh tế bào lympho để đáp ứng với các nguyên nhân gây bệnh cơ thể khác nhau và các dạng miễn dịch tế bào khác. Những tế bào lympho này tạo ra các chất điều biến thần kinh, như yếu tố giải phóng corticotropin (CRF) và cytokine, interleukin, các chất này gây tổn thương các tế bào của cơ thể trong đó có các tế bào thần kinh liên quan đến việc chi phối cảm xúc trong não bộ [17].  Giả thuyết về yếu tố tâm lí, xã hội. Có nhiều yếu tố liên quan đến trầm cảm như những nghịch cảnh thời thơ ấu (bạo hành về thể xác, tinh thần), mất bố (mẹ) trước 11 tuổi, stress trong cuộc sống, sự cô đơn, hỗ trợ xã hội kém… đều có thể dẫn đến khởi phát trầm cảm, kéo dài, tăng mức độ nặng của các giai đoạn trầm cảm. Đặc biệt các sang chấn thời thơ ấu có thể gây hoạt động quá mức trục HPA, biến đổi gen như methyl hóa axit deoxyribonucleic và acetyl hóa histone, từ đó làm thay đổi cấu trúc chromatin, biến đổi mARN dẫn đến những hậu quả lâu dài, có thể dẫn đến trầm cảm sau này ngay cả khi không có sang chấn tâm lí [23], [24]. 1.1.6. Chẩn đoán trầm cảm. Có 2 hệ thống tiêu chuẩn để chẩn đoán trầm cảm, thứ nhất là theo Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Tài liệu chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần) (DSM) và thứ hai là hệ thống International Classification of Diseases, 10th edition (Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10) hay gọi tắt là ICD.10. 1992.  Theo tiêu chuẩn của DSM V, tiêu chuẩn này được công bố bởi hiệp hội Tâm thần Mỹ và được sử dụng bởi các nhà cung cấp sức khỏe tâm thần để chẩn đoán các vấn đề tâm thần. Để được chẩn đoán là trầm cảm phải có năm hoặc nhiều hơn các 11 triệu chứng sau đây và ít nhất một trong các triệu chứng phải là tâm trạng chán nản, suy giảm hoặc mất một quan tâm hay niềm vui. Các triệu chứng có thể dựa vào cảm xúc của riêng bản thân hoặc có thể dựa trên các quan sát của người khác. Chúng bao gồm [11]: - Tâm lý mệt mỏi nhất trong ngày, gần như mọi ngày, chẳng hạn như cảm thấy buồn, trống giỗng hoặc rơi lệ. - Giảm hoặc cảm thấy không có niềm vui trong tất cả hoặc gần như tất cả các hoạt động trong ngày, gần như mỗi ngày. - Giảm cân đáng kể khi không ăn kiêng, tăng cân, giảm hoặc tăng cảm giác ngon miệng gần như mỗi ngày (ở trẻ em, không đạt được trọng lượng như mong đợi có thể là một dấu hiệu của trầm cảm). - Mất ngủ hoặc làm tăng ham muốn ngủ gần như mỗi ngày. - Kích động hoặc trở lên chậm chạp. - Mệt mỏi hay mất năng lượng gần như mỗi ngày. - Cảm xúc của vô dụng hoặc quá nhiều tội lỗi không thích hợp hoặc gần như mỗi ngày. - Vấn đề ra quyết định hoặc khó tập trung suy nghĩ gần như mỗi ngày. - Thường xuyên suy nghĩ về cái chết hoặc tự tử, hoặc cố gắng tự tử.  Theo tiêu chuẩn ICD.10 chẩn đoán giai đoạn trầm cảm được biệt định trong mã F32, cụ thể:  Chẩn đoán xác định. Khi lần đầu tiên xuất hiện các triệu chứng trên. Thời gian ít nhất 2 tuần. Không có thời điểm nào trong đời đủ tiêu chuẩn của giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ. Giai đoạn này không do sử dụng chất hay bệnh lí thực tổn gây ra.  Giai đoạn trầm cảm nhẹ. Người bệnh có 2/3 triệu chứng đặc trưng và 2/7 triệu chứng phổ biến.  Giai đoạn trầm cảm vừa. Người bệnh có ít nhất 2/3 triệu chứng đặc trưng và ít nhất 3/7 triệu chứng phổ biến.  Giai đoạn trầm cảm nặng, không có các triệu chứng loạn thần. 12 Người bệnh có 3 triệu chứng đặc trưng và ít nhất 4/7 triệu chứng phổ biến và một số phải đặc biệt nặng.  Giai đoạn trầm cảm nặng kèm theo các triệu chứng loạn thần. Người bệnh thỏa mãn tiêu chuẩn của giai đoạn nặng ở trên và thêm các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ trầm cảm. 1.1.7 Tiến triển, tiên lượng và tái phát của bệnh trầm cảm.  Tiến triển: Triệu chứng của rối loạn trầm cảm thường tiến triển từ từ. Các triệu chứng đặc trưng xuất hiện trong khoảng vài ngày đến vài tuần với các triệu chứng như buồn bã, chán nản, giảm năng lượng…, nếu không được điều trị giai đoạn trầm cảm kéo dài trung bình từ 8- 9 tháng. Các yếu tố sang chấn tâm lý có vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy khởi phát cơn đầu.  Tiên lượng: Cơn trầm cảm có thể hồi phục hoàn toàn, một phần hoặc không hồi phục. Khoảng 20% – 35% NB có các triệu chứng di chứng và hoạt động xã hội, nghề nghiệp bị ảnh hưởng. Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm trầm cảm có các triệu chứng loạn thần, thời gian kéo dài, môi trường gia đình xấu, có lạm dụng các chất, khởi phát ở người trẻ. Tự sát là nguyên nhân tử vong hàng đầu của rối loạn trầm cảm.  Trầm cảm tái diễn: Rất hay gặp khoảng 25% NB tái diễn trong vòng 6 tháng sau khi đã hồi phục, 30% - 35% tái diễn trong 2 năm đầu và 50% - 70% tái diễn trong 5 năm đầu. Diễn tiến của các cơn tái diễn rất khác nhau có NB có các đợt trầm cảm giữa các đợt có khi đến hàng năm là các giai đoạn hoàn toàn bình thường, có NB bị liên tiếp nhiều cơn, có NB càng về sau cơn càng dài, thời gian giữa các cơn càng ngắn. [25]. 1.1.8. Điều trị trầm cảm. 1.1.8.1. Mục tiêu. - Điều trị nguyên nhân dẫn đến trầm cảm (nếu có). - Làm giảm và mất hoàn toàn các triệu chứng. - Phòng ngừa trầm cảm tái diễn. 1.1.8.2. Nguyên tắc điều trị. - Chỉ định nhập viện sớm với trầm cảm mức độ nặng, đặc biệt ở người có ý tưởng, hành vi tự sát. - Cần phát hiện sớm các rối loạn trầm cảm để kịp thời điều trị ngay từ khi bệnh còn nhẹ. 13 - Cần phối hợp các liệu pháp điều trị như liệu pháp tâm lí, liệu pháp hóa dược, sốc điện, kích thích từ xuyên sọ (TMS) khi cần thiết. - Lựa chọn các phương pháp điều trị cần phù hợp với tình trạng bệnh từng người bệnh cụ thể. - Điều trị dự phòng tái phát sau mỗi giai đoạn cấp, chú ý tái phục hồi chức năng tâm lí xã hội. 1.1.8.3. Điều trị cụ thể. * Điều trị giai đoạn cấp tính:  Liệu pháp tâm lí. Tùy từng trường hợp mà sử dụng các liệu pháp thích hợp như liệu pháp nhận thức hành vi (CBT), liệu pháp lao động, liệu pháp âm nhạc, liệu pháp gia đình, liệu pháp cá nhân, liệu pháp nhóm, liệu pháp chánh niệm, liệu pháp thư giãn luyện tập…  Liệu pháp hóa dược. Thuốc chống trầm cảm. - Nhóm ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin. + Sertraline 50mg + Paroxetine 20mg - Nhóm thuốc tác động kép + Venlafaxine 37,5 mg + Mirtazapine 30mg - Nhóm chống trầm cảm 3 vòng + Amitriptyline 25mg Thuốc chống loạn thần. - Thường sử dụng trong các trường hợp như trầm cảm có loạn thần, trầm cảm có ý tưởng, hành vi tự sát, trầm cảm từ chối ăn uống. - Ngoài ra có thể phối hợp các thuốc khác như giải lo âu, bình thần khi bệnh nhân có nhiều triệu chứng lo âu kèm theo, hay mất ngủ kéo dài.  Liệu pháp sốc điện. - Được chỉ định khi trầm cảm kháng thuốc, trầm cảm nặng có ý tưởng, hành vi tự sát, căng trương lực, từ chối ăn uống.  Liệu pháp kích thích từ xuyên sọ. Chỉ định trong rối loạn trầm cảm, đặc biệt là trầm cảm kháng thuốc [4], [26]. 14 * Điều trị giai đoạn duy trì: Khi NB ổn định ra viện điều trị tại nhà, nhằm phòng tái phát và giúp NB trở lại tái hòa nhập cộng đồng. Liều thuốc duy trì ổn định là phù hợp nhất mà có hiệu quả theo đơn của bác sĩ. * Điều trị giai đoạn dự phòng: Cần cho NB uống thuốc đều đặn hàng ngày theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa tâm thần. Không tự ý điều chỉnh liều thuốc khi không có ý kiến của bác sĩ chuyên khoa. 1.1.8.4. Điều trị tâm lý – xã hội. Liệu pháp tâm lý: Tư vấn tâm lý điều trị trầm cảm là một trọng điểm. Tâm lý là một thuật ngữ chung cho một cách điều trị trầm cảm bằng cách nói chuyện về tình trạng và các vấn đề liên quan với nhà cung cấp sức khỏe tâm thần. Tâm lý còn được gọi là trị liệu, trị liệu nói chuyện, tư vấn hay trị liệu tâm lý. Thông qua các buổi nói chuyện, tìm hiểu về các nguyên nhân gây trầm cảm để có thể hiểu được nó tốt hơn. Cũng tìm hiểu làm như thế nào để xác định và thực hiện thay đổi trong hành vi hay suy nghĩ của NB, tìm hiểu mối quan hệ và kinh nghiệm, tìm cách tốt hơn để đối phó và giải quyết vấn đề và đặt mục tiêu thực tế cho cuộc sống. Nói chuyện có thể giúp lấy lại cảm giác hạnh phúc và kiểm soát trong cuộc sống và giúp giảm bớt các triệu chứng trầm cảm như tuyệt vọng và giận dữ. Liệu pháp nhận thức hành vi: Là một trong những liệu pháp thông dụng nhất. Liệu pháp này giúp xác định niềm tin và hành vi tiêu cực và thay thế bằng hành vi lành mạnh, tích cực. Nó dựa trên ý tưởng rằng những suy nghĩ của riêng mình không phải người khác. Ngay cả khi một tình huống không mong muốn không thay đổi, có thể thay đổi cách suy nghĩ và cư xử theo một cách tích cực. Trị liệu tâm lý giữa cá nhân với nhau là loại tư vấn thường được sử dụng để điều trị trầm cảm [18]. Lao động liệu pháp: Gồm nhiều phương thức được thực hiện do chỉ định của bác sĩ, là liệu pháp vừa mang ý nghĩa lao động vừa mang ý nghĩa điều trị giúp NB vượt qua những trở ngại do bệnh gây ra để tái thích ứng với xã hội bằng việc thực hành những kỹ thuật thủ công cùng với các liệu pháp nghệ thuật khác, liệu pháp nghệ thuật nhằm thu hút