Tài liệu Thực trạng và một số giải pháp chăm sóc người bệnh tâm thần phân liệt tại bệnh viện tâm thần nam định năm 2022

NGUYỄN XUÂN QUÂN BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NGUYỄN XUÂN QUÂN THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ GIẢI PHÁP CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TÂM THẦN PHÂN LIỆT TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN NAM ĐỊNH NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH – 2022 NAM ĐỊNH - 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN XUÂN QUÂN THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ GIẢI PHÁP CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TÂM THẦN PHÂN LIỆT TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN NAM ĐỊNH NĂM 2022 Chuyên ngành: Điều dưỡng tâm thần BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN ThS. Đỗ Thị Thu Hiền NAM ĐỊNH - 2022 i LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin bày tỏ lòng biết ơn đến quý thầy cô trong Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Tâm thần kinh trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện cho em được học tập tại trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định để em được rèn luyện, phấn đấu và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này. Xin trân trọng gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Ban giám đốc Bệnh viện Tâm Thần Nam Định, lãnh đạo các khoa, phòng cùng toàn thể các bác sỹ và điều dưỡng nơi tôi công tác và làm việc đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu và thực hiện chuyên đề tốt nghiệp. Đặc biệt, em xin gửi đến cô giáo Ths Đỗ Thị Thu Hiền bộ môn Tâm Thần Kinh trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định lời cảm ơn chân thành và sự tri ân sâu sắc nhất. Người đã trực tiếp giảng dạy, tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, cung cấp tài liệu và những kiến thức quý báu giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thiện chuyên đề này. Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình, người thân, bạn bè đã luôn đồng hành, ủng hộ, động viên tôi. Xin trân trọng cảm ơn! Nam Định, ngày tháng năm 2022 Học viên Nguyễn Xuân Quân ii LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Xuân Quân, học viên lớp Điều dưỡng chuyên khoa I khoá 9, Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định, xin cam đoan: 1. Đây là chuyên đề do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Ths. Đỗ Thị Thu Hiền. 2. Công trình này không trùng lập với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các thông tin trong chuyên đề là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Nam Định, ngày tháng năm 2022 Người cam đoan Nguyễn Xuân Quân iii KÝ HIỆU CHỮ VIẾT TẮT BSCK Bác sỹ chuyên khoa BVTT Bệnh viện Tâm thần CĐHA Chẩn đoán hình ảnh CNTT Công nghệ thông tin DSCK Dược sỹ chuyên khoa NB Người bệnh TS Tiến sỹ TTPL Tâm thần phân liệt iv MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ........................................................................................................................................... i LỜI CAM ĐOAN .................................................................................................................................... ii KÝ HIỆU CHỮ VIẾT TẮT .................................................................................................................... iii MỤC LỤC............................................................................................................................................... iv ĐẶT VẤN ĐỀ ..........................................................................................................................................1 Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CÁC QUY ĐỊNH ..............................................................................3 1.1. Cơ sở lý luận ..................................................................................................................................3 1.2. Các lý luận về khoa học ...............................................................................................................18 Chương 2: MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP .......................................................................................................22 2.1. Khái quát về Bệnh viện Tâm thần tỉnh Nam Định........................................................................22 2.2. Chăm sóc một trường hợp điển hình ............................................................................................23 2.3. Một số ưu điểm và tồn tại .............................................................................................................28 Chương 3 BÀN LUẬN ...........................................................................................................................29 3.1. Bàn luận kết quả chăm sóc người bệnh .......................................................................................29 3.2. Nguyên nhân của các tồn tại ........................................................................................................30 3.3. Đề xuất giải pháp .........................................................................................................................31 KẾT LUẬN .............................................................................................................................................34 1. Thực trạng về cơ sở hạ tầng............................................................................................................34 2. Thực trạng về nhân lực ...................................................................................................................34 3. Thực trạng hoạt động chăm sóc người bệnh TTPL.........................................................................34 ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP .................................................................................................................35 1. Đối với Bệnh viện: ..........................................................................................................................35 2. Đối với điều dưỡng: ........................................................................................................................35 3. Đối với gia đình người bệnh: ..........................................................................................................35 TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................................................................37 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tâm thần phân liệt (TTPL) là một bệnh loạn thần nặng, căn nguyên chưa rõ, có khuynh hướng tiến triển mạn tính, hay tái phát. Người mắc bệnh bị ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng suy nghĩ, biểu lộ tình cảm và mối quan hệ với người xung quanh. Bệnh TTPL nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời sẽ dẫn đến sa sút trí tuệ, tự kỷ và mất khả năng lao động. Theo thống kê của nhiều nước, tỷ lệ bệnh chiếm khoảng 0,3 - 1,5% dân số và tỷ lệ này khác nhau ở những quốc gia khác nhau.[16] Ở Việt Nam theo kết quả khảo sát của ngành Tâm thần học Việt Nam năm (2002) trên 67.380 dân ở các vùng dân cư khác nhau cho thấy tỷ lệ bệnh TTPL là 0,47% dân số. Theo báo cáo phân loại người bệnh nội trú ICD - 10 năm 2010 của Bệnh viện Tâm thần (BVTT) Trung ương I tổng số người bệnh điều trị nội trú là 3766 trong đó số người bệnhTTPL là 1574 chiếm 41,8% [2] Theo thống kê của phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Tâm thần Nam Định năm 2020 có 2056 người bệnh nhập viện trong đó người bệnh TTPL là 843 chiếm tới 41%, năm 2021 có 2084 người bệnh nhập viện trong đó người bệnh TTPL phải vào viện điều trị là 865 người, chiếm 41,5%. Như vậy có thể thấy số lượt người bệnh TTPL vào viện điều trị chiếm tỷ lệ khá cao trong tổng số bệnh nhân vào viện Tâm thần tỉnh Nam Định điều trị Bệnh TTPL không những ảnh hưởng đến cuộc sống của người bệnh mà còn có thể là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng khi người bệnh nằm viện nếu được chăm sóc tốt người bệnh sẽ thuyên giảm nhanh và dễ dàng tái hòa nhập cộng đồng, không là gánh nặng cho gia đình và xã hội Việc chăm sóc ở đây bao gồm cả việc sử dụng thuốc cho người bệnh và các liệu pháp cải thiện chức năng lao động cũng như chức năng tâm lý của người bệnh. Tuy đã được Nhà nước công nhận là một trong những mục tiêu y tế quốc gia, nhưng trong hoàn cảnh nước ta hiện nay thực tế cho thấy ngành tâm thần còn gặp rất nhiều khó khăn do tính xã hội hoá chưa cao, những hỗ trợ từ phía xã hội còn chưa được coi trọng thích đáng, các dịch vụ phục hồi chức năng cho người bệnh tâm thần còn 2 chưa sẵn có, tại bệnh viện cán bộ y tế cũng chỉ có thể chăm sóc cho người bệnh về thuốc thang còn các vấn đề khác như là vệ sinh, dinh dưỡng, vận động,… thì phụ thuộc nhiều vào người nhà, tuy nhiên không phải gia đình người bệnh nào cũng có điều kiện chăm sóc người bệnh chu đáo, thậm chí họ còn bỏ mặc người bệnh nằm viện mà không quan tâm hay đến thăm. Qua theo dõi, thực tế tham gia vào quá trình chăm sóc tôi nhận thấy vấn đề chăm sóc cho người bệnh TTPL cần có sự thay đổi để người bệnh được chăm sóc tốt hơn, do đó tôi đã thực hiện chuyên đề: “Thực trạng và một số giải pháp chăm sóc người bệnh tâm thần phân liệt tại bệnh viện Tâm thần Nam Định năm 2022” với mục tiêu cụ thể như sau: 1. Mô tả thực trạng chăm sóc người bệnh Tâm thần phân liệt tại Bệnh viện Tâm thần Nam Định năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh Tâm thần phân liệt tại Bệnh viện Tâm thần Nam Định. 3 Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CÁC QUY ĐỊNH 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1 Đại cương về Tâm thần phân liệt TTPL (Schizophrenia) là một bệnh loạn thần nặng, tiến triển từ từ có khuynh hướng mãn tính, căn nguyên chưa rõ, nhân cách bị biến đổi theo kiểu phân liệt, làm cho người bệnh tách dần ra khỏi cuộc sống bên ngoài, thu dần vào thế giới bên trong, làm cho tình cảm trở nên khô lạnh, học tập và làm việc sút kém. Bệnh TTPL đã được biết từ lâu nhưng đến thế kỷ thứ XVIII mới được mô tả trong y văn. Năm 1857 nhà tâm thầm học người Pháp Morel (1809 – 1873) lần đầu tiên mô tả một loại bệnh tâm thần ở người trẻ tuổi và thường dẫn đến sa sút, gọi là bệnh sa sút sớm. Năm 1911 nhà tâm thần học Thụy sỹ Bleuler đưa ra kết luận lý thú về các rối loạn chủ yếu của bệnh là sự chia cắt trong các mặt hoạt động tâm thần, đó là lý do để ông đưa ra thuật ngữ mới: Bệnh TTPL (schizophrenia). Theo ông nét đặc chưng của bệnh TTPL gồm 4 chữ A (rối loạn sự liên tưởng: Association, rối loạn loại cảm xúc: Affect, tự kỷ: Autism, tính hai chiều trái ngược: Ambevalence). Năm 1939 Schneider mô tả một số triệu chứng hàng đầu, được ông coi là đặc trưng cho TTPL: là một bệnh tâm thần nặng, có tính chất tiến triển, căn nguyên chưa rõ ràng, làm biến đổi nhân cách của bệnh nhân theo kiểu phân liệt, biểu hiện bằng sự mất thống nhất trong các hoạt động tâm thần. Bằng mất dần liên hệ với thực tại xung quanh, bằng cảm xúc ngày càng khô lạnh, tác phong ngày càng kỳ dị khó hiểu, tư duy ngày càng lệch lạc trầm trọng cả về hình thức lẫn nội dung.[18] Như vậy, các tác giả đều thống nhất rằng: Bệnh TTPL làm mất tính thống nhất, chia cắt các hoạt động tâm thần, bệnh có xu hướng tiến triển mãn tính, làm biến đổi nhân cách của nguời bệnh theo hướng thiếu hoà hợp và tự kỷ, cùn mòn cảm xúc, tác phong kỳ dị khó hiểu. Bệnh TTPL là một bệnh khá phổ biến ở hầu hết các nước trên thế giới, tỷ lệ 0,3 1% dânsố. Bệnh thường phát ở lứa tuổi từ 18 – 40 tuổi. 1.1.2. Nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy sự phát triển của bệnh TTPT 4 Các nghiên cứu về nguyên nhân của bệnh TTPL rất khác nhau. Từ khi P.E. Bleuler nêu ra quan điểm TTPL là một nhóm bệnh, vấn đề về bệnh sinh của TTPL ngày càng được quan tâm hơn. Tuy nhiên bệnh sinh của TTPL diễn ra theo những cơ chế hết sức phức tạp và chưa được làm sáng tỏ, chưa có một giả thuyết nào có thể giải thích được cách khởi phát đa dạng và sự dao động lớn các triệu chứng lâm sàng của bệnh. *Yếu tố di truyền trong TTPL Các nghiên cứu về vai trò của di truyền trong TTPL thường được thực hiện theo hai hướng: nghiên cứu phả hệ và di truyền học phân tử. Để xác định vai trò của yếu tố di truyền, các nhà nghiên cứu thường thực hiện những nghiên cứu so sánh giữa các nhóm khác nhau, có liên quan về mặt di truyền như: Nghiên cứu so sánh các cặp sinh đôi cùng trứng và sinh đôi khác trứng; Những người họ hàng cấp 1 với NB: cha, mẹ, anh chị em ruột, con ruột; Những người họ hàng cấp 2. Trên cơ sở kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả ở nhiều nước khác nhau, với cỡ mẫu lớn, từ 3.000 đến 14.000 người trong gia đình và có quan hệ họ hàng của NB TTPL, Kaplan và Sadock đưa ra một tỉ lệ nguy cơ mắc TTPL ở những người có quan hệ huyết thốngvới NB TTPL như sau: Nguy cơ mắc bệnh TTPL là 1% cho cả cộng đồng; 2,4% cho những người có anh, em họ cấp I (con của bác, chú, dì) mắc bệnh TTPL; 2,4% cho những người có chú, dì mắc bệnh TTPL; 3,0% cho những người có cháu họ (con của anh, chị em ruột) mắc bệnh TTPL; 3,7% những người là cháu ruột của bệnh nhân TTPL; 4,2% có anh em cùng cha khác mẹ hoặc cùng mẹ khác cha mắc TTPL; 5,6% có cha hoặc mẹ mắc TTPL; 10,1% có anh, chị em ruột mắc bệnh TTPL; 12,8% khi có cha hoặc mẹ mắc TTPL và 45,3% khi có cả cha và mẹ mắc bệnh TTPL [28]. Các nhà nghiên cứu đã phát hiện ra rằng những đứa trẻ sinh ra có mẹ bị TTPL được nuôi dưỡng trong các gia đình có mức độ xáo trộn cao thì nguy cơ cao mắc bệnh TTPL hay rối loạn tâm thần khác (46%) hơn so với trẻ có mẹ mắc TTPL nhưng sống trong gia đình có mức độ xáo trộn thấp (5%). Những trẻ em không có mẹ mắc TTPL nhưng sống trong gia đình có sự xáo trộn cao thì nguy cơ mắc TTPL cũng cao hơn những đứa trẻ sống trong gia đình có sự xáo trộn thấp với tỉ lệ lần lượt là 24% và 3%. Nghiên 5 cứu này làm tăng khả năng phát triển bệnh TTPL như là kết quả của sự tương tác giữa yếu tố nguy cơ về mặt sinh học và căng thẳng trong môi trường nuôi dưỡng. Có thể thấy, trong cơ chế bệnh sinh của TTPL hiện nay rất khó giải thích được là yếu tố nào đóng vai trò quyết định di truyền mẫu gen của bệnh TTPL. Người ta hy vọng rằng trên cơ sở bản đồ gen đã được xác lập, vấn đề di truyền trong TTPL sẽ được làm sáng tỏ. Tuy nhiên sự kết hợp giữa yếu tố di truyền và yếu tố từ môi trường bên ngoài có vẻ như là hợp lý nhất khi giải thích về sự khởi phát của bệnh TTPL [28]. * Giả thuyết về phát triển tâm thần: Các nghiên cứu trong nửa cuối thế kỷ XX đã xác nhận, yếu tố phát triển tâm thần có liên quan tới cơ chế bệnh sinh của bệnh TTPL. Các yếu tố nguy cơ trong thời kỳ mang thai, mùa sinh, dinh dưỡng, biến chứng sản khoa đóng một vai trò quan trọng trong việc phát sinh bệnh TTPL. Theo Murray (2006), mẹ bị cúm hoặc nhiễm trùng trong khi mang thai, mẹ bị dị tật ở tử cung, tiểu đường trong thai kỳ, trẻ sinh nhẹ cân, bị ngạt trong khi sinh và các biến chứng sản khoa khác làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh TTPL [28] *Giả thuyết về tâm lý, xã hội và văn hóa: Các trắc nghiệm tâm lý cho thấy có sự bất thường rõ rệt ở người bệnh TTPL và cả ở một số họ hàng chưa có biểu hiện lâm sàng của TTPL. Giả thuyết tác động qua lại trong gia đình là các yếu tố bệnh sinh quan trọng của bệnh TTPL, nhưng việc tăng nhanh các dữ liệu sinh học của TTPL đã nhanh chóng phủ nhận giả thuyết này. Việc giáo dục trong gia đình có khả năng làm thay đổi cảm xúc và tạo một cuộc sống ít stress hơn có tác dụng phòng bệnh TTPL. Văn hóa giữa các khu vực công nghiệp và nông nghiệp liên quan đến bệnh TTPL đã được nghiên cứu và giải thích rất khác nhau, nhưng yếu tố kinh tế đã làm ảnh hưởng đến yếu tố dinh dưỡng, vệ sinh và chăm sóc sức khỏe tâm thần cho nhân dân chứ không phải là khác biệt về mặt văn hóa [28]. * Giả thuyết về mặt sinh học: Các nghiên cứu sinh học và hóa sinh về cơ chế của bệnh TTPL đã có nhiều kết quả triển vọng. Nhờ sự tiến bộ của khoa học, kỹ thuật, người ta đã sử dụng phương pháp CT-Scan để nghiên cứu hình thái bệnh học hệ thần kinh trung ương trong tâm thần phân liệt. Theo Th.Z. Craig, Z. Bregman (1998), 40,6% bệnh nhân tâm thần phân liệt khởi 6 phát có liên quan đến thực thể não, đa số bệnh nhân có teo võ não và giãn rộng các não thất. Năm 1980, T.J. Crow nghiên cứu lâm sàng và giải phẫu bệnh não của bệnh nhân TTPL đã chia thành 2 type: Type 1: Khởi phát cấp tính, biểu hiện chủ yếu là các triệu chứng dương tính, cấu trúc não hoàn toàn bình thường, dung nạp điều trị tốt; type 2: Khởi phát từ từ, biểu hiện các triệu chứng âm tính là chủ yếu và có nhiều bất thường trong cấu trúc não, hiệu quả điều trị kém [24]. Chất dẫn truyền thần kinh (neurotransmitter) dopamine ảnh hưởng đến ngôn ngữ, hành vi, học tập, và cảm xúc. Là chất khiến bạn cảm thấy hưng phấn và vui vẻ. Thuyết Dopamine là thuyết có ảnh hưởng nhất trong số các thuyết về chất dẫn truyền thần kinh và TTPL, thuyết này cho rằng các triệu chứng tích cực của bệnh là sản phẩm từ lượng dopamine và cơ quan thụ cảm, hay cửa tiếp nhận dopamine quá nhiều (mỗi chất dẫn truyền thần kinh có một cửa riêng biệt), dẫn đến người bệnh bị ảo giác. Tất cả những loại thuốc chữa trị TTPL ngày nay có cơ chế hoạt động chủ yếu là chặn cơ quan thụ cảm D2, ngăn cản cơ quan này tiếp nhận chất dopamine [24]. 1.1.3. Triệu chứng của bệnh Tâm thần phân liệt: Các triệu chứng lâm sàng của bệnh TTPL là vô cùng phong phú, phức tạp và luôn biến đổi. Tuy nhiên đa số các tác giả đều chia ra 2 loại triệu chứng lâm sàng gồm các triệu chứng âm tính và các triệu chứng dương tính. 1.1.3.1 Các triệu chứng âm tính. Theo quan điểm của Bleuler P.E. triệu chứng âm tính là nền tảng của quá trình phân liệt. Nó biểu hiện sự tiêu hao, mất mát các hoạt động tâm thần sẵn có như mất tính toàn vẹn, tính thống nhất của hoạt động tâm thần [19]. Những triệu chứng âm tính thường gặp là: Cảm xúc không thích hợp: là trạng thái cảm xúc không tương xứng với kích thích như thiếu tình cảm với người thân, bàng quan lạnh nhạt với những thích thú trước đây, hoặc khóc cười vô duyên cớ. Cảm xúc cùn mòn: là triệu chứng hay gặp và đặc trưng bởi nét mặt bất động, vô cảm, ánh mắt vô hồn, giảm sút ngôn ngữ không lời (cử chỉ, điệu bộ). 7 Tư duy nghèo nàn: biểu hiện giảm sút vốn từ, lượng từ khi nói, giảm út số lượng, ý tưởng diễn đạt. Nội dung sơ sài, đơn điệu đôi khi vô nghĩa. Dòng tư duy chậm chạp, rời rạc, ngắt quãng nhu phải suy nghĩ rất lâu sau mỗi câu hỏi đơn giản bệnh nhân mới trả lời hoặc đang nói chuyện tự nhiên bệnh nhân không nói, một lúc sau lại nói tiếp nhưng chuyển sang chủ đề khác. Rối loạn hoạt động có ý chí: thường suy giảm hoạt động có ý chí như: lười nhác, thụ động, thiếu sáng kiến trong lao động, học tập, tránh né xã hội, ngại giao tiếp, mất chủ động, giảm cởi mở trong giao tiếp. Kém chăm sóc bản thân như: mặc lôi thôi, bẩn thỉu, luôn phải nhắc nhở đôn đốc trong vệ sinh cá nhân hàng ngày. Nói chung bệnh nhân sống thu mình vào thế giới tự kỷ. - Về hoạt động bản năng cũng bị rối loạn thể hiện ở chỗ: Rối loạn giấc ngủ: thường gặp là ngủ ít nhưng cũng có thể ngủ nhiều, hoặc rối loạn nhịp thức ngủ sinh học. Rối loạn ăn uống: ăn ít, bỏ ăn, từ chối ăn, có thể ăn nhiều, ăn vô độ, có khi ăn vật bẩn, động vật sống. Rối loạn bản năng tình dục: giảm hoặc mất ham muốn tình dục, có khi giải toả bản năng tình dục. 1.1.3.2. Các triệu chứng dương tính. Các triệu chứng này rất đa dạng và phong phú, nó phát sinh trong quá trình diễn biến của bệnh, xuất hiện nhất thời rồi lại mất đi hay được thay thế bằng các triệu chứng dương tính khác. Các triệu chứng này có thể xuất hiện riêng lẻ, nhưng cũng có thể kết hợp với nhau thành những hội chứng (hội chứng về cảm xúc, hội chứng paranoia, hội chứng paranoid, hội chứng căng trương lực...). Các triệu chứng dương tính thường làm cơ sở cho việc phân biệt các thể bệnh TTPL (thể Paranoid, thể căng trương lực...). Với sự phức tạp trong bệnh cảnh lâm sàng của bệnh TTPL, cho đến nay đã có rất nhiều quan điểm khác nhau về phân loại bệnh TTPL, theo bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và hành vi của Tổ chức y tế thế giới ( 8 1992), trong đó bệnh TTPL được đặt mã số F20 và chia thành 09 thể thùy theo biểu hiện lâm sang, cụ thể như sau: TTPL thể paranoid (F20.0). TTPL thể Thanh xuân (F20.1) TTPL thể căng trương lực (F20.2) TTPL thể không biệt định (F20.3) TTPL thể trầm cảm sau phân liệt (F20.4) TTPL thể di chứng (F20.5) TTPL thể đơn thuần ( F20.6 TTPL các thể khác (F20.8) TTPL không biệt định (F20.9) Kèm theo mỗi bảng phân loại là các tiêu chuẩn chẩn đoán chung cho bệnh TTPL và cho từng thể. 1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt theo ICD - 10F (1992) (International Classification of Diseases 10th Edition) Theo tiêu chuẩn này triệu chứng được chia thành 9 nhóm ký hiệu từ (a) đến (i). a, Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp và tư duy bị phát thanh. b, Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động, có liên quan rõ rệt với vận động thân thể hay các chi hoặc có liên quan đến ý nghĩ, hành vi hay cảm giác đặc biệt, tri giác hoang tưởng. c, Các ảo thanh bình phẩm thường xuyên về hành vi của bệnh nhân hay thảo luận với nhau về bệnh nhân hoặc các loại ảo thanh khác xuất hiện từ một bộ phận nào đó của thân thể. d, Các hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hóa là hoàn toàn không thể có được tính đồng nhất về tôn giáo hay chính trị hoặc những khả năng 9 quyền lực siêu nhiên, thí dụ như: có khả năng điều khiển người khác hay tiếp xúc với thế giới khác. e, ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, có khi kèm theo hoang tưởng thoảng qua hay chưa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ ràng hoạc kèm theo ý tưởng quá dai dẳng hoặc xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hay nhiều tháng. f, Tư duy gián đoạn, hay thêm từ khi nói đưa đến tư duy không liên quan, lời nói không thích hợp hay ngôn ngữ bịa đặt. g, Tác phong căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng, uốn sáp, phủ định, không nói hay sững sờ. h, Các triệu chứng âm tính rõ rệt như vô cảm, ngôn ngữ nghèo nàn, các đáp ứng cảm xúc cùn mòn, không thích hợp, thường đưa đến cách ly xã hội hay giảm sút hiệu suất lao động và phải rõ ràng là các triệu chứng trên không do trầm cảm và thuốc an thần gây ra. i, Biến đổi thường xuyên có ý nghĩa về chất lượng toàn diện của tâp tính cá nhân như là mất thích thú, thiếu mục đích, lười nhác, thái độ mải mê suy nghĩ về cá nhân và cách ly xã hội. Các yêu cầu chẩn đoán: + Phải có ít nhất một triệu chứng rõ ràng hoặc có hai triệu chứng hay nhiều hơn nữa (nếu triệu chứng ít rõ ràng) thuộc vào nhóm từ a đến d kể trên. + Nếu là các nhóm từ e đến i thì phải có ít nhất 2 nhóm triệu chứng. + Thời gian tồn tại của (mỗi nhóm) các triệu chứng phải ít nhất là một tháng hay lâu hơn. + Không được chẩn đoán TTPL khi có các triệu chứng trầm cảm hay hưng cảm mở rộng xuất hiện trước các triệu chứng nói trên. + Không được chẩn đoán TTPL khi có bệnh não rõ rệt hoặc bệnh nhân đang trong trạng thái nhiễm độc ma tuý. + Không được chẩn đoán TTPL khi có bệnh động kinh và các bệnh tổn thương thực thể não. 1.1.5. Đặc điểm tiến triển lâm sàng của bệnh Tâm thần phân liệt: 10 Theo R. Murray (2000), TTPL có 4 nhóm tiến triển như sau: - Bệnh nhân có một thời kỳ bị bệnh duy nhất sau đó bệnh ổn định hoàn toàn. Kiểu tiến triển này chiếm 20% tổng số bệnh nhân tâm thần phân liệt. - Bệnh có nhiều đợt tái phát, giữa các đợt tái phát bệnh hầu như ổn định (chiếm 35%). - Bệnh có nhiều đợt tái phát, giữa các đợt tái phát có biểu hiện thiếu sót hành vi tâm thần rõ ràng (8%). - Bệnh tái phát, sau mỗi đợt tái phát các di chứng tâm thần nặng nề dần lên giống như kiểu tiến triển liên tục nặng (chiếm 35%). - Tỷ lệ tái phát, sau 2 năm, chiếm khoảng 40% và tỷ lệ này tăng lên đến 80% nếu người bệnh không được điều trị liên tục. Do vậy bên cạnh sự can thiệp điều trị của thầy thuốc thì gia đình và cộng đồng đóng vai trò rất lớn trong việc giám sát, duy trì điều trị cho người bệnh để góp phần làm giảm tỷ lệ tái phát của bệnh. 1.1.6. Điều trị bệnh Tâm thần phân liệt Bệnh TTPL hiện nay nguyên nhân chưa xác định rõ ràng nên chủ yếu vẫn điều trị triệu chứng. Trong điều trị phải kết hợp nhiều triệu chứng khác nhau: 1.1.6.1 Nguyên tắc điều trị: Cắt các triệu chứng loạn thần của giai đoạn cấp bằng thuốc an thần và các liệu pháp chuyên biệt. + Điều trị các triệu chứng dương tính (hưng cảm, trầm cảm, rối loạn hành vi) của TTPL. + Khắc phục các triệu chứng âm tính (mất ý trí, chú ý kém, trí nhớ giảm, cảm xúc cùn mòn …). + Điều trị củng cố chống tái phát. + Phục hồi chức năng. + Với các thuốc an thần mới, có tới 90% số người bệnh TTPL được điều trị ổn định hoặc khỏi. Tuy nhiên, do cơ chế bệnh sinh của TTPL đến nay chưa rõ nên hầu hết các người bệnh TTPL phải điều trị củng cố bằng thuốc an thần suốt đời. 11 1.1.6.2. Điều trị tấn công: Điều trị tấn công cần đạt được các mục đích sau: + Khắc phục về cơ bản các triệu chứng loạn thần của TTPL như hoang tưởng, ảo giác, căng trương lực, ngôn ngữ thanh xuân, hành vi thanh xuân. + Điều trị hiệu quả các triệu chứng dương tính khác như hưng cảm, trầm cảm, rối loạn hành vi… + Bước đầu khắc phục các triệu chứng âm tính như cùn mòn cảm xúc, mất ý trí, chú ý và trí nhớ kém… + Trong giai đoạn này, người bệnh cần được điều trị bằng thuốc an thần hoặc bằng các liệu pháp chuyên biệt như sốc điện, sốc insulin… 1.1.6.3 Can thiệp về tâm lý: + Thái độ tốt nhất trong điều trị bệnh TTPL là giúp cho gia đình nhận thức được bệnh TTPL, chấp nhận bệnh TTPL, cảm thông và quan tâm đến mặc cảm của người bệnh. + Giúp đỡ gia đình và người bệnh trong những cơn cấp tính. + Tránh các căng thẳng và mẫu thuẫn trong gia đình và cộng đồng. + Tổ chức tốt các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần tại các tuyến từ trung ương đến địa phương. 1.1.6.4. Liệu pháp lao động và thích ứng xã hội: Là liệu phát chủ yếu điều trị cho người bệnh TTPL mãn tính tại cộng đồng, nhằm khắc phục những triệu chứng âm tính, uốn nắn và sửa chữa hành vi của người bệnh tâm thần mãn tính đã nằm viện lâu ngày, phục hồi chức năng tâm lý xã hội cho họ, giúp họ thích ứng dược với cuộc sống xã hội bằng tổ chức lao động tập thể, học các nghề, sinh hoạt giải trí thích hợp..... 1.1.6.5 Liệu pháp hóa dược: - Là liệu pháp thông dụng nhất và có hiệu lực nhất trong điều trị các trạng thái loạn thần cấp và chống lại xu hướng mạn tính hóa và tái phát của bệnh, dựa trên nguyên tắc: chọn thuốc phù hợp với triệu chứng lâm sang, dùng thuốc thích hợp với từng trạng thái cơ thể, chú ý phụ nữ có thai, người già, người cho con bú, hạn chế tối 12 đa sự kết hợp nhiều thuốc an thần kinh cùng một lúc. Theo dõi chặt chẽ, phát hiện kịp thời các tác dụng phụ, biến chứng, bệnh cơ thể và tình trạng nhiễm độc [3] - Các tác dụng không mong muốn của thuốc an thần kinh: + Chảy rãi, khó nuốt, run tay chân, khô miệng, táo bón, bí đái. + BN có cảm giác bồn chồn, khó chịu, đứng ngồi không yên. + Huyết áp hạ khi thay đổi tư thế. + Mẩn ngứa dị ứng thuốc. Trong một số trường hợp có thể xuất hiện hội chứng an thần kinh ác tính [1] - An thần kinh cổ điển: + Aminazin 25-100mg/ngày + Levomepromazin 25- 300 mg/ngày + Haloperidol 1,5 -120 mg/ngày + Sulpiride 400- 2400 mg/ngày - An thần kinh mới: + Olanzapin: 5-20 mg/ngày + Risperidone: 2-16 mg/ngày + Amisulpride: 400- 1200 mg/ ngày + Clozapine: 25- 400 mg/ ngày - Các thuốc khác: * Chống trầm cảm: + Khái niệm: là thuốc được cân nhắc sử dụng khi NB có các biểu hiện trầm cảm kèm theo, nhưng phải hết sức thận trọng khi chọn liều lượng vì thuốc có thể làm hoạt hóa các hoang tưởng, ảo giác dẫ đến hành vi nguy hiểm như kích động đập phá, đánh người hay tự sát …[3] ngoài ra còn có các tác dụng phụ khác như : khô miệng, mạch nhanh, huyết áp hạ, run tay chân, khó nuốt, táo bón … + Thuốc chống trầm cảm có tác dụng làm tăng khí sắc, hoạt hóa tâm thần, kích thích thức tỉnh ngoài ra thuốc còn có tác dụng an dịu, giảm đau . Phần lón các thuốc chống trầm cảm đều có tác dụng điều trị sau 10 -15 ngày kể từ khi bắt đầu dùng thuốc. Một số thuốc chống trầm cảm thường dùng là: amitrip tylin, anfranil...[1] 13 * Thuốc điều chỉnh khí sắc: + Thuốc có tác dụng tốt trong việc điều trị và dự phòng tái phát, nhất là ở những NB có TTPL có rối loạn cảm xúc kèm theo [3] + Thuốc điều chỉnh khí sắc được sử dụng như: Lithium cacbonat. Đây là một loại thuốc mà phạm vi an toàn hẹp, vì vậy khi dùng thuốc phải kiểm tra nồng độ lithium trong máu NB, phải kiểm tra các chức năng của gan và thận. + Tác dụng không mong muốn thường gặp: chóng mặt, buồn nôn, chân tay run. ỉa chảy, đái nhiều. trong một sô trường hợp có thể gây ra tình trạng ngộ độc cấp [1]. 1.1.6.6. Phương pháp sốc điện: + Nguyên lý sốc điện: Máy đưa ra một dòng xung điện biến đổi từ 0,5 đến 2 mili giây với tần số 70 Hez kéo dài 4 giây với năng lượng 70 jun, xung điện cộng hưởng với dòng điện não, làm quá ngưỡng hoạt động của tế bào thần kinh thùy trán hoặc thùy thái dương, tạo ra một cơn co giật động kinh điển hình với 4 giai đoạn co cứng khoảng 10 giây, co giật khoảng 2 phút, doãi cơ và hôn mê khoảng 3 phút, sau đó tỉnh lại và quên hết các sự việc xảy ra trong cơn. Sốc điện sẽ xóa toàn bộ những chức năng hoạt động tâm thần được hình thành trong quá trình sống, cũng như các rối loạn tâm thần được hình thành trong quá trình bị bệnh. Sau sốc điện vài phút, các hoạt động điện bình thường của não sẽ hồi phục, còn các hoạt động bất thường gây ra hoang tưởng, ảo giác, trầm cảm, hưng cảm…Sẽ bị xóa bỏ và các hoạt động tâm lý bình thường của bệnh nhân hồi phục. Mỗi tuần thực hiện 2-3 lần, tối đa là 16 lần sốc trong một đợt điều trị. + Chỉ định sốc điện Tâm thần phân liệt: Các NB kháng thuốc, kích động kéo dài, hoang tưởng và ảo thanh kéo dài. Thường gặp các thể TTPL Paranoid, TTPL căng trương lực. Không sốc điện cho các NB TTPL mạn tính mà không gây rối hoặc có hành vi nguy hiểm cho bản thân NB và những người xung quanh.[ 4] 1.1.6.7. Điều trị bằng kích thích từ trường xuyên sọ: 14 Kích thích điện não là một phương pháp điều trị đã được biết đến từ lâu, hiện nay có kỹ thuật được sử dụng là: + Kích thích bởi các điện cực trực tiếp được đặt trongnão. + Sốc điện (ECT) + Khích thích từ trường xuyên sọ (SMT): Là một kỹ thuật vô hại đối với con người, với lý do đó kỹ thuật này sẽ mang lại nhiều hy vọng cho điều trị và không chỉ giới hạn trong điều trị tâm thần phân liệt. Đặc biệt điều trị trầm cảm. + Nếu các kết quả điều trị trầm cảm còn kiêm tốn thì các kết quả điều trị tâm thần phân liệt sử dụng rSMT có thể rất khả quan. [8] 1.1.7. Chăm sóc người bệnh Tâm thần phân liệt: Ban hành kèm theo Quyết định số 940/2002/QĐ-BYT ngày 22/3/2002 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn quy trình chăm sóc NB . + Điều dưỡng thường xuyên gần gũi, tiếp xúc với NB. + Điều dưỡng viện thực hiện tốt công tác tâm lý, động viên NB yên tâm chữa bệnh, tin tưởng vào điều trị,tạo môi trường điều trị tốt, tạo môi trường tâm lý xã hội lành mạnh. + Tăng cường vui chơi giải trí cho NB để loại bỏ những ý nghĩ xấu, không muốn sống, những hiểu biết lệch lạc về bệnh tật. + Điều dưỡng thường xuyên động viên NB tham gia lao động liệu pháp và các hoạt động văn nghệ, thể thao, liệu pháp khác để NB không bị chìm đắm vào các hoang tưởng góp phần làm cho các hoang tưởng mờ nhạt dần. + Tìm hiểu tâm lý NB