Tài liệu Phieudieutra

Máùu phiãúu A1 PHIÃÚU ÂIÃÖU TRA TREÍ EM 12-23 THAÏNG (Tiãm chuíng khäng âuí liãöu vaì tiãm chuíng khäng âuïng lëch) Treí sinh trong khoaíng / / âãún / / Hoü tãn Ngaìy phoíng váún: ....../....../ treí: ................................................ 2005 . Âëa chè : Hoü tãn .........................xaî:....................... meû:................................................ Huyãûn CæJuït tènh ÂàõkNäng . Maî säú treí: ( ( ( Phiãúu tiãm chuíng Säø tiãm chuíng Seûo BCG Ngaìy thaïng nàm sinh cuía treí Ngaìy Thaïng ) ) ) Nàm (1) Khäng âuïng lëch BCG DPT1 DPT2 DPT3 OPV1 OPV2 OPV3 Såíi (2) Âuí liãöu Kãút (3) Khäng âuí luáû liãöu n (4) Khäng âuïng lëch - Coï phiãúu TC ( C) máút phiãúu TC ( K ) - Coï trong säø TC ( C) khäng coï trong säø TC ( K) - Coï seûo BCG ( +) khäng seûo ( - ) - Âaïnh dáúu "  " (1), (2), (3), (4) laì traí låìi ( Coï) - Sao cheïp ngaìy, thaïng tiãm tæì phiãúu TC nãúu coï hoàûc säø TC vaìo ä tæång æïng, âaïnh dáúu (0) vaìo ä tæång æïng nãúu khäng tiãm. - Træåìng håüp khäng coï phiãúu TC vaì tãn treí trong säø TC åí xaî, âiãöu tra viãn phaíi hoíi baì meû: säú muîi tiãm vaì ngaìy, thaïng tæìng muîi, nãúu khäng nhåï âaïnh âáúu (0). Máùu phiãúu A2 PHIÃÚU PHOÍNG VÁÚN BAÌ MEÛ COÏ CON 12-23 THAÏNG Hoü tãn meû:............................................. Dán täüc: 1. Kinh 2. Taìy & Nuìng 3. Ãdã TT Cáu hoíi B1 Tuäøi (hoàûc nàm sinh) ..... ............. B2 Trçnh âäü hoüc váún cao nháút cuía chë - B3 Nghãö nghiãûp hiãûn nay cuía chë B4 Theo chë tiãm chuíng cho treí coï taïc duûng gç Traí låìi - B5 Chë coï thãø kãø tãn nhæîng vàõc xin trong tiãm chuíng måí räüng (ÂTV khäng âoüc tãn vàõc xin , âãø baì meû tæû kãø, khoanh troìn táút caí caïc læûa choün) B6 B7 Theo chë tiãm chuíng coï thãø gáy ra nhæîng taïc duûng phuû gç (khoanh troìn táút caí caïc læûa choün) Theo chë coï nãn cho con âi tiãm tiãúp khäng nãúu nhæ láön tiãm træåïc laìm chaïu bë säút, hoàûc sæng âau nåi tiãm - Maî hoa ï Muì chæî Cáúp I (Tiãøu hoüc) Cáúp II (PTCS) Cáúp III (PTTH) Tæì trung cáúp tråí lãn 1 2 3 4 5 Caïn bäü, cäng chæïc Cäng nhán Laìm ruäüng, ráùy Buän baïn, näüi chåü Tháút nghiãûp Thåü thuí cäng Phoìng mäüt säú bãûnh treí em Baío vãû sæïc khoeí cuía treí Khaïc Khäng biãút Lao Såíi Baûch háöu-Ho gaì-Uäún vaïn Baûi liãût Khaïc Khäng biãút Säút nheû Quáúy khoïc nhiãöu Sæng âau nåi tiãm Traí låìi khaïc Khäng biãút Váùn nãn âi tiãm tiãúp Khäng nãn Khäng biãút 1 2 3 4 5 6 1 2 98 99 1 2 3 4 98 99 1 2 3 98 99 1 2 99 B8 Theo chë sau âeí bao láu thç treí coï thãø tiãm chuíng âæåüc B9 Nãúu treí âang bë suy dinh dæåîng thç coï nãn âi tiãm chuíng khäng B10 Nãúu treí âang bë tiãu chaíy (âiãöu trë taûi nhaì) thç coï nãn âi tiãm chuíng khäng Nãúu treí âang bë ho, säút (âiãöu trë taûi nhaì) thç coï nãn âi tiãm chuíng khäng Chë âaî bao giåì nghe noïi vãö lëch tiãm chuíng chæa Nãúu coï, chë biãút nhæîng thäng tin vãö lëch tiãm chuíng tæì nguäön naìo: (khoanh troìn táút caí caïc læûa choün) B11 B12 B13 B14 B15 B16 Theo chë seî aính hæåíng nhæ thãú naìo nãúu treí tiãm chuíng khäng âuïng lëch (tæïc laì tiãm såïm hån so våïi lëch hoàûc âãún ngaìy tiãm chuíng mäüt muîi naìo âoï chë laûi khäng cho chaïu âi tiãm maì trç hoaîn âãún láön tiãm cuía thaïng sau) Theo chë muîi BCG (lao) tiãm khi naìo (thaïng tuäøi naìo) Theo chë coï máúy muîi DPT (BHHG-UV) vaì tiãm khi naìo B17 Theo chë coï máúy liãöu OPV (baûi liãût) vaì uäúng khi naìo B18 Theo chë muîi Såíi tiãm khi naìo B19 Coï láön naìo con chë bë äúm trong ngaìy tiãm chuíng khäng (äúm phaíi duìng thuäúc do báút kyì bãûnh gç) - Thaïng âáöu sau âeí Caìng såïm caìng täút sau âeí Khaïc Khäng biãút Coï Khäng Khäng biãút Coï Khäng Khäng biãút Coï Khäng Khäng biãút coï chæa Âaìi, ti vi Loa phaït thanh Tåì råi, Pano, aïpphêch Caïn bäü y tãú xaî Y tãú thän, täø dán phäú Phiãúu tiãm chuíng caï nhán Khaïc..... Coï thãø màõc bãûnh træåïc khi TC Coï thãø màõc bãûnh sau khi TC Treí váùn coï thãø màõc bãûnh Phoìng bãûnh khäng täút Khäng aíh hæåíng gç Khaïc (ghi roî............ Khäng biãút Trong thaïng âáöu sau âeí Khaïc 3 muîi, thaïng 3,4,5 sau âeí Khaïc Khäng biãút Thaïng 3, 4, 5 sau âeí Khaïc Khäng biãút Thaïng 9, 10, 11 sau âeí Khaïc Khäng biãút Coï Khäng Khäng nhåï 1 2 98 99 1 2 99 1 2 99 1 2 99 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 98 99 1 98 1 98 99 1 98 99 1 98 99 1 2 97 B20 B21 B22 B23 B24 B25 Coï bao giåì ngaìy tiãm chuíng truìng vaìo ngaìy chë ráút báûn viãûc åí nhaì khäng (ngaìy muìa, reo haût) Coï bao giåì ngaìy tiãm chuíng truìng vaìo ngaìy chë vàõng nhaì khäng (khäng coï màût åí nhaì do âi laìm, âi xa) Nhaì xa, khäng coï phæång tiãûn, tråìi mæa Coï bao giåì con chë bë säút, hoàûc sæng âau nåi tiãm sau khi tiãm chuíng khäng Chë coï biãút ngaìy tiãm vaì âëa âiãøm tiãm chuíng khäng Nãúu coï, chë biãút ngaìy tiãm vaì nåi tiãm tæì nguäön thäng tin naìo: (khoanh troìn táút caí caïc læûa choün) - Coï Khäng Khäng nhåï 1 2 97 - Coï Khäng Khäng nhåï 1 2 97 - Coï Khäng Khäng nhåï Coï Khäng Khäng nhåï Coï khäng Loa âaìi cuía thë tráún Tåì råi, tranh, aïp phêch Giáúy heûn cuía TYT Caïn bäü TYT thäng baïo Y tãú khu phäú thäng baïo Baûn beì, haìng xoïm noïi Khaïc (ghi roî.... Coï Khäng Khäng nhåï 1 2 97 1 2 97 1 2 1 2 3 4 5 6 98 B26 B27 B28 B29 B30 Coï bao giåì khi âæa con âãún nåi TC, CBYT noïi laì khäng coï vàõc xin vaì chë phaíi hoaîn tiãm cho con khäng Khi âæa con âãún nåi TC, trung bçnh chë phaíi chåì âåüi laì bao nhiãu láu âãø con chë âæåüc tiãm chuíng Coï khi naìo taûi nåi TC, CBYT tiãúp âoïn khäng niãöm nåí, án cáön laìm chë khäng haìi loìng khäng Coï khi naìo taûi nåi TC, CBYT hæåïng dáùn thiãúu chu âaïo khäng Coï khi naìo taûi nåi TC, CBYT khäng tæ váún âáöy âuí vãö nhæîng váún âãö liãn quan âãún TC cho chë khäng - Dæåïi 30 phuït Tæì 30 - 60 phuït Trãn 60 phuït - Coï Khäng Khäng nhåï Coï Khäng Khäng nhåï Coï Khäng Khäng nhåï 1 2 97 1 2 3 1 2 97 1 2 97 1 2 97 Máùu phiãúu A3 Mäüt säú lyï do cuía caïc muîi tiãm khäng âuïng lëch Muîi tiãm khäng âuïng lëch Lyï do BCG DPT1, OPV1 DPT2, OPV2 DPT3, OPV3 Såíi Ghi chuï Con äúm Cha meû báûn viãûc Con quaï nhoí Såü TD phuû Thiãúu vàõc xin Chåì âåüi láu Khäng biãút ngaìy tiãm, nåi tiãm Tinh tháön thaïi âäü phuûc vuû cuía CBYT khäng täút Cho ràòng khäng cáön thiãút tiãm âuïng lëch Khaïc Pháön naìy chè phoíng váún nhæîng baì meû coï con khäng âæåüc tiãm chuíng âuïng lëch. Âiãöu tra viãn càn cæï vaìo kãút quaí âiãön trong phiãúu A1 âãø xaïc âënh nhæîng muîi tiãm khäng âuïng lëch. Nãúu treí coï mäüt muîi tiãm khäng âuïng lëch (hoàûc khäng tiãm), ÂTV chè hoíi mäüt cáu duy nháút: "Taûi sao âãún ngaìy tiãm chuíng muîi ...... chë khäng cho chaïu âi tiãm ", vaì âaïnh dáúu X vaìo ä tæång æïng maì ÂTV cho laì thêch håüp nháút Nãúu treí coï nhiãöu muîi tiãm khäng âuïng lëch thç ÂTV phaíi xaïc âënh lyï do cuía tæìng muîi tiãm khäng âuïng lëch vaì âaïnh dáúu vaìo caïc ä tæång æïng. Xin caím ån chë âaî traí låìi phoíng váún. Âiãöu tra viãn (kyï vaì nghi roî hoü tãn)