Tài liệu Pháp luật bảo hiểm y tế bắt buộc từ thực tiễn thi hành tại tỉnh phú thọ 07

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA LUẬT PHAN DIỆU LINH PH¸P LUËT B¶O HIÓM Y TÕ B¾T BUéC Tõ THùC TIÔN THI HµNH T¹I TØNH PHó THä LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC HÀ NỘI - 2016 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA LUẬT PHAN DIỆU LINH PH¸P LUËT B¶O HIÓM Y TÕ B¾T BUéC Tõ THùC TIÔN THI HµNH T¹I TØNH PHó THä Chuyên ngành: Luật Kinh tế Mã số: 60 38 01 07 LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC Cán bộ hướng dẫn khoa học: TS. PHẠM TRỌNG NGHĨA HÀ NỘI - 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan Luận văn là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả nêu trong Luận văn chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Các số liệu, ví dụ và trích dẫn trong Luận văn đảm bảo tính chính xác, tin cậy và trung thực. Tôi đã hoàn thành tất cả các môn học và đã thanh toán tất cả các nghĩa vụ tài chính theo quy định của Khoa Luật Đại học Quốc gia Hà Nội. Vậy tôi viết Lời cam đoan này đề nghị Khoa Luật xem xét để tôi có thể bảo vệ Luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn! NGƯỜI CAM ĐOAN Phan Diệu Linh MỤC LỤC Trang Trang phục bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các từ viết tắt Danh mục các bảng MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1 Chương 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC VÀ SỰ ĐIỀU CHỈNH CỦA PHÁP LUẬT ĐỐI VỚI BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC ......................................................... 6 1.1. Một số vấn đề cơ bản về bảo hiểm y tế bắt buộc ............................. 6 1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế bắt buộc ........................................................ 6 1.1.2. Tính chất của bảo hiểm y tế bắt buộc.................................................. 7 1.1.3. Nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế bắt buộc ....................................... 9 1.2. Pháp luật về bảo hiểm y tế ............................................................... 12 1.2.1. Khái niệm và bản chất của pháp luật bảo hiểm y tế ........................... 12 1.2.2. Vai trò của pháp luật bảo hiểm y tế.................................................... 15 1.2.3. Nguyên tắc của pháp luật bảo hiểm y tế ............................................ 17 1.3. Kinh nghiệm một số nước trong việc thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc ......................................................................................... 19 1.3.1. Kinh nghiệm của Hàn Quố c trong việc thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc .............................................................................................. 19 1.3.2. Kinh nghiệm của Cộng hòa Pháp trong việc thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc ....................................................................................... 22 1.3.3. Kinh nghiệm của Thái Lan trong việc thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc .............................................................................................. 24 Tiểu kết Chương 1 ......................................................................................... 27 Chương 2: THỰC TRẠNG PHÁP LUẬT VÀ THỰC TIỄN THI HÀNH PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC TẠI TỈNH PHÚ THỌ ............................................................................... 28 2.1. Sự điều chỉnh của pháp luật đối với bảo hiểm y tế bắt buộc ....... 28 2.1.1. Nguyên tắc cơ bản của bảo hiểm y tế bắt buộc .................................. 28 2.1.2. Đối tượng bảo hiểm y tế bắt buộc ...................................................... 30 2.1.3. Chế độ hưởng bảo hiểm y tế bắt buộc ................................................ 32 2.1.4. Quản lý và thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc ..................................... 36 2.1.5. Xử lý vi phạm bảo hiểm y tế .............................................................. 40 2.2. Khái quát về tỉnh Phú Thọ .............................................................. 41 2.2.1. Đặc điểm chung về vị trí địa lý, tự nhiên, dân số của tỉnh Phú Thọ ...... 41 2.2.2. Đặc điểm kinh tế - xã hội và dân số của tỉnh Phú Thọ ...................... 41 2.2.3. Ảnh hưởng của điều kiện tự nhiên - xã hội đến việc thực thi pháp luật BHYT bắt buộc của tỉnh Phú Thọ ...................................... 43 2.3. Thực tiễn thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc ở tỉnh Phú Thọ ..................................................................................... 45 2.3.1. Thực tiễn thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc ở tỉnh Phú Thọ thể hiện qua tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế bắt buộc .............. 46 2.3.2. Thực tiễn thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc ở tỉnh Phú Thọ thể hiện qua thực trạng về cơ sở KCB BHYT, cán bộ BHYT, nâng cấp cơ sở hạ tầng, đầu tư trang thiết bị và chất lượng dịch vụ BHYT .......................................................................... 57 2.3.3. Một số tồn tại, hạn chế trong thực tiễn thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc ở tỉnh Phú Thọ ..................................................... 62 Tiểu kết Chương 2 ......................................................................................... 69 Chương 3: MỘT SỐ KIẾN NGHỊ HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP BẢO ĐẢM THI HÀNH PHÁP LUẬT TẠI TỈNH PHÚ THỌ ....... 70 3.1. Sự cần thiết nâng cao hiệu quả công tác thi hành pháp luật bảo hiểm y tế bắt buộc ở Việt Nam................................................. 70 3.2. Một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc ............................................................................................ 72 3.2.1. Hoàn thiện hệ thống văn bản hướng dẫn thực hiện luật BHYT sửa đổi bổ sung năm 2014 và các văn bản liên quan ......................... 72 3.2.2. Sửa đổi, bổ sung mức đóng và mức hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế ......... 73 3.2.3. Quy định rõ hơn phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT ................... 74 3.3. Một số đề xuất giải pháp bảo đảm thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc............................................................................. 75 3.3.1. Về quản lý nhà nước và tổ chức thực hiện ......................................... 75 3.3.2. Về giải pháp tăng tỷ lệ bao phủ BHYT đối với một số đối tượng ..... 76 3.3.3. Đẩy mạnh công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT ............................................................................................ 79 3.3.4. Chú trọng giải pháp ràng buộc các cơ sở khám chữa bệnh................ 80 3.3.5. Tăng cường phối hợp giữa các cơ quan liên quan ............................. 80 Tiểu kết Chương 3 ......................................................................................... 81 KẾT LUẬN .................................................................................................... 82 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................... 84 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BHXH : Bảo hiểm xã hội BHYT : Bảo hiểm y tế BTC : Bộ tài chính BVSKCB : Bảo vệ sức khỏe cán bộ BYT : Bộ y tế DN : Doanh nghiệp ĐBQH : Đại biểu Quốc hội HCSN : Hành chính sự nghiệp HĐND : Hội đồng nhân dân HSSV : Học sinh, sinh viên KCB : Khám, chữa bệnh KH - UBND : Kế hoạch - Uỷ ban nhân dân LĐTB&XH : Lao động thương binh và xã hội LLVT : Lực lượng vũ trang MSLĐ : Mất sức lao động NĐ-CP : Nghị định - Chính phủ N-L-N-DN : Nông, lâm, ngư và diêm nghiệp NSNN : Ngân sách nhà nước QLNN : Quản lý nhà nước SXKD : Sản xuất kinh doanh TTLT : Thông tư liên tịch UBND : Uỷ ban nhân dân DANH MỤC CÁC BẢNG Số hiệu Tên bảng Trang Bảng 2.1: Số lượng, tỷ lệ hộ nghèo phân theo huyện 44 Bảng 2.2: Tỷ lệ người dân, người cận nghèo tham gia BHYT giai đoạn 2011-2014 46 Bảng 2.3: Tỷ lệ bao phủ BHYT theo từng nhóm đối tượng giai đoạn 2013 - 2015 48 Bảng 2.4: Tỷ lệ bao phủ BHYT các huyện, thành, thị giai đoạn 2013-2015 54 Bảng 2.5: Số cơ sở khám chữa bệnh BHYT tỉnh Phú Thọ 57 Bảng 2.6: Số lượt khám chữa bệnh BHYT tỉnh Phú Thọ 58 Bảng 2.7: Số cán bộ y tế 60 MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài Con người ai cũng có nhu cầu sống khỏe mạnh, ấm no, hạnh phúc. Nhưng thực tế cuộc sống cho thấy con người luôn phải đối mặt với những rủi ro bất ngờ có thể xảy ra mà không ai lường trước được như rủi ro về sức khỏe. Khi rủi ro về sức khỏe xảy ra, người bệnh buộc phải đến cơ sở ý tế để được khám chữa bệnh. Các chi phí khám và chữa bệnh không phải ai cũng tự lo liệu được vì đó là những khoản chi phí đến một cách bất ngờ, mang tính đột xuất, vì vậy chi phí khám chữa bệnh dù lớn hay nhỏ đều gây khó khăn cho ngân quỹ của mỗi gia đình, đặc biệt là những gia đình có hoàn cảnh khó khăn. Những người có điều kiện kinh tế khá giả hơn hoặc cận nghèo thì sau những đợt bệnh tật cũng có thể bị đẩy vào tình cảnh nghèo khó. Để khắc phục những rủi ro, bất hạnh giảm bớt khó khăn cho bản thân và gia đình, từ xa xưa, con người đã tự khắc phục, thông qua hình thức dự trữ; đồng thời, người lao động còn được sự san sẻ, đùm bọc, cưu mang của cộng đồng, được sự bảo trợ của xã hội. Sự tương trợ dần dần được mở rộng và phát triển dưới nhiều hình thức khác nhau và đó cũng chính là những mầm mống sơ khai của an sinh xã hội, và là gốc rễ cho sự phát triển Bảo hiểm y tế (BHYT) sau này. Chính sách BHYT luôn được sự quan tâm của Đảng và Nhà nước, được xá định là một chính sách an sinh xã hội hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả và phát triển của ngành y tế. Chính sách đó được ghi trong Nghị quyết Đại hội X của Đảng Cộng sản Việt Nam: “Xây dựng hệ thống an sinh xã hội đa dạng; phát triển mạnh hệ thống Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế, tiến tới Bảo hiểm y tế toàn dân”. Phú Thọ là tỉnh miền núi, trung du phía Bắc; địa hình chia cắt thành các tiểu vùng chủ yếu; dân cư phân bố không đồng đều. Tiểu vùng phía Tây là núi cao, địa hình trắc trở, khó khăn cho việc đi lại, giao lưu; tiểu vùng phía Nam 1 có vị trí thuận lợi hơn, kinh tế phát triển, dân cư đông đúc, trình độ dân trí cao. Số hộ nghèo và cận nghèo của Phú Thọ hiện còn chiếm tỷ lệ khá cao (trên 12,4% dân số của tỉnh). Nhận thức sâu sắc điều kiện tự nhiên và đặc điểm kinh tế - xã hội của địa phương, công tác BHYT của Phú Thọ những năm qua đã bám sát đã chủ trương, chính sách của Đảng, pháp luật của nhà nước để triển khai thực hiện và đạt được nhiều kết quả quan trọng, có nhiều kinh nghiệm tốt trong tổ chức thực hiện phù hợp với đặc điểm của một tỉnh miền núi, trung du. Tuy nhiên, công tác BHYT bắt buộc trên địa bàn Phú Thọ cũng còn những tồn tại, bất cập, nhất là trong tình hình hiện nay, cần được phân tính, làm rõ nguyên nhân, trên cơ sở đó đề xuất, kiến nghị các giải pháp góp phần hoàn thiện pháp luật về BHYT nói chung và nâng cao chất lượng, hiệu qủa công tác BHYT bắt buộc trên địa bàn tỉnh Phú Thọ. Từ những lý do trên, tác giả chọn nhiên cứu đề tài “PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC TỪ THỰC TIỄN THI HÀNH TẠI TỈNH PHÚ THỌ” làm luận văn Thạc sĩ Luật học, chuyên ngành Luật kinh tế. 2. Mục đích nghiên cứu Luận văn hướng đến mục đích làm sáng tỏ trên cơ sở phân tích và đánh giá các quy định của pháp luật Việt Nam về bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế bắt buộc. Luận văn góp phần xây dựng quan điểm lý luận pháp lý chuyên ngành về bảo hiểm y tế bắt buộc trên cơ sở thực tiễn thi hành pháp luật Bảo hiểm y tế bắt buộc tại tỉnh Phú Thọ. Từ đó đề ra giải pháp nhằm hoàn thiện pháp luật, đồng thời, đóng góp ý kiến cụ thể để nâng cao hiệu quả thi hành pháp luật bảo hiểm y tế bắt buộc tại tỉnh Phú Thọ. 3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu Luận văn xin được đề cập đến vấn đề thực tiễn thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc tại tỉnh Phú Thọ dựa trên các quy định pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc. Luận văn có đối tượng nghiên cứu chủ yếu là những quy định của Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thi hành. 2 Vì vấn đề về bảo hiểm y tế có nội dung rất rộng và khá phức tạp, đặc biệt Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 bắt đầu có hiệu lực từ ngày 01 tháng 01 năm 2015, nên tác giả không có ý định giải quyết toàn diện các mặt của đề tài mà chỉ tập trung chủ yếu nghiên cứu vấn đề thực tiễn thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc tại tỉnh Phú Thọ. Để đạt được mục đích và phù hợp với đối tượng nêu trên, luận văn cần thực hiện các nhiệm vụ sau: - Làm sáng tỏ một số vấn đề lý luận cơ bản về bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế bắt buộc và sự điều chỉnh của pháp luật đối với bảo hiểm y tế bắt buộc. - Phân tích đánh giá thực tiễn thi hành pháp luật bảo hiểm y tế bắt buộc tại tỉnh Phú Thọ. - Đề xuất một số kiến nghị, giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả áp dụng pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc nói chung và tại tỉnh Phú Thọ nói riêng. 4. Phương pháp luận và phương pháp nghiên cứu Cơ sở phương pháp luận của việc nghiên cứu đề tài luận văn là phương pháp luận của chủ nghĩa duy vật lịch sử và chủ nghĩa duy vật biện chứng mác-xít, tư tưởng Hồ Chí Minh, quan điểm của Đảng và Nhà nước ta về xây dựng nhà nước pháp quyền, bảo vệ quyền con người, quyền công dân. Luận văn sử dụng tổng hợp các phương pháp trong nghiên cứu như: phương pháp phân tích, tổng hợp, thống kê, so sánh. 5. Lịch sử nghiên cứu đề tài Hiện nay, nghiên cứu vấn đề về BHYT luôn thu hút được sự quan tâm của nhiều nhà khoa học với nhiều công trình nghiên cứu khác nhau ở trong nước và quốc tế. Có thể kể đến một vài công trình nghiên cứu như: Tác giả Đào Thị Hiền (2007) với cuốn sách Chế độ mới về tiền lương, bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, Nxb Tài chính trong công trình này tác giả nêu ra những nghị định, thông tư, nghị quyết, quyết định của chính phủ, của Bộ Tài chính về quy định về điều chỉnh mức lương tối thiểu, lương hưu, trợ 3 cấp bảo hiểm xã hội, chế độ lương trong khu vực hành chính, trong doanh nghiệp. Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế. Tác giả, Nguyễn Văn Lỷ (2000), với luận án tiến sỹ y học Đánh giá thực trạng và hiệu quả áp dụng phương thức chi trả bảo hiểm y tế bắt buộc tại một số bệnh viện tuyến huyện thuộc tỉnh Thanh Hóa, trong công trình này tác giả đã Đánh giá thực trạng tình hình thực hiện phương thức chi trả theo giá ngày giường và phí dịch vụ bảo hiểm y tế bắt buộc tại hai bệnh viện huyện Hoằng Hóa và thị xã Thanh Hóa năm 1993-1996. Đánh giá hiệu quả áp dụng phương thức chi trả khoán quĩ định suất theo thẻ BHYT bắt buộc tại hai bệnh viện thí điểm trong hai năm 1997-1998. Cuốn sách, Luật bảo hiểm xã hội - Luật bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn về bảo hiểm thất nghiệp, chế độ chi trả bảo hiểm mới nhất (2015) của nhà xuất bảo lao động xã hội. Trong cuốn sách đã giới thiệu nội dung luật bảo hiểm xã hội và luật bảo hiểm y tế năm 2014 quy định về quản lý thu chi, quản lý tài chính của bảo hiểm xã hội; quy định về hồ sơ, quy trình, thủ tục chi trả bảo hiểm xã hội, danh mục bệnh nghề nghiệp. Có thể thấy vấn đề BHYT có rất nhiều công trình nghiên cứu khác nhau, các tác giả đã trình bày một cách khoa học những vấn đề nghiên cứu của mình. Tác giả lựa chọn và kế thừa những nghiên cứu của các công trình nghiên cứu trước đó, đồng thời xây dựng hướng nghiên cứu của riêng mình trong đề tài luận văn. Tuy nhiên, trong bối cảnh Việt Nam đang tích cực tiến hành các hoạt động tiến tới BHYT toàn dân hiện nay chưa có đề tài nào đề cập đến thực tiễn thi hành pháp luật bảo hiểm y tế bắt buộc tại tỉnh Phú Thọ. Do vậy, tác giả chọn đề tài này làm đề tài luận văn. 6. Kết quả nghiên cứu mới của luận văn Một là: Luận văn là một công trình khoa học trình bày một cách toàn diện và tương đối đầy đủ những vấn đề lý luận của pháp luật về bảo hiểm y tế 4 bắt buộc, luận văn sẽ góp phần hệ thống hóa các vấn đề lý luận của pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc. Hai là: Luận văn đánh giá một cách tương đối toàn diện thực tiễn quy định của pháp luật và thực tiễn áp dụng pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc để giải quyết tại tỉnh Phú Thọ. Ba là: Luận văn đã chỉ rõ một số kiến nghị, giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả áp dụng pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc tại tỉnh Phú Thọ. 7. Ý nghĩa của luận văn Với kết quả nghiên cứu, luận văn đã: - Đưa ra một số kiến nghị, giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả áp dụng pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc trên thực tế cũng như hoàn thiện các quy định còn mang tính bất cập của pháp luật bảo hiểm y tế nói chung và bảo hiểm y tế bắt buộc nói riêng. - Đánh giá việc áp dụng pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc trên dịa bàn tỉnh Phú Thọ để từ đó có những ý kiến, quan điểm về vấn đề áp dụng pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc mang tính đặc thù địa phương. - Ngoài ra, luận văn còn có giá trị tham khảo cho sinh viên các trường đại học cũng như các cán bộ nghiên cứu, các nhà hoạch định chính sách và những ai quan tâm đến vấn đề này. 8. Kết cấu của luận văn Ngoài phần mục lục, mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo đề tài có kết cấu gồm 3 chương: Chương 1: Một số vấn đề cơ bản về bảo hiểm y tế bắt buộc và sự điều chỉnh của pháp luật đối với bảo hiểm y tế bắt buộc. Chương 2: Thực trạng pháp luật và thực tiễn thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc tại tỉnh Phú Thọ. Chương 3: Một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc và đề xuất giải pháp bảo đảm thi hành pháp luật tại tỉnh Phú Thọ. 5 Chương 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC VÀ SỰ ĐIỀU CHỈNH CỦA PHÁP LUẬT ĐỐI VỚI BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC 1.1. Một số vấn đề cơ bản về bảo hiểm y tế bắt buộc 1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế bắt buộc Bảo hiểm là một lĩnh vực rộng và phức tạp hàm chứa yếu tố kinh tế, pháp lý và kỹ thuật nghiệp vụ đặc thù nên rất khó tìm ra được một định nghĩa hoàn hảo thể hiện được tất cả các khía cạnh. Nếu chỉ xét về phương diện kinh tế, “Bảo hiểm là biện pháp chuyển giao rủi ro được thực hiện thông qua hợp đồng bảo hiểm, trong đó bên mua bảo hiểm chấp nhận trả phí bảo hiểm và doanh nghiệp bảo hiểm cam kết bồi thường hoặc trả tiền bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm”. Theo định nghĩa tại Luật bảo hiểm xã hội về Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm xã hội bắt buộc, Bảo hiểm xã hội tự nguyện như sau: 1. Bảo hiểm xã hội là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết, trên cơ sở đóng vào quỹ bảo hiểm xã hội. 2. Bảo hiểm xã hội bắt buộc là loại hình bảo hiểm xã hội do Nhà nước tổ chức mà người lao động và người sử dụng lao động phải tham gia. 3. Bảo hiểm xã hội tự nguyện là loại hình bảo hiểm xã hội do Nhà nước tổ chức mà người tham gia được lựa chọn mức đóng, phương thức đóng phù hợp với thu nhập của mình và Nhà nước có chính sách hỗ trợ tiền đóng bảo hiểm xã hội để người tham gia hưởng chế độ hưu trí và tử tuất [20, tr. 8]. 6 Ở nước ta, Luật BHYT sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện [22]. Do vậy BHYT ở Việt Nam là BHYT xã hội. Bảo hiểm Y tế bắt buộc được hiểu là: hình thức bảo hiểm trong đó toàn bộ thành viên trong một tổ chức, cộng đồng nào đó dù muốn hay không cũng phải mua BHYT với mức quy định [8]. Các thành viên đóng góp vào một quỹ chung và quỹ này dùng để thanh toán toàn bộ hoặc một phần theo gói dịch vụ đã được xác định trước. Mức phí theo khả năng đóng góp. Mức phí này không được định trên yếu tố rủi ro về sức khoẻ của người tham gia. Như vậy, về bản chất, BHYT bắt buộc là một hình thức chia sẻ rủi ro giữa người giàu và người nghèo, giữa người ốm đau bệnh tật và người khoẻ mạnh [34]. 1.1.2. Tính chất của bảo hiểm y tế bắt buộc BHYT là một chính sách kinh tế xã hội của mỗi quốc gia, góp phần ổn định đời sống xã hội và mang tính nhân văn cao cả. Do vậy, BHYT có một số tính chất sau: - BHYT là một hoạt động dịch vụ: Thực vậy khi có người tham gia BHYT thì cơ quan BHYT có nhiệm vụ phục vụ người được bảo hiểm trong suốt thời gian hợp đồng có hiệu lực. Khi hợp đồng thực hiện, cơ quan BHYT có nhiệm vụ theo dõi việc thực hiện hợp đồng để người được bảo hiểm đảm bảo về mặt tài chính khi gặp ốm đau và thực hiện chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT. Mục đích của BHYT là nhằm đảm bảo sự tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế và công bằng trong KCB cho người tham gia. Hoạt động BHYT không vì mục đích lợi nhuận mà là vì mục đích xã hội. Khác với BHYT thương mại, BHYT thương mại là hoạt động kinh doanh vì mục đích lợi nhuận và nó chỉ cung cấp dịch vụ cho nhóm thu nhập khá, không bao gồm cung cấp dịch vụ KCB cho người nghèo, cho đối tượng được ưu đãi như trong BHXH về y tế hay BHYT nói chung. 7 - BHYT là một công cụ an toàn: Vì khi bị ốm đau, bệnh tật, nhất là trong trường hợp bệnh hiểm nghèo hoặc thời gian KCB là quá dài. Khi đó người bệnh và gia đình họ phải mất một khoản chi phí về tài chính lớn, có thể họ khó có khả năng thanh toán được hoặc họ sẽ lâm vào tình trạng kiệt quệ về kinh tế. Nhưng khi tham gia BHYT người bệnh sẽ được trả hoàn toàn hoặc một phần chi phí KCB. Như vậy sẽ bớt được phần nào gánh nặng về tài chính cho người bệnh cũng như thân nhân họ. Mặt khác nếu người dân tham gia các loại hình bảo hiểm thương mại, họ vẫn phải lo lắng tài chính để thanh toán các chi phí KCB sau đó mới được nhà bảo hiểm của họ thanh toán tiền, đây cũng là một vấn để khó khăn đối với người dân khi phải vay mượn một khoản tiền lớn trong hoàn cảnh ốm đau bệnh tật. Vì vậy, thông qua việc chi trả trước của quỹ BHYT, người tham gia BHYT sẽ thoát khỏi nỗi lo lắng khi bị ốm đau bệnh tật, đặc biệt trong trường hợp bệnh nặng phải sử dụng các dịch vụ y tế có chi phí cao. - BHYT là một công cụ tiết kiệm: Khi tham gia BHYT mọi người đều có nghĩa vụ đóng góp phí. Và từ đây hình thành lên quỹ BHYT, quỹ này dùng để chi trả các chi phí KCB cho bệnh nhân tham gia BHYT, phần còn lại (nếu có) có thể đem đi đầu tư dưới một số hình thức được pháp luật cho phép như mua tín phiếu, trái phiếu, gửi ngân hàng, cho vay thế chấp… để tăng trưởng và đảm bảo an toàn cho quỹ. Tuy nhiên chi phí cho hoạt động của BHYT luôn phát sinh, nguồn quỹ cho vay phải sau một thời gian mới thu hồi được và khi đem đi đầu tư kinh doanh sẽ có thể gặp một số rủi ro nhất định. Vì vậy, cơ quan BHYT phải có quỹ dự phòng và phải được tính toán hợp lý. Việc đầu tư số tiền tạm thời nhàn rỗi phải thực hiện theo nguyên tắc bảo toàn vốn và thực hiện theo các quy định của pháp luật về vốn đầu tư hiện hành. 8 1.1.3. Nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế bắt buộc 1.1.3.1. Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc Đối tượng của BHYT là sức khoẻ của con người, bất kỳ ai có sức khoẻ và có nhu cầu bảo vệ sức khoẻ cho mình đều có quyền tham gia BHYT. Như vậy đối tượng tham gia BHYT là tất cả mọi người dân có nhu cầu BHYT cho sức khoẻ của mình hoặc một người đại diện cho một tập thể, một cơ quan... đứng ra ký kết hợp đồng BHYT cho tập thể, cơ quan ấy. Thông thường các nước đều có hai nhóm đối tượng tham gia BHYT là bắt buộc và tự nguyện. Đối với bảo hiểm y tế bắt buộc thì thường được áp dụng đối với công nhân viên chức nhà nước và một số đối tượng như người về hưu có hưởng lương hưu, những người thuộc diện chính sách xã hội theo qui định của pháp luật... Đối với một số quốc gia như Nhật Bản, Hàn Quốc, Pháp... thì BHYT bắt buộc được áp dụng cho toàn dân hay nói cách khác, những nước này đã thực hiện BHYT toàn dân. 1.1.3.2. Phạm vi BHYT BHYT bắt buộc là hoạt động thu phí bảo hiểm và đảm bảo thanh toán chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm. Mọi đối tượng tham gia BHYT bắt buộc khi không may gặp rủi ro về ốm đau, bệnh tật đi KCB đều được cơ quan BHYT xem xét chi trả bồi thường nhưng không phải mọi trường hợp đều được chi trả và chi trả hoàn toàn chi phí KCB, BHYT chỉ chi trả trong một phạm vi nhất định tuỳ điều kiện từng nước và với mức độ khác nhau ở các cơ Sở Y tế khác nhau. Tuy nhiên nếu KCB trong các trường hợp cố tình tự huỷ hoại bản thân trong tình trạng không kiểm soát được hành động của bản thân, vi phạm pháp luật... thì không được cơ quan BHYT chịu trách nhiệm. Ngoài ra, mỗi quốc gia đều có những chương trình sức khoẻ quốc gia khác nhau.Cơ quan BHYT cũng không có trách nhiệm chi trả đối với người được BHYT nếu họ KCB thuộc chương trình này. 9 1.1.3.3. Phí BHYT Phí BHYT bắt buộc là số tiền mà người tham gia BHYT phải đóng góp để hình thành quỹ BHYT. Việc xác định phí BHYT bắt buộc phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: xác suất mắc bệnh, chi phí y tế, độ tuổi tham gia BHYT... trong đó chi phí y tế là yếu tố quan trọng nhất. Phí BHYT thường được tính trên cơ sở các số liệu thống kê về chi phí y tế và số người tham gia BHYT thực tế trong thời gian liền ngay trước đó.Phí BHYT bao gồm cả chi phí quản lý cho cơ quan, tổ chức đứng ra thực hiện và thường tính cho một năm. Việc tính phí không hề đơn giản vì nó vừa phải đảm bảo chi trả đủ chi phí KCB của người tham vừa phải đảm bảo quyền lợi tối thiểu với mức phí tương ứng. 1.1.3.4. Quỹ BHYT Tất cả những người tham gia BHYT đều phải đóng phí và Quỹ BHYT không có Quỹ BHYT bắt buộc và Quỹ BHYT tự nguyện mà hai hình thức đóng BHYT này đều tập hợp vào Quỹ BHYT. Quỹ BHYT là một quỹ tài chính tập trung có quy mô phụ thuộc vào số lượng thành viên đóng góp và mức độ đóng góp vào quỹ của các thành viên đó.Thông thường, với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên hàng đầu, Quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ các nguồn như: do người sử dụng lao động và người lao động đóng góp, hoặc chỉ do sự đóng góp của người tham gia BHYT. Ngoài ra Quỹ BHYT còn được bổ sung bằng một số nguồn khác như: sự hỗ trợ của Ngân sách nhà nước, sự đóng góp và ủng hộ của các tổ chức từ thiện, lãi do đầu tư từ phần quỹ nhàn rỗi theo qui định của luật bảo hiểm hoặc theo qui định trong các văn bản pháp luật về BHYT. Sau khi hình thành quỹ, quỹ BHYT bắt buộc được sử dụng như sau: Chi thanh toán chi phí y tế cho người được BHYT. Chi dự trữ, dự phòng dao động lớn. Chi đề phòng hạn chế tổn thất. Chi quản lý. 10 Tỷ lệ và quy mô các khoản chi này thường được qui định trước bởi cơ quan BHYT và có thể thay đổi theo từng điều kiện cụ thể. 1.1.3.5. Giám định BHYT bắt buộc Đây là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHXH tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, trong đó có cả BHYT bắt buộc, nhằm làm cơ sở để thanh toán chi phí, khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Nội dung giám định BHYT gồm: a) Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT: Phối hợp với cơ Sở Y tế kiểm tra các thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định; phối hợp với nhân viên y tế tại cơ sở y tế giải quyết vướng mắc về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh; về quyền lợi, trách nhiệm của người tham gia BHYT và của cơ sở y tế; đề xuất cải cách thủ tục hành chính trong khám bệnh, chữa bệnh, bảo đảm thuận tiện, giảm phiền hà cho người có thẻ BHYT. b) Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh: Kiểm tra, đối chiếu ngày nằm viện, các dịch vụ y tế, thuốc và vật tư y tế thực tế được sử dụng cho người bệnh; Kiểm tra việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế và dịch vụ kỹ thuật phù hợp với tình trạng bệnh và danh mục theo quy định; Tiếp xúc trực tiếp với người bệnh tại khoa, phòng điều trị để giám sát, đánh giá chất lượng điều trị đối với người bệnh có thẻ BHYT. c) Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT: Việc lập phiếu thanh toán cho người bệnh và bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú, bảo đảm phản ánh đúng các khoản chi và lập theo đúng biểu mẫu quy định; Xác định kinh phí được tạm ứng; Kiểm tra chi phí đề nghị quyết toán của cơ sở y tế. Việc giám định BHYT được thực hiện đồng thời hoặc thực hiện sau khi 11 người bệnh ra viện và bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch.Kết quả giám định được lập thành văn bản và thông báo cho cơ sở y tế. Cơ sở y tế có trách nhiệm chấp hành kết quả giám định đã được thống nhất giữa Cơ sở y tế và Bảo hiểm xã hội.Trường hợp chưa thống nhất thì phải ghi rõ ý kiến của các bên và báo cáo cơ quan cấp trên để giải quyết. 1.2. Pháp luật về bảo hiểm y tế 1.2.1. Khái niệm và bản chất của pháp luật bảo hiểm y tế Xem xét sự ra đời và phát triển BHYT cho thấy, BHYT không chỉ là sự tương trợ, giúp đỡ của mỗi cá nhân hay các tổ chức cộng đồng mà còn trách nhiệm của nhà nước trước quyền được chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của các thành viên trong xã hội. Sự tham gia của nhà nước về BHYT ngoài việc thể hiện trách nhiệm xã hội còn nhằm mục đích đảm bảo ổn định xã hội, củng cố địa vị thống trị của mình. Bảo vệ sức khỏe người dân là mục tiêu hàng đầu của bất kỳ quốc gia nào, không phân biệt điều kiện về kinh tế, chính trị. Mỗi quốc gia đều coi BHYT là một trong những chính sách xã hội bắt buộc của mình. Chính sách về BHYT chính là thái độ, quan điểm, biện pháp mà nhà thống trị đưa ra để đảm bảo công bằng, bình đẳng trong bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân. Để mục tiêu này thành hiện thực và được thực hiện thống nhất, các quốc gia đều ban hành luật để điều chỉnh BHYT. Thông qua các đạo luật, BHYT được thực hiện một cách chính thống, mang tính bắt buộc và được đảm bảo thi hành bằng cưỡng chế Nhà nước. Pháp luật về BHYT là phương thức quan trọng nhất để thực hiện BHYT với những quy định, ràng buộc cụ thể về quyền và nghĩa vụ của các bên liên quan. Từ việc tiếp cận các quan niệm về BHYT được trình bày ở trên và lý luận chung về lịch sử nhà nước và pháp luật có thể đưa ra khái niệm pháp luật BHYT. Ở phạm vi rộng, pháp luật BHYT được hiểu là hệ thống các quy tắc xử sự chung do nhà nước ban hành hoặc thừa nhận nhằm điều chỉnh các quan 12