Tài liệu Phân tích sự khác nhau giữa bảo hiểm xã hội và bảo hiểm thương mại.

ĐỀ BÀI SỐ 8 1. Phân tích sự khác nhau giữa bảo hiểm xã hội và bảo hiểm thương mại. 2. Chị A là vợ liệt sỹ. Chị A làm việc tại nhà Nhà máy Pin Văn Điển từ năm 1991. Tháng 7/2008 chị bị nhiễm độc chì phải nằm viện điều trị mất 2 tháng và được kết luận suy giảm 30% khả năng lao động. Tháng 12/2010 chị bị bệnh lao phải vào viện điều trị mất 3 tháng. Bảo hiểm y tế bệnh viện từ chối thanh toán chi phí y tế vì cho rằng quỹ bảo hiểm y tế không chi trả chi phí chữa bệnh lao. Lúc này, do sức khỏe yếu, chị làm đơn yêu cầu nhà máy cho về nghỉ hưu mặc dù chị mới có 50 tuổi. Hỏi: 1. Việc BHYT từ chối chi trả các chi phí cho chị A là đúng hay sai? Tại sao? 2. Hãy giải quyết quyền lợi an sinh xã hội cho chị A theo pháp luật hiện hành. 0 A. LÝ THUYẾT Phân tích sự khác nhau giữa bảo hiểm xã hội và bảo hiểm thương mại. I. MỞ ĐẦU Hiện nay ở nước ta có bốn loại hình bảo hiểm đó là: bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm thương mại (BHTM), bảo hiểm y tế (BHYT), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN). Trong đó 2 loại hình bảo hiểm là BHXH và BHTM dễ gây ra sự nhầm lẫn. BHXH và BHTM có một số điểm giống nhau đó là được thực hiện trên cùng một nguyên tắc là có tham gia đóng góp bảo hiểm thì mới được hưởng quyền lợi, không đóng góp thì không được đòi hỏi quyền lợi; Hoạt động của hai loại bảo hiểm này đều nhằm để bù đắp tài chính cho các đối tượng tham gia bảo hiểm khi họ gặp phải những rủi ro gây ra thiệt hại trong khuôn khổ bảo hiểm đang tham gia; Phương thức hoạt động của hai loại hình bảo hiểm này đều mang tính “cộng đồng – lấy số đông bù số ít”. Bên cạnh những điểm giống nhau như vậy, BHXH và BHTM có những điểm khác biệt rõ ràng. Trong phạm vi bài viết này em đi sâu trình bày “sự khác nhau giữa bảo hiểm xã hội và bảo hiểm thương mại” để có thể hiểu rõ hơn 2 loại hình bảo hiểm này. II. NỘI DUNG 1. Khái niệm. Bảo hiểm xã hội là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, thất nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết, trên cơ sở đóng vào quỹ bảo hiểm xã hội (Điều 3 Luật Bảo hiểm xã hội 2006). Bảo hiểm thương mại hay hoạt động kinh doanh bảo hiểm là hoạt động của doanh nghiệp bảo hiểm nhằm mục đích sinh lợi, theo đó doanh nghiệp bảo hiểm chấp nhận rủi ro của người được bảo hiểm, trên cơ sở bên mua bảo hiểm đóng phí bảo hiểm để doanh nghiệp bảo hiểm trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng hoặc 1 bồi thường cho người được bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm (Điều 3 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2002). 2. Tính chất. Mối quan hệ của Bảo hiểm xã hội mang tính chất bắt buộc. Bảo hiểm xã hội được thực hiện bởi cơ quan bảo hiểm một tổ chức sự nghiệp của nhà nước nhằm chăm lo phúc lợi xã hội. Mối quan hệ của Bảo hiểm thương mại nẩy sinh mang tính chất tự nguyện và bắt buộc trong một số trường hợp pháp luật quy định như: Bảo hiểm trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới, bảo hiểm trách nhiệm dân sự của người vận chuyển hàng không đối với hành khách; Bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp đối với hoạt động tư vấn pháp luật; Bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp của doanh nghiệp môi giới bảo hiểm; Bảo hiểm cháy, nổ (Điều 8 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2002). 3. Mục tiêu hoạt động. Mục tiêu hoạt động của BHXH là hoạt động phi lợi nhuận và nhằm mục đích an sinh xã hội. Hoạt động của BHXH thực hiện chính sách xã hội của Đảng, Nhà nước nhằm góp phần ổn định và đảm bảo an toàn xã hội. Các chính sách, chế độ BHXH tác động trực tiếp đến không chỉ bản thân người lao động mà còn tác động cả đến những thành viên trong gia đình của họ. Các cơ quan quản lý nhà nước về BHXH, các tổ chức khác có liên quan theo quy định của pháp luật và tổ chức BHXH có trách nhiệm bảo vệ quyền và lợi ích chính đáng, hợp pháp của người lao động tham gia BHXH. Vì vậy, mục tiêu hoạt động của BHXH là hoạt động phi lợi nhuận và nhằm mục đích an sinh xã hội. Còn mục tiêu hoạt động của bảo hiểm thương mại là kinh doanh nhằm mang lại lợi nhuận. Bảo hiểm thương mại được thực hiện bởi các doanh nghiệp bảo hiểm nhằm mục đích cung cấp cho xã hội một loại hàng hóa, dịch vụ “an tòan”, trên cơ sở đó, nhà bảo hiểm tìm kiếm một khoản lợi nhuận kinh doanh bảo hiểm. 4. Phạm vi hoạt động. 2 Phạm vi hoạt động của BHXH chỉ diễn ra trong từng quốc gia, chính sách BHXH trực tiếp liên quan đến người lao động và các thành viên trong gia đình của họ. Cơ sở xây dựng mức đóng, tỷ lệ đóng BHXH dựa vào tiền lương, tiền công và thu nhập của người lao động, cho nên khi có sự thay đổi về chính sách tiền lương, tiền công và thu nhập của người lao động thì mức đóng cũng thay đổi theo. Về mức hưởng, tuy được xác định trên cơ sở mức đóng và thời gian đóng nhưng cũng được điều chỉnh mức hưởng khi có sự thay đổi chính sách tiền lương, tiền công và sự biến động tăng của chỉ số giá sinh hoạt và tăng trưởng kinh tế của từng thời kỳ nhằm đảm bảo thu nhập, ổn định cuộc sống của người lao động thụ hưởng chế độ BHXH. Phạm vi hoạt động của bảo hiểm thương mại không chỉ diễn ra trong mỗi quốc gia mà còn sang cả các quốc gia khác. Các Công ty bảo hiểm thương mại có thể hoạt động ở nhiều quốc gia, vùng lãnh thổ và trên toàn thế giới, các sản phẩm của bảo hiểm thương mại có mặt ở hầu hết các lĩnh vực của đời sống kinh tế - xã hội. Hoạt động bảo hiểm thương mại thực hiện theo cơ chế thị trường và nguyên tắc hạch toán kinh doanh, cho nên các sản phẩm của bảo hiểm thương mại trên thị trường sẽ mang lại lợi nhuận cho nhà cung cấp. Ứng với mỗi sản phẩm và từng mức đóng góp bảo hiểm nhất định thì khi xảy ra rủi ro, người tham gia bảo hiểm sẽ được nhận một mức quyền lợi tương ứng quy định trước, do vậy quan hệ giữa mức đóng góp và mức hưởng bảo hiểm là quan hệ tương đồng thuần túy, không phụ thuộc hoàn toàn vào yếu tố thu nhập cao hay thấp của người tham gia mà chủ yếu là việc tham gia bảo hiểm ở mức nào và đóng như thế nào cho sản phẩm bảo hiểm mà người đó tham gia. 5. Các bên trong quan hệ bảo hiểm. * Bên bảo hiểm. Bên BHXH, đó là bên nhận BHXH từ những người tham gia BHXH. Bên BHXH thường là một số tổ chức (cơ quan, công ty…) do Nhà nước lập ra (ở một số nước có thể do tư nhân, tổ chức kinh tế – xã hội lập ra) và được Nhà nước bảo trợ, 3 nhận sự đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động, lập nên quỹ BHXH. Bên BHXH có trách nhiệm thực hiện chi trả trợ cấp cho bên được BHXH khi có nhu cầu phát sinh và làm cho quỹ BHXH phát triển. Bên BHTM là các cá nhân , tổ chức trong nước hoặc nước ngoài kinh doanh bảo hiểm * Bên được bảo hiểm. Bên được BHXH là bên được quyền nhận các loại trợ cấp khi phát sinh những nhu cầu BHXH, để bù đắp thiếu hụt về thu nhập do các loại rủi ro được bảo hiểm gây ra. Trong BHXH, bên được BHXH là người lao động tham gia BHXH và nhân thân của họ theo quy định của pháp luật, khi họ có phát sinh nhu cầu được BHXH do pháp luật quy định. Giữa các bên có mối quan hệ chặt chẽ với nhau. Trong kinh tế thị trường, bên tham gia BHXH có thể đồng thời là bên được BHXH (lao động chẳng hạn). Đối với người lao động độc lập, họ vừa là người tham gia BHXH vừa là người được quyền hưởng BHXH vì họ đóng phí được BHXH để bảo hiểm cho chính họ. Bên được BHTM là tổ chức, cá nhân có tài sản, trách nhiệm dân sự, tính mạng được bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm. Người được bảo hiểm có thể đồng thời là người thụ hưởng. Người thụ hưởng là tổ chức, cá nhân được bên mua bảo hiểm chỉ định để nhận tiền bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm con người (Điều 3 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2002). Như vậy, Mối quan hệ giữa Bên bảo hiểm và Bên được bảo hiểm trong Bảo hiểm xã hội dài hạn, trọn đời. Mối quan hệ giữa Bên bảo hiểm và Bên được bảo hiểm trong Bảo hiểm thương mại là có thời hạn và thông thường là ngắn hạn (bảo hiểm phi nhân thọ) tuỳ thuộc vào tình trạng hợp động qui định có thể là 5 năm, 10 năm, 20 năm… 4 * Đối tượng tham gia bảo hiểm. Đối tượng tham gia BHXH gồm có người lao động, người sử dụng lao động và Nhà nước (trong một số trường hợp). Người lao động tham gia BHXH để bảo hiểm cho chính mình trên cơ sở san sẻ rủi ro của số đông người lao động khác. Người sử dụng lao động có trách nhiệm phải bảo hiểm cho người lao động mà mình thuê mướn. Khi tham gia BHXH, người sử dụng lao động còn vì lợi ích của chính họ. Nhà nước tham gia BHXH với tư cách là người bảo hộ cho các hoạt động của quỹ BHXH, bảo đảm giá trị đồng vốn, và hỗ trợ cho quỹ BHXH trong những trường hợp cần thiết. Ngoài ra, Nhà nước tham gia BHXH còn với tư cách chủ thể quản lý, định ra những chế độ, chính sách, định hướng cho các hoạt động BHXH. Đối tượng tham gia BHTM gồm có Cá nhân , tổ chức có nhu cầu bảo hiểm. Các cá nhân có đủ năng lực hành vi, năng lực pháp lý và các tổ chức có tư cách pháp nhân. Tổ chức, cá nhân giao kết hợp đồng bảo hiểm với doanh nghiệp bảo hiểm và đóng phí bảo hiểm. Tổ chức, cá nhân là bên mua bảo hiểm có thể đồng thời là người được bảo hiểm hoặc người thụ hưởng. 6. Đối tượng bảo hiểm. Đối tượng của bảo hiểm xã hội là thu nhập của người lao động. Chỉ khi thu nhập của người lao động bị giảm hoặc bị mất mà nguyên nhân do bị giảm hoặc mất khả năng lao động thì người lao đống sẽ nhận được khoản chi trả từ quỹ bảo hiểm xã hội. Đối tượng của bảo hiểm thương mại rộng hơn bao gồm không chỉ đảm bảo cho các rủi ro về con người như Bảo hiểm xã hội mà còn đảm bảo các rủi ro của các đối tượng khác như tài sản (công trình, nhà cửa, nhà xưởng, hàng hóa, phương tiện sản xuất kinh doanh và sinh họat) và trách nhiệm (trách nhiệm công cộng, trách nhiệm sản phẩm,...); 7. Phí đóng. 5 Phí bảo hiểm của Bảo hiểm xã hội được xác định theo tiền lương, tiền công và thu nhập của người lao động (theo tỷ lệ phần trăm trên lương) chứ không theo tình trạng sức khỏe, tuổi thọ của họ. Bảo hiểm thương mại có mức phí, mức chi trả bồi thường phụ thuộc vào thỏa thuận phù hợp theo nhu cầu (xuất phát từ giá trị tài sản được bảo hiểm, số tiền bảo hiểm lựa chọn, mức độ quan trọng của rủi ro,...) và khả năng của người được bảo hiểm, phụ thuộc vào tuổi, tình trạng sức khoẻ, nghề nghiệp của người được bảo hiểm, thông thường nghĩa vụ và quyền lợi trên Hợp đồng bảo hiểm là tương xứng nhau. Thêm vào đó, trong khi phí bảo hiểm xã hội được đóng đều đặn theo tiền lương hoặc thu nhập hàng tháng của người lao động từ lúc bắt đầu tham gia bảo hiểm xã hội cho đến khi hết tuổi lao động, ngược lại nhìn chung phí bảo hiểm thương mại được nộp ngay khi hợp đồng bảo hiểm thương mại được ký kết. Trong trường hợp phí bảo hiểm thương mại là một khoản tiền lớn thì người tham gia có thể thỏa thuận với công ty bảo hiểm để đóng làm nhiều lần, lúc đó công ty bảo hiểm có thể thu định kỳ 3 tháng hoặc 6 tháng. 8. Quỹ bảo hiểm. Quỹ bảo hiểm xã hội là một quỹ tài chính độc lập tập trung ngoài ngân sách Nhà nước được hình thành chủ yếu từ ba nguồn: Đóng góp của người lao động, đóng góp của người sử dụng lao động và Nhà nước bù thiếu. Cơ chế quản lý quỹ bảo hiểm xã hội là cân đối thu chi, không nhằm mục đích sinh lời. Quỹ bảo hiểm xã hội được sử dụng chủ yếu cho hai mục đích đó là: Dùng để chi trả cho các chế độ bảo hiểm xã hội và chi cho sự nghiệp quản lý bảo hiểm xã hội. Quỹ bảo hiểm thương mtky,jmk,ại được hình thành chủ yếu từ sự đóng góp phí bảo hiểm của các đối tượng tham gia tạo nên, ngoài ra được bổ sung một phần lãi từ việc đầu tư quỹ "nhàn rỗi" mang lại. Quỹ bảo hiểm thương mại được sử dụng cho năm mục đích chủ yếu đó là: Bồi thường chi trả; Dự trữ dự phòng; Đề phòng 6 hạn chế tổn thất; Nộp ngân sách Nhà nước; Chi quản lý. Quỹ bảo hiểm thương mại được quản lý theo cơ chế hạch toán kinh doanh có lãi. Điều này được thể hiện rõ trong việc lãi suất cho công ty bảo hiểm được tính vào cơ cấu phí toàn phần cho mọi nghiệp vụ bảo hiểm cụ thể, bảo hiểm thương mại có thể tham gia tái bảo hiểm với các công ty bảo hiểm ở nước ngoài. III. KẾT THÚC Trên đây là một số điểm khác biệt cơ bản giữa bảo hiểm xã hội và bảo hiểm thương mại. Qua đó, chúng ta có thể hiểu rõ hơn về hai loại hình bảo hiểm này. Tuy có sự khác nhau như vậy nhưng không tạo ra sự đối lập mâu thuẫn mà trái lại chúng còn bổ sung hỗ trợ cho nhau giúp con người chống lại những rủi ro trong cuộc sống ngày càng đa dạng và phức tạp. B. BÀI TẬP TÌNH HUỐNG Chị A là vợ liệt sỹ. Chị A làm việc tại nhà Nhà máy Pin Văn Điển từ năm 1991. Tháng 7/2008 chị bị nhiễm độc chì phải nằm viện điều trị mất 2 tháng và được kết luận suy giảm 30% khả năng lao động. Tháng 12/2010 chị bị bệnh lao phải vào viện điều trị mất 3 tháng. Bảo hiểm y tế bệnh viện từ chối thanh toán chi phí y tế vì cho rằng quỹ bảo hiểm y tế không chi trả chi phí chữa bệnh lao. Lúc này, do sức khỏe yếu, chị làm đơn yêu cầu nhà máy cho về nghỉ hưu mặc dù chị mới có 50 tuổi. 1. Việc BHYT từ chối chi trả các chi phí cho chị A là đúng hay sai? Tại sao? Việc BHYT từ chối chi trả các chi phí cho chị A là SAI. Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này. Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, 7 chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế. Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế gồm: Tiền đóng bảo hiểm y tế theo quy định của Luật này; Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ bảo hiểm y tế; Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài; Các nguồn thu hợp pháp khác (Điều 33 Luật Bảo hiểm y tế 2008). Quỹ bảo hiểm y tế được sử dụng cho mục đích thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (Điều 35 Luật Bảo hiểm y tế 2008). Người lao động được hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành (Điều 1 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP). Khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây: a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; b) Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh; c) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các khoản 9, 13, 14, 17 và 20 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế là chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả. Thuốc đặc hiệu điều trị các bệnh: lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh và các bệnh khác nếu đã được ngân sách nhà nước chi trả thông qua các chương trình y tế quốc gia, các dự án hay các nguồn kinh phí khác Căn cứ vào các quy định trên, trong tình huống này Chị A làm việc tại nhà Nhà máy Pin Văn Điển từ năm 1991, đến tháng 12/2010 chị bị bệnh lao phải vào viện điều trị mất 3 tháng. Như vậy, chị A thuộc đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế, 8 chị A là người lao động được hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội do chị A mắc bệnh lao - bệnh lao là một trong những bệnh nằm trong danh mục các bệnh cần nghỉ việc để chữa bệnh dài ngày (Theo quy định tại thông tư số 33/TT-LB ngày 25/6/1987 của Bộ Y tế và Tổng liên đoàn lao động Việt Nam). Bảo hiểm y tế chỉ không phải chi trả chi phí về thuốc đặc hiệu điều trị bệnh lao bởi ngân sách nhà nước đã chi trả. Theo quy định tại điều 35 Luật Bảo hiểm y tế 2008 thì Quỹ bảo hiểm y tế được sử dụng cho mục đích thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Như vậy, trong trường hợp này, trừ chi phí chi trả thuốc đặc hiệu điều trị bệnh lao, chị A hoàn toàn đủ điều kiện được bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnh lao như: chi phí nằm viện, chi phí giường bệnh... Vì vậy, việc Bảo hiểm y tế từ chối thanh toán chi phí y tế cho chị A vì cho rằng quỹ bảo hiểm y tế không chi trả chi phí chữa bệnh lao là hoàn toàn Sai. 2. Hãy giải quyết quyền lợi an sinh xã hội cho chị A theo pháp luật hiện hành. 2.1. Chị A được hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp. Trong trường hợp trên chị A làm việc tại nhà Nhà máy Pin Văn Điển từ năm 1991. Tháng 7/2008 chị bị nhiễm độc chì phải nằm viện điều trị mất 2 tháng và được kết luận suy giảm 30% khả năng lao động. * Căn cứ vào Khoản 1 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế năm 2008: “ Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ ba tháng trở lên theo quy định của pháp luật về lao động; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật tiền lương, tiền công; cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật”. Như vậy, chị A thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế và được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí khám chữa bệnh trong thời gian 2 tháng chị A nằm viện điều trị theo mức hưởng BHYT được quy định tại điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2008. * Căn cứ Điều 40 Luật Bảo hiểm xã hội 2006, Khoản 4 Điều 19 Nghị định số 152/2006/NĐ-CP thì bệnh nhiễm độc chì của chị A thuộc danh mục bệnh nghề 9 nghiệp do Bộ Y tế và Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội ban hành nên chị A thuộc đối tượng người lao động được hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp. Mức hưởng trợ cấp: Căn cứ Điều 42 Luật Bảo hiểm xã hội 2006, Điều 21 Nghị định số 152/2006/NĐ-CP thì chị A được hưởng trợ cấp 1 lần vì chị bị suy giảm 30% khả năng lao động do chị bị nhiễm độc chì. Mức hưởng trợ cấp một lần được tính theo công thức sau: Mức cấp lần trợ Mức trợ cấp tính một = theo mức suy giảm + khả năng lao động Mức trợ cấp tính theo số năm đóng BHXH Mức trợ cấp tính theo mức suy giảm khả năng lao động như sau: suy giảm 5% khả năng lao động thì được hưởng 5 tháng lương tối thiểu chung, sau đó cứ suy giảm thêm 1% thì được hưởng thêm 0,5 tháng lương tối thiểu chung. Mức trợ cấp tính theo số năm đã đóng bảo hiểm xã hội như sau: từ 1 năm trở xuống thì được tính bằng 0,5 tháng, sau đó cứ thêm mỗi năm đóng bảo hiểm xã hội được tính thêm 0,3 tháng tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc để điều trị. Trong trường hợp trên, do chị A bị suy giảm 30% khả năng lao động nên mức trợ cấp tính theo mức suy giảm khả năng lao động là 5+25x0,5= 17,5 tháng lương. Chị A bắt đầu làm việc từ năm 1991, đến 7/2008 chị A bị nhiễm bệnh nên tính đến thời điểm bị bệnh chị A có 17 năm đóng BHXH nên mức trợ cấp tính theo số năm đã đóng bảo hiểm xã hội là 0,5+16x0,3= 5,3 tháng tiền lương. Vì vậy, chị A được hưởng mức trợ cấp một lần là 17,5+5,3= 22,8 tháng tiền lương. 2.2. Chị A được hưởng chế độ ốm đau. 10 * Căn cứ vào khoản 1 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế năm 2008: “ Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ ba tháng trở lên theo quy định của pháp luật về lao động; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật tiền lương, tiền công; cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật”. Như vậy, chị A thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế và được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí khám chữa bệnh trong thời gian 3 tháng chị A nằm viện điều trị theo mức hưởng BHYT được quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2008. * Căn cứ vào Điều 1 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP thì chị A là người lao động được hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành. Căn cứ vào Điều 23 và Điều 25 Luật Bảo hiểm xã hội 2006 chị A được hưởng chế độ bảo hiểm xã hội ốm đau như sau: - Thời gian hưởng chế độ ốm đau: vì chị A thuộc trường hợp mắc bệnh lao (bệnh thuộc danh mục các bệnh cần nghỉ việc để chữa bệnh dài ngày do bộ y tế ban hành) nên chị A được hưởng chế độ bảo hiểm xã hội theo khoản 2 Điều 23 Luật Bảo hiểm xã hội 2006. Cụ thể chị A được nghỉ tối đa không quá một trăm tám mươi ngày trong một năm tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần; nếu hết thời hạn một trăm tám mươi ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn. - Mức hưởng chế độ ốm đau: Chị A thuộc trường hợp người lao động mắc bệnh cần chữa trị dài ngày nên Theo thông tư số 03/2007/TT-BLĐXH ngày 30/01/2007 của Bộ Lao động – Thương binh và xã hội thì mức hưởng chế độ ốm đau theo thời gian của chị A được tính như sau: Mức hưởng chế độ ốm đau đối với các bệnh cần chữa trị dài ngày Tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc = 11 26 ngày x Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau (%) x Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau Trong đó:Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau: + Bằng 75% với thời gian tối đa là 180 ngày trong một năm; + Bằng 65% đối với trường hợp hết thời hạn 180 ngày trong một năm mà người lao động vẫn tiếp tục điều trị nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên; + Bằng 55% đối với trường hợp hết thời hạn 180 ngày trong một năm mà người lao động vẫn tiếp tục điều trị nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; + Bằng 45% đối với trường hợp hết thời hạn 180 ngày trong một năm mà người lao động vẫn tiếp tục điều trị nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm. Như vậy, trong trường hợp trên chị A nghỉ 3 tháng để điều trị bệnh lao nên chị A được hưởng bằng 75% mức tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc (Điều 25 Luật bảo hiểm xã hội 2006). Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần. Trong đó, mức tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội làm cơ sở tính mức hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại Khoản 1 Điều 11 Nghị định số 152/2006/NĐ-CP là mức tiền lương, tiền công đóng Bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau. - Chị A được hưởng chế độ dưỡng sức: 12 Chế độ dưỡng sức lao động là một chế độ bảo hiểm xã hội nhằm đảm bảo thu nhập và hỗ trợ chi phí cho người lao động phải tạm thời nghỉ việc để dưỡng sức, phục hồi sức khỏe theo quy định của pháp luật. Thời gian nghỉ dưỡng sức: Căn cứ khoản 2 Điều 12 Nghi định số 152/2006/NĐ-CP thì: +Tối đa 10 ngày đối với người lao động sức khoẻ còn yếu sau thời gian ốm đau do mắc bệnh cần chữa trị dài ngày; + Tối đa 7 ngày đối với người lao động sức khoẻ còn yếu sau thời gian ốm đau do phải phẫu thuật; + Bằng 5 ngày đối với các trường hợp khác. Trong trường hợp này, chị A thuộc đối tượng người lao động sức khoẻ còn yếu sau thời gian ốm đau do mắc bệnh cần chữa trị dài ngày nên thời gian tối đa nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe của chị A là 10 ngày. Mức hưởng dưỡng sức: Căn cứ khoản 3 Điều 12 Nghi định số 152/2006/NĐ-CP thì: Mức hưởng dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ một ngày: + Bằng 25% mức lương tối thiểu chung nếu chị A nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe tại gia đình; + Bằng 40% mức lương tối thiểu chung nếu chị A nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe tại cơ sở tập trung, mức hưởng này tính cả tiền đi lại, tiền ăn và ở. 3.3.Chị A được hưởng chế độ hưu trí. Căn cứ vào khoản 1 Điều 50 Luật Bảo hiểm xã hội 2006, Điều 26 Nghị định số 152/2006/NĐ-CP: Nam từ đủ 55 tuổi đến đủ 60 tuổi, nữ từ đủ 50 tuổi đến 13 đủ 55 tuổi và có đủ 20 năm đóng bảo hiểm xã hội trở lên mà trong đó có đủ 15 năm làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đủ 15 năm làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số 0,7 trở lên. Trong trường hợp trên, chị A đủ 50 tuổi và 20 năm đóng bảo hiểm xã hội và có đủ 15 năm làm nghề độc hại trong nhà máy Pin. Như vậy, chị A có đủ điều kiện được hưởng lương hưu. - Mức lương hưu: Căn cứ Khoản 1 Điều 52 Luật Bảo hiểm xã hội 2006: “ Mức lương hưu hằng tháng của người lao động đủ điều kiện quy định tại Điều 50 của Luật này được tính bằng 45% mức bình quân tiền lương, tiền công tháng đóng bảo hiểm xã hội quy định tại Điều 58, Điều 59 hoặc Điều 60 của Luật này tương ứng với mười lăm năm đóng bảo hiểm xã hội, sau đó cứ thêm mỗi năm đóng bảo hiểm xã hội thì tính thêm 2% đối với nam và 3% đối với nữ; mức tối đa bằng 75%”. Trong trường hợp này, số năm đóng bảo hiểm xã hội của chị A là 20 năm mức hưởng lương hưu của chị A là được tính như sau: + 15 năm đầu tính bằng 45%. + Từ năm thứ 16 đến năm thứ 20 là 5 tính thêm: 5 x 3% = 15% + Tỷ lệ hưởng lương hưu hằng tháng của chị A là: 45% + 15 = 60%. Vì vậy, chị A được hưởng mức lương hưu hàng tháng là bằng 60% tiền lương, tiền công tháng đóng bảo hiểm xã hội. Mức lương hưu hằng tháng thấp nhất bằng mức lương tối thiểu chung. Lương hưu được điều chỉnh trên cơ sở mức tăng của chỉ số giá sinh hoạt và tăng trưởng kinh tế. Mức điều chỉnh cụ thể do Chính phủ quy định. 2.4. Chị A được hưởng chế độ ưu đãi xã hội. 14 Căn cứ khoản 2 Điều 14 Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11 về ưu đãi người có công với cách mạng, vì chị A là vợ liệt sỹ nên chị A sẽ được hưởng chế độ ưu đãi đối với thân nhân liệt sĩ bao gồm: + Được cấp "Giấy chứng nhận gia đình liệt sĩ". + Trợ cấp tiền tuất một lần khi báo tử; + Trợ cấp tiền tuất hàng tháng; + Được ưu tiên giao hoặc thuê đất, mặt nước, mặt nước biển, vay vốn ưu đãi để sản xuất, miễn hoặc giảm thuế, miễn nghĩa vụ lao động công ích theo quy định của pháp luật; được hỗ trợ cải thiện nhà ở căn cứ vào hoàn cảnh, khả năng của Nhà nước và địa phương. - Mức trợ cấp tiền tuất: căn cứ vào điều 1 Nghị định số 52/2011/NĐ-CP quy định mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng thì mức chuẩn để xác định các mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng theo quy định là 876.000 đồng. Mức trợ cấp một lần khi báo tử liệt sĩ bằng 20 lần mức chuẩn là 20x876.000= 17.520.000. Như vậy, chị A được hưởng trợ cấp tiền tuất hàng tháng là 876.000 và trợ cấp tiền tuất một lần khi báo tử là 17.520.000. 15 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Hiền Phương, Pháp luật an sinh xã hội - Những vấn đề lí luận và thực tiễn, Nxb. Tư pháp, Hà Nội, 2010. 2. Luật BHXH năm 2006. 3. Luật bảo hiểm y tế năm 2008 4. Nghị định của Chính phủ số 152/2006/NĐ-CP ngày 22/12/2006 hướng dẫn một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc. 5. Nghị định của Chính phủ số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 hướng dẫn một số điều của Luật BHYT. 6. Nghị định số 52/2011/NĐ-CP ngày 30/06/2011 quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng. 7. Theo thông tư số 03/2007/TT-BLĐXH ngày 30/01/2007 hướng dẫn thực hiện một số điều của nghi định số 152/2006/NĐ-CP hướng dẫn thi hành một số điều luật của BHXH và BHXH bắt buộc. 16