Tài liệu Nghiên cứu lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HUỲNH VĂN ÂN NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HUỲNH VĂN ÂN NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIM MẠCH Mã số: 62 72 01 41 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN OANH OANH HÀ NỘI - 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả Huỳnh Văn Ân Lời cảm ơn! Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc Ban giám đốc Học viện Quân y, Ban giám đốc Bệnh viện Quân y 103, Bộ môn Tim - Thận Khớp - Nội tiết (AM2) Bệnh viện Quân y 103, Phòng sau đại học Học viện Quân y, đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Nhân dân Gia Định, Khoa Hồi sức tích cực – chống độc, phòng Siêu âm tim Khoa Nội Tim mạch, phòng Siêu âm mạch máu Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Sinh hóa huyết học và phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Nhân dân Gia Định đã giúp đơ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Oanh Oanh, PGS.TS. Đoàn Văn Đệ, những người thầy đã hết lòng dìu dắt và tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi phương pháp nghiên cứu và thực hiện luận án. Tôi vô cùng biết ơn Cha tôi, ông Huỳnh Văn Công, đã luôn động viên tôi trong thời gian thực hiện luận án, cũng như trong suốt cuộc đời tôi. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới vợ tôi, BS. Nguyễn Thị Ngọc Trang, và 2 con Huỳnh Văn Quế, Huỳnh Ngọc Trúc Uyên, luôn bên cạnh tôi, quan tâm, động viên và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận án. Tôi thật sự xúc động và chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã quan tâm động viên, giúp đơ tôi về mọi mặt để tôi có thể vượt qua những khó khăn và hoàn thành được nhiệm vụ học tập và nghiên cứu. HUỲNH VĂN ÂN Tp. Hồ Chí Minh, ngày 01 tháng 11 năm 2015 MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ, ký hiệu viết tắt trong luận án Danh mục bảng Danh mục biểu Danh mục hình Danh mục sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 1.1.1. Dịch tễ học huyết khối tĩnh mạch sâu 1.1.2. Đại cương huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 1.1.3. Triệu chứng lâm sàng, diễn tiến tự nhiên của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 1.1.4. Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 1.1.5. Các yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch sâu 1.2. Suy tim 1.2.1. Dịch tễ học suy tim 1.2.2. Định nghĩa suy tim 1.2.3. Phân độ suy tim 1.2.4. Chẩn đoán suy tim 1.3. Các nghiên cứu về huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân suy tim 1.3.1. Yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong suy tim 1.3.2. Tình trạng tiền đông máu trong suy tim 1.3.3. Tỷ lệ mắc bệnh và nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân suy tim nhập viện CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 2.2. Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1. Các bước nghiên cứu 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu 2.2.3. Các tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu 2.3. Phương pháp xử lý số liệu 2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1. Tuổi và giới 3.1.2. Thời gian bất động 3.1.3. BMI 3.1.4. Tình trạng hút thuốc 3.1.5. Triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim 3.1.6. Nguyên nhân suy tim 3.1.7. Rung nhĩ 3.1.8. Các thông số về huyết học và sinh hóa 3.1.9. Tổn thương van tim trên siêu âm tim 3.1.10. Mức độ suy tim 60 3.1.11. Aspirin, thuốc kháng tiểu cầu sử dụng ở bệnh nhân 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính 3.2.1. Kết quả d-dimer và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 3.2.2. Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 3.2.3. Vị trí và tính chất tắc mạch của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 3.2.4. Huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính 3.3. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng suy tim mạn tính 3.3.1. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm không huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và nhóm có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 3.3.2. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với giới tính và tuổi 3.3.3. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với tình trạng bất động 3.3.4. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với BMI và hút thuốc 3.3.5. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với các thông số huyết học và đông máu 3.3.6. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với CRP 3.3.7. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với rung nhĩ 3.3.8. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với nguyên nhân suy tim 3.3.9. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với việc dùng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu 3.3.10. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với phân suất tống máu thất trái 3.3.11. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với mức độ suy tim NYHA III/IV 3.3.12. Phân tích hồi qui đa biến CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 4.1.1. So sánh các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và không có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 4.1.2. BMI và tình trạng hút thuốc 4.1.3. Phân suất tống máu thất trái 4.1.4. Mức độ suy tim 4.1.5. Sử dụng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu 4.2. Tỷ lệ và triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính 4.2.1. Đặc điểm dân số của nhóm có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 4.2.2. Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 4.2.3. Vị trí và tính chất tắc mạch của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 4.2.4. Tỷ lệ và vị trí của huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính 4.3. Các yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính 90 4.3.1. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với tuổi 4.3.2. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với giới tính 4.3.3. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với thời gian bất động 4.3.4. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với BMI 4.3.5. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với hút thuốc 4.3.6. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với các thông số huyết học và đông máu 4.3.7. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với CRP 4.3.8. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với rung nhĩ 4.3.9. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với việc dùng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu 4.4. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với tình trạng suy tim mạn tính 4.4.1. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với phân suất tống máu thất trái 4.4.2. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với nguyên nhân suy tim 4.4.3. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với mức độ suy tim NYHA III và IV 4.5. Giới hạn của nghiên cứu KẾT LUẬN 130 KIẾN NGHỊ 132 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN TT Phần viết tắt 1 Phần viết đầy đủ aPTT Activated partial thromboplastin time (thời gian thromboplastin hoạt hóa từng 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 phần) BMI BN CRP ĐM EF% HKTMN HKTMS KTC 95% INR Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể) Bệnh nhân C reactive protein Động mạch Ejection fraction (phân suất tống máu) Huyết khối tĩnh mạch nông Huyết khối tĩnh mạch sâu Khoảng tin cậy 95% International normalized ratio NT-proBNP (chỉ số bình thường hóa quốc tế) Amino-terminal pro-brain natriuretic peptide (tiền chất peptide bài niệu natri type B) 12 NYHA-FC New York Heart Association Functional Classification (phân loại chức năng của Hiệp Hội Tim New 13 14 15 16 17 York) OR PT TM TTHKTM TTP Odds ratio (tỷ suất chênh) Prothrombin time (thời gian prothrombin) Tĩnh mạch Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Thuyên tắc phổi DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Tên bảng Trang Mô hình dự đoán khả năng mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên lâm sàng của Wells 2.1. Bảng đánh giá BMI theo chuẩn dành riêng cho người châu Á 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian bất động 3.4. Phân nhóm BMI theo chuẩn dành riêng người châu Á 3.5. Tình trạng hút thuốc theo giới 3.6. Triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim 3.7. Nguyên nhân suy tim 3.8. Rung nhĩ ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.9. Các thông số về huyết học 3.10. Các thông số về sinh hóa 3.11. Tổn thương van tim và áp lực động mạch phổi 3.12. Phân nhóm phân suất tống máu (EF%) thất trái 3.13. Mức độ suy tim của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.14. Sử dụng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu 3.15. Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim 3.16. Đặc điểm lâm sàng, d-dimer của nhóm bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 3.17. Kết quả về d-dimer và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 3.18. Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 3.19. Phân bố huyết khối theo bên chân 3.20. Vị trí thường gặp của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 3.21. Vị trí huyết khối tại các tĩnh mạch sâu chi dưới 3.22. Huyết khối trong tương quan giữa vị trí tĩnh mạch và bên chân Bảng Tên bảng Trang 3.23. Vị trí bám và tính chất tắc mạch của cục huyết khối 3.24. Huyết khối tắc mạch hoàn toàn và triệu chứng lâm sàng 3.25. Tỷ lệ và đặc điểm của nhóm bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới 3.26. Vị trí của huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới 3.27. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm không huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và nhóm có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 3.28. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và giới tính 3.29. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và tuổi 3.30. Thời gian bất động (tính đến thời điểm siêu âm tĩnh mạch) 3.31. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thời gian bất động 3.32. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và BMI, tình trạng hút thuốc 3.33. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và các thông số về huyết học và đông máu 3.34. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và CRP 3.35. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và rung nhĩ 3.36. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và nguyên nhân suy tim 3.37. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và việc dùng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu 3.38. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và phân suất tống máu thất trái 3.39. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và mức độ suy tim NYHA III/IV 3.40. Phân tích hồi qui đơn biến 3.41. Phân tích hồi qui đa biến DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian bất động Trang 3.3. Phân bố huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới theo kết quả ddimer 3.4. Phân bố huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới theo phân nhóm thời gian bất động DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Hệ thống tĩnh mạch sâu chi dưới 1.2. Huyết khối hình thành trong lòng tĩnh mạch sâu 1.3. Cẳng chân trái sưng, nóng, đau ở bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 1.4. Các ảnh siêu âm cắt ngang chứng minh ép với các tĩnh mạch bình thường và tĩnh mạch có huyết khối 1.5. Hình ảnh khuyết màu của huyết khối 1.6. Phân loại nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 2.1. Các tư thế, vị trí khảo sát tĩnh mạch chi dưới thực hiện trong nghiên cứu của chúng tôi 2.2. Các lớp siêu âm cắt ngang không ép và có ép ở các tĩnh mạch bình thường và tĩnh mạch có huyết khối. 2.3. Phòng siêu âm tim bệnh viện Nhân Dân Gia Định TP. Hồ Chí Minh 2.4. Máy siêu âm Philip envisor C tại phòng siêu âm tim 2.5. Đầu dò Cardiac Sector (S4-2) dùng trong siêu âm tim 2.6. Phòng siêu âm mạch máu bệnh viện Nhân Dân Gia Định TPHCM 2.7. Máy siêu âm Philip envisor C tại phòng siêu âm mạch máu 2.8. Đầu dò Linear (L12-3) dùng trong siêu âm tĩnh mạch chi dưới DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang 2.1. Sơ đồ nghiên cứu 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Huyết khối tĩnh mạch sâu là hiện tượng huyết khối làm tắc nghẽn một phần hay toàn bộ tĩnh mạch sâu, là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng do các biến chứng cấp tính và lâu dài mà bệnh lý này mang lại. Huyết khối tĩnh mạch sâu là vấn đề lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân nằm viện. Biến chứng cấp tính của huyết khối tĩnh mạch sâu là thuyên tắc phổi có thể dẫn đến tử vong, các biến chứng mạn tính của bệnh như hội chứng hậu huyết khối và loét tĩnh mạch mạn tính đều gây thương tật cho bệnh nhân. Huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi là những dạng biểu hiện khác nhau nhưng có liên quan của cùng một quá trình bệnh lý là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [79]. Đầu tiên, huyết khối tĩnh mạch sâu chỉ được biết đến và nghiên cứu qua tử thiết các trường hợp tử vong trong bệnh viện. Tiếp đến, huyết khối tĩnh mạch sâu chủ yếu được khảo sát ở bệnh nhân nằm viện, mà chủ yếu là bệnh nhân ngoại khoa như phẫu thuật vùng hông, phẫu thuật chi dưới, các đại phẫu vùng bụng. Cũng vì thế mà ban đầu, các phương pháp chẩn đoán, các phác đồ điều trị cũng như dự phòng đều chủ yếu áp dụng cho bệnh nhân ngoại khoa nằm viện. Bệnh nhân nội khoa ít được nghiên cứu cũng như chú ý đến nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu. Điều này là do người ta nghĩ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa ít hơn ngoại khoa. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu sau đó cho thấy tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa không thấp hơn so với bệnh nhân ngoại khoa. Có 50-70% các trường hợp thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có triệu chứng liên quan tới nằm viện xảy ra ở bệnh nhân nội khoa [22]. Nhiều nghiên cứu tử thiết cho thấy 70-80% tử vong trong bệnh viện do thuyên tắc phổi không liên quan đến phẫu thuật mà xảy ra trên bệnh nhân nội khoa [22]. 2 Huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa chiếm phần lớn trong các trường hợp tử vong trong bệnh viện. Do đó, việc khảo sát huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa ngày càng được chú ý. Tuy huyết khối tĩnh mạch sâu có thể xảy ra ở nhiều nơi trong cơ thể, nhưng vị trí được tập trung khảo sát trong các nghiên cứu trên thế giới là chi dưới hơn các vùng khác như chi trên vì huyết khối thường xảy ra ở chi dưới (90% các trường hợp). Trước đây và ngay cả hiện nay, tại Việt Nam, việc chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu và thực hiện các biện pháp phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu cho các bệnh nhân nhập viện điều trị vì một nguyên nhân nội hoặc ngoại khoa chưa được tiến hành thường quy, nhất là các bệnh nhân có suy tim mạn tính, những người có nguy cơ đối với huyết khối tĩnh mạch sâu vì có sự ứ trệ tuần hoàn cũng như hạn chế vận động. Hiện chưa có nhiều nghiên cứu về lãnh vực này tại Việt Nam, và chưa có nghiên cứu nào thực hiện trên đối tượng suy tim mạn tính. Các dấu hiệu của bệnh không phải lúc nào cũng rõ và cần phương tiện chẩn đoán mà không phải trung tâm nào cũng có hoặc không phải lúc nào cũng thực hiện ngay được. Do đó, mong muốn nghiên cứu để hiểu rõ thực trạng và mức độ nguy hiểm của bệnh lý này tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính” với các mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỷ lệ và đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu ở chi dưới bằng siêu âm Doppler mạch. 2. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ và mối liên quan với độ suy tim, đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 1.1.1. Dịch tễ học huyết khối tĩnh mạch sâu Trong dân số, tỷ lệ mắc phải huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) mỗi năm trên thế giới khoảng 1/1.000 người trưởng thành, tăng nhẹ ở nam so với nữ, tăng theo tuổi và đạt 5-6/1.000 mỗi năm ở tuổi 80 [99]. Hiếm gặp ở tuổi <16, có thể do hệ đông máu chưa trưởng thành, đề kháng với huyết khối [98]. Vài nghiên cứu gợi ý rằng ít nhất 2-3% dân số có HKTMS một lúc nào đó trong cuộc đời [138]. Tỷ lệ này cũng thay đổi ở những nhóm chủng tộc khác nhau; tỷ lệ thấp hơn ở Mỹ, châu Á, các đảo Thái Bình Dương và người Mỹ gốc Tây Ban Nha so với chủng tộc da trắng; tỷ lệ ở người Mỹ gốc Phi cao hơn khoảng 25% [99]. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) được cho là hiếm xảy ra ở bệnh nhân (BN) châu Á. Tuy nhiên, có sự gia tăng tỷ lệ mắc HKTMS ở Á châu. Các nghiên cứu sơ khởi cho thấy tỷ lệ mắc là khoảng 3/10.000 BN nhập viện tại Hong Kong năm 1988 và Malaysia năm 1990, tỷ lệ này tăng lên 8 và 15,8/10.000 BN nhập viện tại Hong Kong vào năm 1992 và năm 2000 [93]. Nghiên cứu dịch tễ học trên dân số Hàn Quốc cho thấy tỷ lệ mắc TTHKTM ở người châu Á thấp hơn người phương Tây, tuy nhiên tần suất này gia tăng đáng kể hàng năm ở người Hàn Quốc [82]. Tương tự, tỷ lệ HKTMS ở người Trung Quốc cũng thấp hơn ở người Caucase [87]. Tuy nhiên, nghiên cứu tại Nhật Bản (2009) ghi nhận tỷ lệ HKTMS cao ở BN suy tim nặng, qua đó xác nhận BN châu Á có suy tim ứ huyết nặng có HKTMS tương tự BN phương Tây [108]. 4 Từ khi HKTMS được biết đến, nhiều nghiên cứu lâm sàng đã thực hiện trên BN ngoại khoa nên hiểu biết tường tận và hình thành chế độ dự phòng hiệu quả cho các đối tượng này. BN nội khoa ít được chú ý đến hơn. Có đến 72% BN nội khoa cấp tính không được phòng ngừa TTHKTM so với chỉ 33% BN ngoại khoa không được phòng ngừa [22]. HKTMS thường gặp hơn ở đối tượng nằm viện; nếu không phòng ngừa, HKTMS xảy ra ở 25% BN nằm viện [49]. 1.1.2. Đại cương huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 1.1.2.1. Giải phẫu học hệ thống tĩnh mạch chi dưới Hệ thống tĩnh mạch (TM) chi dưới bao gồm mạng lưới TM nông, mạng lưới TM sâu và các TM xuyên. TM nông nằm ngay bên dưới da. TM sâu nằm sâu bên trong các lớp cơ ở chân. Máu chảy từ TM nông vào TM sâu qua các TM xuyên nhỏ. Các TM nông và TM xuyên có hệ thống van một chiều giúp cho máu chảy theo một chiều về tim. Mạng lưới tĩnh mạch nông vận chuyển khoảng 10% lượng máu TM chi dưới trở về tim. Mạng lưới TM này bao gồm TM hiển lớn, TM hiển bé và các nhánh phụ. Mạng lưới tĩnh mạch sâu vận chuyển 90% lượng máu TM chi dưới trở về tim. TM sâu chi dưới đi cùng với động mạch (ĐM) cùng tên bao gồm TM đùi chung, TM đùi nông, TM đùi sâu, TM khoeo, TM chày trước, TM chày sau và TM mác. Tĩnh mạch xuyên gắn kết các TM nông và các TM sâu. Giữa 2 nhóm TM nông và sâu và giữa 2 TM của nhóm nông có rất nhiều nhánh nối với nhau gọi là TM xuyên (TM nối, TM thông). Các nhánh nối này đóng vai trò rất quan trọng trong tuần hoàn tĩnh mạch. Máu di chuyển trong lòng TM theo chiều từ nông vào sâu và từ dưới lên trên để trở về tim nhờ hệ thống van TM mở ra khi máu đi về trung tâm, đóng lại không cho máu chảy ngược và nhờ lực hút do hoạt động của cơ hoành, sức