Tài liệu Nghiên cứu hiệu quả điều trị giảm thể tích phổi qua nội soi phế quản bằng van một chiều ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐÀO NGỌC BẰNG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ GIẢM THỂ TÍCH PHỔI QUA NỘI SOI PHẾ QUẢN BẰNG VAN MỘT CHIỀU Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐÀO NGỌC BẰNG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ GIẢM THỂ TÍCH PHỔI QUA NỘI SOI PHẾ QUẢN BẰNG VAN MỘT CHIỀU Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 9.72.01.07 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. GS. TS. Đồng Khắc Hưng 2. PGS.TS. Tạ Bá Thắng HÀ NỘI – 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì sai, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Người cam đoan Đào Ngọc Bằng DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BB : (Blue bloater) Xanh phị. BMI : (Body mass index) Chỉ số khối cơ thể. BN : Bệnh nhân. BPTNMT : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. C : (Compliance) Độ đàn hồi của phổi. CAT : (COPD Assessment Test) Nghiệm pháp đánh giá BPTNMT. CCQ : (Clinical COPD Questionare) Câu hỏi lâm sàng BPTNMT. CLVT : Cắt lớp vi tính. CNHH : Chức năng hô hấp. COPD : (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. CV : (Closing volume) Thể tích đóng kín. DLCO : (Diffusing capacity of the lung for carbon monoxide) Khuếch tán carbon monoxit của phổi. E : (Esionophil) Bạch cầu ái toan. FEV1 : (Forced expiratory volume in the first second) Thể tích thở ra tối đa ở giây đầu tiên. FRC : (Functional residual capacity) Dung tích cặn chức năng. FVC : (Forced vital capacity) Dung tích sống thở mạnh. GOLD : (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) Chiến lược toàn cầu về BPTNMT. HI : (Heterogenity index) Chỉ số đồng nhất. HU : (Hounsfield unit) Đơn vị Hounsfield. IL8 : Interleukin 8. ICS : (Inhaled corticosteroid) Corticoid dạng hít. KPT : Khí phế thũng. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT L : (Lympho) Bạch cầu Lympho. LABA : (Long-acting beta-adrenocetor agonists) Cường β2 tác dụng dài. LAMA : (Long-acting muscarinic antagonists) Kháng muscarinic tác dụng kéo dài. LTB4 : Leucotrien B4. mMRC : Modified British Medical Research Council. MVV : (Maximal voluntary ventilation) Thông khí tự ý tối đa. N : (Neutrophil) Bạch cầu Neutro. PaCO2 : Phân áp riêng phần carbonic máu động mạch. PaO2 : PEF : (Peak expiratory flow) Lưu lượng thở ra đỉnh. PP : (Pink puffer) Hồng thổi. Raw : (Airway resistance) Sức cản đường thở. RLTK : Rối loạn thông khí. RV : (Thể tích khí cặn) Residual volume. SLT : Số lý thuyết. SABA : (Short-acting beta-adrenocetor agonist) Cường β2 tác dụng Phân áp riêng phần oxy máu động mạch. ngắn. SAMA : (Short-acting muscarinic antagonists) Kháng muscarinic tác dụng ngắn. SaO2 : Độ bão hòa oxy máu động mạch. SGRQ : St. George Respiratory Questionare. SMWD : (Six-minute walk distance) Khoảng cách đi bộ trong 6 phút. TGHH : Trung gian hóa học. TKMP : Tràn khí màng phổi. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TLC : (Total lung capacity) Dung tích toàn phổi. TNF-α : (Tumor necrosis Factor α) Yếu tố hoại tử u α. VC : (Vital capacity) Dung tích sống. VPQ : Van phế quản. MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục sơ đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN.............................................................................3 1.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, SINH LÝ BỆNH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH...................................3 1.1.1. Dịch tễ.............................................................................................3 1.1.2. Sinh lý bệnh của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có khí phế thũng nặng...................................................................4 1.1.3. Giải phẫu bệnh của khí phế thũng...................................................6 1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH XQUANG VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG HÔ HẤP CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH CÓ KHÍ PHẾ THŨNG NẶNG..................................................7 1.2.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................7 1.2.2. Hình ảnh Xquang............................................................................8 1.2.3. Rối loạn chức năng hô hấp............................................................13 1.3. ĐIỀU TRỊ GIẢM THỂ TÍCH PHỔI....................................................16 1.3.1. Lịch sử điều trị giảm thể tích phổi................................................16 1.3.2. Cơ sở khoa học điều trị giảm thể tích phổi...................................17 1.3.3. Cải thiện chức năng phổi sau điều trị giảm thể tích phổi..............18 1.3.4. Nội soi điều trị giảm thể tích phổi.................................................18 1.4. NỘI SOI PHẾ QUẢN ĐIỀU TRỊ GIẢM THỂ TÍCH PHỔI BẰNG ĐẶT VAN PHẾ QUẢN MỘT CHIỀU...............................................27 MỤC LỤC 1.4.1. Nguyên lý hoạt động van phế quản một chiều..............................27 1.4.2. Các loại van phế quản một chiều..................................................27 1.4.3. Chỉ định đặt van phế quản một chiều............................................28 1.4.4. Chống chỉ định đặt van phế quản một chiều.................................28 1.4.5. Tai biến, biến chứng của của kỹ thuật đặt van phế quản một chiều..............................................................................................29 1.4.6. Các nghiên cứu về nội soi điều trị giảm thể tích phổi bằng van phế quản một chiều điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trên thế giới và trong nước...................................................................29 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............34 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................34 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................34 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................36 2.2. NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................36 2.2.1. Nội dung nghiên cứu.....................................................................36 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu...............................................................38 2.2.3. Điều trị nội khoa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định....52 2.2.4. Phương pháp đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu.............................53 2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu.............................................................57 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu......................................................................57 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................59 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG HÔ HẤP CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU.......................................................................59 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu....................................59 3.1.2. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực................................63 3.1.3. Đặc điểm rối loạn chức năng hô hấp.............................................65 3.1.4. Tương quan giữa mức độ khí phế thũng trên hình ảnh cắt lớp vi tính với các thông số chức năng hô hấp........................................68 MỤC LỤC 3.2. KẾT QUẢ ĐẶT VAN PHẾ QUẢN MỘT CHIỀU.............................71 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân trước đặt van phế quản...........................................................................71 3.2.2. Số lượng, kích thước và vị trí đặt van...........................................73 3.2.3. Thay đổi lâm sàng sau đặt van......................................................74 3.2.4. Thay đổi hình ảnh khí phế thũng trên cắt lớp vi tính sau đặt van .......................................................................................................76 3.2.5. Thay đổi các thông số thông khí phổi và thể tích ký thân sau đặt van.......................................................................77 3.2.6. Thay đổi thông số khí máu động mạch sau đặt van......................86 3.2.7. Biến chứng sau đặt van.................................................................90 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN..............................................................................92 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG HÔ HẤP CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU.......................................................................92 4.1.1. Đă ̣c điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu....................................92 4.1.2. Đặc điểm khí phế thũng trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực.......................................................................99 4.1.3. Đă ̣c điểm rối loạn chức năng hô hấp...........................................102 4.1.4. Tương quan giữa mức độ khí phế thũng trên hình ảnh cắt lớp vi tính và các thông số chức năng hô hấp.......................................105 4.2. KẾT QUẢ NỘI SOI PHẾ QUẢN ĐẶT VAN PHẾ QUẢN MỘT CHIỀU GIẢM THỂ TÍCH PHỔI.....................................................106 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm đặt van và nhóm chứng.......................................................................106 4.2.2. Kết quả đặt van phế quản một chiều...........................................111 4.2.3. Biến chứng của đă ̣t van phế quản................................................123 4.2.4. Hạn chế của đề tài.......................................................................125 KẾT LUẬN...................................................................................................127 KIẾN NGHỊ..................................................................................................129 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Kết quả các nghiên cứu đặt van tiêu biểu trên thế giới.........................33 2.1. Bảng câu hỏi mMRC.............................................................................39 2.2. Bảng câu hỏi CAT (COPD Assessment Test).......................................40 2.3. Các loại catheter mang van...................................................................48 2.4. Các kích cỡ van Zephyr.........................................................................49 2.5. Lựa chọn thuốc điều trị BPTNMT đợt ổn định.....................................53 2.6. Phân loại chỉ số khối cơ thể...................................................................53 2.7. Phân loại mức độ tắc nghẽn đường thở.................................................55 2.8. Phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính............................................56 3.1. Đặc điểm tuổi, giới................................................................................59 3.2. Thời gian mắc bê ̣nh...............................................................................60 3.3. Đặc điểm yếu tố nguy cơ.......................................................................60 3.4. Đặc điểm triệu chứng toàn thân, quãng đường đi bộ trong 6 phút và số đợt bùng phát trong 1 năm................................................................61 3.5. Đặc điểm triê ̣u chứng hô hấp và điểm CAT..........................................62 3.6. Phân loại thể khí phế thũng trên hình ảnh cắt lớp vi tính......................64 3.7. Mức độ khí phế thũng trên hình ảnh cắt lớp vi tính..............................64 3.8. Giá trị trung bình các thông số thông khí phổi......................................65 3.9. Giá trị trung bình các thông số đo bằng thể tích ký thân......................66 3.10. Giá trị trung bình các thông số khí máu động mạch.............................67 3.11. Đặc điểm rối loạn khí máu động mạch.................................................67 3.12. Tương quan giữa mức độ khí phế thũng với thông số thông khí phổi.......68 3.13. Tương quan giữa mức độ khí phế thũng với các thông số đo bằng thể tích ký thân............................................................................................69 DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.14. Tương quan giữa mức độ khí phế thũng với các thông số khí máu động mạch.............................................................................................70 3.15. Đặc điểm lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân trước đặt van phế quản.....71 3.16. Đặc điểm cận lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân trước đặt van phế quản....72 3.17. Số lượng và vị trí van phế quản.............................................................73 3.18. Thay đổi lâm sàng sau 3 tháng đặt van................................................74 3.19. Thay đổi lâm sàng sau đặt 1 van so với trước điều trị...........................75 3.20. Thay đổi điểm và mức độ khí phế thũng sau đă ̣t 1 van so với trước điều trị...................................................................................................76 3.21. Thay đổi các thông số thông khí phổi sau 3 tháng đặt van....................77 3.22. Mức độ thay đổi các thông số thông khí phổi sau 3 tháng đặt van so với trước điều trị....................................................................................78 3.23. Thay đổi các thông số đo bằng thể tích ký thân sau 3 tháng đặt van so với trước điều trị....................................................................................79 3.24. Mức độ thay đổi các thông số đo bằng thể tích ký thân sau 3 tháng đặt van so với trước điều trị...................................................................80 3.25. Mức độ thay đổi các thông số thông khí phổi sau 1, 3 tháng đặt 1 van so với trước điều trị...............................................................................81 3.26. Thay đổi các thông số đo bằng thể tích ký thân sau 1, 3 tháng đặt 1 van so với trước điều trị........................................................................82 3.27. Mức đô ̣ thay đổi thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên sau đặt 1 van so với trước điều trị .......................................................................83 3.28. Mức đô ̣ thay đổi thể tích khí cặn sau đặt 1 van so với trước điều trị....83 3.29. Mức đô ̣ thay đổi dung tích toàn phổi sau đặt 1 van so với trước điều trị....84 DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.30. Thay đổi các thông số thông khí phổi và thể tích ký thân sau 6 tháng đặt van so với trước điều trị ..................................................................85 3.31. Thay đổi các thông số khí máu động mạch sau 3 tháng đặt van...........86 3.32. Mức độ thay đổi các thông số khí máu động mạch sau 3 tháng đặt van.........................................................................................................87 3.33. Thay đổi các thông số khí máu động mạch sau đặt 1 van so với trước điều trị...................................................................................................88 3.34. Mức độ thay đổi các thông số khí máu đô ̣ng mạch sau đă ̣t 1 van so với trước điều trị....................................................................................89 3.35. Thay đổi các thông số khí máu động mạch sau 6 tháng đặt van so với trước điều trị .........................................................................................90 3.36. Biến chứng sớm sau đă ̣t van..................................................................90 3.37. Biến chứng xa sau đă ̣t van.....................................................................91 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phân bố độ tuổi bệnh nhân nghiên cứu.................................................59 3.2. Phân loại nhóm bệnh nhân nghiên cứu.................................................63 3.3. Vị trí khí phế thũng nặng trên hình ảnh cắt lớp vi tính.........................63 3.4. Phân loại mức độ tắc nghẽn đường thở.................................................65 3.5. Phân loại mức độ tăng sức cản đường thở............................................66 3.6. Tương quan giữa điểm khí phế thũng với thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên..........................................................................................68 3.7. Tương quan giữa điểm khí phế thũng với thể tích khí cặn...................69 3.8. Tương quan giữa điểm khí phế thũng với dung tích toàn phổi.............70 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1. Tên sơ đồ Trang Các chỉ định điều trị giảm thể tích phổi................................................59 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Hình ảnh các thể khí phế thũng trên cắt lớp vi tính lồng ngực.............10 1.2. Hình ảnh Xquang bệnh nhân được điều trị giảm thể tích phổi bằng dây xoắn................................................................................................20 1.3. Hình ảnh nội soi phế quản ở bệnh nhân được điều trị giảm thể tích phổi bằng bọt polymer tổng hợp...........................................................22 1.4. Máy tạo hơi nước và catheter dẫn hơi nước điều trị giảm thể tích phổi bằng nhiệt......................................................................................24 1.5. Hình ảnh điều trị giảm thể tích phổi bằng tạo cầu nối by-pass.............25 2.1. Máy chụp cắt lớp vi tính SOMATO SPRIT..........................................42 2.2. Nghiên cứu sinh đo chức năng hô hấp bằng máy VMAX 20 ENCORE...............................................................................................44 2.3. Máy đo khí máu động mạch GEM Primer 3000...................................46 2.4. Hệ thống đo thông khí bàng hệ Chartis.................................................47 2.5. Catheter mang van.................................................................................48 2.6. Van phế quản một chiều Zephyr và bộ nạp van....................................49 2.7. Nghiên cứu sinh nội soi phế quản đặt van một chiều cho bệnh nhân Thạch Văn H., số bệnh án 698..............................................................51 2.8. Nội soi phế quản kiểm tra.....................................................................51 2.9. Đo thông khí bàng hệ............................................................................51 2.10. Đo đường kính phế quản.......................................................................51 2.11. Đặt van phế quản một chiều..................................................................51 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một gánh nặng bệnh tật toàn cầu với tỷ lệ tử vong cao [1], [2]. Khí phế thũng (KPT) là một trong các rối loạn sinh lý bệnh chính trong BPTNMT. Khí phế thũng gây nên tình trạng khó thở do làm hạn chế dòng khí lưu thông, căng giãn phổi và giảm diện tích bề mặt trao đổi khí của phổi. Sự căng giãn phổi cũng hạn chế hoạt động của các cơ tham gia hô hấp làm hạn chế cử động thở [1], [3], [4]. Điều trị giảm thể tích phổi có tác dụng tốt cho bệnh nhân (BN) BPTNMT có KPT nặng. Mục đích của điều trị giảm thể tích phổi là làm giảm sự không tương xứng về kích cỡ giữa phổi và khoang lồng ngực, làm phần phổi lành còn lại nở ra và cơ hô hấp làm việc hiệu quả hơn, giúp BN thở dễ dàng hơn, tăng dòng khí thở ra và cải thiện chất lượng cuộc sống. Đồng thời, việc giảm áp lực trong lồng ngực cũng làm tim hoạt động tốt hơn. [5], [6]. Các phương pháp điều trị giảm thể tích phổi gồm 2 nhóm: phẫu thuật và nội soi. Phẫu thuật điều trị giảm thể tích phổi để điều trị KPT đã được thực hiện từ cuối những năm thế kỷ XX. Các kết quả nghiên cứu về phẫu thuật điều trị giảm thể tích phổi đã chứng minh rằng phương pháp này cải thiện triệu chứng lâm sàng BN BPTNMT. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng và tử vong liên quan đến phẫu thuật cao [7], [8]. Trong hơn 1 thập kỷ gần đây, các biện pháp nội soi điều trị giảm thể tích phổi đã được phát triển và ứng dụng ngày càng rộng rãi trong điều trị BPTNMT. Mỗi biện pháp đều có ưu, nhược điểm riêng và có hiệu quả trên các nhóm BN BPTNMT khác nhau. Giảm thể tích phổi bằng van phế quản một chiều qua nội soi phế quản là một biện pháp đã chứng tỏ nhiều ưu điểm. Cho đến nay, những nghiên cứu có kết quả tốt nhất và thường xuyên nhất của kỹ thuật nội soi điều trị KPT được thực hiện với van phế quản (VPQ) một chiều. Các nghiên cứu trên thế giới đã 2 chứng minh rằng kỹ thuật đặt VPQ một chiều có hiệu quả giảm thể tích phổi tương tự như phương pháp phẫu thuật. Hơn nữa, tỷ lệ tai biến và biến chứng của kỹ thuật thấp hơn so với phẫu thuật [9], [10], [11], [12], [13], [14]. Tại Việt Nam, kỹ thuật này đã được ứng dụng vào trong điều trị BPTNMT đầu tiên tại Bộ môn - Khoa Lao và Bệnh phổi, Bệnh viện Quân y 103 – Học viện Quân y từ tháng 1 năm 2014. Vì vậy, đề tài “Nghiên cứu hiệu quả điều trị giảm thể tích phổi qua nội soi phế quản bằng van một chiều ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” được thực hiện nhằm 2 mục tiêu: 1. Xác định một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực và rối loạn chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có khí phế thũng nặng ngoài đợt cấp. 2. Đánh giá hiệu quả điều trị giảm thể tích phổi bằng đặt van một chiều qua nội soi phế quản ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có khí phế thũng nặng ngoài đợt cấp. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, SINH LÝ BỆNH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1.1.1. Dịch tễ 1.1.1.1. Trên thế giới Tỷ lệ mắc BPTNMT trên thế giới rất đa dạng, tùy thuộc vào sự khác nhau về phương pháp nghiên cứu, tiêu chuẩn chẩn đoán và cách thức phân tích số liệu. Phần lớn các số liệu nghiên cứu mang tính quốc gia chỉ ra rằng dưới 6% người trưởng thành có BPTNMT. Nhiều nghiên cứu dịch tễ về BPTNMT đã được thực hiện trên thế giới [15]. Các nghiên cứu thực hiện trong khoảng thời gian 1990 đến 2004 cho kết quả, tỷ lệ BN BPTNMT cao hơn ở nhóm nam giới độ tuổi trên 40 có hút thuốc lá chủ động [1]. Nghiên cứu tại Tây Ban Nha cho thấy BPTNMT là bệnh rất thường gặp, với tỷ lệ phân bố khác nhau từng khu vực [16]. Nghiên cứu PLATINO (2005) được thực hiện tại 5 thành phố lớn, với tỷ lệ mắc thấp nhất tại Mexico City (Mexico) là 7,8%, cao nhất tại Montevideo (Uruguay) là 19,7%. Tỷ lệ mắc BPTNMT tăng dần theo tuổi [4]. Nghiên cứu BOLD (The Burden of Obstructive Lung Disease) của Buist A.S. và CS (2007) được thực hiện tại 12 quốc gia. Kết quả cho thấy tỷ lệ BPTNMT giai đoạn II gặp nhiều nhất (10,1%), trong đó tỷ lệ ở nam là 11,8% và nữ là 8,5% và khu vực Đông Nam Á có tỷ lệ BPTNMT cao nhất (12,5%) [17]. Tổng hợp các nghiên cứu từ năm 1990 đến 2010, Adeloye D. và CS (2015) nhận thấy, tỷ lệ mắc BPTNMT tăng dần. Tỷ lệ mắc cao nhất ở châu Mỹ, với tốc độ tăng tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất ở vùng Địa Trung Hải (118,7%), tiếp đến là châu Phi (102,1%) và thấp nhất ở châu Âu (22,5%). Tỷ lệ mắc BPTNMT của dân thành thị cao hơn nông thôn, ở nam cao hơn nữ ở 4 tất cả các thời điểm nghiên cứu [18]. Hiện nay, các nghiên cứu dịch tễ tập trung vào phân bố thể bệnh của BPTNMT [19], [20]. 1.1.1.2. Tại Việt Nam Công trình nghiên cứu cấp nhà nước của Bệnh viện phổi trung ương thực hiện từ tháng 9 năm 2006 đến tháng 6 năm 2007, đã cho số liệu khá đầy đủ về dịch tễ BPTNMT tại Việt Nam. Tỷ lệ phân bố BPTNMT tại Việt Nam chung là 2,2%, với tỷ lệ ở nam cao hơn nữ (3,4% so với 1,1%). Tỷ lệ mắc BPTNMT ở lứa tuổi trên 40 là 4,1%, trong khi ở nhóm dưới 40 tuổi tỷ lệ gặp chỉ 0,4%. BPTNMT ở nông thôn nhiều hơn ở miền núi và thành thị. Miền Bắc có tỷ lệ BPTNMT cao nhất (3,1%), tiếp theo đến miền Trung (2,2%) và miền Nam (1%) [21]. Tuy nhiên, nghiên cứu này mới chỉ tập trung vào điều tra về tỷ lệ mắc BPTNMT, chưa có số liệu cụ thể về phân loại thể bệnh của BPTNMT và chưa có nhiều nghiên cứu về BPTNMT có KPT nặng. 1.1.2. Sinh lý bệnh của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có khí phế thũng nặng Phản ứng viêm gây ra một loạt các thay đổi sinh lý làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và tiến triển tự nhiên của BPTNMT. Sự phân hủy elastin dẫn tới sự giảm độ chun giãn của phổi. Tổn thương elastin trong BPTNMT dẫn đến hẹp đường thở tương đối cùng với giảm dòng khí trong các phế quản nhỏ và khí cạm trong phổi. Đồng thời, việc tái cấu trúc tổ chức đường thở dẫn tới hẹp đường thở, làm tăng sức cản đường thở và không đáp ứng ngay cả với thuốc giãn phế quản. Khí phế thũng làm giảm độ đàn hồi của phổi, dẫn tới sự giảm áp lực của dòng khí thở ra qua những đường thở hẹp và giảm sự chống đỡ, tại đó sức cản đường thở tăng rõ rệt [22]. Tắc nghẽn đường thở là yếu tố chính để chẩn đoán xác định và mức độ BPTNMT. Do giảm khẩu kính và tăng sức cản đường thở, dòng khí giảm trong suốt thì thở ra, làm kéo dài thời gian di chuyển của khí ra khỏi phổi. 5 Đặc điểm sinh lý này của BPTNMT thường được phát hiện ra bằng phương pháp đo khả năng thở mạnh, sử dụng tỷ số của thể tích khí thở mạnh trong giây đầu tiên (FEV1) và dung tích sống thở mạnh (FVC) thường < 0,7 (FEV1/FVC < 0,7). Giảm FEV1 là tiêu chuẩn đánh giá tắc nghẽn đường thở. Bệnh nhân BPTNMT giảm thường xuyên FEV1 hàng năm 50 – 60 ml so với 20 – 30 ml ở người bình thường [4], [22]. Phổi căng giãn quá mức và khí cạm là đặc điểm nổi bật trong sinh lý bệnh BPTNMT có KPT nặng. Sự căng giãn quá mức là nguyên nhân cơ bản của khó thở, giảm chất lượng cuộc sống và tiên lượng BPTNMT. Tổn thương hệ thống chun và hẹp đường thở là nguyên nhân chính của khí cạm trong BPTNMT. Lồng ngực hình thùng trong BPTNMT là đặc trưng của căng giãn quá mức của phổi. Ngoài ra, những thay đổi nhu mô phổi trong KTP có những ảnh hưởng quan trọng lên hiệu quả của các cơ hít vào. Sự cân bằng của phổi thụ động và sự tác động ngược lại của thành ngực thay đổi làm tăng FRC. Khi dòng khí thở ra hiệu lực giảm, thể tích phổi cuối thì thở ra sẽ cân bằng với FRC, đặc biệt khi thông khí tăng kèm với gắng sức. Sự tăng thể tích phổi cuối thì thở ra làm giảm hiệu lực các cơ hít vào. Cơ hoành sẽ hoạt động với chiều dài còn lại ngắn hơn trong suốt quá trình hô hấp. Điều này làm giảm sự co cơ hoành khi có tác nhân kích thích. Những sự thay đổi của cơ hoành có thể gây ra nguy cơ suy hô hấp trong suốt đợt bùng phát của BPTNMT. Sự tăng thể tích phổi cuối thì thở ra cũng làm tăng gánh nặng đối với các cơ hít vào. Sự đóng kín đường thở sớm và nhanh có nghĩa là khi hiệu lực hít vào bắt đầu, áp lực trong phế nang vẫn còn dương tính. Vì vậy, khó thở khi gắng sức trong BPTNMT có liên quan đến sự tăng thể tích cuối thì thở ra. Những ảnh hưởng của KPT lên phổi và sự đóng kín đường thở sớm lên các cơ hít vào cùng nhau làm giảm FEV1. Thể tích khí cặn tăng do sự đóng 6 kín đường thở cùng với lượng khí cạm nằm trong các kén khí và bóng khí thũng. Dung tích toàn phổi tăng lên nhưng không nhiều như RV. Do đó, sự khác nhau giữa hai thể tích TLC và VC suy giảm, dẫn tới FEV 1 và FVC giảm. Những sự thay đổi này tương tự như trường hợp ghép phổi của một người rất lớn vào một người có lồng ngực nhỏ hơn [4], [22]. 1.1.3. Giải phẫu bệnh của khí phế thũng Khí phế thũng được đặc trưng bởi sự phá hủy các khoang chứa khí, bao gồm tiểu phế quản hô hấp, ống phế nang và phế nang. Thành phế nang bị phá hủy và các khoang chứa khí lớn lên. Các đường thở nhỏ bị hẹp lại, thành mỏng, uốn khúc và giảm về số lượng. Ngoài ra, cũng có sự thay đổi ở đường thở lớn. Các thay đổi về cấu trúc có thể nhìn thấy rõ bằng mắt thường hoặc bằng kính lúp với những lát cắt lớn của phổi. Các thể KPT có vị trí phân bố và sự phá hủy cấu trúc khác nhau, bao gồm: - Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy: tổn thương tập trung chủ yếu ở trung tâm tiểu thùy, các ống phế nang và phế nang ngoại vi có thể không bị tổn thương. Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy thường tập trung thùy trên của phổi. - Khí phế thũng toàn bộ tiểu thùy: sự căng giãn và phá hủy toàn bộ khoang chứa khí của tiểu thùy phổi. Khí phế thũng toàn bộ tiểu thùy thường gặp ở thùy dưới của phổi. Thể KPT này có thể gặp ở những BN có KPT trung tâm tiểu thùy. Khi bệnh tiến triển đến giai đoạn nặng, khó có thể phân biệt với KPT trung tâm tiểu thùy. Khí phế thũng cạnh vách: tổn thương KPT thường tập trung ở ngoại vi hoặc dưới màng phổi. Phần nhu mô phổi còn lại bình thường. Có thể có một hoặc nhiều bóng khí từ 1 cm đến chiếm hết một bên lồng ngực [23].