Tài liệu Luận văn thạc sỹ đánh giá kết quả điều trị bệnh co thắt tâm vị bằng phẫu thuật Heller kết hợp tạo van chống trào ngược qua nội soi ổ bụng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGÔ XUÂN CƯỜNG §¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ bÖnh co th¾t t©m vÞ b»ng phÉu thuËt Heller kÕt hîp t¹o van chèng trµo ng−îc qua néi soi æ bông Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 60.72.07 luẬn vĂn thẠc sỸ y hỌc Người hướng dẫn khoa hoc: TS.Đỗ Trường Sơn PGS-TS Phạm Đức Huấn HÀ NỘI - 2013 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CCTV : Co thắt tâm vị XQ : X quang DLMF : Dẫn lưu màng phổi LHM : Laparoscopic Heller Myotomy OHM : Open Heleer Myotomy HMV : Hẹp môn vị MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3 1.1. Giải phẫu và liên quan của vùng tâm vị.................................................. 3 1.1.1 Hình dáng, kích thước cấu tạo ........................................................... 3 1.1.2. Liên quan .......................................................................................... 4 1.1.3. Mạch và thần kinh của thực quản ..................................................... 7 1.2 Sinh lý bệnh quá trình nuốt và hoạt động của thực quản......................... 9 1.2.1. Ở người bình thường ......................................................................... 9 1.2.2 Ở người bệnh CTTC .......................................................................... 9 1.2.3 Sinh lý của bệnh trào ngược ............................................................ 12 1.3. GIẢI PHẪU BỆNH .............................................................................. 14 1.3.1. Hình ảnh đại thể .............................................................................. 14 1.3.2. Hình ảnh vi thể ................................................................................ 14 1.4. Bệnh co thắt tâm vị ............................................................................... 15 1.4.1 Thuật ngữ ......................................................................................... 15 1.4.2 Lâm sàng .......................................................................................... 16 1.4.3 Cận lâm sàng .................................................................................... 17 1.4.4. Tiến triển ......................................................................................... 19 1.4.5. Các phương pháp điều trị ................................................................ 20 1.5. Lịch sử phát triển điều trị bệnh cttv, nội soi và ứng dụng trong điều trị co thắt tâm vị ................................................................................................ 23 1.5.1 Điểm qua lịch sử phát triển điều trị bệnh co thắt tâm vị ................. 23 1.5.2. Lịch sử phát triển nội soi qua các thời kỳ và ứng dụng trong điều trị co thắt tâm vị ............................................................................................. 25 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 29 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 29 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 29 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 29 2.2.2. Xử lý số liệu nghiên cứu ................................................................. 29 2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu chính ............................................................... 30 2.3 Tiến hành nghiên cứu ............................................................................. 32 2.3.1 Sơ đồ chẩn đoán và điều trị co thắt tâm vị ...................................... 32 2.3.2 Trang thiết bị .................................................................................... 33 2.3.3 Quy trình phẫu thuật ........................................................................ 35 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 41 3.1 Giới......................................................................................................... 41 3.2. Tuổi ....................................................................................................... 41 3.3. Nghẹn và thời gian nuốt nghẹn ............................................................. 42 3.3.1. Nghẹn .............................................................................................. 42 3.3.2. Thời gian nuốt nghẹn ...................................................................... 42 3.4. Các triệu chứng khác............................................................................. 43 3.5. Cân nặng bệnh nhân trước khi mổ ........................................................ 43 3.6 Các bệnh lý kèm theo ............................................................................. 43 3.7 Phim chụp TQ- DD có uống thuốc ........................................................ 44 3.8. Chụp bụng và ngực không chuẩn bị ..................................................... 45 3.9. Soi thực quản và dạ dầy ........................................................................ 45 3.10. Phẫu thuật ............................................................................................ 46 3.10.1. Phương pháp phẫu thuật ............................................................... 46 3.10.2. Tai biến trong phẫu thuật .............................................................. 47 3.10.3. Kết quả sinh thiết .......................................................................... 47 3.11. Đánh giá kết quả gần ngay sau mổ ..................................................... 47 3.11.1. Hết nuốt nghẹn ngay sau mổ ........................................................ 47 3.11.2. Hình ảnh XQ có uống thuốc cản quang sau mổ ........................... 48 3.11.3 Biến chứng sau mổ ........................................................................ 48 3.11.4. Thời gian nằm viện từ khi mổ đến khi ra viện ............................. 48 3.12. Đánh giá kết quả xa sau mổ ................................................................ 48 3.12.1. Thời gian theo dõi bệnh nhân ....................................................... 48 3.12.2. Sự hết nuốt nghẹn ......................................................................... 49 3.12.3. Sự lên cân ...................................................................................... 49 3.12.4. Hiện tượng trào ngược sau mổ ..................................................... 50 3.12.5. Kiểm tra chụp XQ có uống barite ................................................. 50 3.12.6. Kết quả nội soi kiểm tra ................................................................ 51 3.12.7. Đánh giá kết quả chung ................................................................ 52 3.12.8. Biến chứng xa ............................................................................... 52 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 53 4.1. Giới........................................................................................................ 54 4.2. Độ tuổi phẫu thuật ................................................................................. 54 4.3. Chẩn đoán ............................................................................................. 55 4.3.1. Lâm sàng ......................................................................................... 55 4.3.2. Hình ảnh chụp XQ trước mổ .......................................................... 57 4.3.3 Hình ảnh soi dạ dày trước mổ .......................................................... 58 4.3.4. Những bệnh lý kèm theo ................................................................. 59 4.4. TRONG MỔ ......................................................................................... 59 4.4.1. Thời gian phẫu thuật ....................................................................... 59 4.4.2 Về kỹ thuật mổ ................................................................................. 60 4.4.3. Biến chứng trong mổ ...................................................................... 66 4.4.4. Kết quả sinh thiết ............................................................................ 69 4.5. Kết quả sớm sau mổ .............................................................................. 69 4.5.1. Thời gian nằm viện trung bình ....................................................... 69 4.5.2. Sự hết nuốt nghẹn ngay sau mổ ...................................................... 71 4.5.2. Hình ảnh XQ thực quản có uống barite ngay sau mổ ..................... 71 4.5.3. Biến chứng trong thời gian hậu phẫu.............................................. 71 4.6. Kết quả xa ............................................................................................. 73 4.6.1. Nghẹn .............................................................................................. 73 4.6.2.Chụp XQ có uống thuốc cản quang khi đến kiểm tra lại: ............... 74 4.6.3. Trào ngược sau mổ ......................................................................... 75 4.6.4. Biến chứng muộn ............................................................................ 76 4.6.5. Cân nặng bệnh nhân sau mổ ........................................................... 80 4.6.6. Soi dạ dày kiểm tra ......................................................................... 80 4.6.7. Kết quả lâu dài của phẫu thuật ........................................................ 81 KẾT LUẬN .................................................................................................... 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi ......................... 41 Bảng 3.2: Các dấu hiệu khác ...................................................................... 43 Bảng 3.3: Các bệnh lý kèm theo ................................................................. 43 Bảng 3.4: Dấu hiệu túi hơi dạ dầy .............................................................. 45 Bảng 3.5: Kết quả soi thực quản và dạ dầy ................................................ 45 Bảng 3.6: Tai biến trong phẫu thuật ........................................................... 47 Bảng 3.7. Cảm giác nuốt ngay sau mổ khi uống nước kiểm tra ................ 47 Bảng 3.8. Kết quả chụp phim TQ- DD có uống thuốc cản quang sau mổ . 48 Bảng 3.9: Đánh giá lên cân của bệnh nhân sau mổ .................................... 49 Bảng 3.10. Hiện tượng trào ngược sau mổ ................................................... 50 Bảng 3.11. Kết quả soi thực quản dạ dày kiểm tra ....................................... 51 Bảng4.1. Tuổi trung bình của các nghiên cứu khác .................................. 55 Bảng 4.2. Thời gian nghẹn trung bình ........................................................ 57 Bảng 4.3. Tỷ lệ xấu sau phẫu thuật Heller đơn thuần ................................ 61 Bảng 4.4. So sánh biến chứng giữa mổ nội soi qua đường ngực và qua đường bụng. ............................................................................... 63 Bảng 4.5. Đánh giá kết quả X quang khi bệnh nhân đến kiểm tra lại ........ 75 Bảng 4.6: Đánh giá trào ngược sau mổ ...................................................... 76 Bảng 4.7. Số liệu về CTTV – ung thư thực quản ....................................... 79 Bảng 4.8: Thay đổi trọng lượng cơ thể....................................................... 80 Bảng 4.9. So sánh kết quả lâu dài của phẫu thuật ...................................... 82 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Sự phân bố giới tính ................................................................. 41 Biểu đồ 3.2. Thời gian nghẹn ....................................................................... 42 Biểu đồ 3.3. Hình ảnh thực quản trên phim chụp TQ- DD có uống thuốc cản quang ........................................................................................ 44 Biểu đồ 3.4. Phương pháp tạo van chống trào ngược................................... 46 Biểu đồ 3.5. Đánh giá cảm giác nuốt của bệnh nhân khi đến khám lại ....... 49 Biểu đồ 3.6. Đánh giá kết quả chụp XQ ....................................................... 50 Biểu đồ 3.7. Đánh giá kết quả chung khi bệnh nhân đến kiểm tra lại .......... 52 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Cấu tạo thực quản .......................................................................... 4 Hình1.2. Liên quan của thực quản ............................................................... 6 Hình1.3. Cấu tạo vùng tâm phình vị ............................................................ 8 Hình 1.4. Chụp lưu thông thực quản có uống thuốc cản quang .................. 18 Hình 1.5. Hình ảnh soi thực quản................................................................ 18 Hình 1.6. Nong thực quản bằng bóng ......................................................... 21 Hình 2.1. Máy nội soi và dụng cụ nội soi ................................................... 34 Hình 2.2. Vị trí đặt trocart ........................................................................... 36 Hình 2.3. Kỹ thuật mở cơ dưới niêm mạc ................................................... 37 Hình 2.4. Kỹ thuật tạo van chống trào ngược ............................................. 40 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, ngoài những nỗ lực, cố gắng của bản thân, tôi luôn nhận được sự giúp đỡ và động viên chân thành của các thầy các cô, bạn bè, đồng nghiệp và những người thân trong gia đình. Tôi xin được gửi những lời cám ơn chân thành nhất của tôi tới: Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội; Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Giao thông vận tải Trung ương; Bộ môn Ngoại - Trường ĐH Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành được luận văn này. Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: TS. Đỗ Trường Sơn, giảng viên Bộ môn Ngoại, người thầy trực tiếp hướng dẫn đã giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình tôi thực hành, nghiên cứu và hoàn thành được luận văn. PGS.TS. Phạm Đức Huấn,Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức, người thầy đã tận tình giảng dạy, động viên và cung cấp cho tôi những kiến thức, những kinh nghiệm, phương pháp lý luận khoa học trong suốt quá trình tôi học tập, nghiên cứu, để tôi hoàn thành được luận văn này. Các thầy trong các hội đồng chấm luận văn đã đóng góp những ý kiến xác thực và hết sức quý báu, giúp cho tôi chỉnh sửa và hoàn thiện được luận văn. Cuối cùng, tôi xin được gửi trọn lòng biết ơn và những tình cảm yêu quý nhất của tôi tới những người thân trong gia đình, bạn bè đồng nghiệp đã luôn ở bên tôi, động viên và chia sẻ cùng tôi những khó khăn, những vất vả để tôi có thể yên tâm học tập, nghiên cứu và hoàn thành được luận văn này BS. Ngô Xuân Cường LỜI CAM ĐOAN Công trình nghiên cứu này được thực hiện bằng nỗ lực cố gắng của bản thân và sự giúp đỡ của các thầy, các đồng nghiệp. Tôi xin cam đoan các kết quả và số liệu nêu trong luận văn này là trung thực và chính xác, tôi xin chịu trách nhiệm với lời cam đoan này. Tác giả luận văn Ngô Xuân Cường 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Co thắt tâm vị (Cardiospama) là danh từ do Von Mickulicz dùng lần đầu tiên năm 1882 để chỉ tình trạng bệnh lý của thực quản, trong đó hiện tượng chủ yếu là rối loạn chức năng vận động (nhu động) bình thường của thực quản và tâm vị: mất hoàn toàn co bóp dạng nhu động của thực quản và mất sự dãn nở đồng bộ của cơ thắt âm vị[1]. Cơ thắt tâm vị là bệnh thường gặp, đứng hàng thứ hai trong bệnh lý của thực quản sau ung thư. Bệnh thường gặp ở 0,6-2,0 trên 100.000 người, thường gặp ở lứa tuổi 20-40, nữ nhiều hơn nam [2]. Bệnh này được phát hiện sớm nhất trong những bệnh lý thực quản. Thomas Villis (1674) là người đầu tiên phát hiện được bệnh trên những người đàn ông ở Oxford mắc bệnh nuốt khó và nôn ọe liên tục do sự đóng chặt của cơ thực quản. Sau đó Purton (1921) lần đầu tiên tìm thấy và mô tả bệnh trên tử thi [3],[4]. Mấy chục năm qua, bệnh co thắt tâm vị đã được nhiều nhà nghiên cứu y học trên thế giới để tâm nghiên cứu về giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh cũng như tìm kiếm nhiều phương pháp điều trị. Tuy vậy nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được xác định chắc chắn, việc điều trị cũng có nhiều phương pháp khác nhau, có thể tóm tắt thành 2 loại [2], [5]: + Điều trị nội khoa: nong thực quản bằng những dụng cụ đặc biệt (ống nong thủy ngân, nước, hơi, và ống nong Savary). Kết quả nói chung chỉ tạm thời và thường phải nong lại nhiều lần [1], [3]. + Điều trị ngoại khoa: từ đầu thế kỷ 20 cho đến nay, nhiều phẫu thuật đã được áp dụng, các phẫu thuật cũng không ngừng được cải tiến. Trong đó phẫu thuật Heller (mở cơ thực quản – tâm vị ngoài niêm mạc) là phẫu thuật được áp dụng rộng rãi, cho kết quả sớm ngay sau mổ tốt [1], [6], [7]. Bệnh nhân hết 2 nghẹn hoàn toàn, có thể cho uống ngay buổi tối hôm đó. Đây là phương pháp có kết quả bền vững, lâu dài. Tuy nhiên phẫu thuật này có nhược điểm là có thể gây hiện tượng trào ngược từ dạ dày lên thực quản mà hậu quả lâu dài sẽ dẫn đến viêm thực quản. Để giảm bớt hậu quả trên đã có nhiều phương pháp tạo van thực quản chống trào ngược được áp dụng. Tại Việt Nam, phẫu thuật Heller kinh điển đã được ứng dụng trong điều trị CTTV ở Bệnh viện Việt Đức từ năm 1986 [1],[2]. Từ năm 1992 phẫu thuật soi ổ bụng bắt đầu được áp dụng để điều trị các bệnh lý ngoại khoa ổ bụng (Viêm ruột thừa, các bệnh lý túi mật ...). Trong những năm gần đây phẫu thuật nội soi ổ bụng phát triển vô cùng mạnh mẽ. Những phẫu thuật phức tạp (Cắt thực quản, cắt dạ dày, cắt đại tràng, cắt khối tá tụy nội soi....) cũng được thực hiện thành công. Hiện naybệnh co thắt tâm vị với các kỹ thuật mổ mởđã được chuyển đổi tốt bằng phẫu thuật nội soi. Để có thể áp dụng phương pháp điều trị này có hệ thống, chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: 1.Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các nhóm bệnh nhân CTTV được điều trị bằng phẫu thuật Heller kết hợp tạo van chống trào ngược qua nội soi ổ bụng. 2. Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật Heller kết hợp tạo van chống trào ngược qua nội soi ổ bụng. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU VÀ LIÊN QUAN CỦA VÙNG TÂM VỊ [1], [3], [8], [9] Thực quản là một phần của ống tiêu hóa, tiếp theo hầu ở cổ, xuống ngực, ở trong trung thất sau rồi chui qua lỗ thực quan của cơ hoành và tiếp nối với dạ dầy ở tâm vị (cardia). Nhìn chung thực quản càng xuống thấp càng đi chếch sang trái. 1.1.1 Hình dáng, kích thước cấu tạo Thực quản (hình 2) dài 40 cm, đường kính khoảng 2,2 cm, dẹt do các thành áp sát vào nhau (trừ khi đang nuốt thì thực quản có hình ống). Đối chiếu lên cột sống, thực quản đi từ đốt sống cổ VI đến đốt sống ngực XI. Ở người lớn, giới hạn này có thể thay đổi khi nghiêng đầu, hít thở sâu và khí bị sa dạ dầy do các bệnh như hẹp môn vị. Thực quản có 4 đoạn: đoạn cổ, đoạn ngực, đoạn hoành và đoạn bụng. Có 3 chỗ hẹp tương ứng với đoạn sụn nhẫn, với cung động mạch chủ và phế quản chính trái, với cơ hoành. Thực quản (hình 1,1) được cấu tạo bởi 3 lớp: + Lớp cơ: được cấu tạo bởi 2 lớp, lớp cơ dọc ở ngoài, và lớp cơ vòng ở trong. Giữa 2 lớp cơ là các hệ mạch máu và các đám rối thần kinh. Lớp cơ vòng ở vùng tâm vị dầy lên có chắc năng như cơ thắt dưới của thực quản. Đặc biệt ở thực quản không có lớp thanh mạc ở ngoài cùng. + Lớp dưới niêm mạc: nằm giữa lớp cơ và lớp niêm mạc. Trong lớp dưới niêm mạc có chứa các mạch máu và các tuyến của thực quản (glandulae esophageae) mà các ống của các tuyến đó đổ vào bề mặt của lớp niêm mạc, và các tuyến limpho. + Lớp niêm mạctrong cùng, có màu hồng nhạt, niêm mạc thực quản có những nếp dọc được dãn ra và san phẳng khi có thức ăn đi qua. 4 Hình 1.1. Cấu tạo thực quản 1.1.2. Liên quan Thực quản được chia làm 4 phần có liên quan khác nhau: * Đoạn cổ: Ở phía trước, thực quản liên quan với khí quản và dây thần kinh quặt ngược trái. Khí quản nằm hơi lệch sang phải, và cùng thực quản được bọc trong nội tạng. Phía sau là cân cổ sâu và cột sống cổ. Hai bên là thùy bên tuyến giáp, bó mạch thần kinh cổ, bên phải còn có thêm dây thần kinh quặt ngược phải đi sát bờ phải thực quản. *Đoạn ngực: Ở phía trước thực quản ngực liên quan với mặt sau khí quản, chỗ phân đôi của khí quản thành 2 phế quản chính phải và trái. Ở dưới phế quản, thực quản liên quan với xoang chếch của màng ngoài tim và tâm nhĩ trái. Khi tâm nhĩ trái to ra sẽ đè vào thực quản gây khó nuốt. Ở phía sau, thực quản đi sát vào cột sống và khi tới đốt sống ngực IV thì liên quan (kể từ phải sang trái) với tĩnh mạch đơn, ống ngực và động mạch chủ ngực. 5 Ở hai bên, từ đốt sống ngực IV trở xuống thực quản tiếp giáp với màng phổi và phổi. Hai dây X đi sát 2 bên thực quản, tới 1/3 dưới của thực quản, hai dây X phân nhiều nhánh.Mỗi dây X tách ra các nhánh trước và các nhánh sau. Các nhánh trước của hai dây X hợp lại ở phía trước thực quản tạo nên thân X trước. Còn các nhánh sau của hai dây hợp lại ở mặt sau thực quản tạo nên thân X sau. *Đoạn hoành: Thực quản cùng hai dây thần kinh X (thân trước và thân sau đi ở phía trước và phía sau thực quản) chui qua lỗ thực quản của cơ hoành ở phía trước lỗ động mạch chủ. Thực quản dính chặt vào bờ của lỗ cơ hoành bởi các sợ cơ và tổ chức liên kết. *Đoạn bụng: Đoạn thực quản bụng dài chừng 2cm, ở phía trước có phúc mạc che phủ, qua phúc mạc liên quan với mặc sau của gan. Thực quản đào vào mặt sau của gan thành một rãnh: rãnh thực quản. Ở phía sau thực quản áp ngay vào trụ trái của cơ hoành và qua cơ hoành liên quan với động mạch chủ. Ở bờ trái, thực quản dính vào dây chằng tam giác trái của gan còn ở bờ phải có mạc nối nhỏ dính vào. Bờ trái của thực quản tạo với phình vị lớn của dạ dầy một góc được gọi là góc His, đó là phương tiện quan trọng để chống trào ngược dịch dạ dầy vào thực quản. *Liên quan của tâm vị: Mặt trước của tâm vị cũng như đoạn bụng của thực quản, có phúc mạc phủ, còn mặt sau thì không có. Hai dây thần kinh phế vị (X) đi theo thực quản ở ngực xuống. Mỗi dây X tách ra các nhánh trước và các nhánh sau. Các nhánh trước của hai dây X 6 hợp lại ở phía trước tâm vị thực quản tạo nên thân X trước. Còn các nhánh sau của hai dây hợp lại ở mặt sau thực quản tâm vị tạo nên thân X sau, chạy vào hạch bán nguyệt của đám rối dương. Tâm vị chiếu lên thành ngực bụng trước ở chỗ khớp của sụn sườn VII(bên trái) với xương ức. Hình1.2. Liên quan của thực quản 7 1.1.3. Mạch và thần kinh của thực quản Động mạch thực quản trên tách chủ yếu từ động mạch dướiđòn, động mạch thực quản giữa tách ở quai động mạch chủ và động mạch thực quản dưới tách từ động mạch hoành dưới và động mạch vành vị. Nên chú ý là ở phía dưới (2-3cm ở đoạn ngực và đoạn hoành), thực quản được cung cấp máu ít, nên nối dạ dầy- thực quản ở đây thường xuyên thất bại. Tĩnh mạch thực quản đi kèm theo các động mạch và sau cùng đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, hoặc vào tĩnh mạch vành vị. Bạch huyết ở đoạn trên thực quản chảy vào các hạch của chuỗi cảnh trong và chuỗi quặt ngược, ở đoạn sau ngực, vào các hạch cạnh khí quản, phế quản và trung thất sau, và ở đoạn dưới các hạch của BCN của dạ dầy. Bạch huyết có thể đổ vào các hạch gần, có khi vào các hạch khá xa. Thần kinh: tách ở đám rối thực quản (giao cảm và phó giao cảm) 1.1.4. Cấu trúc tâm phình vị[6],[8], [10] Tâm vị là danh từ dùng để chỉ đoạn ống tiêu hóa giữa phần cuối cùng của thực quản và phần trên của dạ dầy. Về mặt hình thể, cấu trúc, chức năng, nó liên quan mật thiết với đoạn dưới của thực quản nên đã có tác giả đề xuất tên gọi “đoạn nối dạ dầy thực quản”. Cả hai cách gọi này hiện nay được sử dụng song song trong các sách giáo khoa và tạp chí. Vì tâm vị là đoạn nối dạ dầy thực quản nên nó được mô tả chung với thực quản bụng. Tâm vị được giới hạn bởi một lõm do những sợi có hình chữ U của phình vị tạo ra, là giới hạn phân cách giữa thực quản và dạ dầy nhưng về mặt hình thái rất khó xác định chính xác. Mặt trước tâm vị thường có một tĩnh mạch bắt chéo hướng từ góc His xuống bó mạch vành vị. Cần lưu ý tĩnh mạch này khi bộc lộ thực quản. 8 Ở mặt ngoài (thanh mạc) mốc được xác định là góc His nhưng góc này độ mở rất thay đổi từ 70 độ đến 110 độ. Nhiều tác giả phủ nhận sự có mặt của cơ thắt tâm vị, tại lỗ tâm vị không có lớp cơ vòng đặc biệt như lỗ môn vị. Những nghiên cứu gần đây cho thấy lớp cơ của đoạn thực quản dưới cơ hoành, được tăng cường bởi những sợi hình chữ U và những sợi hình bán nguyệt từ dạ dầy, được gọi là tâm vị giải phẫu. Ở mặt trong (niêm mạc) ngược lại với mặt ngoài, sự phân cách niêm mạc thực quản và niêm mạc dạ dầy rất rõ rệt, luôn luôn nhận thấy trên nội soi ống mềm thực quản, gọi là đường zig-zac, đường này ở trên tâm vị giải phẫu từ 1-2 cm. Phía dưới của đường zig-zac là đường hoa thị, đây là giới hạn cuối cùng của thực quản, đường này khớp với tâm vị giải phẫu hơn là đường zigzac. Khoảng cách giữa đường zig-zac và đường hoa thị là tâm vị niêm mạc. Do không thể nhận biết tâm vị một cách chắc chắn về mặt giải phẫu nên có nhiều định nghĩa khác nhau về tâm vị dựa trên quan điểm về hình thái hoặc sinh lý, nhưng các tác giả đều thấy rằng đây là một vùng có áp lực cao và gọi là cơ thắt thực quản dưới, vùng này dài từ 3cm đến 5cm. Cơ thắt thực quản dưới hay cơ thắt tâm vị có liên quan và chịu tác động của cơ hoành, khi thở ra co thắt giãn, khi hít vào cơ thắt bị hẹp lại. Hình1.3. Cấu tạo vùng tâm phình vị 9 1.2 SINH LÝ BỆNH QUÁ TRÌNH NUỐT VÀ HOẠT ĐỘNG CỦA THỰC QUẢN 1.2.1. Ở người bình thường [6], [8], [11], [12] Vào lúc nuốt, thanh quản đóng lại, nhưng ở cuối thì này, cơ thắt thanhthực quản còn gọi là cơ thắt trên mở ra trong 0,5 đến 1 giây, sau đó đóng lại với trương lực lớn hơn ban đầu và trở lại trạng thái ban đầu sau 1 giây, trương lực của cơ thắt trên đó được là 39,3±13,6mmHg [11]. Theo sau đó, có một sóng nhu động chạy dọc thực quản với tốc độ 2-4cm/giây. Trong thời gian này, sau khi cơ thắt trên mở ra độ 2 giây, cơ thắt dưới bắt đầu mở trong thời gian từ 5-10 giây. Sự mở ra của cơ thắt dưới được kết thúc bởi co bóp đi theo sóng nhu động, co bóp này kéo dài khoảng 10 giây, sau đó trương lực trở lại mức ban đầu. Conturier đo trên 10 người lành thấy áp lực của cơ thắt dưới là 15,6 ± 1,3cm nước [9]. 1.2.2 Ở người bệnh CTTC[2], [8], [13] 1.2.2.1. Các thuyết cơ chế bệnh sinh Là một bệnh khá phổ biến của thực quản, đứng hàng thứ hai sau ung thứ. Gặp ở nữ nhiều hơn nam. Mặc dù có nhiều tìm kiếm, nhưng cho đến nay căn nguyên bệnh chưa rõ ràng [9], [14], [15]. Do vậy dựa trên sự nhận thức khác nhau về tình trạng của thực quản hoặc tâm vị, mà bệnh còn được gọi bằng những tên khác nhau: - Co thắt cơ hoành (phrenospame) của Chevalier- Jackson. Danh từ này hiện nay không dùng nữa [9], [4]. - Co thắt tâm vị (cardiospasme) do Vol Mickulicz đưa ra vào năm 1882 [2], [14]. - Phình to thực quản không rõ nguyên nhân của Hacker đưa ra vào năm 1885 [9], [16], [2]. - Rối loạn trương lực thực quản của Wangensteen [2], [9], [16]. 10 - Tâm vị không mở của Hurts đưa ra vào năm 1915[9]. Cơ địa: các nhận xét lâm sàng cho thấy bệnh nhân có cơ địa thần kinh dễ cảm xúc, nhất là có sự mất thăng bằng thần kinh thực vật, đặc biệt là cường phó giao cảm. Đôi khi trên một bệnh nhân bị một chấn động tinh thần mạnh như được tin một người thân chết…, các dấu hiệu của bệnh nhân bắt đầu(6,33). Một số tác giả như Petrovsky cho rằng nguyên nhân của bệnh là do chấn thương thần kinh [14]. Rosenheim (1900) cho là thương tổn dây thần kinh X do nhiễm độc hay nhiễm trùng, gây nên tình trạng mất trương lực của thực quản. Sauerbuch và Hacker (1904) cho rằng các cột trụ cơ hoành đóng một vai trò quan trọng trong co thắt tâm vị. Swenson cho rằng đám rối thần kinh nội tại của thực quản bị thoái hóa gây nên tâm vị bị co thắt lại dưới tác dụng của thần kinh X [9], [4]. Alvarkex đã dùng các chất làm tiêu hủy thần kinh nội tại tại vùng tâm vị tiêm vào vùng tâm vị đã được co thắt tâm vị trên mèo sau một tháng rưỡi [4]. Trước thời kỳ phẫu thuật, có nhiều giả thuyết về yếu tố cơ học như dính chung quanh thực quản, chèn ép do gan, lỗ thực quản hẹp… Nhưng từ khi phẫu thuật, có điều kiện quan sát tận mắt các tổn thương, người ta thấy viêm quanh thực quản chỉ là hậu quả của các hiện tượng ứ đọng lâu trong lòng thực quản [4], [14], [17]. Thuyết co thắt tâm vị của Mikulicz, thuyết này cho rằng tâm vị co thắt là do các thớ cơ vòng và dọc của tâm vị dầy lên. Tuy nhiên quan sát lúc phẫu thuật và về tổ chức học, người ta thấy thực quản ở phần hẹp các thớ cơ mỏng và tiêu nhỏ. Vì vậy, không thể xem đó là yếu tố gây co thắt tâm vị. Nhưng cũng không thể bỏ qua được yếu tố cơ học vì các phẫu thuật tác động lên vùng tâm vị cũng làm cho bệnh mất đi hoặc giảm hẳn. Thuyết này là cơ sở của phẫu thuật Heller, khi rạch đứt các thớ cơ để làm giảm trương lực của các cơ, sẽ làm tâm vị khỏi bị co thắt [9], [18].