Tài liệu Khảo sát nồng độ tối thiểu ức chế của thuốc isoniazid trên bệnh nhân lao phổi tại ba bệnh viện

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI  ---- ea nd Ph a rm ac y, ----- VN U KHOA Y DƯỢC ed ici n ĐẶNG THỊ TƯỜNG VI Sc h oo lo fM KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ TỐI THIỂU ỨC CHẾ CỦA THUỐC ISONIAZID TRÊN BỆNH NHÂN LAO PHỔI TẠI BA BỆNH VIỆN Co py rig ht @ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Hà Nội – 2019 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI  ---- rm ac y, ----- VN U KHOA Y DƯỢC Ph a Người thực hiện: ĐẶNG THỊ TƯỜNG VI fM ed ici n ea nd KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ TỐI THIỂU ỨC CHẾ CỦA THUỐC ISONIAZID TRÊN BỆNH NHÂN LAO PHỔI TẠI BA BỆNH VIỆN Khóa: QHY.2014 Người hướng dẫn: TS. Vũ Thị Thơm ThS. Lê Anh Tuấn Co py rig ht @ Sc h oo lo KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Hà Nội – 2019 VN U LỜI CẢM ƠN Ph a rm ac y, Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn trân thành tới TS. Vũ Thị Thơm - giảng viên, chủ nhiệm bộ môn Y Dược học cơ sở, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội. Cô luôn tận tình hướng dẫn về kỹ năng, chuyên môn; luôn động viên cũng như quan tâm sát sao tới tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài này. nd Tôi xin trân trọng cảm ơn thầy Lê Anh Tuấn - giảng viên bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, hướng dẫn, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này. ici n ea Tôi xin tỏ lòng biết ơn tới Lê Thị Luyến chủ nhiệm đề tài mã số đề tài HNQT/SPĐP/01.06 trong chương trình Newton Fund Vietnam đã hỗ trợ, tạo điều kiện để tôi thực hiện nghiên cứu này. fM ed Tôi xin cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa, các thầy cô trong bộ môn Y Dược học cơ sở cùng toàn thể các thầy cô, các cán bộ của khoa Y Dược luôn nhiệt tình giảng dạy, giúp đỡ và hỗ trợ tôi trong suốt khóa học. oo lo Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè tôi, những người luôn bên cạnh ủng hộ, tạo điều kiện về mọi mặt để tôi có thể học tập, nghiên cứu tại Khoa. Hà Nội, ngày 1 tháng 5 năm 2019 Sinh viên Co py rig ht @ Sc h Tôi xin chân thành cảm ơn! Đặng Thị Tường Vi Tiếng Anh Tiếng Việt Acid fast bacilli ALT Alanin Transaminase AST Aspartate Transaminase BCG Bacille Calmette-Guérin rm ac y, AFB Ph a Ký hiệu DOTS Directly Observed Treatment Điều trị ngắn ngày có kiểm Short Course soát trực tiếp fM Ethambutol oo Löwenstein-Jensen Lao phổi mới @ LPM Isoniazid Sc h LJ Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải lo HIV/AIDS INH hay H ed ici n ea nd Chương trình Chống lao Quốc gia CTCLQG E ht LPTT py rig MIC Co VN U DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT M7H10 (M7H11) Lao phổi tái trị Minimal Concentration Inhibitory Nồng độ ức chế tối thiểu Middlebrook 7H10 (7H11) N-acetyltransferase 2 Pharmacodynamic Dược lực học PK Pharmacokinetic Dược động học y, PD SPSS Statistical Package for Social Sciences Streptomycin TCYTTG ea Pyrazinamid py rig ht @ Sc h oo lo fM ed ici n Z World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới nd S rm ac Rifampicin Ph a R Co VN U NAT2 VN U DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Giới tính nhóm bệnh nhân 17 Bảng 3.2: Độ tuổi nhóm bệnh nhân y, 18 18 Bảng 3.4: Liều điều trị theo cân nặng của nhóm bệnh 21 Ph a rm ac Bảng 3.3: Cân nặng (kg) và chỉ số khối cơ thể (BMI) (kg/m2) của nhóm bệnh nhân 22 Bảng 3.6: Khảo sát đáp ứng INH của nhóm bệnh nhân 23 nd Bảng 3.5: Các chỉ số men gan của nhóm bệnh nhân ea Bảng 3.7: Phân bố giá trị MIC ở hai nhóm bệnh nhân Co py rig ht @ Sc h oo lo fM ed ici n Bảng 3.8: MIC của isoniazid ở hai nhóm bệnh nhân 24 25 VN U DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ 7 Hình 3.1: Biểu đồ BMI của hai nhóm bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị 19 Hình 3.2: Biểu đồ liều dùng của hai nhóm bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị 20 Co py rig ht @ Sc h oo lo fM ed ici n ea nd Ph a rm ac y, Hình 1.1: Cấu trúc hóa học của Isoniazid VN U MỤC LỤC DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG rm ac y, DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN.......................................................................... 2 Ph a 1.1. Bệnh lao .................................................................................................. 2 1.1.1. Dịch tễ học ....................................................................................... 2 nd 1.1.2. Đặc điểm bệnh lao ........................................................................... 2 ea 1.1.3. Điều trị, dự phòng ........................................................................... 3 ici n 1.1.4. Vấn đề kháng thuốc ........................................................................ 5 1.1.5. Bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị ................................... 6 ed 1.2. Isoniazid ................................................................................................. 7 fM 1.2.1. Đặc điểm .......................................................................................... 7 1.2.2. Tác dụng và cơ chế tác dụng của isoniazid .................................. 7 lo 1.2.3. Dược động học ................................................................................. 8 oo 1.2.4. Sử dụng INH trong điều trị lao phổi ............................................. 9 Sc h 1.3. MIC của isoniazid ............................................................................... 10 1.3.1. MIC của isoniazid ......................................................................... 10 @ 1.3.2. Các phương pháp xác định MIC ................................................. 11 ht 1.3.3. Tình hình nghiên cứu MIC của isoniazid ................................... 13 rig CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 15 py 2.1. Thời gian, địa điểm, đối tượng nghiên cứu....................................... 15 Co 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 15 2.2.1. Chọn mẫu cho nghiên cứu............................................................ 15 2.2.2. Thu thập thông tin ........................................................................ 15 VN U 2.2.3. Quy trình xác định MIC............................................................... 15 2.2.4. Phương pháp phân tích xử lý số liệu ........................................... 16 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................. 16 rm ac y, CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ .............................................................................. 17 3.1. Nhân chủng học ................................................................................... 17 3.1.1. Thông tin chung ............................................................................ 17 Ph a 3.1.2. Liều điều trị ................................................................................... 20 3.1.3. Các chỉ số hóa sinh ........................................................................ 21 nd 3.2. Khảo sát đáp ứng thuốc INH ............................................................. 22 ea 3.3. Khảo sát MIC của INH....................................................................... 23 ici n CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN ........................................................................... 26 4.1. Nhân chủng học ................................................................................... 26 ed 4.1.1. Thông tin chung ............................................................................ 26 fM 4.1.2. Liều điều trị ................................................................................... 28 lo 4.1.3. Các chỉ số hóa sinh ........................................................................ 28 4.2. Khảo sát đáp ứng thuốc INH ............................................................. 29 oo 4.3. Khảo sát MIC của INH....................................................................... 29 Sc h KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .......................................................................... 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO Co py rig ht @ PHỤ LỤC VN U ĐẶT VẤN ĐỀ ea nd Ph a rm ac y, Bệnh lao là vấn nạn lớn của toàn xã hội, là nguyên nhân tử vong hàng đầu từ duy nhất một tác nhân truyền nhiễm trên thế giới (ở trên cả HIV/AIDS). Năm 2017, bệnh lao đã gây ra ước tính 1,6 triệu ca tử vong trên toàn cầu và có thêm khoảng 10 triệu trường hợp mắc lao mới, tỉ lệ điều trị thành công vẫn còn thấp với mức trung bình là 55%. Dù vậy với sự cố gắng không ngừng của các tổ chức, cá nhân thông qua các chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) nhằm chấm dứt bệnh lao thì tình hình bệnh ở Việt Nam và trên thế giới đã đạt được một số kết quả đáng khích lệ. Trong giai đoạn 2013 - 2017 gánh nặng bệnh lao cao ở các quốc gia đã giảm trung bình hơn 6%/1 năm và ở Việt Nam là 8%/1 năm. Đặc biệt tỉ lệ điều trị thành công lao mới và lao tái phát tại Việt Nam năm 2016 đã đạt tới 92% năm 2016 [40]. Co py rig ht @ Sc h oo lo fM ed ici n Tuy nhiên từ năm 1997 đến năm 2017 số trường hợp mắc lao đa kháng thuốc trong số bệnh nhân lao mới ở nước ta đang ngày càng gia tăng với mức tăng trung bình 4%/1 năm/100.000 dân [40]. Sử dụng thuốc chưa hiệu quả là một trong những nguyên nhân của gia tăng tỉ lệ này. Theo phác đồ đưa ra của CTCLQG thì các thuốc kháng lao hàng 1 đang được sử dụng hiện nay là Isoniazid (INH hay H), Rifampicin (R), Streptomycin (S), Pyrazinamid (Z), Ethambutol (E). Trong đó, Isoniazid là thuốc được chỉ định sử dụng hàng ngày với cả hai nhóm bệnh nhân lao phổi mới (LPM) và lao phổi tái trị (LPTT). Việc nghiên cứu ra các loại thuốc mới để thay thế các thuốc đang dùng thì rất tốn kém và cần nhiều thời gian nghiên cứu, thử nghiệm lâu dài. Vậy nên xu hướng điều trị hiện nay vẫn là tối ưu hóa thông qua cá nhân hóa điều trị. Trong khi đó các nghiên cứu về dược động học, dược lực học, MIC của isoniazid để tối ưu hóa liều điều trị, kiểm soát kháng thuốc còn hạn chế. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát nồng độ tối thiểu ức chế của thuốc isoniazid trên bệnh nhân lao phổi tại ba bệnh viện từ năm 2017 đến năm 2018” nhằm: 1. Khảo sát nhân chủng học trên 81 bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị. 2. Khảo sát và so sánh MIC của isoniazid của 81 bệnh nhân lao phổi mới và lao tái trị. 1 VN U CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1.1. Bệnh lao 1.1.1. Dịch tễ học ici n ea nd Ph a rm ac y, Bệnh lao là một bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn lao gây ra, trong đó lao phổi là thể bệnh thường gặp nhất chiếm tới trên 80% tổng số bệnh lao [6]. Đây là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới với 1,6 triệu người tử vong trong năm 2017. Năm 2017 Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) cũng ghi nhận thêm khoảng 10 triệu trường hợp mắc lao mới gồm 5,8 triệu nam giới, 3,2 triệu phụ nữ và 1,0 triệu trẻ em. Theo thống kê của TCYTTG thì năm 2017 tỉ lệ tử vong do bệnh lao đã giảm 16% so với mức 23% năm 2000. Trong giai đoạn 2013 – 2017 gánh nặng bệnh lao cao ở các quốc gia đã giảm trung bình hơn 6%/1 năm nhưng tỉ lệ điều trị thành công vẫn còn thấp với mức trung bình là 55% [40]. oo lo fM ed Theo báo cáo năm 2017 của TCYTTG Việt Nam hiện đứng thứ 16/30 nước có gánh nặng về bệnh nhân Lao cao nhất trên thế giới và xếp thứ 15/30 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc. Ước tính năm 2017 Việt Nam có 124.000 người mắc lao mới tương đương với 129 người/100000 dân và 12000 người tử vong do lao. Từ năm 1997 đến năm 2017 số trường hợp mắc lao đa kháng thuốc trong số bệnh nhân lao mới tăng trung bình 4%/năm/100.000 dân [40]. Sc h 1.1.2. Đặc điểm bệnh lao Co py rig ht @ Bệnh lao là một bệnh nhiễm trùng gây ra bởi vi khuẩn kháng toan cồn (acid fast bacilli - AFB), trong đó chủ yếu là do vi khuẩn lao người (Mycobacterium Tuberculosis Hominis), rồi đến vi khuẩn lao bò (Mycobacterium bovis), vi khuẩn lao chim (Mycobacterium avium). Dù ít gây bệnh ở phổi nhưng nhóm vi khuẩn lao không điển hình (Mycobacterium atypique) có thể gây tổn thương ở da và hạch với những triệu chứng không điển hình, thường kháng lại các thuốc chống lao. Dưới tác động của nhiều yếu tố nên ở các khu vực địa lý khác nhau thì tính chất nuôi cấy, thành phần sinh học cùng khả năng gây bệnh của vi khuẩn lao cũng khác nhau [6, 7]. 2 rm ac y, VN U Vi khuẩn lao sau khi xâm nhập đầu tiên của vào cơ thể thường sẽ gây tổn thương sơ nhiễm ở phổi rồi lan theo đường bạch huyết đến đường máu và có thể gây tổn thương ở một số cơ quan khác [6]. Giai đoạn đầu này gọi là giai đoạn lao nhiễm với các biểu hiện lâm sàng không xuất hiện ở đa số các trường hợp mà chỉ có thử dương tính phản ứng Mantoux giúp xác định sự có mặt của vi khuẩn lao. Đây là một loại test nội bì đánh giá miễn dịch lao có bản chất là một phản ứng quá mẫn muộn, nhưng test này chỉ có giá trị chẩn đoán lao ở trẻ em và chỉ là 1 test tham khảo với chẩn đoán lao ở người lớn [30]. oo lo fM ed ici n ea nd Ph a Sau giai đoạn lao nhiễm có khoảng 10% số trường hợp lao nhiễm ở mọi lứa tuổi sẽ chuyển sang lao bệnh với 80% trường hợp bệnh lao được biểu hiện trong 2 năm đầu sau nhiễm. Cơ chế chuyển giao giữa hai giai đoạn này hiện vẫn chưa được nghiên cứu cụ thể nhưng có một số yếu tố nguy cơ được đưa ra: Khi AFB đạt số lượng và độc tính ở mức nhất định với hoàn cảnh lây bệnh thuận lợi; Khi giảm sút khả năng bảo vệ của cơ thể ở những người mắc bệnh làm miễn dịch suy giảm như HIV/AIDS, đái tháo đường, phụ nữ có thai,…[6]. Giai đoạn này bệnh lao đã có những biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng rõ rệt hơn nhưng để chẩn đoán chính xác hơn thì cần làm các kỹ thuật xác định vi khuẩn lao trong mẫu bệnh phẩm như đờm, dịch dạ dày, dịch phế quản. Các xét nghiệm phân tử nhanh đang gia tăng và loại bỏ dần việc sử dụng kính hiển vi soi cho mục đích chẩn đoán ở nhiều quốc gia [6, 7, 40]. Đây cũng là giai đoạn hết sức quan trọng trong công tác dự phòng lao khi có đến 50% số trường hợp lao bệnh sẽ là nguồn lây mới cho xã hội [6]. Sc h 1.1.3. Điều trị, dự phòng @ 1.1.3.1. Điều trị Co py rig ht Trừ các trường hợp dùng thuốc đơn lẻ trong lao tiềm ẩn và dự phòng thì hơn hai mươi năm này các phác đồ đưa ra không dùng duy nhất một loại thuốc vì dẫn đến tăng kháng thuốc và thất bại điều trị [16, 40]. Chiến lược DOTS điều trị ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp, được TCYTTG khuyến cáo vẫn là cơ sở hàng đầu để CTCLQG đưa ra phác đồ điều trị. Chiến lược này dựa trên nguyên tắc điều trị phối hợp các thuốc chống lao thiết yếu hàng 1 đang được sử dụng là Isoniazid (INH hay H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin 3 Ph a rm ac y, VN U (S), Ethambutol (E). Dù TCYTTG đã khuyến cáo bổ sung thêm 2 loại thuốc là Rifabutin (Rfb) và Rifapentine (Rpt) vào danh mục này nhưng hiện nay chưa áp dụng trong phác đồ điều trị. Việc tăng hiệu quả điều trị được giải thích là do các thuốc chống lao được sử dụng sẽ tác dụng lên vi khuẩn lao theo các cơ chế khác nhau. Trên vi khuẩn lao thì các thuốc này có tác dụng khác nhau như: diệt khuẩn, kìm khuẩn, môi trường vi khuẩn nên tùy vào giai đoạn điều trị và chẩn đoán bệnh mà lựa chọn phù hợp. Như trong giai đoạn tấn công cần phối hợp ít nhất ba loại thuốc chống lao, ở giai đoạn duy trì thì cần ít nhất hai loại và với bệnh lao kháng đa thuốc thì ở cả giai đoạn tấn công và duy trì phải phối hợp ít nhất bốn loại [3]. nd 1.1.3.2. Dự phòng Co py rig ht @ Sc h oo lo fM ed ici n ea Công tác dự phòng bệnh lao là áp dụng tất cả các biện pháp khác nhau nhằm mục đích giảm nguy cơ nhiễm vi khuẩn lao và giảm nguy cơ chuyển từ giai đoạn lao nhiễm sang giai đoạn lao bệnh [3]. Việc giảm nguy cơ nhiễm vi khuẩn lao là cơ sở để hạn chế bệnh lao lan truyền trong cộng đồng khi có đến 50% số trường hợp lao bệnh là nguồn lây mới cho xã hội [40]. Cần thực hiện các biện pháp bảo hộ cho nhân viên y tế, người nhà bệnh nhân và mọi người xung quanh như kiểm soát vệ sinh môi trường, sử dụng đồ bảo hộ khi tiếp xúc với nguồn lây, cách ly hoặc thay đổi hành vi khạc nhổ, hắt hơi của bệnh nhân và đảm bảo bệnh nhân tuân thủ hướng dẫn điều trị. Vấn đề quan trọng hơn là bệnh nhân cần được chẩn đoán và điều trị sớm vì khả năng lây lan vi khuẩn lao sang cộng đồng của bệnh nhân sẽ giảm rất nhanh sau 2 - 4 tuần điều trị. Đối với những đối tượng có nguy cơ nhiễm lao cao như người nhà bệnh nhân, trẻ em nhiễm HIV cần áp dụng các biện pháp để giảm nguy cơ chuyển từ lao nhiễm sang lao bệnh. Hai biện pháp phổ biến hiện nay là tiêm vắc-xin BCG (Bacille Calmette-Guérin) và sử dụng INH điều trị lao tiềm ẩn, tùy vào đối tượng sẽ có phương pháp dự phòng phù hợp. Trong đó vắc-xin BCG được chỉ định có trẻ em dưới 1 tuổi không nhiễm HIV hoặc trẻ nhiễm HIV nhưng không có triệu chứng HIV, còn với các trẻ dưới 5 tuổi hoặc trẻ nhiễm HIV từ 1 -14 tuổi đã xác định không mắc lao nhưng lại sống cùng nhà người bệnh lao phổi và tất cả người lớn nhiễm HIV đã sàng lọc không mắc lao thì có thể sử dụng INH theo 4 VN U đường uống hàng này trong 6 tháng (ở trẻ em) hoặc trong 9 tháng (ở người lớn) để dự phòng [3]. 1.1.4. Vấn đề kháng thuốc 1.1.4.1. Nguyên nhân kháng thuốc Sc h oo lo fM ed ici n ea nd Ph a rm ac y, Nguyên nhân cơ bản nhất của việc kháng thuốc chống lao của vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis là do con người tạo ra. Phơi nhiễm với một loại thuốc duy nhất do tuân thủ điều trị kém, kê đơn không phù hợp, cung cấp thuốc không thường xuyên, chất lượng thuốc kém dẫn tới ngăn chặn sự phát triển của trực khuẩn mẫn cảm với thuốc nhưng cho phép nhân lên các sinh vật kháng thuốc trước đó, hiện tượng này được gọi là kháng thuốc mắc phải. Sau đó trực khuẩn kháng thuốc được truyền cho người khác có thể dẫn đến bệnh kháng thuốc ngay từ đầu, đây là hiện tượng kháng nguyên phát. Như vậy sự xuất hiện của vi khuẩn lao kháng thuốc liên quan đến một loạt các nhà quản lý, nhà cung cấp y tế và các yếu tố liên quan đến bệnh nhân. Ở một số quốc gia bất ổn về chính trị có thể có một số yếu tố liên quan khác như thiếu chế độ điều trị chuẩn cùng với kết hợp thuốc kém do tình trạng thiếu thuốc. Bên cạnh đó việc bệnh nhân không hợp tác, dùng thuốc không đều, tự ý ngưng thuốc hay tiếp xúc với nguồn lao kháng thuốc cũng góp phần phát triển lao kháng thuốc [7, 25]. Ngoài ra vi khuẩn lao còn có hiện tượng kháng thuốc tự nhiên và với từng loại thuốc thì tỉ lệ này cũng khác nhau: Rifampicin là 1/108, Isoniazid là 1/106, Streptomycin và Ethambutol là 1/105. Khi thuốc có mặt các chủng đột biến sẽ trở nên ưu thế hơn chủng mẫn cảm và lây lan gây kháng thuốc ngay từ đầu cho người nhiễm nó [36]. @ 1.1.4.2. Cơ chế kháng thuốc Co py rig ht Cấu trúc gen của vi khuẩn lao ảnh hưởng đến kháng thuốc do chỉ có 2 operon mã hóa 16S và 23S ARN ribosome trong khi ở các vi khuẩn khác số lượng operon nhiều hơn. Vậy nên vi khuẩn lao đột biến dễ biểu hiện thành tính trạng hơn các vi khuẩn khác, nhưng đến nay vẫn chưa tìm thấy plasmid và hiện tượng lan truyền kháng thuốc bằng plasmid của vi khuẩn lao. Ở những bệnh nhân lao phổi, có khoảng 108 vi khuẩn lao trong một hang lao có đường kính 2cm vậy nên các vi khuẩn kháng thuốc (có đột biến) phát triển ở môi trường 5 Ph a rm ac y, VN U không có thuốc kháng sinh nhưng lại bị lấn át bởi các vi khuẩn khác. Kháng sinh có mặt tạo nên một áp lực chọn lọc thích hợp cho vi khuẩn kháng thuốc phát triển mạnh mẽ, đặc biệt ở những bệnh nhân có lượng vi khuẩn lao lớn như có các hang lao rộng [9]. Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn lao tương như cơ chế các vi khuẩn khác kháng kháng sinh. Ở các đột biến này xảy ra ở các gen mã hóa enzyme hoặc protein đích tác dụng của thuốc chống lao. Từ đó tính thấm qua màng của thuốc sẽ giảm; sự kết dính vào vi khuẩn của thuốc sẽ giảm hoặc mất; mất hoạt tính của thuốc hoặc thuốc không được hoạt hóa do mất enzyme. Cuối cùng là thuốc sẽ giảm hoặc mất tác dụng [10]. 1.1.5. Bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị lo fM ed ici n ea nd Dựa trên tiền sử điều trị TCYTTG đưa ra cách phân loại mới cho bệnh nhân lao gồm hai nhóm chính là nhóm bệnh nhân lao phổi mới (lao mới, LPM) và bệnh nhân lao điều trị lại (lao tái trị, LPTT). Bệnh nhân lao mới là nhóm người bệnh chưa hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng, còn nhóm bệnh nhân lao tái trị thì đã dùng thuốc trên 1 tháng nhưng vì nhiều lý do mà phải điều trị lại như: Trước đây đã điều trị khỏi hoàn toàn lao nhưng gần đây mắc lao trở lại (tái phát); hoặc đã từng điều trị nhưng lần gần nhất điều trị thất bại (thất bại) hoặc bỏ trị (điều trị lại sau bỏ trị) hoặc không xác định được kết quả (điều trị lại khác) [2]. Co py rig ht @ Sc h oo Không có dấu hiệu đặc trưng của lâm sàng ở bệnh nhân LPTT nhưng di chứng ảnh hưởng từ lần mắc trước nên một số triệu chứng lâm sàng cũng thay đổi ở LPTT so với LPM. LPTT có tỉ lệ bệnh nhân sốt cao, ra mồ hôi về đêm, ho ra máu, khó thở, biến dạng lồng ngực và ran rít, ran ngáy ở phổi cao hơn LPM, còn bệnh nhân LPM có tỉ lệ gầy sút cân cao hơn nhóm bệnh nhân LPTT. Không chỉ những đặc điểm lâm sàng mà những đặc điểm cận lâm sàng ở hai nhóm bệnh nhân này cũng rất khác nhau. Bệnh nhân LPTT do được điều trị lại nên bệnh lý cũng phức tạp hơn LPM và thường mắc kèm bệnh nhiễm khuẩn ở đường hô hấp trên khác. Cụ thể là tỉ lệ tăng bạch cầu, tỉ lệ phản ứng Mantoux âm tính và tổn thương có hang cao hơn ở LPTT. Bên cạnh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng thì bệnh nhân LPTT còn có tỉ lệ kháng riêng từng loại thuốc chống lao cao hơn so với bệnh nhân LPM [8]. 6 1.2. Isoniazid VN U 1.2.1. Đặc điểm Ph a rm ac y, Isoniazid là một hydrazid của axit isonicotinic (INH) được tổng hợp lần đầu tiên bởi Meyer và Mally vào năm 1912 nhưng phải tới 40 năm sau giá trị của nó mới được phát hiện. Grunberg và Schnitzer (1952); Grunberg và cộng sự (1952) cho thấy hợp chất này có tác dụng kìm khuẩn đối với chủng Mycobacterium tuberculosis H37Rv trên in vitro và bảo vệ chuột khỏi bệnh lao khi chúng được tiêm trực khuẩn tubercle. Robitzek và cộng sự (1952); Selikoff và Robitzek (1952) cho thấy hợp chất này có hiệu quả trong điều trị bệnh lao ở người [21]. oo lo fM ed ici n ea nd Cấu trúc hóa học: Isoniazid gồm vòng pyridine và nhóm hydrazine Sc h Hình 1.1: Cấu trúc hóa học của isoniazid [2] 1.2.2. Tác dụng và cơ chế tác dụng của isoniazid Co py rig ht @ Isoniazid vừa có tác dụng kìm vừa có tác dụng diệt khuẩn. Đối với trực khuẩn lao thì nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) là 0,02 - 0,2 µg/mL [1]. Thuốc có thể ức chế các vi khuẩn khác phát triển khi nồng độ cao trên 500 µg/mL. Kể cả ở môi trường nuôi cấy thì thuốc đều có khả năng ức chế sự nhân lên của vi khuẩn ở cả trong và ngoài tế bào [11]. Một số nghiên cứu chỉ ra INH với nồng độ rất thấp ức chế enzyme desaturase - enzyme giúp khởi đầu kéo dài mạch trong quá trình tổng hợp acid mycolic. Đây là thành phần chủ yếu tạo nên lớp vỏ phospholipid của vi khuẩn lao nhờ vậy thành tế bào của vi khuẩn sẽ bị phá 7 VN U vỡ. Bên cạnh đó do chỉ ở vi khuẩn lao mới có acid mycolic nên thuốc không có tác dụng ở các vi khuẩn khác. Một số nghiên cứu khác cho rằng INH làm rối loạn chuyển hóa của trực khuẩn lao nhờ tạo chelat với Cu2+ ức chế cạnh tranh với nicotinamid và pyridoxine [11,13]. y, 1.2.3. Dược động học oo lo fM ed ici n ea nd Ph a rm ac Isoniazid được hấp thu nhanh, hoàn toàn khi tiêm bắp và trên đường tiêu hóa khi uống. Sau 1 - 2 giờ sau khi uống với liều 5 mg/kg nồng độ tối đa trong máu của INH sẽ đạt 3 - 5 µg/mL và duy trì tác dụng từ 10 - 24 giờ [1]. Sự hấp thu và sinh khả dụng của INH sẽ bị giảm do thức ăn vì vậy nên uống INH khi đói [35]. Sau khi hấp thu vào cơ thể INH sẽ tồn tại ở hai dạng chính là dạng tự do và dạng hydrazol được phân bố ở tất cả các dịch cơ thể và các mô, cơ quan với thể tích phân bố là 0,6 L/kg [1, 13, 23]. Bình thường trong dịch não tủy nồng độ thuốc chỉ bằng 20% so với nồng độ thuốc trong huyết tương nhưng có thể tăng lên tới 65 - 90% trong viêm màng não. INH thấm được qua hang lao và dễ dàng qua nhau thai để vào thai nhi [1]. INH được chuyển hóa chủ yếu tại gan và ruột (50 - 90%) nhờ phản ứng acetyl hóa bởi enzyme N-acetyltransferase 2 (NAT2) hoặc phản ứng thủy phân bởi amidase sau đó được thải trừ chủ yếu qua thận và một lượng nhỏ qua phân [1,23]. Khoảng 75 - 95% thuốc dạng chuyển hóa, không có hoạt tính được thải trừ sau khi dùng thuốc 24 giờ [1]. Gần đây một số tác giả cho rằng dạng acetyl hóa của INH được khử acetyl trong cơ thể tạo thành dạng còn hoạt tính [11]. Co py rig ht @ Sc h Ở người có chức năng gan thận bình thường thì thời gian bán thải của INH là từ 1 đến 4 giờ. Thời gian bán thải dài hay ngắn phụ thuộc nhiều vào sự chuyển hóa thuốc chậm hay nhanh ở người bệnh và dài hơn với bệnh nhân chức năng gan suy giảm hoặc suy thận nặng. Không có sự khác nhau giữa hai nhóm chuyển hóa nhanh hay chậm về hiệu quả điều trị của INH dùng hàng ngày hoặc dùng 2 - 3 lần 1 tuần. Nhưng nếu bệnh nhân chỉ dùng thuốc 1 lần 1 tuần thì bệnh nhân có chuyển hóa chậm hiệu quả điều trị sẽ cao hơn. Dù thải trừ INH chỉ hơi chậm lại ở bệnh nhân giảm chức năng thận nhưng lại rất nguy hiểm với nhóm bệnh nhân có chuyển hóa chậm. Vậy nên cần cân nhắc giảm liều với nhóm bệnh nhân chuyển hóa INH chậm kèm suy giảm chức năng thận khi độ thanh thải Creatinin thấp hơn 25 mL/phút [1]. 8 1.2.4. Sử dụng INH trong điều trị lao phổi rm ac y, VN U INH được sử dụng hàng ngày trong tất cả các phác đồ điều trị được khuyến cáo của TCYTTG ở cả hai giai đoạn tấn công và giai đoạn duy trì của cả 2 nhóm bệnh nhân lao mới và lao tái trị. Dựa trên khuyến cáo này CTCLQG đã đưa ra phác đồ điều trị cụ thể cho 2 nhóm bệnh nhân này là phác đồ I (IA và IB) và phác đồ II [3]. 1.2.4.1. Trên bệnh nhân lao mới ici n ea nd Ph a Trên bệnh lao mới là những bệnh nhân chưa bao giờ điều trị lao hoặc đã từng nhưng thời gian dưới 1 tháng thì phác đồ IA điều trị cho người lớn và IB điều trị cho trẻ em là phù hợp nhất. Phác đồ IA: 2RHZE(S)/4RHE tức là sử dụng hàng ngày 4 thuốc chống lao hàng 1 trong giai đoạn tấn công 2 tháng và sử dụng 3 loại thuốc R, H, E hàng ngày ở 4 tháng giai đoạn duy trì. Còn phác đồ IB: 2RHZE/4RH dùng cho trẻ em với 2 tháng tấn công với 4 thuốc dùng hàng ngày R, H, Z, E và 4 tháng duy trì hàng ngày với 2 thuốc R và H [3]. ed 1.2.4.2. Trên bệnh nhân lao tái trị @ Sc h oo lo fM Phác đồ II sẽ áp dụng cho các trường hợp LPTT, các trường hợp tiền sử điều trị không rõ kèm không làm xét nghiệm chẩn đoán lao đa kháng nhanh hoặc các trường hợp có làm xét nghiệm và kết quả không kháng đa thuốc. Trong phác đồ II bệnh nhân sẽ được điều trị: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3 cụ thể là đợt tấn công với 3 tháng và duy trì 5 tháng. 2 tháng đầu tiên của giai đoạn tấn công bệnh nhân sẽ được dùng hàng ngày cả 5 thuốc chống lao hàng 1 là S, R, H, Z, E và 1 tháng sau với 4 thuốc R, H, Z, E. Đến giai đoạn duy trì 5 tháng 3 thuốc R, H, E sẽ được dùng hàng ngày hoặc cách quãng 3 lần/ tuần [3]. ht 1.2.4.3. Liều lượng Co py rig Liều lượng hàng ngày: người lớn 5 (4 - 6) mg/kg tối đa 300mg; trẻ em 10 (10 - 15) mg/kg tối đa 300mg (trẻ em trên 25kg tính như liều người lớn) [3]. 9 Thuốc hỗn hợp liều cố định Cân (kg) 40 - 54 HRZE (viên) 2 3 2 3 4 5 4 5 nd HRZ (viên) Ph a (75mg+150mg+400mg+275mg) ea (75mg+150mg+400mg) ici n Giai đoạn duy trì hàng ngày ed fM HE (viên) >70 Số viên rm ac Giai đoạn tấn công hàng ngày (75mg+150mg) 55 - 70 y, 25 - 39 HR (viên) VN U Bảng 1.1. Số viên hỗn hợp liều cố định dùng hàng ngày cho người lớn theo cân nặng [3] 2 3 4 5 1,5 2 3 3 2 3 4 5 lo (150mg + 400mg) oo Giai đoạn duy trì tuần 3 lần @ Sc h HR (viên) (150mg + 100mg) HR (viên) (150mg + 150mg) ht 1.3. MIC của isoniazid rig 1.3.1. MIC của isoniazid Co py MIC là nồng độ thấp chất của từng loại thước có khả năng ức chế sự phát triển của vi khuẩn. Giá trị MIC cho biết nồng độ kháng sinh cần đạt được tại ổ nhiễm trùng để có thể ức chế được căn nguyên gây bệnh [4]. MIC đối với trực khuẩn lao 0,02 - 0,2 µg/mL [1]. Khi nồng độ cao trên 500 µg/mL, thuốc có tác 10 y, VN U dụng ức chế sự phát triển của các vi khuẩn khác. Thuốc có tác dụng trên vi khuẩn đang nhân lên cả trong và ngoài tế bào, kể cả trong môi trường nuôi cấy. Việc xác định MIC trong lâm sàng là hết sức quan trọng đặc biệt khi xảy ra không đáp ứng ở những trường hợp dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ định tính hay để loại trừ yếu tố gây kháng thuốc giả [11]. rm ac 1.3.2. Các phương pháp xác định MIC Mục đích: Kỹ thuật này giúp xác định MIC của kháng sinh có tác dụng ức chế một chủng vi khuẩn phát triển trong môi trường nuôi cấy [4]. ea nd Ph a Nguyên lý chung: Tạo môi trường nuôi cấy có nồng độ kháng sinh tăng dần. Khi đạt nồng độ nhất định sẽ gây ức chế vi khuẩn phát triển và có thể xác định bằng mắt thường. Và nồng độ nhỏ nhất gây ức chế sự phát triển của vi khuẩn là nồng độ MIC [4]. 1.3.2.1. Phương pháp pha loãng ht @ Sc h oo lo fM ed ici n Phương pháp pha loãng là phương pháp chuẩn để xác định giá trị MIC. Có hai phương pháp pha loãng chính là phương pháp pha loãng kháng sinh trong thạch và pha loãng kháng sinh trong canh thang (trong tube, plate). Kháng sinh sẽ được hòa trong môi trường lỏng hoặc đặc và đảm bảo nồng độ kháng sinh là như nhau tại bất kì điểm nào trong môi trường. Từ đó kháng sinh sẽ được pha loãng ra theo nhiều nồng độ khác nhau, thường pha loãng theo cấp số nhân. Rồi ở các môi trường có nồng độ khác nhau đó, các vi khuẩn với số lượng nhất định sẽ được cấy vào như nhau. Dựa theo sự phát triển của vi khuẩn ở tất cả các môi trường đó sẽ xác định được MIC của kháng sinh với vi khuẩn đó. Ở môi trường nào mà vi khuẩn vẫn có khả năng phát triển tức là tại nồng độ kháng sinh đó vi khuẩn có khả năng đề kháng được. Nồng độ kháng sinh nhỏ nhất trong các môi trường vi khuẩn bị ức chế sự phát triển chính là nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của kháng sinh đó với chủng vi khuẩn này [4]. Co py rig Tuy nhiên, giá trị MIC không phải là một giá trị tuyệt đối. Thực tế giá trị MIC chính xác có thể nằm trong khoảng nồng độ giữa MIC thực nghiệm và nồng độ kháng sinh pha loãng thấp hơn ngay sát MIC thực nghiệm. Ví dụ, giá trị MIC thực nghiệm là 4 µg/mL khi pha loãng theo cấp nhân 2 thì nồng độ MIC chính xác sẽ ở khoảng 2 - 4 µg/mL. Vì vậy để sai số giữa nồng độ MIC 11