Tài liệu Giáo trình chăm sóc người bệnh tích cực chăm sóc sức khỏe người cao tuổi

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG NỘI NGƯỜI LỚN CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TÍCH CỰC CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƯỜI CAO TUỔI TÀI LIỆU DÙNG CHO ĐÀO TẠO CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG Chủ biên: TS.BS. Ngô Huy Hoàng NAM ĐỊNH - 2020 LỜI MỞ ĐẦU Trong quá trình chăm sóc người bệnh, luôn có những tình trạng bệnh lý hoặc diễn biến nặng và nguy kịch xảy ra, đòi hỏi phải được xử trí cấp cứu và chăm sóc tích cực. Tài liệu “Chăm sóc người bệnh tích cực” được biên soạn nhằm phục vụ việc giảng dạy và học tập Học phần cùng tên “Chăm sóc người bệnh tích cực”, một bộ phận không thể thiếu trong khối kiến thức nghề nghiệp của điều dưỡng. Trong khuôn khổ phục vụ việc dạy và học một học phần, tài liệu đề cập đến một số tình trạng bệnh lý nặng và nguy kịch thường gặp trên lâm sàng, bao gồm: suy hô hấp cấp, sốc, ngộ độc, hôn mê và ngừng tuần hoàn, giúp cho sinh viên có cơ sở kiến thức để từ đó áp dụng vào thực tiễn xử trí và chăm sóc tích cực người bệnh khi đi thực hành lâm sàng. Việc biên soạn tài liệu không tránh khỏi những hạn chế, rất mong nhận được sự quan tâm chia sẻ, góp ý để tài liệu được hoàn thiện hơn. Trân trọng cảm ơn! Chủ biên Ngô Huy Hoàng PHẦN I : CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TÍCH CỰC CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SUY HÔ HẤP CẤP ................................................ 1 1. Cơ sở kiến thức cho chăm sóc người bệnh suy hô hấp cấp ................................ 1 1.1. Định nghĩa suy hô hấp cấp .......................................................................... 1 1.2. Biểu hiện của suy hô hấp cấp ...................................................................... 2 1.3. Nguyên nhân gây suy hô hấp cấp ................................................................ 3 1.4. Xử trí suy hô hấp cấp .................................................................................. 4 2. Chăm sóc tích cực người bệnh suy hô hấp cấp .................................................. 8 2.1. Nhận định .................................................................................................... 8 2.2. Chẩn đoán điều dưỡng ................................................................................ 9 2.3. Lập kế hoạch chăm sóc ............................................................................. 10 2.4. Thực hiện chăm sóc ................................................................................... 10 2.5. Đánh giá kết quả chăm sóc ........................................................................ 14 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SỐC ........................................................................ 16 1. Cơ sở kiến thức cho chăm sóc người bệnh sốc ................................................ 16 1.1. Khái niệm sốc ............................................................................................ 16 1.2. Sinh bệnh học của sốc ............................................................................... 16 1.3. Biểu hiện chung của sốc ............................................................................ 17 1.4. Nguyên nhân, phân loại và xử trí sốc ........................................................ 17 Sốc giảm thể tích .............................................................................................. 18 Sốc tim.............................................................................................................. 20 Sốc nhiễm khuẩn .............................................................................................. 21 Sốc phản vệ ...................................................................................................... 24 2. Chăm sóc tích cực người bệnh sốc ................................................................... 26 2.1. Nhận định .................................................................................................. 26 2.2. Chẩn đoán điều dưỡng .............................................................................. 27 2.3. Lập kế hoạch chăm sóc ............................................................................. 28 2.4. Thực hiện chăm sóc ................................................................................... 28 2.5. Đánh giá kết quả chăm sóc ........................................................................ 30 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NGỘ ĐỘC CẤP .................................................... 32 1. Cơ sở kiến thức cho chăm sóc người bệnh ngộ độc cấp .................................. 32 1.1. Khái niệm ngô độc cấp .............................................................................. 32 1.2. Nguyên nhân và hoàn cảnh ngộ độc cấp ................................................... 32 1.3. Đường xâm nhập và thải trừ chất độc trong cơ thể ................................... 33 1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng ngộ độc........................................... 34 1.5. Chẩn đoán và xử trí ngộ độc cấp ............................................................... 35 2. Chăm sóc tích cực người bệnh ngộ độc cấp ..................................................... 40 2.1. Nhận định .................................................................................................. 40 2.2. Chẩn đoán điều dưỡng .............................................................................. 41 2.3. Lập kế hoạch chăm sóc ............................................................................. 41 2.4. Thực hiện chăm sóc .................................................................................. 42 2.5. Đánh giá kết quả chăm sóc ....................................................................... 45 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH HÔN MÊ ............................................................... 46 1. Cơ sở kiến thức cho chăm sóc người bệnh hôn mê ......................................... 46 1.1. Khái niệm hôn mê ..................................................................................... 46 1.2. Nguyên nhân hôn mê ................................................................................ 47 1.3. Xác định hôn mê và đánh giá mức độ hôn mê .......................................... 48 1.4. Các xét nghiệm cơ bản cần làm đối với người bệnh hôn mê .................... 49 1.5. Biến chứng của hôn mê............................................................................. 50 2. Chăm sóc tích cực người bệnh hôn mê ............................................................ 50 2.1. Nhận định .................................................................................................. 50 2.2. Chẩn đoán điều dưỡng .............................................................................. 51 2.3. Lập kế hoạch chăm sóc ............................................................................. 52 2.4. Thực hiện chăm sóc .................................................................................. 52 2.5. Đánh giá kết quả chăm sóc ....................................................................... 55 CẤP CỨU NGƯỜI BỆNH NGỪNG TUẦN HOÀN ........................................... 56 1. Khái niệm ngừng tuần hoàn ............................................................................. 56 2. Nguyên nhân ngừng tuần hoàn ........................................................................ 56 3. Biểu hiện của ngừng tuần hoàn ........................................................................ 57 4. Xử trí ngừng tuần hoàn .................................................................................... 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO...................................................................................... 62 PHẦN II: CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƯỜI CAO TUỔI Bài 1. NHỮNG THAY ĐỔI VỀ THỂ CHẤT VÀ CHỨC NĂNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI VÀ VAI TRÒ CỦA ĐIỀU DƯỠNG ................................................................. 67 1. Hệ thần kinh ................................................................................................... 67 2. Hệ tim mạch ................................................................................................... 68 3. Hệ hô hấp ....................................................................................................... 69 4. Hệ tiêu hóa ..................................................................................................... 70 5. Hệ tiết niệu ..................................................................................................... 71 6. Cơ-Xương-Khớp ............................................................................................ 72 7. Các giác quan ................................................................................................. 73 8. Da và tóc ........................................................................................................ 74 9. Hệ nội tiết ....................................................................................................... 75 Bài 2. ĐẶC TRƯNG TÂM LÝ NGƯỜI CAO TUỔI ................................................. 76 1. Những thay đổi tâm lý ở người cao tuổi ........................................................ 76 2. Thay đổi tâm lý và bệnh tật ở người cao tuổi ................................................ 77 3. Những hình thái hoạt động tâm lý cơ bản ở người cao tuổi .......................... 78 4. Đặc điểm tính cách của người cao tuổi .......................................................... 79 5. Quan niệm đúng về người cao tuổi ................................................................ 80 Bài 3. ĐẶC ĐIỂM MẮC BỆNH Ở NGƯỜI CAO TUỔI ........................................... 82 1. Đặc điểm mắc bệnh ở người cao tuổi ............................................................ 82 2. Những vấn đề khi nhận định bệnh ở người cao tuổi ...................................... 83 Bài 4. CHĂM SÓC VÀ PHÒNG BỆNH THƯỜNG GẶP Ở NGƯỜI CAO TUỔI . 85 1. Những bệnh thường gặp ở người cao tuổi ..................................................... 85 2. Các biện pháp chăm sóc và phòng bệnh cơ bản cho người cao tuổi ............. 86 3. Tư vấn về sử dụng một số thuốc cho người cao tuổi ..................................... 89 Bài 5. ĐIỀU DƯỠNG VÀ PHỤC HỒI SỨC KHỎE CHO NGƯỜI CAO TUỔI .... 91 1. Mục đích và lợi ích của phục hồi sức khỏe cho người cao tuổi ..................... 91 2. Các phương pháp phục hồi sức khỏe cho người cao tuổi .............................. 92 3. Một số biện pháp phục hồi sức khỏe cho người cao tuổi............................... 94 4. Hồi phục sức khỏe cho người cao tuổi sau mắc một số bệnh nội khoa ......... 98 Bài 6. ĐIỀU DƯỠNG ĐỐI VỚI SA SÚT TRÍ TUỆ Ở NGƯỜI CAO TUỔI ......... 103 1. Sa sút trí tuệ và một số trạng thái cần phân biệt .......................................... 103 2. Nguyên nhân của sa sút trí tuệ ở người cao tuổi.......................................... 104 3. Yếu tố nguy cơ gây sa sút trí tuệ ................................................................. 104 4. Biểu hiện của sa sút trí tuệ ........................................................................... 105 5. Điều trị sa sút trí tuệ..................................................................................... 106 6. Quản lý và chăm sóc sa sút trí tuệ ở người cao tuổi .................................... 106 PHỤ LỤC: MỘT SỐ CÔNG CỤ NHẬN ĐỊNH SỨC KHỎE NGƯỜI CAO TUỔI . 112 TỰ LƯỢNG GIÁ ............................................................................................................. 115 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SUY HÔ HẤP CẤP MỤC TIÊU Sau khi hoàn thành bài học, sinh viên có khả năng: 1. Định nghĩa được suy hô hấp cấp và phân nhóm suy hô hấp cấp. 2. Mô tả được các biểu hiện lâm sàng và các giá trị khí máu để xác định suy hô hấp cấp. 3. Liệt kê được các nhóm nguyên nhân gây suy hô hấp cấp. 4. Trình bày được cách xử trí suy hô hấp cấp theo ba cấp độ. 5. Phân tích được những yêu cầu của nhận định điều dưỡng đối với người bệnh suy hô hấp cấp. 6. Trình bày được các biện pháp chăm sóc áp dụng cho người bệnh suy hô hấp cấp. 7. Nêu các tiêu chí đánh giá kết quả xử trí và chăm sóc người bệnh suy hô hấp cấp. NỘI DUNG 1. Cơ sở kiến thức cho chăm sóc người bệnh suy hô hấp cấp 1.1. Định nghĩa suy hô hấp cấp Suy hô hấp được định nghĩa là giảm cấp tính chức năng thông khí của bộ máy hô hấp hoặc/và chức năng trao đổi khí của phổi. Suy hô hấp cấp được phân thành ba nhóm: Suy hô hấp do giảm O 2 máu khi PaO2 dưới 60mmHg trong điều kiện thở khí phòng; Suy hô hấp do tăng CO2 máu khi PaCO2 trên 50mmHg; và Suy hô hấp thể hỗn hợp khi có kèm theo cả giảm PaO2 và tăng PaCO2. Suy hô hấp cấp là một cấp cứu nội khoa, là nguyên nhân hàng đầu người bệnh phải nằm tại các khoa Hồi sức tích cực (60 – 70%), trong trường hợp nguy kịch cần được xử trí cấp cứu ngay lập tức tại chỗ. 1 1.2. Biểu hiện của suy hô hấp cấp 1.2.1. Biểu hiện lâm sàng Bên cạnh những bệnh lý có trước, suy hô hấp cấp có thể xảy ra trên người chưa có bệnh phổi từ trước hoặc trên người có suy hô hấp mạn. Các biểu hiện của suy hô hấp cấp: - Khó thở: là biểu hiện quan trọng và nhạy, có thể khó thở nhanh với tần số thở> 25 lần/phút hoặc chậm với tần số thở< 12 lần/phút (ở người trưởng thành) hoặc có rối loạn nhịp thở kiểu Kussmaul hay Cheyne-Stokes. Biên độ thở nông hoặc sâu. - Tím: tím xuất hiện khi Hb khử > 5g/dl máu, là biểu hiện của suy hô hấp nặng. Tím sớm xuất hiện quanh môi, môi và đầu chi. Tím muộn và nặng xuất hiện toàn thân (trừ trường hợp ngộ độc khí CO, không tím hoặc tím xuất hiện rất muộn). - Vã mồ hôi: toàn thân ra nhiều mồ hôi, là một trong các dấu hiệu đánh giá mức độ nặng của suy hô hấp. - Rối loạn tim mạch: Mạch nhanh, tim nhanh có thể có loạn nhịp (rung nhĩ, cơn nhịp nhanh trên thất, rung thất…). Huyết áp có thể tăng, trường hợp nặng có thể tụt huyết áp. Nhiều trường hợp suy hô hấp có kết hợp với suy tuần hoàn, cần phân biệt suy hô hấp là nguyên nhân hay hậu quả. - Rối loạn thần kinh và mức độ tỉnh táo: từ lo lắng, hốt hoảng đến vật vã, ngủ gà, lờ đờ, thậm chí hôn mê, co giật. Tuy nhiên, các biểu hiện lâm sàng của suy hô hấp cấp không đặc hiệu, có thể xuất hiện ở những trường hợp không có suy hô hấp hoặc chỉ xuất hiện khi có suy hô hấp nặng khi đã có những rối loạn trao đổi khí nặng nề và nguy kịch. 1.2.2. Biểu hiện cận lâm sàng Đo khí máu động mạch: Các giá trị về khí máu động mạch rất cần thiết cho chẩn đoán xác định có suy hô hấp, phân loại suy hô hấp và đánh giá mức độ nặng của suy hô hấp. - PaO2 dưới 60mmHg khi thở khí phòng: Suy hô hấp giảm O2. 2 - PaCO2 trên 50mmHg: Suy hô hấp tăng CO2. Các xét nghiệm giúp tìm nguyên nhân: Xquang phổi: Rất có ý nghĩa trong định hướng chẩn đoán bệnh nguyên gây suy hô hấp. Nhiều bệnh lý có biểu hiện trên Xquang phổi như: Tổn thương thâm nhiễm, đông đặc, xẹp phổi, giãn phế quản, giãn phế nang… Tuy nhiên, một số bệnh lý thường không có biểu hiện trên Xquang phổi như: nhồi máu phổi, hen phế quản, tắc đường hô hấp trên, ức chế hô hấp hoặc liệt hô hấp. Điện tim: giúp chẩn đoán một số bệnh tim và tìm các dấu hiệu điện tim của bệnh lý phổi, các rối loạn nhịp tim do suy hô hấp… Các xét nghiệm khác: tùy trường hợp cụ thể và tình trạng người bệnh có thể thực hiện một số xét nghiệm khác: công thức máu, siêu âm tim, siêu âm tĩnh mạch chi dưới, chụp thông khí tưới máu phổi, chụp CT scan phổi, chụp CT hoặc cộng hưởng từ sọ não và/hoặc tủy sống, điện cơ, chọc dịch não tủy, … 1.3. Nguyên nhân gây suy hô hấp cấp Suy hô hấp và suy hô hấp cấp có thể do một hoặc nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm: - Do thần kinh trung ương, bao gồm: Thuốc (an thần, gây ngủ, gây mê. Trung tâm điều hòa hô hấp ở hành não bị tổn thương (chấn thương, bệnh lý mạch não, nhược giáp). Rối loạn hô hấp liên quan tới giấc ngủ (ngừng thở khi ngủ trung ương, hội chứng giảm thông khí do béo bệu). Tăng áp lực nội sọ. Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương. Hội chứng giảm thông khí vô căn. - Hệ thống thần kinh cơ, bao gồm: Bệnh lý thần kinh cơ nguyên phát (hội chứng Guillain Barré, nhược cơ, bại liệt, teo cơ, xơ cột bên teo cơ, viêm đa cơ). Thuốc và ngộ độc (ngộ độc botulium, thuốc trừ sâu phospho hữu cơ, các thuốc ức chế thần kinh cơ, aminoglycoside). Chấn thương cột sống. Chấn thương hoặc mất chức năng thần kinh hoành. Rối loạn điện giải: hạ Kali máu, tăng Magiê máu, hạ Phospho máu, phù niêm, mệt mỏi, liệt chu kỳ do hạ kali máu (bệnh Westphal). 3 - Thành ngực và cơ hoành, bao gồm: Màng sườn di động. Gẫy xương sườn. Gù vẹo cột sống. Cổ trướng nhiều. Béo bệu. Tăng áp lực ổ bụng. - Màng phổi, bao gồm: Tràn khí màng phổi. Tràn dịch màng phổi. Dầy dính màng phổi. - Các tổn thương nhu mô phổi, bao gồm: Viêm phổi do các nguyên nhân (vi rút, vi khuẩn, nấm, lao, kí sinh trùng). Bệnh kẽ phổi do bệnh hệ thống (sarcodoid, lupus ban đỏ hệ thống). Hội chứng chảy máu phế nang lan tỏa. Ung thư phổi nguyên phát và di căn. Chấn thương phổi do cơ học hoặc do sóng nổ. Bỏng đường hô hấp. - Đường dẫn khí, bao gồm: Đường hô hấp trên (đờm, dị vật, phù hoặc co thắt thanh môn, nhiễm trùng). Co thắt phế quản do hen phế quản, do sốc phản vệ. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD). - Bệnh lý mạch phổi, bao gồm: Tắc động mạch phổi (do huyết khối, khí, nước ối…). Bệnh lý mạch phổi (tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát…) - Các bệnh lý khác: Phù phổi cấp do suy tim. Tăng sản xuất CO2 (sốt, nhiễm trùng, cường giáp, co giật, run cơ). Ngộ độc các chất gây tình trạng methemoglobin, ngộ độc khí carbon oxit (CO). Thiếu máu, tăng độ nhớt máu. 1.4. Xử trí suy hô hấp cấp Nguyên tắc xử trí: Điều trị suy hô hấp cấp kết hợp điều trị nguyên nhân gây suy hô hấp. Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu: - Nhanh chóng xác định suy hô hấp cấp. - Đánh giá nhanh các nguyên nhân suy hô hấp cấp để can thiệp ngay: + Dị vật đường thở: Làm thủ thuật Hemlich để đẩy dị vật ra ngoài. + Tràn khí màng phổi áp lực: Ngay lập tức chọc kim lớn vào khoang liên sườn hai đường giữa đòn. Sau đó vận chuyển đến bệnh viện để dẫn lưu màng phổi và hút dẫn lưu khí màng phổi. 4 + Ngừng thở, liệt hô hấp: Bóp bóng ambu và vận chuyển đến bệnh viện để đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo. Xử trí ban đầu suy hô hấp cấp: - Khai thông đường thở:  Lấy dị vật, hút đờm dãi.  Để người bệnh ở tư thế cổ ưỡn (đẩy trán nâng cằm, nâng hàm).  Canuyn Grudel hoặc Mayo chống tụt lưỡi.  Tư thế nằm nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặc.  Bóp bóng mặt nạ có oxy để đảm bảo thông khí.  Đặt nội khí quản bóp bóng có oxy (nếu được).  Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên. - Vận chuyển người bệnh đến trung tâm cấp cứu và hồi sức. Xử trí suy hô hấp cấp tại bệnh viện: Xử trí cấp cứu: - Nội soi phế quản để lấy dị vật đường thở nếu suy hô hấp cấp do dị vật đường thở. - Mở màng phổi bằng ống lớn để hút dẫn lưu khí màng phổi áp lực âm nếu suy hô hấp cấp do tràn khí màng phổi. - Đặt nội khí quản trong các trường hợp:  Tắc nghẽn đường hô hấp trên.  Mất phản xạ bảo vệ đường thở.  Khả năng khạc đờm giảm nhiều hoặc mất.  Thiếu oxy máu nặng không đáp ứng thở ô-xy.  Cần thông khí nhân tạo xâm nhập. - Kiểm soát thông khí: Các trường hợp cần hỗ trợ thông khí.  Giảm thông khí: Toan hô hấp với pH < 7,25.  Có nguy cơ giảm thông khí hoặc giảm thông khí sẽ tiến triển nặng thêm: PaCO2 tăng dần; liệt hoặc mệt cơ hoành. 5  Thiếu O2 máu nặng kém đáp ứng với thở oxy. Ôxy liệu pháp: - Nguyên tắc: Phải đảm bảo ôxy máu (SpO2> 90%) - Các dụng cụ thở:  Canuyn mũi (nasal cannula): là dụng cụ tạo dòng ô-xy 1-5 lít/phút, nồng độ O2 dao động từ 24%-48%. Thích hợp cho các người bệnh có mức độ suy hô hấp trung bình, người bệnh COPD hoặc các nguyên nhân suy hô hấp không có shunt hoặc shunt trong phổi thấp.  Mặt nạ O2 (simple face mask): là dụng cụ tạo dòng ô-xy 5-10 lít/phút,nồng độ O2 dao động 35%- 60%. Thích hợp cho các người bệnh suy hô hấp mức độ trung bình do tổn thương màng phế nang mao mạch (ALI, ARDS). Thận trọng khi dùng cho người bệnh nôn do tăng nguy cơ hít chất nôn vào phổi.  Mặt nạ không thở lại (nonrebreather mask): là dụng cụ tạo dòng ôxy 8-15 lít/phút, nồng độ O2 cao dao động ở mức cao 60%-100% tùy thuộc vào nhu cầu dòng của người bệnh và độ kín của mặt nạ. Thích hợp cho người bệnh suy hô hấp mức độ nặng do tổn thương màng phế nang mao mạch (phù phổi cấp, ALI/ARDS). Thận trọng khi dùng cho người bệnh nôn do tăng nguy cơ hít chất nôn vào phổi.  Mặt nạ venturi (venturi mask): là dụng cụ tạo dòng ô-xy cao, có thể đáp ứng được nhu cầu dòng của người bệnh, nồng độ ôxy 24%50%. Ưu điểm là dùng cho những người bệnh cần nồng độ ô-xy chính xác. Thông khí nhân tạo: A. Thông khí nhân tạo không xâm nhập áp lực dương: hỗ trợ thông khí cho người bệnh qua mặt nạ (mũi, mũi miệng). - Chỉ định:  Suy hô hấp do phù phổi cấp huyết động, đợt cấp của COPD và hen phế quản. 6  Suy hô hấp nặng có dấu hiệu mệt cơ: gắng sức và tần số thở trên 30 lần/phút.  Toan hô hấp cấp (pH < 7,25-7,30).  Tình trạng ôxy hóa máu tồi đi (tỷ lệ PaO2/FiO2 < 200). - Chống chỉ định:  Ngừng thở.  Tình trạng huyết động không ổn định, tụt huyết áp hay nhồi máu cơ tim không kiểm soát được.  Mất khả năng bảo vệ đường thở.  Đờm dãi quá nhiều.  Vật vã hay không hợp tác.  Tình trạng người bệnh không cho phép đặt mặt nạ hay không bảo đảm tình trạng kín khít của mặt nạ. B. Thông khí nhân tạo xâm nhập: khi thông khí nhân tạo không xâm nhập có chống chỉ định hoặc thất bại. Điều trị nguyên nhân: a. Thuốc giãn phế quản (kích thích beta2-adrenergic; kháng cholinergic).  Chỉ định với suy hô hấp do có co thắt phế quản (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - COPD, hen phế quản).  Nên ưu tiên dùng đường khí dung trước, nếu không đáp ứng thì chuyển sang truyền tĩnh mạch. b. Corticoid: chỉ định cho các đợt cấp của hen phế quản, COPD. c. Kháng sinh: khi có dấu hiệu của nhiễm trùng (viêm phổi, đợt cấp COPD có bằng chứng nhiễm khuẩn). d. Lợi tiểu: suy tim ứ huyết, phù phổi cấp huyết động, quá tải thể tích. e. Chọc dẫn lưu dịch và khí khi có tràn dịch và khí màng phổi. f. Thay huyết tương để loại bỏ kháng thể trong các bệnh tự miễn gây liệt hô hấp như nhược cơ, hội chứng Guillain-Barre. 7 g. Điều trị các nguyên nhân ngoại khoa: - Mảng sườn di động: cố định xương sườn bằng thở máy hoặc treo cố định. - Chèn ép tủy cổ: phẫu thuật giải phóng chèn ép. h. Một số nguyên nhân không hồi phục: xơ cứng cột bên teo cơ… 2. Chăm sóc tích cực người bệnh suy hô hấp cấp 2.1. Nhận định Nhận định tình trạng người bệnh cấp cứu nói chung và suy hô hấp cấp nói riêng luôn đi kèm ngay với các biện pháp xử trí và can thiệp thích hợp nhằm đảm bảo tính mạng người bệnh và kiểm soát chức năng sống của người bệnh. Cùng với bác sỹ và nhóm chăm sóc tích cực, nhanh chóng xác định tình trạng suy hô hấp cấp, đánh giá mức độ suy hô hấp, định hướng nguyên nhân và thực hiện ngay các xử trí cấp cứu ban đầu cho từng trường hợp suy hô hấp cấp (đã đề cập ở trên). Bảng 1 được sử dụng để xác định tình trạng suy hô hấp cấp và đánh giá mức độ suy hô hấp. Bảng 1. Phân loại mức độ suy hô hấp Yếu tố Mức độ suy hô hấp Trung bình Nặng Nguy kịch Glasgow 15 13-15 < 13, lờ đờ; hôn mê Mạch 100-120 120-140 > 140 Tần số thở 25-30 30-40 > 40 hoặc < 10 Nói Câu dài Câu ngắn Không nói được Tím + ++ +++ Vã mồ hôi + ++ +++ Huyết áp Bình thường Tăng Giảm pH máu 7,35-7,45 7,25-7,35 < 7,25 PaO2 > 60 55-60 < 55 PaCO2 45-55 55-60 > 60 8 Nhận định nhanh các biểu hiện định hướng nguyên nhân gây suy hô hấp cấp để có những xử trí phù hợp: - Tiền sử: hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), bệnh tim mạch… - Đặc điểm lâm sàng:  Co kéo cơ hô hấp, tiếng rít, ran rít: khó thở thanh quản, co thắt phế quản.  Biên độ thở yếu (nhược cơ, mệt cơ), thở mạnh (toan chuyển hóa).  Xuất hiện đột ngột: dị vật, tràn khí màng phổi.  Xuất hiện nhanh chóng: phù phổi cấp, hen phế quản, viêm phổi do virút.  Xuất hiện từ từ: u phổi, tràn dịch màng phổi, suy tim mất bù…  Đau ngực dữ dội đột ngột: tràn khí màng phổi, nhồi máu phổi, viêm màng phổi, nhồi máu cơ tim.  Sốt, thể trạng nhiễm trùng: viêm phổi, viêm phế quản…  Dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch chi dưới: nguy cơ gây tắc động mạch phổi. Thực hiện nhanh chóng các biện pháp hỗ trợ hô hấp cho người bệnh (cung cấp O2, thực hiện thở máy, theo dõi độ bão hòa O2), điều trị nguyên nhân gây ra suy hô hấp (viêm phổi, suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính v.v…) bằng kháng sinh, lợi tiểu, corticoid… khi phù hợp. Khi tình trạng người bệnh cho phép, tiếp tục nhận định đầy đủ và chi tiết tình trạng suy hô hấp, đưa ra những chẩn đoán điều dưỡng, mục tiêu chăm sóc, các biện pháp chăm sóc phù hợp với từng người bệnh. 2.2. Chẩn đoán điều dưỡng Tiếp sau các xử trí cấp cứu và chăm sóc tích cực ban đầu, kết quả nhận định cụ thể với từng người bệnh quyết định các chẩn đoán điều dưỡng. Các 9 chẩn đoán điều dưỡng nói chung với một trường hợp suy hô hấp cấp bao gồm: - Trao đổi khí bị cản trở liên quan đến một hoặc kết hợp nhiều nguyên nhân trong số các nguyên nhân gây suy hô hấp cấp kể trên. - Dinh dưỡng không đảm bảo liên quan đến bệnh nguyên gây ra suy hô hấp cấp hoặc tăng nhu cầu chuyển hóa hoặc cung cấp không đủ. - Lo sợ liên quan đến khó thở nặng lên, cảm giác bị ngạt thở và bị rơi vào bệnh cảnh nặng nề nguy kịch. - Thiếu kiến thức về kiểm soát tình trạng bệnh liên quan đến tuân thủ điều trị bệnh có trước, phòng ngừa các nguy cơ tăng nặng bệnh v.v… 2.3. Lập kế hoạch chăm sóc Mục tiêu chung là tiếp tục cải thiện tình trạng suy hô hấp, giúp người bệnh thoát khỏi suy hô hấp cấp, tăng tuân thủ điều trị, tăng cơ hội bình phục và giảm tái nhập viện vì suy hô hấp cấp. Trên cơ sở đó, các mục tiêu cụ thể bao gồm: - Cải thiện thông khí và trao đổi khí cho người bệnh. - Đảm bảo dinh dưỡng đáp ứng nhu cầu cụ thể của người bệnh. - Giảm lo lắng, sợ hãi cho người bệnh và gia đình người bệnh. - Giáo dục sức khỏe cho người bệnh và gia đình người bệnh. 2.4. Thực hiện chăm sóc Phối hợp với các thành viên của nhóm chăm sóc tiến hành các biện pháp chăm sóc phù hợp nhằm đạt được các mục tiêu đã đề ra. 2.4.1. Cải thiện thông khí và trao đổi khí - Liệu pháp ô-xy: Nhằm bổ sung nồng độ ô-xy thở vào để ngăn chặn thiếu ô-xy tổ chức giúp ngăn chặn hậu quả suy chức năng tế bào. 10 Hình 1. Một số dụng cụ tạo dòng ô-xy Phương thức, dụng cụ tạo dòng ô-xy, nồng độ ô-xy, và thời lượng thở được chỉ định cụ thể phụ thuộc vào từng trường hợp suy hô hấp (đã đề cập ở trên). Đảm bảo hiệu quả thở ô-xy tối đa và sự độc lập tối ưu của người bệnh khi thở ô-xy như đảm bảo độ ẩm và nhiệt độ thích hợp cho dòng khí thở vào, tránh các tổn thương có thể xảy ra như kích thích hoặc gây loét ở mũi, sau tai do sử dụng dụng cụ thở ô-xy dài ngày bằng cách thay đổi nhẹ vị trí hoặc chèn gạc mỏng. - Thông khí nhân tạo: Phương thức thông khí nhân tạo được chỉ định cho từng trường hợp suy hô hấp cấp cụ thể (đã đề cập ở trên). Tùy thuộc và các phương thức thông khí nhân tạo đã được chỉ định để thực hiện các biện pháp chăm sóc và theo dõi đáp ứng của người bệnh nhằm đảm bảo hiệu quả của phương thức thông khí đã chỉ định và an toàn cho người bệnh. - Làm sạch đường thở: Hỗ trợ người bệnh làm sạch đờm và các chất tiết từ đường hô hấp bằng các biện pháp, rửa phế quản, vỗ rung ngực, thực hiện ho có hiệu quả, dẫn lưu tư thế khi tình trạng người bệnh cho phép. Thực hiện thủ thuật hút đờm với những trường hợp đờm quá nhiều, người bệnh không có khả năng ho khạc do thể trạng hoặc có chống chỉ định 11 với các biện pháp khác. Chú ý kỹ thuật hút đờm đảm bảo hiệu quả và an toàn cho người bệnh. - Cải thiện tuần hoàn phế nang: Thực hiện các biện pháp cải thiện cung lượng tim để tăng cường lượng máu tới mô tổ chức vì việc cung cấp ô-xy cho tế bào không chỉ phụ thuộc vào nồng độ ô-xy thở vào mà còn dựa trên khả năng bão hòa của ô-xy với hemoglobin và cung lượng tim. Riêng trường hợp phù phổi cấp huyết động do hiện tượng tràn thanh dịch phế nang gặp trong các bệnh tim mạch (hẹp van hai lá, hở van động mạch chủ, cơn tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim cấp…), các bệnh ngoài tim mạch (viêm cầu thận, suy thận giai đoạn cuối), các tai biến thủ thuật (chọc tháo dịch màng phổi quá nhanh, truyền dịch quá nhiều và nhanh). Song song với giải quyết các nguyên nhân, cần áp dụng các biện pháp giảm lượng máu đến phổi: người bệnh ngồi thẳng góc, hai chân và tay buông thõng, garo 3 chi luân chuyển 15 phút/lần, lợi tiểu mạnh furosemit… Định kỳ thay đổi tư thế cho người bệnh để tối đa hóa sự giãn nở của vùng phổi tương ứng giúp tăng cường lượng máu tới hàng rào phế nang mao mạch, góp phần tăng cường trao đổi khí. - Giảm sự tiêu thụ ô-xy của cơ thể: Hạn chế tối đa sự tiêu thụ ô-xy bằng việc hạn chế tối đa các hoạt động thể lực của người bệnh khi không cần thiết. Hỗ trợ người bệnh trong các hoạt động sống thường ngày như vệ sinh cá nhân, các đồ dùng nên bố trí thuận tiện trong tầm với của người bệnh v.v… - Thực hiện chỉ định điều trị: Thực hiện các thuốc và một số biện pháp điều trị được chỉ định cụ thể cho từng trường hợp suy hô hấp và nguyên nhân gây ra suy hô hấp cấp. Khi thực hiện các thuốc đã được chỉ định cần chú ý phương thức đưa thuốc, đáp ứng của người bệnh, hiệu quả điều trị và an toàn đối với người 12