Tài liệu Giáo trình bệnh học sản phụ khoa

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH BỆNH HỌC SẢN PHỤ KHOA TÀI LIỆU GIẢNG DẠY CHO ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG Chủ biên: PGS.Ts Lê Thanh Tùng Ths - Bs CKII. Trần Quang Tuấn Tham gia biên soạn: 1. Ths - Bs CKII. Trần Quang Tuấn 2. Ths - Bs. Nguyễn Công Trình 3. Bs CKI. Trần Đình Hiệp 4. Bs. Đào Thị Hồng Nhung NAM ĐỊNH – 2021 MỤC LỤC BÀI 1: SINH LÝ HỆ SINH SẢN NỮ ....................................................................... 3 BÀI 2: KHỐI U SINH DỤC .................................................................................... 15 BÀI 3: VIÊM SINH DỤC ........................................................................................ 27 BÀI 4: HIỆN TƯỢNG THỤ TINH LÀM TỔ VÀ PHÁT TRIỂN CỦA TRỨNG ........ 35 BÀI 5: THAY ĐỔI Ở CƠ THỂ BÀ MẸ KHI MANG THAI ................................. 40 BÀI 6: CÁC BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP TRONG NỬA ĐẦU THAI KỲ ............ 46 BÀI 7: CÁC BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP NỬA SAU THAI KỲ ............................ 56 BÀI 8: SINH LÝ VÀ TIÊN LƯỢNG CUỘC CHUYỂN DẠ ................................. 73 BÀI 9: CHUYỂN DẠ ĐẺ KHÓ .............................................................................. 84 BÀI 10: MỘT SỐ BIẾN CỐ THƯỜNG GẶP TRONG CHUYỂN DẠ ................. 91 BÀI 11: HẬU SẢN THƯỜNG VÀ MỘT SỐ BIẾN CỐ THƯỜNG GẶP ........... 100 BÀI 12: CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI ........................................................... 119 BÀI 13. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÌNH CHỈ THAI NGHÉN ................................ 129 BÀI 14: ĐẠI CƯƠNG VỀ SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH ....... 132 BÀI 15: ĐẠI CƯƠNG VỀ HIẾM MUỘN VÀ HỖ TRỢ SINH SẢN .................. 136 2 BÀI 1: SINH LÝ HỆ SINH SẢN NỮ MỤC TIÊU 1. Trình bày được định nghĩa và các đặc tính của kinh nguyệt. 2. Trình bày được 4 giai đoạn của một chu kỳ kinh nguyệt. 3. Phân biệt được chu kỳ kinh nguyệt bình thường và bất thường. 4. Giải thích được các nguyên nhân và hướng xử trí ra máu âm đạo bất thường. 5. Mô tả được diễn biến bình thường và giải thích các rối loạn tuổi dậy thì – mãn kinh NỘI DUNG 1. Sinh lý kinh nguyệt 1.1. Chu kỳ kinh nguyệt và hoạt động của buồng trứng Bắt đầu từ tuổi dậy thì, buồng trứng bắt đầu hoạt động có chu kỳ và thể hiện ra ngoài bằng chu kỳ kinh nguyệt. Chính những hormon sản xuất ra trong chu kỳ hoạt động của buồng trứng đã quyết định chu kỳ kinh nguyệt, cho nên 2 chu kỳ này có liên quan mật thiết với nhau. 1.1.1. Kinh nguyệt Kinh nguyệt là sự chảy máu có chu kỳ của tử cung do sự bong rụng niêm mạc tử cung ảnh hưởng bởi sự sụt giảm Estrogen và Progesteron trong máu nhưng vai trò của Estrogen là chủ yếu. Đặc tính của kinh nguyệt: - Theo quy ước chung, chu kỳ kinh nguyệt được tính từ ngày đầu tiên thấy kinh (là ngày thứ nhất của chu kỳ kinh nguyệt) đến ngày trước khi thấy kinh nguyệt lần sau (ngày kết thúc chu kỳ kinh nguyệt), nhưng trên thực tế, để dễ hiểu người ta thường tính chu kỳ kinh nguyệt từ ngày bắt đầu thấy kinh lần này đến ngày bắt đầu thấy kinh lần sau. - Máu kinh nguyệt là máu thẫm, nhớt, không đông, - Lượng máu kinh khoảng 40- 80ml. - Thời gian thấy kinh nguyệt trung bình từ 3-4 ngày, nếu kéo dài quá 7 ngày là rong kinh. - Chu kỳ kinh nguyệt thường gặp là 28-30 ngày. Có thể có những chu kỳ kinh nguyệt dài hơn (35-40) hoặc ngắn hơn (20-25) ngày. - Đặc điểm ra máu kinh nguyệt: ngàu đầu tiên và ngày cuối cùng của chu kỳ kinh thường ra ít, những ngày giữa ra nhiều. 1.1.2. Hoạt động của chu kỳ kinh nguyệt (chu kỳ tử cung). Một chu kỳ kinh nguyệt hay là sự thay đổi của niêm mạc tử cung đáp ứng với sự thay của các hóc môn sinh dục do buồng trứng chế tiết, đó là kết quả của một chu kỳ hoạt động của buồng trứng. Chu kỳ hoạt động này được chia làm 4 thời kỳ. 3 1.1.2.1. Thời kỳ bong niêm mạc tử cung. Từ ngày đầu đến hết ngày 3-4 ngày đầ u của chu kỳ kinh nguyệt, niêm mạc tử cung bong ra gây chảy máu nên còn gọi là hành kinh (thực chất đây là kết quả của một chu kỳ trước). Niêm mạc tử cung bong ra đến đâu, sẽ tiếp tục tái tạo ngay đến đó. 1.1.2.2. Thời kỳ tăng sinh. Bắt đầu từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 14 của chu kỳ kinh nguyệt, dưới ảnh hưởng của kích dục tố FSH của thuỳ trước tuyến yên, một vài noãn bào nguyên thuỷ của buồng trứng phát triển thành nang De graaf. Nang De graaf gồm một tiểu noãn, xung quanh có nhiều tế bào hạt, bên trong có buồng nước, bên ngoài có màng bao trong và màng bao ngoài, khi noãn bào phát triển buồng nước càng ngày càng to, đẩy tiểu noãn vào góc của nang. Bọc noãn càng lớn màng bao trong càng tiết ra nhiều estrogen vào máu, dưới tác dụng của estrogen tế bào niêm mạc tử cung tăng sinh, dày lên (gấp 10-15 lần), các mao mạch dài ra, xoắn lại, chuẩn bị tiếp nhận tác dụng của progesteron. 1.1.2.3. Thời kỳ phóng noãn (rụng trứng). Vào khoảng ngày thứ 14 của chu kỳ kinh nguyệt, nang De graaf chín, bài tiết estrogen ngày càng nhiều và đạt mức tối đa, làm cho thuỳ trước tuyến yên ngừng bài tiết FSH, đồng thời bài tiết ra LH làm cho nang De gaaf vỡ ra, tiểu noãn được giải phóng và đưa vào loa vòi tử cung. Bình thường noãn tồn tại trong vòi tử cung từ 10 đến 24 giờ, nếu gặp tinh trùng, noãn được thụ tinh, nếu không gặp tinh trùng, noãn tự tiêu huỷ. 1.1.2.4. Thời kỳ hoàng thể Từ ngày 14-28. Sau khi phóng noãn, nang De Graaf bị vỡ ra, phần còn lại ở buồng trứng sẽ phát triển, có màu vàng nên gọi là hoàng thể. Dưới tác dụng của LH hoàng thể tiết ra Progesteron. Tại tử cung, dưới tác dụng của Progesteron, niêm mạc dày lên, động mạch và các tuyến phát triển và chế tiết, tạo điều kiện để trứng thụ tinh và làm tổ. Vì vậy niêm mạc tử cung ở giai đoạn này gọi là niêm mạc hoài thai. Thường có 2 khả năng: Nếu tiểu noãn kết hợp với tinh trùng (có thụ thai) hoàng thể phát triển và tồn tại khoảng 2 tháng tiếp tục tiết ra Progesteron giúp trứng làm tổ ở tử cung được tốt, nên gọi là hoàng thể thai nghén. Nếu tiểu noãn không kết hợp với tinh trùng (không thụ thai), hoàng thể thai nghén thoái hoá, nên gọi là hoàng thể kinh nguyệt. Đến ngày 26 của chu kỳ kinh nguyệt nồng độ Estrogen và Progesteron trong máu giảm đột ngột, làm cho các mạch máu dưới niêm mạc của tử cung xoắn lại, đứt vỡ gây chảy máu, niêm mạc tử cung bị hoại tử bong ra từng mảng nhỏ chảy ra ngoài tạo nên kinh nguyệt. Khi nồng độ estrogen và progesteron giảm, theo cơ chế điều hòa ngược tác động đến vùng dưới đồi tăng tiết Gn, kích thích thuỳ trước tuyến yên giải phóng FSH tác động lên buồng trứng kích thích noãn bào phát triển và một chu kỳ kinh nguyệt mới lại bắt đầu. Trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt, thời kỳ hoàng thể thường là cố định (14 ngày). Như vậy chu kỳ kinh nguyệt dài hay ngắn là tuỳ thuộc vào thời kỳ phát triển dài hay ngắn. 4 Trên lâm sàng thường chia một chu kỳ kinh nguyệt thành hai thời kỳ (giai đoạn). Trước phóng noãn gọi là thời kỳ phát triển, sau phóng noãn gọi là thời kỳ chế tiết. Nếu chu kỳ kinh nguyệt không có phóng noãn là chu kỳ kinh nguyệt chỉ có một giai đoạn. 1.2. Chức năng nội tiết của buồng trứng. 1.2.1. Estrogen Estrogen do màng bao trong của nang noãn De graaf tiết ra, ở phụ nữ có thai, rau thai cũng sản xuất ra Estrogen. Estrogen có tác dụng: - Làm phát triển bộ phận sinh dục: + Làm phát triển các môi lớn, môi bé của âm hộ. Kích thích tuyến Batholin, Skene chế tiết chất nhờn. + Làm phát triển lớp cơ và niêm mạc âm đạo. Kích thích niêm mạc âm đạo chế tiết Glycogen. Chất này được vi khuẩn Doderlin chuyển hoá thành acid lactic, làm môi trường âm đạo toan hoá (pH 4,5- 5,5 ). + Kích thích cổ tử cung chế tiết chất nhày. + Làm phát triển lớp cơ và tử cung. - Làm tuyến vú phát triển (nhưng không có tác dụng bài tiết sữa). - Làm xuất hiện giới tính phụ: hình dáng nữ tính, cách mọc lông, giọng nói, phát sinh tình dục. - Làm tăng tính co bóp tử cung khi có thai. - Các tác dụng khác: giữ muối nước, tăng hấp thu canxi ở ruột, giúp gắn canxi vào xương, gây giãn mạch, hạ huyết áp. - Người phụ nữ ở giai đoạn Estrogen thường tự tin, vui vẻ… Có ba loại Estrogen là: Estradiol, Estriol và Estron. Khi nồng độ Estrogen quá cao sẽ ức chế vùng dưới đồi, tuyến yên giảm chế tiết FSH. 1.2.2. Progesteron. Do hoàng thể tiết ra ở nửa cuối của chu kỳ kinh nguyệt, ở phụ nữ có thai, rau thai cũng sản xuất ra progesteron. Progestoron có tác dụng: - Phối hợp với Estrogen làm cho niêm mạc tử cung tăng sinh, chế tiết chuẩn bị cho trứng được thụ tinh về làm tổ tại buồng tử cung, giúp trứng thụ tinh làm tổ phát triển tốt . Nếu chỉ có Progesteron đơn thuần, nội tiết này làm teo niêm mạc tử cung. - Giảm co bóp tử cung do làm mềm cơ tử cung, giảm nhạy cảm của cơ tử cung đối với Oxytocin, do đó có tác dụng giữ thai, vì vậy còn được gọi là Hormon trợ thai. - Làm giảm tiết chất nhầy cổ tử cung, khiến dịch nhầy ít đi, đục và đặc lại. Cổ tử cung đóng lại, ngăn cản sự xâm nhập của tinh trùng vào buồng tử cung. - Đối kháng với Estrogen, làm niêm mạc âm đạo bong sớm, nguyên nhân gián tiếp gây teo âm đạo, làm giảm khả năng tự bảo vệ chống viêm của âm đạo. - Đối với vú: làm phát triển ống dẫn sữa, giảm các mô liên kết, cộng đồng với Estrogen làm vú phát triển toàn diện. 5 - Làm cho khớp xương chậu và khung xương chậu giãn ra, giúp cho sự sinh đẻ được dễ dàng. - Các tác dụng khác: lợi tiểu, giảm phù, tăng thân nhiệt( 0,3- 0,5 độ C ). Nếu nồng độ Progesteron trong máu cao, sẽ ức chế vùng dưới đồi, tuyến yên giảm chế tiết LH, sẽ không có sự phóng noãn. 1.3. Các thay đổi khác trong chu kỳ kinh nguyệt. 1.3.1. Thân nhiệt Trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt, nửa đầu của kỳ kinh (trước khi phóng noãn), thân nhiệt của người phụ nữ luôn luôn dưới 37°C. Trước ngày phóng noãn, thân nhiệt hạ thấp hơn một chút. Vào ngày phóng noãn, thân nhiệt tăng lên trên37°C và giữ như vậy đến trước ngày thấy kinh. Trên lâm sàng, có thể theo dõi thân nhiệt để xác định ngày phóng noãn: Lấy nhiệt độ hàng ngày, ngay khi vừa thức dậy (chưa làm bất cứ việc gì), ghi lại kết quả trên bảng nhiệt độ. Ngày nhiệt độ tăng cao trên 37°C là ngày phóng noãn. 1.3.2. Cổ tử cung. Nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt, dưới tác dụng của Estrogen, lỗ ngoài của cổ tử cung hở, dịch tiết bởi lớp tế bào tuyến ở ống cổ tử cung tăng dần và loãng. Vào ngày phóng noãn, cổ tử cung hở rộng nhất, dịch tiết nhiều, loãng, trong và dai có thể kéo dài thành sợi lấp đầy lỗ ngoài cổ tử cung, nên khi nhìn vào lỗ ngoài cổ tử cung có cảm giác như nhìn vào mắt, vì vậy trên lâm sàng gọi đó là dấu hiệu “con ngươi”. 1.3.3. Âm đạo. Độ pH của âm đạo cũng thay đổi trong chu kỳ kinh nguyệt: trước và sau khi hành kinh, pH âm đạo khoảng 5-6, vào giữa chu kỳ kinh (thời kỳ phóng noãn) pH âm đạo khoảng 4-5. Tế bào âm đạo cũng thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt, nên người ta có thể làm xét nghiệm tế bào âm đạo để đánh giá chu kỳ kinh nguyệt có phóng noãn hay không. 1.4. Dịch tiết âm đạo bình thường 1.4.1. Vai trò của tiết dịch âm đạo bình thường. Ở phụ nữ, dịch tiết âm đạo chủ yếu do các tế bào trụ ở ống cổ tử cung tiết ra, nó luôn luôn hiện diện với lượng nhỏ và bình thường không nhận thấy. Dịch tiết âm đạo giúp cho đường sinh dục luôn ẩm, đồng thời dịch có thể ức chế việc sinh sôi quá mức của một số vi khuẩn bình thường vẫn sống trong đường sinh dục và đường tiêu hoá. 1.4.2. Đặc điểm của dịch tiết sinh lý ở âm đạo Là dịch trong loãng, không màu, hầu như không có mùi và hơi dính, số lượng dịch ít, thường không nhận thấy. Dịch tăng tiết giữa chu kỳ kinh nguyệt khi có phóng noãn, hoặc khi kích thích tình dục. Trong thực tế, không ít phụ nữ thấy ra dịch âm đạo, dễ lầm tưởng là mình bị bệnh phụ khoa. Vì vậy, trong khi tư vấn về chăm sóc sức khoẻ phụ nữ, cần giải thích để phụ nữ biết về đặc điểm và tác dụng của dịch tiết âm đạo bình thường. 6 Dịch tiết giảm trong thời kỳ cho con bú hoặc sử dụng thuốc tránh thai, hoặc khi bị mất nước nặng. Đồng thời dịch tiết âm đạo giảm trong trường hợp cơ thể không sản xuất nội tiết sinh dục (sau khi mãn kinh, cắt bỏ cả 2 buồng trứng). Khi dịch tiết giảm làm âm đạo khô teo, khả năng nhiễm khuẩn sẽ tăng. 2. Các rối loạn kinh nguyệt Rối loạn kinh nguyệt là chỉ những bất thường về chu kỳ kinh nguyệt, hành kinh và các dấu hiệu bất thường liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt. Đây là dấu hiệu của một hay nhiều bệnh khác nhau chứ không phải là một bệnh. 2.1. Những định nghĩa cơ bản về rối loạn kinh nguyệt. - Dậy thì sớm: Thấy kinh lần đầu sớm trước 9 tuổi (trung bình 12,7 tuổi) - Dậy thì muộn : Thấy kinh lần đầu từ tuổi 18. - Mãn kinh sớm: Mãn kinh trước tuổi 40 (trung bình 49,5 tuổi) - Mãn kinh muộn : Mãn kinh sau tuổi 55. - Kinh thưa: Chu kỳ kinh thường trên 35 ngày, không đều.. - Kinh mau: (còn gọi là đa kinh). Chu kỳ kinh thường dưới 22 ngày. - Rong kinh: kinh có chu kỳ nhưng kéo dài trên 7 ngày. - Rong huyết: ra máu thất thường không theo chu kỳ. - Cường kinh: kinh nguyệt đúng chu kỳ nhưng lượng máu kinh ra nhiều, có thể kéo dài, tùy mức độ mất máu có thể gây choáng gọi là băng kinh. - Kinh ít (thiểu kinh): số ngày có kinh dưới 2 ngày, lượng kinh ít dưới 20ml. - Vô kinh: Có 2 loại; (1) Vô kinh sinh lý là không có kinh nguyệt ở độ tuổi trước dậy thì, mãn kinh và mang thai, cho con bú. (2) Vô kinh bệnh lý xảy ra trong độ tuổi hoạt động sinh sản mà không có thai, không cho con bú. + Vô kinh nguyên phát: Sau 18 tuổi chưa thấy kinh. + Vô kinh thứ phát: kinh đều nhưng sau một thời gian bằng 2 lần chu kỳ bình thường mà không có kinh. * Vô kinh giả: Có kinh nhưng máu kinh đọng là trong buồng tử cung không thoát ra ngoài được hay còn gọi là bế kinh . Dưới hình thức cả nguyên phát và thứ phát. - Chảy máu giữa kỳ kinh: chảy máu (thường lượng không nhiều, chỉ vài giọt) xảy ra giữa chu kỳ kinh bình thường. - Thống kinh: (1) theo nghĩa hẹp là hiện tượng đau bụng khi hành kinh và (2) theo nghĩa rộng là các chứng đau hoặc khó chụi khác liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt như đau đầu, chóng mặt, đau cương vú, chướng bụng, buồn nôn hồi hộp, khó thở … hoặc hội chứng giữa kỳ kinh, hội chứng trước kỳ kinh. 2.2. Nguyên nhân Bước đầu tiên của việc đánh giá là phải xác định chắc chắn nguồn gốc chảy máu, loại trừ bệnh đường tiêu hoá hoặc tiết niệu. Có thể phân chia nguyên nhân chảy máu thành 5 nhóm riêng biệt theo nguyên nhân: 7 2.2.1. Rối loạn cơ năng: - Tuổi dậy thì. - Tuổi mãn kinh. - Vòng kinh không phóng noãn rải rác trong tuổi sinh đẻ. 2.2.2. Các tổn thương cụ thể ở cơ quan sinh dục: - U xơ tử cung: u xơ dưới niêm mạc. - Ung thư cổ tử cung. - Polip tử cung, cổ tử cung. - Ung thư thân tử cung. - Lạc nội mạc tử cung ở cơ tử cung. - Dị dạng tử cung. - Lao sinh dục. - Các khối u nội tiết của buồng trứng (Thecome grannulosome) 2.2.3. Các biến chứng liên quan đến thai nghén: - Sảy thai. - Bệnh nguyên bào nuôi. - Chửa ngoài tử cung. - Các biến chứng sau đẻ như sót rau, viêm nội mạc tử cung. 2.2.4. Bệnh toàn thân - Các bệnh về máu . - Thiếu máu mạn tính. - Các bệnh về gan. 2.2.5. Các yếu tố do thuốc. - Điều trị các thuốc chống đông máu. - Thuốc tiêm (Depo- Provea), cấy tránh thai, thuốc tránh thai chỉ có Progestin - Điều trị hormon thay thế. 2.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 2.3.1. Khai thác tiền sử và bệnh sử Có thể biết được đặc điểm của chảy máu thông qua hỏi bệnh sử: tần xuất, thời gian và lượng kinh. Xác định chảy máu có chu kỳ hay không cũng là điều quan trọng. Chảy máu có chu kỳ thường liên quan với có phóng noãn. Các đặc điểm khác bao gồm tuổi người bệnh, tiền sử tình dục, (xác định nguy cơ của bệnh lây truyền qua đường tình dục), các hormon tránh thai và các bệnh nội khoa mãn tính . 2.3.2. Khám lâm sàng Bao gồm khám toàn thân và khám phụ khoa (xem các bài cụ thể theo nguyên nhân) 2.3.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng - Xét nghiệm tế bào âm đạo: giúp phát hiện sớm các trường hợp ung thư bộ phận sinh dục, nhất là ung thư cổ tử cung. - Nạo sinh thiết buồng tử cung: giúp phát hiện ung thư nội mạc tử cung. 8 - Soi buồng tử cung. - Chụp tử cung- vòi trứng. - Siêu âm: phát hiện các trường hợp khối u đường sinh dục và các biến chứng của thai nghén . - Các xét nghiệm khác bao gồm: công thức máu, xét nghiệm thử thai, nên làm ở tất cả phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ. 2.4. Điều trị 2.4.1. Nguyên tắc điều trị Người bệnh cần được điều trị cơ bản, tuân thủ phác đồ theo nguyên nhân và điều trị nâng đỡ khi thể trạng suy giảm. Tại y tế tuyến cơ sở cần phát hiện sớm những trường hợp rối loạn kinh nguyệt và ra máu âm đạo bất thường, tư vấn và chuyển tuyến trên xử trí. 2.4.2. Điều trị nguyên nhân 2.4.2.1. Nguyên nhân toàn thân Người bệnh được điều trị theo đúng nguyên nhân, khi bệnh ổn định, kinh nguyệt sẽ trở lại bình thường. 2.4.2.2. Nguyên nhân thực thể: Tuỳ theo các tổn thương thực thể, sẽ điều trị tương ứng (có bài riêng cụ thể). 2.4.2.3. Nguyên nhân cơ năng: Rong kinh tuổi trẻ (Metropathia juvenilis): Thường quen gọi là rong kinh tuổi dậy thì. - Bước đầu tiên là loại trừ những nguyên nhân ác tính, các bệnh về máu nhất là ở những người con gái trong lần thấy kinh đầu tiên, đã bị rong kinh, sau đó mới đặt vấn đề điều trị cầm máu. - Điều trị nguyên nhân bằng thuốc nội tiết. * Nạo bằng hormon: tiêm Progesteron hoặc uống Progestagen, sau đó điều trị bằng Estrogen để tái phát triển niêm mạc tử cung, cầm máu. * Để phòng rong kinh trong vòng kinh sau, cho tiếp vòng kinh nhân tạo có thể cho Progestagen như kiểu viên thuốc tránh thai. + Kết hợp thuốc cầm máu, thuốc co hồi tử cung (Oxytoxin, Ergotamin). + Nếu trong những trường hợp rất hãn hữu, điều trị bằng mọi biện pháp không có kết quả mới phải nạo buồng tử cung bằng dụng cụ. Rong kinh, rong huyết tiền mãn kinh - Điều trị triệu chứng tốt nhất là tạo niêm mạc tử cung, có 3 lợi ích + Cầm máu nhanh (đỡ mất máu) + Làm giải phẫu bệnh lý (loại trừ ác tính) + Xác định rõ ràng tình trạng quá sản niêm mạc tử cung (điều trị hormon tiếp theo) 9 Ngày nạo niêm mạc tử cung được tính là ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt. Thông thường cho Progesteron từ ngày thứ 16, mỗi ngày 10mg, uống trong 10 ngày, uống trong 3 vòng kinh liền Rong kinh, rong huyết tuổi sinh đẻ (18-45 tuổi) - Cường kinh (kinh nhiều) * Ở người trẻ tuổi, tử cung co kém: dùng thuốc tăng co tử cung * Tử cung kém phát triển: vòng kinh nhân tạo hoặc cho viên thuốc tránh thai ở nửa sau chu kỳ kinh. * Ở người lớn tuổi: nếu tổn thương thực thể (u xơ tử cung, polip cổ tử cung) chưa có chỉ định phẫu thuật có thể dùng Progesteron liều cao (mất kinh 3-4 tháng liền) trên 40 tuổi điều trị thuốc không hiệu quả, nên mổ cắt tử cung. Rong kinh do quá sản tuyến nang niêm mạc tử cung: Kinh chậm, ra nhiều huyết và kéo dài. - Nạo niêm mạc buồng tử cung (50% khỏi trong một thời gian dài) - Thuốc Progestagen 10mg/ngày trong 10 ngày, kể từ ngày thứ 16 của vòng kinh, trong 3 tháng liền. - Mổ cắt tử cung ở phụ nữ trên 40 tuổi. 2.4.2.4. Thống kinh: Dùng thuốc giảm đau như Atrophin, Papaverin, chườm ấm, tâm lý lệu pháp 3. Dạy thì – mãn kinh. Đứng về hoạt động sinh dục, cuộc đời người phụ nữ có thể chia làm bốn thời kỳ dựa vào diễn biến của kinh nguyệt. 3.1. Thời kỳ trẻ em (trước dậy thì ). Vùng dưới đồi bị ức chế bởi hệ Limpic ở vỏ não, chế tiết Gn – RH với lượng ít, tuyến yên cũng chế ít hormon hướng sinh dục. Nhưng cả hormon giải phóng và hormon hướng sinh dục dần dần được tăng tiết khiến buồng trứng cũng dần dần tăng tiết estrogen. Progesteron hầu như không được chế tiết vì các nang noãn của buồng trứng chưa chín, chưa có phóng noãn, chưa có hoàng thể. Tuy nhiên, vì hoạt động nội tiết của buồng trứng còn chưa đủ để làm thay đổi đáng kể niêm mạc tử cung nên chưa đủ dẫn đến kinh nguyệt. Người thiếu nữ chưa hành kinh. Dần dân xuất hiện các dấu hiệu sinh dục phụ của phụ nữ như vú hơi nhô lên, lông mu bắt đầu mọc lưa thưa khi gần sát vào tuổi dậy thì. Cơ thể trẻ nữ cũng dần phát triển dưới tác dụng song song của các hormon tăng trưởng và hormon hướng sinh dục. 3.2. Thời kỳ dậy thì. Cùng với sự phát triển của cơ thể, vùng dưới đồi dần dần thoát ức chế bởi hệ Limpic ở vỏ não nen phát triển và hoạt động đến chín muồi, chế tiết đầy đủ hormon giải phóng Gn-RH để kích thích tuyến yên chế tiết các hormon hướng sinh dục FSH, LH và cuối cùng buồng trứng cũng chế tiết đầy đủ các hormon sinh dục nữ làm thay 10 đổi rõ rệt niêm mạc tử cung dẫn đến kinh nguyệt, người thiếu nữ hành kinh lần đầu tiên và bước vào tuổi dậy thì. Thời kỳ này kéo dài trong khoảng vài năm với một số thay đổi chính sau: 3.2.1. Sự tăng trưởng cơ thể Khoảng một năm sau, sau dấu hiệu dậy thì đầu tiên sẽ xuất hiện sự tăng trưởng cơ thể mạnh mẽ. Các steroid sinh dục tác dụng trên tuyến yên làm gia tăng mạnh sự chế tiết các nội tiết tố tăng trưởng cũng như tăng chế tiết IGF-1 tại gan. Trong điều kiện này chiều cao có thể tăng trong mỗi năm đến 10 cm. Sau đó nồng độ các nội tiết tố vẫn tiếp tục tăng và có tác dụng trực tiếp lên các vùng phát triển của sụn. Cuối cùng là sự cốt hoá và kết thúc quá trình tăng trưởng chiều ca 3.2.2. Sự phát triển vú Estrogen bắt đầu được chế tiết từ buồng trứng có tác dụng lâm sàng thấy được đầu tiên thông qua sự phát triển vú. Núm vú nổi rõ, tiếp theo là sự phát triển mô tuyến vú, tăng sinh biểu mô ống tuyến và thuỳ tuyến dưới tác dụng của estrogen và prolactin. 3.2.3. Sự phát triển lông mu Tiếp sau vú là sự phát triển lông mu và lông nách, chủ yếu là dưới tác dụng của androgen. Các androgen này một phần có nguồn gốc buồng trứng, một phần từ tuyến thượng thận và một phần thông qua chuyển hoá ở ngoại vi. 3.2.4. Sự hành kinh Lần hành kinh đầu tiên diễn ra vào khoảng một năm sau sự tăng trưởng dậy thì. Trên nguyên tắc cần xem lần hành kinh đầu tiên này là hậu quả của sự sụt giảm estrogen đơn thuần do không có hiện tượng phóng noãn. Về sau sẽ xuất hiện các chu kỳ kinh có phóng noãn với sự hình thành và hoạt động của hoàng thể. 3.2.5. Sự thay đổi cơ quan sinh dục Dưới ảnh hưởng của các nội tiết tố sinh dục sẽ xuất hiện các biến đổi tương ứng của bộ phận sinh dục trong và ngoài. Độ dài âm đạo tăng dần đến khoảng 11 cm. Biểu mô âm đạo tăng sinh và dày lên. Do gia tăng khuẩn chí Lactobacillus lưu trú, pH âm đạo sẽ giảm xuống dưới 4,0. Môi lớn và môi nhỏ dày lên, vùng gò mu tập trung nhiều mỡ, âm vật cũng to ra. Nói một cách khác, tuổi dậy thì về sinh dục được đánh dấu bằng kỳ hành kinh đầu tiên. Song song với dậy thì về sinh dục, có sự dậy thì chung của toàn cơ thể. Tuổi dậy thì của phụ nữ nước ta đã sớm hơn trước, vào khoảng 12,7 tuổi. 3.3. Thời kỳ hoạt động sinh sản. Tiếp theo tuổi dậy thì là thời kỳ hoạt động sinh dục, kéo dài đến khi mãn kinh. Trong thời kỳ này, phụ nữ hành kinh đều đặn, tỷ lệ vòng kinh có phóng noãn tăng lên do 11 hoạt động của trục dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng đẵ được hoàn chỉnh. Người phụ nữ có thể thụ thai. Trong thời kỳ này, các tính chất sinh dục phụ cũng như toàn cơ thể của người phụ nữ vẫn tiếp tục phát triển đến mức tối đa. Thời kỳ này kéo dài 30 – 35 năm. 3.4. Thời kỳ mãn kinh. 3.4.1. Vài nét chung. Mãn kinh là tình trạng thôi không hành kinh của người phụ nữ do buồng trứng đã suy kiệt, đã quá giảm sự nhạy trước sự kích thích của hormon hướng sinh dục mạc dù ban đầu FSH được tăng lên, nên không còn chế tiết đủ hormon sinh dục, sau đó cả FSH và LH lại giảm. Kể từ khi mãn kinh, người phụ nữ không còn khả năng có thai nữa. Tuổi mãn kinh là 45 - 50 tuổi. Theo một số điều tra cơ bản, tuổi mãn kinh trung bình của phụ nữ Việt Nam là 49 tuổi và ngày càng có xu hướng muộn hơn. Người ta còn phân ra các giai đoạn trước mãn kinh (tiền mãn kinh) và sau mãn kinh (hậu mãn kinh). Các giai đoạn này thường kéo dài một hai năm. Nhưng cũng có khi rất dài, tới mười năm đối với giai đoạn tiền mãn kinh và cũng có khi rất ngắn chỉ một vài tháng, thậm chí không có biểu hiện lâm sàng của tiền mãn kinh mà chuyển ngay sang thời kỳ mãn kinh. Trong giai đoạn tiền mãn kinh, người phụ nữ hành kinh dễ có những biểu hiện bất thường. vòng kinh có thể dài hoặc ngắn. Lượng kinh có thể nhiều lên, cũng có thể ít đi. Nếu vòng kinh ngắn, lượng kinh nhiều thì tiên lượng thời kỳ này có thể sẽ kéo dài. Nếu vòng kinh dài, lượng kinh ít thì hy vọng Giai đoạn hậu mãn kinh thường được tính là hai năm. Trong giai đoạn này, nếu người phụ nữ không hành kinh lần nào nữa thì có thể coi là mãn kinh hẳn và người phụ nữ bước vào thời kỳ cao tuổi, tuổi già, chấm dứt thời kỳ hoạt động sinh dục.sắp mãn kinh thực sự. Những vòng kinh trong giai đoạn này thường không có phóng noãn và khả năng sinh sản của người phụ nữ giảm hẳn. 3.4.2. Những thay đổi giải phẫu ở phụ nữ tuổi mãn kinh. Ở tuổi mãn kinh, do sự tụt giảm nội tiết nữ, nhất là Estrogen, nên dẫn đến một số thay đổi về thể chất ở người phụ nữ. - Vú: thời kỳ tiền mãn kinh, vú có thể tăng kích thước do tăng lắng đọng mỡ. Đến khi hết kinh, mỡ này sẽ đựợc hấp thụ, mô tuyến vú giảm và núm vú nhỏ lại. Thay đổi này thường ít nhận thấy và chậm. - Buồng trứng, vòi trứng, tử cung thu nhỏ kích thước và không hoạt động. Về lâm sàng, không có biểu hiện gì rõ rệt ngoài triệu chứng mất kinh. - Âm đạo teo xuất hiện muộn, thường sau mãn kinh khoảng 5 năm, âm đạo trở nên mỏng hơn, nên khi giao hợp hoặc khám phụ khoa có thể gây đau. Các mô đỡ và bao quanh âm đạo, các cơ thành tiểu khung trở nên lỏng lẻo, một số mất đàn hồi, đôi khi dẫn đến sa sinh dục. Môi trường âm đạo mất toan tính, nên dễ dẫn đến viêm nhiễm. - Âm hộ: môi nhỏ cũng thoái hoá dần, làm cho âm hộ hé mở. 12 - Bộ phận tiết niệu: các biểu mô lát tầng của bàng quang cũng teo đi, các cơ vòng niệu đạo, cổ bàng quang cũng teo nhỏ, nên gây ra són đái hoặc đái không tự chủ. Trong trường hợp sa sinh dục, thành trước âm đạo sa xuống, làm cho niệu đạo bị gãy gấp, nên sẽ dễ bị bí đái. - Da: các mô liên kết dưới da mỏng đi, giảm tính đàn hồi, làm cho da mỏng và nhăn nheo. Tuyến mồ hôi, tuyến bã, hệ thống lông cũng bị teo, giảm hoạt động nên da bị khô, tóc rụng thưa đi, hói đầu. Những thay đổi này, có thể làm cho người phụ nữ lo lắng, băn khoăn. Việc cung cấp thông tin về những sự thay đổi này là rất cần thiết. Vì vậy, ngưòi hộ sinh nên lồng ghép việc cung cấp thông tin về vấn đề này, ngay từ khi người phụ nữ chưa đến tuổi mãn kinh. Ví dụ như thông tin khi khám phụ khoa cho những phụ nữ trên 40 tuổi, thông tin cho các bà mẹ đi chăm sóc con khi sinh đẻ… 3.4.3. Những rối loạn thường gặp ở tuổi tiền mãn kinh. Thời kỳ tiền mãn kinh bắt đầu từ khi có những rối loạn kinh nguyệt, có thể kèm theo những rối loạn về thần kinh, tâm lý. - Kinh nguyệt thay đổi: chu kỳ kinh không đều, lượng kinh nguyệt có thể nhiều hơn hoặc ít hơn, hay bị rong kinh. - Tinh thần thưòng không ổn định, hay cáu gắt, lo lắng, mệt mỏi, khó ngủ. - Cơn bốc hoả: tự nhiên người phụ nữ thấy nóng bừng ở ngực rồi lan lên cổ và mặt. Cảm giác này tồn tại trong một vài phút, nhưng làm cho người phụ nữ khó chịu. Hiện tượng này lặp đi lặp lại nhiều lần, số lần nhiều hay ít tuỳ thuộc vào từng người. Kèm theo có thể ra mồ hôi trộm. Cơn bốc hoả có thể xảy ra nhiều lần trong ngày, rồi nhẹ đi vào ban đêm. Nguyên nhân là do rối loạn thần kinh thực vật, nên có thể dùng thuốc an thần để khắc phục. - Hay có cơn choáng váng, nhức đầu, buồn nôn, chóng mặt, đánh trống ngực. Tuy nhiên có khoảng 10% phụ nữ không có biểu hiện của thời kỳ này mà chuyển nhẹ nhàng từ thời kỳ hoạt động sinh sản sang hẳn thời kỳ mãn kinh, không có biểu hiện rối loạn gì. 3.4.4. Những biến cố hay gặp ở tuổi mãn kinh. Biến cố do loãng xương. Sự cấu tạo xương thông qua 2 quá trình: tạo xương và tiêu xương. Estrogen có tác dụng bảo vệ xương, do nó giúp canxi gắn kết vào mô xương, giúp niêm mạc ruột hấp thu canxi và ngăn cản đào thải canxi qua phân. Mặt khác, Estrogen chống tác dụng tiêu xương của parahormon của tuyến cận giáp trạng. Khi mãn kinh Estrogen giảm gây nên: - Xương giòn, xốp, dễ gẫy. - Xương xốp: làm lún đốt sống lưng, gây còng, mức độ nhiều hay ít tuỳ thuộc vào từng người. - Khi trượt chân ngã, chống tay xuống đất, rất dễ gẫy đầu dưới xương quay. Hay bị gẫy cổ xương đùi, do xương to mà cổ xương đùi lại xốp. Điều này rất nguy hiểm, vì khi 13 gãy cổ xương đùi ở người cao tuổi, rất khó liền. Khi bị gãy xương phải bất động nên nguy cơ bị tiêu chỏm xương đùi cao, đồng thời dễ bị viêm phổi, viêm đường tiết niệu, có thể dẫn đến tử vong. Ngoài ra, sang chấn, sự bất động, sự hoạt động tĩnh tại, sử dụng Corticoid kéo dài, các bệnh như đái tháo đường, viêm khớp, cường giáp trạng, điều trị tia xạ cũng làm tăng nhanh tình trạng loãng xương. Để phòng bệnh, cần hướng dẫn phụ nữ tuổi mãn kinh về chế độ ăn, luyện tập thích hợp theo điều kiện, hoàn cảnh của họ. Biến cố tim mạch. Estrogen có tác dụng bảo vệ tim mạch do: làm giãn mạch vành, tăng lưu lượng động mạch vành, ngăn chặn sơ vữa động mạch, ức chế tăng sinh lớp cơ trơn mạch máu, giúp cho lòng mạch đỡ bị chít hẹp và đỡ co thắt, tưới máu cơ tim hơn. Do thiếu hụt Estrogen, Triglycerit tăng lên làm cho người phụ nữ sau mãn kinh dễ mắc các bệnh tim mạch như tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim. Để phòng bệnh và phát hiện sớm biến cố này, người hộ sinh cần có kế hoạch theo dõi huyết áp cho người phụ nữ tuổi mãn kinh và hướng dẫn chế độ ăn uống, luyện tập thích hợp để phòng bệnh. Viêm âm đạo Vì thiếu hụt Estrogen, âm đạo không chứa được Glycogen, nên trực khuẩn Doderlein dù có cũng không thể tạo được axit lactic, nên môi trường âm đạo mất toan tính. Vì vậy, âm đạo dễ bị viêm nhiễm hơn so với thời kỳ hoạt động sinh sản. Nếu bị viêm nhiễm phải điều trị kháng sinh kết hợp với Estrogen. Són đái Một số phụ nữ tuổi mãn kinh do giảm Estrogen hoặc tuổi già phàn nàn về triệu chứng són đái. Cần loại trừ nguyên nhân són đái do nhiễm khuẩn đường tiết niệu, thường gặp són đái là: một lượng nước tiểu chảy ra không tự chủ được khi căng thẳng, khi hắt hơi, khi ho… Các ung thư về phụ khoa có thể gặp ở phụ nữ mãn kinh. - Ung thu vú. - Ung thư cổ tử cung. - Ung thư thân tử cung. - Ung thư buồng trứng: - Ung thư âm hộ. - Ung thư âm đạo. 14 BÀI 2: KHỐI U SINH DỤC MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Trình bày được định nghĩa, phân loại các khối u sinh dục. 2. Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của các khối u sinh dục. 3. Trình bày được tiến triển, biến chứng của các khối u sinh dục. 4. Trình bày được hướng xử trí, dự phòng các khối u sinh dục. NỘI DUNG 1. CÁC KHỐI U BUỒNG TRỨNG 1.1. U nang buồng trứng U nang buồng trứng là những khối u phát triển ở buồng trứng, Bệnh thường gặp khá phổ biến ở phụ nữ ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất từ 30-45 tuổi. Chẩn đoán tương đối dễ, nhưng việc điều trị và tiên lượng còn gặp nhiều khó khăn. Gọi là u nang vì có cấu tạo kiểu túi. Thành túi là vỏ nang, trong túi có chứa dịch nang đơn thuần hay phối hợp với thành phần khác. 1.1.1. Phân loại 1.1.1.1. U nang cơ năng U nang buồng trứng cơ năng sinh ra do tổn thương chức năng của buồng trứng, là những nang nhỏ, vỏ mỏng, căng nước, chỉ gặp ở những phụ nữ có hành kinh và lớn nhanh, mất sớm, chỉ tồn tại trong một vài chu kỳ kinh nguyệt. U nang cơ năng bao gồm: - U nang bọc noãn: do nang noãn trưởng thành (nang De Graff) không vỡ ra vào ngày quy định, liên tục lớn lên (từ 3-10cm), tiếp tục tiết estrogen, do đó người phụ nữ bị chậm kinh. Nang này thường tồn tại trong vài chu kỳ kinh nguyệt, rồi tự mất. - U nang hoàng tuyến: thường gặp ở người bệnh chửa trứng, ung thư nguyên bào nuôi (Chorio) hoặc đang điều trị vô sinh bằng hormon sinh dục liều cao như hCG, hMG - U nang hoàng thể: được sinh ra từ hoàng thể. Chỉ gặp trong thời kỳ thai nghén do chửa nhiều thai, nang này chế tiết nhiều estrogen và progestron . 1.1.1.2. U nang thực thể Là những u sinh ra do tổn thuơng thực thể giải phẫu buồng trứng. U phát triển chậm, nhưng không bao giờ mất. Kích thước u nang từ nhỏ đến lớn, có vỏ dày, đa số là lành tính. Có 4 loại u nang buồng trứng thực thể: - U nang bì: thường gặp ở người trẻ, kích thước nhỏ, cuống dài, trong chứa tuyến bã, răng, tóc, chất bã đậu (là các tổ chức có nguồn gốc bào thai). - U nang nước: thường gặp ở người trẻ, cuống dài vỏ mỏng, trong chứa dịch trong hoặc vàng chanh, ít dính vào xung quanh, đôi khi có nhú ở mặt trong hoặc mặt ngoài của vỏ nang, nếu có nhú thường là ác tính. - U nang nhầy: nang có nhiều thùy nên thường rất to, thành nang dầy, trong nang chứa dich nhầy màu vàng hay nâu. nang thường dính vào các tạng xung quanh. 15 - U nang dạng nội mạc tử cung: nang thường sinh ra do tổn thương bề mặt buồng trứng, tua vòi tử cung kết hợp với lạc nội mạc tử cung. Nang thường có vỏ dày không đều, dính, bên trong chức dịch đặc như sochola. Hình 1. U nang nước buồng trứng 1.1.2. Lâm sàng và cận lâm sàng. 1.1.2.1. Triệu chứng cơ năng. - U nang nhỏ: triệu chứng nghèo nàn, khối u tiến triển nhiều năm. Phần lớn người bệnh vẫn sống, hoạt động bình thường. U nang chỉ được phát hiện khi khám sức khoẻ định kỳ, khám các bệnh khác, một số u to có thể tự sờ thấy khi làm bụng to thêm. - Một số người bệnh cảm giác nặng bụng dưới. Trường hợp u lớn có dấu hiệu chèn ép các tạng xung quanh, gây bí tiểu, bí đại tiện. - Một số trường hợp đột nhiên biểu hiện các biến chứng. 1.1.2.2. Triệu chứng thực thể. - U nang to: thấy bụng dưới to lên như mang thai, sờ thấy khối u di động, có khi đau. - Khám âm đạo: tử cung nhỏ, cạnh tử cung có khối tròn đều, di động dễ dàng, ranh giới biệt lập với tử cung. - U nang to, dính, hay nằm trong dây chằng rộng, thì di động hạn chế, có khi mắc kẹt trong tiểu khung. Không nên đè mạnh hay đẩy lên, vì có thể gây vỡ. 1.1.2.3. Cận lâm sàng - Siêu âm rất có giá trị chẩn đoán, thấy ranh giới khối u rõ cạnh tử cung. - Soi ổ bụng chỉ làm khi khối u nhỏ, nghi ngờ với chửa ngoài tử cung - Chụp bụng không chuẩn bị nếu là u nang bì sẽ thấy cản quang. - Chụp tử cung - vòi tử cung với thuốc cản quang thấy tử cung lệnh một bên, vòi tử cung bên khối u kéo dài ôm lấy khối u. 16 1.1.3. Tiến triển và biến chứng - Xoắn u nang. Là biến chứng hay gặp nhất và thường ở những u có đường kính trung bình (từ 8-10cm), cuống dài, không dính. Có 2 hình thức xoắn: (1) Xoắn cấp tính, bệnh cảnh xẩy ra đột ngột, đau bụng dữ dội, có thể ngất xỉu, mạch, huyết áp ổn định có thể nôn. buồn nôn, ấn. khôí u đau. (2) Xoắn bán cấp tính, đau từ từ âm ỉ, khi thay đổi tư thế thì giảm hoặc hết đau, do tự tháo xoắn, nhưng thỉnh thoảng lại tái phát. Khi khám ấn vào khối u rất đau, di động hạn chế. - Chảy máu trong nang: Là hậu quả của xoắn, Cơ chế như buộc ga-rô lỏng, máu ứ không trở về được gây vỡ mạch, nang to dần lên, gây đau. - Vỡ u nang. Do xoắn nang không được điều trị kịp thời, do sang chấn, thăm khám không nhẹ nhàng hay do tai nạn. Hậu quả là chảy máu ổ bụng cấp tính. - Viêm nhiễm. U nang dính với các tạng xung quanh gây ra viêm phúc mạc khu trú. - Chèn ép các tạng lân cận, gây bán tắc ruột, đại tiểu tiện khó. Đôi khi chính u bị chèn ép nhất là kẹt xuống cùng đồ sau gây đau. - Ung thư hóa; rất có có thể xẩy ra ở u nang buồng trúng thực thể với tỷ lệ khá cao, nhất là nang nước, nang bì, ít gặp hơn ở nang nhày và càng hiếm ở nang dạng nội mạc tử cung. - Tác động với thai nghén: Những phụ nữ có u nang khả năng có thai thấp, khi mang thai u nang có thể gây sẩy thai, đẻ non, khối u tiền đạo, ngôi bất thường. Ngược lại thai nghén là tăng nguy cơ các biến chứng trên, nhất là xoắn u nang sau đẻ. 1.1.4. Hướng xử trí 1.4.1. U nang cơ năng: Thường mất khi điều trị khỏi các căn nguyên, chỉ mổ bóc, cắt bỏ nang khi có các biến chứng. 1.4.2. U nang thực thể: Đến nay, chỉ có phương pháp điều trị duy nhất là phẫu thuật, có thể mổ nội soi hoặc mổ mở để loại bỏ khối u. - Trường hợp u lành tính 2 bên, bệnh nhân trẻ nên bóc u nang để lại phần lành - U xoắn khi mổ cấp cứu nên giảm đau, chống choáng, cặp, cắt trước khi tháo xoắn. - Các khối u đều phải gửi giải phẫu bệnh lý để xác định lành tính hay ác tính. - Trường hợp ác tính, phải cắt tử cung hoàn toàn, cắt bỏ phần phụ bên kia, cắt một phần mạc nối lớn và tiếp tục điều trị bằng hoá chất. 1.1.5. Phòng bệnh - Khuyến khích phụ nữ khám phụ khoa định kỳ, phát hiện sớm u buồng trứng. - Quản lý chặt chẽ những bệnh nhân sau mổ, phát hiện sớm bệnh tái phát. 1.2. Ung thư buồng trứng Ung thư buồng trứng là loại ung thường gặp trong các ung thư phụ khoa, tỷ lệ tử vong cao và là loại mắc ngày càng tăng, được chẩn đoán sớm hơn nhưng điều trị khó khăn, tiên lượng sấu. 17 1.2.1. Triệu chứng 1.2.1.1. Lâm sàng Ung thư buồng trứng thường thầm lặng, không có triệu chứng báo trước nên 70% bệnh nhân đến khám vì tự sờ thấy khối u ở bụng hay do đi khám phụ khoa mà phát hiện ra. Có thể xuất hiện thứ phát sau u nang buồng trứng lành tính khi phát triển nhanh, mật độ chắc, di động han chế và ở cả hai bên buồng trứng hoặc nguyên phát. - Triệu chứng hay gặp là đau tức bụng, bụng to lên, cảm giác khó chịu, có thể ra máu âm đạo. - Những triệu trứng chèn ép liên quan với giai đoạn phát triển ban đầu. - Triệu chứng lan rộng vào ổ bụng biểu hiện bằng hiện tượng cổ trướng. - Những triệu chứng về nội tiết như mất kinh hoặc tăng tiết estrogen. - Thăm âm đạo: nếu khối u nhỏ không có gì đặc biệt. Khi u đã to mà đường kính từ 5cm ở những phụ nữ 40 - 60 tuổi, sờ thấy nhiều thùy, lổn nhổn, nhiều nhú, di động khó, bụng có dịch, có thể phát triển ở cả hai buồng trứng. 1.2.1.2. Cận lâm sàng - Tế bào nước cổ trướng: tế bào ung thư (+). - Siêu âm: khối u có nhiều thùy, nhiều chồi nhú, nhiều hốc, ổ bụng có dịch. - CA 125: nồng độ CA 125 tăng. - Alpha fetoprotein huyết thanh và beta hCG giúp phân biệt bản chất của khối u. 1.2.3. Hướng xử trí - Phẫu thuật cắt bỏ khối u, lấy tổ chức u làm giải phẫu bệnh. Có thể nên cắt cả tử cung, mạc nối, nạo vét hạch nếu có nghi ngờ di căn - Hóa liệu pháp dùng các chất hủy hoại AND, chống chuyển hóa, chống phân bào và kháng sinh chống ung thư. - Quang tuyến liệu pháp dùng tia xạ để hủy diệt các tế bào ung thư. 3. Các khối u khác của buồng trứng: U xơ cơ buồng trứng, u đệm buồng trứng… *Tóm lại: Vì khối u buồng trứng có nguy cơ ngày càng gia tăng, triệu chứng cơ năng lại rất nghèo nàn, diễn biến lại phức tạp. Chẩn đoán thường muộn, nên việc điều trị găp nhiều khó khăn. Vì vậy,việc tư vấn cho bệng nhân có tính chất đặc biệt quan trọng. Công tác chăm sóc sức khoẻ phải làm tốt ở tuyến cơ sở. Tổ chức khám phụ khoa định kỳ để phát hiện sớm các khối u buồng trứng ở mọi lứa tuổi. Những khối u buồng trướng dù nhỏ cũng cần được quản lý, theo dõi chặt chẽ. Nên gửi lên tuyến có đủ điều kiện để xác định chẩn đoán và xử lý kịp thời các trường hợp nghi ngờ ác tính để tránh các hậu quả không tốt xẩy ra cho người bệnh. 18