Tài liệu Giá trị chọc hút hạch chẩn đoán tế bào học ở những bệnh nhân điều trị lao hạch tại bệnh viện 71tw.

§Æt vÊn ®Ò: BÖnh lao ®· cã tõ l©u (Tríc c«ng nguyªn) ë Ên ®é, Ai cËp, Hy l¹p vµ c¸c níc vïng Trung ¸. Ngµy nay bÖnh lao cßn rÊt phæ biÕn ë c¸c níc ch©u ¸, ch©u phi vµ Mü la Tinh, th¸ng 4 n¨m 1993 tæ chøc y tÕ thÕ giíi (WHO) ®· b¸o ®éng víi c¸c níc trªn toµn cÇu vÒ nguy c¬ trë l¹i cña bÖnh lao vµ sù gia t¨ng cña nã. Kho¶ng 1/3 d©n sè thÕ giíi ®· nhiÔm lao, mçi n¨m cã ®Õn 8 - 9 triÖu ngêi m¾c lao míi vµ cã kho¶ng 3 triÖu ngêi chÕt do lao. §Æc biÖt ë c¸c níc ®ang ph¸t triÓn tû lÖ ngêi chÕt do lao chiÕm 98% tæng sè bÖnh nh©n chÕt do lao trªn thÕ giíi vµ 75% ë løa tuæi ®ang lao ®éng. ViÖt nam hiÖn xÕp hµng thø 12/ 22 níc cã bÖnh nh©n lao nhiÒu nhÊt thÕ giíi, xÕp thø 14/27 níc cã g¸nh nÆng bÖnh nh©n lao ®a kh¸ng thuèc trªn toµn cÇu. Mçi n¨m ViÖt nam cã kho¶ng 180.000 ngêi m¾c vµ gÇn 30.000 ngêi chÕt do lao, trong ®ã lao h¹ch lµ d¹ng lao thêng gÆp vµ ®øng hµng ®Çu trong c¸c thÓ lao ngoµi phæi. Lao h¹ch lµ thÓ lao thø ph¸t sau lao tiªn ph¸t, lao h¹ch cã thÓ gÆp lµ c¸c h¹ch ë ngo¹i biªn nh h¹ch cæ, h¹ch n¸ch, h¹ch bÑn vµ c¸c h¹ch ë néi t¹ng nh h¹ch trung thÊt, h¹ch m¹c treo... trong ®ã lao h¹ch ngo¹i biªn lµ thÓ lao hay gÆp nhÊt. Nguyªn nh©n g©y bÖnh lao lµ do vi khuÈn lao cã tªn gäi lµ Bacillies de Koch (BK) g©y nªn vµ ®îc Robert Koch t×m ra n¨m 1882. BÖnh viÖn 71TW lµ bÖnh viÖn chuyªn khoa lao vµ bÖnh phæi, hµng n¨m cã mét sè lîng bÖnh nh©n ®¸ng kÓ ®Õn kh¸m vµ ®iÒu trÞ bÖnh lao h¹ch. Kü thuËt chäc hót h¹ch chÈn ®o¸n tÕ bµo häc lµ mét xÐt nghiÖm ®îc c¸c b¸c sü l©m sµng chØ ®Þnh lµm gióp cho viÖc chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ bÖnh lao h¹ch. Kü thuËt nµy ®· ®îc lµm tõ rÊt l©u ë bÖnh viÖn 71 TW nhng cha ®îc nghiªn cøu. Víi mong muèn ®îc hiÓu biÕt thªm vÒ bÖnh lao h¹ch cã triÖu chøng l©m sµng nh thÕ nµo? KÕt qu¶ cËn l©m sµng ra sao ®Æc biÖt lµ kü thuËt chäc hót h¹ch chÈn ®o¸n tÕ bµo häc. XuÊt ph¸t tõ ý tëng trªn chóng t«i thùc hiÖn nghiªn cøu ®Ò tµi víi 2 môc tiªu: 1. M« t¶ ®Æc ®iÓm l©m sµng, cËn l©m sµng ë bÖnh nh©n lao h¹ch. 2. Gi¸ trÞ chäc hót h¹ch chÈn ®o¸n tÕ bµo häc ë nh÷ng bÖnh nh©n ®iÒu trÞ lao h¹ch t¹i bÖnh viÖn 71TW. 2 Ch¬ng I Tæng quan tµi liÖu 1. Vµi nÐt vÒ lÞch sö nghiªn cøu lao h¹ch ë viÖt nam: Lao h¹ch lµ mét thÓ lao ngoµi phæi cßn gÆp kh¸ phæ biÕn ë níc ta. Theo thèng kª t¹i phßng kh¸m ViÖn lao phæi Trung ¬ng n¨m 1985, lao h¹ch ë ngêi lín chiÕm 20% Tæng sè bÖnh lao ngoµi phæi, ë trÎ em chiÕm 13% trong c¸c thÓ lao vµ ®øng thø 3 sau lao s¬ nhiÔm vµ lao mµng n·o. Theo sè liÖu cña Trung t©m lao TP Hµ Néi tõ n¨m 1989 ®Õn 1990 lao h¹ch chiÕm 83,58% vµ ®øng hµng ®Çu trong c¸c thÓ lao ngoµi phæi, lao h¹ch lµ thÓ lao thø ph¸t sau lao tiªn ph¸t. 2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh: 2.1 Nguyªn nh©n g©y bÖnh -Vi trïng g©y bÖnh lao h¹ch chñ yÕu lµ do vi khuÈn lao ngêi (Mycobacterium Tuberculosis Hominiss) - Cã thÓ gÆp vi trïng lao bß (Mycobacterium Bovis) g©y lao h¹ch ë c¸c níc Ch©u ©u. - C¸c vi khuÈn lao kh«ng ®iÓn h×nh (Mycobacterium Atipique) ngµy cµng ®îc nªu lªn lµ nguyªn nh©n lao h¹ch, nhÊt lµ g©y tæn th¬ng h¹ch ë bÖnh nh©n HIV. 2.2 C¬ chÕ bÖnh sinh: - Vi khuÈn lao ë tæn th¬ng ban ®Çu (thêng lµ phæi) lan theo ®êng m¸u vµ b¹ch huyÕt tíi h¹ch g©y tæn th¬ng. 3. Gi¶i phÉu bÖnh lý: 3.1. §¹i thÓ: Hay gÆp tæn th¬ng tõng nhãm h¹ch, tæn th¬ng thêng lµ nhiÒu h¹ch, to nhá kh«ng ®Òu nhau, ®êng kÝnh trung b×nh 1 - 2cm, còng cã thÓ gÆp 1 h¹ch ®¬n ®éc ®êng kÝnh 2 -3cm. Giai ®o¹n ®Çu c¸c h¹ch thêng r¾n ch¾c, ranh giíi râ vµ di ®éng dÔ. Giai ®o¹n sau cã thÓ c¸c h¹ch dÝnh vµo nhau thµnh mét m¶ng hoÆc dÝnh vµo da vµ tæ chøc xung quanh lµm h¹n chÕ di ®éng. Giai ®o¹n muén h¹ch bÞ nhuyÔn ho¸, mËt ®é mÒm dÇn vµ cã thÓ rß chÊt b· ®Ëu ra ngoµi, vÕt rß l©u liÒn dÔ ®Ó l¹i sÑo nh¨n nhóm bê kh«ng ®Òu. 3.2 . Vi thÓ: §iÓn h×nh lµ nang lao víi c¸c thµnh phÇn sau: ë gi÷a lµ vïng ho¹i tö b· ®Ëu bao quanh lµ c¸c tÕ bµo b¸n liªn,tÕ bµo Langhans vµ tÕ bµo lympho, ngoµi cïng lµ líp tÕ bµo x¬. 4. TriÖu chøng l©m sµng: 4.1 . TriÖu chøng toµn th©n. Trong lao h¹ch bÖnh nh©n thêng Ýt khi cã sèt chØ cã kho¶ng 25 - 30% bÖnh nh©n sèt nhÑ vÒ chiÒu hoÆc gai rÐt, sèt kh«ng râ c¨n nguyªn, ®iÒu trÞ b»ng kh¸ng sinh th«ng thêng kh«ng hÕt sèt, kÌm theo ngêi mÖt mái gÇy sót c©n, ra må h«i ban ®ªm... 4.2. VÞ trÝ h¹ch bÞ lao: Lao h¹ch ngo¹i biªn hay gÆp lµ nhãm h¹ch cæ (ChiÕm kho¶ng 70%) trong ®ã lao h¹ch cæ bªn ph¶i nhiÒu h¬n h¹ch cæ bªn tr¸i vµ cã thÓ gÆp h¹ch cæ 2 hai bªn. Nhãm h¹ch cæ hay gÆp nhÊt lµ h¹ch däc theo cæ øc ®ßn chñm, sau ®ã lµ h¹ch thîng ®ßn, h¹ch n¸ch vµ h¹ch díi hµm Ýt gÆp h¬n, ®Æc biÖt lµ h¹ch bÑn rÊt Ýt gÆp. 4.3. TriÖu chøng t¹i chç cña lao h¹ch. Thêng lµ mét nhãm h¹ch bÞ sng to, h¹ch xuÊt hiÖn tù nhiªn, bÖnh nh©n kh«ng râ h¹ch to tõ lóc nµo. H¹ch sng to dÇn, kh«ng ®au, mËt ®é h¬i ch¾c, mÆt nh½n, kh«ng nãng, da vïng h¹ch sng kh«ng tÊy ®á. Thêng cã nhiÒu h¹ch cïng bÞ sng, c¸i to c¸i nhá kh«ng ®Òu nhau, tËp hîp thµnh mét chuçi, nÕu nhiÒu nhãm h¹ch ë cæ bÞ sng, sau ®ã loÐt rß, ®Ó l¹i sÑo nh¨n nhón th× tríc ®©y ®îc gäi lµ bÖnh trµng nh¹c. Còng cã thÓ chØ gÆp mét h¹ch ®¬n ®éc vïng cæ sng to, kh«ng ®au, kh«ng nãng, kh«ng ®á. Lao h¹ch cã thÓ ph¸t triÓn qua c¸c giai ®o¹n sau: - Giai ®o¹n h¹ch b¾t ®Çu sng to: C¸c h¹ch to nhá kh«ng ®Òu nhau, cha dÝnh vµo da nªn di ®éng dÔ. - Giai ®o¹n sau: C¸c h¹ch cã thÓ dÝnh vµo víi nhau thµnh mét m¶ng hoÆc dÝnh vµo da, c¸c tæ chøc xung quanh lµm h¹n chÕ di ®éng. - Giai ®o¹n nhuyÔn ho¸: C¸c h¹ch mÒm dÇn, da vïng h¹ch sng tÊy ®á, kh«ng nãng vµ kh«ng ®au, h¹ch ®· ho¸ mñ th× dÔ vì vµ nÕu ®Ó tù vì sÏ g©y nh÷ng lç rß l©u liÒn, miÖng lç rß tÝm ng¾t vµ t¹o thµnh sÑo nh¨n nhóm. 5. C¸c thÓ l©m sµng: 5.1. Lao h¹ch b· ®Ëu: Thêng lµ thÓ lao h¹ch ®iÓn h×nh hay gÆp nhÊt trong l©m sµng. 5.2. ThÓ u h¹ch lao: Thêng lµ mét h¹ch lao ®¬n ®éc, to, mËt ®é ch¾c, kh«ng ®au, Ýt khi nhuyÔn ho¸, do sù ph¸t triÓn cña tÕ bµo x¬ vµ m« liªn kÕt trong h¹ch lµm cho h¹ch trë nªn x¬ cøng. 5.3. ThÓ viªm nhiÒu h¹ch: Hay gÆp ë bÖnh nh©n HIV/AIDS víi bÖnh c¶nh viªm nhiÒu nhãm h¹ch ë toµn th©n c¬ thÓ gÇy sót nhanh, ph¶n øng Tuberculin thêng ©m tÝnh 5.4. Lao h¹ch phèi hîp víi lao c¸c bé phËn kh¸c: Lao h¹ch cã thÓ phèi hîp víi lao s¬ nhiÔm, lao phæi, lao c¸c mµng... Ngoµi triÖu chøng lao h¹ch,bÖnh nh©n cßn biÓu hiÖn triÖu chøng kÌm theo ë nh÷ng bé phËn kh¸c trong c¬ thÓ bÞ lao. 6. CËn l©m sµng 6.1. Chäc hót h¹ch ®Ó chÈn ®o¸n tÕ bµo häc: §îc coi lµ xÐt nghiÖm ®Çu tiªn trong chÈn ®o¸n lao h¹ch ngo¹i biªn.TÊt c¶ nh÷ng trêng hîp h¹ch ngo¹i biªn to, cÇn ph¶i chäc hót h¹ch bÇng kim nhá ®Ó xÐt nghiÖm tÕ bµo häc.Trong c¸c trêng hîp lao ®iÓn h×nh, trªn tÕ bµo ®å bao giê còng gÆp c¸c thµnh phÇn sau: ChÊt ho¹i tö b· ®Ëu, tÕ bµo b¸n liªn vµ tÕ bµo khæng lå Langhans, kÕt qu¶ chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh cao tõ 70-90%. 6.2. Sinh thiÕt h¹ch ®Ó chÈn ®o¸n m« bÖnh häc: §©y lµ mét xÐt nghiÖm cã gi¸ trÞ quan träng trong chÈn ®o¸n lao h¹ch ngo¹i biªn. XÐt nghiÖm m« bÖnh häc m¶nh sinh thiÕt h¹ch cã h×nh ¶nh nang lao ®iÓn h×nh: ë gi÷a lµ vïng ho¹i tö b· ®Ëu, xung quanh vïng ho¹i tö lµ nh÷ng 3 tho¸i bµo, tÕ bµo b¸n liªn, ®¹i bµo Langhans,lympho bµo. Cã thÓ cã nh÷ng nang lao míi thµnh lËp cha cã ho¹i tö b· ®Ëu. Sinh thiÕt lµ kü thuËt phøc t¹p chØ thùc hiÖn ®îc ë mét sè bÖnh viÖn, nªn kü thuËt nµy chØ nªn lµm khi chäc hót h¹ch kh«ng cho kÕt qu¶ chÈn ®o¸n. 6.3. Ph¶n øng da víi Tuberculin: Trong lao h¹ch ph¶n øng Tuberculin thêng d¬ng tÝnh m¹nh ( > 80%) thËm chÝ cã c¶ phång níc n¬i tiªm. ®©y lµ dÊu hiÖu quan träng trong chÈn ®o¸n lao h¹ch ph©n biÖt víi c¸c lo¹i ung th t¹i h¹ch vµ h¹ch di c¨n. Tuy nhiªn cã nh÷ng trêng hîp lao h¹ch nhng ph¶n øng Tuberculin ©m tÝnh thêng gÆp ë nh÷ng bÖnh nh©n suy dinh dìng hoÆc suy kiÖt, hiÖn nay hay gÆp ë nh÷ng trêng hîp lao h¹ch ë bÖnh nh©n HIV (+). 6.4. T×m vi khuÈn lao b»ng ph¬ng ph¸p nu«i cÊy hoÆc soi trùc tiÕp qua mñ chäc hót h¹ch hoÆc sinh thiÕt h¹ch: Ph¬ng ph¸p nu«i cÊy ®¹t tû lÖ 40% Trêng hîp h¹ch nhuyÔn ho¸ rß mñ, lÊy mñ rß ®em ®i nu«i cÊy tû lÖ d¬ng tÝnh cao 62%, Ph¬ng ph¸p soi trùc tiÕp ®¹t tû lÖ thÊp kho¶ng 14%. 6.5. Chôp X Quang phæi: Do lao h¹ch lµ lao thø ph¸t sau lao s¬ nhiÔm hoÆc lao phæi v× v©y cÇn chôp XQuang phæi ®Ó ph¸t hiÖn c¸c tæn th¬ng lao s¬ nhiÔm, lao phæi hoÆc lao mµng phæi phèi hîp. 6.6. XÐt nghiÖm m¸u: C«ng thøc m¸u kh«ng ph¶i lµ xÐt nghiÖm ®Æc hiÖu trong chÈn ®o¸n lao h¹ch. Trong c«ng thøc m¸u sè lîng hång cÇu b×nh thêng hoÆc gi¶m nhÑ, sè lîng b¹ch cÇu kh«ng cao vµ tû lÖ tÕ bµo Lympho t¨ng, tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng cao. 6.7. XÐt nghiÖm miÔn dÞch trong chÈn ®o¸n lao h¹ch: C¸c xÐt nghiÖm hay dïng lµ ph¶n øng chuyÓn d¹ng Lympho bµo vµ ph¶n øng øc chÕ di t¶n ®¹i thùc bµo ®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt lao h¹ch víi h¹ch to do c¸c nguyªn nh©n kh¸c. 7. ChÈn ®o¸n: 7.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh: Dùa vµo c¸c yÕu tè sau: - TriÖu chøng l©m sµng: CÇn chó ý tíi vÞ trÝ h¹ch xuÊt hiÖn vµ diÔn biÕn cña h¹ch, cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n. - YÕu tè chÈn ®o¸n quyÕt ®Þnh lµ t×m thÊy vi khuÈn lao trong bÖnh phÈm chäc hót h¹ch hoÆc sinh thiÕt h¹ch. Hä¨c c¸c tæn th¬ng ®Æc hiÖu trong chÈn ®o¸n tÕ bµo häc hoÆc m« bÖnh häc. Trêng hîp kh«ng cã ®iÒu kiÖn chÈn ®o¸n tÕ bµo häc hoÆc m« bÖnh häc th× cÇn kÕt hîp c¸c yÕu tè kh¸c nh: Tuberculin, XQuang phæi, cïng c¸c yÕu tè thuËn lîi nh : Cã tiÕp xóc víi nguån l©y, trÎ cha ®îc tiªm phßng lao b»ng vacxin BCG, ®ang bÞ lao ë mét bé phËn kh¸c trong c¬ thÓ. 7.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt 4 CÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt h¹ch lao víi c¸c trêng hîp h¹ch to do c¸c bÖnh lý kh¸c g©y nªn : - Ph¶n øng h¹ch do nhiÔm khuÈn vïng tai mòi häng: CÇn kiÓm tra c¸c æ nhiÔm khuÈn ë vïng tai mòi häng vµ ph¶i ®iÒu trÞ b»ng kh¸ng sinh ®Ó gi¶i quyÕt nhanh c¸c æ nhiÔm khuÈn. Trêng hîp nµy h¹ch sÏ thu nhá l¹i rÊt nhanh khi c¸c nhiÔm khuÈn ®· ®îc lo¹i bá. - Viªm h¹ch do t¹p khuÈn: BÖnh tiÕn triÓn cÊp tÝnh, bÖnh nh©n sèt cao kÌm theo h¹ch sng to, ®á, nãng, ®au. XÐt nghiÖm m¸u sè lîng b¹ch cÇu t¨ng cao vµ tû lÖ b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh t¨ng. Chäc dß h¹ch cã nhiÒu mñ vµ ®em nu«i cÊy mñ cã thÓ t×m thÊy vi khuÈn g©y bÖnh. BÖnh ®¸p øng tèt víi ®iÒu trÞ b»ng kh¸ng sinh. - Viªm h¹ch do virus: Thêng do Adenovirus. BÖnh thêng diÔn biÕn thµnh dÞch víi c¸c biÓu hiÖn l©m sµng: BÖnh nh©n sèt võa kÌm theo ®au m¾t ®á, cã nhiÒu h¹ch nhá, bÖnh diÔn biÕn nhanh, kh«ng cÇn ®iÒu trÞ h¹ch còng mÊt. Chäc dß h¹ch chØ thÊy cã tæn th¬ng viªm kh«ng ®Æc hiÖu, kh«ng thÊy cã tæn th¬ng lao. - H¹ch to trong mét sè bÖnh kh¸c: + Ung th h¹ch tiªn ph¸t: RÊt Ýt khi gÆp + H¹ch di c¨n ung th: Ung th ë vïng nµo trong c¬ thÓ th× h¹ch dÉn lu vïng ®ã bÞ di c¨n tríc. H¹ch di c¨n ung th thêng r¾n ch¾c, mÆt gå ghÒ. KÌm theo bÖnh nh©n cã triÖu chøng l©m sµng ë bé phËn bÞ ung th. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh b»ng. sinh thiÕt h¹ch t×m tÕ bµo ung th. + H¹ch to trong bÖnh Hodgkin: H¹ch to lµ triÖu chøng thêng gÆp ®Çu tiªn, hay gÆp h¹ch to ë cæ vµ hè thîng ®ßn. Cã thÓ cã nhiÒu h¹ch sng to nhng kh«ng ®au, kÌm theo bÖnh nh©n cã sèt, l¸ch to vµ ngøa ngoµi da. Ph¶n øng Tuberculin ©m tÝnh. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh bÖnh Hodgkin b»ng sinh thiÕt h¹ch t×m thÊy tÕ bµo Sternberg. + H¹ch to trong bÖnh B¹ch cÇu cÊp: BÖnh nh©n sèt cao, h¹ch to ë nhiÒu n¬i, kÌm theo triÖu chøng thiÕu m¸u, xuÊt huyÕt, lë loÐt ë miÖng. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh b»ng huyÕt ®å vµ tuû ®å. 8. §iÒu trÞ: 8.1. §iÒu trÞ néi khoa: §èi víi lao h¹ch ®iÒu trÞ néi khoa lµ chñ yÕu, ®iÒu trÞ lao h¹ch còng ph¶i tu©n theo nh÷ng nguyªn t¾c cña ®iÒu trÞ bÖnh lao nãi chung: Phèi hîp c¸c thuèc chèng lao Ýt nhÊt tõ 3 lo¹i thuèc trë lªn. Giai ®o¹n tÊn c«ng nªn phèi hîp 3 ®Õn 4 lo¹i thuèc chèng lao, giai ®o¹n duy tr× nªn dïng 2 lo¹i thuèc chèng lao. Thêi gian ®iÒu trÞ lao h¹ch (KÓ c¶ giai ®o¹n cñng cè) nªn kÐo dµi tõ 9 ®Õn 12 th¸ng v× lao h¹ch hay t¸i ph¸t. tuy nhiªn do ®Æc ®iÓm tæn th¬ng t¹i h¹ch, thuèc ngÊm vµo h¹ch khã nªn kÕt qu¶ ®iÒu trÞ thêng kh«ng nhanh nh c¸c thÓ lao kh¸c. Trêng hîp lao h¹ch ë bÖnh nh©n HIV/AIDS: Nªn dïng phèi hîp 4 lo¹i thuèc chèng lao RHZE ë giai ®o¹n tÊn c«ng, sau ®ã dïng 2 lo¹i thuèc chèng lao ë giai ®o¹n cñng cè. Thêi gian ®iÒu trÞ tÊn c«ng kÐo dµi 2 ®Õn 3 th¸ng, tæng thêi gian ®iÒu trÞ (KÓ c¶ giai ®o¹n cñng cè) kÐo dµi tõ 9 ®Õn 12 th¸ng v× lao h¹ch ë nh÷ng bÖnh nh©n HIV/AIDS rÊt hay t¸i ph¸t. 8.2. §iÒu trÞ ngo¹i khoa: Trong lao h¹ch ngo¹i biªn ®iÒu trÞ ngo¹i khoa chØ ®Æt ra trong nh÷ng trêng hîp sau: - H¹ch sng tÊy ®á, nhuyÔn ho¸, ho¸ mñ vµ cã kh¶ n¨ng vì mñ. Nªn chñ ®éng chÝch dÉn lu mñ ®Ó tr¸nh vÕt sÑo xÊu. Sau khi chÝch r¹ch n¹o hÕt tæ chøc b¶ ®Ëu vµ kÕt hîp ®iÒu trÞ t¹i chç: R¾c bét Isoniazid hoÆc dung dÞch Rifampycin 5 1% hµng ngµy cho ®Õn khi vÕt th¬ng kh« vµ liÒn sÑo. Trêng hîp h¹ch ®· rß nhng mñ cha ra hÕt, cã thÓ chÝch r¹ch ®Ó më réng lç rß, n¹o vÐt hÕt mñ vµ ®iÒu trÞ t¹i chç còng nh ®iÒu trÞ kÕt hîp c¸c thuèc chèng lao nh trªn. - Trêng hîp h¹ch qu¸ to, chÌn Ðp vµo tæ chøc xung qanh nh m¹ch m¸u, thÇn kinh... CÇn mæ bãc h¹ch nhng lu ý kh«ng lµm tæn th¬ng ®Õn m¹ch m¸u vµ thÇn kinh. Ngoµi ra cÇn tr¸nh chäc hót h¹ch lao v× dÔ t¹o nªn ®êng rß theo ®êng kim chäc. NÕu cÇn th× nªn r¹ch mét ®êng nhá cho mñ tho¸t ra. 8.3. Vai trß cña Corticoid cho mäi trêng hîp h¹ch lao: ChØ dïng Corticoid trong trêng hîp lao nhiÒu h¹ch, môc ®Ých lµm cho c¸c h¹ch nhá l¹i do t¸c dông chèng viªm cña Corticoid. Ngoµi ra nh÷ng trêng hîp h¹ch to, ¸p xe ho¸ cã kh¶ n¨ng rß mñ dïng Corticoid cã thÓ phßng ®îc rß mñ vµ lµm ¸p xe nhá l¹i, tr¸nh ®îc can thiÖp ngo¹i khoa. Corticoid thêng ®îc dïng víi liÒu 1mg/Kg/ngµy, dïng trong kho¶ng 7 ®Õn 10 ngµy sau ®ã gi¶m liÒu dÇn mçi tuÇn 5mg vµ dïng trong vßng 4 tuÇn. 9. TiÕn triÓn vµ tiªn lîng lao h¹ch: Lao h¹ch lµ mét thÓ lao nhÑ Ýt nguy hiÓm ®Õn tÝnh m¹ng cña ngêi bÖnh vµ ®iÒu trÞ cã kÕt qu¶ khái bÖnh cao trªn 90%. Tuy nhiªn rÊt khã tiªn lîng diÔn biÕn cña lao h¹ch. Kho¶ng 25% h¹ch tiÕp tôc to lªn hoÆc xuÊt hiÖn thªm h¹ch míi mÆc dï bÖnh nh©n vÉn ®ang ®îc ®iÒu trÞ. ë nh÷ng trêng hîp nµy vÉn nªn tiÕp tôc ®iÒu trÞ cho bÖnh nh©n. kh¶ng 20% h¹ch bÞ nhuyÔn ho¸ vµ cã thÓ rß mñ. Víi nh÷ng trêng hîp h¹ch to nhuyÔn ho¸ vµ rß mñ, nªn ®iÒu trÞ phèi hîp c¸c thuèc chèng lao víi Corticoid, kÕt hîp víi dÉn lu mñ. 6 Ch¬ng II ®èi tîng vµ ph¬ng ph¸p nghiªn cøu 2.1. §èi tîng nghiªn cøu: Gåm 30 bÖnh nh©n ®îc chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ lao h¹ch t¹i bÖnh viÖn 71TW, thêi gian tõ th¸ng 1 n¨m 2013 ®Õn ngµy 31 th¸ng 11 n¨m 2013. Trong ®ã cã : - 4 bÖnh nh©n ®iÒu trÞ t¹i khoa nhi. - 9 bÖnh nh©n ®iÒu trÞ t¹i khoa néi 1. - 11 bÖnh nh©n ®iÒu trÞ t¹i khoa néi 2. - 6 bÖnh nh©n ®iÒu trÞ t¹i khoa lùc lîng vò trang. 2.1.1. Tiªu chuÈn chän bÖnh nh©n nghiªn cøu: - BÖnh nh©n ®îc chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ lao h¹ch + Cã chØ ®Þnh chäc hót h¹ch chÈn ®o¸n tÕ bµo häc + §¸p øng víi thuèc ®iÒu trÞ lao. + §ång ý hîp t¸c nghiªn cøu. 2.1.2. Tiªu chuÈn lo¹i bÖnh nh©n: - TÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n kh«ng thuéc tiªu chuÈn chän. 2.2. Ph¬ng ph¸p nghiªn cøu. 2.2.1. Nghiªn cøu m« t¶ c¾t ngang : Chóng t«i håi cøu vµ tiÕn cøu 30 bÖnh nh©n cã chÈn ®o¸n lao h¹ch ®iÒu trÞ t¹i bÖnh viÖn 71 TW, ®îc chØ ®Þnh chäc hót h¹ch chÈn ®o¸n tÕ bµo. - M« t¶ nh÷ng ®Æc ®iÓm l©m sµng, cËn l©m sµng bÖnh lao h¹ch - Kü thuËt chäc hót chÈn ®o¸n tÕ bµo häc - Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n lao h¹ch - Gi¸ trÞ chäc hót h¹ch chÈn ®o¸n tÕ tµo 2.2.2. Ph¬ng tiÖn nghiªn cøu: - BÖnh ¸n mÉu (Phô lôc kÌm theo) - Y dông cô, ho¸ chÊt, kÝnh hiÓn vi ®îc trang bÞ t¹i phßng h¹ch ®å khoa sinh ho¸ huyÕt häc bÖnh viÖn 71 TW. 2.3. C¸ch tiÕn hµnh: - Phèi hîp l©m sµng vµ phßng kÕ ho¹ch tæng hîp chän bÖnh nh©n - Phèi hîp l©m sµng chäc hót h¹ch lµm xÐt nghiÖm tÕ bµo häc 2.3.1. Kü thuËt chäc hót h¹ch chÈn ®o¸n tÕ bµo häc: - Nguyªn lý: 7 Chäc hót h¹ch ®Ó chÈn ®o¸n tÕ bµo häc ®îc coi lµ xÐt nghiÖm ®Çu tiªn trong chÈn ®o¸n lao h¹ch ngo¹i biªn. TÊt c¶ c¸c trêng hîp h¹ch ngo¹i biªn to cÇn ph¶i chäc hót h¹ch b»ng kim nhá. Th«ng qua viÖc chäc hót h¹ch vµ lµm tiªu b¶n, cã thÓ ®¸nh gi¸ ®îc thµnh phÇn vµ tû lÖ tÕ bµo trong h¹ch. Lµ xÐt nghiÖm th¨m dß trùc tiÕp, rÊt cã gi¸ trÞ cho chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh. - Dông cô, ho¸ chÊt: + Bé dông cô s¸t khuÈn vµ cÇm m¸u t¹i chç + B¬m tiªm 10 ml, kim tiªm lo¹i 23G + PhiÕn kÝnh lµm tiªu b¶n + Bé dông cô nhuém Giemsa + KÝnh hiÓn vi quang häc - Quy tr×nh kü thuËt: + Lùa chän h¹ch vïng b¸c sü l©m sµng chØ ®Þnh. + S¸t khuÈn t¹i chç. + Cè ®Þnh h¹ch b»ng ngãn tay trá vµ ngãn tay c¸i bµn tay tr¸i, tay ph¶i cÇm b¬m tiªm l¾p s½n kim, chäc nhÑ nhµng qua da, khi chäc qua vá h¹ch sÏ cã c¶m gi¸c mËt ®é ch¾c h¬n. Tuy theo kÝch thíc h¹ch to hay nhá mµ quyÕt ®Þnh ®é s©u cña kim. Hót m¹nh 4 ®Õn 5 lÇn (¸p lùc - 5ml ®Õn 8ml) , nÕu h¹ch cã mËt ®é ch¾c th× cã thÓ gi÷ b¬m tiªm ë ¸p lùc ©m quay b¬m tiªm 3 ®Õn 5 vßng ®ång t©m. Th¶ tõ tõ pit t«ng cña b¬m tiªm cho ®Õn khi hÕt ¸p lùc ©m, rót b¬m tiªm vµ kim tiªm, b¬m nhÑ chÊt h¹ch lªn phiÕn kÝnh vµ lµm tiªu b¶n. Lµm 2 ®Õn 3 tiªu b¶n / bÖnh nh©n, ®Ó tiªu b¶n kh« tù nhiªn sau ®ã cè ®Þnh vµ nhuém Giemsa. 2.3.2. Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n lao h¹ch: Tiªu chuÈn vµng - Lµm gi¶i phÈu bÖnh t×m thÊy nang lao ®iÓn h×nh gåm c¸c thµnh phÇn sau: ë gi÷a lµ vïng ho¹i tö b· ®Ëu, bao quanh lµ c¸c tÕ bµo b¸n liªn, tÕ bµo Langhans vµ lympho bµo, ngoµi cïng lµ líp tÕ bµo x¬. - HoÆc chäc hót h¹ch nu«i cÊy t×m thÊy BK. - HoÆc chäc hót h¹ch chÈn ®o¸n tÕ bµo h¹ch gåm c¸c thµnh phÇn: ChÊt ho¹i tö b· ®Ëu, tÕ bµo b¸n liªn, tÕ bµo Langhans vµ lympho bµo. 2.3.3. Ph¬ng ph¸p xö lý sè liÖu: Xö lý sè liÖu b»ng ph¬ng ph¸p thèng kª y häc. Ch¬ng III kÕt qu¶ nghiªn cøu Qua thêi gian nghiªn cøu tõ ngµy 1 th¸ng 1 ®Õn ngµy 31 th¸ng 11 n¨m 2013 t¹i bÖnh viÖn 71 TW, chóng t«i nghiªn cøu ®îc 30 bÖnh nh©n chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ lao h¹ch. C¸c ®Æc ®iÓm cña ®èi tîng ®îc ph©n tÝch nh sau: A- §Æc ®iÓm l©m sµng, cËn l©m sµng nhãm bÖnh nghiªn cøu: 3.1. §Æc ®iÓm ph©n bè: 8 3.1.1. §Æc ®iÓm theo giíi B¶ng 3.1. Ph©n bè theo giíi Sè lîng 16 14 30 Giíi tÝnh Tû lÖ (%) Nam 53 N÷ 47 Tæng sè 100 NhËn xÐt: Trong tæng sè 30 bÖnh nh©n ®iÒu trÞ cã 16 bÖnh nh©n nam chiÕm 53% vµ 14 bÖnh nh©n n÷ chiÕm 47%. Tû lÖ nam / n÷ xÊp xØ 1/1 3.1.2. Ph©n bè theo tuæi B¶ng 3.2. Ph©n bè theo tuæi Tuæi 16-30 31-45 46-59 ≤ 15 ≥ 60 Sè lîng Tû lÖ (%) NhËn xÐt: 4 13,3 9 30,0 11 36,7 5 16,7 1 3,3 Cã 4 bÖnh nh©n ≤ 15 tuæi chiÕm 13,3%. 9 bÖnh nh©n 16 ®Õn 30 tuæi chiÕm 30,0%. 11 BÖnh nh©n 31 ®Õn 45 tuæi chiÕm tû lÖ cao nhÊt 36,7%. bÖnh nh©n ≥ 60 tuæi cã 1 chiÕm tû lÖ thÊp nhÊt 3,3%. 3.1.3. Ph©n bè theo nghÒ nghiÖp: B¶ng 3.3. Ph©n bè theo nghÒ nghiÖp NghÒ nghiÖp HS- Sinh viªn LL vò trang N«ng d©n CBCCVC Sè lîng 6 5 15 4 Tû lÖ (%) 20 16,7 50,0 13,3 NhËn xÐt: Tû lÖ m¾c bÖnh lao h¹ch ë n«ng d©n lµ cao nhÊt chiÕm 50% sau ®ã ®Õn häc sinh, sinh viªn 20,0 %, lùc lîng vò trang 16,7 %. C¸n bé c«ng chøc viªn chøc chiÕm tû lÖ thÊp nhÊt lµ 13,3%. 3.2. §Æc ®iÓm l©m sµng: 3.2.1. §au vµ sèt L©m sµng B¶ng 3.4. §¨c ®iÓm ®au vµ sèt §au Cã Kh«ng Cã 8 22 9 27,0 73,0 30,0 Sèt Kh«ng 21 70,0 Sè lîng Tû lÖ (%) NhËn xÐt : Sè bÖnh nh©n lao h¹ch cã biÓu hiÖn sèt lµ 9 chiÕm tû lÖ kh«ng cao 30%, sè bÖnh nh©n lao h¹ch bÞ ®au lµ 8 chiÕm tû lÖ thÊp 27,0 %. 3.2.2. VÞ trÝ h¹ch bÞ lao 9 VÞ trÝ h¹ch B¶ng 3.5. VÞ trÝ h¹ch bÞ lao H¹ch cæ H¹ch n¸ch Cæ ph¶i Cæ tr¸i N¸ch ph¶i N¸ch tr¸i 24 5 1 0 80,0 17,0 3,0 0 Sè lîng Tû lÖ (%) NhËn xÐt : Trong 30 bÖnh nh©n lao h¹ch nhãm h¹ch cæ chiÕm tû lÖ cao 97% trong ®ã h¹ch cæ bªn ph¶i chiÕm 80%, h¹ch n¸ch chiÕm tû lÖ rÊt thÊp 3%. 3.2.3. Møc ®é tæn th¬ng h¹ch : B¶ng 3.6. Møc ®é tæn th¬ng h¹ch L©m sµng Giai ®o¹n ®Çu Giai ®o¹n sau Giai ®o¹n nhuyÔn ho¸ 2 6,7 Sè lîng 22 6 Tû lÖ (%) 73,3 20,0 NhËn xÐt: BÖnh nh©n ®Õn kh¸m vµ ®iÒu trÞ ë giai ®o¹n ®Çu cña bÖnh chiÕm tû lÖ 73,3 %, giai ®o¹n sau chiÕm tû lÖ 20,0%, giai ®o¹n muén chiÕm 6,7%. * Ghi chó: - Giai ®o¹n ®Çu: H¹ch b¾t ®Çu sng to, c¸c h¹ch to nhá kh«ng ®Òu nhau, cha dÝnh vµo nhau vµ cha dÝnh vµo da nªn di ®éng cßn dÔ. - Giai ®o¹n sau: C¸c h¹ch cã thÓ dÝnh vµo víi nhau thµnh mét m¶ng, hoÆc dÝnh vµo da vµ tæ chøc xung quanh lµm h¹n chÕ di ®éng. - Giai ®o¹n nhuyÔn ho¸: C¸c h¹ch mÒm dÇn, da vïng h¹ch sng tÊy ®á, kh«ng nãng vµ kh«ng ®au, hach ®· ho¸ mñ th× dÔ vì vµ nÕu ®Ó tù vì th× sÏ g©y nh÷ng lç rß l©u liÒn, miÖng lç rß tÝm ng¾t vµ t¹o thµnh sÑo nh¨n nhóm. 3.3. §Æc ®iÓm cËn l©m sµng: 3.3.1. §Æc ®iÓm siªu ©m: - Sè lîng h¹ch to: B¶ng 3.7. Sè lîng h¹ch to H¹ch to Mét h¹ch ≥ 2 h¹ch Sè lîng 2 28 Tû lÖ (%) 6,7 93,3 NhËn xÐt: Sè lîng h¹ch bÞ lao tõ 2 h¹ch trë lªn chiÕm tû lÖ cao 93,3%. Sè lîng bÞ lao 1 h¹ch chiÕm tû lÖ thÊp 6,7%. - KÝch thíc h¹ch to: B¶ng 3.8. KÝnh thíc h¹ch 61KÝnh thíc h¹ch Tû lÖ (%)23 1-2cm 77,0 > 2 – 3cm 20,0 > 3cm 3,0 Sè lîng 10 NhËn xÐt: Sè bÖnh nh©n bÞ lao h¹ch cã kÝch thíc h¹ch 1-2 cm chiÕm tû lÖ cao nhÊt 77,0%. BÖnh nh©n lao h¹ch cã kÝch thíc h¹ch > 2-3cm chiÕm tû lÖ kh«ng cao 20,0%, bÖnh nh©n cã kÝch thíc h¹ch bÞ lao >3cm chiÕm tû lÖ thÊp nhÊt 3,0%. 3.3.2. XÐt nghiÖm Mantoux: B¶ng 3.9. XÐt nghiÖm Mantoux XÐt nghiÖm Mantoux D¬ng tÝnh ¢m tÝnh Sè lîng 12 4 Tû lÖ (%) 75,0 25,0 NhËn xÐt: Cã 16 bÖnh nh©n lµm xÐt nghiÖm Mantoux, trong ®ã cã 12 bÖnh nh©n kÕt qu¶ d¬ng tÝnh chiÕm 75%, 4 bÖnh nh©n kÕt qu¶ ©m tÝnh chiÕm 25%. 3.3.3. XQuang phæi B¶ng 3.10. XQuang phæi Cã tæn th¬ng lao phæi Kh«ng cã tæn th¬ng lao phæi 6 24 20,0 80,0 KÕt qu¶ XQuang Sè lîng Tû lÖ (%) NhËn xÐt: Trong 30 bÖnh nh©n ®iÒu trÞ lao h¹ch ®îc chôp phim phæi c¶ 30 bÖnh nh©n, trong ®ã cã 6 bÖnh nh©n kÕt qu¶ XQuang phæi cã tæn th¬ng lao chiÕm 20%, cã 24 bÖnh nh©n kh«ng bÞ lao phæi chiÕm 80%. 3.3.4. M« bÖnh häc: B¶ng 3.11. KÕt qu¶ m« bÖnh häc XÐt nghiÖm Cã nang lao ®iÓn h×nh Kh«ng cã tæn th¬ng lao Sè lîng 7 0 Tû lÖ (%) 100,0 0,0 NhËn xÐt: Cã 7 bÖnh nh©n lµm m« bÖnh häc ®Òu cã kÕt luËn viªm h¹ch m·n tÝnh lao, ®¹t tû lÖ 100%. * Ghi chó: Nang lao ®iÓn h×nh gåm nh÷ng thµnh phÇn sau: ë gi÷a lµ vïng ho¹i tö b· ®Ëu, bao quanh lµ tÕ bµo b¸n liªn, tÕ bµo Langhans vµ tÕ bµo Lympho, ngoµi cïng lµ líp tÕ bµo x¬. B- gi¸ trÞ chäc hót hach chÈn ®o¸n tÕ bµo: 11 3.3.5. Chäc hót h¹ch chÈn ®o¸n tÕ bµo: B¶ng 3.12. KÕt qu¶ tÕ bµo häc ChÈn ®o¸n tÕ bµo Viªm h¹ch m·n tÝnh do H¹ch viªm híng lao lao Sè lîng 28 2 Tû lÖ (%) 93,0 7,0 NhËn xÐt: 30 bÖnh nh©n ®iÒu trÞ lao h¹ch , chäc h¹ch chÈn ®o¸n tÕ bµo trong ®ã cã 28 bÖnh nh©n kÕt luËn viªm h¹ch m·n tÝnh do lao chiÕm tû lÖ 93,0%, 2 bÖnh nh©n kÕt luËn h¹ch viªm híng lao chiÕm 7,0 % * Ghi chó: + H¹ch viªm m·n tÝnh do lao gåm c¸c thµnh phÇn sau: ChÊt ho¹i tö b· ®Ëu, tÕ bµo b¸n liªn, tÕ bµo Langhans vµ tÕ bµo Lympho. + H¹ch viªm m·n tÝnh híng lao gåm c¸c thµnh phÇn sau: Chñ yÕu lµ tÕ bµo Lympho, xen lÉn lµ t©n cÇu, tÕ bµo b¸n liªn, tÕ bµo néi m«. 3.3.6. Gi¸ trÞ chäc h¹ch chÈn ®o¸n tÕ bµo so víi m« bÖnh häc. B¶ng 3.13. So s¸nh kÕt qu¶ tÕ bµo häc vµ m« bÖnh häc KÕt qu¶ TÕ bµo häc M« bÖnh häc H¹ch viªm H¹ch viªm hH¹ch viªm H¹ch viªm íng lao kh«ng do lao do lao do lao Sè lîng 6 1 7 0 Tû lÖ (%) 86,0 14,0 100,0 0 P > 0,05 NhËn xÐt: Chóng t«i chän 7 bÖnh nh©n chäc h¹ch chÈn ®o¸n tÕ bµo trong ®ã cã 6 bÖnh nh©n kÕt luËn viªm h¹ch m·n tÝnh do lao chiÕm tû lÖ 86%, 1 bÖnh nh©n viªm h¹ch híng lao chiÕm tû lÖ 14%. 7 bÖnh nh©n nµy chóng t«i göi lµm m« bÖnh häc ë viÖn K TW, c¶ 7 bÖnh nh©n ®Òu cã kÕt luËn viªm h¹ch m·n tÝnh do lao ®¹t tû lÖ 100%. P > 0,05 kh«ng cã sù kh¸c biÖt cã ý nghÜa thèng kª gi÷a kü thuËt chäc hót h¹ch chÈn ®o¸n tÕ bµo vµ kü thuËt m« bÖnh häc. 12 Ch¬ng IV bµn luËn A - §Æc ®iÓm l©m sµng, cËn l©m sµng nhãm bÖnh nh©n nghiªn cøu: 4.1. §Æc ®iÓm vÒ vÒ ph©n bè: - §Æc ®iÓm theo giíi: Trong nghiªn cøu cña chóng t«i cã 16 bÖnh nh©n nam chiÕm 53%, 14 bÖnh nh©n n÷ chiÕm 47%. Tû lÖ nam/ n÷ = 1,06% nh vËy tû lÖ m¾c lao gi÷a nam vµ n÷ lµ t¬ng ®¬ng. Theo c¸c t¸c gi¶ trong níc tû lÖ bÖnh nh©n n÷ nhiÒu gÊp hai lÇn so víi bÖnh nh©n nam. - §Æc ®iÓm vÒ tuæi: Nghiªn cøu ë b¶ng 3.2 cho thÊy cã 4 bÖnh nh©n trÎ em chiÕm 13,3%, 1 bÖnh nh©n ngêi cao tuæi chiÕm 3,3%, ngêi lín trong ®é tuæi lao ®éng cã 25 bÖnh nh©n chiÕm tû lÖ cao nhÊt 83,4%. Nghiªn cøu cña chóng t«i phï hîp víi nghiªn cøu cña TrÇn ThÞ Xu©n Ph¬ng. - §Æc ®iÓm vÒ nghÒ nghiÖp: ë b¶ng 3.3 kÕt qu¶ cho thÊy ngêi lµm nghÒ n«ng chiÕm tû lÖ cao nhÊt 50%, sau ®ã ®Õn häc sinh sinh viªn 20,0% vµ lùc lîng vò trang 16,7%, c¸n bé c«ng chøc viªn chøc chiÕm tû lÖ thÊp nhÊt 13,3%. Nghiªn cøu cña chóng t«i t¬ng tù nh cña TrÇn Ph¬ng H¹nh (2010). 4.2. §Æc ®iÓm vÒ l©m sµng: - §au vµ sèt: Trong tæng sè bÖnh nh©n nghiªn cøu biÓu hiÖn l©m sµng ®au cã 9 bÖnh nh©n chiÕm tû lÖ 30%, sèt cã 8 bÖnh nh©n chiÕm 27%. Khi bÞ lao h¹ch bÖnh nh©n thêng Ýt khi cã biÓu hiÖn ®au vµ sèt. - VÞ trÝ h¹ch bÞ lao: KÕt qu¶ b¶ng 3.5 cho thÊy nhãm h¹ch bÞ lao ë cæ gÆp nhiÒu nhÊt cã 29 bÖnh nh©n chiÕm 97%, trong ®ã nhãm h¹ch cæ ph¶i chiÕm 80%. Lao h¹ch n¸ch cã 1 bÖnh nh©n chiÕm tû lÖ thÊp 3%. - Møc ®é tæn th¬ng h¹ch: B¶ng 3.6 cho thÊy bÖnh nh©n ®Õn kh¸m phÇn lín ë giai ®o¹n ®Çu cña lao h¹ch cã 22 bÖnh nh©n chiÕm tû lÖ cao 73,3%, bÖnh nh©n ®Õn kh¸m ë giai ®o¹n sau cña lao h¹ch cã 6 bÖnh nh©n chiÕm tû 20%, bÖnh nh©n ®Õn kh¸m ë giai ®o¹n h¹ch nhuyÔn hãa cã 2 bÖnh nh©n chiÕm tû lÖ thÊp 6,7%. 4.3. §Æc ®iÓm vÒ cËn l©m sµng: - §Æc ®iÓm vÒ siªu ©m: + Sè lîng h¹ch bÞ lao : 13 KÕt qu¶ ë b¶ng 3.8 cho thÊy sè lîng h¹ch bÞ lao tõ hai h¹ch trë lªn cã 28 bÖnh nh©n chiÕm tû lÖ 93,3%, lao mét h¹ch cã 2 bÖnh nh©n chiÕm tû lÖ 6,7%. + KÝch thíc h¹ch bÞ lao: Sè bÖnh nh©n bÞ lao h¹ch, kÝch thíc h¹ch tõ 1-2 cm cã 23 bÖnh nh©n chiÕm tû lÖ cao 77%, sè bÖnh nh©n lao h¹ch cã kÝch thíc >2-3cm cã 7 bÖnh nh©n chiÕm 20%, cã 1 bÖnh nh©n h¹ch bÞ lao kÝch thíc >3cm chiÕm tû lÖ thÊp nhÊt 3,0%. - Ph¶n øng Mantoux: ë b¶ng 3.9 cã 16 bÖnh nh©n lµm ph¶n øng Mantoux, trong ®ã 12 bÖnh nh©n kÕt qu¶ d¬ng tÝnh chiÕm tû lÖ cao 75%, 4 bÖnh nh©n kÕt qu¶ ©m tÝnh chiÕm tû lÖ thÊp 25% (Phï hîp víi nghiªn cøu cña Ng« Ngäc Am n¨m 1992). - Chôp X Quang phæi: KÕt qu¶ b¶ng 3.10 cho thÊy c¶ 30 bÖnh nh©n ®iÒu trÞ lao h¹ch ®îc chôp phim phæi, trong ®ã cã 6 bÖnh nh©n phæi bÞ tæn th¬ng lao chiÕm tû lÖ 20%, 24 bÖnh nh©n kh«ng cã tæn th¬ng lao phæi chiÕm tû lÖ 80%. - KÕt qu¶ m« bÖnh häc: ë b¶ng 3.11 cã 7 bÖnh nh©n lµm m« bÖnh häc c¶ 7 bÖnh nh©n ®Òu cã kÕt luËn viªm h¹ch m·n tÝnh do lao ®¹t tû lÖ 100%. B- Gi¸ trÞ chäc hót h¹ch chÈn ®o¸n tÕ bµo: - KÕt qu¶ chäc hót h¹ch chÈn ®o¸n tÕ bµo: B¶ng 3.12 cho thÊy qua chäc hót h¹ch chÈn ®o¸n tÕ bµo ë 30 bÖnh nh©n ®iÒu trÞ lao h¹ch cã 28 bÖnh nh©n kÕt luËn viªm h¹ch m·n tÝnh do lao chiÕm tû lÖ cao 93%, cã 2 bÖnh nh©n kÕt luËn viªm h¹ch m·n tÝnh híng lao chiÕm tû lÖ thÊp 7%. - So s¸nh kÕt qu¶ chäc hót h¹ch chÈn ®o¸n tÕ bµo víi m« bÖnh häc: ë b¶ng 3.13 . Chän 7 bÖnh nh©n ®· chäc h¹ch chÈn ®o¸n tÕ bµo, trong ®ã cã 6 bÖnh nh©n kÕt luËn viªm h¹ch m·n tÝnh do lao chiÕm tû lÖ 86%, 01 bÖnh nh©n kÕt luËn viªm h¹ch m·n híng lao chiÕm tû lÖ 14%. 7 bÖnh nh©n nµy ®îc lµm tiÕp m« bÖnh häc, c¶ 7 bÖnh nh©n ®Òu kÕt luËn viªm h¹ch m·n tÝnh do lao. kÕt luËn Qua nghiªn cøu 30 bÖnh nh©n ®îc chÈn ®o¸n ®iÒu trÞ lao h¹ch t¹i bÖnh viÖn 71W, chóng t«i rót ra mét sè kÕt luËn sau: 1. §Æc ®iÓm l©m sµng, cËn l©m sµng cña nhãm bÖnh nh©n nghiªn cøu: 14 - Lao h¹ch lµ thÓ lao ngoµi phæi vµ lµ thÓ lao thø ph¸t, bÖnh biÓu hiÖn víi h¹ch sng to, thêng lµ nhãm h¹ch bÞ sng tõ 2 h¹ch trë lªn cã 28 bÖnh nh©n chiÕm tû lÖ cao 93,3%. 2 bÖnh nh©n chØ ®¬n ®éc 1 h¹ch sng to chiÕm tû lÖ thÊp 6,7%. Sè bÖnh nh©n cã biÓu hiÖn ®au vµ sèt chiÕm tû lÖ 25-30%, lao h¹ch gÆp ë nhãm h¹ch cæ vµ h¹ch n¸ch, trong ®ã nhãm lao h¹ch cæ cã 29 bÖnh nh©n chiÕm tû lÖ cao 97%, nhãm h¹ch n¸ch cã 1 bÖnh nh©n chiÕm tû lÖ thÊp 3% - BÖnh nh©n ®Õn kh¸m vµ ®iÒu trÞ chñ yÕu ë giai ®o¹n ®Çu cña lao h¹ch chiÕm tû lÖ cao 73,3%, giai ®o¹n h¹ch nhuyÔn hãa chiÕm tû lÖ thÊp 6,7%. - Tû lÖ m¾c bÖnh gi÷a bÖnh nh©n nam vµ bÖnh nh©n n÷ lµ t¬ng ®¬ng, bÖnh gÆp ë løa tuæi lao ®éng chiÕm tû lÖ 50% vµ gÆp ë ®èi tîng n«ng d©n lµ chñ yÕu. 2. Gi¸ trÞ chäc hót chÈn ®o¸n tÕ bµo: * YÕu tè chÈn ®o¸n quyÕt ®Þnh trong bÖnh lao h¹ch lµ: + Soi bÖnh phÈm h¹ch t×m thÊy vi khuÈn lao. + HoÆc nu«i cÊy t×m thÊy vi khuÈn lao. + HoÆc chäc hót h¹ch chÈn ®o¸n tÕ bµo cã c¸c tæn th¬ng ®Æc hiÖu do lao. + HoÆc lµm m« bÖnh häc thÊy nang lao ®iÓn h×nh. - Ph¬ng ph¸p soi trùc tiÕp vµ nu«i cÊy t×m vi khuÈn lao cho kÕt qu¶ kh«ng cao nªn Ýt ®îc c¸c b¸c sü l©m sµng chØ ®Þnh. - M« bÖnh häc lµ mét xÐt nghiÖm cã gi¸ trÞ quan träng trong chÈn ®o¸n lao h¹ch vµ ®¹t kÕt qu¶ cao. Tuy nhiªn m« bÖnh häc lµ mét kü thuËt phøc t¹p chØ thùc hiÖn ë mét sè bÖnh viÖn, nªn kü thuËt nµy chØ nªn lµm khi chäc hót h¹ch chÈn ®o¸n tÕ bµo kh«ng cho kÕt qu¶ chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh. - Chäc hót h¹ch chÈn ®o¸n tÕ bµo lµ mét kü thuËt ®¬n gi¶n, Ýt tèn kÐm, nhanh cho kÕt qu¶ vµ ®¹t kÕt qu¶ chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh cao. §îc c¸c b¸c sü l©m sµng coi lµ xÐt nghiÖm ®Çu tiªn trong chÈn ®o¸n lao h¹ch. Trong 30 bÖnh nh©n nghiªn cøu ®îc chäc hót chÈn ®o¸n tÕ bµo kÕt qu¶ chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh ®¹t tíi 93,3%. Kü thuËt chäc hót h¹ch chÈn ®o¸n tÕ bµo ®· gãp phÇn ®¸ng kÓ vµo c«ng t¸c kh¸m vµ ®iÒu trÞ lao h¹ch t¹i bÖnh viÖn 71TW. tµi liÖu tham kh¶o TiÕng viÖt: 1- NguyÔn Sµo Trung- TrÇn Ph¬ng H¹nh: GPBH (2010) nhµ xuÊt b¶n gi¸o dôc ViÖt nam. 2- TrÞnh B×nh : M« häc 2007 nhµ xuÊt b¶n y häc Hµ Néi. 3- TrÇn V¨n S¸ng: Lao h¹ch – BÖnh lao ë trÎ em: Nhµ xuÊt b¶n y häc 1998, trang 169-180. 4- NguyÔn ThÞ Minh An: BÖnh Ulympho-Hodgkin vµ Non-Hodgkin: Bµi gi¶ng bÖnh häc néi khoa tËp 1 nhµ xuÊt b¶n y häc 1995, trang 209220. 5- Phan §¨ng: LuËn ¸n PTS khoa häc y dîc 1994: Gi¸ trÞ chÈn ®o¸n tÕ bµo häc lao h¹ch ngo¹i biªn qua chäc hót kim nhá. 15 6- Ng« Ngäc Am: Bµi gi¶ng sau ®¹i häc: Lao h¹ch vµ bÖnh phæi, nhµ xuÊt b¶n y häc 1992 trang 192-199. TiÕng anh: 1- Campbell I.A The treament op supepicial tuperculosis lymphadenitis. Tuperele 1990 2- Mark.F.Sloane. Mycobacerial Lymphadenitis Tuberculosis- Little, Brown and Company Boston NewYork Toronto iodon 1996 3- Pang S.C Mycobacerial Lymphadenitis. In Western Australia 1992 trang 362367 bÖnh ¸n mÉu (M· sè bÖnh ¸n...................) I - PhÇn hµnh chÝnh: Hä vµ tªn:............................................................Tuæi : ....................Giíi: ................ Quª qu¸n :................................................................................................................... NghÒ nghiÖp : ............................................................................................................. Ngµy vµo viÖn : ........................................Ngµy ra viÖn : ........................................... II- L©m sµng : - H¹ch to : H¹ch cæ H¹ch n¸ch H¹ch bÑn - §au: Cã Kh«ng - Sèt: Cã Kh«ng - MËt ®é vµ di ®éng: Ch¾c dÔ di ®éng: Ch¾c h¹n chÕ di ®éng: NhuyÔn ho¸ rß mñ: III- CËn l©m sµng: 1- Siªu ©m: 16 - Sè lîng h¹ch: Mét h¹ch: - KÝch thíc h¹ch: 1-2cm 2- Ph¶n øng Mantoux: ≥ 2 h¹ch: > 2-3cm D¬ng tÝnh ¢m tÝnh: 3- Chôp X quang phæi: Cã tæn th¬ng lao: 4- TÕ bµo häc: Cã tæn th¬ng lao: 5- M« bÖnh häc: >3cm Kh«ng cã tæn th¬ng lao: Kh«ng cã tæn th¬ng lao: Cã tæn th¬ng lao: Kh«ng cã tæn th¬ng lao: IV- ChÈn ®o¸n lao h¹ch: danh s¸ch bÖnh nh©n lao h¹ch S T T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Hä vµ tªn Tuæi Nam NguyÔn ThÞ H¶i §ç ThÕ Biªn Phïng V¨n Phîng TrÞnh §¨ng Cêng §Æng Ngäc Anh NguyÔn ThÞ Sang NguyÔn Ngäc Th¾ng Ph¹m ThÞ T¬i TrÇn ThÞ Nguyªn NguyÔn ThÞ Th¹o NguyÔn V¨n Dòng NguyÔn ThÞ Hång Ph¹m Ngäc Hêng §inh Xu©n BÈy NguyÔn ThÞ Thõa A L¨ng Pui N÷ 53 4 43 24 32 36 32 22 31 49 23 27 27 41 74 44 §Þa chØ Ngµy vµo viÖn Sè hå s¬ bÖnh ¸n H Tr¹ch, Ho»ng Hãa TØnh Gia, Thanh Hãa CÈm Tó, CÈm Thñy Yªn §Þnh, Thanh Hãa ThiÖu Hîp, ThiÖu Hãa QT©m, TP Thanh Hãa Phó S¬n, TP Thanh Hãa Q Ninh, Qu¶ng X¬ng P.§«ng S¬n TP Th Hãa TriÖu Léc HËu Léc E83, H¶i Qu©n §µ N½ng §¹i häc Hång §øc Anh S¬n, NghÖ an TT §D NCC Thanh Hãa §«ng H¶i TP Thanh Hãa B§BP Qu¶ng Nam 8/1/13 12/1/13 18/1/13 19/1/13 22/1/13 10/2/13 25/2/13 28/2/13 5/3/13 5/3/13 15/3.13 17/3/13 22/3/13 9/4/13 18/4/13 22/4/13 202 ND/13 349 TE/13 503 ND/13 520 ND/13 585 CB/13 650 ND/13 688 ND/13 690 ND/13 750 ND/13 753 ND/13 873 Q§/13 214 NT/13 949 Q§/13 1486 ND/13 1527 ND/13 1588Q§/13 17 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 §ç H¶i §¨ng B¸ch ThÞ Chinh Lª ThÞ TuyÕt NguyÔn H÷u HËu §inh M¹nh H¶i NguyÔn V¨n TuÊn NguyÔn Quúnh Chi Ng« ThÞ Thu V¨n §×nh Nam Anh NguyÔn ThÞ V©n TrÇn ThÞ Minh Thu NguyÔn ThÞ MËn Tr¬ng C«ng Ngäc Lª V¨n Cung 14 24 46 59 45 29 5 30 15 57 38 32 47 19 Q C¸t TP Thanh Hãa Mai Léc, HËu Léc P. Phó S¬n, TP Th Hãa SÇm S¬n, Thanh Hãa Thµnh phè Thanh Hãa Q §¹i, Qu¶ng X¬ng Ho»ng Long, TP Th Hãa Ho»ng §¹i, Ho»ng Hãa SÇm S¬n Thanh Hãa §« L¬ng, NghÖ An Thµnh Phè Thanh Hãa Yªn §Þnh, Thanh Hãa Th¨ng Long, N«ng Cèng F307- Qu¶ng Ng·i 28/4/13 6/5/13 20/5/13 22/5/13 18/7/13 24/7/13 9/8/13 15/8/13 5/9/13 17/9/13 23/9/13 23/10/13 19/11/13 5129Q§/1 1639 TE/13 1837 ND/13 2076 CB/13 2079 ND/13 2781 ND/13 2995 ND/13 3079 TE/13 3514 CB/13 3952 TE/13 4016 ND/13 4056 ND/13 4093 ND/13 5050 ND/13 3 26/11/13 Giíi thiÖu ch÷ viÕt t¾t HSBA Hå s¬ bÖnh ¸n BN BÖnh nh©n TC TriÖu chøng NC Nghiªn Cøu XQ X Quang CTM C«ng Thøc M¸u HS-SV Häc sinh,sinh viªn LLVT Lùc lîng vò trang CBCCVC C¸n bé, c«ng chøc, viªn chøc ND N«ng d©n HIV Human Imunodeficiency virus (Vi rót g©y suy gi¶m miÔn dÞch ngêi) AIDS Acquired Imuno Deficiency Sydreme (Héi chøng suy gi¶m miÔn dÞch) WHO World Health Organization (Tæ chøc y tÕ thÕ giíi) 18 19