Tài liệu Chuẩn đoán rối loạn

Bùi Xuân Phúc-Nguyễn Thành Tâm Bệnh nhân nam 19 tuổi, nhập viện vì mệt Tiền căn: đái tháo đường típ 1 Vài ngày nay, bệnh nhân tự ngưng một số lần tiêm insulin, sau đó có triệu chứng khát và tiểu nhiều. Khám lâm sàng ghi nhận bệnh nhân không sốt, tim đều, phổi trong. Kết quả xét nghiệm: Điện giải đồ máu Na+ 136 mEq/l K+ 4,8 mEq/l ClGlucose 99 mEq/l BUN 19 mmol/l 24 mg/dl Creatinin 0,9 mg/dl Khí máu động mạch pH 7,26 pCO2 18 mmHg pO2 128 mmHg HCO3- 8,1 mmol/l TPTNT Glucose + Ketone 4+ Đọc kết quả khí máu động mạch: Bước 1: pH = 7,26 < 7,35  toan máu Bước 2: HCO3- = 8,1 mmol/l < 22  toan chuyển hóa Bước 3: tính bù của hô hấp PaCO2 dự đoán = (1,5 x 8,1) + 8 = 20  PaCO2 thực tế bằng PaCO2 dự đoán. Bước 4: Anion gap máu (AG) = [Na+] + [HCO3-] – [Cl-] = 136 – 8,1 – 99 = 28,9 > 12  tăng anion gap. AG/ HCO3- = (28,9 – 12)/(24 – 8,1) # 1,06  toan chuyển hóa tăng AG đơn thuần KMĐM: Toan chuyển hóa tăng anion gap đơn thuần. Nguyên nhân của toan chuyển hóa tăng anion gap: • Suy thận • Toan máu lactic • Nhiễm ceton acid (ĐTĐ, nghiện rượu) • Ngộ độc: salicylates, ethylene glycol, methanol, paraldehyde Đối chiếu lâm sàng: tiền căn đái tháo đường típ 1 không tuân thủ điều trị, đường huyết tăng cao, nước tiểu có ceton dương tính 4+ gợi ý toan chuyển hóa do nhiễm ceton acid. Chẩn đoán: Toan chuyển hóa do nhiễm ceton acid trên bệnh nhân ĐTĐ type 1 Bệnh nhân nam 60 tuổi nhập viện vì tiêu phân đen. Vài ngày nay bệnh nhân tiêu phân đen và ói khoảng 500 ml máu vào ngày nhập viện. Khám lâm sàng: Bệnh nhân rất đừ, mạch 120 lần/phút, huyết áp 80/50 mmHg, da lạnh ẩm. Tiền căn: xơ gan do rượu Child C, dãn tĩnh mạch thực quản Kết quả xét nghiệm: Na+ Điện giải đồ máu 131 mEq/l K+ 4,2 mEq/l ClGlucose BUN 85 mEq/l 5,2 mmol/l 69 mg/dl Creatinin 2,45 mg/dl pH Khí máu động mạch 7,1 pCO2 13,8 mmHg pO2 103 mmHg HCO3- 4,1 mmol/l TPTNT Ketone Hb máu Lactate máu Vết 6,2 g/dl 20,3 mmol/l Đọc kết quả khí máu động mạch: Bước 1: pH = 7,1 < 7,35  toan máu Bước 2: HCO3- = 4,1 mmol/l < 22  toan chuyển hóa Bước 3: tính bù của hô hấp PaCO2 dự đoán = (1,5 x 4,1) + 8 = 14  PaCO2 thực tế bằng PaCO2 dự đoán. Bước 4: anion gap máu (AG) = 131 – 4,1 – 85 = 41,9 > 12  tăng anion gap  AG/ HCO3 = (41,9 – 12)/(24 – 4,1) = 1,5  toan chuyển hóa tăng AG đơn thuần Nguyên nhân của toan chuyển hóa tăng anion gap: • Suy thận • Toan máu lactic • Nhiễm ceton acid (ĐTĐ, nghiện rượu) • Ngộ độc: salicylates, ethylene glycol, methanol, paraldehyde Lâm sàng: xuất huyết tiêu hóa cấp mức độ nặng, gây tụt huyết áp, gợi ý nhiễm acid lactic do giảm oxy mô. Nhận xét: Bệnh nhân có suy thận, tuy nhiên creatinin máu không quá cao nên ít có khả năng gây tích tụ acid gây toan máu. Định lượng acid lactic máu bằng 20,3 mmol/l (bình thường < 4 mmol/l) khẳng định toan máu do acid lactic. Chẩn đoán: Toan chuyển hóa do nhiễm acid lactic trên bệnh nhân XHTH nặng- Xơ gan Cách 1: Công thức Cockcroft-Gault: Ccreatinin = [(140-tuổi) x cân nặng (kg)] / [72 x creatinin máu (mg%)] Nếu là nữ: lấy kết quả trên x 0.85 Cách 2: Ccreatinin = (U x V) / P U: Nồng độ creatinin/ nước tiểu 24 giờ V: Thể tích nước tiểu / 24 giờ (→ ml/phút) P: Nồng độ creatinin máu Bệnh nhân nam 48 tuổi, nhập viện vì lẫn lộn, hành vi không giống thường ngày. Khám: bệnh nhân tỉnh, mặt đỏ, đổ nhiều mồ hôi, nói chuyện hơi lẫn lộn Mạch 90 lần/phút, huyết áp 106/65 mmHg, không sốt, nhịp thở 24 lần/phút, SpO2 98%. Tim đều, phổi trong, bụng mềm, cổ mềm, đồng tử bình thường, không dấu thần kinh khu trú. Tiền căn: thường uống aspirin vì nhức đầu. Kết quả xét nghiệm: Điện giải đồ máu Na+ 142 mEq/l K+ 3,7 mEq/l ClGlucose 100 mEq/l 98 mg/dl Khí máu động mạch pH 7,3 pCO2 19,7 mmHg pO2 79,2 mmHg HCO3Salicylat máu 12 mmol/l 107 mg/dl ( 2-20 mg/dl) Đọc kết quả khí máu động mạch: Bước 1: pH = 7,3 < 7,35  toan máu Bước 2: HCO3- = 12 mmol/l < 22  toan chuyển hóa Bước 3: tính bù của hô hấp PaCO2 dự đoán = (1,5 x 12) + 8 = 26  PaCO2 thực tế thấp hơn PaCO2 dự đoán  có kiềm hô hấp đi kèm. Bước 4: anion gap máu (AG) = 142 – 12 – 100 = 30 > 12  tăng anion gap AG/ HCO3 = (30 – 12)/(24 – 12) = 1,5  toan chuyển hóa tăng AG đơn thuần (không kèm rối loạn toan kiềm do chuyển hóa khác). Nguyên nhân của toan chuyển hóa tăng AG: • • • • Suy thận Toan máu lactic Nhiễm ceton acid (ĐTĐ, nghiện rượu) Ngộ độc: salicylates, ethylene glycol, methanol, paraldehyde Đối chiếu lâm sàng: nồng độ salicylat máu tăng cao  salicylat là nguyên nhân gây toan chuyển hóa tăng AG. Salicylat kích thích trực tiếp trung tâm hô hấp gây thở nhanh và kiềm hô hấp và gây rối loạn chuyển hóa glucose và acid béo, đưa đến toan chuyển hóa. Chẩn đoán: Toan chuyển hóa tăng anion gap máu + kiềm hô hấp do ngộ độc aspirin Bệnh nhân nữ 60 tuổi, nhập viện vì mệt. Bệnh nhân tiêu chảy nặng 1 tuần. Khám lâm sàng: Bệnh nhân tỉnh, rất đừ. Dấu mất nước rõ Huyết áp tư thế nằm 100/60 mmHg, tư thế ngồi 70/40 mmHg. Kết quả xét nghiệm: Na+ Điện giải đồ máu 137 mEq/l K+ 2,5 mEq/l Cl- 118 mEq/l BUN 65 mg/dl Creatinin 3,1 mg/dl pH Khí máu động mạch 7,11 pCO2 16 mmHg pO2 90 mmHg HCO3- 4,9 mmol/l Na+ K+ Cl- Điện giải đồ niệu 45 mEq/l 15 mEq/l 100 mEq/l Đọc kết quả khí máu động mạch: Bước 1: pH = 7,11 < 7,35  toan máu  Bước 2: HCO3- = 4,9 mm/l < 22  toan chuyển hóa  Bước 3: tính bù của hô hấp PaCO2 dự đoán = (1,5 x 4,9) + 8 = 15,35  PaCO2 thực tế bằng PaCO2 dự đoán.  Bước 4: anion gap máu (AG) = 137 – 4,9 – 118 = 14  không tăng anion gap  KMĐM: Toan chuyển hóa không tăng anion gap. Lúc đầu nghi ngờ nhiễm toan chuyển hóa do mất HCO3- qua tiêu chảy. Có thể kèm theo toan do acid lactic (vì có tụt huyết áp, giảm tưới máu mô), hoặc các acid khác (vì suy thận). KMĐM: toan chuyển hóa không tăng anion gap máu  ít có khả năng toan chuyển hóa do nhiễm acid. Chẩn đoán xác định toan máu do tiêu chảy bằng tính anion gap niệu = [Na+] + [K+] – [Cl-] = 45 + 15 – 100 = - 40. Bình thường, anion gap niệu có giá trị trong khoảng [-20;0]. Bệnh nhân này có AG niệu < -20  đây là toan chuyển hóa do mất HCO3- qua tiêu chảy hoặc toan hóa ống thận gần (AG niệu > 0 là toan hóa ống thận xa). Bệnh sử phù hợp với nguyên nhân tiêu chảy. Chẩn đoán: Toan chuyển hóa không tăng AG do tiêu chảy. Bệnh nhân nữ 31 tuổi, nhập viện vì yếu liệt tay chân tăng dần. Khám: bệnh nhân tỉnh, mạch 77 lần/phút, huyết áp 110/70 mmHg, nhiệt độ 36,5oC, nhịp thở 26 lần/phút. Tim đều, phổi trong, bụng mềm Mất phản xạ gân xương tứ chi, trương lực cơ tứ chi gần như không còn, không rối loạn cảm giác. Trước đó bệnh nhân không có bệnh gì và cũng không dùng thuốc gì.