Tài liệu Cẩm nang điều trị

BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC CẨM NANG ĐIỀU TRỊ Tài liệu này được chia sẻ miễn phí tại website: http://chiaseykhoa.com và Fanpage: Chia sẻ trực tuyến (https://www.facebook.com/Chiasekienthucykhoa ) nhằm mục đích phục vụ học tập, nghiên cứu. Hà nội-2002 (Lưu hành nội bộ) 1 Lời mở đầu Tập cẩm nang điều trị của khoa Điều trị Tích cực (ĐTTC) được viết dựa trên cơ sở là cuốn ICU mannual of Royal Adelate Hospital-Australia (2001) nhằm hướng dẫn và giúp đỡ các bác sỹ làm việc tại khoa trong công việc hàng ngày. Đây không phải là tài liệu chuẩn áp dụng cho tất cả các khoa HSCC ở Việt nam và cũng không phải là sách giáo khoa về HSCC. Mục đích của tài liệu là chuẩn hoá về công tác chăm sóc và điều trị tại khoa ĐTTC Bv Bạch mai để đạt được hiệu quả tối ưu và an toàn cho bệnh nhân, tăng cường sự thống nhất giữa các thành viên của khoa ĐTTC và các chuyên ngành khác. Tài liệu này cũng cung cấp một nền cơ bản cho các bác sỹ về học tại khoa. Tập tài liệu này bao gồm các protocol được áp dụng tại khoa ĐTTC. Do hoàn cảnh thực tế và chi phí y tế mà các thông tin ở đây có thể khác với một số y văn và kinh nghiệm lâm sàng của một số tác giả hoặc của các đơn vị khác. Trong tập tài liệu này có hướng dẫn xử trí lâm sàng, tuy nhiên điều trị cho từng bệnh nhân hoàn toàn phụ thuộc vào từng hoàn cảnh lâm sàng. Đây là cuốn cẩm nang lần đầu tiên được xuất bản để áp dụng trong khoa ĐTTC và với thời gian chuẩn bị có hạn nên không thể tránh được những thiếu xót, chúng tôi rất mong nhận được các ý kiến quý báu của các quý đồng nghiệp. Tháng 7 năm 2002 Giáo sư Vũ Văn Đính 2 CHƯƠNG I CÁC THỦ THUẬT LÂM SÀNG Giới thiệu: Các bác sĩ thực tập cần trở nên thành thạo với các thủ thuật dùng trong khoa điều trị tích cực. Khi làm thủ thuật xâm nhập phải có sự kiểm soát của các bác sĩ chính. Rất cần phải làm quen và quan sát làm các thủ thuật chưa biết. Với tất cả các thủ thuật, phải cân nhắc cẩn thận giữa lợi và hại. Không cố tiếp tục nếu gặp khó khăn khi làm thủ thuật: Gọi người giúp đỡ. Sự cho phép với các thủ thuật: a. Các bệnh nhân còn khả năng tiếp xúc cần can thiệp thủ thuật cần có một mẫu giấy cam đoan cho phép làm thủ thuật. b. Sự cho phép qua một người thứ ba là không cần thiết ở những bệnh nhân không có khả nãng tiếp xúc khi cần làm các thủ thuật thường qui ở ICU. c. Các thủ thuật lớn ở ICU như mở khí quản hoặc mở thông dạ dày -ruột đòi hỏi có một người thứ ba. 7. Các chỉ định, tiến hành và các biến chứng của thủ thuật cần được ghi chép lại rõ ràng cùng với tờ giấy cho phép nếu đã viết. 8. Thảo luận dự định tiến hành với y tá và dành đủ thời gian để chuẩn bị dụng cụ. Bạn nhớ rằng: các y tá rất có kinh nghiệm với các thủ thuật này. 9. Thủ thuật viên có trách nhiệm bỏ tất cả các vật sắc nhọn được dùng trong thủ thuật và đảm bảo để chúng vào trong thùng để đồ sắc nhọn. A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. B. Các thủ thuật: 1. Các bác sĩ thực tập phải trở nên thành thạo với tất cả các thủ thuật thường qui. 2. Các thủ thuật chuyên sâu cần được các chuyên gia tư vấn làmhoặc làm dưới sự giám sát chặt chẽ của họ. 3. Các protocol thường qui sau và các thủ thuật chuyên sâu được nêu khái quát ở các phần tiếp theo. Các thủ thuật thường qui trong ICU: 1. Đặt NKQ 2. Đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi 3. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm 4. Đặt catheter động mạch 5. Đặt catheter động mạch phổi 6. Đặt sonde tiểu 7. Chọc dịch não tuỷ đoạn thắt lưng 8. Đặt dẫn lưu kín vào bình nước 9. Chọc khoang màng phổi 10. Chọc khoang màng bụng 11. Đặt sonde dạ dày đường mũi Các thủ thuật chuyên sâu trong ICU 1. Mở khí quản qua da 2. Soi phế quản ống mềm 3. Tạo nhịp tim đường tĩnh mạch 4. Chọc khoang màng tim 5. Đặt sonde có bóng chèn thực quản 6. Đặt catheter bơm bóng động mạch chủ 3 C. Các catheter tĩnh mạch ngoại vi 1. Chỉ định: a. Cần đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên trước tiên để hồi sức bao gồm có truyền máu. b. Các bệnh nhân không còn cần đường truyền trung tâm nữa. 2. Qui trình tiến hành: a. Rút tất cả các đường truyền mục đích hồi sức đã được đặt trong điều kiện không vô trùng càng sớm càng tốt b. Tránh sử dụng các đường truyền ngoại vi ở các bệnh nhân và rút bỏ nếu không còn dùng. c. Gây tê tại chỗ nếu bệnh nhân còn tỉnh d. Kỹ thuật vô trùng: - Rửa tay +đeo găng - Sát trùng da e. Băng f. Thay đổi /rút bỏ tất cả các đường ngoại vi sau 48 giờ. 3. Biến chứng: a. Nhiễm trùng b. Huyết khối c. Thoát mạch vào tổ chức xung quanh D. Đặt catheter động mạch 1. Chỉ định a. Theo dõi huyết áp động mạch b. Lấy máu động mạch xét nghiệm nhiều lần 2. Qui trình tiến hành: a. Rút bỏ và thay thế các đường truyền được đặt trong môi trường không vô trùng càng sớm càng tốt b. Phải thay đường truyền động mạch cánh tay và động mạch đùi ngay khi có thể đặt được ở động mạch quay hoăc mu chân. c. Kỹ thuật vô trùng: - Rửa tay + đeo găng - Sát trùng da d. Gây tê tại chỗ với bệnh nhân tỉnh. e. Canun: - Arrow(kỹ thuật Seldinger):Bộ kít cho động mạch quay hoặc bẹn. - 20G Jelco. - Catheter tĩnh mạch trung tâm 1nòng cỡ 18G cho đường truyền động mạch bẹn. f. Vị trí: (theo thứ tự ưu tiên): Đ/m quay, mu chân, đ/m trụ, cánh tay, bẹn. g. Động mạch bẹn có thể là 1 lựa chọn chính ở bệnh nhân sốc h. Băng: Loại opste bít, có cố định. i. Không có thời gian tuyệt đối để thay hoặc rút 1 đường truyền động mạch. j. Catheter động mạch được thay chỉ trong những tình huống sau: - Có thiếu máu máu ở vùng đ/m đó nuôi dưỡng. - Có trục trặc về cơ học(dạng sóng yếu đi,không thể hút được máu) - Có nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân không thể giải thích được (chẳng hạn các đường truyền trung tâm) - Việc đo huyết áp xâm nhập hoặc lấy máu thường xuyên không còn cần thiết. k. Đo huyết áp: - Bộ phận chuyển đổi cần được đặt về 0 đối với đường nách giữa. l. Duy trì sự thông thoáng của lòng catheter: 4 - Liên tục bơm dung dịch muối pha heparine (1u/ml) có áp lực (Intraflow)với tốc độ 3ml/h. 3. Biến chứng: a. Nhiễm trùng. b. Huyết khối. c. Có thiếu máu ở vùng được đ/m đó nuôi dưỡng. d. Tổn thương mạch máu/phình mạch. e. HITS (thứ phát sau truyền heparin). E. Cathter tĩnh mạch trung tâm Các bác sĩ mới thực hành cần quen thuộc với việc đọc và các hạn chế của các thông số thu được từ catheter trung tâm (cả động mạch và tĩnh mạch) ở các bệnh nhân nặng. 1. Chỉ định: a. Cần có một đường truyền t/m chuẩn ở các bệnh nhân ICU: - Truyền dịch(Trong đó có truyền dịch lựa chọn) - Các dung dịch TPN,ưu trương (amiodarone,nimonipine,...) - Các dung dịch vận mạch b. Theo dõi áp lực nhĩ trái (CVP) c. Cần đường truyền tĩnh mạch để: 1. Đặt catheter động mạch phổi(PAC) 2. Lọc máu liên tục(CVVHDF), lọc huyết tương 3. Đặt tạo nhịp tim qua da d. Hồi sức - Các catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng không thích hợp với việc điều chỉnh thể tích cấp(cân nhắc một catheter đ/m phổi) 2. Qui trình tiến hành: (áp dụng với tất cả các loại CVC) a. Loại: 1. Loại CVC chuẩn trong ICU và cho bệnh nhân bệnh máu là catheter 3 nòng dài 20cm có chứa kháng sinh (rifampicin/minocycline) của Cook . 2. Các catheter 1 hoặc 3 nòng không chứa thuốc được dùng trong các khoa không chuyên sâu(như TPN) 3. Catheter Vascath được dùng cho lọc máu và lọc huyết tương 4. Phần ngoài của catheter đ/m phổi(một phần trong bộ kít của PAC) b. Vị trí: 1. Đường dưới đòn là vị trí ưa dùng cho các bệnh nhân ổn định thông thường , sau đó là đường tĩnh mạch cảnh trong. 2. Đường bẹn được ưu tiên khi:  Đường truyền tĩnh mạch bị hạn chế (bỏng, trước đó đã đặt nhiều đường tĩnh mạch trung tâm)  Đường ngực được coi là nhiều nguy cơ: + Suy hô hấp nặng do bất kỳ nguyên nhân nào(PaO2/FiO2<150). + Trường phổi nở rộng(hen nặng, bệnh phổi bong bóng). + Bệnh lý đông máu(xem dưới đây).  Người làm chưa đủ kinh nghiệm cần phải đặt gấp, khi không có sẵn người giám sát) c. Bệnh nhân có bệnh lý đông máu:  INR>2.0 hoặcAPTT>50s  điều chỉnh bằng plasma tươi đông lạnh  Tiểu cầu<50,000  truyền 5 đơn vị tiểu cầu  Không thể nâng tiểu cầu lên sau khi truyền  tránh đường dưới đòn 5  Bệnh lý đông máu không thể kiểm soát được  dùng đường bẹn d. Đường lối về kỹ thuật:  Gây tê tại chỗ với bệnh nhân tỉnh  Kỹ thuật vô trùng nghiêm nghặt khi đặt:  Sát trùng da: Rửa tay bằng chlorhexidine trong hơn 1 phút.  Các hàng rào vô trùng: áo mổ, găng, mũ, khẩu trang, và các tấm chắn.  Sát trùng da  Cố định các dây, ống, đường truyền.  Băng.  Tráng rửa tất cả các ống bằng dung dịch muối pha heprin.  Chụp phổi sau thủ thuật. e. Duy trì:  Thay đổi hệ thống truyền tĩnh mạch thường qui 5 ngày/lần.  Hàng ngày kiểm tra vị trí đặt và thăm khám lâm sàng để phát hiện nhiễm trùng bất kể thời gian đặt.  Catheter được để tại chỗ miễn là lâm sàng còn chỉ định và được thay khi: + Có bằng chứng của nhiễm trùng toàn thân:  Mới sốt, không giải thích được.  Tăng bạch cầu không giải thích được.  Suy tạng.  Cấy máu dương tính(chọc tĩnh mạch) cho kết quả vi sinh vật có khả năng cao.(tụ cầu da, candida), và hoặc + Có bằng chứng nhiễm trùng tại chỗ: viêm hoặc mủ ở vị trí đặt.  Không nên thay đổi catheter bằng dây dẫn. Có thể chỉ định kỹ thuật này trong các tình huống sau, sau khi thảo luận với chuyên gia tư vấn: + Có cá vấn đề cơ giới với catheter mới (thủng hoặc xoắn) + Khó hoặc hạn chế đi đường trung tâm (vdụ bỏng).  Duy trì sự thông suốt của catheter: + Các catheter t/m trung tâm ( được in trước trên tờ theo dõi bệnh nhân):tráng lòng catheter chưa dùng bằng 1ml dd muối pha heparin 8h/lần. + Thông lòng catheter: 8h/lần,(miếng dán có in chữ)  Hút 2ml máu và bỏ đi.  Tráng lòng catheter bằng 2ml dd ml muối sinh lý.  Tráng 2ml dd pha (5000đv heparin/2ml). 3. Biến chứng: a. Ở vị trí chọc:  Chọc vào động mạch + Tụ máu có đè ép + Huyết khối động mạch/nghẽn mạch.  Tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, tràn dưỡng trấp màng phổi.  Tổn thương thần kinh (đám rối thần kinh hoành, cánh tay, thần kinh đùi) b. Cơ học do đầu catheter, dây dẫn  Loạn nhịp tim.  Thủng thành tĩnh mạch chủ, tâm nhĩ trái; ép tim. c. Do sự có mặt của catheter:  Nhiễm trùng ở catheter: tỷ lệ tăng trong những điều kiện sau: + Cỡ của catheter-Với các catheter dầy(catheter đ/m phổi, vascaths) + Cỡ của catheter-Bẹn> cảnh trong > dưới đòn. + Số lượng nòng có trong catheter. 6 + Bản chất của dịch được truyền qua catheter- nuôi dưỡng hoặc các dung dịch đường.  Huyết khối.  Ngẽn mạch do catheter/khí.  Thắt nút catheter (đặc biệt với catheter đ/ m phổi).  Nhồi máu phổi(catheter đ/m phổi)  HITS thứ phát do heparin. F. Sonde bàng quang: 1. Chuẩn ở tất cả các bệnh nhân ICU. 2. Qui trình tiến hành: a. Kỹ thuật vô trùng khi đặt.  Sát trùng da: Rửa tay bằng chlorhexidine trong >1 phút  Hàng rào vô trùng: Găng và các tấm chắn vô trùng.  Sát trùng da: chlorhexidine 1% b. Gây tê bằng thuốc tê loại gel cho tất cả các bệnh nhân. c. Dùng sonde Foley trong 7 ngày và nếu dự tính cần phải lưu catheter lâu hơn thì thay bằng loại Silicon.(chẳng hạn quá 14 ngày) d. Rút sonde ở những bệnh nhân vô niệu và đặt mỗi tuần một lần, hoặc nếu có chỉ định. G. Catheter động mạch phổi 1. Đường lối: a. Đặt catheter đ/m phổi phải do chuyên gia tư vấn có trách nhiệm quản lý. b. Phải thuộc lý thuyết đặt, chỉ định, hiểu catheter đ/m phổi và các biến chứng của nó. c. Việc đặt catheter này phải không bao giờ được làm chậm việc hồi sức bệnh nhân sốc. d. Để y tá có đủ thời gian để chuẩn bị khay đặt và hệ thống ống của bộ phận chuyển đổi. e. Rút catheter một khi nó không còn cần được dùng thường qui nữa. 2. Chỉ định: a. Đánh giá huyết động (lưu lượng tim, thể tích nhát bóp, SVR)  Đánh giá chẩn đoán tình trạng sốc(do tim, do tăng động, do giảm thể tích)  Đánh giá đáp ứng với điều trị trong các tình trạng sốc trên. b. Đo các áp lực tim phải (RAP, PAP) :  Tăng áp lực động mạch phổi.  Nghẽn mạch phổi  Ép tim c. Ước tính tiền gánh/đổ đầy tim phải  Tình trạng thể tích trong mạch(PAOP)  LVF  Đáp ứng với đưa dịch vào d. Đo shunt trong tim: (VSD cấp) e. Tính ra các thông số oxy (VO2,DO2): không thường qui được làm trong đơn vị này. 3. Qui trình tiến hành: a. Qui trình đặt như với CVC b. Các đặc điểm cụ thể của catheter đ/m phổi:  Qui trình đặt:  Ống dẫn (8.5 Fr) với cửa bên, van cản máu và mảnh chống nhiễm bẩn bằng nhựa.  Ống dẫn được chia đôi để cho ống vào nhĩ phải(Proximal) và ông đi vào đ/m phổi.  Kiểm tra khả năng của bóng và vị trí đồng tâm 7     Đảm bảo tất cả các lòng ống được tráng dung dịch muối pha heparin trước khi đặt.  Đảm bảo hệ thống được chuyển đúng về "0" và thước đo chính xác (0-40 mmHg) trên monitor trước khi đặt.  Đặt catheter có dùng các dạng sóng thay đổi (nhĩ trái thất trái đ/m phổi) ở trên monitor khi bóng được bơm lên và khoá lại cho tới khi catheter biểu diễn chuyển đạo bít tắc của động mạch phổi: Thường ở mức 50 cm trên catheter với hầu hết các bệnh nhân được dùng đường dưới đòn và cảnh trong trái; đường cảnh trong phải là 40 cm.  Tháo bóng và đảm bảo đúng là đi vào đ/m phổi. Điều chỉnh độ sâu của catheter cho tới khi dấu hiệu của PAOP xuất hiện với 1-1,5 ml khí được bơm trong bóng.  Khâu ống dẫn và gắn miếng chắn vào gốc của ống dẫn.  Băng loại không bít kín. Đảm bảo chuyển đạo của đ/m phổi luôn hiện trên monitor:  Các chuyển đạo" bít" phải được điều chỉnh càng sớm càng tốt:  Tráng lòng ống bằng 2 ml dd muối sinh lý  Rút catheter tới khi nhìn thấy dạng sóng của đ/m phổi Đo các áp lực:  Các áp lực được tính từ mốc là đường nách giữa  Đo ở cuối thì thở ra  Không được tháo máy thở khi đo  Đo PAOP: + Ở cuối thì thở ra: Lấy điểm thấp nhất với bệnh nhân thở máy, điểm cao nhất ở b/n tự thở. + Sử dụng con trỏ điện tử trên monitor Marquette sau 2 - 3 chu kỳ thở. Đo các thông số huyết động:  Các thông số này thường được các y tá đo, tuy nhiên các bác sĩ mới thực hành cũng nên quen thuộc với các việc này.  Ghi lại tất cả kết quả vào trong ô kết quả ở bảng theo dõi. + Lưu lượng tim: · Tiêm 10 ml dextrose 5% ở nhiệt đọ phòng. · Tiêm liên tục trong cả chu kỳ thở · Đo > 3 lần và không tính các giá trị vượt quá trị só trung bình 10 %. + Các thông số được suy ra: · C/O và SVR được ghi lại định kỳ (8 giờ/lần hoặc theo chỉ định) bảng theo dõi. · Các thông số khác gồm có PVR (I), SV (I), L(R)VSWI được ghi lại trên bảng theo dõi huyết động. · Các thông số về oxy không được đo định kỳ do khả năng sử dụng hạn chế trên lâm sàng: nếu chúng được đo thì đọ bão hoà oxy cần được đo trực tiếp bằng thiết bị đo oxy đồng thời. · Bảng các thông số huyết động được suy ra (xem bảng) 4. Biến chứng a. Liên quan tới việc đặt CVC (xem phần CVC) b. Liên quan tới việc đặt/sử dụng PAC  Nhịp tim nhanh  RBBB  Thủng tim 8         Nghẽn mạch huyết khối Nhồi máu phổi (bít liên tục 2)  0-1,4 % Thủng động mạch phổi  0,06-0,2 % (tử vong 50 %) Nhiễm trùng do catheter Viêm nội tâm mạc Thiểu năng van đ/m phổi Thắt nút catheter Vỡ bóng / nghẽn mạch Các thông số huyết động chuẩn Thông số Chỉ số tim Công thức Giá trị bình thường 2,5-5 L/phút/m2 CI = CO/BSA MAP –RAP Sức cản mạch hệ thống SVR = x79,9 750-1500 dyn.sec/cm5/m2 x 79,9x BSA 1400-2400 dyn.sec/cm5/m2 x 79,9 150-250 dyn.sec/cm5/m2 CO MAP – RAP Chỉ số sức cản mạch hệ thống SVRI = CO MAP – RAP Chỉ số sức cản mạch phổi PVR = CI CI Chỉ số thể tích nhát bóp 33-47 ml/nhịp/m2 SVI = HR Chỉ số công co bóp của thất trái LVSWI = (MAP - PAOP)xSVIx0,0136 50-120 g/m2/nhịp Chỉ số công co bóp của thất phải RVSWI = (MAP - RAP)xSVIx 0,0136 25-55 Lượng oxy máu động mạch CaO2 = (Hbx1,34xSaO2)+PaO2x0,003 17-20 ml/100ml Lượng oxy máu tĩnh mạch CvO2 = (Hbx1,34xSvO2)+PvO2x0,003 12-15 ml/100ml Chỉ số phân phối oxy DO2I = CI x CaO2 x 10 550-750 ml/phút/m2 Chỉ số tiêu thụ oxy VO2I = CI x (CaO2 – CvO2) x 10 115-160 ml/phút/m2 Chỉ số chiết xuất oxy O2ER = g/m2/nhịp VO2I Qs Phương trình shunt = Qt 0,24 – 0,4 DO2I Cc’O2 – CaO2 x 100 Cc’O2 – CvO2 5 –15% 9 Lượng oxy cuối mao mạch Cc’O2 =(Hbx1,34xSc’O2)+PAO2x0,003 80 – 100 ml/100ml Phương trình khí phế nang PAO2 = FiO2(760-47)-PaCO2x1,25 100 – 650 mmHg H. Dẫn lưu khoang màng phổi 1. Chỉ định: - Tràn khí màng phổi - Tràn khí màng phổi áp lực có thể cần phải chọc kim ngay lập tức - Tràn máu màng phổi - Tràn dịch màng phổi mức đọ nhiều có triệu chứng 2. Qui trình tiến hành a. Mở màng phổi bằng kim (TKMF áp lực) - Đặt 1 kim cỡ 16G trên đường giữa đòn, khoang LS II - Luôn luôn đặt 1 dẫn lưu cột nước sau khi làm thủ thuật này. b. Chọc dẫn lưu MF : (tràn dịch MF) - Gây tê tại chỗ và kỹ thuật vô trùng - Kỹ thuật đặt Catheter loại t/m: + Nối 1 chạc ba vào catheter t/m cỡ 12-14G, bơm tiêm và ống cao su (hệ thống kín) + Rút kim khỏi lòng catheter và hút khoang MF tới khi hết dịch - Kỹ thuật Seldinger : + Bộ đặt catheter t/m trung tâm loại 1 nòng hoặc catheter loại dẫn lưu màng tim có đầu xoắn (pigtail) + Đặt 1 dây dẫn đi theo lòng kim vào trong khoang màng phổi. + Đặt catheter vào khoang MF theo dây dẫn. + Ngay lập tức hút bằng hệ thống kín hoặc nối vào bộ dây truyền dịch để dẫn lưu nhờ trọng lực. - Ghi chép lại lượng dịch đã lấy ra và gửi xét nghiệm tế bào và sinh hoá. - Kiểm tra bằng chụp phim xquang sau thủ thuật c. Dẫn lưu cột nước - Gây tê tại chỗ ở bệnh nhân còn tỉnh - Kỹ thuật vô trùng chặt chẽ khi đặt: chuẩn bị đầy đủ áo mổ, găng, khẩu trang và mũ, sát trùng da. - Vị trí : đường nách giữa, khoang liên sườn 3-4 10 - Các bệnh nhân ICU cần các dẫn lưu to : catheter cỡ 28 F hoặc hơn. - Rút Troca khỏi catheter, không dùng troca khi đặt ống dẫn lưu. - Rạch da 2-3 cm song song với xương sườn (dao mổ # 10 hoặc # 15) - Dùng kẹp Howard Kelly để tách khoang liên sườn tới khi vào trong khoang MF. - Đặt ống dẫn lưu vào trong màng phổi. - Nối với hệ thống kín trong nước. - Đính hai sợi chỉ vòng quanh : - Một sợi để cố định ống dẫn lưu và 1 sợi không buộc để đóng vết rạch khi rút sonde. - Băng dán : Loại dính kín (Hypafix). - Kiểm tra trên phim xquang - Duy trì : + Rút hoặc thay thế ngay khi có thể sonde dẫn lưu nào đã được đặt trong điều kiện vô trùng. + Để sonde dẫn lưu cho tới khi có dấu hiệu hồi phục trên xquang, không có bọt hoặc dịch chảy ra (<150ml /24h) + Với bệnh nhân có thở máy, cần kẹp sonde trong > 4h và rút nếu không có dấu hiệu nào ở trên. + Đặt dẫn lưu bằng phẫu thuật (trong mổ) là công việc của phẫu thuật viên. - Bơm Streptokinase: + Chỉ sau khi đã thảo luận với chuyên gia tư vấn. + Có thể làm để cải thiện dẫn lưu khi có tắc do máu. + Pha 250.000 đơn vị streptokinase vào trong 50 ml dd NaCl 9%o. + Bơm có sử dụng kỹ thuật vô trùng . + Với các ống dẫn lưu trong suốt nên kẹp trong 2 giờ, các catheter đầu xoắn cần để mở. + Cần để bệnh nhân nằm nghiêng 30 phút/lần trong 2 giờ. + Sau đó cần tháo kẹp ghi chép lại thể tích dịch. 3. Biến chứng : (giảm tối đa khi dùng kỹ thuật bóc tách tù). - Đặt sai (ngoài màng phổi, trong phổi, dưới cơ hoành). - Rách phổi (xuất huyết, dò) - Tràn khí màng phổi. - Chảy máu: + Tại vị trí rạch, các mạch máu liên sườn. + Phổi + Động mạch vú trong + Các mạch máu lớn (hiếm) - Niễm trùng : tràn mủ - Cơ học : (xoắn, tắc ống). 11 I. Đặt NKQ : 1. Đường lối : a. Đặt NKQ ở bệnh nhân ICU có nhiều nguy cơ nhưng là 1 thủ thuật sống còn. - Thường là 1 thủ thuật cấp cứu với thời gian hạn chế. - Thường được chỉ định với suy hô hấp cấp hoặc do khả năng hô hấp hạn chế. - Bệnh nhân có thể có tình trạng tim mạch không ổn định và các yếu tố nặng nề phối hợp. - Bệnh nhân có thể có chấn thương/phẫu thuật miệng họng hoặc cột sống cổ. - Bệnh nhân có nguy cơ cao bị nôn và sặc. - Xếp đặt tư thế bệnh nhân khó khăn. b. Rất cần phải quen thuộc với xe đẩy phục vụ việc đặt ống, dụng cụ và thuốc. c. Đặt NKQ về lý tưởng là không nên là 1 thủ thuật của duy nhất 1 người thực hiện, cần phải luôn luôn có người hỗ trợ thành thạo. d. Nếu bạn làm đơn độc (nghĩa là làm sau nhiều giờ) : hãy gọi người giúp đỡ. Luôn luôn có chuyên gia về đặt ống. Hãy nhờ đến các nhân viên gây mê ESS. e. Phần lớn các bệnh nhân ICU phải cần đến khởi mê nhanh. 2. Chỉ định a. Cần phải thở máy : b. Để duy trì một đường thở - Tắc nghẽn đường hô hấp trên : + Nguy cơ : Như bỏng giai đoạn đầu + Thực sự : Viêm thanh môn, chấn thương. - Vận chuyển bệnh nhân c. Để bảo vệ đường thở - Bệnh nhân có nguy cơ sặc - Rối loạn ý thức - Mất phản xạ thanh môn d. Làm sạch khí quản 3. Kỹ thuật : a. Đặt NKQ đường miệng là một phương pháp chuẩn b. Đặt NKQ đường mũi có thể được chỉ định khi : - Bệnh nhân chỉ cần thông khí trong thời gian ngắn và không chịu được ống NKQ miệng. - Đặt NKQ qua nội soi ống mềm được chỉ định: + Khi có phẫu thuật đầu và cổ + Không thể mở được miệng : Chẳng hạn cố định trong hàm, chấn thương khớp thái dương hàm, viêm khớp dạng thấp. + Tắc nghẽn đường hô hấp trên. 12 c. Phương pháp : - Quan sát trực tiếp khi khởi mê nhanh - Đặt ống qua nội soi ống mềm ở bệnh nhân tỉnh, phương pháp mở đường mũi. 4. Ống NKQ : a. Ống NKQ chuẩn : ống “E VAC” đường miệng bằng nhựa PVC có Cuff thể tích lớn, áp lực thấp. - Nam : ống 8-9mm : cố định ở mức răng cửa 21 – 23cm - Nữ : ống 7-8mm : cố định ở mức - răng cửa 19 – 21 cm - Không cắt ống NKQ để chiều dài ống còn dưới 26 cm. b. Ống NKQ 2 nòng : * hiếm khi được chỉ định ở ICU - Cô lập 1 bên phổi bị rò phế quản phổi, áp xe hoặc chảy máu. - ống NKQ này được đặt tạm thời trước khi tiến hành 1 thủ thuật can thiệp có tính quyết định. - Cho phép thông khí khác biệt giữa 2 bên phổi. 5. Qui trình đặt NKQ a. Người thực hiện : Đặt NKQ là một thủ thuật 4 người; bắt buộc có người thành thạo hỗ trợ. - Người đặt đóng vai trò chỉ đạo quá trình đặt. - Một người dùng thuốc - Một người ấn sụn nhẫn khi bắt đầu khởi mê : + Động tác này được khuyến cáo làm thường qui khi đặt ống NKQ cấp cứu + Người đặt cần chỉ đạo người có nhiệm vụ ấn sụn nhẫn sao cho áp lực tạo ra thích hợp và bỏ ra khi thanh quản bị biến dạng hoặc đặt NKQ khó khăn do đè lên sụn nhẫn. + ấn sụn nhẫn được coi là an toàn khi nghi ngờ có chấn thương cột sống b. Cố định đường truyền t/m c. Dụng cụ : (xếp đặt ở trên xe đẩy) Đảm bảo có các dụng cụ sau và chúng hoạt động được: - Nguồn sáng đủ - Canun miệng hầu - Bộ hút đờm rãi với ống hút cứng (Yankauer ) - Bộ thông khí bằng tay và mặt nạ (bóng bóp và mask) - Oxy 100% (nghĩa là lưu tốc kế ở mức 15 lít/phút) - Hai đèn soi thanh quản - Kẹp Magill 13 - Guide dễ uốn và dụng cụ mở hàm có độ đàn hồi . - 2 ống NKQ : + 1 ống cỡ bình thường + 1 ống cỡ nhỏ hơn + Kiểm tra Cuff - Dụng cụ mở màng nhẫn giáp. + Dao mổ cỡ # 15 + ống NKQ có cuff, cỡ 6 - Máy soi phế quản nếu có chỉ định d. Theo dõi (ở tất cả các bệnh nhân) - Oxy mạch nảy - Theo dõi CO2 máu liên tục - Huyết áp động mạch (đặt 1 đường vào động mạch trước khi đặt ống, ở hầu hết các bệnh nhân). - Theo dõi điện tim e. Thuốc : - Các thuốc khởi mê (Thiopentone, Fentanyl, Ketamine, Midazolam). - Suxamethonium (1-2 mg/kg) là thuốc giãn cơ được ưa dùng. + Chống chỉ định khi : · Bỏng >3 ngày · Tổn thương mạn tính tuỷ sống (liệt cứng) · Bệnh lý TK – cơ mạn tính (như (Guillain Barre, bệnh Neurone vận động). · Tăng kalimáu (K+ > 5,5) + Cân nhắc dùng Rocuronium (1-2mg/kg), nếu Suxamethonium có chống định. - Atropine (0,6 – 1,2mg) - Adrenalin 10ml dung dịch 1/10.000 f. Qui trình tiến hành : Khởi mê nhanh và đặt NKQ đường miệng. - Cung cấp oxy 100% trước trong 3-4’ - Truyền trước 250- 300 ml dung dịch keo - Thuốc khởi mê + Suxamethonium - ấn sụn nhẫn. - Quan sát dây thanh âm trực tiếp và đặt NKQ - Bơm Cuff - Kiểm tra ET CO2 và nghe phổi khi bóp bóng - Ngừng ấn sụn nhẫn - Cố định ống với độ sâu thích hợp - Lắp máy thở (xem phần đặt các thông số máy thở). - Đảm bảo an thần đầy đủ  giãn cơ 14 - Cân nhắc đặt sonde dạ dày đường mũi/miệng.Đa số các bệnh nhân ICU sẽ cần và việc đặt sonde sẽ tránh phải chụp lại phim phổi. - Xquang phổi - Làm kali máu và điều chỉnh FiO2 thích hợp. g. An thần sau khi đặt ống - Không dùng nếu bệnh nhân hôn mê hoặc huyết động không ổn định. - Morphin  Midazolam, Propofol, Fentanyl, Diazepam, được chỉ định theo lâm sàng. 6. Duy trì ống NKQ a. Băng : - Cố định ống bằng băng trắng sau khi đặt. - Đảm bảo băng quấn kín quanh cổ nhưng không quá chặt làm cản trở tuần hoàn tĩnh mạch, đủ để luồn được 2 ngón tay dưới băng. - Băng lại bằng băng dính một khi đã chụp xquang phổi kiểm tra. b. Kiểm tra Cuff - Làm test đo thể tích (1 lượng khí đủ để cuff áp sát vào niêm mạc khí quản + 1ml), sau khi đặt ống NKQ và bất cứ lúc nào nghe thấy tiếng “leak” khi bóp bóng kiểm tra, test này làm 1 lần cho mỗi 1 ca chăm sóc. - Đánh giá cuff áp sát n/m khí quản bằng cách nghe trên khí quản khi thông khí bình thường. - Test do áp lực không chính xác và không tương quan với áp lực lên niêm mạc. Test này là một phương tiện trợ giúp chỉ khi nghi ngờ cuff không đảm bảo được chức năng của mình. c. Tiếng “leak” của cuff kéo dài : - Khi ống NKQ cần  5ml không khí để cuff áp sát n/m khí quan, hoặc nếu tiếng “leak” kéo dài thì phải kiểm tra ngay càng sớm càng tốt bằng soi thanh quản trực tiếp, ngay cả khi ống tỏ ra là được cố định ở độ sâu đúng. - Đảm bảo rằng : + Cuff không bị lồi lên quá dây thanh âm + Đã không bơm cuff khi cuff ở ngay trong miệng bệnh nhân và không kéo cuff quá dây thanh âm. - Các bệnh nhân có nguy cơ “leak” kéo dài + ống bị cắt sai : không cắt ống ngắn quá 26 cm. + Sưng nề mặt (bỏng), chấn thương mặt, + Những bệnh nhân đòi hỏi áp lực đường thể cao khi thở máy. d. Hút ống EVAC 2 giờ/lần hoặc thường xuyên hơn (hàng giờ) nếu dịch tiết trên thanh môn nhiều > 10ml/h 15 7. Quy trình thay ống NKQ a. Đảm bảo có sự hỗ trợ của người thành thạo, dụng cụ, thuốc và theo dõi như đặt NKQ mới. b. Các bước tiến hành : - Đặt FiO2 = 1 và thay đổi mode SV sang Mode SIMV. - Đảm bảo gây mê và giãn cơ đủ (Fentanyl /propofol + phong toả cơ) - Soi thanh quản và cẩn thận đánh giá sự thông thoáng của đường hô hấp trên sau hút , giải phẫu của thanh quản, mức độ của bộc lộ và sưng nề của thanh quản. - Làm rõ hình ảnh của thanh quản và làm hết hoặc giảm thiểu sưng nề thanh quản : + ấn sụn nhẫn với sự hỗ trợ và rút ống từng nấc, cẩn thận dưới hình ảnh soi thanh quản trực tiếp. + Giữ nguyên đèn soi thanh quản và thay ống dưới sự quan sát trực tiếp. - Quan sát thanh quản kém : + Sử dụng nong hàm đàn hồi hoặc nòng dẫn có thông khí, + Đặt nòng dẫn đi trong lòng ống dưới hình ảnh nhìn trực tiếp và đưa tới + Độ sâu ước chừng vừa mới vượt ra khỏi đầu trong của ống NKQ (khoảng 30cm từ đầu ngoài của ống NKQ). + Người hỗ trợ giữ nòng dẫn sao cho nó không di lệch trong khi di chuyển ống NKQ. + Người hỗ trợ ấn sụn nhẫn và rút ống cẩn thận từng nấc một. + Giữ nguyên đèn soi thanh quản và đảm bảo nòng dẫn vẫn vượt quá dây thanh âm khi rút + Thay ống mới qua nòng dẫn và hướng qua thanh quản dưới hình ảnh quan sát đang có. - Bơm Cuff, kiểm tra ET CO2, nghe, Vte và sau đó ngừng ấn sụn nhẫn. - Cố định ống NKQ 8. Qui trình rút ống a. Đảm bảo dụng cụ, theo dõi và người hỗ trợ đầy đủ như với đặt ống b. Ưu tiên làm ban ngày và có tính trách nhiệm. c. Các tiêu chuẩn rút ống - Tình trạng ý thức trở về đủ tỉnh táo để duy trì các phản xạ bảo vệ của thanh quản và làm sạch đờm đầy đủ - Chức năng phổi đảm bảo + Nhịp thở : < 30 l/ph + FVC : > 15ml/kg + PaO2/FiO2 : > 200 16 - Ở những bệnh nhân có phẫu thuật hoặc sưng nề đường hô hấp trên hoặc biểu hiện dò khí đầy đủ quanh 1 cuff đã được tháo. - Những bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình hoặc bệnh nhân tai mũi họng cần có sự tư vấn của Parent clinic. Những bệnh nhân có cố định hoặc buộc dây trong hàm phải có 1 người từ parent clinic quen với việc đặt dây và dụng cụ cắt dây trong rút ống. - Tất cả bệnh nhân cần được thở ô xy sau rút ống. J. Mở màng nhãn giáp 1. Đường lối : a. Mở màng nhãn giáp là 1 thủ thuật được khuyến cáo khi cần khai thông đường thở khẩn cấp bằng biện pháp ngoại khoa b. Gọi người giúp đỡ và người hỗ trợ thành thạo sau đó tiến hành ngay không chậm trễ. c. Mở khí quản qua da không phải là 1 thủ thuật cấp cứu. 2. Chỉ định a. Xem phần đặt ống NKQ thất bại trong phần các qui trình lâm sàng. b. Không thể duy trì 1 đường thở bằng các động tác cơ bản : như ấn giữ hàm, nhấc cằm + canun hầu + Không thể bóp bóng mask được. 3. Dụng cụ : a. Dao mổ cỡ 15 + cán dao b. ống NKQ cỡ số 6 có cuff c. Dụng cụ cung cấp oxy : Bóng bóp 4. Các bước tiến hành : a. Sờ nắn đánh giá màng nhãn giáp b. Rạch 1 đường ngang dài 2cm qua da và qua màng nhẫn giáp. c. Đặt cán dao vào vết rạch và xoay về chiều dọc để làm rộng vết mổ. d. Đặt ống NKQ thẳng vào trong khí quản. e. Lắp hệ thống cung cấp ôxy f. Xác định vị trí đúng của NKQ bằng ETCO2 nghe và chụpphổi. g. Tiến hành hút càng sớm càng tốt sau khi đã cung cấp đủ oxy cho bệnh nhân. h. Mở màng nhẫn giáp là tạo 1 đường thở tạm thời : Chuẩn bị tạo 1 đường thở quyết định bằng phương pháp phẫu thuật (phẫu thuật viên tai mũi họng) ngay càng sớm càng tốt. K. Nội soi phế quản ống mềm : 1. Đường lối : a. Thủ thuật này chỉ được thực hiện bởi người có kỹ năng và do bác sĩ chuyên gia tư vấn uỷ thác b. Trong bất kỳ tình huống nào, không được cho khoa phòng khác mượn c. Để chuyên sâu với máy soi P4 cần có thời gian : Khuyến cáo các bác sĩ mới thực hành tới khoa 17 ngực để học ở phòng nội soi PQ để có thể quen thuộc với giải phẫu của cây khí phế quản và việc sử dụng ống soi mềm. 2. Chỉ định : a. Đặt NKQ khó (chỉ khó với nhân viên được đào tạo) : Không dùng để trợ giúp đặt NKQ thất bại b. Xẹp thuỳ phổi kéo dài không cải thiện với lý liệu pháp. c. Dị vật đường thở d. Rửa PQ – phế nang để chẩn đoán (BAL) 3. Qui trình đặt NKQ qua nội soi : a. Chỉ định như với đặt NKQ b. Các bước tiến hành : - Các dụng cụ, thuốc, và theo dõi như với bất kỳ đặt NKQ nào. - Oxy phải được cung cấp qua mask - Thường được tiến hành qua đường mũi. Chuẩn bị trước với niêm mạc mũi bằng paste cocaine và adrealin là rất cần thiết để phòng chảy máu và đảm bảo sự thông thoáng của khoang mũi. - Đặt 4-5 miếng gạc được bôi paste nhẹ nhàng vào trong khoang mũi sau. - Gây tê này bằng lignocain quánh và tê thanh quản bằng tiêm qua khí quản, thực hiện trực tiếp qua đèn soi hoặc phong bế thần kinh. - Kiểm tra cuff - Đặt 1 ống cỡ thích hợp và được làm ấm (7, -7,5 cho cả 2 giới) vào trong khoang mũi sau. - Đặt đèn soi qua ống dưới hình ảnh nhìn trực tiếp - Vừa quan sát vừa tiến ống vào trong khí quản theo đèn soi. - Kiểm tra vị trí của ống NKQ bằng ET CO2 , nghe và xquang phổi. - Chú ý : Hút ít nhất 500 ml nước hoặc nước muối sinh lý qua máy soi ngay sau khi đặt xong và lưu ý y tá chuẩn bị dụng cụ rằng máy đã được ASAP. 4. Qui trình rửa phế quản phế nang : a. Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện ở những bệnh nhân nhất định. - Xác định sự cư trú của vi khuẩn hay là nhiễm trùng thực sự ở những bệnh nhân được thông khí kéo dài. - Tốt nhất là ngừng kháng sinh 24-48 h trước đó ở những bệnh nhân này. - Các thông số của bệnh nhân còn đủ để chịu đựng được thủ thuật. + Lý tưởng : PaO2 > 70 và FiO2 <0,7 + Rửa PQ – PN sẽ làm giảm 10% PaO2 trong thời gian tới 24h sau thủ thut. b. Các bước tiến hành : - Đặt oxy 100% cho bệnh nhân - Đảm bảo an thần đủ  giãn cơ và thông khí IPPV. 18 - Lựa chọn thuỳ phổi cần được rửa dựa trên phim Xquang phổi buổi sáng. - Chống chỉ định gây tê tại chỗ bằng gel (ảnh hưởng tới môi trường cấy) - Nếu có thể được, không hút qua máy soi trước khi rửa (nhiễm bẩn các vi khuẩn ở đường hô hấp trên. - Đưa ống soi thẳng vào thuỳ phổi được lựa chọn. - Đưa đèn soi đi càng xa càng tốt-lý tưởng là tới phế quản phân đoạn thứ 3. - Bơm rửa : 20-40ml NaCl 9%o vô trùng/lần với 4-6 lần. - Hút sau mỗi lần bơm rửa và đánh dấu thứ tự mẫu bệnh phẩm lấy ra sau hút. - Gửi dịch hút đi nuôi cấy đến V./ L và sàng lọc viêm phổi không điển hình khi có chỉ định. L. Mở khí quản : 1. Đường lối : a. Mở khí quản qua da là một phương pháp được NKQ ưa dùng ở những bệnh nhân nặng thích hợp . b. Thủ thuật này chỉ được thực hiện bởi nhân viên tư vấn có kinh nghiệm hoặc người được đào tạo nâng cao được giám sát. c. Bệnh nhân phải được lựa chọn mở khí quản phẫu thuật với sự giải thích của khoa phòng (kể cả nội khoa hay ngoại khoa). Đây là sự tôn trọng cơ bản với bệnh nhân. d. Quyết định mở khí quản qua da là do bác sĩ chuyên gia tư vấn có trách nhiệm của ICU quyết định. e. Mở KQ qua da là 1 thủ thuật có chọn lọc và không còn chỗ đứng trong các biện pháp thiết lập đường thở khẩn cấp. 2. Chỉ định : a. Chỉ định với mở KQ qua da giống như với MKQ phẫu thuật. b. Duy trì đường thở - Đặt ống NKQ dài ngày (>7-10 ngày) - Tắc nghẽn đường hô hấp trên kéo dài (chẳng hạn do hàm mặt). - Bệnh lý thanh quản. - Hẹp dưới thanh môn. c. Bảo vệ đường thở : - Chậm hồi phục phản xạ thanh môn - Vệ sinh khí quản/ hoạt động ho không hiệu quả. 3. Chống chỉ định với mở KQ qua da a. Bệnh lý đông máu - Tiểu cầu < 100.000 19 - APTT : > 40 - I NR : > 2,0 - Suy thận cấp : chống chỉ định tương đối b. Phẫu thuật cổ trước đó c. Gãy cột sống cổ không ổn định d. Giải phẫu khó khăn : cổ ngắn nhiều mỡ. 4. Các bước tiến hành a. Dụng cụ, theo dõi và thuốc như với đặt NKQ b. Kiểm tra đông máu, số lượng tiểu cầu và nhóm máu và sàng lọc trước khi làm thủ thuật c. Đèn thủ thuật cạnh giường d. Gây mê toàn thể - Người kiểm sát đường thở phải được đào tạo thích hợp. - Lựa chọn thuốc mê thích hợp : Propofol, Fentanyl, Morphin, giãn cơ. e. Thông khí oxy 100% cho bệnh nhân f. Dụng cụ mở KQ : - Bộ Cook Ciaglia có sửa đổi dùng cả kẹp có dây dẫn hoặc kỹ thuật nong “Blue Rhino” là dụng cụ chuẩn - Canun MKQ : + ống hút E VAC R là chuẩn cho tất cả các trường hợp mở khí quản. + Bao gồm cả những bệnh nhân được MKQ ngoại khoa : đảm bảo ống E VAC đi theo bệnh nhân tới phòng mổ. + Những BN đang có canun MKQ không hút (nghĩa là từ CTSU hoặc các bệnh viện khác) phải thay đổi các ống này sang ống EVAC càng sớm càng an toàn và càng dễ thực hiện được. Điều này thường 4-5 ngày sau khi mở khíquản. + Các ống khác : · Các ống có Cuff xốp : chỉ định ở những BN bị nhuyễn khí quản hoặc dò khí kéo dài. · ống không có cuff (thường cỡ 6) như 1 phần của quá trình ở bệnh nhân có canun MKQ để tạo điều kiện làm sạch đờm tốt hơn. · ống có cửa sổ : có cuff hoặc không có cuff, có thêm 1 cửa sổ để BN nói. · ống với mép ngoài có thể điều chỉnh được : hữu ích ở những BN có sưng nề nhiều ở cổ hoặc tổ chức mềm. · ống Shiley dùng lâu ngày) : Các ống này có 1 ống nhỏ hơn ở bên trong có thể rút ra được dùng khi cần thay ống. g. Kỹ thuật đặt : - Xếp đặt tư thế bệnh nhân để tạo 1 con đường tốt nhất tới khí quản. 20