Tài liệu Bệnh uốn ván

Ths BSCKII Nguyễn Hồng Hà Ths BS Nguyễn Quốc Thái Tài liệu phổ biến kiến thức BỆNH UỐN VÁN Viện Các bệnh Truyền nhiễm và Nhiệt đới Quốc gia HÀ NỘI tháng 3 - 2008 1. Lịch sử bệnh uốn ván và những vấn đề nổi bật hiện nay Uốn ván [UV] được mô tả rất sớm trong lịch sử y học ở Ai Cập, Trung Hoa và Hy Lạp với đặc trưng cứng hàm và co cứng cơ có liên quan đến vết thương [22]. Các tác phNm của Hippocrates đã nói nhiều đến UV [42], trong đó có một số điểm tiên lượng như “bệnh nhân co giật do UV chết trong vòng 4 ngày, nếu qua được thì sẽ hồi phục” (Cách ngôn, V.6), hoặc “UV xuất hiện trên nền bỏng nặng thì diễn biến xấu” (Cách ngôn, VII.13). Diện mạo lâm sàng sinh động của bệnh được Aretaeus xứ Cappadocia ghi chép vào thế kỉ thứ hai: “Một tai ương man rợ! Một cảnh tượng khó coi! Một cảnh gây đớn đau cho đến cả người chứng kiến, một bệnh nan y! Nhờ vào sự xoắn vặn mà những thân bằng yêu quí nhất chẳng nhận ra, và bởi sự nguyện cầu của những người mục kích, trước đây vốn được cho là không ngoan đạo, nay trở nên tử tế, thế là bệnh nhân có thể từ giã cõi đời, hoặc giải thoát khỏi đớn đau và những tội lỗi xấu xa đeo đẳng. Nhưng ngay cả người thày thuốc, dù cho có đến và xem bệnh cũng không thể giúp ích gì thêm, ví như duy trì cuộc sống, giảm đau hoặc làm cho đỡ dị hình. Vì nếu muốn làm thẳng chi, ông ta chỉ có thể cắt và bẻ chi của người đang sống. Rồi, với những người bị căn bệnh này chế ngự, ông ta chỉ có thể bày tỏ niềm cảm thông. Đây là điều bất hạnh lớn nhất của người thầy thuốc.” [17]. Sau đó Galen đã để ý rằng cắt dây thần kinh làm ngừng co giật UV nhưng gây liệt bộ phận được chi phối [22]. Nền y học Trung Hoa ngay từ thời Tiên Tần đã có những mô tả chi tiết về bệnh UV. Trong cuốn sách được coi là cổ nhất của nền y học cổ truyền Trung Quốc, sách “Ngũ thập nhị bệnh phương” được khai quật từ mộ thời Hán ở Mã Vương Đôi, bệnh được gọi tên là “thương kinh” và cuốn sách này đã có tới 6 phương thuốc để điều trị căn bệnh này. Đến thời Tuỳ Đường, lần đầu tiên trong cuốn sách “Lý thương tục đoạn phương” của Lạn Đạo Nhân, bệnh được 1 mô tả kỹ hơn dưới tên gọi “phá thương phong” vẫn còn được dùng cho tới ngày nay [82]. Vào thế kỉ XIV, nhà phẫu thuật người Anh tên là John of Arderne (13071380) mô tả một trường hợp UV với cứng hàm (“chuột rút má”) sau vết thương làm vườn 11 ngày [22]. Đến thế kỉ XVIII, UV được cho là hậu quả của tổn thương thần kinh. Người ta vẫn còn lẫn giữa UV toàn thể với động kinh [22]. Hình 1. Minh họa một bệnh nhân uốn ván của Charles Bell năm 1809 [22] UV sơ sinh được gọi là “bệnh bảy ngày” ở Mĩ, “bệnh ngày thứ tám” ở Ấn Độ và “cơn chín ngày” ở Dublin. Năm 1846, Sims đưa ra giả thuyết “sung huyết” về UV sơ sinh. Ông cho rằng đặt đứa trẻ nằm ngửa sẽ ép chNm và gây tắc tĩnh mạch tủy. Beumer xác định rốn là đường vào của UV năm 1887 [19]. Cho đến đầu thế kỉ XIX, người ta vẫn chữa UV bằng các liệu pháp tưởng tượng hơn là có ích thực sự. Họ có thể cho đỉa hút máu, trích máu tĩnh mạch, cắt cụt, dùng acid hydrocyanic, phụ tử, gây nôn với ipecac. Năm 1811 đã có gợi ý rằng dùng cura kèm theo hô hấp nhân tạo là có lợi trong UV. Cách này được dùng trên động vật năm 1835, và trên người năm 1858 nhưng không thành công do thuốc dùng ở dạng chế phNm thô và thiếu toàn bộ kiến thức về sinh lí học hô hấp. Những bài học về thở máy kéo dài thu được trong dịch bại 2 liệt những năm 1950 cuối cùng đã làm cho điều trị bằng thuốc giãn cơ trở nên khả thi [56]. Năm 1829, Ceroli đã mô tả dùng morphin điều trị UV. Năm 1861, Hutchinson và Jackson đã báo cáo dùng ether trong UV [22]. Năm 1872, Rose mô tả UV thể đầu với liệt mặt [15]. Antonio Carle và Giorgio Rattone chứng tỏ khả năng truyền nhiễm của UV trên thỏ thực nghiệm năm 1884 [87]. Cũng trong năm này, Arthur Nicolaier báo cáo về một độc tố tác dụng giống strychnin chiết từ vi khuNn kị khí trong đất, chứng minh vai trò của đất trong bệnh sinh UV. Dù nhìn thấy vi khuNn này, ông vẫn không thể phân lập được nó [54]. Tuy nhiên chỉ trước đó 5 năm, trên báo chí y học vẫn còn có người cho rằng tổn thương do kim chọc vào dây thần kinh gây nên UV [77]. Năm 1887, Rosenbach mô tả một trực khuNn có đầu tận chứa bào tử tròn ở trong mủ lấy từ người, UV xuất hiện khi tiêm dịch tiết mủ này cho động vật [87]. Năm 1888, trong cuốn sách giáo khoa của mình, Sir William Gowers đã mô tả hoàn toàn chính xác bệnh cảnh điển hình của UV: “UV là một bệnh của hệ thần kinh có đặc điểm co cứng tăng trương lực kéo dài với các cơn kịch phát ngắn. Co cứng gần như luôn bắt đầu từ cơ cổ và hàm gây khít chặt hàm (trimus – cứng hàm) và bị các cơ ở thân mình nhiều hơn ở chi. Khởi phát bệnh luôn cấp tính, và một tỉ lệ lớn những người bị bệnh phải tử vong”. Ông cũng đã nhận thấy có tới 20% bệnh nhân UV không liên quan gì đến chấn thương và giải thích bệnh do rét run đột ngột hoặc cơn sợ hãi. Mặc dù Gower thấy UV giống triệu chứng ngộ độc strychnin nhưng ông không tán thành chúng cùng cơ chế sinh lí bệnh, đồng thời ông cũng bỏ qua báo cáo đầu tiên của Nicolaier về một độc tố tác dụng giống strychnin chiết từ vi khuNn kị khí trong đất [22]. Shibasaburo Kitasato, một học trò của Koch, phân lập được Clostridium tetani, làm thỏa mãn được định đề Koch và báo cáo việc trung hòa độc tố bằng kháng thể đặc hiệu vào năm 1889 [87]. Năm 1890, Von Behring và Kitasato chứng tỏ rằng tiêm chủng chất tinh chiết đã bất hoạt từ vi khuNn này phòng được bệnh UV trên động vật, lần đầu tiên mô tả miễn dịch 3 chủ động với giải độc tố UV [15,54]. Năm 1890, Tizzoni và Cattani và Knud Faber phân tách được độc tố UV và chứng minh độc tố là tác nhân gây biểu hiện lâm sàng. Năm 1892, Bruschettini khẳng định rằng độc tố UV di chuyển ngược dòng trong sợi trục của tế bào thần kinh tới thần kinh trung ương [59]. Từ 1893 Roux và Vaillard đã chế kháng huyết thanh chống UV. Năm 1897, Nocard chứng minh hiệu quả bảo vệ của kháng độc tố khi truyền thụ động, và kháng huyết thanh chống UV chế từ ngựa đã được dùng rộng rãi trên người trong Chiến tranh thế giới I [21,28]. Năm 1898, Roux và Picard đã đề xuất liệu pháp huyết thanh nội tủy nhưng thất bại do chất bảo quản phenol trong huyết thanh [15]. Năm 1906, Blake báo cáo 2 trường hợp UV điều trị bằng magiê sulfat dùng nội tủy [21]. Năm 1923, Gaston Ramon thông báo việc thêm formol vào độc tố bạch hầu trong những điều kiện nhất định để chuyển thành “giải độc tố” không có độc tính nhưng còn khả năng sinh miễn dịch, và hai năm sau ông cũng làm như vậy với độc tố UV [15]. Năm 1924, Descombey chế giải độc tố UV và tính hiệu quả của việc tạo miễn dịch chủ động đã được chứng minh trong chiến tranh Thế giới thứ hai [21,28]. Hình 2. Shibasaburo Kitasato, người đầu tiên phân lập được trực khuNn uốn ván năm 1889 4 Năm 1940, Dietrich chán nản viết: “Một tổng kết toàn bộ y văn về bệnh UV sẽ thật đồ sộ, gây khó hiểu, rốt cuộc mâu thuẫn nhau và chẳng giúp ích gì mấy đối với người thầy thuốc đang cố gắng điều trị dù chỉ một đứa bé bị UV.” [56]. Sáu năm sau, Pillemer và cộng sự lần đầu tiên tinh chiết được độc tố UV gây co giật là tetanospasmin [7,87]. Trong thập kỉ 50 của thế kỉ XX, nhiều phòng thí nghiệm trên thế giới đã phát hiện ra rằng độc tố UV gắn vào tận cùng thần kinh cơ và synap neuron vận động, giải thích cơ chế xuất hiện các triệu chứng co cứng, co giật [59]. Năm 1955, Mollaret và cộng sự mô tả “hội chứng huyết động sớm khi dùng cura” gợi mở vấn đề rối loạn thần kinh thực vật trong UV [15]. Trước đó Gower (1888) đã mô tả rối loạn thần kinh thực vật trong UV nhưng chỉ khi kéo dài được sự sống của bệnh nhân UV bằng máy thở thì người ta mới để ý nhiều đến vấn đề này. Năm 1968, Kerr và cs mô tả hội chứng cường hoạt động thần kinh giao cảm, đặt vấn đề khống chế rối loạn thực vật bên cạnh khống chế co giật [13]. Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây của các tác giả Brazil [42] lại nhận định rằng rối loạn chức năng tim mạch, nhất là các rối loạn cường giao cảm gặp ở trong mọi thể uốn ván, kể cả ở những thể nhẹ. Điều quan trọng là trước đây chúng chưa được để ý đến và xử trí thích đáng. Năm 1954, Lewis và cs lần đầu tiên cố gắng chứng tỏ corticosteroid có thể làm giảm tỉ lệ tử vong của UV. Tuy nhiên, kết quả các nghiên cứu sau này vẫn còn chưa thống nhất và cơ chế tác dụng của corticosteroid ở bệnh nhân UV vẫn còn chưa rõ nên cho dù đây là hướng nghiên cứu đầy hứa hẹn thì việc sử dụng corticosteroid trong UV vẫn được coi là có tính chất thử nghiệm [22]. Từ những năm 1960 người ta bắt đầu dùng diazepam trong điều trị UV và mặc dù đôi lúc còn có ý kiến phản bác [38] nhưng diazepam vẫn được dùng cho đến hiện nay như một thuốc đầu tay trong điều trị UV [55]. 5 Năm 1965 lần đầu tiên một Hội nghị Quốc tế về UV được tổ chức tại Bombay. Sau đó cứ khoảng 3-4 năm một lần lại có một hội nghị quốc tế về UV được tổ chức. Các tác giả lẻ tẻ đưa ra thang phân độ dành cho tiên lượng: Ramond, Patel, Mollaret, Ablett, Phillips, Vakil, Veronesi, Bleck, Udwadia…, cho đến Hội nghị Quốc tế về UV lần thứ tư họp ở Dakar (1975) đã thống nhất phân độ dựa trên việc cho điểm các yếu tố tiên lượng, và thang phân độ của Vakil còn được biết đến với tên gọi thang phân độ Dakar [32]. Sau đó, việc phân độ bệnh UV vẫn còn thu hút sự quan tâm của nhiều nhà nghiên cứu [1,6], và các thang phân độ ngày càng được đề xuất hoàn chỉnh hơn với những cứ liệu khoa học hơn [78]. Cho tới nay đã hơn 100 năm biết về độc tố UV, trình tự acid deoxyribonucleic của vi khuNn đã được giải mã [26] và cơ chế tác dụng của độc tố UV đã được xác lập [59]; chúng ta đã có kháng độc tố và vắc-xin để dự phòng bệnh nhưng UV vẫn còn là vấn đề lớn về y tế công cộng trên toàn thế giới, nhất là ở các nước đang phát triển. Việc điều trị bệnh nhân UV nặng và làm giảm tỉ lệ tử vong do UV vẫn rất nan giải. Hiện nay có rất ít nghiên cứu hoặc thử nghiệm thực sự chặt chẽ mang tính thuyết phục cao về điều trị và dự phòng UV. Trong vòng hơn 30 năm vừa qua, tính đến năm 2003, chỉ có 9 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng được thực hiện trên thế giới [77]. Con số này thực sự không tương xứng với ước tính một triệu trường hợp mắc UV mỗi năm và tỉ lệ tử vong của bệnh dao động từ 6% đến 60% [23]. 6 2. Tình hình bệnh uốn ván hiện nay Mặc dù có những thành công của Chương trình Tiêm chủng Mở rộng, bệnh UV vẫn là vấn đề sức khỏe toàn cầu [66]. Cuối những năm 1970, Tổ chức Y tế Thế giới ước tính mỗi năm có 1 triệu trường hợp tử vong do UV, trong đó có tới 99% là ở các nước đang phát triển [15]. Các nước phát triển hiện nay cũng vẫn gặp UV nhưng chủ yếu tập trung ở đối tượng cao tuổi và thường ở phụ nữ [31]. Năm 2000 chỉ có 18.833 trường hợp UV trên toàn cầu được báo cáo với Tổ chức Y tế Thế giới. Bảy mươi sáu quốc gia, trong đó có nhiều nước nguy cơ cao đã không cung cấp dữ liệu, và thông tin ở các nước này thường không đầy đủ. Các cuộc điều tra cho thấy chỉ có 3% UV trẻ sơ sinh được báo cáo. Trên cơ sở dữ liệu và nghiên cứu của Tổ chức Y tế Thế giới và dữ liệu từ Trung tâm Bệnh Nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2003, các tác giả Thwaites và Farrar ước tính tỉ lệ mắc thực sự toàn cầu là 700.000 đến 1.000.000 trường hợp mỗi năm [77]. Tuy nhiên, chỉ trước đó 10 năm, các ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới cho biết mỗi năm đã có 800.000 đến 1 triệu trường hợp tử vong do UV, trong đó 80% ở châu Phi và Đông Nam Á. UV vẫn còn lưu hành ở 90 quốc gia trên thế giới [37]. Ở Pháp, tỉ lệ mắc chung trước đây là 1,06/100.000/năm [39], hầu như không gặp ở tuổi dưới 40. Hai phần ba số người mắc trên 65 tuổi. Tỉ lệ mắc ở nhóm tuổi này vào khoảng 3/100.00. Chủ yếu bị ở nữ, nhất là trong độ tuổi 40 đến 65. Phần lớn các trường hợp bị ở vùng nông thôn [15]. Tổng kết trong năm 2000-2001 của Antona [16] cho biết hiện nay tỉ lệ mắc chung đã giảm xuống còn dưới 1/1.000.000 dân, có tới 87% là người trên 70 tuổi và 78% là phụ nữ, tỉ lệ tử vong 20%. Ở Ý, qua tổng kết từ năm 1971 đến 2000 [58], tỉ lệ mắc giảm từ 0,5/100.000 dân những năm 1970 xuống còn 0,2/100.000 dân những năm 1990. Trong 7 khoảng thời gian này, tỉ lệ tử vong của bệnh giảm từ 68% xuống 39%. Ý là nước có số trường hợp UV được báo cáo nhiều nhất châu Âu. Đối tượng mắc bệnh chủ yếu là phụ nữ cao tuổi: tỉ lệ bệnh nhân nữ trên 64 tuổi chiếm 60% những năm 1970 tăng lên 76% những năm 1990. UV hầu như không còn gặp ở Anh, mỗi năm chỉ có khoảng 12-15 trường hợp [33]. Ở Ba Lan, năm 2001 gặp 21 trường hợp, tất cả đều trên 50 tuổi, chiếm tỉ lệ 0,04/100.000 dân, tỉ lệ tử vong 33,3% [72]. Ở Mỹ tỉ lệ mắc 0,2/100.000/năm [39]. Hàng năm có khoảng 50 đến 70 trường hợp mắc, hầu hết là do chưa được tiêm phòng hoặc tiêm phòng không đầy đủ [17]. Tổng kết 110 trường hợp năm 1989-1990 ở Mĩ cho thấy 58% là bệnh nhân trên 60 tuổi, 78% có vết thương đường vào cấp tính và 5% là người nghiện chích [61]. Mười năm sau, tổng kết 1998-2000, ở Mĩ có trung bình 43 trường hợp UV mỗi năm, 15% là người nghiện chích. Nhóm nguy cơ cao vẫn là người cao tuổi, nhất là người cao tuổi bị đái đường. Tỉ lệ tử vong 18%, trong đó 75% là người trên 60 tuổi [57]. Brazil là một nước phát triển ở Nam Mĩ, tình hình bệnh UV ở nước này cũng như các nước phát triển khác. Đó là xu hướng giảm tỉ lệ mắc chung nhưng tăng tỉ lệ mắc và tử vong ở nhóm người cao tuổi [53]. Ở các nước đang phát triển, tỉ lệ mắc bệnh mỗi năm trên 50/100.000, đặc biệt cao ở Ấn Độ (200/100.000), châu Phi (Bờ Biển Ngà 100/100.000, Kenya 146/100.000). Ở Lesotho UV hiếm gặp nhưng ở Nigeria rất thường gặp và có khi chiếm tới 14% các trường hợp nhập viện và 7% các trường hợp tử vong tại một viện-trường ở Ibadan [74]; ở Dakar là 32,5/100.000 [39]. Một số nước châu Á tiên tiến như Nhật Bản, Hàn Quốc hiện nay gặp rất ít UV. Một tổng kết trong 21 tháng tại một bệnh viện-trường 900 giường có 17 8 trường hợp UV, chủ yếu là phụ nữ nông dân lớn tuổi. Chỉ có 53% được chNn đoán đúng ngay từ tuyến đầu [71]. Tại Nhật Bản, từ 1982, tỉ lệ tử vong do UV đã là 0,02/100.000 dân/năm, các bệnh nhân tử vong chủ yếu do bệnh nền, rất ít do bản thân bệnh UV [35]. Trước đây Iran là khu vực UV lưu hành nhưng hiện nay có một xu hướng rất rõ là tỉ lệ mắc bệnh đang giảm đi nhanh chóng. Qua tổng kết trọng điểm tình hình bệnh UV trong 20 năm 1978-1997 từ hai bệnh viện tỉnh chuyên tiếp nhận các bệnh nhân UV, tác giả nhận thấy tỉ lệ mắc bệnh tính chung trên cả quần thể giảm đi rõ rệt: 1,8/100.000 dân năm 1978, 0,31/100.000 dân năm 1987 và 0,02/100.000 dân năm 1997. Người ta cho đó là do nâng cao trình độ dân trí; tăng cường cơ sở y tế, nhất là cơ sở dành cho phụ nữ có thai; giáo dục thay đổi hành vi nguy cơ, đặc biệt là cho các bà đỡ và bác sĩ đa khoa; và thành công của chương trình tiêm chủng mở rộng. Tình hình cũng tương tự như vậy ở các nước khác cùng khu vực Trung-Cận đông [20]. Các yếu tố được coi là có ảnh hưởng đến tình hình mắc bệnh UV là (1) kinh tế kém phát triển; (2) không được phòng bệnh đầy đủ bằng vắc-xin và (3) vẫn còn các hành vi nguy cơ như đi chân đất, đẻ tại nhà, theo các tập tục lạc hậu như bôi phân bò hay đất sét vào rốn dẫn đến UV rốn trẻ sơ sinh [17]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước tính có khoảng 300.000 bệnh nhân UV tử vong vào năm 2000 [85]. Tỉ lệ tử vong chung của UV có thể đến 70% [87]. Ngay như ở Pháp năm 1997, tỉ lệ tử vong cũng tới 30% [31]. Ở Thổ Nhĩ Kì, tỉ lệ tử vong của UV là 58% [36], ở Brazil là 35% [41] và ở Hàn Quốc là 24% [71]. Một số cơ sở điều trị có kinh nghiệm và được trang bị phương tiện tiên tiến có thể giảm được tỉ lệ tử vong xuống còn 18% [21, 25, 57], 15% [81] thậm chí 11% [37]. Tính trên cả quần thể thì tỉ lệ tử vong do UV ở mức 7- 9 15/100.000 dân/năm ở châu Phi, 40-60/100.000 dân/năm ở Ấn Độ nhưng chỉ 0,13/100.000 dân/năm ở Mĩ và 0,72/100.000 dân/năm ở Pháp [39]. Việt Nam là một nước nhiệt đới đang phát triển, nằm trong khu vực các nước có tỉ lệ mắc UV cao. Theo thống kê năm 1990 của Viện Vệ sinh dịch tễ Hà Nội thì tính trên toàn quốc tỉ lệ mắc UV chung là 1,87/100.000 dân/năm, tỉ lệ tử vong chung do UV là 0,24/100.000 dân/năm [5]. Tại Trung tâm bệnh Nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh, qua thời gian theo dõi 21 tháng (5/1997-2/1999) có 500 trường hợp UV không phải sơ sinh nhập viện, 68,6% là nam, bệnh nhân dưới 15 tuổi chiếm 18,8%, trên 65 tuổi chiếm 12,2%, tỉ lệ tử vong là 19% [37]. Tổng hợp dữ liệu từ 1993 đến 2003 với 2072 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện này là 19,6% [78]. Qua số liệu công bố theo một nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng trong 3 năm 2002 đến 2005 tại bệnh viện này [78] thì tỷ lệ tử vong với các trường hợp nặng (điểm Dakar trung bình 2,0) vẫn còn là 13-16%. Tại Viện Y học Lâm sàng Các bệnh Nhiệt đới ở Hà Nội trước đây hàng năm có khoảng 110-130 trường hợp nhập viện, tỉ lệ tử vong khoảng 25%. Theo tổng kết của Viện từ năm 1985 đến năm 1994 có 982 bệnh nhân, tử vong 227 bệnh nhân chiếm 23,1% [5]. Tuy nhiên, với sự phát triển của các phương tiện kỹ thuật hồi sức thì tỷ lệ tử vong do UV hiện nay đã giảm nhiều. Theo con số thống kê tại Khoa Điều trị tích cực Viện Các bệnh truyền nhiễm và Nhiệt đới Quốc gia từ tháng 7/2006 đến tháng 8/2007, trong tổng số 114 bệnh nhân UV nhập viện chỉ có 1 bệnh nhân tử vong (0,9%). 10 3. Sự lây truyền bệnh uốn ván và cách phòng chống Do trực khuNn UV không phát triển được trên mô người lành, cần phải có sự hiện diện của những yếu tố cần thiết để sinh độc tố UV tetanospasmin trên vật chủ người. Điều kiện thuận lợi đó chính là sự kết hợp từ hai yếu tố sau đây trở lên [67]: (1) Vết thương xuyên làm bào tử C. tetani xâm nhập; (2) Đồng nhiễm các vi khuNn khác; (3) Mô chết tại vết thương; (4) Dị vật trong vết thương; (5) Có hiện tượng thiếu máu cục bộ. Bảng 1. Phân loại vết thương [63] Biểu hiện lâm sàng Thời gian bị vết thương Hình thái Độ sâu Cơ chế tổn thương Mô chết Nhiễm bNn (phân, nước bọt...) Có xu hướng UV > 6 giờ Hình sao, nham nhở > 1 cm Đâm, giập, bỏng, nứt Có Có Không có xu hướng UV ≤ 6 giờ Thành đường thẳng ≤ 1 cm Bề mặt sắc nhọn (kính, dao) Không Không Uốn ván gặp ở khắp nơi trên thế giới, nhưng thường xuyên nhất là ở những vùng đông dân cư khí hậu nóng, Nm có đất giàu chất hữu cơ. Mầm bệnh thấy chủ yếu ở trong đất và đường ruột của động vật và người. Lây truyền chủ yếu do vết thương nhiễm bNn (nhìn thấy rõ hoặc không). Vết thương có thể lớn hoặc nhỏ. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, số các trường hợp có vết thương nhỏ đã trở nên nhiều hơn, có lẽ vì những vết thương nặng có nhiều khả năng được xử trí đúng cách hơn. Uốn ván có thể xuất hiện sau mổ, bỏng, vết thương xuyên sâu, vết thương giập, viêm tai giữa, nhiễm trùng răng miệng, động vật cắn-đốt, sNy thai và chửa. Uốn ván không lây nhiễm trực tiếp từ người sang người. Đây là bệnh duy nhất phòng tránh được bằng vắc-xin mà chỉ bị nhiễm trùng chứ không lây nhiễm [28]. Việc sử dụng kháng sinh chống UV để dự phòng khi có vết thương vừa không có ích lại không thực tế, và trong những trường hợp có vết thương thì tạo 11 miễn dịch chống UV phù hợp có vai trò quan trọng hơn. Rất hiếm khi xảy ra UV trên bệnh nhân đã được tiêm phòng đầy đủ vắc-xin UV [70]. Chỉ định tiêm vắc-xin và kháng huyết thanh UV tuỳ thuộc vào tiền sử tiêm vắc-xin và tình trạng vết thương. Bảng 2. TIÊM PHÒNG UV KHI BN VẾT THƯƠNG Vết thương nhỏ, sạch Kháng huyết Vắc-xin thanh Không rõ hoặc < 3 liều Có Không Từ 3 liều trở lên Không* Không *Có, nếu liều cuối cùng đã tiêm trên 10 năm **Có, nếu liều cuối cùng đã tiêm trên 5 năm Tiền sử tiêm vắc-xin Các vết thương khác Kháng huyết Vắc-xin thanh Có Có Không** Không Nếu như vết thương lớn, giập nát và bNn mà bệnh nhân chỉ mới tiêm dưới 3 mũi vắc-xin hoặc có tiền sử tiêm vắc-xin UV không rõ ràng thì nên tiêm cả vắc-xin và kháng huyết thanh. Đó là do các mũi vắc-xin trước có thể chưa gây được miễn dịch mà mới chỉ kích thích hệ miễn dịch. Kháng huyết thanh trong trường hợp này có tác dụng cung cấp miễn dịch tạm thời với kháng độc tố trực tiếp, đảm bảo cho cơ thể được bảo vệ chống UV trong thời gian chờ đợi cơ thể sinh miễn dịch theo đáp ứng với vắc-xin [28]. Mặc dù tiêm phòng vắc-xin có hiệu quả phòng bệnh với việc có được quần thể tế bào TCD4(+) mang ký ức miễn dịch hữu hiệu [28] nhưng tính miễn dịch này vẫn giảm đi theo thời gian. Thăm dò tại một khoa cấp cứu ở bệnh viện tại Bỉ thì chỉ có 64% bệnh nhân có đủ miễn dịch bảo vệ chống uốn ván, qua đó cho thấy việc hỏi tiền sử tiêm phòng chưa đủ tin cậy và đòi hỏi phải có các công cụ khách quan hơn trong đánh giá, chẳng hạn như que thử nhanh miễn dịch uốn ván [74]. Các khuyến cáo hiện nay thống nhất trong việc khuyên tiêm nhắc lại vắc-xin sau mỗi 5-10 năm [28]. 12 Bên cạnh việc cung ứng đầy đủ vắc-xin và kháng huyết thanh UV, sự hiểu biết đầy đủ về cách phòng bệnh UV của nhân viên y tế và người dân đóng vai trò thực sự quan trọng trong việc đNy lùi và tiến tới thanh toán căn bệnh đáng sợ này. Qua điều tra ở thủ đô Đê-li, Ấn Độ, một nước có con số mắc và chết do UV có thể nói là nhiều nhất trên thế giới [50], chỉ có 7% bác sỹ tiêm phòng UV theo lịch, còn lại đa số chỉ tiêm vắc-xin khi có vết thương. Có chưa đến một nửa các bác sỹ được hỏi biết được chỉ định đúng đắn của kháng huyết thanh UV. Tuy nhiên, tình hình cũng không khả quan hơn ở các nước phát triển. Qua một nghiên cứu điều tra nhân viên y tế ở khoa cấp cứu ngoại của 67 bệnh viện ở Anh năm 2007 [67], có tới 29% người được hỏi công nhận rằng vẫn còn chưa tuân thủ đúng các khuyến cáo hướng dẫn phòng UV đã ban hành. Thế nhưng tại Cuba, một quốc gia đang phát triển và đang phải gánh chịu nhiều khó khăn do Mỹ bao vây cấm vận thì đến năm 2004, quốc gia này không còn một người nào mắc bệnh UV, là căn bệnh mà khoảng 3 thập kỷ trước đây có tỷ lệ tử vong cao ở nước này. Để đạt được thành tích này, Cuba đã thực hiện một cách hệ thống và triệt để chiến dịch tiêm chủng mở rộng trên toàn quốc. Riêng bệnh uốn ván ở trẻ sơ sinh đã được loại trừ cách đây 33 năm. Các chương trình tiêm phòng được phát động thường xuyên ở Cuba với sự tham gia của tất cả các cấp, ngành, tổ chức quần chúng và toàn thể nhân dân. Công tác tuyên truyền là vũ khí chiến lược để đạt được thành tích to lớn này [12]. Ở Việt Nam, từ năm 1981 Chương trình Tiêm chủng mở rộng đã được triển khai thí điểm tại Hà Nội. Từ năm 1995 đến nay, 100% xã phường trong cả nước đều được bao phủ bởi dịch vụ này. Với đối tượng của Chương trình là trẻ em và phụ nữ có thai hoặc phụ nữ trong độ tuổi 15-35 ở một số vùng trọng điểm, nhiều bệnh truyền nhiễm đã bị đNy lùi, trong đó có UV, nhất là UV sơ sinh. Mục tiêu của Chương trình cho đến năm 2010 là tiêm đủ liều vắc xin UV cho phụ nữ có thai đạt > 80% và cho phụ nữ tuổi sinh đẻ ở vùng có nguy 13 cơ cao đạt > 90% và loại trừ UV sơ sinh trên quy mô huyện. Dưới đây là lịch tiêm chủng định kỳ UV cho trẻ em dưới 1 tuổi và phụ nữ theo Chương trình Tiêm chủng mở rộng [2]. Bảng 3. LNCH TIÊM CHỦNG VẮC-XIN UV CHO PHỤ NỮ Mũi 1: Mũi 2: Mũi 3: Mũi 4: Mũi 5: Càng sớm càng tốt khi có thai lần đầu hoặc nữ 15 -35 tuổi ở vùng có nguy cơ mắc uốn ván sơ sinh cao Ít nhất 4 tuần sau mũi 1 Ít nhất 6 tháng sau mũi 2 hoặc trong thời kỳ có thai lần sau Ít nhất 1 năm sau mũi 3 hoặc trong thời kỳ có thai lần sau Ít nhất 1 năm sau mũi 4 hoặc trong thời kỳ có thai lần sau Bảng 4. LNCH TIÊM CHỦNG CHO TRẺ DƯỚI 1 TUỔI Số lần tiêm/uống Phạm vi áp dụng 1 Toàn quốc 3 Toàn quốc 3 Toàn quốc Vắc xin sởi 1 Toàn quốc Vắc xin viêm gan B 3 Toàn quốc Tên vắc xin Vắc xin phòng lao (BCG) Vắc xin phòng bại liệt (OPV) Vắc xin phòng bạch hầu - ho gà - uốn ván (DPT) <1 Tháng tuổi 2 3 4 ... 9 Vắc xin UV bảo vệ cơ thể phòng bệnh uốn ván. Vắc xin UV có dạng dung dịch đóng trong lọ thủy tinh. Ngoài ra nó còn được đóng sẵn trong bơm kim tiêm tự khóa. Có một vài dạng chế phNm chứa thành phần UV [1]: - Vắc-xin TT (giải độc tố UV) có tác dụng phòng bệnh UV và bệnh UV sơ sinh. - Vắc-xin DPT (bạch hầu - ho gà - uốn ván ) phòng được các bệnh bạch hầu, ho gà, uốn ván. 14 - Vắc xin DT (bạch hầu - uốn ván) phòng các bệnh bạch hầu, uốn ván. Do loại vắc xin này có chứa giải độc tố bạch hầu ở mức cao nên nó không được sử dụng để tiêm cho trẻ trên 6 tuổi hoặc người lớn. - Vắc xin Td (vắc xin uốn ván - bạch hầu cho người lớn) cũng giống như DT nhưng thành phần bạch hầu thấp hơn. Loại vắc xin này phù hợp với những trẻ trên 6 tuổi và người lớn kể cả phụ nữ có thai. Sự xuất hiện của Td càng tăng thêm khả năng phòng bệnh bạch hầu và uốn ván. Vắc xin TT hoặc Td khi tiêm cho phụ nữ có thai không chỉ bảo vệ bệnh uốn ván cho mẹ mà còn phòng uốn ván sơ sinh cho con. Sau khi tiêm vắc xin TT hoặc Td, kháng thể hình thành sẽ truyền cho thai nhi để bảo vệ cho trẻ trong khi sinh và sau đó 1 vài tháng. Đồng thời kháng thể cũng phòng uốn ván cho bà mẹ. Ba liều vắc xin TT hoặc Td có khả năng phòng uốn ván cho bà mẹ và uốn ván sơ sinh ít nhất 5 năm. Nếu tiêm 5 liều có thể phòng uốn ván trong suốt thời kỳ sinh đẻ. Nếu để lắng lọ vắc xin TT trong thời gian dài, lọ vắc-xin sẽ chia thành 2 phần dung dịch và phần lắng cặn ở dưới đáy lọ. Do đó phải lắc kỹ trước khi sử dụng. Vắc-xin TT/DT/Td/DPT không được để đông băng. Nếu vắc-xin đã bị đông băng phải hủy bỏ. Những vắc-xin có chứa thành phần uốn ván thường là phản ứng nhẹ, ít gây phản ứng nặng. Có khoảng 1/10 trường hợp sau tiêm 1 – 3 ngày có biểu hiện đau nhẹ, nổi mNn, nóng và sưng tấy nhẹ tại chỗ tiêm. Những phản ứng nhẹ này trở nên phổ biến hơn ở những lần tiêm sau và có thể gặp ở 50% đến 80% những người tiêm nhắc lại. Khoảng 1/10 trường hợp được tiêm có biểu hiện sốt nhẹ sau tiêm. Để phòng bệnh UV cho mẹ và UV sơ sinh cần tăng tỷ lệ nữ được tiêm vắc xin có thành phần UV khi còn nhỏ hoặc ở tuổi học đường. Khi đến tuổi sinh đẻ, 15 tỷ lệ mắc UV mẹ và UV sơ sinh sẽ giảm xuống: tiêm đúng, đủ 3 liều DPT ở trẻ nhỏ có giá trị bảo vệ tương đương 2 liều uốn ván/Td ở người lớn. 16 4. Cơ chế gây bệnh của vi khuẩn uốn ván Hình 3. Trực khuNn uốn ván Bệnh UV do Clostridium tetani gây nên. Thể hoạt động của C. tetani là trực khuNn Gram dương, có tạo nha bào, di động và kị khí tuyệt đối, phát triển tốt nhất ở 330C đến 370C. Vi khuNn nhạy cảm với nhiệt và không thể tồn tại được khi có mặt oxy, còn nha bào thì ở nhiệt độ 1200C trong vòng 30 phút mới chết và đề kháng với các chất sát khuNn thông thường [7]. Hình 4. C. tetani với nội bào tử thể ở đầu tận giống hình dùi trống (nhuộm da cam acridine) [37] Trực khuNn UV có thể gặp ở khắp nơi, sống hoại sinh trong ruột người, bò, và một số động vật nhai lại khác. Khoảng 10% người bình thường có C. tetani 17 trong đại tràng [17]. Nó sống lâu trong đất, nhất là đất Nm ướt. Tỉ lệ gặp trong các mẫu đất khảo sát từ 2% đến 23% [66], nhưng cũng có thể tới 20% đến 65% [17]. Cũng có thể thấy trực khuNn ở trên bề mặt da và và trong heroin nhiễm bNn [76]. Trực khuNn UV sinh hai loại ngoại độc tố là tetanolysin và tetanospasmin, trong đó tetanospasmin (còn gọi là độc tố UV) là độc tố thần kinh rất mạnh, trong số các độc tố vi sinh chỉ đứng hàng thứ hai sau độc tố botulinum. Liều 1 mg độc tố UV có thể giết chết 50-70 triệu con chuột [17]. Có tác giả đã ước tính liều độc trên người là khoảng 500 pg/kg, tức là 25 ng/người lớn 70 kg [37], còn ước tính liều chết tối thiểu là 2,5 ng/kg thể trọng [28]. Tetanospasmin là độc tố chịu nhiệt, có tính kháng nguyên mạnh nên người ta đã dùng để sản xuất vắc-xin phòng bệnh [7]. Sau khi xâm nhập cơ thể, trong điều kiện yếm khí của vết thương hoặc vùng hoại tử, trực khuNn UV tiết ra tetanolysin gây hủy hoại tổ chức xung quanh ổ nhiễm và tạo điều kiện cho vi khuNn nhân lên [33], đồng thời cũng tiết ra tetanospasmin là độc tố thần kinh gây các biểu hiện lâm sàng. Hình 5. Cấu trúc tinh thể ba chiều của chuỗi Hc [37] 18 Gen độc tố UV được mã hóa trên một plasmid 75kb và tổng hợp nên một chuỗi polypeptid đơn có trọng lượng 150.000 Da. Polypeptid này sau đó được biến đổi sau dịch mã thành hai đoạn nối nhau bằng cầu disulfid gọi là chuỗi nhẹ (L) và chuỗi nặng (H) (hình 5). Phần tận carboxyl của chuỗi H, gọi là HC bắc cầu gắn với gangliosid (GD1b và GT1b) trên dây thần kinh ngoại vi, sau đó độc tố được nhập bào. Từ đó độc tố di chuyển từ hệ thần kinh ngoại vi vào đến trung ương nhờ vận chuyển ngược dòng sợi trục và lan truyền xuyên synap. Toàn bộ phân tử độc tố nhập bào vào trong tế bào tiền synap và qua một quá trình đòi hỏi có đoạn HN (phần tận amin của chuỗi H), chuỗi L được giải phóng từ nội thể (endosome). Chuỗi L là một metalloprotease kẽm, phá vỡ synaptobrevin. Đây là một thành phần tích hợp màng của túi synap và cần cho việc hòa túi synap vào màng tiền synap. Sự phá hủy của chuỗi L làm cho chất chứa trong các túi synap (chủ yếu là chất dẫn truyền thần kinh ức chế acid γ-aminobutyric (GABA) và glycin) không được giải phóng vào trong khe synap [37]. Như vậy, độc tố gây phong tỏa tiền synap các synap tế bào Renshaw ức chế và sợi 1a thần kinh vận động alpha của hệ dẫn truyền GABA và glycin, dẫn đến sự mất sự kiểm soát ức chế các tế bào thần kinh thuộc hệ dẫn truyền GABA và glycin [33]. Độc tố UV cũng có thể gây phong tỏa thần kinh cơ ngoại vi qua việc ngăn cản giải phóng acetylcholin giống như độc tố botulinum. Tác dụng này giải thích cơ chế liệt thần kinh ngoại biên trong UV thể đầu [84]. Hình 6. Sơ đồ cấu trúc độc tố UV [68] 19