Tài liệu Bản kế hoạch chăm sóc Hậu phẫu cắt túi mật

Trường ĐH QT HỒNG BÀNG Bệnh Viện Thống Nhất Khoa Ngoại Tổng Quát QUY TRÌNH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN CẮT TÚI MẬT NỌI SOI I . THU THẬP DỮ LIỆU 1. Hành chánh :  Họ tên : TRỊNH THỊ THANH - Giới tính : Nữ  Sinh năm : 1954  Dân tộc: Kinh  Nghề nghiệp: Dịch vụ  Địa chỉ: 196/31/8, đường Tân Sơn Nhì,P.Tân Sơn Nhì,Q. Tân Phú, tp. HCM  Điện thoại: 0949060195  Vào viện lúc: 08giờ 10 phút, 28/06/2017 tại khoa khám bệnh  Vào khoa Ngoại Tổng Quát : 09giờ 00 28/06/2017. 2. Lý do vào viện : Đau bụng hạ sườn phải N1 3. Chẩn đoán :  Ban đầu tại khoa khám bệnh: Sỏi túi mât  Hiện tại khoa Ngoại tiêu hóa : Hậu phẩu N5, nội soi cắt túi mật 4. Bệnh sử :  Cách nhập viện 07 ngày người bệnh than đau bụng vùng thượng vị, hạ sườn phải từ sáng (28/06), đau quặn từng cơn khoảng 30 phút không lan, đau sau bữa ăn, không sốt, không nôn ói, tiêu tiểu bình thường, bụng mềm , Đau ngày càng tăng có sử dụng thuốc nhưng không rõ loại nào => Nhập viện 5. Tiền sử Bản thân :  Người bệnh có điều trị nội khoa về bệnh sỏi túi mật cách đây 1 tháng tại Bệnh viện Thống Nhất, và được hướng dẫn khi nào cảm thấy đau nhiều thì nhập viện ngay.  Tăng huyết áp  BN dị ứng với thuốc nhưng chưa rõ loại nào Gia đình : Chưa phát hiện bệnh lý bất thường 6. Tình trạng hiện tại: 8 giờ ngày 05/07/2017, người bệnh hậu phẫu N5  Tổng trạng : Cân nặng : 65 kg , Chiều cao : 1,58 m = > BMI = 26 Bài kế hoạch chăm sóc  Kết luận : người bệnh thừa cân  Tri giác: Tỉnh, tiếp xúc tốt  Da niêm hồng nhạt, môi hồng, không phù, không vàng mắt vàng da  Dấu sinh hiệu: • Mạch : 78 lần/phút • Nhịp thở : 19 lần/phút • Nhiệt độ : 370 3C • Huyết áp : 140 /80 mmHg  Hô hấp : phổi không ran  Tuần hoàn : tim đều, rõ  Tiêu hóa : bụng mềm, không chướng, Murphy âm tính.  Dinh dưỡng : chế độ ăn, sáng: 1 chén cháo thịt, trưa: ăn cơm thịt kho tiêu, tối: ăn ½ chén hủ tíu  Thận – Tiết niệu – Sinh dục : chạm thận âm tính, cầu bang quang âm tính  Tiểu bình thường , tiểu khoảng 1800ml/24 giờ , nước tiểu màu vàng trong, người bệnh đi tiêu 2 ngày 1 lần  Thần kinh : không đau TK định vị  Cơ – xương- khớp : tầm vận động các khớp trong giới hạn bình thường. Bài kế hoạch chăm sóc  Người bệnh vận động đi lại xung quanh phòng  Tai- mũi- họng : chưa ghi nhận bất thường  Vệ sinh cá nhân tốt  Người bệnh than đau vết mổ sau phẫu thuật khoảng 3-4điểm.  Vết mổ khô ( 4 lỗ trocar :1 dưới rốn, 1 dưới hạ vị, 1 dưới sườn phải), người bệnh đã được rút ống dẫn lưu, băng chân dẫn lưu có thấm ít dịch hồng.  Người bệnh ngủ khoảng 8 giờ/ ngày.  Tâm lí : người bệnh lo lắng về bệnh  Cách tính Blan 7. Hướng điều trị :  Nội khoa:  Bồi hoàn dịch sau phẫu thuật  Kháng sinh chống nhiễm trùng  Giảm đau  Ngoại khoa: Tường trình phẫu thuật: lúc 13h20 ngày 30/06/2017 - Phương pháp gây mê : Nội khí quản - Vào bụng bằng 4 lỗ Trocar 10-10-5-5 ổ bụng sạch , gan hồng , ống mật chu3khong6 dãn, tĩnh mạch thành không đều, bám sát Bài kế hoạch chăm sóc bụng. túi mật viêm to, dày được mạc nối + tá tràng dính vào trên - Tiến hành gỡ dính, hút dịch mật đen đục - Cắt túi mật từ đáy xuống đến cổ - kẹp chíp, đun túi mật – cột cổ túi mật + kẹp chíp, cắt cầm máu. Túi mật có sỏi kẹt cổ # 50 viên, đk # 0,1 cm, lấy túi mật qua lỗ Trocar. - Rửa + dẫn lưu dưới gan - Khâu lại vết mổ 8. Các Y lệnh và chăm sóc : ngày 07/07/2017 lúc 08 giờ  Y lệnh về thuốc : 1. Ceftacin 1g 1 lọ x 2 TMC 8giờ – 20giờ 2. Amikacin 0,5g 1 ống x 2 TB 8giờ -20giờ 3. Omeprazone Stada 40mg 1 lọ x 2 TMC 8giờ – 20giờ 4. Mobic 7,5 mg 1 viên x2 uống 8giờ - 20giờ 5. Vitamin C 0,5g 1 viên x 2 uống 8giờ – 20 giờ 6. Alphachymotrypsine - Choay 3 viên x 2 uống  Y lệnh chăm sóc :  Thay băng vết mổ, chân dẫn lưu.  Theo dõi màu sắc, số lượng, tính chất của dịch chân dẫn lưu Bài kế hoạch chăm sóc  Thực hiện y lệnh thuốc ngày 05/07/2017 9. Phân cấp điều dưỡng: Cấp II II. BỆNH HỌC : A. Cơ chế sinh bệnh : 1. Sự hình thành sỏi túi mật: - Mật được bài tiết từ các tế bào gan, theo các vi quản mật đổ vào các ống gan phải và trái, ra khỏi gan vào ống gan chung, gặp ống túi mật hợp thành ống mật chủ và đổ trực tiếp vào tá tràng hoặc theo ống túi mật vào chứa ở túi mật. Mật là một chất lỏng giúp hệ thống tiêu hóa phá vỡ và phân hủy chất béo trong cơ thể, được tạo thành từ cholesterol, nước, chất béo, muối mật và bilirubin, có tác dụng hòa tan cholesterol béo để vận chuyển chúng qua các ống dẫn. Bệnh nhân mắc bệnh sỏi mật khi có quá nhiều cholesterol, biliburin hoặc muối mật, khiến mật bị thiếu nước. Điều này dẫn đến sự xơ cứng và hình thành sỏi mật. Sỏi mật là các chất dạng sỏi được tìm thấy trong túi mật .Có hai loại sỏi mật, là sỏi cholesterol và sỏi sắc tố 2. Cơn đau quặn mật: - Một cơn đau quặn mật điển hình thường kéo dài 0105 giờ hầu hết là ở vùng thượng vị - hạ sườn phải. Sự kích thích phúc mạc bởi sự tiếp xúc trực tiếp với túi mật làm cơn đau khu trú hạ sườn phải. cơn đau dữ dội âm ỉ, không tăng không giảm, có thể lan lên vùng bả vai hoặc sau lưng. Cơn đau thường xảy ra sau bữa ăn nhiều dầu mỡ. Bài kế hoạch chăm sóc B. Triệu chứng lâm sàng : Triệu chứng kinh điển Triệu chứng thực tế Nhận xét - Đau hạ sườn phải, đau - Người bệnh than ra sau lưng lan lên bả vai đau hạ sườn phải - Đau âm ỉ hoặc dữ dội, - Người bệnh đau đau sau ăn no giàu chất dữ dội sau khi ăn béo gây buồn nôn hoặc trưa và đau tăng nôn. dần - Khởi phát thường đột - Người bệnh đau ngột, kéo dài trong nhiều kéo dài 1 ngày giờ(12 giờ- 24 giờ) trước khi nhập viện - Sờ thấy: Túi mật to, gồ - sờ thấy túi mật lên hình quả lê dưới bờ căng to, ấn thì đau hạ sườn phải, di động tức theo nhịp thở, sờ nắn thì đau tức. - Có sốt hay không sốt - Ấn hạ sườn phải đau tức, khi viêm có phản ứng thành bụng - Nghiệm pháp Murphy (+): Khi viêm túi do sỏi, túi mật không căng to. - Không sốt - Ấn đau hạ sườn phải -Nghiệm pháp Murphy (+) C. Cận lâm sàng : TỔNG PHÂN TÍCH Bài kế hoạch chăm sóc KẾT QUẢ TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG NHẬN XÉT TẾ BÀO MÁU ( 14:14 20/12/13) WBC 9.64 4.6 – 10.2 K/uL NEU 6,23 2,0 – 6,9 k/ul EOS O,431 0,0 – 0,7 k/ul BASO 0,145 0,0 – 0,2 k/ul LYM 2,05 0,6 – 3,4 k/ul MONO 0,774 0,0 – 0,9 k/ul NEU% 64,7 37,0 – 80,0 % EOS% 4,47 0, 0 – 7,0 % BASO% 1,51 0,0 – 2,5 % LYM% 21,3 10,0 - 50,0 % MONO% 8,03 0,0 – 12,0 % 5,50 4,04 – 6,13 M/uL 11,1 12,2 – 18,1 RBC HGB Bài kế hoạch chăm sóc Giảm nhẹ do g/dL thiếu máu HCT 37,4 37,7 – 53,7 % MCV 68,1 80,0 – 97,0 fL Giảm do thiếu máu hồng cầu nhỏ MCH 20,1 27,0 – 31,2 pg Giảm do thiếu máu hồng cầu nhược sắc MCHC 29,5 31,8 – 35,4 g/dL Giảm do thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc RDW 13,2 11,6 – 14,8 % 285 142 – 424 K/uL MPV 8,04 5,0 – 10,0 fL Thời gian máu chảy 3 2 – 5 phút Thời gian máu đông 7 6 -10 phút PLT Bài kế hoạch chăm sóc Nhóm máu hệ ABO / Rh O+ Đông máu Thời gian Prothrombin ( PT,TQ) thời gian Quick/ tỉ lệ Prothrombin/ INR TQ ( thời gian Quick) 14,3 10 -15 giây TL Prothrombin 82 70 – 100 % INR 1,14 0,9 – 1,3 Billirubin toàn phần 11,2 < = 17 µmol/L Billirubin trực tiếp 2,5 < = 4,3 µmol/L Sinh hóa : Sinh hóa máu 14 :19 /20/12/13 Glucose 5,67 3,9 – 6,4 mmol/l Ure 2,33 2,55 8,2 Bài kế hoạch chăm sóc mmol/l Creatinin eGFR 91 55 -120 µmol/L 78,35 = > 60 ml/ phút AST (GOT) 16 = < 37 U/L – 370 C ALT (GPT) 7 < = 40 U/L – 370 C Điện giải đồ 14 :19 /20/12/13 Na + 139 135 – 145 mmol/L K+ 3,7 3,5 - 5,0 mmol/L Cl - 107 98 – 108 mmol/L Canci toàn phần máu 2,54 2,15 – 2,6 mmol/L Amylase 67 Bài kế hoạch chăm sóc < = 220 U/L – 370 C 1. Chuẩn đoán hình ảnh – điện tim Siêu Âm: 30/06/2017 Kết luận: Sỏi túi mật Túi mật căng to Siêu âm 05/07/2017 Kết luận : Hiện tại echo bụng chưa phát hiện bất thường Điện tâm đồ 30/06/2017 Nhịp xoang có tần số # 67 lần / phút 2. Giải phẫu bệnh sinh thiết 30/06/2017 a. Nhận xét đại thể : Túi mật có kích thước 10 x 4 cm đã xẻ bên trong không thấy sỏi, niêm mạc mất trơn láng,thành rất dày b.Nhận xét vi thể : Túi mật có hiện tượng tăng sản sợi, thành túi dày, các mạch máu có thành dày. Các tế bào viêm mạn như limpho bào, bào tương thấm nhập rải rác. Lớp niêm mạc thoái hóa, teo đét. Bài kế hoạch chăm sóc c. Chuẩn đoán giải phẫu bệnh : Viêm túi mật hoại tử C. Điều dưỡng thuốc : Tên thuốc Liều dùng 1. Ceftacin 1 lọ x 2 (Cefmetaz TMC ol) 1g. (8h-20h) Bài kế hoạch chăm sóc Tác dụng Chỉ định: -Có tác dụng diệt khuẩn với một số vi khuẩn kỵ khí và hiếm khí. -Viêm đường mật, viêm túi mật, viêm phúc mạc. Chống chỉ định: -Có tiền sử dị ứng với thuốc này. -Bệnh nhân có rối loạn Điều duỡng thuốc Theo dõi tình trạng tiêu hóa của người bệnh chức năng thận. Tác dụng phụ: -Sốc, phản ứng quá mẫn, tiêm đau. -Nôn, buồn nôn,chán ăn. 2. Acinstad (Amikaci n) 0,5g. 3. Mobic 7,5mg. - Theo dõi 1 ống x 2 Chỉ định: tình trạng da TB (8h- -Trong nhiễm khuẩn của người 20h) nặng bệnh -Phối hợp với một kháng sinh khác. Chống chỉ định: -Mẫn cảm với thành phần của thuốc. -Bệnh nhược cơ. Tác dụng phụ: -Có thể gặp phản ứng dị ứng nhẹ (phát ban, nổi mề đay) sẽ tự khỏi khi ngưng điều trị. 1 viên x 2 uống (8h-20h) Bài kế hoạch chăm sóc Chỉ định: -Là thuốc chống viêm không stesoid, có tác - Hướng dẫn người bệnh uống thuốc 4.Alphachym 3 viên x otrypsine_ch 2 uống oay . (8h-20h) Bài kế hoạch chăm sóc dụng chống viêm, giảm đau, và hạ nhiệt. Chống chỉ định: -Chảy máu đuờng tiêu hóa. -Tiền sử thủng và loét đuờng tiêu hóa. -Suy gan, thận nặng. Tác dụng phụ: -Loét dạ dày, thủng dạ dày. -Tăng huyết áp,đỏ bừng mặt. -Sốc phản vệ. sau bữa ăn - Thận trọng với người loét dạ dày tá tràng - Theo dõi huyết áp của người bệnh Chỉ định: -Điều trị chống phù nề và kháng viêm dạng men sau phẫu thuật hay sau chấn thuơng. Chống chỉ định: -Dị ứng với các thành phần cuả thuốc. -Không sử dụng trên bệnh nhân COPD, khí thế thủng và hội chứng thận hư. Tác dụng phụ: -Hướng dẫn người bệnh uống thuốc với nhiều nước -Sử dụng vitamin và muối khoáng để gia tăng hoạt tính cuả chymotrypsi n. -Không sử dụng chymotrypsin vơí acetyloystin. -Chymotrypsin đuợc dung nạp tốt và không gây tác dụng phụ đáng kể. 4. Omeprazo 1lọ x 2 l Stada (TMC) 40mg 8h- 20h Bài kế hoạch chăm sóc Chỉ định: -Viêm, trào ngược dạ dày –tá tràng. -Loét dạ dày- tá tràng. Chống chỉ định: -Mẫn cảm với thành phần cuả thuốc. Tác dụng phụ: -Hay gặp nhức đầu, chóng mặt, buồn ngủ, rối loạn tiêu hoá. - Theo dõi phát hiện sớm tình trạng tiêu hóa của người bệnh - Giải thích cho người bệnh biết tác dụng phụ của thuốc như: nhức đầu, chóng mặt… để người bệnh yên tâm 5. Vitamin C 1viên x 2 Chỉ định: 0.5g uống (8h-Phòng và điều trị bệnh 20h) do thiếu C. -Phòng cúm, chống liền vết thương. Chống chỉ định: -Thiếu hụt G6PD. -Bệnh sỏi thận, thalassemie. Tác dụng phụ: -Buồn nôn, nôn, ợ nóng, nhức đầu. - Không dùng thuốc vào buổi tối vì gây kích thích khó ngủ - Theo dõi chức năng tiêu hóa của người bệnh III. CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG - CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG: CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG A. Trước mắt : 1. Người bệnh than đau do vết mổ sau phẫu thuật Hướng can thiệp: Giảm đau cho BN 2. Người bệnh có chân dẫn lưu dưới gan thấm dịch hồng nhạt Hướng can thiệp: Thay bang choBN Bài kế hoạch chăm sóc Người bệnh lo lắng về bệnh do hạn chế kiến thức 3. Hướng can thiệp: Cung cấp kiến thức về bệnh cho BN và người nhà BN B. Lâu dài : Xuất huyết nội - Hướng can thiệp: Hướng dẫn người bệnh vận động nhẹ nhàng, sinh hoạt, thể dục bình thường sau khi phẩu thuật ổn định Thực hiện thuốc theo y lệnh và tái khám đúng hẹn Tổn thương đường mật Hướng can thiệp: Viêm phúc mạc mật Hướng can thiệp CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG 1. Người bệnh than đau do vết mổ  Mục tiêu chăm sóc : người bệnh giảm đau  Can thiệp điều dưỡng : - Hướng dẫn người bệnh ngồi dậy xoay trở nhẹ nhàng, đi lại thường xuyên từ ít đến nhiều - Giải thích cho người bệnh biết lợi ích của việc vận động Bài kế hoạch chăm sóc - Hướng dẫn người bệnh nằm tư thế giảm đau đầu cao 30° - Tránh những cử động mạnh bất thình lình - Thực hiện thuốc giảm đau theo y lệnh 2. Người bệnh có chân dẫn lưu dưới gan thấm dịch hồng nhạt  Mục tiêu chăm sóc : chân dẫn lưu sạch, khô, không rơm lỡ  Can thiệp điều dưỡng : - Thay băng chân ống dẫn lưu khi thấm ướt dịch - Chăm sóc vết mổ và chân ống dẫn lưu đúng nguyên tắc vô khuẩn và đúng trình tự kỹ thuật - Quan sát da quanh chân dẫn lưu và tình trạng dịch của chân dẫn lưu - Thực hiện kháng sinh theo y lệnh 3. Người bệnh lo lắng về bệnh do hạn chế kiến thức  Mục tiêu chăm sóc : người bệnh có kiến thức theo dõi và chăm sóc bệnh  Can thiệp điều dưỡng : - Giúp người bệnh giảm lo âu, thoải mái, an tâm điều trị - Hướng dẫn người nhà theo dõi các dấu hiệu bất thường như : sốt, đau bụng nhiều... Bài kế hoạch chăm sóc - Giải thích tình trạng bệnh trong giới hạn cho phép 4. Người bệnh có nguy cơ xảy ra các biến chứng sau mổ : xuất huyết nội, vàng da do tắc mật, viêm phúc mạc mật  Mục tiêu chăm sóc : người bệnh đề phòng khả năng xảy ra các biến chứng  Can thiệp điều dưỡng : - Hướng dẫn người bệnh vận động nhẹ nhàng, sinh hoạt, thể dục bình thường sau khi phẩu thuật ổn định - Thực hiện thuốc theo y lệnh và tái khám đúng hẹn - Hướng dẫn người bệnh nhận biết các dấu hiêu bất thường như : sốt cao, đau bụng , vàng da, bí trung đại tiện… IV. GIÁO DỤC SỨC KHỎE : + Tại Bệnh viện: - Hướng dẫn người bệnh và thân nhân tuân thủ nội quy điều trị - Giải thích cho người bệnh biết về tình trạng bệnh và diễn tiến của bệnh trong giới hạn cho phép - Hướng dẫn chế độ ăn là cơm . Ăn từ lỏng đến đặc, ăn nhiều thức ăn có nhiều protid như thịt, cá, bổ sung vitamin,tránh ăn thức ăn có nhiều dầu mỡ, Bài kế hoạch chăm sóc