Tài liệu Thực trạng quản lý chất thải rắn y tế tại một số trạm y tế xã, phường thuộc 8 tỉnh việt nam năm 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TÔ THỊ LIÊN THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHẤT THẢI RẮN Y TẾ TẠI MỘT SỐ TRẠM Y TẾ XÃ, PHƯỜNG THUỘC 8 TỈNH VIỆT NAM NĂM 2015 Chuyên ngành : Y tế công cộng Mã số : 60720301 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. TS. BS. Lê Thị Thanh Xuân 2. TS. BS. Nguyễn Thanh Hà Hà Nội - 2017 ii LỜI CẢM ƠN Em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Ban Lãnh đạo Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học của trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo - Quản lý khoa học - Hợp tác quốc tế của Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng, Bộ môn Sức khỏe nghề nghiệp cũng như toàn thể các thầy cô trong Viện, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ em trong quá trình học tập, nghiên cứu để em có thể hoàn thành luận văn này. Em xin chân thành cảm ơn Cục Quản lý Môi trường y tế đã cho phép em sử dụng số liệu từ một nghiên cứu của Cục để em phát triển đề tài này. Đồng thời, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Trung tâm Nghiên cứu Sức khỏe cộng đồng và Phòng chống chấn thương, cơ quan em đang công tác, đã tạo điều kiện hỗ trợ mọi mặt cho em đi học và hoàn thành chương trình Thạc sĩ này. Với tất cả sự kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới TS. BS. Lê Thị Thanh Xuân, là Cô giáo đã hướng dẫn em nhiệt tình trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu, từ khi thực hiện nghiên cứu gốc của Cục, đến xây dựng đề cương, viết bài báo đăng tải và hoàn thành luận văn này. Tiếp đến là TS. BS. Nguyễn Thanh Hà, Cục phó Cục Quản lý Môi trường y tế đã tận tình cho em những ý kiến tư vấn, hướng dẫn và hỗ trợ em trong định hướng phân tích và xây dựng luận văn này. Lời cảm ơn cuối cùng em xin dành cho gia đình, bạn bè đã luôn sát cánh bên em trong suốt con đường học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày 05 tháng 06 năm 2017 Học viên Tô Thị Liên iii CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------***------- LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: - Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội; - Phòng Đào tạo, Quản lý khoa học - Hợp tác quốc tế, Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng; - Bộ môn Sức khỏe nghề nghiệp, Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng; - Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Tên em là: Tô Thị Liên - Học viên lớp cao học Y tế công cộng, khóa XXIV - Trường Đại học Y Hà Nội. Em xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của em. Các số liệu trong luận văn này hoàn toàn trung thực và khách quan. Kết quả mục tiêu 1 của nghiên cứu này đã được đăng tải trên Tạp chí Y học dự phòng, tập XXVI, số 11 (184) 2016, trang 220-27. Ngoài ra, nghiên cứu chưa công bố kết quả khác tại bất kỳ công trình nào. Hà Nội, ngày 05 tháng 06 năm 2017 Học viên Tô Thị Liên iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BTNMT Bộ Tài nguyên và Môi trường BV Bệnh viện BYT Bộ Y tế CBYT Cán bộ y tế CSYT Cơ sở y tế CTRYT Chất thải rắn y tế CTRYTNH Chất thải rắn y tế nguy hại CTYT Chất thải y tế HIV Human Immunodeficiency Virus (Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người) PVS Phỏng vấn sâu QLCTRYT Quản lý chất thải rắn y tế TTYT Trung tâm y tế TYT Trạm y tế WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) v MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................................. 3 1.1. Một số vấn đề cơ bản về quản lý chất thải rắn y tế .....................................3 1.1.1. Các khái niệm cơ bản ..............................................................................3 1.1.2. Phân loại chất thải y tế ............................................................................3 1.1.3. Quy trình quản lý chất thải rắn y tế .........................................................6 1.2. Nguy cơ của chất thải rắn y tế .....................................................................8 1.3. Tình hình quản lý chất thải rắn y tế ..........................................................13 1.2.1. Trên thế giới ..........................................................................................13 1.2.2. Tại Việt Nam .........................................................................................16 1.4. Kiến thức của CBYT về QLCTRYT và các yếu tố liên quan...................21 1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới.....................................................................21 1.3.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam ...................................................................22 1.3.2.1. Các nghiên cứu về kiến thức của CBYT tại các CSYT nói chung ..............22 1.3.2.2. Các nghiên cứu về kiến thức của CBYT tại các TYT xã, phường...............22 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................... 24 2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .............................................................24 2.2. Đối tượng nghiên cứu................................................................................24 2.3. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................25 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ...............................................................................25 2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ....................................................................25 2.3.3. Phương pháp và công cụ thu thập thông tin ..........................................28 2.3.4. Biến số - chỉ số nghiên cứu chính .........................................................30 2.3.5. Công cụ đo lường ..................................................................................31 2.3.6. Xử lý và phân tích số liệu .....................................................................32 2.3.7. Sai số và cách khắc phục.......................................................................33 2.4. Đạo đức nghiên cứu ..................................................................................34 vi Chương 3. KẾT QUẢ ........................................................................................................... 35 3.1. Thông tin chung về các TYT ....................................................................35 3.2. Thực trạng công tác quản lý chất thải rắn y tế tại các TYT ......................36 3.2.1. Thực trạng công tác tổ chức QLCTRYT ..............................................36 3.2.2. Thực trạng phát sinh CTRYT ...............................................................37 3.2.3. Thực trạng phân loại, thu gom CTRYT ................................................38 3.2.4. Thực trạng vận chuyển, lưu giữ CTRYT ..............................................41 3.2.5. Thực trạng xử lý, tiêu hủy CTRYT .......................................................43 3.3. Kiến thức của CBYT về QLCTRYT và các yếu tố liên quan...................46 3.3.1. Thông tin chung về CBYT ....................................................................46 3.3.2. Kiến thức cơ bản về QLCTRYT ...........................................................47 3.3.3. Kiến thức về phân loại CTRYT ............................................................48 3.3.4. Kiến thức về thu gom CTRYT ..............................................................48 3.3.5. Kiến thức về vận chuyển, lưu giữ CTRYT ...........................................49 3.3.6. Kiến thức về xử lý, tiêu hủy CTRYT ....................................................49 3.3.7. Kiến thức chung của CBYT về quản lý chất thải rắn y tế ....................50 3.4. Một số yếu tố liên quan đến kiến thức của CBYT về QLCTRYT ...........52 Chương 4. BÀN LUẬN ........................................................................................................ 53 KẾT LUẬN ............................................................................................................................ 67 KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................................... 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO................................................................................................... 70 vii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Tình hình quản lý CTYT tại các BV một số nước Châu Á năm 2010 ............. 15 Bảng 2.1. Địa bàn triển khai nghiên cứu ............................................................................... 26 Bảng 2.2. Kết quả điều chỉnh bộ công cụ sau khi thử nghiệm............................................ 29 Bảng 2.3. Cách tính điểm đánh giá kiến thức của CBYT về QLCTRYT ......................... 32 Bảng 2.4. Sai số và cách khắc phục sai số ............................................................................ 33 Bảng 3.1. Thông tin chung về các TYT tham gia nghiên cứu ............................................ 35 Bảng 3.2 Tỷ lệ TYT có kế hoạch, phân công, báo cáo, kiểm tra và giám sát công tác quản lý CTYT ................................................................................................................ 36 Bảng 3.3. Lượng CTRYT phát sinh năm 2015 .................................................................... 37 Bảng 3.4. Thực trạng dụng cụ, phương tiện phân loại, thu gom CTRYT ......................... 39 Bảng 3.5. Thực trạng phương tiện vận chuyển và khu vực lưu giữ CTYRYT ................. 41 Bảng 3.6. Thực trạng xử lý, tiêu hủy chất thải y tế tại TYT ............................................... 44 Bảng 3.7. Thông tin chung của CBYT tham gia nghiên cứu.............................................. 46 Bảng 3.8. Tỷ lệ % CBYT đạt các nội dung kiến thức cơ bản về QLCTRYT................... 47 Bảng 3.9. Tỷ lệ % CBYT đạt các nội dung kiến thức về phân loại CTRYT .................... 48 Bảng 3.10. Tỷ lệ % CBYT đạt các nội dung kiến thức về thu gom CTRYT.................... 48 Bảng 3.11. Tỷ lệ % CBYT đạt các nội dung kiến thức về vận chuyển, lưu giữ CTRYT 49 Bảng 3.12. Tỷ lệ % CBYT đạt các nội dung kiến thức về xử lý, tiêu hủy CTRYT......... 49 Bảng 3.13. Mối liên quan giữa kiến thức của CBYT về QLCTRYT và một số yếu tố nhân khẩu học, trình độ, thâm niên, công tác tập huấn .............................................. 52 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ % TYT phát sinh từng loại CTRYT ...................................................... 38 Biểu đồ 3.2. Phân bố tỷ lệ CBYT đạt từng nhóm kiến thức về QLCTRYT ..................... 50 Biểu đồ 3.3. Phân bố tỷ lệ xếp loại kiến thức chung của CBYT về QLCTRYT theo các yếu tố nhân khẩu học..................................................................................................... 50 Biểu đồ 3.4. Phân bố tỷ lệ xếp loại kiến thức chung của CBYT về QLCTRYT theo các yếu tố thuộc lĩnh vực chuyên môn ............................................................................... 51 viii DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1. Quy trình QLCTRYT trong các CSYT theo QĐ 43/2007 ................................ 7 Sơ đồ 1.2. Hướng dẫn phân loại và xử lý từng loại chất thải y tế ......................................... 7 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 3.1. Thùng đựng chất thải rắn tại TYT Cam Hiệp Bắc – Khánh Hòa ...................... 39 Hình 3.2. Thùng đựng chất thải rắn tại TYT Đại An – Nam Định .................................... 39 Hình 3.3. Phòng làm việc của TYT xã Hà Đông - Thanh Hóa .......................................... 40 Hình 3.4. Một góc phòng dược của TYT Cam Tân – Khánh Hòa ..................................... 42 Hình 3.5. Bể chứa rác thải y tế của TYT Đông Hải – Thanh Hóa ..................................... 42 Hình 3.6. Một góc khu nhà cũ của TYT Cam Tân – Khánh Hòa ...................................... 42 Hình 3.7. Lò đốt rác TYT Cốc San - Lào Cai ...................................................................... 45 Hình 3.8. Hố đốt rác lộ thiên của TYT Cốc San - Lào Cai ................................................. 45 Hình 3.9. Lò đốt rác TYT Hà Trung - Thanh Hóa ............................................................... 45 Hình 3.10. Lò đốt rác TYT Đông Hải - Thanh Hóa ............................................................ 45 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Quản lý chất thải rắn y tế (QLCTRYT) hiện nay đang là vấn đề y tế công cộng được sự quan tâm các quốc gia trên thế giới. T4 ại Việt Nam, lượng chất thải rắn y tế (CTRYT) có xu hướng tăng theo thời gian. Từ năm 2003 đến năm 2012, tổng lượng CTRYT phát sinh hàng năm tại nước ta có sự gia tăng rất mạnh, từ 21.500 tấn đến 164.250 tấn (gấp 7,6 lần trong 10 năm) [1],[2], đặt ra thách thức lớn cho công tác quản lý môi trường ngành y tế nước ta. Nằm trong hệ thống y tế cơ sở, 11.104 trạm y tế (TYT) xã nước ta [3] là các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu, thực hiện các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, tiêm chủng phòng ngừa, sơ cấp cứu cho bệnh nhân cũng như các chương trình y tế quốc gia quan trọng khác. Quá trình hoạt động của các TYT phát sinh các loại CTRYT, xét về khối lượng mỗi TYT thì không nhiều so với bệnh viện (BV) nhưng tổng lượng CTRYT của các TYT trên toàn quốc là khá lớn và vẫn bao gồm các chất thải nguy hại. Do đó, nếu không quản lý triệt để đúng quy trình kỹ thuật, các CTRYT tại TYT cũng có nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe con người, gây ô nhiễm môi trường không khí, đất, nước, cũng như làm mất mỹ quan đô thị [4]. Trong khi thực trạng QLCTRYT tại các BV từ tuyến trung ương, tuyến tỉnh đến tuyến huyện đã được nhiều nhà nghiên cứu quan tâm, thì vấn đề quản lý CTYT tại các TYT chưa được chú ý nhiều. Các nghiên cứu trước chủ yếu được thực hiện trong phạm vi một hoặc hai huyện rời rạc [5],[11], với những bộ chỉ số nghiên cứu khác nhau giữa các tác giả, do đó, rất khó để so sánh, đối chiếu và tổng hợp thông tin. Ngoài ra, kết quả của các nghiên cứu này có sự chênh lệch lớn giữa các tỷ lệ và mỗi nghiên cứu có mối quan tâm sâu hơn về một số nội dung, hầu như không nghiên cứu nào bao quát toàn bộ các khía cạnh của công tác quản lý chất thải rắn y tế. Xuất phát từ thực tế trên, đề tài “Thực trạng quản lý chất thải rắn y tế tại một số trạm y tế xã, phường thuộc 8 tỉnh Việt Nam năm 2015” được thực hiện nhằm góp phần cung cấp cho các nhà quản lý thêm số liệu về thực trạng quản lý chất thải rắn y tế tại 32 TYT thuộc 8 tỉnh Việt Nam năm 2015, từ đó, đề xuất các giải pháp 2 phù hợp trong việc thực hiện công tác QLCTRYT tại các TYT xã, phường. Nghiên cứu đã được tiến hành với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng quản lý chất thải rắn y tế tại 32 trạm y tế xã, phường thuộc 8 tỉnh Việt Nam năm 2015; 2. Mô tả kiến thức về quản lý chất thải rắn y tế và một số yếu tố liên quan của các cán bộ y tế tại 32 trạm y tế xã, phường thuộc 8 tỉnh Việt Nam năm 2015. 3 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Một số vấn đề cơ bản về quản lý chất thải rắn y tế 1.1.1. Các khái niệm cơ bản Nghiên cứu được thiết kế và thu thập số liệu từ tháng 12/2015. Các khái niệm giới thiệu trong nghiên cứu này chủ yếu được dựa theo Quy chế Quản lý chất thải y tế do Bộ Y tế (BYT) ban hành kèm theo Quyết định 43/2007/QĐ-BYT ngày 30/11/2007 [12] và Nghị định số 38/2015/NĐ-CP ngày 24/2/2015 của Chính phủ quy định về quản lý chất thải và phế liệu [13] như sau: Chất thải rắn là chất thải ở thể rắn hoặc sệt (còn gọi là bùn thải) được thải ra từ sản xuất, kinh doanh, dịch vụ, sinh hoạt hoặc các hoạt động khác [13]. Chất thải y tế (CTYT) là vật chất ở thể rắn, lỏng và khí được thải ra từ các cơ sở y tế bao gồm chất thải y tế nguy hại và chất thải y tế thông thường. Chất thải y tế nguy hại là chất thải y tế chứa yếu tố nguy hại cho sức khỏe con người và môi trường như dễ lây nhiễm, gây ngộ độc, phóng xạ, dễ cháy nổ, dễ ăn mòn hoặc có tính nguy hại khác nếu những chất thải này không được tiêu hủy an toàn. Chất thải y tế thông thường: là chất thải không chứa các yếu tố lây nhiễm, hóa học nguy hại, phóng xạ, dễ cháy, nổ [12]. Chất thải rắn y tế là chất thải y tế ở dạng rắn mà không phải ở dạng nước thải hay khí thải [4]. Chất thải rắn y tế nguy hại (CTRYTNH) là chất thải rắn y tế chứa yếu tố nguy hại cho sức khỏe con người và môi trường như dễ lây nhiễm, gây ngộ độc, phóng xạ, dễ cháy, dễ nổ, dễ ăn mòn hoặc có đặc tính nguy hại khác nếu những chất thải này không được tiêu hủy an toàn [4],[12]. 1.1.2. Phân loại chất thải y tế 1.1.2.1. Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2014 Theo báo cáo năm 2014 về Quản lý an toàn các chất thải từ hoạt động y tế của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) [14], CTRYT được phân thành 2 nhóm chính: Chất 4 thải y tế nguy hại (hazardous health-care waste) và chất thải thông thường (general health-care waste). Trong đó, chất thải y tế nguy hại gồm 6 loại: Chất thải sắc nhọn; chất thải lây nhiễm; chất thải giải phẫu; dược phẩm thải bỏ, chất gây độc tế bào; chất thải hóa học; chất thải phóng xạ. Cách phân loại này có chút thay đổi so với cách phân loại trong báo cáo năm 1999 của WHO: gồm 8 loại, 6 loại chất thải y tế nguy hại ở trên, chất thải thông thường và bình chứa áp suất [15]. Loại chất thải là bình chứa áp suất đã được gộp vào nhóm chất thải hóa học trong báo cáo năm 2014 của Tổ chức Y tế Thế giới. 1.1.2.2. Theo Quy chế quản lý chất thải y tế của BYT Việt Nam năm 2007 Trước ngày 1/4/2016, hoạt động quản lý chất thải y tế tại các cơ sở y tế của Việt Nam phải tuân thủ theo Quy chế quản lý chất thải y tế do BYT ban hành kèm theo Quyết định 43/2007/QĐ-BYT [12]. Trong đó nêu rõ, CTYT gồm 5 loại: chất thải lây nhiễm, chất thải hóa học nguy hại, chất thải phóng xạ, bình chứa áp suất và chất thải thông thường (sinh hoạt). Nhìn chung, cách phân loại này khá giống cách chia nhóm bởi WHO năm 1999 (bao gồm bình chứa áp suất), nhưng đã được điều chỉnh phù hợp hơn với tình hình và điều kiện quản lý của nước ta. Cụ thể: Chất thải lây nhiễm, bao gồm 4 loại là A, B, C, D. Trong đó: Loại A - Chất thải sắc nhọn: Là chất thải có thể gây ra các vết cắt hoặc chọc thủng, có thể nhiễm khuẩn, bao gồm: bơm kim tiêm, đầu sắc nhọn của dây truyền, lưỡi dao mổ, đinh mổ, cưa, các ống tiêm, mảnh thủy tinh vỡ và các vật sắc nhọn khác sử dụng trong các hoạt động y tế. Loại B - Chất thải lây nhiễm không sắc nhọn: Là chất thải bị thấm máu, thấm dịch sinh học của cơ thể và các chất thải phát sinh từ buồng bệnh cách ly. Loại C - Chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao: Là chất thải phát sinh trong các phòng xét nghiệm như bệnh phẩm và dụng cụ đựng, dính bệnh phẩm. Loại D - Chất thải giải phẫu: Bao gồm các mô, cơ quan, bộ phận cơ thể người: rau thai, bào thai và xác động vật thí nghiệm. Chất thải hóa học nguy hại, bao gồm: Dược phẩm quá hạn, kém phẩm chất không còn khả năng sử dụng; chất hóa học nguy hại sử dụng trong y tế; chất gây 5 độc tế bào, gồm: vỏ các chai thuốc, lọ thuốc, các dụng cụ dính thuốc gây độc tế bào và các chất tiết từ người bệnh được điều trị bằng hóa trị liệu; chất thải chứa kim loại nặng: thủy ngân (từ nhiệt kế, huyết áp kế thủy ngân bị vỡ, chất thải từ hoạt động nha khoa), Cadimi (Cd) (từ pin, ắc quy), Chì (từ tấm gỗ bọc chì hoặc vật liệu tráng chì sử dụng trong ngăn tia xạ từ các khoa chẩn đoán hình ảnh, xạ trị). Chất thải phóng xạ: Gồm các chất thải phóng xạ rắn, lỏng và khí phát sinh từ các hoạt động chẩn đoán, điều trị, nghiên cứu và sản xuất. Bình chứa áp suất: Bao gồm bình đựng oxy, CO2, bình ga, bình khí dung. Các bình này dễ gây cháy, gây nổ khi thiêu đốt. Chất thải thông thường: Là chất thải không chứa các yếu tố lây nhiễm, hóa học nguy hại, phóng xạ, dễ cháy, nổ, bao gồm: Chất thải sinh hoạt phát sinh từ các buồng bệnh (trừ các buồng bệnh cách ly); chất thải phát sinh từ các hoạt động chuyên môn y tế như các chai lọ thủy tinh, chai huyết thanh, các vật liệu nhựa, các loại bột bó trong gãy xương kín. Những chất thải này không dính máu, dịch sinh học và các chất hóa học nguy hại; chất thải phát sinh từ các công việc hành chính: giấy, báo, tài liệu, vật liệu đóng gói, thùng các tông, túi nilon, túi đựng phim; chất thải ngoại cảnh: lá cây và rác từ các khu vực ngoại cảnh. 1.1.2.3. Theo Thông tư 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT năm 2015 Thông tư liên tịch số 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT do BYT và Bộ Tài nguyên và Môi trường (BTNMT) ban hành ngày 31/12/2015, quy định về Quản lý chất thải y tế đã chính thức có hiệu lực kể từ 1/4/2016. Văn bản này sử dụng thuật ngữ “phân định”, thay vì “phân loại”. Việc phân định chất thải y tế đã có sự điều chỉnh thành 3 nhóm đơn giản hơn so với QĐ 43/2007/QĐ-BYT, đồng thời, cập nhật theo cách phân loại mới của WHO (2014) – bỏ chất thải bình chứa áp suất. Cụ thể 3 nhóm CTYT gồm: Chất thải lây nhiễm, bao gồm chất thải lây nhiễm sắc nhọn, chất thải lây nhiễm không sắc nhọn, chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao, chất thải giải phẫu. Chất thải nguy hại không lây nhiễm, bao gồm hóa chất thải bỏ, dược phẩm thải bỏ thuộc nhóm gây độc tế bào hoặc có cảnh báo nguy hại từ nhà sản xuất, thiết 6 bị y tế bị vỡ/ hỏng/ đã qua sử dụng thải bỏ có chứa thủy ngân và các kim loại nặng, chất hàn răng amalgam thải bỏ và các chất thải nguy hại khác theo quy định tại Thông tư số 36/2015/TT-BTNMT về quản lý chất thải nguy hại. Chất thải thông thường, bao gồm chất thải rắn sinh hoạt phát sinh trong sinh hoạt thường ngày của con người và chất thải ngoại cảnh trong cơ sở y tế, chất thải rắn thông thường phát sinh từ cơ sở y tế không thuộc Danh mục chất thải y tế nguy hại hoặc thuộc Danh mục chất thải y tế nguy hại nêu trên nhưng có yếu tố nguy hại dưới ngưỡng chất thải nguy hại. Do nghiên cứu này được thiết kế và thu thập số liệu trước ngày 1/4/2016 (ngày Thông tư 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT chính thức có hiệu lực, thay thế Quyết định 43/2007/QĐ-BYT), nên các khái niệm, cách phân loại, cũng như các nội dung khác về quản lý chất thải rắn y tế được đánh giá dựa trên Quyết định 43/2007/QĐ-BYT. 1.1.3. Quy trình quản lý chất thải rắn y tế Quản lý chất thải rắn y tế là hoạt động quản lý việc phân loại, xử lý ban đầu, thu gom, vận chuyển, lưu giữ, giảm thiểu, tái sử dụng, tái chế, xử lý, tiêu hủy chất thải rắn y tế và kiểm tra, giám sát việc thực hiện. Trong đó, giảm thiểu CTRYT là các hoạt động làm hạn chế tối đa sự phát thải CTRYT, bao gồm: giảm lượng CTRYT tại nguồn, sử dụng các sản phẩm có thể tái chế, tái sử dụng, quản lý tốt, kiểm soát chặt chẽ quá trình thực hành và phân loại chất thải chính xác. Tái sử dụng là việc sử dụng một sản phẩm nhiều lần cho đến hết tuổi thọ sản phẩm hoặc sử dụng sản phẩm theo một chức năng mới, mục đích mới. Tái chế là việc tái sản xuất các vật liệu thải bỏ thành những sản phẩm mới. Thu gom chất thải tại nơi phát sinh là quá trình phân loại, tập hợp, đóng gói và lưu giữ tạm thời chất thải tại địa điểm phát sinh chất thải trong CSYT. Vận chuyển chất thải là quá trình chuyên chở chất thải từ nơi phát sinh, tới nơi xử lý ban đầu, lưu giữ, tiêu hủy. Xử lý ban đầu là quá trình khử khuẩn hoặc tiệt khuẩn các chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao tại nơi chất thải phát sinh trước khi vận chuyển tới nơi lưu giữ hoặc tiêu hủy. Xử lý và tiêu hủy chất thải là quá trình sử dụng các công nghệ nhằm làm mất khả năng gây nguy hại của chất thải đối với sức khỏe con người và môi trường [12]. 7 Sơ đồ 1.1. Quy trình QLCTRYT trong các CSYT theo QĐ 43/2007 [12] Mỗi loại chất thải có những đặc tính lý, hóa, sinh khác nhau, do đó, việc quản lý cũng có những điểm riêng, sơ đồ dưới đây miêu tả quy trình từ phân loại đến xử lý, tiêu hủy của mỗi loại chất thải. Sơ đồ 1.2. Hướng dẫn phân loại và xử lý từng loại chất thải y tế (Nguồn: BYT, 2010 [16]) 8 1.1.4. Nguy cơ của chất thải rắn y tế Chất thải rắn nói chung và CTRYT nói riêng, nếu không được quản lý tốt, sẽ có nguy cơ ảnh hưởng tới môi trường, không chỉ gây ô nhiễm không khí và nguồn nước (đặc biệt là nước ngầm) mà còn gây ô nhiễm đất; nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe con người, bao gồm các bệnh nhân, cán bộ y tế (CBYT) và cộng đồng [14]. 1.1.4.1. Ảnh hưởng tới môi trường  Ô nhiễm môi trường không khí Ở các cơ sở y tế, đáng chú ý nhất là khoa truyền nhiễm của các bệnh viện, nơi có chứa rất nhiều mầm bệnh vi khuẩn và virus có thể tồn tại trong chất thải. Nếu không quản lý tốt, có thể phát tán ra không khí, gây các trường hợp nhiễm khuẩn chéo trong BV và có thể thúc đẩy bùng phát dịch trong cộng đồng. Ngoài ra, môi trường không khí trong BV hiện đang chịu sự ảnh hưởng khi mà các chất thải BV bị vứt bừa bãi, tồn đọng, không có nắp đậy, bốc mùi hôi [17]. Công tác xử lý CTRYT chưa được thực hiện triệt để, đúng kỹ thuật. Nhiều lò đốt CTYT ở Việt Nam không có bộ phận kiểm soát ô nhiễm không khí, thêm vào đó, do thiết kế, khả năng vận hành, bảo dưỡng kém [17]; Với các lò đốt quy mô nhỏ, nguy cơ phát thải từ lò đốt những chất ô nhiễm như các hạt bụi, các khí NO2, SO2 hoặc các hợp chất hữu cơ bay hơi [14]. Nghiên cứu tại Hải Dương cho thấy, nồng độ của các khí SO2, NO2 tại khu vực sân, nơi lưu giữ và khi đốt rác đều vượt quá tiêu chuẩn cho phép (TCCP: 0,3 mg/m3) [17]. Đặc biệt, dioxin, furan và các chất tương tự dioxin (PCBs) là những chất độc được tạo ra trong quá trình đốt cháy không hoàn toàn (thường dưới 8000C) các chất thải có chứa Polyvinyl cloride [14], có nguy cơ gây ô nhiễm môi trường khí và tác hại cho sức khỏe con người. Theo Viện Trang thiết bị và Công trình Y tế (BYT), các CSYT khó phân loại được triệt để lượng rác thải khi đưa vào tiêu hủy. Bên cạnh đó nhân viên vận hành thường bỏ qua qui trình chuẩn bị, giai đoạn sấy rác và đặt chế độ tiêu hủy rác ngay nên tình trạng khói đen khi vận hành xảy ra thường xuyên [18]. Trong điều tra, đánh giá thực trạng tác động môi trường của Hệ thống lò đốt chất thải của BV một số tỉnh/thành phố nước ta, năm 2006, 11/15 lò đốt không đạt yêu cầu kỹ thuật, thải ra 9 lượng CO vượt quá tiêu chuẩn cho phép, gây ô nhiễm không khí [18]. Khí thải từ khâu đốt rác còn gây mùi khó chịu cho người dân sống gần khu vực đốt rác BV. Vì vậy, nếu các lò đốt rác không được quản lý tốt thì “lợi bất cập hại” và lại trở thành mối đe dọa cho môi trường và sức khỏe con người [17].  Ô nhiễm môi trường nước Các bãi rác y tế đổ đống ngoài trời và các bãi chôn lấp rác không được xây dựng đúng tiêu chuẩn là nguồn tiềm tàng gây ô nhiễm nguồn nước, đặc biệt là nước ngầm. Các chất độc hay kim loại nặng như thủy ngân từ nhiệt kế bị vỡ, chất bạc từ quá trình tráng rửa phim X-quang có thể ngấm vào nguồn nước, gây nhiễm độc nghiêm trọng. Bên cạnh đó, các bãi rác chưa xử lý là nơi thu hút nhiều côn trùng có hại và các động vật sống trong nước. Qua đó, các động vật này truyền mầm bệnh cho con người. Ngoài ra, một số loại dược phẩm được thải ra mà không qua xử lý cũng có thể gây nhiễm độc nguồn nước [19].  Ô nhiễm môi trường đất Các CTYT độc hại như gạc, bông, băng nhiễm khuẩn; hóa chất chưa được xử lý được thu gom và đổ chung với rác sinh hoạt vào bãi chôn lấp, thường không được đào sâu, không đảm bảo yêu cầu vệ sinh sẽ gây ô nhiễm đất [17]. Ngoài ra, chất tro trong lò đốt CTYTNH cũng như chất ô nhiễm từ các bãi rác chứa CTRYT không đạt chuẩn cũng có thể có trong môi trường đất do không được tiêu hủy và bảo đảm thiết kế an toàn [19]. Bên cạnh đó, ô nhiễm trứng giun trong đất cũng là thực trạng đáng quan tâm. Nghiên cứu năm 2007 ở Hải Dương cho thấy, tại các khoa trong BV, lượng trứng giun đũa trong 1kg đất ở mức rất cao: từ 95 đến 121 trứng. Các BV chưa xử lý chất thải, số lượng trứng giun đũa gấp 2 lần so với BV có thực hiện xử lý chất thải; tương tự với số lượng trứng giun tóc, đạt từ 34 đến 46 trứng, gấp 2 lần [17]. 1.1.4.2. Ảnh hưởng tới sức khỏe con người CTRYT không được quản lý chặt chẽ là những mối nguy tiềm tàng cho sức khỏe con người theo cả con đường gián tiếp và trực tiếp. Trực tiếp là qua các vết da bị xây xước hoặc bị thương, qua đường hô hấp (do hít phải) hoặc do đường tiêu 10 hóa. Gián tiếp là do ô nhiễm môi trường trong và ngoài BV hoặc tiếp xúc với các tác nhân trung gian như ruồi, muỗi, chuột; thực phẩm nhiễm khuẩn/độc. Theo kết quả nghiên cứu bệnh chứng của tác giả Nguyễn Quý Châu và cộng sự (2005) về ảnh hưởng của CTYT BV tỉnh Quảng Nam lên sức khỏe cộng đồng, các đối tượng ở nhóm phơi nhiễm với CTYT BV tỉnh Quảng Nam có tỷ lệ mắc bệnh nội khoa cao hơn rõ rệt (điển hình là viêm phế quản, bệnh tiêu hóa, bệnh thần kinh, nhiễm trùng tiết niệu, thiếu máu) so với nhóm không phơi nhiễm. Mắt là cơ quan thường xuyên chịu ảnh hưởng từ sự ô nhiễm môi tường không khí, bên cạnh đó, từ hành động dụi mắt hàng ngày, nếu môi trường nước và không khí BV bị ô nhiễm sẽ tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm khuẩn mắt. Tỷ lệ này trong nghiên cứu tại BV tỉnh Quảng Nam là 9,84% ở nhóm tiếp xúc và 2,27% ở nhóm không tiếp xúc chất thải BV [20]. Kết quả này tương tự với nghiên cứu đồng tác giả tại BV Đa khoa thành phố Việt Trì [21].  Những nhóm người có nguy cơ cao Tất cả các cá nhân tiếp xúc với CTRYTNH là những người có nguy cơ tiềm tàng. Trong đó, các nhóm người sau đây có nguy cơ cao hơn [22]: Cán bộ, nhân viên y tế; nhân viên thu gom và xử lý chất thải, nhân viên vận chuyển, nhân viên xử lý ở khâu cuối, lao công; bệnh nhân nội trú; người nhà, khách đến thăm bệnh nhân; những người bới rác thải, bao gồm cả trẻ em (do thói quen chơi với những vật tìm thấy trong rác) [23],[24]. Đã có các bằng chứng chỉ ra nguy cơ nghề nghiệp đáng chú ý đối với nhân viên xử lý chất thải, đặc biệt đối với cách xử lý bằng đốt, hỏa thiêu không đảm bảo yêu cầu kỹ thuật – phương pháp phổ biến trong xử lý rác ở hầu hết các địa phương kém hoặc đang phát triển [23]. Ngoài ra, đối tượng nguy cơ cần chú ý bao gồm cả cộng đồng chung ở các nước đang phát triển thông qua viêc tái sử dụng bơm kim tiêm - lý do của 21 triệu ca nhiễm vi rút Viêm gan B, 2 triệu ca vi rút Viêm gan C và 260.000 ca nhiễm HIV mỗi năm trên toàn thế giới, theo số liệu của WHO năm 2003 [25]. 11  Nguy cơ của một số chất thải nguy hại đối với sức khỏe con người  Chất thải sắc, nhọn Các vật sắc nhọn không những gây thương tích cho người phơi nhiễm mà còn có thể làm nhiễm khuẩn tại các vị trí gây xước hoặc chọc thủng. Loại CTRYT này được đánh giá là một trong những loại chất thải nguy hiểm nhất [23]. Nguy cơ từ loại này được quan tâm nhiều hơn đối với đội ngũ CBYT. Điển hình như thương tích do bơm kim tiêm trong quá trình thu gom và xử lý, nhân viên thu gom và xử lý có thể bị đâm vào tay. Nghiên cứu của Helal và cộng sự (2011) cho kết quả 7,4% chấn thương trong nhóm CBYT là do các chất thải sắc, nhọn [26]. Tại Việt Nam, một khảo sát của Viện Sức khỏe nghề nghiệp và Môi trường đã ghi nhận 35% số CBYT bị thương tích do vật sắc nhọn (bao gồm lúc làm thủ thuật và khi tiếp xúc với CTRYT) gây nên và 70% trong số đó bị tổn thương do vật sắc nhọn trong sự nghiệp y tế. Sự tổn thương do vật sắc nhọn sử dụng trong y tế có khả năng lây truyền các bệnh nhiễm trùng nguy hiểm như nhiễm HIV, viêm gan B và viêm gan C (khoảng 80% nhiễm HIV, viêm gan B và viêm gan C nghề nghiệp là do thương tích vì vật sắc nhọn và kim tiêm) [19],[23]. Ngoài ra, tại một số nước đang phát triển, việc bán lại bơm kim tiêm đã sử dụng đem lại lợi nhuận kinh tế, do đó, một lượng lớn bơm kim tiêm bỏ đi đã được thu hồi và tái sử dụng bất hợp pháp, điều này tiềm ẩn những nguy cơ lớn cho sức khỏe cộng đồng [22].  Chất thải lây nhiễm Trong CTRYT có chứa các vi sinh vật có hại có thể gây nhiễm sang các bệnh nhân, CBYT và những người dân khác, qua nhiều đường khác nhau như vết thương, vết cắt trên da, niêm mạc; hệ thống hô hấp, hệ thống tiêu hóa... Tác giả Trần Thị Minh Tâm (2007) đã chứng minh có sự liên quan giữa việc tiếp xúc với CTYT với thực trạng mắc bệnh viêm kẽ chân – tay, đau mắt, viêm mũi, tiêu chảy, của những người dân xung quanh khu vực BV; 100% đối tượng được phỏng vấn trả lời về sự bốc mùi gây khó chịu từ bãi CTRYT của bệnh viện [17]. Ngoài ra, nhiều nghiên cứu được tiến hành ở các nước có thu nhập cao cho thấy những người xử lý rác thải có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn 6 lần các đối tượng khác, nguy cơ mắc bệnh phổi 12 dị ứng cao hơn 2,6 lần, bệnh viêm phế quản mãn tính gấp 2,5 lần và bệnh viêm gan là 1,2 lần [27]. Thêm vào đó, CTRYT có thể làm lan rộng các vi sinh vật kháng thuốc từ trong các CSYT ra môi trường ngoài [23],[28]. Sự xuất hiện các loại vi sinh vật này có thể liên quan đến thực trạng quản lý, xử lý CTRYT không an toàn. Trong quá trình thu gom, vận chuyển và lưu giữ; CTRYTNH có thể bị rò rỉ, giải thoát, đổ tràn ra môi trường chung quanh. Một nghiên cứu đã được công bố của WHO (2010) cho biết thời gian tồn tại của một số vi rút như vi rút viêm gan B có thể tồn tại vài tuần trên bề mặt khô và có khả năng tồn tại trong dung dịch ethanol 70%; vi rút HIV có thể tồn tại 21 ngày trong 2μl máu trong nhiệt độ thường, 3-7 ngày trong môi trường không khí xung quanh và 15 phút trong dung tịch ethanol 70%. Việc rơi vãi các CTYT lây nhiễm, đặc biệt là loại chất thải lây nhiễm có nguy cơ cao có thể làm lây lan mầm bệnh trong CSYT và BV gây nên đợt bùng phát nhiễm trùng BV đối với CBYT; bệnh nhân, người nhà bệnh nhân [24],[27].  Chất thải hóa học và dược phẩm Rất nhiều hóa chất và dược phẩm dùng trong các CSYT là chất nguy hại như độc dược, chất gây độc tế bào, chất ăn mòn (đặc biệt phổ biến là hóa chất khử khuẩn trong BV), chất dễ cháy, chất gây phản ứng/ sốc, chất gây nổ. Sự phơi nhiễm với các chất này có thể cấp tính hoặc mãn tính qua đường da, niêm mạc, hô hấp, tiêu hóa [23],[27]. Sự tổn thương ở da, mắt và niêm mạc đường hô hấp có thể gặp phải khi tiếp xúc với các loại hóa chất gây cháy, ăn mòn, gây phản ứng phụ như Formaldehyde và các chất dễ bay hơi khác. Các loại thuốc điều trị ung thư có khả năng gây độc tế bào, kích thích hay gây tổn thương cục bộ, có thể phơi nhiễm qua da và mắt gây chóng mặt, buồn nôn, đau đầu và viêm da. Nhân viên BV, đặc biệt là những người chịu trách nhiệm thu gom chất thải loại này có thể bị phơi nhiễm các thuốc điều trị chống ung thư do hít thở hoặc hấp thu các hạt lơ lửng trong không khí qua đường hô hấp. Ngoài ra, các thuốc gây độc tế bào như thuốc chống ung thư cũng có thể hấp thu qua da, qua đường tiêu hóa do thực phẩm vô tình bị nhiễm bẩn [17],[19]. Những hóa chất nguy hiểm phổ biến từ CTRYT gồm: Thủy ngân (trong các thiết bị, vật liệu y tế thải bỏ: nhiệt kế, huyết áp kế, bóng đèn huỳnh quang, chất