Tài liệu 2. thuốc nhuận tràng

07/08/2016 ĐỊNH NGHĨA LOGO TNT thúc đẩy đào thải phân và thường sử dụng trong táo bón hay làm sạch ruột trước khi nội soi hoặc khám X-quang, hoặc phẫu thuật Gia tăng tác động tại chỗ nhu động ruột và/ hoặc làm mềm chất chứa trong ruột. THUỐC NHUẬN TRÀNG (LAXATIVES) LOGO ThS NGUYỄN THỊ PHƯƠNG NHUNG LOGO TNT thường được dùng tự điều trị. Lạm dụng TNT là hiện tượng phổ biến dẫn đến ngộ độc. PHÂN LOẠI TNT tạo khối • Bran (cám), Hạt psyllium (Plantago), sterculia, polycarbophil, methylcellulose TNT kích thích • Bisacodyl, cascara, phenolphthalein, senna (cây keo), and sodium picosulfate LOGO PHÂN LOẠI LOGO TNT được phân loại dựa trên cơ chế tác động. Tuy nhiên trong vài trường hợp cơ chế chính xác vẫn chưa được hiểu rõ. Nhiều thuốc cổ truyền không còn được sử dụng do tác dụng mãnh liệt và tác dụng phụ. CƠ CHẾ LOGO TNT tạo khối giữ lại dịch và tăng khối lượng phân kết quả là kích thích nhu động ruột. Do tính ưa nước, TNT tạo khối được dùng để kiểm soát tiêu chảy và điều hòa lượng dịch trên bệnh nhân mở thông ruột kết. TNT làm mềm • docusate TNT thẩm thấu • Glycerol, sorbitol, macrogols, natri sulfat 1 07/08/2016 LOGO LOGO Hạt psyllium Sterculia foetida Malvaceae CƠ CHẾ LOGO LOGO TNT kích thích: kích thích thần kinh ở lớp màng ruột, tăng sự co bóp ruột. Đây là nhóm thuốc dễ bị lạm dụng nhất. Rhamnus purshianus (=Frangula purshiana) Rhamnaceae LOGO CƠ CHẾ LOGO TNT thẩm thấu tăng áp suất thẩm thấu trong lòng ruột vì vậy duy trì lượng dịch trong lòng ruột. Lactulose có thể xếp vào nhóm này vì sản phẩm phân hủy tác dụng tương tự. Senna alexandrina Fabaceae 2 07/08/2016 CƠ CHẾ LOGO TNT làm mềm làm giảm sức căng bề mặt và tăng lượng dịch vào khối phân. Gồm docusate, cũng được xem có tác dụng kích thích. Bisacodyl LOGO Tên khác: Bisacodilo; Bisacodylum; Bisakodilis; Bisakodyl; Bisakodyyli; Biszakodil 4,4¢-(2-Pyridylmethylene)bisphenol diacetate TÍNH CHẤT LOGO  USP 29: bột tinh thể trắng hoặc trắng nhạt. Thực tế không tan trong nước, tan trong benzene, tan 1/210 trong cồn, 1/2.5 trong chloroform, 1/275 trong ether, tan nhẹ trong methyl alcohol  Khó tan trong nước, tan trong acid vô cơ.  Tính base; chức ester; nhân thơm  Thủy phân bằng kiềm giải phóng aldehyd, acid acetic, phenol (đt) N O C H O O C CH3 N CH NaOH to O O C CH3 2CH3COOH 2 TÁC DỤNG- TD PHỤ LOGO  Kích thích các ngọn dây thần kinh cảm giác trên niêm mạc ruột nên làm tăng nhu động ruột.  Gây khó chịu ở bụng như đau bụng, co thắt bụng. Sử dụng kéo dài hoặc quá liều gây tiêu chảy gây mất nước và chất điện giải, nhất là kali, và mất trương lực ruột. Hiếm khi gồm phù Quicke và giả phản vệ. Khi đưa bằng đường trực tràng, bisacodyl có thể gây kích ứng gây viêm trực tràng và bong tróc biểu mô. Để tránh kích ứng ruột, bisacodyl được điều chế dạng viên nén tan trong ruột. OH  ĐL: PP đo acid/mt khan. THẬN TRỌNG LOGO Không nên sử dụng kéo dài. Bisacodyl không sử dụng cho bệnh nhân bị tắc ruột hoặc đau bụng cấp như viêm ruột thừa, bệnh nhân bị viêm ruột. Không sử dụng cho bệnh nhân mất nước nặng. Dạng viên đạn tránh dùng cho bệnh nhân bị nứt hậu môn, viêm ruột thẳng, bệnh trĩ bị loét. LOGO Tránh hít bột bisacodyl và tiếp xúc với mắt, da và màng nhầy 3 07/08/2016 Dược động học LOGO Bisacodyl PO hay trực tràng đều chuyển hóa thành chất có hoạt tính desacetyl metabolite bis(p-hydroxyphenyl)pyridyl-2methane bởi vi khuẩn ruột. Dạng viên bao tan trong ruột và viên đạn ít bị hấp thu nhất. Lượng nhỏ hấp thu được đào thải qua nước tiểu ở dạng glucuronide. Bisacodyl đào thải chính qua phân. CÁCH DÙNG LOGO Dulcolax; Laxamin; Modaton; Alophen; Bisacolax; JuLax… Bisacodyl là TNT kích thích diphenylmethane, điều trị táo bón và làm sạch ruột trước phẫu thuật. Tác động chính ở ruột già, hiệu lực sau 6-12 giờ sau uống, 5-60 phút nếu đặt viên đạn, 5-20 phút sau thụt. Nên uống bisacodyl nguyên viên và không uống trong vòng 1 giờ sau khi uống sữa, antacid. LOGO CÁCH DÙNG TE <10t: 5mg đặt trực tràng buổi sáng trị táo bón, TE >4t: 5mg PO ban đêm. Liều làm sạch ruột: 5mg PO đêm trước và 5mg đặt trực tràng sáng hôm sau. TE >10t liều tương tự người lớn. Phức bisacodyl với acid tannic (bisacodyl tannex) với barium sulfate thụt trước khi chụp X-quang ruột Trị táo bón bisacodyl 5-10mg/ngày viên bao tan trong ruột uống vào buổi tối hay 10mg dạng viên đạn hoặc thụt vào buổi sáng. Liều 10-20mg PO, sau đó 10 mg dạng đặt sáng hôm sau làm sạch ruột hoàn toàn. CHẾ PHẨM LOGO CÁCH DÙNG LOGO LOGO Docusates Kích thích các ngọn dây thần kinh cảm giác trên niêm mạc ruột nên làm tăng nhu động ruột. 1,4-bis[2-ethylhexyl)oxy]-1,4-dioxobutan2-sulfonat Docusates calcium 3 6 4 1 2 O C O CH2 CH (CH2)3 CH3 Docusates K 3 C2H5 CH n+ Docusates Na X 2 CHSO3 C2H5 1 O C O CH2 CH (CH2)3 CH 6 3 1 2 3 n 4 07/08/2016 Docusates LOGO Bột vô định hình, màu trắng, mùi octanol. Muối natri và kali hơi tan trong nước. Hấp thụ bức xạ tử ngoại bước sóng ngắn. ĐT: IR, SKLM, các muối kim loại ĐL: bằng phương pháp tạo cặp ion: Chất chuẩn tetrabutyl amoni iodid, chỉ thị xanh bromophenol. Muối calci, có thể định lượng bằng pp complexon. HPLC TÁC DỤNG PHỤ LOGO Hiếm: tiêu chảy, nôn mửa, đau quặn bụng, rát da. Đau hậu môn và chảy máu (đặt) Như TNT khác, không sử dụng docusates khi tắc nghẽn ruột hay đau bụng không rõ nguyên nhân, tránh sử dụng kéo dài. Docusate Na không nên sử dụng đường trực tràng với bệnh nhân trĩ hay nứt hậu môn Docusate Na không nên dùng lấy ráy tai khi tai sưng tấy hay đục lỗ TƯƠNG TÁC LOGO Docusates có thể làm tăng hấp thu paraffin lỏng. Liều TNT anthraquinone nên giảm nếu dùng chung với docusates. Dùng chung docusate và aspirin làm tăng tác dụng phụ trên màng nhày ruột Docusates calcium LOGO Tên khác: Dioctyl Calcium Sulfosuccinate; Dioctyl Calcium Sulphosuccinate; Docusato cálcico USP 29 (Docusate Calcium): Chất rắn vô định hình màu trắng mùi đặc trưng của octil alcohol. Tan 1/3300 trong nươc, rất tan trong cồn, macrogol 400 và trong dầu ngô THẬN TRỌNG LOGO Giảm magie máu ở trẻ sơ sinh (bồn chồn) thứ phát do giảm magie máu trong thời kì mang thai do mẹ sử dụng docusate Na DƯỢC ĐỘNG HỌC LOGO Muối docusate bài tiết qua mật. Docusate Na qua được sữa mẹ 5 07/08/2016 CÁCH DÙNG LOGO Docusate Ca, Na trị táo bón, giảm căng đau/ bệnh trĩ hay nứt hậu môn. Ngoài ra còn làm sạch ruột trước khi chụp X quang (docusate K). Docusate là chất diện hoạt anion được xem có cơ chế chính là tăng lượng dịch qua phân, nhưng cũng làm tăng sự tiết dịch ở ruột, được xem là chất kích thích và làm mềm phân. CÁCH DÙNG LOGO Docusate Na sử dụng chung với TNT kích thích anthraquinone casanthranol, dantron và senna (ba đậu). Docusate Na dùng làm mềm ráy tai dạng nhỏ giọt 0,5 hoặc 5%. Docusate sử dụng làm chất diện hoạt anion trong các chế phẩm. Lactulose LOGO Tên khác: Lactulosa; Lactulosum; Laktulóz; Laktuliozė; Laktuloosi; Laktulos; Laktulosa CÁCH DÙNG LOGO Docusate calcium 240 mg/ngày PO. Docusate Na 50-300 mg/ngày PO, có thể lên 500mg/ngày. TE: 150 mg/ngày (BNFC đề nghị12.5 mg tid TE 6 th-2 tuổi, 12.525 mg tid 2-12 t; >12 years liều tương tự người lớn). Tác dụng 12-72 giờ. Thăm khám X quang: 400 mg PO với chất cản quang barium. Liều thụt tháo 120 mg; tác dụng sau 5-20 phút. CHẾ PHẨM LOGO Cerumex; Otoclean Solucion de; Phillips;; Jamylene; Otitex; Otowaxol TÍNH CHẤT LOGO USP 29 (Lactulose Concentrate) Chất lỏng không màu tới màu vàng nâu vị ngọt, có thể bị kết tủa và tối màu khi để yên. Trộn lẫn được với nước. Bảo quản nơi kín khí ở nhiệt độ 2 -30 oC Đường disaccaride gồm galactose và fructose 6 07/08/2016 TÁC DỤNG PHỤ LOGO Lactulose gây khó chịu ở bụng như đầy hơi và co thắt, buồn nôn, nôn (liều cao). Sử dụng liều cao hay kéo dài gây tiêu chảy, làm mất nước và chất điện giải nặng, nhất là K. Tăng Na máu THẬN TRỌNG LOGO Nhiễm acid lactic nặng ở bệnh nhân tắc ruột nặng khi điều trị bệnh não do gan (tăng amoniac huyết: co giật, hôn mê do suy gan) bằng lactulose LOGO BN galactose máu hoặc tắc ruột. Không nên sử dụng ở BN có chế độ ăn ít galactose và theo dõi ở BN không dung nạp lactulose và tiểu đường vì sự hiện diện của galactose tự do và lactose. CÁCH DÙNG TÁC DỤNG PHỤ DƯỢC ĐỘNG HỌC LOGO PO: lactulose ở dạng không đổi đến ruột già được vi khuẩn phân tách đường thành acid vô cơ đơn giản (chủ yếu là acd lactic và lượng nhỏ acid acetic, acid formic). Lượng nhỏ lactulose bài tiết k đổi qua nước tiểu LOGO Lactulose trị táo bón và bệnh não do gan. Bị giáng hóa bởi VK ruột thành lactic acid, tạo áp suất thẩm thấu làm tăng khối phân và nhu động ruột.Có thể sau 48h mới có t/d. Khi sử dụng liều cao trị bệnh não do gan, pH ở ruột giảm, sự hấp thu NH+4 và hợp chất nitro độc giảm, làm giảm nồng độ amoniac máu và cải thiện chức năng não CÁCH DÙNG LOGO  Lactulose thường dùng dạng dd 3,35g/5ml với đường khác như galactose và lactose hay dạng bột Táo bón: liều khởi đầu 10-20g (15-30 ml) hằng ngày PO, có thể chia 2 lần, có thể lên đến 45ml/ngày. Điều chình liều tùy thuộc nhu cầu BN. TE 5-10 tuổi: khởi đầu 10ml, bid. 1-5 t: 5ml bid. <1t: 2,5 ml bid 7 07/08/2016 CÁCH DÙNG LOGO Bệnh não do gan: 60-100g (90-150 ml) hằng ngày PO chia làm 3 lần. DD lactulose 300 ml +700 ml nước hay NaCl 0,9% thụt tháo 30-60 phút, lặp lại mỗi 4-6h đến khi BN có thể dùng thuốc PO LOGO THE LACTOSE BREATH TEST (hydrogen breath test). Lactulose is converted by bacteria in the large bowel to short chain fatty acids with the production of small quantities of hydrogen gas. The hydrogen is rapidly absorbed and is exhaled in the breath and measurement of its production is used to measure orocaecal transit time and carbohydrate malabsorption. However, even small doses of lactulose shortens transit time, which may limit the value of this test Magnesium citrate USP 29 (Magnesium Citrate) Hỗn dịch nước 5% pH 5-9. BQ nơi kín khí ĐT: SO4 -> BaCl2, Mg -> diamoni hydrophosphat ĐL: Đo complexon ( EDTA, CT đen eriocrom, dd đệm amoni ở pH 10) LOGO CHẨN ĐOÁN LOGO Diagnosis and testing. THE SUGAR ABSORPTION TEST. In healthy individuals lactulose is largely unabsorbed from the gastrointestinal tract, but in, for example, coeliac disease there is increased permeability to disaccharides such as lactulose and a paradoxical decrease in the absorption of monosaccharides. This led to the development of the differential sugar absorption test in which 2 sugars are given simultaneously by mouth and the urinary recovery of each is determined; mannitol is commonly used as the monosaccharide component and lactulose as the disaccharide. Alternatives include mannitol plus cellobiose and rhamnose plus CHẾ PHẨM test is useful inLOGO lactulose. This absorption 1 the investigation of intestinal disease. Genocolan; Lactulon; Duphalac; Genlac; Lac-Dol; Lactocur CHỈ ĐỊNH LOGO Magnesium citrate là TNT thẩm thấu làm sạch ruột trước thăm khám hay phẫu thuật. Magnesium citrate cũng dùng làm bổ sung Mg 1.9 g hằng ngày PO và ngừa đau nửa đầu 8 07/08/2016 CHẾ PHẨM LOGO LOGO Tiêu chảy, tăng magie máu (thường ở BN suy thận) Tăng magie máu: ở trẻ em sử dụng viên antacid có magie và người lớn có chức năng thận bth nhưng bị tắc ruột DƯỢC ĐỘNG HỌC LOGO USP 29 (Magnesium Hydroxide) Bột thô màu trắng. Thực tế không tan trong nước, cồn, cloroform, ether, tan trong acid loãng. Magnesium Diasporal; Magnofit TÁC DỤNG PHỤ Magnesium hydroxid LOGO Magnesium hydroxide PO tác dụng với acid hydrochloric ở dạ dày tạo magnesium chloride và nước. 30% ion magie hấp thu ở ruột non TƯƠNG TÁC LOGO Antacid chứa magie làm thay đổi pH nên có thể tương tác nhiều thuốc→ uống cách xa thuốc khác 2-3 h CÁCH DÙNG LOGO Magnesium hydroxide: antacid 1 g PO thường phối hợp với nhôm hydroxid. Magnesium hydroxide nhuận tràng 2 -5 g PO. Bổ sung magie. 9 07/08/2016 CHẾ PHẨM LOGO Leite de Magnesia de Phillips; Milk of Magnesia; Aludrox II; Maalox¤; Mylanta II Natri Sulfat LOGO Liều PO: 5-10g hàng ngày. Natri sulfat hòa với macrogol cao phân tử để nhanh chóng làm sạch ruột trước khi phẫu thuật hoặc thăm khám Natri sulfate cũng dùng làm phụ gia màu của thực phẩm CHỈ ĐỊNH Táo bón. Khi bị ngộ độc thức ăn, ngộ độc thuốc. Phối hợp với thuốc tẩy giun, tẩy sán. LOGO Natri Sulfat LOGO Na2SO4,10H2O =322.2 Ph. Eur. 5.5 Bột trắng kết tinh hoặc tinh thể trong suốt không màu. Tan hoàn toàn trong nước, thực tế không tan trong cồn. Hòa tan một phần trong nước tinh thể của chính nó ở 33oC. Mất khối lượng do làm khan 52-57% TÁC DỤNG LOGO Liều thấp có tác dụng nhuận tràng, lợi mật Liều cao có tác dụng tẩy mạnh. CÁCH DÙNG, LIỀU LƯỢNG LOGO Người lớn: Nhuận tràng: Uống buổi sáng sớm lúc đói 5-10 g Natri sulfat, dạng thuốc bột gói 30g. Tẩy: Uống buổi sáng lúc đói 15-30 g Natri sulfat, hòa vào 250 ml nước đã đun sôi để nguội, chia làm 2 lần, uống cách nhau 15 phút. Trẻ em: Tẩy: uống buổi sáng lúc đói 1-2 g Natri sulfat / mỗi tuổi, dạng thuốc như trên. Chú ý: Natri sulfat khan thì liều lượng bằng ½ liều Natri sulfat kết tinh. 10 07/08/2016 Phenolphtalein LOGO Liều 0,05-0,1g/ngay, có tác dụng sau 6-8 giờ TDP: nhưọc K huyết, rối loạn nhịp tim, mề đay, có khi lam tăng aldostérol thứ cấp và nhuyễn xương nên hiện giờ không còn được dùng nữa. LOGO Effects on the skin. Reports of skin reactions associated with phenolphthalein include fixed drug eruptions,1,2 erythema multiforme reactions,1,3 and toxic epidermal necrolysis LOGO Pharmacokinetics Up to 15% of phenolphthalein given by mouth is subsequently excreted in the urine. Enterohepatic circulation occurs and the glucuronide is excreted in the bile. Elimination may take several days. LOGO Adverse Effects and Precautions As for Bisacodyl, . Hypersensitivity reactions, usually as skin rashes or eruptions, have occurred with phenolphthalein. Phenolphthalein may cause pink discoloration of alkaline urine. Tumours have occurred in rats and mice given very high doses of phenolphthalein; there does not appear to be evidence of carcinogenicity in humans, but phenolphthalein-containing products have been withdrawn in many countries because of concerns about long-term safety LOGO Overdosage. The most likely consequence of phenolphthalein overdosage is excessive purgation, which may require fluid and electrolyte replacement. However, a possible association with acute pancreatitis occurred in a 34-year-old man who inadvertently ingested phenolphthalein 2 g. There was complete recovery with no sequelae from the pancreatitis.1 Widespread organ failure with disseminated intravascular coagulation, massive liver damage, pulmonary oedema, renal failure, and myocardial damage in a second patient2 were attributed to self-poisoning with an unknown quantity of phenolphthaleinLOGO containing laxative, although the diagnosis was problematic. The patient died despite Uses and Administration intensive support. Phenolphthalein is a diphenylmethane stimulant laxative that has been used for the treatment of constipation ( ) and for bowel evacuation before investigational procedures or surgery. It has been withdrawn in many countries because of concern over its carcinogenic potential after reports of tumours in rodents. It has been given in pills or tablets, and as an emulsion with liquid paraffin. Yellow phenolphthalein, an impure form, has been used similarly 11 07/08/2016 LOGO LỆ THUỘC THUỐC NHUẬN TRƯỜNG Thời gian để đổ đay trở lại Cần thời gian lâu hơn để đổ đầy trở lại TÁO BÓN Giữ nươc, Na ở thận DÙNG THUỐC NHUẬN TRƯỜNG Ruột lười hoạt động Nhươc kali huyết Mất theo phân Mất ở than NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG TNT LOGO Tập thể dục thường xuyên để tăng cường trương lực ruột. Thay đổi kiểu sống: ↑ nước và thực phẩm nhiều chất xơ. Nếu thay đổi kiểu sống không giải quyết được táo bón thì sử dụng thuốc nhuận tràng tạo khối. Có thể sử dụng thuốc nhuận tràng tạo khối hằng ngày và liên tục ở hầu hết bệnh nhân, đặc biệt những người táo bón mạn tính. Ngoài ra có thể dùng Glycerin đặt hậu môn ĐỔ ĐẦY BÌNH THƯỜNG Sau khi tháo sạch PHAN XẠ TỐNG PHÂN ở ruột già bình thương DUNG THUỐC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG TNT LOGO LOGO Nếu không hiệu quả có thể dùng đến muối nhuận tràng (magnesi sulfat). Nếu sử dụng thuốc nhuận tràng hơn một tuần vẫn không giải quyết được táo bón thì nên đến bác sĩ tìm nguyên nhân táo bón để giải quyết theo hướng khác. CCĐ chung của các thuốc nhuận tràng: buồn nôn, nôn, đau bụng, tắc nghẽn ruột, không được dùng thường xuyên và kéo dài. 12