Tài liệu Sinh lý cầm máu, đông máu và chống đông máu

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐÊỀ: SINH LÝ HỌC: CẦỀM MÁU, ĐÔNG MÁU VÀ CHÔỐNG ĐÔNG MÁU 1 MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau khi học xong chuyên đề “Sinh lý học: Cầm máu, đông máu và chống đông máu”, người học nắm được những kiến thức có liên quan như: Định nghĩa cầm máu, Co mạch, Sự hình thành nút tiểu cầu, Sự hình thành cục máu đông; Định nghĩa đông máu, Cơ chế đông máu, Sự co cục máu đông, Sự tan cục máu đông; Các yếu tố trên bề mặt nội mạc, Các yếu tố trong huyết tương, Chống đông máu ngoài cơ thể. NỘI DUNG I. CẦM MÁU 1. Định nghĩa Cầm máu là một quá trình sinh lý, sinh hóa tổng hợp nhằm chấm dứt hoặc ngăn cản sự mất máu của cơ thể khi mạch máu bị tổn thương hoặc bị đứt. Cầm máu được thực hiện nhờ các cơ chế: co mạch, sự hình thành nút tiểu cầu, đông máu, co cục máu, tan cục máu đông và sự phát triển mô xơ trong cục máu đông để đóng kín vết thương. Để đánh giá khái quát chức năng cầm máu, các nhà lâm sàng thường sử dụng hai xét ngiệm: xác định thời gian chảy máu (sơ bộ đánh giá các yếu tố của thành mạch và tiểu cầu), xác đinh thời gian đông máu (sơ bộ đánh giá các yếu tố gây đông máu của huyết tương). Thời gian máu chảy theo phương pháp của Duke là 3 phút. Thời gian máu đông theo phương pháp của Milian là 7 phút. 2.Co mạch Ngay sau khi mạch bị tổn thương, mạch máu bị co lại do tính đàn hồi của thành mạch. Co mạch còn được thực hiện nhờ cơ chế thần kinh và thần kinh-thể dịch. Những kích thích gây đau từ nơi tổn thương, những chất trung gian hoá học được giải phóng khi đau gây phản xạ co cơ trơn thành mạch. Đồng thời lúc này tại nơi tổn thương, tiểu cầu bị vỡ ra, giải phóng serotonin gây co mạch tại chỗ. 3.Sự hình thành nút tiểu cầu Tại nơi tổn thương, tế bào nội mạc hoặc thành mạch tổn thương để lộ sợi collagen, tiểu cầu bám vào những nơi này và bị hoạt hoá. Khi tiểu cầu bị hoạt hoá, các protein trong nó có rút mạnh và giải phóng ra các yếu tố làm hoạt hoá các tiểu cầu bên cạnh, làm cho chúng dính vào nhau tạo nên nút tiểu cầu bịt kín chỗ tổn thương (nếu là các tổn thương nhỏ). Hàng ngày cơ thể ta phải chịu hàng trăm vết rách rất nhỏ nơi mao mạch do sang chấn. Nhờ có chức năng này mà cơ thể tránh được sự chảy máu mao mạch. 4.Sự hình thành cục máu đông Tiểu cầu giải phóng ra các yếu tố gây co mạch và gây đông máu, tạo ra cục máu đông bổ sung cho nút tiểu cầu để bịt kín chỗ tổn thương (nếu là các tổn thương lớn hơn). Đông máu phát triển nhanh trong vòng 1-2 phút. Những chất hoạt hoá gây đông máu được giải phóng do tổ chức và mạch máu bị tổn thương, những chất do tiểu cầu giải phóng và những chất gây đông máu của huyết tương được hoạt hoá, đã phát động một quá trình đông máu. Nếu vết thương không quá nặng, sau 3-6 phút cục máu đông hình thành bịt kín vết thương. Sau 20 phút đến 1 giờ, cục máu đông co lại làm cho cục máu vững chắc hơn. Sau khi cục máu đông hình thành, vài giờ sau các nguyên bào sợi xâm nhập, biến cục máu đông thành mô xơ trong 1-2 tuần lễ, nếu là cục máu đông nhỏ và vết thương nhỏ. Nếu là vết thương lớn, tổn thương rộng, máu mất nhiều, cơ thể không tự bảo vệ được, cần phải có sự can thiệp kịp thời. II. ĐÔNG MÁU. Trong máu và trong các mô có chứa khoảng 50 chất có ảnh hưởng tới quá trình đông máu. Các chất kích thích quá trình gây đông máu gọi là các chất gây đông máu. Các chất lại ức chế quá trình gây đông máu gọi là các chất chống đông máu. Máu có đông hay không đông là phụ thuộc vào sự cân bằng giữa các chất gây đông máu và các chất chống đông máu. Bình thường máu trong cơ thể không đông là do chất chống đông máu chiếm ưu thế. Khi máu, mạch máu bị tổn thương, khi máu lấy ra ngoài cơ thể, các chất gây đông máu được hoạt hoá và trở nên ưu thế, đông máu được thực hiện. 1.Định nghĩa Đông máu là một quá trình chuyển máu ở thể lỏng sang thể đặc, mà thực chất là chuyển fibrinogen ở dạng hòa tan thành fibrin ở dạng không hoà tan. 2.Cơ chế đông máu (các giai đoạn của quá trình đông máu). Đông máu được diễn ra theo một cơ chế rất phức tạp. Đây là một quá trình hoạt hoá và hoạt động của các enzym với mục đích là tạo ra fibrin. Thông thường người ta chia quá trình đông máu ra làm ba giai đoạn: - Giai đoạn hình thành phức hợp prothrombinase. - Giai đoạn hình thành thrombin. - Giai đoạn hình thành fibrin. 2.1. Sự hình thành phức hợp prothrombinase. Khởi động cho cơ chế đông máu là sự hình thành phức hợp prothrombinase. Đây là một cơ chế rất phức tạp (có lẽ là phức tạp nhất) và kéo dài nhất của quá trình đông máu. Quá trình được xảy ra khi có chấn thương thành mạch và mô, khi có chấn thương máu, khi có sự tiếp xúc của máu với tế bào nội mạc tổn thương hoặc với sợi collagen của mạch máu, với các mô khác ngoài nội mạc hoặc với bất kỳ vật lạ nào. Sự hình thành phức hợp prothrombinase theo hai cơ chế ngoại sinh và nội sinh. Cơ chế ngoại sinh xuất hiện nếu có chấn thương thành mạch hoặc các mô kế cận. Cơ chế nội sinh xuất hiện nếu có chấn thương máu hoặc máu lấy ra ngoài cơ thể từ lòng mạch. Trong cả hai cơ chế nội sinh và ngoại sinh có một loạt protein huyết tương (đặc biệt là a2-globulin) đóng vai trò rất quan trọng, đó là các yếu tố gây đông máu của huyết tương. Hầu hết các yếu tố này là các enzym ở dạng không hoạt động. Khi chuyển thành hoạt động, chúng gây ra các phản ứng hoá sinh liên tiếp nhau của quá trình đông máu. Các yếu tố này được ký hiệu bằng chữ số Lamã để phân biệt với các yếu tố của tiểu cầu được ký hiệu bằng chữ số Ảrập. Yếu tố I: fibrinogen Yếu tố II: prothrombin Yếu tố III: thromboplastin của mô Yếu tố IV: ion Ca ++ Yếu tố V: proaccelerin Yếu tố VII: proconvertin Yếu tố VIII: globulin A chống ưa chảy máu (antihemophilic globinAHG). Yếu tố IX: globulin B chống ưa chảy máu (plasma thromboplastin component-PTC). Yếu tố X: Stuart-Prower Yếu tố XI: globulin C chống ưa chảy máu (plasma thromboplastin antecedent-PTA). Yếu tố XII: Hageman Yếu tố XIII: ổn định fibrin (fibrin stabilizing factor-FSF). * Sự hình thành phức hợp prothrombinase theo cơ chế ngoại sinh. Mô bị tổn thương giải phóng yếu tố III, phospholipid từ màng tế bào mô. Yếu tố X được hoạt hoá (Xa) nhờ yếu tố III, yếu tố VIIa (yếu tố VII được ++ hoạt hoá nhờ yếu tố III), ion Ca và phospholipid. Sự hình thành phức hợp prothrombinase từ yếu tố Xa có sự tham gia của yếu tố Va (yếu tố V được hoạt hoá nhờ thrombin), ion Ca ++ và phospholipid. Yếu tố Va làm tăng hoạt tính của yếu tố Xa. Phospholipid đóng vai trò là chất nền còn ion Ca ++ làm cầu nối giữa các yếu tố. Thrombin trong trường hợp này có tác dụng điều hoà. * Sự hình thànhphức hợp prothrombinase theo cơ chế nội sinh. Máu bị chấn thương, máu tiếp xúc với collagen hoặc bề mặt vật lạ thì làm hoạt hoá yếu tố XII và giải phóng phospholipid tiểu cầu. Yếu tố XIIa chuyển yếu tố XI thành yếu tố XIa (có sự tham gia của yếu tố Fletcher và Fitzgerald). Yếu tố XIa chuyển yếu IX thành yếu tố IXa (có sự tham gia của yếu tố tiểu cầu). Yếu tố X được hoạt hoá có sự tham gia của yếu tố VIIIa (yếu ++ tố VIII được hoạt nhờ thrombin), yếu tố IXa, ion Ca và phospholipid. Sự hình thành phức hợp prothrombinase từ yếu tố Xa có sự tham gia của ++ phospholipid, yếu tố Va (yếu tố V được hoạt hoá nhờ thrombin) và ion Ca . Sự hình thành phức hợp prothrombinase theo cơ chế nội sinh chậm hơn rất nhiều (1-6 phút) so với cơ chế ngoại sinh (15 giây). Prothrombinase được hình thành từ cơ chế nội sinh hoặc ngoại sinh hoặc đồng thời cả hai cơ chế nội sinh và ngoại sinh. Điều này chứng tỏ hoạt tính của prothrombinase là phụ thuộc vào sự hoạt hoá của các yếu tố tham gia vào quá trình này. 2.2. Sự hình thành thrombin Prothrombin là a2-globulin, do gan sản xuất, có trọng lượng phân tử 68700, nồng độ trong máu bình thường là 15mg/100ml máu. Khi phức hợp prothrombinase hình thành nó sẽ chuyển prothrombin thành thrombin. Giai ++ đoạn này cũng cần sự có mặt của ion Ca . Sự hình thành thrombin từ prothrombin là rất nhanh, được tính bằng vài giây. 2.3. Sự hình thành fibrin. Fibrinogen là một protein do gan sản xuất, trọng lượng phân tử 340000, nồng độ trong máu bình thường là 100-700mg/100ml máu. Bình thường fibrinogen rất khó vào dịch kẽ. Khi thành mạch tăng tính thấm (mô bị viêm) thì fibrinogen vào dịch kẽ và bị đông lại do các yếu tố gây đông máu cùng vào dịch kẽ. Thrombin sau khi được hình thành đã chuyển fibrinogen thành fibrin đơn phân. Các fibrin đơn phân tự trùng hợp thành fibrin ở dạng sợi. Một mạng lưới fibrin đã hình thành và được ổn định nhờ yếu tố XIII. Giai đoạn ++ này cũng có sự tham gia của ion Ca . Các tế bào máu được giữ lại trên lưới fibrin và tạo nên cục máu đông. Chính mạng lưới này dính vào vị trí tổn thương của thành mạch để ngăn cản sự chảy máu. Bản chất của máu đông là hình thành lưới fibrin từ fibrinogen nhờ thrombin. Chính vì vậy các nhà ngoại khoa đã sử dụng thrombin (dạng tấm, gạc hoặc bột...) để cầm máu khi phẫu thuật, đặc biệt là cầm máu các xương xốp. 3.Sự co cục máu đông Sau khi cục máu đông hình thành, nó bắt đâù co lại và rỉ ra huyết thanh (huyết tương bị lấy mất fibrinogen thì được gọi là huyết thanh). Tiểu cầu có vai trò quan trọng cho sự co cục máu đông. Tiểu cầu có tác dụng gắn các sợi fibrin lại với nhau và ổn định vững chắc fibrin. Tiểu cầu bám trên lưới fibrin, khi nó co rút nó làm cho lưới fibrin co theo, đồng thời với sự giải phóng yếu tố 8 của tiểu cầu làm cho cục máu đông co càng mạnh ++ hơn. Co cục máu đông còn có sự tham gia của thrombin, ion Ca . Cục máu đông lúc này rất bền vững, giữ cho các mép của thành mạch tổn thương khép lại gần nhau tạo điều kiện thuận lợi cho liền vết thương. 4.Sự tan cục máu đông Trong huyết tương có pasminogen (profibrinolysin). Các mô tổn thương, nội mạc tổn thương và vi khuẩn đã giải phóng ra chất hoạt hoá 8 plasminogen. Khoảng một ngày sau khi cục máu đông, chất này đã chuyển plasminogen thành plasmin. Plasmin là một enzym làm tiêu fibrin và cả fibrinogen làm tan cục máu. Vì lý do này mà có thể gây ra chảy máu thứ phát rất nguy hiểm, cần phải được đề phòng. Tại ổ viêm, nếu vi khuẩn làm tiêu fibrin đi thì có thể sẽ làm cho vi khuẩn lan rộng vì hàng rào fibrin bảo vệ đã bị phá vỡ. Song cũng nhờ cơ chế này mà trong cơ thể có hiện tượng tự tiêu fibrin làm khai thông nhiều mạch máu nhỏ bị tắc nghẽn. III. CHỐNG ĐÔNG MÁU 1.Các yếu tố trên bề mặt nội mạc - Sự trơn nhẵn của nội mạc ngăn cản sự hoạt hoá do tiếp xúc bề mặt của hệ thống gây đông máu. - Lớp glycocalyx (bản chất là mucopolysaccarid) hấp phụ trên bề mặt nội mạc, có tác dụng đẩy tiểu cầu và các yếu tố gây đông máu cho nên ngăn cản được sự hoạt hoá hệ thống gây đông máu. - Thrombomodulin là một protein của nội mạc có khả năng gắn với thrombin làm bất hoạt thrombin. Ngoài ra phức hợp thrombomodulinthrombin còn có tác dụng hoạt hoá protein C của huyết tương, mà protein C hoạt hoá sẽ ngăn cản tác dụng của yếu tố Va và yếu tố VIIIa. 2.Các yếu tố trong huyết tương. Huyết tương là phần lỏng của máu, chiếm 55-56% thể tích máu toàn phần. Huyết tương là dịch trong, hơi vàng, sau khi ăn có màu sữa, vị hơi mặn và có mùi đặc biệt của các acid béo. Huyết tương chứa 92% là nước, còn lại là các chất hữu cơ và các chất vô cơ. Huyết tương bị lấy mất fibrinogen thì gọi là huyết thanh. Các yếu tố trong huyết tương: 2.1. Antithrombin. Sau khi cục máu đông được hình thành đại bộ phận thrombin được hấp phụ trên bề mặt sợi fibrin (fibrin được gọi là antithrombin I). Phần còn lại của thrombin được kết hợp với antithrombin III làm cho thrombin mất hoạt tính sau 12-20 phút. Tác dụng trên đây làm giới hạn cục máu đông tránh cho sự đông máu lan rộng. Ngoài ra còn có antithrombin IV có tác dụng phân huỷ thrombin, antithrombin V hạn chế tác dụng của thrombin trên fibrinogen. 2.2. Heparin. Heparin (còn được gọi là antithrombin II) là một chất có hiệu quả chống đông rất mạnh và nó có nhiều cơ chế rất phức tạp vừa ngăn cản sự hình thành thrombin vừa gây bất hoạt thrombin. Heparin là một polysaccarid kết hợp tích điện âm khá mạnh, bản thân nó hầu như không có tác dụng chống đông máu. Nhưng khi nó kết hợp antithrombin III tạo nên phức hợp heparinantithrombin III thì lại có tác dụng chống thrombin vô cùng mạnh, mạnh hơn hàng trăm, hàng nghìn lần antithrombin III. Do đó chỉ cần sự có mặt của heparin thì thrombin đã bị bất hoạt ngay và đông máu không xảy ra. Phức hợp heparin-antithrombin III còn làm bất hoạt các yếu tố IX, X, XI và XII cho nên cũng chống được sự đông máu. Heparin do rất nhiều tế bào của cơ thể sản xuất, đặc biệt là dưỡng bào khu trú ở các mô liên kết quanh mao mạch cơ thể. Chúng tập trung với mật độ cao quanh mao mạch gan và phổi. Bình thường dưỡng bào bài tiết một lượng nhỏ heparin và heparin này được khuếch tán vào hệ tuần hoàn cùng với một lượng nhỏ heparin của bạch cầu hạt ưa base thường xuyên đã chống được cục máu đông hình thành ở mao mạch (đặc biệt là ở mao tĩnh mạch). Vì vậy, heparin được dùng làm thuốc bảo vệ chống đông máu trong lâm sàng. 2.3. a2-macroglobulin. a2-macroglobulin có trọng lượng phân tử 360.000, nó có khả năng kết hợp với các yếu tố gây đông máu và làm bất hoạt chúng, nhưng tác dụng chống đông máu của nó yếu hơn rất nhiều lần so với heparin. - Coumarin. Coumarin là chất đưa từ ngoài vào cơ thể để làm giảm sự tổng hợp của các yếu tố II, VII, IX và X, do đó ngăn cản được sự đông máu trong cơ thể. Coumarin là chất cạnh tranh với vitamin K, mà vitamin K là chất rất cần thiết cho quá trình tổng hợp các yếu tố II, VII, IX và X. Vitamin K là loại vitamin tan trong dầu dùng để điều trị thời gian đông máu kéo dài do thiếu vitamin K. 3.Chống đông máu ngoài cơ thể. - Ống hoặc bình chứa máu được tráng silicon, ngăn cản sự hoạt hóa do tiếp xúc bề mặt của yếu tố XII và tiểu cầu, vì vậy máu không đông. - Heparin được sử dụng trong và ngoài cơ thể đều cho hiệu quả chống đông máu rất cao. ++ - Các chất làm giảm ion Ca như kalioxalat, amonioxalat, natricitrat do tạo ra calcioxalat, calcicitrat nên có tác dụng chống đông máu rất tốt. - Muối trung tính như natriclorua với nồng độ cao cũng làm bất hoạt thrombin nên chống được đông máu. 0 0 - Bảo quản máu ở nhiệt độ thấp (4 C-6 C) làm ngừng hoạt động các enzym gây đông máu nên máu cũng không đông. =====HẾT=====