Tài liệu Phác đồ điều trị nhi khoa 2013 phần 2

B PHẦN NGOẠI KHOA Chương Ngoại khoa tổng quát 1 Đại cương về chấn thương Chấn thương là một cấp cứu nội ngoại khoa. Phần lớn là do tai nạn giao thông. Tử vong có thể do tổn thương trực tiếp hay biến chứng, vì thế các trường hợp chấn thương ngoài việc nhanh chóng xác định các dấu hiệu nguy kịch phải cấp cứu ngay, trẻ cần phải được thăm khám toàn diện và có hệ thống để có hướng xử trí tiếp theo. Điều trị phẫu thuật đặc hiệu chỉ nên được thực hiện sau khi bệnh nhân đã được hồi sức ổn định chức năng sống, tuy nhiên cũng cần lưu ý không bỏ qua “thời gian vàng" lúc bệnh nhân có khả năng phẫu thuật cứu sống. Các bước xử trí chấn thương: 1. Phát hiện và xử trí ngay các tình huống cấp cứu 2. Thăm khám toàn diện 3. Phẫu thuật đặc hiệu I. BƯỚC 1: PHÁT HIỆN VÀ XỬ TRÍ NGAY CÁC TÌNH HUỐNG CẤP CỨU ĐE DOẠ TÍNH MẠNG Đây là bước đầu tiên trong xử trí chấn thương nhằm phát hiện và xử trí ngay các tình huống đe doạ tính mạng bệnh nhân. Bệnh nhân có 1 trong 4 dấu hiệu sau cần đưa ngay vào khoa cấp cứu: ● Tắc nghẽn đường thở. ● Suy hô hấp. ● Sốc. ● Hôn mê. 1. Đường thở và chấn thương cột sống cổ ● Phát hiện và loại bỏ tắc nghẽn: - Lấy dị vật, hút đờm, đặt ống thông miệng hầu. - Đặt nội khí quản hay mở khí quản. ● Bệnh nhân hôn mê: - Không nghi ngờ chấn thương cột sống cổ: ngửa đầu nâng cằm. - Nghi ngờ chấn thương cột sống cổ: nâng cằm bằng cách kéo hàm. 2. Tình trạng hô hấp Các nguyên nhân suy hô hấp thường do tổn thương lồng ngực hoặc tổn thương thần kinh. Sau khi giữ thông đường thở cần: ● Đếm nhịp thở, quan sát kiểu thở, rút lõm ngực, di động lồng ngực, tím tái, nghe phế âm, đo SpO2. Tuỳ theo mức độ suy hô hấp cho bệnh nhân: thở oxy, 998 Đại cương về chấn thương thở áp lực dương liên tục qua mũi (dập phổi), bóp bóng qua mask, đặt nội khí quản giúp thở hoặc mở khí quản (chấn thương mặt, cổ). ● Nếu tràn khí, tràn máu màng phổi lượng nhiều gây suy hô hấp nặng (phổi: giảm hoặc mất phế âm một bên): chọc hút hoặc dẫn lưu màng phổi giải áp. 3. Tuần hoàn ● Nếu ngừng tim: ấn tim ngoài lồng ngực. ● Vết thương chảy máu ồ ạt: cầm máu bằng cách dùng các ngón tay có mang găng ấn mạnh ngay trên vết thương đang chảy máu, sau khi ngừng chảy máu sẽ dùng băng cuộn băng ép trực tiếp. ● Phát hiện sốc: sốc chấn thương ở trẻ thường là thứ phát sau mất máu. Dấu hiệu sớm của sốc: vật vã, xanh tái, mạch nhanh, chi lạnh, thời gian đổ đầy mao mạch chậm > 3 giây. Huyết áp tụt, kẹp là dấu hiệu trễ. - Phân độ mất máu: Tỉnh II 15 - 25% Tim ↑; HA: kẹp Kích thích III 26 - 40% M nhẹ; HA: tụt Lơ mơ IV > 40% M=0; HA=0 Mê - Các bước chống sốc mất máu: + Thiết lập 2 đường truyền tĩnh mạch lớn, lấy máu xét nghiệm dung tích hồng cầu, nhóm máu. + Trong khi chờ máu truyền nhanh Lactate Ringer 20 ml/kg/15phút - 1giờ, (thời gian tối đa chờ truyền máu không quá 30 phút tính từ khi bệnh nhân nhập viện). + Nếu Hct thấp ≤ 30% truyền máu toàn phần mới 20 ml/kg (máu mới < 7 ngày) hoặc nhiều hơn khi cần (bơm qua ống tiêm 50 ml hoặc qua túi áp lực nếu cần truyền nhanh với máu được làm ấm trước truyền để tránh tai biến hạ thân nhiệt, rối loạn nhịp tim). Truyền máu với đường truyền riêng. + Nếu không có sẵn máu cùng nhóm thì truyền hồng cầu lắng hoặc máu toàn phần (nếu không có hồng cầu lắng) nhóm O. + Nếu đã truyền máu khối lượng lớn > 60 ml/kg: ▪ Truyền hồng cầu lắng hoặc máu toàn phần mới < 7 ngày. ▪ Theo dõi tình trạng rối loạn đông máu để quyết định truyền huyết tương đông lạnh (HTTĐL 20 ml/kg cho mỗi HCL 40 ml/kg) hoặc kết tủa lạnh hoặc tiểu cầu; mục tiêu giữ INR <1,5, fibrinogen > 1,5 g/l và tiểu cầu > 50.000/mm3. + Luôn theo dõi tình trạng thể tích tuần hoàn dựa vào mạch, huyết áp, nhịp tim, thời gian đổ đầy mao mạch, độ ấm lạnh tay chân để quyết định tốc độ dịch truyền. Sai lầm thường gặp trong xử trí sốc đa chấn thương là truyền dịch, truyền máu không đầy đủ. 999 K Tri giác Tim ↑; HA: Bình thường N NGOẠI Dấu hiệu < 15% A HO 1 HẦ Máu mất I B: P Độ B: PHẦN NGOẠI KHOA chương 1: NGOẠI KHOA TỔNG QUÁT ● Tràn máu màng tim lượng nhiều có dấu hiệu chèn tim (khó thở, tiếng tim mờ, tĩnh mạch cổ nổi, tụt huyết áp): chọc hút máu màng tim giải áp. 4. Tri giác Đánh giá nhanh tri giác, ít dùng thang điểm Glasgow do tốn nhiều thời gian, phức tạp, khó nhớ. Bốn mức độ tri giác (AVPU): ● Tỉnh táo (A). ● Hỏi trả lời đúng (V). ● Đáp ứng chính xác kích thích đau (P). ● Hôn mê (U). Xử trí trẻ hôn mê: ● Cố định cột sống cổ (nghi chấn thương cột sống cổ). ● Thông đường thở. ● Điều trị phù não nếu có. II. BƯỚC 2: THĂM KHÁM TOÀN DIỆN PHÁT HIỆN TỔN THƯƠNG Nếu không có tình huống nguy kịch nêu trên hoặc đã cải thiện tình trạng sốc, suy hô hấp sau khi cấp cứu, bệnh nhân cần được thăm khám toàn diện bao gồm hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, chỉ định xét nghiệm để phát hiện hết các tổn thương hoặc biến chứng. 1. Thăm khám toàn diện a. Đầu mặt ● Tìm bầm máu, xuất huyết, lõm sọ. ● Tìm chấn thương hàm mặt bằng cách: Sờ vùng xương biến dạng, chảy máu hoặc chảy dịch não tủy từ mũi miệng hoặc tai. b. Mắt ● Kích thước đồng tử, phản xạ ánh sáng. ● Soi đáy mắt. c. Cổ: Tìm dấu hiệu gãy xương nhưng tránh gập, ưỡn, xoay cổ nếu chưa loại trừ chấn thương cột sống cổ. d. Ngực ● Tìm vết bầm, rách da. ● Quan sát kiểu thở, dấu hiệu khó thở, lồng ngực di động không đều. ● Nghe phổi, nghe tim. e. Bụng ● Tìm vết bầm, rách da. ● Quan sát sự di động thành bụng theo nhịp thở, tìm dấu đề kháng hoặc khối u, nghe nhu động ruột. ● Khám bụng vùng hông tìm khối máu tụ. 1000 Đại cương về chấn thương f. Chậu ● Sờ nắn khung chậu để phát hiện sự di lệch. ● Thăm khám vùng hội âm. ● Xem có tiểu máu không. g. Trực tràng: Thăm khám trực tràng khi có gãy xương chậu. h. Chi ● Tìm vết trầy xước, rách da, bầm máu, gãy xương. ● Đánh giá mạch ngoại biên, tưới máu da. i. Khám Thần kinh ● Đánh giá mức độ tri giác (thang điểm Glasgow), vận động, cảm giác, dây thần kinh sọ. ● Soi đáy mắt nếu chưa thực hiện. ● Dấu hiệu chấn thương cột sống: liệt mềm, mất phản xạ. Nếu nghi ngờ chấn thương cột sống thì phải bất động. j. Lưng ● Tìm vết bầm, rách da, biến dạng cột sống. ● Xoay nghiêng bệnh nhân để khám vùng lưng nếu không có chấn thương cột sống. 4. Phân độ nặng chấn thương dựa vào thang điểm chấn thương trẻ em (PEDIATRIC TRAUMA SCORE) ● Tối đa là 12 điểm. ● Thang điểm chấn thương trẻ em giúp phân độ và đánh giá tiên lượng: chấn thương nhẹ > 8 điểm, nặng từ 6 – 8 điểm, rất nặng ≤ 5 điểm. 1001 1 HẦ N NGOẠI A HO B: P 3. Ước lượng cân nặng Trường hợp cấp cứu đa chấn thương với sinh hiệu chưa ổn định không cân bệnh nhân được thì việc ước lượng cân nặng để tính liều thuốc cấp cứu là rất cần thiết: ● Trẻ từ 1 - 10 tuổi: cân nặng (kg) = (tuổi + 4) x 2 ● Hoặc sử dụng thước đo chiều cao trẻ em BROSELOW để ước lượng cân nặng trẻ em: bệnh nhân nằm ngửa, đo chiều dài từ đầu đến chân. - Cân nặng (kg) tương ứng với chiều dài (cm). - Liều thuốc tương ứng. K 2. Xét nghiệm ● Công thức máu, dung tích hồng cầu, nhóm máu. ● Chức năng đông máu. ● Ion đồ, khí máu. ● Tuỳ theo cơ quan tổn thương: X-quang cột sống cổ, ngực, bụng. Siêu âm ngực, bụng, não xuyên thóp, chọc màng bụng, CT scanner. B: PHẦN NGOẠI KHOA chương 1: NGOẠI KHOA TỔNG QUÁT ĐIỂM +2 +1 -1 CN (Kg) > 20 10 - 20 < 10 Đường thở BT ± Duy trì Tắc đường thở Huyết áp tâm thu (mmHg) > 90 90 - 50 < 50 Tri giác Tỉnh táo Tỉnh táo Tỉnh táo Vết thương hở 0 Nhỏ Lớn/xuyên Cơ xương BT Gãy kín Gãy hở/nhiều nơi 4. Theo dõi ● Mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác, đồng tử, SpO2 mỗi 15 – 30 phút. ● Nước tiểu mỗi giờ. ● Cử động tay chân, tưới máu chi bị thương để kịp thời phát hiện chèn ép mạch hoại tử, vòng bụng. 5. Hội chẩn ngoại khoa Hội chẩn ngoại khoa để phối hợp hồi sức và xem xét chỉ định phẫu thuật kịp thời. 6. Tiêu chuẩn nhập viện ● Suy hô hấp. ● Tụt huyết áp hay thay đổi huyết áp tư thế. ● Hôn mê. ● Nghi ngờ chấn thương cột sống. ● Tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, màng tim. ● Vết thương xuyên thấu ngực bụng. ● Nghi ngờ chấn thương bụng kín. ● Gãy xương hở hoặc gãy phức tạp hoặc gãy xương chậu. ● Chấn thương đầu có rối loạn tri giác hoặc có dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc lún sọ, vết thương xuyên thấu sọ, gãy sàn sọ cần chuyển đến bệnh viện có chuyên khoa ngoại thần kinh). 7. Chuyển viện Một số trường hợp vượt quá khả năng cần chuyển bệnh nhân đến bệnh viện tuyến trên. Trong trường hợp chuyển viện cấp cứu cần chuyển viện an toàn theo các bước: ● Ổn định chức năng sống. ● Chuẩn bị đầy đủ phương tiện cấp cứu. ● Tiếp tục hồi sức trên đường chuyển. ● Xử trí tốt biến cố. ● Liên hệ trước bệnh viện, bệnh án tóm tắt. 1002 Đại cương về chấn thương III. BƯỚC 3: PHẪU THUẬT ĐẶC HIỆU Phẫu thuật điều trị căn nguyên sẽ được chỉ định khi tình trạng bệnh nhân đã ổn định sau hồi sức ngoại trừ trường hợp xuất huyết nội ồ ạt nếu sau bù máu mà tình trạng huyết động học không cải thiện thì có thể vừa hồi sức tích cực vừa mổ. Yếu tố quyết định thành công là sự phối hợp chặt chẽ giữa BS ngoại khoa, cấp cứu, gây mê, hồi sức. Chấn thương cần phẫu thuật khẩn cấp ngay khi ổn định sinh hiệu: ● Vết thương thấu tim, mạch máu lớn. ● Vết thương xuyên thấu ngực bụng. ● Vỡ gan, vỡ lách. Trong trường hợp cần chuyển bệnh tới các bệnh viện chuyên khoa khác, bệnh nhân phải được tiếp tục hồi sức trong lúc chuyển. LƯU ĐỒ XỬ TRÍ CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG BƯỚC 1: TÌM VÀ XỬ TRÍ DẤU HIỆU CẤP CỨU ĐE DỌA TÍNH MẠNG NẾU CÓ → XỬ TRÍ CẤP CỨU NGAY CẤP CỨU HÔ HẤP Cầm máu Thở oxy Truyền dịch nhanh, truyền máu Chọc hút màng tim (tràn máu màng tim) 1 HẦ Thông đường thở Cố định cổ (nghi chấn thương cổ) Điều trị phù não A HO B: P HÔN MÊ N NGOẠI K SỐC Thông đường thở Cố định cổ (nghi chấn thương cổ) Bóp bóng qua mask, đặt nội khí quản, mở khí quản Thở oxy Chọc hút màng phổi (tràn khí, máu màng phổi) BƯỚC 2: THĂM KHÁM TOÀN DIỆN PHÁT HIỆN TỔN THƯƠNG (thăm khám toàn diện – xét nghiệm – phân độ nặng) BƯỚC 3: PHẪU THUẬT CẤP CỨU 1003 CHẤN THƯƠNG BỤNG Ở trẻ em, chấn thương bụng kín thường gặp do tai nạn giao thông hoặc do té. Hai cơ quan thường bị chấn thương là gan, lách. I. CÔNG VIỆC CHẨN ĐOÁN Sau khi điều trị tình huống nguy kịch cấp cứu: 1. Hỏi bệnh ● Xác định cơ chế chấn thương, thời điểm, phương tiện gây chấn thương. ● Sơ cứu ban đầu nếu có. ● Đau khu trú hoặc toàn thể bụng. 2. Thăm khám bụng ● Vết trầy xước, bầm máu, vết thương xuyên thấu và trực chiếu. ● Bụng chướng. ● Bụng đề kháng, đo vòng bụng. ● Gõ bụng: mất vùng đục trước gan gợi ý có hơi trong ổ bụng do thủng tạng rỗng. Gõ đục vùng thấp gợi ý có dịch hoặc máu trong ổ bụng. ● Vùng chậu: tìm điểm đau chói. Do các biểu hiện lâm sàng có thể xuất hiện trễ từ vài giờ đến vài ngày sau chấn thương vì thế cần đánh giá, thăm khám thường xuyên. 3. Xét nghiệm ● CTM, dung tích huyết cầu, nhóm máu. ● X-quang bụng đứng: tìm hơi tự do trong ổ bụng (thủng tạng rỗng). Tuy nhiên 80% thủng tạng rỗng không có biểu hiện trên X-quang. Chú ý thêm cột sống và vị trí ống thông dạ dày. ● X-quang ngực: tìm dấu hiệu tổn thương ngực, vị trí của cơ hoành, liềm hơi dưới hoành. ● Siêu âm bụng: tìm tổn thương tạng đặc, hoặc tràn máu ổ bụng (xuất huyết nội). ● CT scan: xác định tạng tổn thương, phân độ tổn thương. Chỉ định khi nghi ngờ chấn thương vùng tá tụy và tạng đặc. ● Các xét nghiệm sau khi có hướng chẩn đoán nguyên nhân: amylase máu, niệu (chấn thương tụy), men gan (chấn thương gan), tổng phân tích nước tiểu, chức năng thận (chấn thương thận). 1004 chấn thương bụng ● Chọc hút ổ bụng: khi nghi ngờ tổn thương tạng rỗng mà X-quang âm tính hoặc nghi ngờ viêm phúc mạc. - Lượng dịch, màu sắc, khảo sát sinh hóa, tế bào. - Rửa màng bụng: ít được chỉ định. Kết quả dương tính khi: hồng cầu > 100.000/mm3, bạch cầu > 500/mm3 hoặc có dịch ruột hay có vi khuẩn. ● Nội soi ổ bụng: nếu có điều kiện, khi vết thương xuyên thấu không biết có vào phúc mạc hay không, để đánh giá tổn thương đặc biệt khi có chỉ định điều trị bảo tồn trong xuất huyết nội do vỡ tạng đặc. II. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN 1. Xuất huyết nội ● Chấn thương vùng bụng. ● Dấu hiệu thiếu máu. ● Đau bụng, bụng chướng đề kháng. ● Siêu âm bụng: dịch không thuần nhất trong ổ bụng, có thể có hình ảnh vỡ gan, vỡ lách, máu tụ sau phúc mạc. ● X-quang bụng đứng: mờ vùng thấp. ● CT scan: xác định tạng thương tổn. ● Chọc ổ bụng nếu có chỉ định: dịch máu. N NGOẠI K 2. Thủng tạng rỗng ● Chấn thương vùng bụng. ● Dấu hiệu nhiễm trùng nếu nhập viện sau 6 giờ. ● Đau bụng, bụng chướng, đề kháng. ● X-quang bụng đứng: liềm hơi dưới cơ hoành. Không liềm hơi dưới hoành không loại trừ thủng tạng rỗng. ● CT scan: xác định tổn thương, nhất là trong chấn thương tá tràng. 1 HẦ III. XỬ TRÍ A HO 1. Nguyên tắc ● Cấp cứu ngay tình trạng nguy kịch. ● Khám và đánh giá các tổn thương. ● Điều trị đặc hiệu. B: P 2. Xử trí Trong tất cả các trường hợp chấn thương bụng nếu bệnh nhân đang suy hô hấp, sốc phải được cấp cứu ngay cùng lúc hội chẩn ngoại khoa để chẩn đoán nguyên nhân, phối hợp hồi sức và xem xét chỉ định phẫu thuật. Đặt ống thông dạ dày. Phẫu thuật nội soi: có thể thực hiện trong trường hợp chấn thương tạng rỗng và khi huyết động học ổn định. 1005 B: PHẦN NGOẠI KHOA chương 1: NGOẠI KHOA TỔNG QUÁT Chỉ định mở ổ bụng: ● Vết thương bụng xuyên thấu. ● Xuất huyết trong ổ bụng sau khi truyền máu ở trẻ mà huyết động học không ổn định hoặc Hct ≤ 25% với bù máu ≥ 40 ml/kg. ● Có liềm hơi dưới hoành trên X-quang bụng. ● Nghi ngờ thủng tạng rỗng hoặc viêm phúc mạc. ● Vỡ cơ hoành. ● Chọc dịch ổ bụng: dịch mật, dịch đục, nước tiểu. a. Chấn thương lách Hiện nay chấn thương lách có thể điều trị bảo tồn, hiếm khi can thiệp phẫu thuật, hầu hết được điều trị theo dõi tại khoa hồi sức ngoại. Chỉ định điều trị bảo tồn: ● Dấu hiệu sinh tồn ổn định. ● Lượng máu bù < 40 ml/kg. ● Không có tổn thương phối hợp khác. Điều kiện bắt buộc khi điều trị bảo tồn: ● Bệnh viện có khả năng phẫu thuật nhi 24/24 giờ để khi cần thiết có thể phẫu thuật ngay. ● Thực hiện được siêu âm tại giường. ● Bác sĩ, điều dưỡng phải theo dõi sát M, HA, Hct bệnh nhân ít nhất trong vòng 7 ngày. Điều trị bảo tồn: ● Bệnh nhân nằm yên, hạn chế di chuyển. ● Kháng sinh phòng ngừa: Cephalosporin thế hệ 1. ● Theo dõi: - Mạch, HA mỗi 30 phút trong 6 giờ đầu, sau đó mỗi 1-6 giờ. - Tình trạng bụng, dung tích huyết cầu, siêu âm 1 - 2 lần/ngày. Chỉ định phẫu thuật: ● Sốc mất máu không đáp ứng với bù máu, vừa hồi sức tích cực vừa mổ. ● Không đủ điều kiện để theo dõi điều trị bệnh nhân bảo tồn. ● Đang điều trị bảo tồn bệnh nhân có dấu hiệu xấu đi. b. Chấn thương gan Tương tự như chấn thương lách, các trường hợp chấn thương gan không sốc, hoặc đáp ứng tốt với bù dịch thì có thể điều trị bảo tồn. Chỉ định phẫu thuật: vỡ gan gây xuất huyết nội cần truyền máu > 50% thể tích máu trong vòng 24 giờ đầu. c. Thủng tạng rỗng, thủng đường mật, vết thương xuyên thấu Phẫu thuật sau khi hồi sức. Trong trường hợp còn vật xuyên thấu thì chỉ được rút ra tại phòng mổ. d. Tụ máu sau phúc mạc ● Truyền máu. ● Theo dõi. 1006 chấn thương bụng ● Chỉ định phẫu thuật: - Huyết động học không ổn định sau khi truyền > 50% thể tích máu. - Kích thước khối máu tụ tăng dần trên lâm sàng và siêu âm. LƯU ĐỒ XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN Hồi sức hô hấp, tuần hoàn Dung tích hồng cầu, nhóm máu Siêu âm, X-quang bụng (-) Huyết động học ổn định Vỡ lách, vỡ gan Thủng tạng rỗng Xuất huyết trong ổ bụng (+) Xem xét chỉ định chọc màng bụng khi nghi ngờ xuất huyết trong ổ bụng Theo dõi và điều trị bảo tồn Chụp CT scanner giúp xác định chấn thương tá tụy. Độ I, Pediatric Surgery, 6th Edition Chỉ định phẫu thuật được đưa ra khi huyết động học không ổn định sau khi truyền > 50% thể tích máu. Độ II, Management of pediatric trauma. William L. Buntain, M.D. 1 HẦ Chứng cớ A HO B: P Vấn đề N NGOẠI Phẫu thuật K Không tìm thấy tổn thương Nứt lách, nứt gan 1007 Xử trí một số chấn thương bụng kín thường gặp I. VỠ GAN ● Thường gặp trong chấn thương bụng nặng nề, 50% vỡ gan không chảy máu trong thời gian sớm, 20% được phẫu thuật khâu gan. ● Phân loại 6 độ vỡ gan (GRADE): - Độ 1: + Máu tụ dưới bao glisson < 10% bề mặt. + Rách bao glisson và nhu mô gan < 1cm, chiều sâu. - Độ 2: + Máu tụ dưới bao 10 – 50% bề mặt hoặc < 10 cm đường kính. + Tổn thương nhu mô gan 1 – 3 cm, sâu < 1cm; vết thương gan ở ngoại vi. - Độ 3: + Máu tụ dưới bao > 50% bề mặt hoặc máu tụ > 10 cm đường kính. + Tổn thương nhu mô gan > 3 cm, sâu vào nhu mô gan; vết thương gan ở trung tâm. - Độ 4: + Vỡ nhu mô 25 - 75% của thùy gan (Lobe). + Máu tụ trong nhu mô gan rất lớn và lan tỏa. - Độ 5: + Vỡ nhu mô > 75% của thùy gan. + Tổn thương hệ thống mạch máu ngoài gan (TM cửa) và TM trên gan. - Độ 6: Rách rời gan. - Hầu hết 80 - 90% vỡ gan ở độ 1, 2, 3. ● Công tác chẩn đoán: - Hội chứng thiếu máu và choáng và Hct giảm. - Trướng bụng + cảm ứng phúc mạc. - Siêu âm bụng: đánh giá thương tổn, mức độ xuất huyết trong ổ bụng, sang thương phối hợp. - CT scan bụng: phân độ tổn thương, đánh giá các chấn thương cơ quan khác phối hợp. ● Điều trị: - Khâu gan: bằng các mũi khâu rời. - Inflow occlusion (thủ thuật PRINGLE): kẹp mềm kẹp ngang vùng cuống gan (đường mật và Đm và TM cửa) nhằm mục đích cầm máu, sau đó mở rộng đường rách gan tìm cho được mạch máu và nhánh mật đứt để khâu cột cầm máu. Không quá 20 phút. 1008 Xử trí một số chấn thương bụng kín thường gặp - PACKING: đường rách phức tạp không sâu, sử dụng một Mesh tan (Dexon hay Vicryl) khâu bọc thành một rọ hay một túi bọc toàn bộ gan bị tổn thương. Nhằm bảo tồn gan và cầm máu. - Cột động mạch gan: (TM cửa nuôi 80% nhu mô gan). - Cắt gan (P) hoặc (T): Vỡ gan sâu, phức tạp. - MESH DEXON HEPATORRHAPHY phủ trên bề mặt gan. - ATRIAL – CAVAL - SHUNT: khi có tổn thương hệ thống TM cửa và trên gan. Đặt một Prolene prothese vào lòng TM luồn lên tâm nhĩ phải. - Ghép gan (Độ 6): chỉ ở những nơi có điều kiện. ● Cách xử trí: - Độ 1 và 2: khâu gan. - Độ 3, 4, 5: + Cắt dây chằng coronary, falciform và tam giác. + Kẹp tạm thời cầm máu cuống gan. + Cột mạch máu qua đường rách vỡ gan. + (+/-) cột ĐM gan. + (+/-) DEXON MESH. - Độ 5: cắt gan, có thể atrial – portal shunt. - Độ 6: ghép gan. 2. Phân độ vỡ lách Chia thành 5 độ (grade): ● Độ 1: - Tụ máu dưới bao < 10% bề mặt không lan tỏa. - Rách bao lách không chảy máu, sâu < 1cm. ● Độ 2: - Tụ máu dưới bao 10 – 50% bề mặt không lan tỏa. 1009 1 HẦ N NGOẠI A HO B: P 1. Đại cương ● Lách là tạng dễ bị tổn thương nhất trong CT bụng kín. ● Điều trị: cắt lách – Tử vong: 1%. ● Qua nghiên cứu giải phẫu và sinh lý lách: Lách có vai trò quan trọng trong hệ thống võng nội mô (tạo máu, miễn dịch TB và thể dịch, mồ chôn hồng cầu già) KING và SCHUMACKER,1952, phát hiện HC nhiễm khuẩn cấp, nặng (Overwhelming postsplenectomy infection OPSI) trong BN bị cắt lách, 0,6% với trẻ em và 0,3% với người trưởng thành. DIAMOND,1969, OPSI có nguyên do SUY GIẢM MIỄN DỊCH. Với VT có bọc Pneumo, Meningo, Haemophilus, Staphylo... SINGER,1973, trẻ em cắt lách nhiễm khuẩn 4,2%, có khi 30% và do phế cầu trùng – Tử vong: 2,5%. ● Cho nên ngày nay vai trò BẢO TỒN LÁCH SAU CHẤN THƯƠNG ở trẻ em và người trưởng thành là yêu cầu cực kỳ quan trọng. Đương nhiên với BN có cắt lách nên chích ngừa vaccin ngừa phế cầu trùng. K II. VỠ LÁCH B: PHẦN NGOẠI KHOA chương 1: NGOẠI KHOA TỔNG QUÁT - Tụ máu trong nhu mô < 2 cm đường kính. - Rách bao lách sâu 1 – 3 cm, ít chảy máu. ● Độ 3: - Tụ máu dưới bao xuất huyết >50% bề mặt, lan tỏa. - Rách bao lách sâu > 3 cm. - Tụ máu trong nhu mô > 2 cm đường kính. ● Độ 4: - Tụ máu trong nhu mô đang chảy máu. - Đứt cuống lách gây ngừng tuần hoàn > 25% V cm3 lách. ● Độ 5: - Vỡ hoàn toàn lách. - Đứt cuống lách. 3. Chẩn đoán ● Va chạm trực tiếp vào vùng ngực bụng trái. ● Biểu hiện trong hai bệnh cảnh: - Vỡ lách gây chảy máu ồ ạt trong ổ bụng: + Choáng mất máu, HC, Hct giảm. + Bụng trướng có cảm ứng phúc mạc. + Echo: dịch trong ổ bụng. + CT scan: giúp phân độ vỡ lách, phát hiện thương tổn phối hợp. + XQ: nâng cơ hoành trái, to bóng lách. + Nội soi ổ bụng thám sát. - Tổn thương lách nhẹ trong mức độ tụ máu dưới bao. Có ba diễn tiến: + Ổn định: không đau, Echo không còn dịch. + Đau âm ỉ → nội soi ổ bụng thám sát. + VỠ LÁCH 2 THÌ (tỉ lệ 2%): mổ cấp cứu. 4. Điều trị ● Có 3 phương pháp: - Bảo tồn lách không mổ: Độ I và II. - Bảo tồn lách mổ: độ III: khâu – cắt bán phần – PACKING – vùi lách vào sau phúc mạc. - Cắt lách (lát mỏng lách và vùi vào trong mạch nối lớn). ● Chỉ định điều trị bảo tồn lách không mổ: - Không có tổn thương tạng rỗng hoặc tạng đặc khác phối hợp. - Huyết động học ổn định. - HCT > 25%. - Nếu có truyền máu không được vượt quá ½ thể tích máu cơ thể. - CT – scan chấn thương lách độ I và II. 1010 Xử trí một số chấn thương bụng kín thường gặp III. VỠ TÁ TRÀNG 1. Đại cương ● Nguyên nhân do bị sốc hay ép vào thành bụng. ● Tá tràng nằm sâu sau phúc mạc, từ TL 12 – B3, được cố định hai đầu, trên là môn vị, dưới là góc Treitz, trong lòng có áp lực cao 2.000 ml dịch dạ dày và mật và tụy. ● Vỡ tá tràng nặng vì tử vong cao 27,2%, hậu phẫu nặng nề. 2. Phân loại tổn thương: Được chia làm 4 độ ● Độ 1: máu tụ thành tá tràng, thủng tá tràng không hoàn toàn, không chấn thương tụy. ● Độ 2: thủng tá tràng hoàn toàn, không có chấn thương tụy. ● Độ 3: thủng tá tràng kèm chấn thương tụy nhẹ (dập tụy, máu tụ, rách tụy) mà không tổn thương ống tụy chính. ● Độ 4: chấn thương trầm trọng tá tràng và tụy. Vấn đề Mức độ chứng cứ Điều trị bảo tồn với chấn thương lách độ I,II (theo T scan). Độ I, Pediatric Surgery, 6th Edition Dẫn lưu dạ dày, nuôi ăn tĩnh mạch trong điều trị bảo tồn vỡ Độ II, tá tràng. Pediatric Surgery, 6th Edition 1011 1 HẦ N NGOẠI A HO B: P 4. Điều trị ● Độ 1: thường điều trị bảo tồn không phẫu thuật. Dẫn lưu dạ dày, nuôi ăn tĩnh mạch. Phẫu thuật đặt ra khi khối máu tụ to, gây bệnh cảnh tắc tá tràng. ● Độ 2 và 3: khâu nối lỗ thủng. ● Độ 4: phẫu thuật WHIPPLE (pancreaticoduodenectomy). ● PT kèm theo: - Mở dạ dày để hút tá tràng. - Nối vị tràng. - Jejunostomy: một để dẫn lưu tá tràng và một để nuôi ăn. K 3. Chẩn đoán ● Cú sút, bi đông xe chọt vào vùng HSP và hông phải. ● Ói máu và có phản ứng thành bụng HSP và hông P, viêm phúc mạc khó phát hiện sớm khi vào viện. ● XQ: hơi tự do sau phúc mạc, hơi trước đốt TL1 (nghiêng), mất bờ ngoài cơ Psoas. ● Siêu âm bụng. ● CT scan: đánh giá mức độ tổn thương. Chấn thương ngực Ở trẻ em, phần lớn là chấn thương ngực kín, tổn thương thường gặp: ● Dập phổi: thường gặp trong chấn thương ngực kín làm vỡ các mao mạch phổi, hậu quả là máu tràn ngập phế nang gây thiếu oxy. Dập phổi có thể xảy ra khi không có gãy xương sườn. ● Tràn khí, tràn máu màng phổi: tích tụ khí hay máu trong khoang màng phổi gây ra chèn ép phổi, trung thất làm suy hô hấp và giảm cung lượng tim do giảm lượng máu về tim. ● Tràn máu màng tim: máu trong khoang màng tim làm giảm thể tích đổ đầy tâm trương gây giảm cung lượng tim. ● Gãy xương sườn. I. CÔNG VIỆC CHẨN ĐOÁN Sau khi điều trị tình huống nguy kịch, cấp cứu và phải nghĩ đến chấn thương ngực ở tất cả trẻ có bệnh sử chấn thương nặng kèm khó thở, suy hô hấp: a. Hỏi bệnh ● Cơ chế chấn thương. ● Thời điểm chấn thương. ● Đau vùng ngực, đau tăng khi thở. ● Khó thở. ● Sơ cứu ban đầu. b. Thăm khám ● Dấu hiệu suy hô hấp: tím tái, thở nhanh, rút lõm ngực. ● Thành ngực: - Trầy xước, bầm máu. - Không đối xứng (tràn máu, tràn khí màng phổi). - Mảng sườn di động, phì phò khí nơi tổn thương (vết thương xuyên thấu phổi). ● Tĩnh mạch cổ nổi chỉ điểm chèn ép tim hay tràn khí màng phổi áp lực. ● Gõ vang trong tràn khí màng phổi, gõ đục trong tràn máu màng phổi. ● Phế âm giảm một bên trong tràn khí, tràn máu màng phổi. ● Tiếng tim mờ trong tràn máu màng tim. c. Xét nghiệm ● X-quang ngực: - Phương tiện chẩn đoán lựa chọn hàng đầu. 1012 chấn thương ngực ● ● ● ● ● - Thực hiện ngay, nhưng không làm chậm trễ điều trị các tổn thương đe dọa tính mạng. - Chụp tư thế thẳng, nghiêng. Công thức máu, dung tích huyết cầu. Siêu âm ngực hoặc ngực bụng. Đo SpO2. Khí máu động mạch khi có suy hô hấp. Đo ECG và mắc monitor theo dõi nhịp tim khi nghi ngờ có tổn thương tim. II. CHẨN ĐOÁN 1. Dập phổi ● Thường gặp ở trẻ em do sự di động của xương sườn, có hoặc không gãy xương sườn. ● Triệu chứng: - Khó thở, thở nhanh, tím tái. - Phổi có ran nổ. ● X-quang phổi: hình ảnh đông đặc phổi. Tuy nhiên, X-quang phổi bình thường cũng không loại trừ. 2. Tràn khí màng phổi có áp lực ● Triệu chứng: - Khó thở, thở nhanh, tím tái. - Lồng ngực không di động, gõ vang, giảm phế âm một bên. - Tĩnh mạch cổ nổi. ● X-quang: hình ảnh tràn khí màng phổi: phổi sáng, khoảng liên sườn dãn rộng, trung thất bị đẩy sang phía đối diện. A HO 1 HẦ N NGOẠI K 3. Tràn máu màng phổi ● Triệu chứng: - Khó thở, thở nhanh. - Sốc. - Phế âm giảm và gõ đục bên tổn thương. ● X-quang: mờ đồng nhất, đẩy trung thất. ● Siêu âm ngực: tràn dịch màng phổi, dịch không thuần nhất. B: P 4. Tràn máu màng tim có dấu chẹn tim ● Triệu chứng: - Khó thở, thở nhanh, tím tái. - Sốc. - Tĩnh mạch cổ nổi. - Tiếng tim mờ. ● Siêu âm tim: có dịch trong khoang màng tim. ● X-quang ngực: bóng tim to. 1013 B: PHẦN NGOẠI KHOA chương 1: NGOẠI KHOA TỔNG QUÁT ● ECG: điện thế ngoại vi thấp. ● Hoặc chọc hút màng tim có máu. 5. Gãy xương sườn ● Điểm đau hoặc nghe tiếng lạo xạo khi nắn dọc xương sườn. ● X-quang ngực: hình ảnh gãy xương sườn. 6. Mảng sườn di động ● Mảng sườn di động nghịch chiều với cử động hô hấp. ● X-quang ngực: hình ảnh gãy xương sườn ≥ 2 chỗ trên cùng một xương sườn. III. XỬ TRÍ 1. Nguyên tắc xử trí ● Cấp cứu ngay tình trạng nguy kịch. ● Khám và đánh giá các tổn thương. ● Điều trị đặc hiệu. ● Theo dõi sát phát hiện và điều trị biến chứng. 2. Xử trí 2.1. Tràn khí màng phổi ● Tràn khí màng phổi lượng ít không suy hô hấp: thường tự hồi phục sau vài ngày, tùy theo mức độ có thể chọc hút giải áp. ● Tất cả trẻ cần thở máy phải đặt ống dẫn lưu màng phổi. ● Tràn khí màng phổi có áp lực (tràn khí màng phổi lượng nhiều trên X-quang kèm suy hô hấp nặng) là trường hợp cấp cứu đe dọa tính mạng. - Thở oxy qua canuyn hay mặt nạ có túi dự trữ. - Chọc giải áp màng phổi với kim 18 - 20G, vị trí liên sườn II đường trung đòn, chọc giải áp dựa trên lâm sàng không cần X-quang ngực trong trường hợp khó thở nặng, tím tái. - Xem xét đặt ống dẫn lưu màng phổi, hút liên tục với áp lực âm -20 cmH2O để ngăn ngừa tràn khí màng phổi tái phát. - Phẫu thuật mở lồng ngực khâu chỗ rách phế quản khi thất bại với dẫn lưu. 2.2. Dập phổi ● Thở oxy qua canuyn. ● Thở áp lực dương qua mũi (NCPAP) khi thất bại oxy. ● Đặt nội khí quản giúp thở với PEEP 5-10 cmH2O khi thất bại với CPAP. ● Tránh bù dịch quá tải vì đây là yếu tố thuận lợi của hội chứng ARDS. 2.3. Tràn máu màng phổi ● Truyền máu. ● Thở oxy qua canuyn. 1014