Tài liệu Cẩm nang huyết học

2013 CÈM NANG HuYÕT HäC CUỐN SÁCH ĐẦU TAY CỦA LÊ VĂN CÔNG Cuốn sách là tất cả những gì mình học tập, tích lũy và nghiên cứu được trong suốt quá trình học tập môn Huyết học. Nó bao gồm hầu hết những kiến thức thiết thực của môn Huyết học và Truyền máu. Hơn nữa , kiến thức trong cuốn sách được viết dưới góc độ của một sinh viên nên sẽ trở nên gần gũi và dễ hiểu hơn rất nhiều so với các Giáo sư Tiến sĩ . Bạn hoàn toàn có thể yên tâm với lượng kiến thức trong cuốn sách .Bởi nó không chỉ đưa ra những lý thuyết cô đọng , đầy đủ mà nó còn kèm theo cả giải thích ý nghĩa của từng xét nghiệm, từng thay đổi trong các trường hợp bệnh lý. Chính đây là cái mà mình tâm đắc nhất ở cuốn cẩm nang này. Bởi chỉ khi bạn hiểu bạn mới giải thích được , chỉ khi bạn giải thích được bạn mới có thể nhớ lâu được.Và chỉ khi nhớ lâu được bạn mới có thể học tập và làm việc tốt được. LÊ VĂN CÔNG Lớp Đại học xét nghiệm 4b –Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương Thứ Tư, 24 Tháng Bảy 2013 CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU LÊ VĂN CÔNG 2 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU LÊ VĂN CÔNG 3 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU LÝ THUYẾT ĐÔNG MÁU VÀ CÁC XÉT NGHIỆM LIÊN QUAN Cuốn sách đầu tay của : Lê Văn Công- Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương Sách chỉ tặng không bán KHÔNG GÌ LÀ KHÔNG THỂ “ Khi mọi chuyện trở nên khó khăn , hãy tự hỏi bản thân , mình phải làm gì để thay đổi cục diện , mình phải làm gì để cải thiện tình hình.Và hãy hành động bạn nhé. Đừng nản nhé bạn và tôi, bởi trên đường đời , chỉ lúc vấp ngã mới biết mình đang sai. Đừng sống trong những hoài niệm đẹp của quá khứ , mà hãy vạch ra cho mình một tương lai sáng sủa phía trước.Chúc bạn và tôi thành công trong học tập và cuộc sống” Lê Văn Công LÊ VĂN CÔNG 4 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU LÊ VĂN CÔNG 5 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU LÊ VĂN CÔNG 6 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU LỜI MỞ ĐẦU Xuất phát từ niềm đam mê với môn Huyết học , và cũng một phần muốn khẳng định lại kiến thức mà mình tiếp thu được trong suốt quá trình học tập ở Đại học. Mình đã dốc hết thời gian và công sức để tự tay viết lên cuốn “Cẩm nang huyết học” . Bộ cẩm nang gồm gồm 4 cuốn là 4 phần của huyết học : Huyết học tế bào , Huyết học đông máu , Huyết học Miễn dịch và truyền máu , Huyết học chuyên sâu và các vấn đề cần biết. Cuốn sách gồm tất cả những gì mình học tập, tích lũy và nghiên cứu được , trong suốt quá trình học tập môn Huyết học. Nó bao gồm hầu hết những kiến thức thiết thực của môn “Huyết học và Truyền máu”. Hơn nữa , cuốn sách được viết dưới góc độ của một sinh viên nên nó sẽ trở nên gần gũi và dễ hiểu hơn rất nhiều so với các Giáo sư , Tiến sĩ .Bạn hoàn toàn có thể yên tâm với lượng kiến thức trong cuốn sách. Bởi nó không chỉ đưa ra những lý thuyết cô đọng, đầy đủ , mà nó còn kèm theo cả giải thích ý nghĩa của từng xét nghiệm , từng thay đổi trong các trường hợp bệnh lý.Chính đây là cái mà mình tâm đắc nhất ở cuốn sách này. Bởi chỉ khi bạn hiểu bạn mới giải thích được , chỉ khi giải thích được bạn mới nhớ có thể nhớ lâu được. Và chỉ khi nhớ lâu được bạn mới học tập và làm việc tốt được. Bên cạnh những ưu điểm trên thì cuốn sách này còn có rất nhiều thiếu sót .Mặc dù mình đã cố gắng hết sức để rà soát và chỉnh sửa , song cũng không thể tránh được sai sót về cách trình bày và lỗi chính tả. Đặc biệt , đây chỉ là những nghiên cứu nho nhỏ của bản thân dựa vào các thông tin mình đọc sách và nghiên cứu các tài liệu trên Internet , nó chưa được thầy cô và những người có uy tín kiểm chứng tính chính xác của vấn đề được đề cập. Vì vậy mình rất mong được bạn đọc và thầy cô chân thành đóng góp về nội dung của cuốn sách, để nó trở nên hoàn hảo và tin cậy hơn. Qua đó , mình có thể tiếp thu được những kiến thức mới sửa chữa được những hiểu biết sai lầm trong kiến thức đề cập. Cuốn sách này dành riêng cho Lê Văn Công , Lớp ĐHXN 4b ,Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương. Nên không bán – Không mua - Không cho mượn nếu không được sự đồng ý của mình. Nếu bạn đọc quan tâm tới những kiến thức trong cuốn sách, muốn tìm hiểu thêm thông tin và có lòng đóng góp cho cuốn sách , bạn hoàn toàn có thể mượn mình đọc và chép lại nếu cần. Mình đã bỏ rất nhiều thời gian bên cái máy tính , bỏ nhiều trận bóng đá ở Premier League của Manchester United và những trận cầu C1 nảy lửa( Đội bóng con cưng của bạn đang đá mà bạn lại đang học thì thật là khó chịu hết mức, hơn nữa đó lại là những dịp cuối tuần , lúc mà tất cả mọi người đều chơi ). Đặc biệt Nó là đứa con tinh thần của mình, mình không muốn ai xâm phạm nó. Mình không muốn công sức , thời gian , sức khỏe của mình mang ra quán photo một cách rẻ mạt, mua bán-trao đổi một cách miễn phí và thoải mái như bao quyển sách khác.Mong được mọi người tôn trọng. Xin cảm ơn!!!!! Hải Dương , ngày 1 tháng 5 năm 2013 LÊ VĂN CÔNG 7 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU LÊ VĂN CÔNG 8 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU MỤC LỤC I-CẦM MÁU BAN ĐẦU 1. Các yếu tố tham gia CMBĐ……………………………10 2. Các XN đánh giá CMBĐ……………………………….12 _ Nghiệm pháp dây thắt……………………………………12 _ Thời gian máu chảy ( PP Duke )………………………...13 _ XN co cục máu…………………………………………...14 II- ĐÔNG MÁU 1. Điều hòa quá trình ĐM-Các yếu tố tham gia………….15 2. Các giai đoạn của quá trình đông máu…………………19 3. Các XN khảo sát quá trình đông máu………………….24 _ Thời gian máu đông trên lam……………….……………24 _ Thời gian máu đông trên ống nghiệm……………………..25 _ Thời gian Howell……………………………………………26 _ Thời gian APTT…………………………………………….27 _ Thời gian TT………………………………………………...33 _ Bảng tóm tắt các XN đông máu……………………………34 III- TIÊU SỢI HUYẾT 1. Plasminogen và Plasmin……………………………………39 2. Chất hoạt hóa Plasminogen…………………………………40 3. Chất ức chế quá trình TSH………………………………….42 4. Sản phẩm thoái hóa Fibrin-Các mảnh FDPs……………….46 5. Các XN khảo sát quá trình tiêu sợi huyết…………………...46 6. Các xét nghiệm chuyên sâu khác _ Xác định sự có mặt chất kháng đông nội sinh…………………56 _ Xác định sự có mặt chất kháng đông ngoại sinh…………………..57 _ Xác định sự có mặt chất kháng đông ( nói chung )………………..59 LÊ VĂN CÔNG 9 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU _ Xác định hoạt tính yếu tố III tiểu cầu……………………………….60 _ Định lượng yếu tố XIII……………………………………………….61 _ Định lượng yếu tố ĐM nội sinh VIII ,IX, XI , XII…………………..62 _ Định lượng yếu tố ĐM ngoại sinh VII , X , V………………………..64 _ Định lượng Fibrinogen………………………………………………..67 IV- BỆNH ĐÔNG MÁU 1. Hội chứng đông máu rải rác lòng mạch (DIC)……………………..71 2. Hội chứng xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP)…………….74 3. Hội chứng tan máu Ure huyết cao (HUS)………………………….75 4. Tình trạng tăng đông-Bệnh huyết khối……………………………..77 5. Đông máu thai nghén………………………………………………...82 6. Bệnh Hemophilie ……………………………………………………..83 7. Bệnh rối loạn đông máu mắc phải…………………………………….85 _ Thiếu VTM K……………………………………………………………85 _ Bệnh gan………………………………………………………………….86 _ Bệnh hệ thống Lupus ban đỏ (SLE)…………………………………….87 _ Rối loạn đông máu sau truyền máu dự trữ ồ ạt…………………………89 _ Bệnh viêm thành mạch dị ứng……………………………………………89 8. Biện luận xét nghiệm đông máu………………………………………….90 9. Các giá trị ĐM cho cuộc mổ an toàn……………………………………. 91 10. Tìm hiểu cơ chế và ứng dụng một số chất-thuốc chống đông _ Heparin……………………………………………………………………..92 _ Natricitrat…………………………………………………………………..92 _EDTA ( Ethylene diamin tetraacetic acid )………………………………..93 _ Wafarin ( thuốc ức chế VTM K đường uống )……………………………94 _ Aspirin……………………………………………………………………….94 11.Bảng trị số bình thường-bất thường của các XN đông-cầm máu……….95 12.Trị số bình thường của các yếu tố tham gia đông-cầm máu và TSH…….96 LÊ VĂN CÔNG 10 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU PHẦN II- ĐÔNG MÁU VÀ CÁC XÉT NGHIỆM LIÊN QUAN Đông máu gồm 3 quá trình Cầm máu ban đầu ( CMBĐ ) Đông máu ( ĐM ) Tiêu sợi huyết (TSH) CẦM MÁU BAN ĐẦU I. 3 YẾU TỐ 1. Thành mạch THAM GIA CMBĐ  Nội mạch : _ Cấu tạo : lớp đơn bào , lót phủ mặt trong của mạch máu _ Chức năng : +) Ngăn cách dòng máu với tổ chức khác +) Chống sinh huyết khối nhờ heparin sulphat bề mặt nội mạc +) Ức chế các enzyme ĐM nhờ glycosamino glycan +) Chống dính và ngưng tập tiểu cầu nhờ ADP-ase giáng hóa ADP +) Chứa thrombomudulin hoạt hóa protein C ( giáng hóa bất hoạt Va , VIIIa ) , tạo ra Protein S ( đồng yếu tố protein C , vai trò tương tự Pro C ) +) Tạo ra plasminogen khởi động quá trình TSH +) SX yếu tố Willebrand là chất keo sinh học , gắn TC với Collagen thành mạch  Lớp dưới nội mạch _ Cấu tạo : collagen , Willebrand , Fibrionectin , vi sợi , sợi đàn hồi _ Chức năng : “ Lớp diện tích gây đông “ , hoạt hóa TC và yếu tố tiếp xúc , khi lớp nội mạch bị tổn thương. 2. Tiểu cầu _ Cấu tạo : Màng TC + NSC +) Màng TC :  Lớp kép phospholipid (PL) : nơi diễn ra một số hoạt động ĐM  Hệ thống kênh mở :giải phóng các hạt trong NSC và tăng diện tích t.xúc bề mặt của TC +) NSC : hệ thống vi ống , vi sợi , ống dày đặc ,các hạt : hạt đặc (ADP , Ca2+ , serotonin …),hạt α (PDGF , Ca2+ , Willebrand , Fibrinogen , Fibrionectin , Thromboglobulin), thrombosthenin ( protein co của TC ) LÊ VĂN CÔNG 11 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU _ Chức năng : +) Tham gia quá trình CMBĐ : Nhờ khả năng dính- ngưng tập , giải phóng các hạt trong NSC. +) Tham gia qt ĐM : nhờ yếu tố 3 PL của TC cần thiết cho sự hoạt hóa yếu tố VIIa, Xa , Iia. +) Tham gia giai đoạn co cục máu : nhờ thrombosthenin trong NSC của TC +) Bảo vệ thành mạch : làm non hóa TB nội mạch , củng cố lớp nội mạch qua yếu tố tăng trưởng PDGF +) Đáp ứng viêm và thực bào 3. Yếu tố protein huyết tương : Willebrand , Fibrinogen  Willebrand : +) Sx từ TB nội mạch , là “ chất keo sinh học “ gắn TC với collagen thành mạch +) Kết hợp với yếu tố VIII , hình thành phức hợp W-VIII , lưu hành trong máu , để ổn định yếu tố VIII , bảo vệ yếu tố VIII do nó dễ bị hủy trong huyết tương.  Fibrinogen : Được tổng hợp duy nhất tại gan , tham gia củng cố nút tiểu cầu nhờ hình thành sợi Fibrin không tan bao quanh nút TC , và là yếu tố tham gia quá trình ĐM II. CÁC GIAI ĐOẠN CMBĐ 1. Co mạch _ Thành mạch tổn thươngkích thích đauco cơ trơn lòng mạch hẹp lạigiảm lượng máu mất qua chỗ tổn thươngtạo điều kiện hình thành nút cầm máu _Ý nghĩa : Cơ chế tự bảo vệ của cơ thể , chịu tác động yếu tố TK-TD . 2. Hình thành nút tiểu cầu _ Thành mạch tổn thươnglớp nội mạch bị ráchbộc lộ lớp dưới nội mạchTC dính , ngưng tập và hoạt hóa : thay đổi hình dạng , giải phóng ra các yếu tố giúp TC dính thành mạch , đặc biệt giải phóng yếu tố ADP , Thomboxan A2 hoạt hóa TC xung quanh , làm các TC ngưng tập với nhau ngày càng nhiềuTạo đk hình thành nút TC _ Nút TC mới hình thành còn lỏng lẻo , dễ thấm , dễ bị dòng máu rửa trôi , về sau được củng cố vững chắc , nhờ hình thành sợi Fibrin không tan bao bọc. LÊ VĂN CÔNG 12 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU SƠ ĐỒ CẦM MÁU BAN ĐẦU ( Nguồn : http://xetnghiemdakhoa.com ) III. 1. CÁC XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ CMBĐ Nghiệm pháp dây thắt ( sức bền thành mạch ) _ Nguyên tắc XN : Tạo 1 áp lực lên mạch máu ngăn cản dòng máu chảy về , các mạch nhỏ và yếu sẽ vỡ , HC thoát ra ngoài , tạo nên các nốt xuất huyết . Đếm số nốt xuất huyết để đánh giá sức bền của thành mạch _ Mục đích ý nghĩa XN :Khảo sát qt cầm máu ban đầu (CMBĐ ) , đánh giá chất lượng của thành mạch _ Nhận định kết quả : LÊ VĂN CÔNG 13 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU +) < 7 nốt xuất huyết bình thường +) >7 nốt xuất huyết ghi (+) đến (++++) _ Biện luận kết quả : Sức bền mao mạch giảm khi +) Tổn thương thành mạch : viêm thành mạch dị ứng , độc hóa chất , …. +) Giảm tiểu cầu ( số lượng và / hoặc chất lượng ) : Suy nhược tiểu cầu , Leucemia , bệnh Willebrand …. + ) Bệnh khác : người già , thiếu VTM C , ……. 2. Thời gian máu chảy ( Bleeding time-BT ) theo pp Duke _ Nguyên tắc XN : Tạo vết thương vùng giữa dái tai , đo thời gian máu chảy từ lúc tạo vết thương đến lúc máu ngừng chảy. _ Mục đích ý nghĩa XN : Khảo sát quá trình cầm máu ban đầu , qua đó đánh giá : yếu tố thành mạch + tiểu cầu và 2 yếu tố Willebrand , Fibrinogen Máu chảy phụ thuộc Chất lượng thành mạch Số lượng tiểu cầu Chất lượng tiểu cầu Yếu tố Willebrand + Fibrinogen ( SL và CL ) _ Tiến hành : + ) Dụng cụ : kim chích , bông , giấy thấm, đồng hồ +) Hóa chất : Cồn 900 ( ete )  bay hơi nhanh , không làm ảnh hưởng mạch máu xung quanh vị trí chọc. +) Quy trình: B1: Sát khuẩn vị trí chọc đợi 1-2’ cho cồn khô B2: Chích kim vuông góc mặt phẳng dái tai( sâu 2 dài 5 ) và bấm đồng hồ B3: Thấm máu cho BN , 30s /1 lần , đến khi không thấm được bấm đồng hồ dừng lại ,ghi kết quả làm tròn xuống. Chú ý : Nếu máu chảy ít hoặc không chảy , đợi 2’ , ghi kết quả MC=2’ Nếu máu chảy >6’ , đợi đến 10’ mà vẫn chảy , dịt bông cho bệnh nhân , ghi kết quả _ Nhận định kết quả Xem video quy trình tại địa chỉ +) Bình thường : 1-4’ http://www.youtube.com/watch?v=wmQrqXJCAso +) Kéo dài : >6’ +) Nghi ngờ : 4-6’ khi đó phải tiến hành lại với tai kia hoặc dùng pp Ivy LÊ VĂN CÔNG 14 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU ( PP Ivy : tạo vết thương mặc trước cẳng tay , duy trì dưới áp lực 40mmHg , đo thời gian máu chảy từ lúc tạo vết thương đến lúc máu ngừng chảy ) _ Biện luận kết quả : Thời gian máu chảy kéo dài khi +) Tổn thương thành mạch : viêm thành mạch dị ứng, mhiễm độc , thiếu Collagen,….. +) Thiếu tiểu cầu ( số lượng và / hoặc chất lượng ) : Suy nhược TC ,KT kháng TC +) Thiếu yếu tố Willebrand , Fibrinogen ;Bệnh Willebrand ,suy gan nặng +) Điều trị Heparin , dùng thuốc giảm đau Aspirin (tham khảo cơ chế bài thời gian Howell) 3. Co cục máu _ Nguyên tắc XN : Máu lấy ra khỏi cơ thể sẽ đông lại nhờ hình thành sợi Fibrin , sợi Fibrin ôm lấy các thành phần hữu hình của máu rồi co rút lại tách khỏi phần huyết thanh. _ Mục đích ý nghĩa : Khảo sát quá trình CMBĐ , qua đó đánh giá chất lượng và số lượng của tiểu cầu , Fibrinogen , yếu tố XIII Co cục máu phụ thuộc Số lượng và chất lượng của TC Số lượng và chất lượng của Fibrinogen Yếu tố XIII Thể tích khối HC ( hematocrit ) _ Tiến hành +) Dụng cụ : Bộ lấy máu TM , 2 ống nghiệm sạch tráng nước muối sinh lý ( tạo môi trường đẳng trương trên thành ống nghiệm để HC không vỡ ), bông mỡ , đồng hồ , nồi 370 +) Hóa chất : Cồn 700 , NaCl 9 %0 để tráng ống nghiệm +) Bệnh nhân : Lấy máu TM +) Quy trình : B1: Đánh số , ghi tên ống nghiệm B2: Lấy máu tĩnh mạch khoảng >2ml bơm vào 2 ống nghiệm đã tráng muối SL  nút chặt bông mỡ cho vào nồi cách thủy  sau 4h đem khảo sát. _ Nhận định kết quả: + Co cục máu đánh giá 4 mức LÊ VĂN CÔNG Co hoàn toàn : Co không hoàn toàn Cục máu bị nát Cục máu không co 15 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU _ Biện luận kết quả: Cục máu không co , co không hoàn toàn , cục máu bị nát trong trường hợp +) Giảm TC ( SL và /hoặc CL ) : Bệnh suy nhược TC , KT kháng TC , , Leucemia ,….. +) Thiếu hụt Fibrinogen : Suy gan nặng , RL chức năng Fibrinogen +) Thiếu yếu tố XIII ( xem lại chức năng của yếu tố XIII ) +) Tăng thể tích khối HC : đa hồng cầu ( khối HC quá lớn ,sợi Fbrin không thể ôm hết) +) Điều trị Heparin ( xem giải thích bài APTT ) ĐÔNG MÁU I. ĐIỀU HÒA QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU 1. Các yếu tố hoạt hóa đông máu Tên yếu tố 1. Fibrinogen (I) 2. Prothrombin (II) 3. Pro-Accelerin ( V) 4. Pro-Convertin ( VII ) 5. Yếu tố VIII Nhóm 1: 12 yếu tố đông máu huyết tương Chức năng _ Fibrinogen sx duy nhất tại gan, nồng độ trong máu 2-4 g/l , hoạt hóa thành Fibrin bao quanh nút TC , và hình thành cục máu đông _ Do gan tổng hợp, Prothrombin hoạt hóa thành Thrombin (IIa)- trung tâm ĐM , hoạt động cần VTM K , Ca2+ +) Thrombin gây ngưng tập TC rất mạnh mở rộng nút cầm máu +) Thrombin xúc tác chuyển Fibrinogen Fibrin +) Thrombin hoạt hóa V , VIII, XI  mở rộng hoạt động ĐM nội sinh +) Thrombin hoạt hóa yếu VIIVIIa  mở rộng hoạt động ĐM ngoại sinh +) Thrombin hạn chế hoạt động lan tràn của chính nó bằng hoạt hóa Protein Cức chế ĐM thông qua bất hoạt yếu tố Va và VIIIa +) Thrombin thúc đẩy quá trình TSH thông qua thúc đẩy TB nội mạch tăng sản xuất yếu tố t-PA tăng chuyển Plasminogen  Plasmin _ Do gan sx ,yếu tố V dễ bị hủy trong h/tương lưu trữ _ Yếu tố V là đồng yếu tố của yếu tố X , Va cùng với yếu tố Xa, Ca2+ , PL hình thành nên phức hợp Prothrombinase _ Do gan sx , cầnVTM K và Ca2+ để hoạt hóa. _ Yếu tố VII , khởi động c/đường ĐM ngoại sinhc/đường chủ đạo c/thể. _ Do gan sx , yếu tố VIII dễ bị hủy trong huyết tương lưu trữ , trong máu LÊ VĂN CÔNG 16 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU ( Chống Hemophili A ) 6. Yếu tố IX ( Chống Hemophili B ) 7. Yếu tố X (Stuart ) 8. Yếu tố XI ( Rosenthal ) 9. Yếu tố XII ( Hageman ) 10. Yếu tố XIII 11. Yếu tố PK ( Pre-Kallikrein ) 12. Yếu tố H.M.W.K kết hợp với yếu tố Willebrand để tăng tính bền vững. _ Yếu tố VIII là đồng yếu tố của yếu tố IX , cùng với yếu tố IXa hoạt hóa yếu tố X. _ Do gan sx , hoạt động cần VTM K , Ca2+ khi hoạt hóa _ Yếu tố IXa cùng yếu tố VIIIa , Ca2+ ,PL hoạt hóa yếu tố XXa _ Do gan sx , cần VTM K và Ca2+ để hoạt hóa _ Yếu tố Xa tác động lên : V , Ca2+ , PL hình thành nên phức Prothrombinase cắt liên kết peptid của Prothrombin Thrombin _ Do gan sx , hoạt hóa thành XIa , khi có mặt Ca2+ , XIa hoạt hóa yếu tố IXIXa. _ Do gan sx , yếu tố XII là yếu tố t/xúc mở đầu con đường ĐM nội sinh. _ Do gan sx , cùng với Ca2+ , yếu tố XIII đóng vai trò ổn định Fibrin từ hòa tan Fibrin không tan. _ Do gan sx , là yếu tố tiếp xúc mở đầu con đường ĐM nội sinh _ Do gan sx , là yếu tố tiếp xúc mở đầu con đường ĐM nội sinh 1. Yếu tố thành mạch ( nội mạch ) _ Nội mạch có nhiều yếu tố tổ chức (TF) khởi động con đường ĐM ngoại sinh _ Lớp dưới nội mạch chứa collagen , tiếp xúc và hoạt hóa TCkhởi động CMBĐ _Chứa Heparin sulphat tăng cường hoạt động của AT III Ức chế quá trình ĐM _ Tác động lên Thrombomodulin hoạt hóa Protein C Ức chế ĐM thông qua bất hoạt y/tố Va,VIIa 2. Yếu tố Tiểu cầu _ TC mang các yếu tố ĐM xung quanh mình tạo nên lớp “ Khí quyển quanh TC “ _ TC chứa PL màng , khi hoạt hóa tích điện âm , tạo điều kiện cho yếu tố ĐM tiếp xúc và gắn bám _ Chất ức chế lupus làm kết tủa PL tiểu cầu , ngăn IIIIa , gây biến chứng huyết khối 3. Yếu tố tổ chức (TF) _ TF có hầu hết trong tổ chức và mạch máu, có nhiều trong não và phổi , không có trong TB nội mạch , nó tạo “ vỏ bọc phong phú “ quanh mạch máu nhưng lại không tiếp xúc được với máu do bị ngăn cách bởi lớp nội mạch _ Khi lớp nội mạch tổn thương , TF được giải phóng và tiếp xúc với dòng máu , khởi động con đường đông máu ngoại sinh ( TF gắn với PL TF-phospholipid  hoạt hóa yếu tố VIIVIIa ) 4. Yếu tố Ca2+ _ Tạo điều kiện cho yếu tố phụ thuộc VTM K ( II , VII , IX , X ) kết hợp với PL để hoạt hóa _ Thể hiện hoạt tính của yếu tố XIIIa _ Ổn định yếu tố V , phức hệ Willebrand-VIIIc 1. Các yếu tố ức chế đông máu Nhóm 1 : Các chất ức chế Serin protease 1. AT III _ Sx tại gan , nồng độ trong máu 240 mg/l ( Anti thrombin III ) _ Ức chế Thrombin , Kallikrein , IXa , Xa , XIa , XIIa LÊ VĂN CÔNG 17 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU 2. α1- AT ( Alpha 1 –Anti trypsin ) 3. α2-MG ( Alpha 2-Macro Globulin ) 4. HC II (Heparin confactor II) 5. Chất ức chế C1 _ AT III bất hoạt chủ yếu Thrombin và yếu tố Xa , sự bất hoạt này càng mạnh mẽ khi có mặt Heparin do tạo phức : AT III – Heparin – Thrombin _ AT III không bất hoạt yếu tố VIIa _ Sx tại gan _ Ức chế thrombin , Kallikrein , XIa _ Sx tại gan _ Ức chế Thrombin , Kallikrein _ Sx tại gan _ Ức chế Thrombin _ Sx tại gan _ Ức chế Kallikrein , XIa , XIIa và các Proteinase bổ thể C1 Nhóm 2 : Hệ thống protein C 1. Protein C _ Sx tại gan , phụ thuộc VTM K khi tổng hợp _ Ức chế 2 đồng yếu tố Va , VIIIa khi có mặt PL- của TC và Pro-S Ca2+ _ Bị ức chế bởi α1-AT và PCI 2. Protein S _ Sx tại gan , phụ thuộc VTM K khi tổng hợp 3. Thrombomodulin _ Sx tại TB nội mạc _ Thrombomodulin cùng Thrombin tham gia hoạt hóa protein Cbất hoạt 2 đồng yếu tố Va , VIIIa 4. Chất ức chế tổng hợp _ Yếu tố duy nhất ức chế yếu tố VIIa TFPI _ TFPI tạo phức Xa-TFPI-VIIa-TF nên bất hoạt Xa,VIIa,TF 1. Nhóm các yếu tố tiếp xúc: _ Gồm 4 yếu tố yếu tố XI, XII, prekallikrein và H.M.W.K. tham gia vào giai đọan khởi động con đường đông máu nội sinh khi máu tiếp xúc với lớp dưới nội mạc. _ Đặc điểm chung là bền vững, ổn định tốt trong huyết tương lưu trữ, không phụ thuộc vitamin K khi tổng hợp và không phụ thuộc ion canxi khi hoạt hóa. 2.Nhóm các yếu tố phụ thuộc vitamin K (hay nhóm prothrombin) : _ Gồm các yếu tố II, VII, IX, X. Các yếu tố này đều là zymogen (tiền men) của các serin protease (men hoạt động). _ Đặc điểm chung là đều phụ thuộc vitamin K khi tổng hợp và cần có ion canxi khi hoạt hóa. Khi lưu hành trong máu bình thường chúng không có hoạt tính enzyme nhưng có thể bị biến thành serin protease khi phân cắt lựa chọn một hoặc hai dây nối peptid. Các yếu tố trong nhóm này không bị tiêu thụ trong quá trình đông máu nên chúng sẽ có mặt trong huyết thanh (trừ yếu tố II) và chúng ổn định trong huyết tương lưu trữ. _ Khi cơ thể thiếu vitamin K thì gan chỉ tổng hợp ra tiền chất của các yếu tố trên, các tiền chất có hoạt tính sinh học đông máu rất thấp và đôi khi còn có hoạt tính ức chế đông máu, được gọi chung là PIVKA (proteins induced by vitamin K absence or antagonists). LÊ VĂN CÔNG 18 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU 3. Nhóm fibrinogen: _ Gồm các yếu tố I,V, VIII, XIII. Các yếu tố này đều chịu tác động qua lại của thrombin. _ Đặc điểm chung : bị tiêu thụ trong quá trình đông máu nên không có mặt trong huyết thanh và nhanh bị hủy (mất hoạt tính trong huyết tương lưu trữ). _ Yếu tố VIII còn có đặc điểm không lưu hành đơn độc trong huyết tương, sau khi tổng hợp ra chỉ trong thời gian ngắn (8-12 phút) là chúng sẽ gắn với yếu tố von Willebrand nhờ đó mà đảm bảo được tính ổn định của yếu tố này. Tóm tắt : 1. Yếu tố phụ thuộc VTM K khi tổng hợp , cần Ca2+ khi hoạt hóa : II , VII , IX , X 2. Yếu tố kém bền trong huyết tương lưu trữ bị mất hoạt tính : V , VIII , XIII , TC 3. Yếu tố không bị tiêu thụ trong quá trình ĐM : II, VII , IX , X 4. Yếu tố được Heparin gia tốc : AT III ,HC II ( trừ α1-AT và chất ức chế C1 ) ĐIỀU HÒA ĐM CỦA CHẤT ỨC CHẾ ĐM AT III TFPI Xa VIIa Va+VIIIa Thrombin IXa XIa XIIa Kallikrein Protein C Protein S HC2 Chất ức chế C1 α1-AT α2-MG Tác giả sơ đồ : Lê Văn Công  LÊ VĂN CÔNG 19 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU II. CÁC GIAI ĐOẠN QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU Yếu tố tiếp xúc (XI , XII , PK , H.M.W.K ) XII XIIa +PK +Kininogen XI XIa + Ca2+ IX IXa + VIII +Ca2++PL Thromboplastin+VIIa+Ca2+ Xa X Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Prothrombinase Prothrombin (II) Fibrinogen V, PL , Ca2+ Thrombin ( Ia ) Fibrin monome Fibrin hòa tan + XIIIa+Ca2+ Giai đoạn 3 LÊ VĂN CÔNG Fibrin không tan 20 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương Tác giả sơ đồ : Lê Văn Công