Tài liệu Bệnh phổi và lao phần 2

PhÇn II BÖnh häc h« hÊp Viªm phÕ qu¶n cÊp 1. §Þnh nghÜa vµ thuËt ng÷. Lµ t×nh tr¹ng viªm cÊp tÝnh cu¶ niªm m¹c phÕ qu¶n ë ng­êi mµ tr­íc ®ã phÕ qu¶n kh«ng cã tæn th­¬ng. - ThuËt ng÷ “ ®ît cÊp “ cña viªm phÕ qu¶n m¹n vµ bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh hiÖn nay ®ang ®­îc thay thÕ b»ng ®ît bïng ph¸t cña c¸c bÖnh nµy. 2. C¨n nguyªn. 2.1. Vi rót vµ nhãm vi khuÈn kh«ng ®iÓn h×nh: ChiÕm 50 - 90% c¸c tr­êng hîp. C¸c vi rót hay gÆp: rhino vi rót; echo vi rót; adeno vi rót; myxo vi rót, influenza vµ herpes vi rót. ë trÎ em hay gÆp vi rót hîp bµo h« hÊp vµ vi rót ¸ cóm. C¸c vi khuÈn kh«ng ®iÓn h×nh nh­: mycoplasma pneumonia, chlamydia. 2.2. Vi khuÈn : Th­êng viªm tõ ®­êng h« hÊp trªn lan xuèng. C¸c vi khuÈn gåm: liªn cÇu khuÈn, phÕ cÇu khuÈn khuÈn, heamophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Nh÷ng vi khuÈn nµy th­êng bÞ béi nhiÔm thø ph¸t sau nhiÔm vi rót. Ngoµi ra, viªm phÕ qu¶n cÊp cßn cã thÓ gÆp trong c¸c bÖnh: sëi , thuû ®Ëu, ho gµ, th­¬ng hµn, b¹ch hÇu. 2.3. C¸c yÕu tè ho¸, lý: H¬i ®éc (clo, amoniac), bôi nghÒ nghiÖp, khãi thuèc l¸, kh«ng khÝ qu¸ Èm, l¹nh hoÆc qu¸ kh« hoÆc qu¸ nãng. 2.4. DÞ øng: Ng­êi cã c¬ ®Þa dÞ øng. 2.5. YÕu tè thuËn lîi: Thay ®æi thêi tiÕt, bÞ nhiÔm l¹nh, thÓ ®Þa gÇy yÕu, m¾c bÖnh ®­êng h« hÊp trªn. 3. Gi¶i phÉu bÖnh lý Tæn th­¬ng chØ ë niªm m¹c phÕ qu¶n, bao gåm: phï nÒ, xung huyÕt, bong biÓu m«, cã chç loÐt, nhiÒu dÞch nhÇy hoÆc mñ trong lßng phÕ qu¶n. 4. L©m sµng. - Viªm phÕ qu¶n cÊp th­êng xuÊt hiÖn cïng lóc hoÆc ngay sau viªm ®­êng h« hÊp trªn: h¾t h¬i, sæ mòi, ho khan, r¸t häng. - Hai giai ®o¹n cña viªm phÕ qu¶n cÊp: . Giai ®o¹n ®Çu (3 - 4 ngµy) cßn gäi lµ giai ®o¹n viªm kh« : . Sèt 38 - 390C, cã thÓ tíi 400C, mÖt mái, ®au ®Çu, nhøc mái x­¬ng khíp; c¶m gi¸c nãng r¸t sau x­¬ng øc. Khã thë nhÑ, cã thÓ cã tiÕng rÝt, ho khan, cã ho thµnh c¬n vÒ ®ªm. Nghe phæi cã ran rÝt, ran ng¸y. . Giai ®o¹n II: (6 - 8 ngµy) cßn gäi lµ giai ®o¹n xuÊt tiÕt. C¸c triÖu chøng toµn th©n vµ c¬ n¨ng gi¶m, ho kh¹c ®êm - nhÇy, hoÆc ®êm - mñ (khi béi cã nhiÔm ). Nghe phæi cã ran Èm. - C¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sµng Ýt cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n: b¹ch cÇu cã thÓ b×nh th­êng hoÆc t¨ng khi cã béi nhiÔm, hoÆc gi¶m ( do vi rót ); xÐt nghiÖm ®êm: cã nhiÒu x¸c b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh. CÊy ®êm th­êng cã t¹p khuÈn, lo¹i vi khuÈn g©y bÖnh  107 / ml. X quang phæi: cã thÓ b×nh th­êng hoÆc rèn phæi ®Ëm. 5. C¸c thÓ l©m sµng. 5.1. Viªm phÕ qu¶n xuÊt huyÕt : Th­êng ho ra m¸u sè l­îng Ýt, lÉn ®êm. CÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi ung th­ phæi ë ng­êi > 40 tuæi cã hót thuèc l¸. 5.2. Viªm phÕ qu¶n cÊp thÓ t¸i diÔn: C¸c yÕu tè thuËn lîi: + C¸c yÕu tè bªn ngoµi: hót thuèc l¸, hÝt ph¶i khÝ ®éc, NO2 , SO2... + C¸c yÕu tè bªn trong: t¾c nghÏn phÕ qu¶n: dÞ vËt ®­êng thë ë trÎ em, ung th­ phÕ qu¶n ë ng­êi lín; c¸c æ nhiÔm khuÈn ë r¨ng - miÖng, tai - mòi - häng; suy tim tr¸i; trµo ng­îc d¹ dµy - thùc qu¶n; hoÆc c¸c bÖnh nh­: hen phÕ qu¶n, x¬ phæi kÐn, suy gi¶m miÔn dÞch. 5.3. Viªm phÕ qu¶n cÊp thÓ co th¾t : ë trÎ em vµ ng­êi trÎ: 5.4. Viªm khÝ - phÕ qu¶n cÊp cã gi¶ m¹c : do b¹ch hÇu. 5.5. Viªm phÕ qu¶n cÊp côc bé: chÈn ®o¸n b»ng néi soi phÕ qu¶n. 6. ChÈn ®o¸n vµ chÈn ®o¸n ph©n biÖt. 6.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh: Dùa vµo héi chøng nhiÔm trïng, héi chøng phÕ qu¶n X quang phæi kh«ng cã tæn th­¬ng nhu m« phæi vµ c¸c bé phËn kh¸c. 6.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: 6.2.1. Viªm häng cÊp: Sèt, ho, nh­ng nghe phæi b×nh th­êng; X quang phæi b×nh th­êng. 6.2.2. C¸c bÖnh phæi vµ phÕ qu¶n kh¸c: Hen phÕ qu¶n, ung th­ phÕ qu¶n, phÕ qu¶n - phÕ viªm, viªm phæi do vi rót... Ho kh¹c ®êm kÐo dµi, m¹n tÝnh, cã thÓ cã ngãn tay dïi trèng; chôp c¾t líp vi tÝnh thÊy cã æ gi·n phÕ qu¶n. Ho kh¹c ®êm kÐo dµi m¹n tÝnh 3 th¸ng/n¨m, Ýt nhÊt 2 n¨m liªn tiÕp, kh«ng do c¸c bÖnh phæi kh¸c nh­: lao hoÆc gi·n phÕ qu¶n. Cã héi chøng nhiÔm khuÈn, héi chøng ®«ng ®Æc; X quang cã tæn th­¬ng nhu m« phæi. 6.2.3. Gi·n phÕ qu¶n: 6.2.4. Viªm phÕ qu¶n m¹n: 6.2.5. Viªm phæi do vi khuÈn: 7. TiÕn triÓn vµ biÕn chøng: 7.1. TiÕn triÓn: Viªm phÕ qu¶n cÊp tiÕn triÓn lµnh tÝnh; ë ng­êi khoÎ m¹nh th­êng tù khái sau 2 tuÇn, kh«ng ®Ó l¹i di chøng g×; ë ng­êi nghiÖn thuèc l¸ th­êng cã béi nhiÔm vµ ho kh¹c ®êm kÐo dµi. 7.2. BiÕn chøng: - Viªm phæi, phÕ qu¶n - phÕ viªm: th­êng x¶y ra ë ng­êi giµ vµ trÎ em suy dinh d­ìng. - T¨ng tÝnh ph¶n øng cña phÕ qu¶n víi l¹nh, khãi vµ bôi; kÐo dµi vµi tuÇn sau viªm phÕ qu¶n cÊp. BiÓu hiÖn b»ng ho khan kÐo dµi hµng tuÇn lÔ. 8. §iÒu trÞ. - Gi÷ Êm, tr¸nh l¹nh, tr¸nh bôi. Tho¸ng m¸t vÒ mïa hÌ. - Bá hót thuèc l¸, hoÆc bá tiÕp xóc víi c¸c chÊt lý, ho¸ g©y ®éc. NghØ ng¬i. - Khi ho khan: dïng thuèc gi¶m ho nh­: tecpin-codein, paxeladine. Giai ®o¹n ho kh¹c ®êm dïng thuèc long ®êm : ho cam th¶o, mucomyst, mucitux. - Kh¸ng sinh: khi cã béi nhiÔm hoÆc ng­êi cã nguy c¬ biÕn chøng: amoxicilin, erythromyxin, cephalexin. - Khi cã co th¾t phÕ qu¶n: theophylin, salbutamol. - Thuèc an thÇn, kh¸ng histamin. - Cã thÓ dïng prednisolon cho nh÷ng tr­êng hîp ho kÐo dµi cã co th¾t phÕ qu¶n, dïng mét ®ît ng¾n 5 - 10 ngµy. Viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh 1. §¹i c­¬ng. 1.1. §Þnh nghÜa: Viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh lµ mét t×nh tr¹ng viªm t¨ng tiÕt nhÇy m¹n tÝnh cña niªm m¹c phÕ qu¶n, g©y ho vµ kh¹c ®êm liªn tôc hoÆc t¸i ph¸t tõng ®ît Ýt nhÊt 3 th¸ng trong mét n¨m vµ Ýt nhÊt lµ 2 n¨m liÒn. §Þnh nghÜa nµy lo¹i trõ c¸c bÖnh g©y ho kh¹c m¹n tÝnh kh¸c: lao phæi, gi·n phÕ qu¶n ... 1.2. Ph©n lo¹i: - Viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh ®¬n thuÇn: chØ ho vµ kh¹c ®êm, ch­a cã rèi lo¹n th«ng khÝ phæi, cã thÓ ®iÒu trÞ khái. - Viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh t¾c nghÏn: triÖu chøng chÝnh lµ khã thë, do t¾c nghÏn lan réng vµ th­êng xuyªn cña phÕ qu¶n. BÖnh cßn ®­îc gäi lµ bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh (COPD : chronic obstructive pulmonary disease). - Viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh nhÇy mñ: (bronchit chronic mucopurulence): ho vµ kh¹c ®êm nhÇy tõng ®ît kÞch ph¸t hoÆc liªn tôc. 1.3. Nguyªn nh©n vµ bÖnh sinh: - Hót thuèc l¸, thuèc lµo: 88% sè ng­êi nghiÖn hót thuèc bÞ viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh. Khãi thuèc l¸ lµm gi¶m vËn ®éng tÕ bµo cã l«ng cña niªm m¹c phÕ qu¶n, øc chÕ chøc n¨ng ®¹i thùc bµo ë phÕ nang, lµm ph× ®¹i vµ qu¸ s¶n c¸c tuyÕn tiÕt nhÇy, lµm b¹ch cÇu ®a nh©n gi¶i phãng men tiªu protein. Khãi thuèc l¸ cßn lµm co th¾t c¬ tr¬n phÕ qu¶n. - Bôi « nhiÔm: SO2, NO2, bôi c«ng nghiÖp, khÝ hËu Èm ­ít, l¹nh. - NhiÔm khuÈn: vi khuÈn, virót, nh÷ng æ viªm nhiÔm ë ®­êng h« hÊp trªn vµ viªm phÕ qu¶n cÊp lµ c¬ së thuËn lîi cho viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh ph¸t triÓn. - C¬ ®Þa vµ di truyÒn: dÞ øng, ng­êi cã nhãm m¸u A dÔ bÞ viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh, thiÕu hôt IgA, héi chøng rèi lo¹n vËn ®éng rung mao tiªn ph¸t, gi¶m 1antitripsin. - YÕu tè x· héi: cuéc sèng nghÌo nµn, l¹c hËu. - C¬ chÕ bÖnh sinh chñ yÕu do: . BiÕn ®æi chÊt gian bµo. . MÊt c©n b»ng gi÷a proteaza vµ kh¸ng proteaza. . MÊt c©n b»ng gi÷a hÖ thèng chèng oxy ho¸ vµ chÊt oxy ho¸. 1.4. Gi¶i phÉu bÖnh lý: Tæn th­¬ng tõ khÝ qu¶n, phÕ qu¶n lín ®Õn c¸c phÕ qu¶n tËn; bao gåm: ph¸ huû biÓu m« phÕ qu¶n, gi¶m tÕ bµo l«ng vµ thay ®æi cÊu tróc rung mao, qu¸ s¶n c¸c tÕ bµo h×nh ®µi, t¨ng s¶n vµ ph× ®¹i tuyÕn nhÇy, chØ sè Reid 0,7 ( lµ chØ sè cña bÒ dÇy tuyÕn / thµnh phÕ qu¶n , b×nh th­êng chØ sè nµy  0,4 ) . §­êng thë nhá bÞ tæn th­¬ng viªm m¹n tÝnh: ph× ®¹i c¬ tr¬n, lo¹n s¶n tÕ bµo chÕ nhÇy, bong biÓu m«, g©y hÑp lßng ®­êng thë nhá vµ t¨ng søc c¶n ®­êng thë. Nh÷ng tr­êng hîp cã biÕn chøng khÝ phÕ thòng, th× cã tæn th­¬ng ®­êng thë ë trung t©m tiÓu thuú vµ g©y gi·n ra kh«ng håi phôc, t¹o lªn khÝ phÕ thòng trung t©m tiÓu thuú. 2. TriÖu chøng l©m sµng. - Th­êng ë ng­êi trªn 40 tuæi, nghiÖn thuèc l¸, thuèc lµo. Th­êng xuyªn ho kh¹c vÒ buæi s¸ng. §êm nhÇy trong hoÆc mµu xanh hay vµng ®ôc, mçi ngµy kh«ng qu¸ 200ml. Mçi ®ît kÐo dµi 3 tuÇn, bÖnh th­êng nÆng vÒ mïa ®«ng vµ ®Çu mïa thu. - §ît bïng ph¸t cña viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh, th­êng x¶y ra ë ng­êi giµ, yÕu, do béi nhiÔm. Cã thÓ cã sèt, ho, kh¹c ®êm vµ khã thë; cã thÓ g©y tö vong do suy h« hÊp vµ t©m phÕ m¹n. - ë ng­êi m¾c bÖnh l©u n¨m (bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh): lång ngùc biÕn d¹ng h×nh thïng, h×nh phÔu; khã thë g©y rót lâm c¸c c¬ h« hÊp phô, rót lâm kÏ gian s­ên, phÇn ®¸y bªn cña lång ngùc co hÑp l¹i khi hÝt vµo (dÊu hiÖu Hoover), hoÆc rót lâm hâm øc, khÝ qu¶n tôt xuèng khi hÝt vµo (dÊu hiÖu Campbell). Gâ phæi vang trÇm, nghe thÊy r× rµo phÕ nang gi¶m, tiÕng thë thanh - khÝ - phÕ qu¶n gi¶m hoÆc th« r¸p, cã thÓ cã ran rÝt, ran ng¸y vµ ran Èm. Cã thÓ cã héi chøng ngõng thë khi ngñ, m¹ch ®¶o nghÞch (chªnh lÖch huyÕt ¸p t©m thu khi hÝt vµo vµ thë ra  10mmHg), cao ¸p ®éng m¹ch phæi vµ t©m phÕ m¹n. 3. CËn l©m sµng. 3.1. X quang: Tuy Ýt gi¸ trÞ chÈn ®o¸n nh­ng X quang phæi gióp chÈn ®o¸n ph©n biÖt c¸c bÖnh g©y ho kh¹c m¹n tÝnh vµ ®Ó chÈn ®o¸n c¸c biÕn chøng. - Viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh giai ®o¹n ®Çu, X quang phæi ch­a cã biÓu hiÖn. - Khi viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh thùc thô, sÏ thÊy c¸c héi chøng X quang: . Héi chøng phÕ qu¶n: dÇy thµnh phÕ qu¶n (3 -7mm), dÊu hiÖu h×nh ®­êng ray, h×nh nhÉn. KÌm theo viªm quanh phÕ qu¶n, m¹ng l­íi m¹ch m¸u t¨ng ®Ëm, t¹o h×nh ¶nh ”phæi bÈn”. . Héi chøng khÝ phÕ thòng: gi·n phæi, phæi t¨ng s¸ng, gi·n m¹ng l­íi m¹ch m¸u ngo¹i vi, cã c¸c bãng khÝ thòng. . Héi chøng m¹ch m¸u: cao ¸p ®éng m¹ch phæi (m¹ch m¸u ë trung t©m to, nh­ng ë ngo¹i vi th­a thít). - Chôp c¾t líp vi tÝnh ®é ph©n gi¶i cao (HRCT : high resolution computed tomography) thÊy râ ®­îc c¸c dÊu hiÖu cña héi chøng phÕ qu¶n nãi trªn vµ khÝ phÕ thòng. - Chôp ®éng m¹ch phÕ qu¶n cã thÓ thÊy gi·n ®éng m¹ch phÕ qu¶n vµ cÇu nèi gi÷a ®éng m¹ch phÕ qu¶n vµ ®éng m¹ch phæi. - Chôp x¹ nhÊp nh¸y (scintigraphie): dïng Xenon 133 cã thÓ thÊy ph©n bè khÝ kh«ng ®Òu ë c¸c phÕ nang. Dïng Iod 131 ®Ó thÊy sù ph©n bè m¸u kh«ng ®Òu trong phæi. 3.2. Th¨m dß chøc n¨ng h« hÊp: + Th«ng khÝ phæi: viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh khi ®· cã rèi lo¹n th«ng khÝ t¾c nghÏn th× gäi lµ bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh . - FEV1 (VEMS) gi¶m < 80% so víi lý thuyÕt, cµng giai ®o¹n muén th× cµng gi¶m. - Raw ( søc c¶n ®­êng thë ) t¨ng sím . - VC ( dung tÝch sèng ) gi¶m khi cã t¾c nghÏn vµ khÝ phÕ thòng. - ChØ sè Tiffeneau hoÆc Gaensler gi¶m. + KhÝ ®éng m¹ch: cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n suy h« hÊp trong c¸c ®ît bïng ph¸t: PaO2 gi¶m (< 60mmHg) PaCO2 t¨ng (> 50mmHg). 4. ChÈn ®o¸n. 4.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh: Dùa vµo tiªu chuÈn trong ®Þnh nghÜa vµ triÖu chøng l©m sµng, cËn l©m sµng. 4.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: - Lao phæi : ho kÐo dµi, X quang cã h×nh ¶nh th©m nhiÔm, nèt, v«i, x¬, hang... AFB hoÆc BK (+) . - Gi·n phÕ qu¶n: ho vµ kh¹c ®êm nhiÒu, l­îng ®êm > 200ml / 24 giê. - Hen phÕ qu¶n: cÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh t¾c nghÏn, dïng test xÞt salbutamol 200 - 300 g sau ®ã ®o FEV1: nÕu FEV1 t¨ng kh«ng qu¸ 15% lµ viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh t¾c nghÏn . - Ung th­ phÕ qu¶n: ho kÐo dµi; X quang cã h×nh ¶nh u hoÆc h¹ch chÌn Ðp. - KhÝ phÕ thòng: khi viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh ch­a cã biÕn chøng khÝ phÕ thòng th× cã thÓ c¨n cø vµo b¶ng sau ®Ó chÈn ®o¸n: triÖu chøng Khã thë Ho Viªm ®­êng thë Suy h« hÊp X quang Søc c¶n ®­êng thë (Raw) KhÝ phÕ thòng NÆng Cã sau khã thë Ýt Giai ®o¹n cuèi Gi·n phæi, phæi T¨ng s¸ng T¨ng nhÑ Viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh Võa Cã tr­íc khã thë Th­êng xuyªn Tõng ®ît cÊp H×nh ¶nh “ phæi bÈn“ T¨ng nhiÒu. 5. TiÕn triÓn vµ biÕn chøng. - TiÕn triÓn: tõ tõ nÆng dÇn kÐo dµi 5-20 n¨m, nhiÒu ®ît bïng ph¸t dÉn ®Õn biÕn chøng khÝ phÕ thòng vµ t©m phÕ m¹n, suy h« hÊp. - BiÕn chøng: . KhÝ phÕ thòng trung t©m tiÓu thuú. . T©m phÕ m¹n, cao ¸p ®éng m¹ch phæi. . Béi nhiÔm: viªm phæi, ¸p xe phæi, lao phæi... . Suy h« hÊp: cÊp vµ m¹n. 6. §iÒu trÞ. 6.1. §èi víi viªm phÕ qu¶n m¹n, kh«ng cã t¾c nghÏn: + CÇn dù phßng b»ng c¸ch: Bá hót thuèc, tr¸nh l¹nh, tr¸nh bôi, phßng chèng nhiÔm khuÈn ®­êng h« hÊp trªn b»ng sóc häng, nhá mòi. Tiªm vacxin ®a gi¸ rhibomunyl, phßng chèng cóm. §iÒu trÞ tèt c¸c bÖnh vÒ bÖnh tai - mòi - häng. Dïng vitamin A, C, E + Khi cã béi nhiÔm phÕ qu¶n: - Dïng kh¸ng sinh theo kh¸ng sinh ®å. HoÆc dïng kh¸ng sinh lo¹i t¸c dông trªn trùc khuÈn Gram (+) : erythromyxin, tetraxyclin 1g / ngµy hoÆc ampixilin 1g / ngµy; cã thÓ phèi hîp c¶ 2 nhãm trªn. - Cã thÓ dïng kh¸ng sinh m¹nh: rulid 150 mg  2v/24giê hoÆc rovamyxin 3 triÖu UI / 24 giê . + Long ®êm: natribenzoat 3%  20ml/24giê, hoÆc acemuc, bisorven, mucosolvan, RhDnase. + Vç rung vµ dÉn l­u theo t­ thÕ. Ngµy 2-3 lÇn. Mçi lÇn 15 phót-30 phót. + Chèng co th¾t phÕ qu¶n: xÞt salbutamol hoÆc uèng theophylin; nÕu nhiÒu ®êm th× xÞt atrovent. 6.2. §èi víi viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh t¾c nghÏn: Ngoµi c¸c biÖn ph¸p trªn cÇn thªm: + Chèng viªm b»ng nhãm corticoid: xÞt budesonide (pulmicort) hoÆc uèng prednisolon 30 mg / ngµy, gi¶m liÒu dÇn hoÆc tiªm truyÒn tÜnh m¹ch. + Thë oxy, thë m¸y, ®Æt néi khÝ qu¶n hót röa, chèng suy tim khi cã t©m phÕ m¹n. - Ngoµi ®ît bïng ph¸t : cÇn ®iÒu trÞ dù phßng vµ tËp thë bông. KhÝ phÕ thòng 1. §Þnh nghÜa. - KhÝ phÕ thòng (hay gi·n phÕ nang) lµ tr¹ng th¸i tæn th­¬ng gi¶i phÉu lan trµn vµ tiÕn triÓn, cã ®Æc ®iÓm lµ c¨ng gi·n th­êng xuyªn vµ ph¸ huû kh«ng håi phôc ë thµnh cña c¸c khoang chøa khÝ d­íi tiÓu phÕ qu¶n tËn. - CÇn ph©n biÖt víi gi·n phæi cÊp: lµ gi·n phÕ nang t¹m thêi kh«ng cã ph¸ huû; gÆp trong hen phÕ qu¶n hoÆc gi·n phæi bï. - C¸c lo¹i khÝ phÕ thòng kh¸c (gi¶ khÝ phÕ thòng): . KhÝ phÕ thòng bong bãng. . Héi chøng Macleod: do viªm tiÓu phÕ qu¶n tËn bÞt t¾c, hoÆc do bÊt s¶n ®éng m¹ch phæi; Xquang thÊy t¨ng s¸ng mét bªn phæi, chôp phÕ qu¶n thÊy m¹ch m¸u Ýt chia nh¸nh, chôp ®éng m¹ch phæi thÊy nh¸nh ®éng m¹ch phæi m¶nh dÎ. . KhÝ phÕ thòng thuú bÈm sinh (kh«ng cã ph¸ huû) : do tiÓu phÕ qu¶n bÞ t¾c nghÏn, phÕ qu¶n gi¶m s¶n, m¹ch m¸u bÞ chÌn Ðp. . KhÝ phÕ thòng t¾c nghÏn: do u phÕ qu¶n chÌn Ðp, g©y c¬ chÕ van (X quang cã h×nh ¶nh khÝ c¹m : chiÕu ®iÖn thÊy phæi bªn bÞ bÖnh gi·n vµ t¨ng s¸ng khi thë ra, gi¶m s¸ng khi hÝt vµo). 2. Ph©n lo¹i. 2.1. KhÝ phÕ thòng nguyªn ph¸t: Cã 3 lo¹i chÝnh ghi theo vÞ trÝ cña tæn th­¬ng. - KhÝ phÕ thòng trung t©m tiÓu thuú hoÆc trung t©m tuyÕn nang (cßn gäi lµ khÝ phÕ thòng tÝp B, hoÆc tÝp xanh - phÞ hay phï - tÝm: blue bloater) lµ mét biÕn chøng thø ph¸t sau viªm phÕ qu¶n m¹n. Viªm phÕ qu¶n m¹n lan tõ trªn xuèng tíi c¸c tiÓu phÕ qu¶n tËn ë trung t©m tiÓu thuú, c¸c tiÓu phÕ qu¶n nµy v× kh«ng cã sôn, nªn nhanh chãng bÞ ph¸ huû vµ gi·n ra (do th­êng xuyªn bÞ t¨ng ¸p lùc ë th× thë ra), t¹o thµnh c¸c bãng khÝ thòng ë trung t©m tiÓu thuú. Cßn c¸c phÕ nang ë ngo¹i vi tiÓu thuú vÉn b×nh th­êng, c¸c mao m¹ch phæi kh«ng bÞ ph¸ huû. Cho nªn khi thiÕu oxy sÏ t¹o nªn c¸c shunt gi¶i phÉu (th«ng gi÷a ®éng m¹ch vµ tÜnh m¹ch phæi) do VA / QC gi¶m . HËu qu¶ sÏ lµm cao ¸p tiÓu tuÇn hoµn, dÉn ®Õn ø huyÕt ë tim ph¶i vµ trë thµnh t©m phÕ m¹n. Trªn l©m sµng thÊy bÖnh nh©n võa cã phï, võa cã tÝm. - KhÝ phÕ thòng toµn tiÓu thïy hoÆc ®a tuyÕn nang (cßn gäi lµ khÝ phÕ thòng tÝp A, hoÆc tÝp hång - thæi: pink puffer). Do thiÕu hôt 1 kh¸ng proteaza, 1 antitrypsin...bÈm sinh. Khi nhiÔm khuÈn phÕ qu¶n phæi, c¸c b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh gi¶i phãng men ph©n gi¶i ®¹m (proteaza), v× thiÕu hôt 1 antitripsin nªn proteaza sÏ ph¸ huû nhu m« phæi. Toµn bé c¸c khoang chøa khÝ cña tiÓu thuú bÞ ph¸ huû vµ bÞ gi·n ra th­êng xuyªn, kÌm theo ph¸ huû c¸c mao m¹ch phæi, cho nªn kh«ng cã t¸c dông shunt. Trªn l©m sµng bÖnh nh©n kh«ng cã tÝm vµ m«i vÉn hång. Khi khã thë, bÖnh nh©n th­êng chóm m«i thæi ra. Nguyªn do: ë th× thë ra, c¸c phÕ qu¶n cã xu h­íng co l¹i thô ®éng, bÖnh nh©n ph¶i lµm ®éng t¸c thæi ®Ó chèng l¹i xu h­íng ®ã (hång - thæi) . - KhÝ phÕ thòng tuyÕn nang xa (cßn gäi lµ khÝ phÕ thòng c¹nh v¸ch): tæn th­¬ng c¸c èng phÕ nang vµ tói phÕ nang ë ngo¹i vi tuyÕn nang. Th­êng ë ngo¹i vi phæi, s¸t mµng phæi, hoÆc däc theo c¸c v¸ch liªn tiÓu thuú. Cã thÓ cã mét hoÆc nhiÒu bãng khÝ tõ 1cm ®Õn chiÕm hÕt mét bªn lång ngùc. 2.2. KhÝ phÕ thòng thø ph¸t: - KhÝ phÕ thòng ®iÓm (focal) hoÆc khÝ phÕ thòng quanh tiÓu phÕ qu¶n: do tiÓu phÕ qu¶n bÞ gi·n vµ bÞ x¬ ho¸. Th­êng ë ng­êi bÞ bÖnh bôi phæi. - KhÝ phÕ thòng c¹nh tæ chøc x¬: Th­êng ph¸t sinh c¹nh c¸c tæn th­¬ng x¬ (thø ph¸t sau lao) . 3. Nguyªn nh©n vµ bÖnh sinh. Tuú theo nguyªn nh©n mµ cã nh÷ng c¬ chÕ kh¸c nhau. Nh­ng c¬ chÕ quan träng nhÊt lµm ph¸t triÓn khÝ phÕ thòng lµ sù mÊt tÝnh chun gi·n cña phæi vµ mÊt c©n b»ng gi÷a ph©n gi¶i elastaza vµ kh¸ng elastaza. 3.1. Viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh: Viªm nhiÔm lan ®Õn c¸c tiÓu phÕ qu¶n tËn ë trung t©m tiÓu thuú, g©y ph¸ huû vµ lµm gi·n c¸c tiÓu phÕ qu¶n tËn kh«ng håi phôc. TuÇn hoµn mao qu¶n phæi kh«ng bÞ ph¸ huû cho nªn t¹o shunt. Trªn l©m sµng thÊy tÝm vµ phï. 3.2. Hen phÕ qu¶n: Hen l©u n¨m g©y c¨ng gi·n th­êng xuyªn c¸c phÕ nang, cuèi cïng g©y ph¸ huû vµ gi·n kh«ng håi phôc c¸c phÕ nang, song song víi ph¸ huû m¹ng l­íi mao m¹ch phæi. Tr­êng hîp nµy lµ khÝ phÕ thòng toµn tiÓu thuú. 3.3. Lao phæi: G©y tæn th­¬ng x¬, lµm c¨ng gi·n phÕ nang ë c¹nh tæ chøc x¬. 3. 4. Bôi phæi: Bôi phæi v« c¬ g©y th©m nhiÔm thµnh phÕ qu¶n tËn hoÆc phÕ nang g©y x¬ vµ gi·n c¸c phÕ nang. 3.5. BiÕn d¹ng lång ngùc hoÆc chÝt hÑp phÕ qu¶n: G©y t¾c nghÏn phÕ qu¶n vµ phÕ nang, l©u ngµy sÏ thµnh khÝ phÕ thòng. 3.6. L·o suy: X¬ ho¸ phæi ng­êi giµ g©y gi·n phÕ nang. 3.7. C¬ ®Þa di truyÒn: ThiÕu hôt 1 antitrypsin. Tr¹ng th¸i dÞ hîp tö (kiÓu h×nh Mx) vµ ®ång hîp tö (kiÓu h×nh ZZ ). Th­êng ph¸t sinh khÝ phÕ thòng toµn tiÓu thuú. 3.8. NghÒ nghiÖp: Thæi thuû tinh, thæi kÌn, g©y t¨ng ¸p lùc néi phÕ nang, g©y c¨ng gi·n th­êng xuyªn vµ lµm gi·n phÕ nang. 3.9. BÖnh saccoidosis: (BÖnh viªm néi m¹c ®éng m¹ch kÌm khÝ phÕ thòng) : Cã thÓ do h¹ch chÌn Ðp. 4. L©m sµng. 4.1. KhÝ phÕ thòng trung t©m tiÓu thuú : - TriÖu chøng chÝnh lµ cña viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh. Th­êng cã nh÷ng ®ît béi nhiÔm phÕ qu¶n. Kh¸m phæi trong ®ît bïng ph¸t cã ran Èm, ran ng¸y, ran rÝt vµ r× rµo phÕ nang gi¶m. Khi xuÊt hiÖn cã khã thë g¾ng søc, m«i tÝm, gi·n lång ngùc, gâ vang lµ triÖu chøng cña khÝ phÕ thòng. Phï, gan to, tÜnh m¹ch cæ næi lµ biÕn chøng t©m - phÕ m¹n. Cßn gäi lµ tÝp phï - tÝm (hoÆc xanh - phÞ). - X quang: h×nh ¶nh "phæi bÈn" (dirty lung), héi chøng gi·n phæi ë 2 thuú trªn víi dÊu hiÖu c¸c khÊc ë lång ngùc hai bªn, m¹ch m¸u ë thuú trªn th­a thít, ®éng m¹ch phæi gi·n réng, viªm quanh tiÓu phÕ qu¶n. - Chøc n¨ng h« hÊp: rèi lo¹n t¾c nghÏn cè ®Þnh (test salbutamol 200 g th× FEV1 t¨ng kh«ng qu¸ 15%), rèi lo¹n khÝ m¸u (PaO2 gi¶m, PaCO2 t¨ng), t¨ng ¸p lùc trung b×nh cña ®éng m¹ch phæi. - BiÕn chøng: suy h« hÊp cÊp (do ®ît nhiÔm khuÈn phÕ qu¶n), trµn khÝ mµng phæi (do vì bãng khÝ), t¾c nghÏn ®éng m¹ch phæi. - TiÕn triÓn: th­êng tö vong sau 10 - 20 n¨m tõ khi cã khã thë. 4.2. KhÝ phÕ thòng toµn tiÓu thuú: - Khã thë xuÊt hiÖn tõ sím khi m¬Ý ph¸t bÖnh, gi·n lång ngùc (lång ngùc biÕn d¹ng h×nh thïng), gâ vang, r× rµo phÕ nang gi¶m (phæi ªm), nghe tiÕng tim mê. Khi khã thë ph¶i chóm m«i thæi ra , c¸c c¬ h« hÊp phô co rót m¹nh. V× kh«ng cã Shunt, nªn m«i vÉn hång, gäi lµ tÝp hång - thæi. BÖnh nh©n th­êng gÇy sót. Kh¸m th­êng thÊy cã dÊu hiÖu Campbell vµ dÊu hiÖu Hoover. - X quang: chôp phæi th¼ng vµ nghiªng khi hÝt vµo s©u hoÆc thë ra cè, thÊy phæi kh«ng tèi l¹i. Trªn phim th¼ng thÊy phæi t¨ng s¸ng, ®Ønh phæi trßn, c¸c khoang gian s­ên gi·n, vßm hoµnh dÑt vµ h¹ thÊp, m¹ch m¸u phæi th­a thít, tim h×nh giät n­íc, cã thÓ thÊy khÝ phÕ thòng bong bãng ë ®¸y phæi. Trªn phim nghiªng thÊy gãc øc hoµnh > 900 , x­¬ng øc ®Èy ra tr­íc, kho¶ng s¸ng sau øc vµ sau tim réng ra, kho¶ng c¸ch øc - quai ®éng m¹ch chñ > 3 cm . DÊu hiÖu Schorr: vßm hoµnh dÑt, khoang gian s­ên gi·n réng vµ ph×nh ra, nh×n râ khi chôp chÕch. - Chøc n¨ng h« hÊp: khÝ cÆn t¨ng, dung tÝch toµn phæi t¨ng, SaO 2 gi¶m khi g¾ng søc, kh¶ n¨ng khuÕch t¸n oxy gi¶m, th«ng khÝ phÕ nang gi¶m toµn bé khi 70% nhu m« phæi bÞ ph¸ huû. Th­êng cã rèi lo¹n th«ng khÝ t¾c nghÏn vµ hçn hîp. - TiÕn triÓn vµ biÕn chøng: suy h« hÊp khi cã nhiÔm khuÈn phÕ qu¶n - phæi hoÆc trµn khÝ mµng phæi; t©m phÕ m¹n. ThÓ ¸c tÝnh ë thanh niªn : phæi tan biÕn dÇn (nhu m« phæi bÞ ph¸ huû dÇn dÇn tõ hai ®¸y trë nªn) , suy mßn t¨ng dÇn trong vßng vµi n¨m vµ tö vong. 4.3. C¸c lo¹i khÝ phÕ thòng kh¸c. BiÓu hiÖn l©m sµng kh«ng râ rÖt. Th­êng chØ ph¸t hiÖn nhê X quang vµ ®o th«ng khÝ phæi. 4.4. Kh¸m: Nh×n chung ®èi víi c¸c lo¹i khÝ phÕ thòng trªn kh¸m th­êng thÊy: lång ngùc gi·n, gi¶m cö ®éng thë, gâ vang th­êng xuyªn. Nghe: r× rµo phÕ nang gi¶m. Tuú nguyªn nh©n cã thÓ kÌm theo héi chøng phÕ qu¶n. 4.5. X quang: + Chôp X quang chuÈn thÊy 3 triÖu chøng chÝnh: . C¨ng gi·n phæi. . Gi¶m tuÇn hoµn phæi. . C¸c bãng khÝ thòng. + ChiÕu ®iÖn: . Phæi t¨ng s¸ng, gian s­ên gi·n réng, vßm hoµnh h¹ thÊp vµ gi¶m cö ®éng thë ... . Chôp c¾t líp vi tÝnh ®é ph©n gi¶i cao cã thÓ râ h×nh ¶nh cña gi·n phÕ nang, h×nh ¶nh c¸c bãng khÝ vµ ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng chøc n¨ng c¸c phÇn phæi cßn l¹i. 4.6. Chøc n¨ng h« hÊp: FEV1 gi¶m (tÝp B), FEV1/ FVC gi¶m (tÝp A). FVC gi¶m, PaO2 gi¶m, PaCO2 t¨ng ë giai ®o¹n muén. 4.7. XÐt nghiªm kh¸c: XÐt nghiÖm m¸u ngo¹i vi th­êng thÊy ®a hång cÇu; ®iÖn tim: cã sãng P phÕ, trôc chuyÓn ph¶i, dÇy thÊt ph¶i (th­êng gÆp trong khÝ phÕ thòng tÝp B). 5. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt. Hen phÕ qu¶n, trµn khÝ mµng phæi, kÐn khÝ phæi vµ c¸c tr­êng hîp gi·n phæi kh¸c. 6. §iÒu trÞ. - ThÓ dôc, khÝ c«ng, tËp thë bông. - L­u th«ng ®­êng thë, thë oxy. - §iÒu trÞ biÕn chøng. - §iÒu trÞ ®ît bïng ph¸t cña viªm phÕ qu¶n m¹n. - Dù phßng béi nhiÔm, chèng l¹nh, chèng bôi. - Dïng c¸c vitamin A, C, E. Kh¸i niÖm bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh 1. §Þnh nghÜa: - BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh ( BPTNMT : chronic obsttructive pulmonary disease-COPD) lµ mét bÖnh cã ®Æc ®iÓm t¾c nghÏn l­u l­îng khÝ thë ra th­êng xuyªn kh«ng håi phôc hoÆc chØ håi phôc mét phÇn vµ tiÕn triÓn; th­êng cã t¨ng ph¶n øng ®­êng thë; do viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh vµ khÝ phÕ thòng g©y ra . Viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh  khÝ phÕ thòng   T¾c nghÏn l­u l­îng khÝ thë S¬ ®å 2 : Gi¶n ®å Venn - Chó thÝch: 9 lµ t¾c nghÏn l­u l­îng thë håi phôc (hen phÕ qu¶n) do ®ã kh«ng ph¶i lµ BPTNMT 3, 4, 5, 6, 7, 8: lµ BPTNMT, trong ®ã 6 còng lµ hen phÕ qu¶n kÌm theo viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh (cßn gäi lµ BPTNMT thÓ hen, hay viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh thÓ hen). 1,2, 11: lµ viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh vµ khÝ phÕ thòng, kh«ng cã t¾c nghÏn l­u l­îng thë, nªn kh«ng gäi lµ BPTNMT. 10: lµ c¸c bÖnh cã t¾c nghÏn l­u l­îng thë biÕt ®­îc nguyªn nh©n (x¬ ho¸ kÐn hoÆc viªm tiÓu phÕ qu¶n tËn bÝt t¾c, gi·n phÕ qu¶n) kh«ng ph¶i lµ BPTNMT. - Tãm l¹i, cã thÓ coi BPTNMT lµ mét lo¹i bÖnh do biÕn chøng cña viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh, khÝ phÕ thòng vµ hen phÕ qu¶n ë møc ®é kh«ng håi phôc. CÇn ®­îc coi lµ lo¹i bÖnh m¹n tÝnh nÆng, ®Ó cã biÖn ph¸p phßng vµ ®iÒu trÞ sím. ChÈn ®o¸n BPTNMT khi cã t¾c nghÏn ®­êng thë cè ®Þnh do viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh vµ khÝ phÕ thòng g©y ra, hen phÕ qu¶n cã t¾c nghÏn ®­êng thë cè ®Þnh kh«ng håi phôc còng gäi lµ BPTNMT. 2. DÞch tÔ cña bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh. BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh lµ mét bÖnh phæ biÕn trªn thÕ giíi. ë Mü (1995) cã kho¶ng 14 triÖu ng­êi m¾c bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh, víi tû lÖ dao ®éng tõ 4-6% ë nam vµ 1-3% ë n÷ giíi da tr¾ng tuæi tr­ëng thµnh. ë ch©u ¢u, chØ sè l­u hµnh cña bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh tõ 23-41% ë nh÷ng ng­êi nghiÖn thuèc l¸ , tû lÖ nam/n÷ lµ 10/1. BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh g©y tö vong ®øng hµng thø 5 trong c¸c nguyªn nh©n g©y tö vong trªn thÕ giíi. T¹i Ph¸p, tö vong do bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh lµ 20.000 ng­êi/n¨m. 3. L©m sµng. Chñ yÕu gÆp 2 thÓ cña BPTNMT: + ThÓ hång - thæi (tÝp PP: pink puffer) : khÝ phÕ thòng chiÕm ­u thÕ, cã ®Æc ®iÓm: ng­êi gÇy, khã thë lµ chñ yÕu, Ýt ho vµ kh¹c ®êm, Ýt bÞ nhiÔm khuÈn phÕ qu¶n, t©m - phÕ m¹n xuÊt hiÖn muén (th­êng bÞ ë giai ®o¹n cuèi), phï kh«ng râ, ngùc h×nh thïng, rót lâm c¬ øc - ®ßn - chòm, gâ vang, r× rµo phÕ nang gi¶m. §o th«ng khÝ phæi, khÝ cÆn t¨ng râ, RV/ TLC t¨ng. KhÝ m¸u b×nh th­êng, chØ gi¶m PaO2 nhÑ. X quang: c¨ng gi·n phæi, tim h×nh giät n­íc. + ThÓ xanh - phÞ (tÝp BB: blue bloatter) : viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh chiÕm ­u thÕ, th­êng ë ng­êi bÐo bÖu, tÝm t¸i, ho vµ kh¹c ®êm nhiÒu n¨m råi míi khã thë, hay cã nhiÔm khuÈn phÕ qu¶n, hay gÆp nh÷ng ®ît suy h« hÊp; t©m phÕ m¹n xuÊt hiÖn sím: phï m¾t c¸ ch©n, gan to, tÜnh m¹ch cæ næi, hay kÌm theo héi chøng ngõng thë t¾c nghÏn khi ngñ. X quang: h×nh ¶nh ”phæi bÈn”, bãng t©m thÊt ph¶i réng. §o khÝ m¸u: gi¶m PaO2, th­êng kÌm theo t¨ng PaCO2, t¨ng hång cÇu vµ hematocrit. * CÇn chó ý r»ng: - Khã thë tr­íc råi sau míi ho, kh¹c ®êm Ýt lµ khÝ phÕ thòng chiÕm ­u thÕ . - Ho, kh¹c ®êm tr­íc råi sau míi khã thë, hay cã ®ît béi nhiÔm phÕ qu¶n, suy h« hÊp, t©m - phÕ m¹n lµ viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh t¾c nghÏn chiÕm ­u thÕ 4. ChÈn ®o¸n. 4.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh: - BÖnh nh©n trªn 40 tuæi, th­êng lµ nam giíi, tiÒn sö hót thuèc l©u n¨m. - Ho vµ kh¹c ®êm, khã thë trªn 2 n¨m. - TiÒn sö hay cã ®ît nhiÔm khuÈn h« hÊp cÊp tÝnh. - X quang phæi: cã thÓ cã héi chøng phÕ qu¶n, khÝ phÕ thòng. - §o th«ng khÝ phæi: t¾c nghÏn l­u l­îng thë kh«ng håi phôc (FEV1 < 80% sè lý thuyÕt, test håi phôc phÕ qu¶n ©m tÝnh). 4.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt : - Hen phÕ qu¶n: khã thë tõng c¬n t¸i diÔn, c¬n khã thë tù khái hoÆc hÕt sau khi dïng thuèc gi·n phÕ qu¶n, ®o th«ng khÝ phæi cã rèi lo¹n t¾c nghÏn håi phôc, test håi phôc phÕ qu¶n (+). - Ngoµi ra, cÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt BPTNMT víi: t¾c nghÏn ®­êng thë trªn, tho¸i ho¸ nhÇy nhít vµ viªm tiÓu phÕ qu¶n tËn cïng. 5. Dù phßng vµ ®iÒu trÞ. 5.1. Phßng bÖnh: - CÇn bá thuèc l¸, cã thÓ dïng c¸c biÖn ph¸p hç trî bá thuèc. - T¨ng c­êng chÕ ®é dinh d­ìng: dïng c¸c vitamin A,C, E . - Cè g¾ng gi¶m « nhiÔm kh«ng khÝ ë n¬i lµm viÖc vµ n¬i sèng. 5.2. §iÒu trÞ: + Trong ®ît bïng ph¸t: - Chèng nhiÔm khuÈn phÕ qu¶n khi cã dÊu hiÖu nhiÔm khuÈn, cã thÓ dïng kh¸ng sinh nhãm cephalosporin kÕt hîp víi gentamyxin tõ 10-14 ngµy. - Thuèc gi·n phÕ qu¶n: dïng thuèc kh¸ng cholinergic (atrovent): cø 4-6 giê khÝ dung hoÆc xÞt hÝt 1 lÇn. NÕu nÆng cã thÓ tiªm diaphylin tÜnh m¹ch + cocticoid ®­êng tiªm, uèng, khÝ dung (pulmicort) - Long ®êm, vç rung lång ngùc . - Thë oxy: l­u l­îng 2lÝt / phót, ®Ó duy tr× SaO2 90%, PaO2  60mmHg. NÕu cã suy h« hÊp nÆng, bÖnh nh©n rèi lo¹n ý thøc, tÝm t¸i, toan h« hÊp mÊt bï cÇn ph¶i thë m¸y. - NÕu cã t©m phÕ m¹n: ®iÒu trÞ suy tim kÕt hîp. + C¸c biÖn ph¸p kh¸c: - LiÖu ph¸p 1 antitrypsin khi bÖnh nh©n thiÕu 1 antitrypsin, thuèc kh¸ng protease tæng hîp (prolastin) t¸c dông øc chÕ elastase b¹ch cÇu. - §iÒu trÞ phÉu thuËt: ghÐp phæi, phÉu thuËt c¾t bá bãng khÝ thòng, phÉu thuËt gi¶m thÓ tÝch phæi. §ã lµ nh÷ng biÖn ph¸p ®­îc mét sè n¬i ¸p dông. Hen phÕ qu¶n 1. §¹i c­¬ng. 1.1. §Þnh nghÜa vµ ph©n lo¹i: Hen phÕ qu¶n lµ t×nh tr¹ng viªm m¹n tÝnh ë ®­êng thë, cã sù tham gia cña nhiÒu lo¹i tÕ bµo viªm vµ c¸c thµnh phÇn cña tÕ bµo, chñ yÕu lµ tÕ bµo mastoxyt, b¹ch cÇu ¸i toan (E), lymphoT, ®¹i thùc bµo, b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh (N) vµ c¸c tÕ bµo biÓu m« phÕ qu¶n; ë nh÷ng c¬ ®Þa nh¹y c¶m. Qu¸ tr×nh viªm nµy g©y khã thë rÝt, ho, tøc ngùc tõng ®ît t¸i diÔn, th­êng bÞ vÒ ®ªm vµ s¸ng sím. Nh÷ng ®ît nµy th­êng bÞ t¾c nghÏn ®­êng thë cã thÓ tù håi phôc hoÆc do ®iÒu trÞ. Qu¸ tr×nh viªm nµy hay ®i kÌm theo t¨ng tÝnh ph¶n øng phÕ qu¶n víi nhiÒu t¸c nh©n kÝch thÝch g©y co th¾t c¬ tr¬n phÕ qu¶n. 1.1.1. §Þnh nghÜa: 1.1.2. Ph©n lo¹i: - Hen ngo¹i sinh (hen dÞ øng): khëi ph¸t tõ khi cßn trÎ (hen sím), th­êng kÌm víi eczema hoÆc viªm mòi dÞ øng, tiÒn sö gia ®×nh (bÞ hen hoÆc t¹ng atopic), test da d­¬ng tÝnh víi dÞ nguyªn. - Hen néi sinh (hen nhiÔm trïng): lµ nh÷ng tr­êng hîp hen kh«ng do dÞ øng, th­êng lµ hen muén (trªn 30 tuæi), kh«ng cã tiÒn sö gia ®×nh bÞ hen, triÖu chøng dai d¼ng, test da ©m tÝnh, kh«ng râ yÕu tè lµm bïng næ c¬n hen (trõ nhiÔm trïng vµ aspirin), IgE m¸u b×nh th­êng. - Hen hçn hîp: chiÕm kho¶ng 20%, gåm c¶ c¸c yÕu tè hen néi sinh vµ ngo¹i sinh. 1. 2. C¬ chÕ bÖnh sinh: 1. 2.1. T¨ng tÝnh ph¶n øng cña phÕ qu¶n: ë c¸c bÖnh nh©n hen ®Òu cã t¨ng ph¶n øng phÕ qu¶n g©y co hÑp phÕ qu¶n khi ®¸p øng víi c¸c t¸c nh©n kÝch thÝch, mµ viªm ®­êng thë lµ nguyªn nh©n chñ yÕu cña t¨ng tÝnh ph¶n øng phÕ qu¶n. C¸c t¸c nh©n kÝch thÝch phÕ qu¶n cã thÓ t¸c ®éng trùc tiÕp lªn c¬ tr¬n phÕ qu¶n hoÆc gi¸n tiÕp do gi¶i phãng c¸c chÊt trung gian ho¸ häc. C¸c chÊt trung gian ho¸ häc (nh­: histamin, bradykinin, leucotriene vµ c¸c yÕu tè ho¹t ho¸ tiÓu cÇu) t¸c ®éng g©y co th¾t, phï nÒ, t¨ng tiÕt phÕ qu¶n; mét sè protein trong b¹ch cÇu ¸i toan cßn cã kh¶ n¨ng g©y ph¸ huû biÓu m« phÕ qu¶n. 1.2.2. TÕ bµo viªm vµ c¸c chÊt trung gian ho¸ häc: §©y lµ gi¶ thuyÕt phæ biÕn nhÊt hiÖn nay: c¸c tÕ bµo viªm (Mast., E, B, LT...) gi¶i phãng c¸c men, yÕu tè ho¸ øng ®éng, c¸c chÊt trung gian ho¸ häc, c¸c cytokin t¸c ®éng trùc tiÕp lªn c¬ tr¬n phÕ qu¶n g©y ph¶n øng viªm, phï nÒ, co th¾t phÕ qu¶n thµnh c¬n hen. 1.2.3. C¬ chÕ thÇn kinh: MÊt c©n b»ng cña hÖ thÇn kinh thùc vËt (thÇn kinh tù ®éng). HÖ thÇn kinh tù ®éng ë ®­êng thë cã 3 thµnh phÇn lµ: + HÖ phã giao c¶m: chÊt trung gian lµ axetylcholin, g©y co th¾t phÕ qu¶n. + HÖ giao c¶m: chÊt trung gian lµ adrenalin g©y gi·n phÕ qu¶n. + HÖ kh«ng giao c¶m vµ kh«ng phã giao c¶m (NANC). 1.2.4. C¸c yÕu tè kÝch thÝch: - NhiÔm vi khuÈn, virót (®Æc biÖt nhiÔm virót ®­êng h« hÊp trªn) . - HÝt ph¶i dÞ nguyªn : bôi nhµ (44%), bôi l«ng gia sóc, gia cÇm, bôi x¸c c«n trïng, nÊm mèc, phÊn hoa... - Bôi « nhiÔm m«i tr­êng, thay ®æi thêi tiÕt (nh­ gi¶m nhiÖt ®é, ®é Èm vµ s­¬ng mï, ®Æc biÖt khi trêi l¹nh vµ kh«), hót thuèc . - Mét sè thuèc: aspirin, thuèc gi¶m ®au non - steroide lµm bïng næ c¬n hen. - G¾ng søc. - Mét sè lo¹i thøc ¨n: t«m, cua , c¸... - NghÒ nghiÖp: tiÕp xóc víi mét sè muèi kim lo¹i, bôi gç... - T©m lý: vui buån qu¸ ®é cã thÓ kÝch thÝch g©y c¬n hen. - Néi tiÕt: mét sè tr­êng hîp hen liªn quan víi khi cã thai vµ kinh nguyÖt. - Ph¶n x¹ d¹ dµy - thùc qu¶n: trµo ng­îc dÞch d¹ dµy. 2. TriÖu chøng l©m sµng. 2.1. TriÖu chøng l©m sµng c¬n hen ®iÓn h×nh : - Khã thë c¬n chËm, rÝt, th­êng vÒ ®ªm. Cã thÓ cã triÖu chøng b¸o hiÖu h¾t h¬i, sæ mòi, ho khan, tøc ngùc. Khã thë chñ yÕu ë th× thë ra; c¬n nÆng ph¶i ngåi chèng tay , h¸ miÖng ®Ó thë; c¬n cã thÓ kÞch ph¸t hoÆc liªn tôc. GÇn hÕt c¬n ho t¨ng dÇn, kh¹c ®êm tr¾ng, dÝnh, qu¸nh nh­ bét s¾n chÝn. NÕu cã béi nhiÔm th× ®êm nhÇy - mñ mµu vµng hoÆc xanh, cµng kh¹c ®êm ra cµng thÊy khã thë ®ì dÇn vµ hÕt c¬n. Ngoµi c¬n vÉn lµm viÖc b×nh th­êng. - Kh¸m phæi trong c¬n: gâ vang, rung thanh b×nh th­êng, r× rµo phÕ nang gi¶m, cã ran rÝt, ran ng¸y (tuú møc ®é) ë kh¾p 2 phæi. 2. 2. C¸c lo¹i c¬n hen: - C¬n kÞch ph¸t: c¬n ®iÓn h×nh khã thë chËm, rÝt xuÊt hiÖn ®ét ngét trong vµi phót ®Õn hµng giê (1-3 giê) . - C¬n liªn tôc: khã thë chËm rÝt, kÐo dµi 4 - 5 giê ®Õn mét vµi ngµy. - C¬n ¸c tÝnh: c¬n liªn tôc nÆng kÐo dµi trªn 24 giê do t¾c nghÏn phÕ qu¶n tËn, ®iÒu trÞ b»ng thuèc hen th«ng th­êng kh«ng kÕt qu¶ g©y biÕn chøng suy h« hÊp, suy tim ph¶i vµ cã thÓ tö vong. 3. CËn l©m sµng. - C«ng thøc m¸u: E t¨ng trªn 10%. NÕu béi nhiÔm th× b¹ch cÇu t¨ng, N t¨ng. - X quang: h×nh ¶nh gi·n phæi cÊp ( trong c¬n hen : phæi t¨ng s¸ng, gian s­ên gi·n, vßm hoµnh h¹ thÊp vµ dÑt, t¨ng kÝch th­íc kho¶ng s¸ng sau tim ). - XÐt nghiÖm ®êm cã: E , tÕ bµo phÕ qu¶n , tinh thÓ Charcot-Leyden . - Chøc n¨ng h« hÊp: rèi lo¹n th«ng khÝ t¾c nghÏn cã håi phôc hoÆc rèi lo¹n hçn hîp . . Test håi phôc phÕ qu¶n: lµ c¸ch ®¬n gi¶n nhÊt ®Ó kh¼ng ®Þnh chÈn ®o¸n. §o FEV1 , sau ®ã xÞt 2 nh¸t salbbutamol liÒu 200g - 300g. Sau 30 phót ®o l¹i. NÕu FEV1 t¨ng >15% lµ test håi phôc phÕ qu¶n d­¬ng tÝnh. . Thay ®æi theo thêi gian trong ngµy: theo dâi b»ng ®o PEF. PEF thay ®æi  20% trong ngµy (s¸ng, tèi) cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n hen phÕ qu¶n. . Test g¾ng søc: khi chøc n¨ng phæi b×nh th­êng lµm test ®i bé 6 phót (chó ý kh«ng cã tiÒn sö thiÕu m¸u c¬ tim míi lµm test nµy) thÊy gi¶m PEF Ýt nhÊt 15% ë 50% bÖnh nh©n hen . . Test kÝch thÝch: hÝt histamin hoÆc methacholin sÏ g©y c¬n hen ë nång ®é thÊp h¬n rÊt nhiÒu so víi ng­êi b×nh th­êng(100g so víi 10.000g ë ng­êi b×nh th­êng ). Test nµy nguy hiÓm nªn chØ lµm ë nh÷ng n¬i cã kinh nghiÖm vµ bÖnh nh©n hen ngoµi c¬n. Chó ý: mét sè bÖnh nh©n bÞ hen, nh­ng chØ cã triÖu chøng ho, ®Æc biÖt lµ ho vÒ ®ªm, nÕu nghi ngê hen cã thÓ lµm test håi phôc vµ ®iÒu trÞ thö . - Test dÞ nguyªn ®Ó chÈn ®o¸n hen ngo¹i sinh. 4. ThÓ l©m sµng. 4.1. Hen trÎ em: C¬n khã thë rÝt, hay gÆp ë trÎ em, ®Æc biÖt lµ khi cã nhiÔm vi rót ®­êng h« hÊp cÊp. 1/3 sè bÖnh nh©n sau nµy cã thÓ bÞ hen nh­ng th­êng ®­îc chÈn ®o¸n viªm phÕ qu¶n co th¾t, dÉn ®Õn ®iÒu trÞ kh«ng thÝch hîp (dïng kh¸ng sinh + gi¶m ho) lµm bÖnh dÔ chuyÓn thµnh thÓ hen nÆng, hoÆc m¹n tÝnh g©y dÞ d¹ng lång ngùc, gi¶m ph¸t triÓn c¬ thÓ. Cã 2 lo¹i c¬ ®i¹ kÌm theo thë rÝt ë trÎ em: + Kh«ng cã c¬ ®Þa dÞ øng: chØ bÞ thë rÝt khi cã nhiÔm vi rót ®­êng h« hÊp; khi trÎ lín h¬n, ®­êng thë cña trÎ ph¸t triÓn th× tù khái. + Cã c¬ ®Þa dÞ øng: còng bÞ khã thë nÆng h¬n khi cã nhiÔm vi rót ®­êng h« hÊp nh­ng sÏ bÞ hen ë suèt thêi kú trÎ con (nhãm nµy th­êng bÞ kÌm theo c¸c bÖnh dÞ øng nh­ : eczema, viªm mòi dÞ øng, dÞ øng víi c¸c thøc ¨n hoÆc dÊu hiÖu kh¸c cña dÞ øng). C¶ hai nhãm trªn nÕu ®iÒu trÞ tÝch cùc nh­ hen ®Òu cã kÕt qu¶ tèt. 4.2. Hen g¾ng søc: C¸c yÕu tè g©y hen g¾ng søc: thë khÝ l¹nh vµ kh« lµm t¨ng ¸p lùc thÈm thÊu cña ®­êng h« hÊp g©y co th¾t ®­êng thë vµ lµm t¨ng c¸c yÕu tè ho¸ øng ®éng N vµ histamin. Cã thÓ tr¸nh hen do g¾ng søc b»ng thë khÝ Êm vµ Èm khi g¾ng søc, hoÆc dïng thuèc kÝch thÝch 2 adrenergic tr­íc khi g¾ng søc. 4.3. Hen nghÒ nghiÖp: Mét sè tr­êng hîp bÞ hen khi tiÕp xóc víi bôi « nhiÔm do nghÒ nghiÖp nh­: c«ng nh©n ë x­ëng cao su, tiÕp xóc víi epoxy, c«ng nh©n ë x­ëng gç, b¸nh m×, s¶n xuÊt mét sè thuèc vµ s¶n phÈm sinh häc, b«ng, v¶i, sîi... ChÈn ®o¸n hen nghÒ nghiÖp khi mét c«ng nh©n cã thÓ t¹ng atopy c«ng t¸c ë mét sè nghÒ nh­ ®· nãi ë trªn, th­êng bÞ c¬n hen ë cuèi ngµy lµm viÖc hoÆc buæi tèi sau khi lµm viÖc vÒ, ®ì khã thë sau khi ®­îc nghØ cuèi tuÇn. 5. BiÕn chøng. - CÊp tÝnh: hen ¸c tÝnh, t©m - phÕ cÊp , trµn khÝ mµng phæi. - M¹n tÝnh: khÝ phÕ thòng, biÕn d¹ng lång ngùc, suy h« hÊp m¹n, t©m - phÕ m¹n. 6. ChÈn ®o¸n. 6.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh: Dùa vµo l©m sµng vµ cËn l©m sµng (l©m sµng lµ chñ yÕu ). 6. 2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: 6.2.1. BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh: Khëi ph¸t muén ( sau 40 tuæi ), cã tiÒn sö hót thuèc nhiÒu n¨m hoÆc tiÕp xóc víi bôi khãi, kh«ng cã tiÒn sö gia ®×nh bÞ hen, bÖnh nh©n kh«ng cã tiÒn sö dÞ øng. BÖnh sö cã ho kh¹c m¹n tÝnh, khã thë khi g¾ng søc, ®«i khi cã khã thë thµnh c¬n. Chøc n¨ng h« hÊp: cã rèi lo¹n th«ng khÝ t¾c nghÏn hoÆc hçn hîp kh«ng håi phôc. Test håi phôc phÕ qu¶n ©m tÝnh. ë ng­êi cã hÑp lç van hai l¸, hë van ®éng m¹ch chñ, suy tim tr¸i. Do ø m¸u ë phæi vÒ ban ®ªm g©y xung huyÕt vµ phï nÒ phÕ qu¶n, kÝch thÝch g©y co th¾t c¬ phÕ qu¶n. TriÖu chøng: cã c¬n khã thë vÒ ®ªm; nghe phæi cã ran rÝt, ran ng¸y, ran Èm; ®êm cã bät mµu hång; X quang phæi: h×nh ¶nh phæi tim; ®iÒu trÞ lîi tiÓu, chèng suy tim th× ®ì khã thë. . Histeria thÓ hen: lµ mét bÖnh lý t©m thÇn. . Viªm phæi kÏ ë ng­êi nu«i chim. 6.2.2. Hen tim: 6.2.3. C¸c bÖnh hiÕm gÆp kh¸c: . ChÝt hÑp phÕ qu¶n do u, t¾c nghÏn ®­êng thë trªn do viªm hoÆc u thanh qu¶n. 7. §iÒu trÞ. 7.1. Chèng co th¾t phÕ qu¶n: dïng c¸c lo¹i thuèc sau: - Thuèc thuéc nhãm methyl xanthin: . Theophylin, viªn 0,1g, uèng mçi lÇn tõ 1-3 viªn khi lªn c¬n. . Synthophylin, èng 0,24g, pha víi glucose 20%  20 ml tiªm tÜnh m¹ch chËm cø 2 - 4 giê cã thÓ tiªm nh¾c l¹i mét lÇn. NÕu ph¶i dïng tõ 2 èng trë lªn, th× truyÒn tÜnh m¹ch. - Thuèc kÝch thÝch 2 adrenergic: salbutamol, ventolin, terbutalin, (bricanyl)... dïng d¹ng uèng, khÝ dung, tiªm : ventolin xÞt 1 - 3 nh¸t/lÇn khi lªn c¬n. Salbutamol 4 mg  1-3 viªn / lÇn uèng khi lªn c¬n hen. - Thuèc kh¸ng cholinergic: ipratropium bromide (atrovent) xÞt, hoÆc dïng d¹ng phèi hîp víi fenotenol (berodual). - Dù phßng c¬n hen vÒ ®ªm: theostast, salmeterol (t¸c dông kÐo dµi 812giê). 7.2. Chèng viªm: Prednisolon 5mg, uèng khëi ®Çu 6 viªn / ngµy ,sau ®ã cø 4 ngµy gi¶m dÇn 1 viªn. Methyl prednisolon d¹ng tiªm truyÒn (hydrococtison hemisucinat 100 mg). Cortiocid t¹i chç: becotid, pulmicort, seretide dïng d­íi d¹ng xÞt, hÝt hoÆc khÝ dung. 7.3. Nhãm chèng dÞ øng: - Zaditen 1 mg  2v / ngµy. HoÆc c¸c thuèc kh¸ng histamin tæng hîp. - Sodium cromoglycat ( intal ): d¹ng khÝ dung hoÆc xÞt 4 lÇn / ngµy. Th­êng cã t¸c dông tèt ë trÎ em. T¸c dông dù phßng hen. 7.4. Kh¸ng sinh: Dïng khi cã béi nhiÔm, nh­ng tr¸nh dïng c¸c thuèc dÔ g©y dÞ øng (penixilin). 7.5. Khi cÊp cøu: Ngoµi c¸c thuèc trªn , cÇn cho thë oxy, long ®êm, gi¶m ho, truyÒn dÞch , trî tim m¹ch. §Æc biÖt dïng corticoid liÒu cao. NÕu cÇn thiÕt cho bÖnh nh©n thë m¸y. 7.6. C¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ kh¸c: - §«ng y: c©y ít rõng, viªn hen TH12 , mËt lîn... - C¸c biÖn ph¸p can thiÖp: cÊy chØ catgut vµo huyÖt, c¾t h¹ch giao c¶m cæ, mæ bãc vá cuèng phæi ( Ýt lµm )... Viªm phæi cÊp tÝnh 1. §Þnh nghÜa. - Viªm phæi (pneumonia) lµ qu¸ tr×nh viªm vµ ®«ng ®Æc cña nhu m« phæi do nguyªn nh©n nhiÔm trïng (vi khuÈn, virót, mycoplasma...); thµnh c¸c phÕ nang nãi chung kh«ng bÞ tæn th­¬ng. - Viªm phæi kh«ng nhiÔm trïng do nguyªn nh©n vËt lý, ho¸ häc vµ nh÷ng nguyªn nh©n Ýt gÆp kh¸c (pneumonitis) cã tæn th­¬ng ë thµnh phÕ nang, cßn gäi lµ viªm thµnh phÕ nang; diÔn biÕn cã thÓ cÊp tÝnh, b¸n cÊp hoÆc m¹n tÝnh; cÊu tróc phæi th­êng kh«ng håi phôc hoµn toµn gièng nh­ viªm phæi nhiÔm trïng.