Tài liệu Bệnh phổi và lao phần 1

häc viÖn qu©n y Bé m«n lao vµ bÖnh phæi BÖnh phæi vµ lao  nhµ xuÊt b¶n qu©n ®éi nh©n d©n hµ Néi - 2001 häc viÖn qu©n y Bé m«n lao vµ bÖnh phæi BÖnh phæi vµ lao gi¸o tr×nh gi¶ng d¹y ®¹i häc cña häc viÖn qu©n y nhµ xuÊt b¶n qu©n ®éi nh©n d©n hµ Néi - 2002 nhµ xuÊt b¶n mong ®­îc b¹n ®äc gãp ý kiÕn phª b×nh héi ®ång duyÖt s¸ch cña häc viÖn qu©n y ThiÕu t­íng : gs.ts.Ph¹m Gia Kh¸nh Gi¸m ®èc Häc viÖn Qu©n y §¹i t¸ : bs. Hµ V¨n Tuú Phã gi¸m ®èc Häc viÖn Qu©n y §¹i t¸ - Phã chñ tÞch : pgs.ts. NguyÔn V¨n Nguyªn Phã gi¸m ®èc Häc viÖn Qu©n y §¹i t¸ - Chñ tÞch - ñy viªn : pgs.ts.Vò ®øc Mèi Phã gi¸m ®èc Häc viÖn Qu©n y §¹i t¸ : PGS.TS. Lª B¸ch Quang §¹i t¸ - ñy viªn : PGS.TS. §Æng Ngäc Hïng Phã gi¸m ®èc Häc viÖn Qu©n y Gi¸m ®èc BÖnh viÖn 103 §¹i t¸ - ñy viªn : PGS.TS NguyÔn V¨n Mïi §¹i t¸ - ñy viªn : BS. TrÇn L­u ViÖt Phã gi¸m ®èc BÖnh viÖn 103 Tr­ëng phßng Th«ng tin Khoa häc C«ng nghÖ M«i tr­êng - ñy viªn - ñy viªn Trung t¸ : BS. NguyÔn V¨n CHÝnh Tr­ëng ban biªn tËp 61 - 616 V.3 Q§ND - 2001 73 - 2001 - Th­ ký Chñ biªn: TS. NguyÔn Xu©n TriÒu Chñ nhiÖm Bé m«n Lao vµ BÖnh phæi Häc viÖn Qu©n y Tham gia biªn so¹n: Ths. §ç Ch©u Hïng Gi¶ng viªn chÝnh TS. §ång Kh¾c H­ng Chñ nhiÖm khoa - Gi¶ng viªn chÝnh Ths. NguyÔn Xu©n Minh Phã chñ nhiÖm khoa - Gi¶ng viªn TS. §ç QuyÕt Phã chñ nhiÖm bé m«n - Gi¶ng viªn TS. NguyÔn §×nh TiÕn Gi¶ng viªn, Phã chñ nhiÖm khoa phæi BÖnh viÖn Trung ­¬ng qu©n ®éi 108 TS. NguyÔn Xu©n TriÒu Chñ nhiÖm bé m«n - Gi¶ng viªn chÝnh Lêi giíi thiÖu cÇu §Ó ®¸py,øng nhu gi¶nghiÖn nay cho c¸c häc viªn cña Häc viÖn Qu©n tËp thÓ viªn Bé m«n Lao vµ BÖnh phæi ®· biªn so¹n cuèn bÖnh phæi vµ lao, do TS. NguyÔn Xu©n TriÒu lµm chñ biªn. Néi dung cuèn s¸ch gåm 4 phÇn: - PhÇn I: C¬ së bÖnh h« hÊp. Gåm c¸c bµi viÕt vÒ triÖu chøng häc l©m sµng vµ cËn l©m sµng c¬ b¶n cña bÖnh h« hÊp. - PhÇn II: BÖnh häc h« hÊp. ViÕt vÒ nh÷ng bÖnh chÝnh vµ th­êng gÆp cña c¬ quan h« hÊp. - PhÇn III: BÖnh lao phæi. Gåm mét sè bµi c¬ b¶n vÒ lao phæi, ®­îc viÕt theo qui ®Þnh cña ch­¬ng tr×nh ®µo t¹o t¹i Häc viÖn Qu©n y. - PhÇn IV: Thùc hµnh bÖnh phæi vµ lao. Gåm mét sè bµi thùc hµnh c¬ b¶n vÒ h« hÊp, gióp cho häc viªn khi thùc hµnh bÖnh viÖn. Cuèn s¸ch viÕt theo ch­¬ng tr×nh gi¶ng d¹y cña Häc viÖn Qu©n y, cho ®èi t­îng ®µo t¹o ®¹i häc, víi tÝnh c¬ b¶n, hÖ thèng vµ cËp nhËt. Chóng t«i tr©n träng giíi thiÖu tËp gi¸o tr×nh nµy víi toµn thÓ b¹n ®äc. Gi¸m ®èc Häc viÖn Qu©n y ThiÕu t­íng : GS.TS. Ph¹m Gia Kh¸nh Lêi nãi ®Çu gi¸o nµy lµ sù cè g¾ng cña tËp thÓ viªn t Ëp m«n tr×nh vµ BÖnh phæi, nh»m gãp phÇn c¸c gi¶ng chÊt Bé Lao n©ng cao l­îng gi¶ng d¹y, ®ång thêi ®Ó kÞp thêi phôc vô cho c¸c häc viªn qu©n y. BÖnh h« hÊp hiÖn nay ®ang lµ mét vÊn ®Ò réng vµ khã. Kinh nghiÖm biªn so¹n cßn Ýt. Tuy nhiªn, bé m«n còng ®· chó ý tr×nh bµy nh÷ng ®iÓm c¬ b¶n vÒ lý thuyÕt vµ thùc hµnh bÖnh lao vµ bÖnh phæi, n»m trong ch­¬ng tr×nh ®¹i häc; ®­îc viÕt víi tÝnh chÊt ng¾n gän, c¬ b¶n, dÔ hiÓu, nh»m ®¸p øng cho ph­¬ng ph¸p d¹y häc tÝch cùc hiÖn nay. V× thêi gian h¹n chÕ vµ còng lµ lÇn ®Çu biªn so¹n, cho nªn kh«ng tr¸nh khái thiÕu sãt, mong b¹n ®äc hÕt søc th«ng c¶m. Chóng t«i rÊt mong c¸c b¹n ®ång nghiÖp vµ b¹n ®äc ®ãng gãp nhiÒu ý kiÕn ®Ó lÇn t¸i b¶n sau ®­îc hoµn chØnh h¬n. Nh©n dÞp nµy, chóng t«i xin c¶m ¬n Ban gi¸m ®èc Häc viÖn Qu©n y, ban biªn tËp gi¸o tr×nh vµ c¸c phßng, khoa ban trong Häc viÖn ®· gióp ®ì in Ên tËp gi¸o tr×nh nµy. §ång thêi, chóng t«i xin bµy tá lêi c¶m ¬n GS.TS. Bïi Xu©n T¸m; PGS.TS. TrÇn V¨n S¸ng; PGS.TS. TrÇn ThÞ Dung ®· ®ãng gãp nhiÒu ý kiÕn quÝ b¸u cho néi dung cuèn s¸ch nµy. Chñ biªn TS. NguyÔn Xu©n TriÒu Danh môc nh÷ng ch÷ viÕt t¾t CNHH : Chøc n¨ng h« hÊp. TCYTTG : Tæ chøc Y tÕ thÕ giíi. AFB : Acide fast bacillie: trùc khuÈn kh¸ng axÝt. DOTS : Directly observed treatment sort-cours: ®iÒu trÞ ng¾n h¹n cã MMMMMNMM kiÓm so¸t trùc tiÕp. COPD : Chronic obstructive pulmonary disease: BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh. ( BPTNMT ). CT : Conventional tomography: chôp c¾t líp qui ­íc. CT-scan : Computed tomography scanner: chôp c¾t líp vi tÝnh. HRCT : Hight resolution computed tomography: chôp c¾t líp vi tÝnh ®é MMMMMNM.Mph©n gi¶i cao. PCR : Polymerase chain reaction: ph¶n øng chuçi polymerase. ELISA : Enzyme linked immuno sorbent assay: kü thuËt miÔn dÞch g¾n men. BC : B¹ch cÇu. N : Neutrophil: b¹ch cÇu trung tÝnh. E : Eosinophil: b¹ch cÇu ¸i toan. L : B¹ch cÇu limph«. VSS : Vitesse de sedimentation sanguine: tèc ®é l¾ng m¸u. bÖnh phæi vµ lao gi¸o tr×nh gi¶ng d¹y ®¹i häc cña häc viÖn qu©n y môc lôc Trang 13 PhÇn I : c¬ së bÖnh h« hÊp Kh¸m l©m sµng c¬ quan h« hÊp TS. NguyÔn Xu©n TriÒu 13 TriÖu chøng c¬ n¨ng vµ c¸c tiÕng bÖnh lý khi nghe phæi TS. §ç QuyÕt 19 C¸c héi chøng h« hÊp TS. NguyÔn §×nh TiÕn TS. §ç QuyÕt 32 Th¨m dß th«ng khÝ phæi vµ c¸c héi chøng rèi lo¹n chøc n¨ng h« hÊp TS. NguyÔn §×nh TiÕn C¸c ph­¬ng ph¸p X quang lång ngùc TS. §ång Kh¾c H­ng 44 49 55 PhÇn II : BÖnh häc h« hÊp Viªm phÕ qu¶n cÊp Viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh KhÝ phÕ thòng Kh¸i niÖm bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh Hen phÕ qu¶n Viªm phæi cÊp tÝnh Gi·n phÕ qu¶n ¸p xe phæi Ung th­ phæi Trµn dÞch mµng phæi thanh t¬ Trµn khÝ mµng phæi TS. §ç QuyÕt TS. NguyÔn Xu©n TriÒu TS. NguyÔn Xu©n TriÒu TS. NguyÔn §×nh TiÕn TS. NguyÔn §×nh TiÕn TS. §ång Kh¾c H­ng TS. §ç QuyÕt TS. §ç QuyÕt TS. §ång Kh¾c H­ng Th.s. §ç Ch©u Hïng TS. NguyÔn §×nh TiÕn 101 PhÇn III : BÖnh lao phæi BÖnh sinh lao phæi L©m sµng lao phæi ChÈn ®o¸n lao phæi §iÒu trÞ lao phæi CÊp cøu ho ra m¸u Lao h¹ch b¹ch huyÕt ngo¹i vi TS. NguyÔn Xu©n TriÒu TS. §ång Kh¾c H­ng TS. NguyÔn Xu©n TriÒu TS. NguyÔn Xu©n TriÒu Th.s. NguyÔn Xu©n Minh TS. NguyÔn §×nh TiÕn 101 105 110 116 120 124 127 TS. NguyÔn Xu©n TriÒu TS. NguyÔn Xu©n TriÒu TS. §ç QuyÕt TS. §ång Kh¾c H­ng TS. NguyÔn Xu©n TriÒu TS. §ång Kh¾c H­ng 127 130 134 136 138 144 PhÇn IV : Thùc hµnh bÖnh phæi vµ lao C¸ch lµm bÖnh ¸n h« hÊp BÖnh ¸n minh häa Qui tr×nh chäc hót dÞch mµng phæi Qui tr×nh chäc hót khÝ mµng phæi Ph­¬ng ph¸p ®äc X quang phæi Giíi thiÖu ch­¬ng tr×nh chèng lao quèc gia 55 58 62 66 69 73 84 86 89 94 97 Tµi liÖu tham kh¶o 149 PhÇn I c¬ së bÖnh h« hÊp Kh¸m l©m sµng c¬ quan h« hÊp Kh¸m l©m sµng c¬ quan h« hÊp lµ ph­¬ng ph¸p ®¬n gi¶n, ®Ó ®¸nh gi¸ sù ho¹t ®éng cña c¬ quan h« hÊp, ®Ó ph¸t hiÖn c¸c t×nh tr¹ng bÖnh lý h« hÊp, ®Ó cã h­íng lµm c¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sµng, gióp cho chÈn ®o¸n vµ tiªn l­îng ®­îc chÝnh x¸c. 1. T­ thÕ ng­êi bÖnh. Tèt nhÊt lµ t­ thÕ ngåi, còng cã thÓ kh¸m ë t­ thÕ ®øng hoÆc n»m. Ng­êi bÖnh cëi ¸o, ®Ó lé râ nöa trªn cña c¬ thÓ, ®ång thêi ph¶i ë t­ thÕ nghØ ng¬i, kh«ng co cøng c¸c c¬ thµnh ngùc. Nh¾c ng­êi bÖnh thë ®Òu b»ng mòi, kh«ng thë b»ng miÖng. NÕu kh¸m vïng tr­íc ngùc vµ l­ng th× hai tay ®Ó bu«ng thâng, kh¸m vïng n¸ch vµ m¹n s­ên, hai tay cã thÓ «m lªn g¸y. NÕu ng­êi bÖnh kh«ng ngåi ®­îc cã thÓ kh¸m ë t­ thÕ n»m ngöa hoÆc n»m nghiªng. 2. Kh¸m toµn th©n. Trong kh¸m c¬ quan h« hÊp bao giê còng ph¶i kÕt hîp víi kh¸m toµn th©n. V× c¸c bÖnh lý cña c¬ quan h« hÊp th­êng cã liªn quan vµ biÓu lé ë toµn th©n (vÎ mÆt, m«i, mòi, m¾t...) - Da vµ niªm m¹c tÝm t¸i th­êng gÆp trong bÖnh phæi vµ tim cã thiÕu oxy. Phï vµ tÝm cã thÓ gÆp trong bÖnh t©m phÕ m¹n. Khã thë, m«i hång vµ ph¶i chóm m«i ®Ó thæi ra, gÆp trong bÖnh khÝ phÕ thòng ®a tuyÕn nang. TuÇn hoµn bµng hÖ ë ngùc gÆp trong u trung thÊt. - Ngãn tay vµ ngãn ch©n dïi trèng ë c¸c møc ®é kh¸c nhau, th­êng gÆp trong c¸c bÖnh nung mñ m¹n tÝnh nh­: ¸p xe phæi, mñ mµng phæi, hoÆc bÖnh tim bÈm sinh, héi chøng Pierre Mari... - H¹ch th­îng ®ßn còng cã thÓ lµ h¹ch cña ung th­ phæi. H¹ch hai bªn cæ cã thÓ lµ h¹ch lao. H×nh 1: C¸c møc ®é cña ngãn tay dïi trèng. H×nh 2: Ngãn dïi trèng. 3. Ph©n khu lång ngùc. 3.1. PhÝa tr­íc: ngùc ®­îc giíi h¹n bëi 3 ®­êng: - §­êng gi÷a øc: ®i chÝnh gi÷a x­¬ng øc. - §­êng c¹nh øc: ®i tõ khíp øc - ®ßn, däc bê ngoµi x­¬ng øc. - §­êng gi÷a ®ßn: ®i th¼ng tõ ®iÓm gi÷a x­¬ng ®ßn xuèng. PhÇn tr­íc trªn cña ngùc cã: hâm øc, hè trªn ®ßn, hè d­íi ®ßn. §©y lµ n¬i ph¸t hiÖn sù rót lâm khi khã thë. C¸c khoang liªn s­ên, ®Õm thø tù tõ trªn xuèng. Tõ khíp øc s­ên I lÇn t×m ra x­¬ng s­ên I. D­íi x­¬ng s­ên I lµ kho¶ng liªn s­ên I. Tõ ®ã t×m ra c¸c kho¶ng liªn s­ên kh¸c. H×nh 3: C¸c ®­êng giíi h¹n trªn thµnh ngùc. 3.2. PhÝa sau: ®­îc giíi h¹n bëi 3 ®­êng: - §­êng gi÷a cét sèng. - §­êng bªn däc bê trong 2 x­¬ng b¶ vai. - §­êng ngang qua gai x­¬ng b¶ vai vµ ®­êng liªn mám x­¬ng b¶ vai. C¸c ®­êng nµy chia l­ng ra 3 vïng: + Vïng trªn gai (trªn vai): t­¬ng øng víi ®Ønh phæi. + Vïng liªn b¶ cét sèng: t­¬ng øng víi rèn phæi. + Vïng d­íi vai: t­¬ng øng víi ®¸y phæi. H×nh 4: C¸c ®­êng giíi h¹n trªn thµnh ngùc phÝa sau 3.3. PhÝa bªn: cã 3 ®­êng: - §­êng n¸ch tr­íc: ch¹y ë bê tr­íc hè n¸ch trïng víi bê ngoµi c¬ ngùc to. - §­êng n¸ch gi÷a: ch¹y tõ ®Ønh hè n¸ch xuèng. - §­êng n¸ch sau: ch¹y däc bê sau hè n¸ch trïng víi bê ngoµi c¬ l­ng to. H×nh 5: C¸c ®­êng giíi h¹n trªn thµnh ngùc phÝa bªn. 4. ®èi chiÕu thµnh ngùc. cña phæi lªn 4.1. §¸y phæi: - Bªn tr¸i: giíi h¹n bëi mét ®­êng ®i tõ sôn s­ên VI, däc bê trªn x­¬ng s­ên VII ®i xuèng c¾t x­¬ng s­ên VIII ë ®­êng n¸ch gi÷a, c¾t x­¬ng sõ¬n IX ë ®­êng n¸ch sau, c¾t x­¬ng s­ên XI khi tíi cét sèng. - Bªn ph¶i: giíi h¹n cña ®¸y phæi còng theo con ®­êng t­¬ng tù, nh­ng v× cã gan nªn phÝa sau ®¸y phæi chØ xuèng ®Õn x­¬ng s­ên X. H×nh 6: H×nh chiÕu cña c¸c thuú vµ ph©n thuú phæi lªn thµnh ngùc. 4.2. Mµng phæi: - Mµng phæi l¸ t¹ng bäc s¸t lÊy phæi. - Mµng phæi l¸ thµnh bäc s¸t phÝa trong cña thµnh ngùc 2 l¸ mµng phæi gÊp l¹i t¹o nªn c¸c tói cïng ë vïng ®¸y phæi. Tói cïng lín nhÊt ë ®­êng n¸ch sau. S©u tõ 2-5cm. - Bê trªn gan t­¬ng øng víi liªn s­ên V ®­êng gi÷a ®ßn ph¶i. Vïng vang trèng Traube t­¬ng øng tõ liªn s­ên VII trë xuèng ë bªn tr¸i. - R·nh liªn thuú lín ë bªn tr¸i, t­¬ng øng víi ®èt sèng th¾t l­ng IV,V, ch¹y chÕch xuèng phÝa tr­íc vµ chia phæi tr¸i ra thµnh 2 thuú: thïy trªn chñ yÕu n»m ë vïng trªn phÝa tr­íc ngùc; thuú d­íi n»m chñ yÕu phÝa sau. Bªn ph¶i: r·nh liªn thuú lín xuÊt ph¸t tõ møc ngang ®èt sèng l­ng DIII, DIV ®i chÕch xuèng vµ ra phÝa tr­íc. R·nh liªn thuú bÐ t­¬ng øng víi liªn s­ên III phÝa tr­íc chia phæi ph¶i ra lµm 3 thuú: thuú trªn n»m phÝa tr­íc vµ trªn cña lång ngùc; thuú gi÷a tõ x­¬ng s­ên IV ®Õn x­¬ng s­ên VI vµ thuú d­íi n»m chñ yÕu ë phÝa sau d­íi. 5. C¸c thao t¸c kh¸m c¬ quan h« hÊp. 5.1. Nh×n: Thao t¸c kh¸m b»ng m¾t, cã thÓ kÕt hîp trong khi kh¸m toµn th©n. B¶o bÖnh nh©n hÝt thë b×nh th­êng, råi hÝt thë s©u, ®Ó quan s¸t. Thø tù nh­ sau: 5.1.1. Quan s¸t h×nh d¸ng lång ngùc: Chó ý vÒ sù c©n xøng gi÷a hai bªn lång ngùc. Cét sèng th¼ng, kh«ng gï, kh«ng vÑo. §­êng kÝnh ngang cña lång ngùc b×nh th­êng lín h¬n ®­êng kÝnh tr­íc sau (tØ lÖ: 1/2). - Lång ngùc biÕn d¹ng, gÆp trong l­ng gï bÈm sinh; lång ngùc h×nh ngùc gµ hoÆc ngùc lâm h×nh phÔu gÆp trong trÎ em cßi x­¬ng. - Lång ngùc h×nh thïng gÆp trong khÝ phÕ thòng ®a tuyÕn nang: t¨ng ®­êng kÝnh tr­íc sau, phÇn trªn cña lång ngùc gi·n réng b»ng phÇn d­íi. - Lång ngùc gi·n mét bªn: trong trµn dÞch hoÆc trµn khÝ mµng phæi. - XÑp hoÆc lÐp mét bªn lång ngùc trong dÇy dÝnh mµng phæi, x¬ phæi hoÆc xÑp phæi. - Phï ¸o kho¸c: tõ phÇn ngùc trë lªn, cæ vµ hai tay bÞ phï, gièng nh­ kho¸c ¸o. GÆp trong u trung thÊt chÌn Ðp tÜnh m¹ch chñ trªn, th­êng kÌm theo tuÇn hoµn bµng hÖ ë ngùc. 5.1.2. Quan s¸t c¸c phÇn kh¸c: KhÝ qu¶n, c¬ øc - ®ßn - chòm, hè trªn ®ßn, hè trªn øc, c¸c kho¶ng liªn s­ên, c¸c nhãm c¬ thµnh ngùc, t×nh tr¹ng da cña thµnh ngùc (sÑo dß, sÑo mæ, phï nÒ ...) C¸c tr­êng hîp bÖnh lý: - KhÝ qu¶n bÞ lÖch vÑo: cã thÓ do bÞ co kÐo hoÆc do bÞ chÌn ®Èy. - C¬ øc - ®ßn - chòm teo ë bªn nµo, cã thÓ cã tæn th­¬ng m¹n tÝnh ë phæi bªn Êy. - Vïng liªn sèng b¶ bªn nµo hÑp, c¸c kho¶ng liªn s­ên hÑp lµ bªn Êy lång ngùc bÞ co kÐo. - Vång cao ë thµnh ngùc cã thÓ do u ë thµnh ngùc hoÆc mñ mµng phæi dß ra da, hoÆc phï nÒ tæ chøc d­íi da do viªm mñ mµng phæi. - Khi khã thë cã thÓ thÊy rót lâm ë hè trªn øc, c¸c hè trªn ®ßn vµ c¸c kho¶ng liªn s­ên. - B×nh th­êng tÇn sè thë lµ 16-18 lÇn/1 phót. NhÞp thë ®Òu ®Æn gi÷a 2 th× hÝt vµo vµ thë ra. NÕu th× thë nµo kÐo dµi lµ khã thë th× ®ã. - Quan s¸t kiÓu thë: b×nh th­êng nam giíi thë kiÓu hoµnh (kiÓu bông), n÷ giíi thë kiÓu ngùc. NÕu thÊy thay ®æi tÇn sè thë, nhÞp thë vµ kiÓu thë trªn l©m sµng gäi lµ khã thë. - Lång ngùc bªn nµo gi¶m cö ®éng thë lµ gîi ý bªn Êy bÞ tæn th­¬ng. 5.1.3. §Õm tÇn sè thë: 5.1.4. Quan s¸t cö ®éng thë: - Lång ngùc bÞ cè ®Þnh ë th× thë ra, gÆp trong hen phÕ qu¶n.. 5.2. Thao t¸c sê: Dïng ®Çu ngãn tay trá ®Æt vµo hai bªn khÝ qu¶n, c¹nh khíp øc - ®ßn hai bªn, ®Ó t×m sù di lÖch cña khÝ qu¶n. - Cã thÓ kÕt hîp víi sê mám tim, ®Ó ®¸nh gi¸ di lÖch cña trung thÊt. NÕu chØ lÖch khÝ qu¶n lµ di lÖch trung thÊt trªn. NÕu chØ thay ®æi vÞ trÝ cña mám tim cã thÓ lµ di lÖch ë trung thÊt d­íi. - Bµn tay ¸p h¼n vµo thµnh ngùc, lÇn l­ît th¨m dß khung x­¬ng, tr­¬ng lùc c¸c c¬, c¸c kho¶ng liªn s­ên, t×m c¸c ®iÓm ®au khu tró, Ên t×m c¸c u côc trªn thµnh ngùc vµ lÐp bÐp cña trµn khÝ d­íi da. - §¸nh gi¸ ®é gi·n lång ngùc cña tõng thuú phæi: Víi thuú trªn: ®Æt hai bµn tay s¸t ë vïng d­íi ®ßn hai bªn, sao cho hai ngãn c¸i ch¹m vµo nhau ë th× thë ra. B¶o bÖnh nh©n hÝt vµo cè. Nh×n hai ngãn c¸i di déng xa nhau ra ta biÕt ®­îc ®é gi·n cña lång ngùc. T­¬ng tù, ta ®o ®é gi·n ë thuú d­íi: ®Æt hai bµn tay ë thµnh ngùc phÝa sau hai bªn, sao cho hai ngãn c¸i ch¹m vµo nhau ë hai bªn cét sèng, råi b¶o bÖnh nh©n hÝt vµo cè. B×nh th­êng ®é gi·n lång ngùc kho¶ng 3-5 cm. - Sê rung thanh: dïng mét hoÆc hai bµn tay ®Æt s¸t trªn thµnh ngùc (sê rung thanh phÝa tr­íc ngùc th× dïng mét bµn tay) råi b¶o bÖnh nh©n ®Õm 1,2,3 (®Õm chËm vµ to) sÏ thÊy c¶m gi¸c rung ë lßng bµn tay, ®ã lµ rung thanh cña phæi. Ph¶i ®Õm mÉu cho bÖnh nh©n b¾t ch­íc. Chó ý t×m rung thanh ®èi xøng vµ so s¸nh gi÷a hai bªn phæi ë phÝa tr­íc, phÝa bªn vµ phÝa sau cña lång ngùc. H×nh 7: L¾c Hippocrate L¾c Chauffard + C¸c tr­êng hîp thay ®æi bÖnh lý: - Rung thanh gi¶m: trong trµn dÞch mµng phæi, dÇy dÝnh mµng phæi, trµn khÝ mµng phæi... - Rung thanh t¨ng: trong ®«ng ®Æc phæi. - Khi cã trµn dÞch + trµn khÝ mµng phæi phèi hîp, nªn t×m dÊu hiÖu l¾c Hippocrate (cho bÖnh nh©n ngåi, ®Æt èng nghe trªn thµnh ngùc, gi÷a vïng gâ ®ôc vµ gâ vang; råi dïng bµn tay kia cÇm lÊy vai bÖnh nh©n vµ l¾c ë bªn phæi bÞ bÖnh sÏ nghe thÊy tiÕng ãc ¸ch cña dÞch vµ khÝ va trén) vµ l¾c Chauffard (nguyªn lý còng nh­ vËy, nh­ng cho bÖnh nh©n n»m nghiªng vÒ bªn lµnh). Khi l¾c sÏ nghe tiÕng ãc ¸ch râ h¬n, v× dÞch vµ khÝ ®­îc va trén víi nhau ë diÖn tiÕp xóc lín h¬n. 5.3. Gâ phæi: Nh»m ®¸nh gi¸ ®é vang cña phæi ®Ó biÕt nh÷ng thay ®æi cña nã trong c¸c tr­êng hîp bÖnh lý. + Cã 2 c¸ch gâ: - C¸ch gâ trùc tiÕp: lµ dïng c¸c ®Çu ngãn tay cong l¹i vµ s¸t vµo nhau, råi gâ trªn thµnh ngùc bÖnh nh©n. Nh­ vËy, sÏ biÕt kh¸i qu¸t ®é trong hoÆc ®ôc cña lång ngùc. - Gâ gi¸n tiÕp: dïng mét tay ¸p chÆt vµo thµnh ngùc, c¸c ngãn tay c¸ch ®Òu nhau n»m däc trªn c¸c kho¶ng liªn s­ên (riªng ngãn gi÷a Ên m¹nh h¬n lªn thµnh ngùc). ë nh÷ng vïng ngùc thÊy râ ®­îc c¸c kho¶ng liªn s­ên, th× ngãn gi÷a ph¶i ®Æt däc theo c¸c kho¶ng liªn s­ên ®ã. Råi dïng ngãn tay gi÷a cña bµn tay kia gâ th¼ng gãc lªn ®èt II ngãn gi÷a cña bµn tay ®Æt lªn thµnh ngùc, gâ b»ng träng lùc cña bµn tay. §ång thêi ph¶i gâ ®Òu tay vµ so s¸nh ®èi xøng hai bªn phæi. + KÕt qu¶: - TiÕng gâ trong: gÆp ë phæi ng­êi b×nh th­êng. - TiÕng gâ ®ôc: ë phæi bÞ ®«ng ®Æc hoÆc trµn dÞch mµng phæi hoÆc u phæi n»m s¸t thµnh ngùc. - TiÕng gâ vang: vang nhÑ gÆp trong khÝ phÕ thòng, hen phÕ qu¶n; vang trèng gÆp trong trµn khÝ mµng phæi. Trong tr­êng hîp trµn dÞch mµng phæi, u phæi hoÆc trµn dÞch mµng phæi khu tró, cÇn gâ t×m giíi h¹n cña vïng ®ôc ®Ó ph¸t hiÖn c¸c tæn th­¬ng nµy. 5.4. Nghe phæi: Lµ ph­¬ng ph¸p cho ta nhiÒu tµi liÖu nhÊt khi kh¸m thùc thÓ c¬ quan h« hÊp. Cã nhiÒu tæn th­¬ng phæi mµ chØ cã nghe phæi míi ph¸t hiÖn ®­îc. + Dïng èng nghe ®Æt s¸t lªn thµnh ngùc vµ nghe tÊt c¶ nh÷ng vïng phæi, nghe ®èi xøng hai bªn lång ngùc, khi nghe cÇn chó ý: - TÝnh chÊt cña tiÕng thë thanh - khÝ - phÕ qu¶n vµ tiÕng r× rµo phÕ nang ë hai th× h« hÊp. - Ph¸t hiÖn tiÕng bÊt th­êng: tiÕng ran, tiÕng thæi, tiÕng cä. - Sù thay ®æi cña c¸c tiÕng nµy sau khi ho, khi nãi vµ hÝt s©u. + Kh¸m thuú gi÷a, th× nghe phæi ë vïng d­íi vó bªn ph¶i, ®©y lµ ph­¬ng ph¸p quan träng nh»m ph¸t hiÖn viªm phæi thuú gi÷a hoÆc tæn th­¬ng ë thuú gi÷a. triÖu chøng c¬ n¨ng vµ c¸c tiÕng bÖnh lý khi nghe phæi 1. C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng. C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng lµ nh÷ng triÖu chøng do bÖnh nh©n c¶m thÊy vÒ bÖnh cña m×nh kÓ l¹i. Trong bÖnh lý h« hÊp, c¸c triÖu chøng chÝnh lµ: ®au ngùc, ho, khã thë, kh¹c ®êm vµ ho ra m¸u. §©y lµ nh÷ng triÖu chøng cã ý nghÜa quan träng gióp cho chÈn ®o¸n bÖnh. 1.1. §au ngùc: cã 1.1.1. C¬ chÕ:c¶mPhæi kh«ng §au c¸c nh¸nh thÇn kinh gi¸c ®au. ngùc th­êng do tæn th­¬ng thµnh ngùc (c¬, x­¬ng, khíp), mµng phæi, mµng tim, thùc qu¶n vµ c©y khÝ - phÕ qu¶n. Khi cã tæn th­¬ng nhu m« phæi mµ xuÊt hiÖn ®au ngùc lµ do mµng phæi ph¶n øng víi c¸c tæn th­¬ng nµy. Nh÷ng ®iÓm quan träng cÇn n¾m khi hái bÖnh nh©n: 1.1.2.1. C¸ch khëi ph¸t: §au ®ét ngét d÷ déi: ®au d÷ déi kh«ng cã tÝnh chÊt b¸o tr­íc vµ møc ®é ®au ngay lËp tøc ë møc tèi ®a hoÆc ®au t¨ng dÇn dai d¼ng. 1.1.2. §Æc ®iÓm: 1.1.2.2. VÞ trÝ ®au: VÞ trÝ ®au cã thÓ gîi ý c¬ quan bÞ tæn th­¬ng vµ b¶n chÊt cña tæn th­¬ng. - §au ë phÝa tr­íc sau x­¬ng øc: viªm khÝ - phÕ qu¶n hoÆc héi chøng trung thÊt. - §au ë mÆt tr­íc bªn: viªm phæi hoÆc mµng phæi. §au ë d­íi vó th­êng gÆp trong viªm phæi cÊp. - §au vïng h¹ s­ên hay gÆp trong bÖnh lý mµng phæi. 1.1.2.3. Sù thay ®æi cña ®au ngùc víi c¸c cö ®éng h« hÊp: Møc ®é ®au t¨ng lªn khi ho, khi thay ®æi t­ thÕ th­êng liªn quan ®Õn trµn dÞch mµng phæi, héi chøng trung thÊt... §au th­êng t¨ng lªn khi ho hoÆc hÝt vµo s©u. 1.1.3. §Æc ®iÓm cña ®au ngùc theo c¸c c¬ quan bÞ tæn th­¬ng: 1.1.3.1. §au ngùc do bÖnh lý phæi - mµng phæi: - §au th­êng khëi ph¸t ®ét ngét, kÌm theo cã c¸c triÖu chøng l©m sµng vµ X quang. - §au do viªm phæi cÊp: ®au d­íi vó, ®au t¨ng khi ho, th­êng cã c¸c triÖu chøng kh¸c kÌm theo nh­: rÐt run, sèt; kh¸m phæi cã héi chøng ®«ng ®Æc. Lo¹i ®au ngùc nµy còng gÆp trong nhåi m¸u phæi . - §au do viªm khÝ - phÕ qu¶n: bÖnh nh©n cã c¶m gi¸c ®au nãng r¸t sau x­¬ng øc, ®au t¨ng khi ho, cã thÓ cã hoÆc kh«ng kh¹c ®êm, gÆp trong viªm khÝ - phÕ qu¶n cÊp do influenza hoÆc do hÝt ph¶i khãi kÝch thÝch. - §au do bÖnh lý mµng phæi: ®au ë mÆt bªn vµ ®¸y cña lång ngùc, c­êng ®é ®au thay ®æi, t¨ng lªn khi ho vµ hÝt s©u. §au lan lªn b¶ vai vµ th­êng kÕt hîp víi ho khan, thuèc gi¶m ®au Ýt t¸c dông vµ th­êng xuÊt hiÖn khi thay ®æi t­ thÕ. Trong trµn dÞch mµng phæi, ®au th­êng kÕt hîp víi khã thë, lång ngùc bªn bÞ bÖnh gi¶m cö ®éng vµ cã héi chøng 3 gi¶m. - §au ngùc do trµn khÝ mµng phæi: ®au ®ét ngét, d÷ déi “®au nh­ dao ®©m“ ®au ë mÆt bªn, b¶ vai, d­íi vó; ®«i khi gièng nh­ c¬n ®au th¾t ngùc. §au th­êng kÌm theo khã thë, ho khi thay ®æi t­ thÕ vµ cã tam chøng Gaillard. C¶m gi¸c ®au nh­ dao ®©m cßn gÆp khi æ ¸p xe phæi, ¸p xe d­íi c¬ hoµnh vì vµo trong mµng phæi. - Trong viªm mµng phæi ë vïng thÊp, bao gåm c¶ phÇn ngo¹i vi cña mµng phæi hoµnh ®­îc chi phèi bëi 6 ®«i d©y thÇn kinh liªn s­ên d­íi, ®©y lµ nh÷ng d©y thÇn kinh chi phèi cho c¶ thµnh bông. V× vËy, khi viªm mµng phæi ë phÇn nµy cã thÓ kÌm theo ®au ë phÇn trªn bông. PhÇn trung t©m cña c¬ hoµnh ®­îc chi phèi bëi d©y thÇn kinh hoµnh (CIII vµ CIV) nªn khi viªm ë phÇn nµy bÖnh nh©n cã thÓ cã c¶m gi¸c ®au ë vïng cæ hoÆc mám vai. - §au ngùc do lao phæi th­êng lµ ®au ©m Ø, dai d¼ng. - §au ngùc trong ung th­ phæi: ®au kh«ng râ rµng, vÞ trÝ cã thÓ thay ®æi, song cè ®Þnh theo thêi gian trong ngµy, thuèc gi¶m ®au Ýt cã t¸c dông; th­êng kÌm theo ho, cã thÓ cã ho ra m¸u... ë u ®Ønh phæi th× ®au lan tõ ngùc ra chi trªn. 1.1.3.2. §au trong bÖnh lý trung thÊt do viªm hoÆc kh«ng do viªm: + §au sau x­¬ng øc, cã thÓ kÌm theo sèt . + §au m¹n tÝnh trong khèi u trung thÊt: - §au trong héi chøng chÌn Ðp trung thÊt tr­íc: ®au sau x­¬ng øc, ®au gièng c¬n ®au th¾t ngùc kÌm theo phï ¸o kho¸c, tÝm vµ tuÇn hoµn bµng hÖ, t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch chi trªn khi ho vµ g¾ng søc. - §au trong héi chøng chÌn Ðp trung thÊt gi÷a: ®au kiÓu “d©y ®eo quÇn“ kh«ng th­êng xuyªn vµ th­êng kÌm theo khã thë rÝt, khß khÌ, ho khan, giäng ®«i do liÖt d©y thÇn kinh quÆt ng­îc tr¸i, nÊc do chÌn Ðp hoÆc liÖt thÇn kinh hoµnh. - §au trong héi chøng chÌn Ðp trung thÊt sau: ®au do chÌn Ðp thÇn kinh liªn s­ên. HoÆc ®au lan ra c¸nh tay do chÌn Ðp vµo c¸c rÔ thÇn kinh cña ®¸m rèi c¸nh tay CVII - DI. 1.1.3.3. §au do bÖnh lý thµnh ngùc. Ngoµi bÖnh lý cña mµng phæi, ®au ë thµnh ngùc cã thÓ do: - Tæn th­¬ng x­¬ng: ®au do gÉy x­¬ng s­ên th× th­êng dai d¼ng; ®au t¨ng khi cö ®éng, h« hÊp, khi thay ®æi vÞ trÝ vµ ho. - Tæn th­¬ng sôn s­ên (héi chøng Tietze). - Tæn th­¬ng c¬, ®au c¬, viªm c¬. - Tæn th­¬ng thÇn kinh liªn s­ên: ®au lan däc theo x­¬ng s­ên ë 1/2 lång ngùc. - §au ngùc ë nh÷ng ng­êi ch¬i thÓ thao. 1.1.3.4. §au do c¸c nguyªn nh©n kh¸c: + §au ngùc do bÖnh lý tim m¹ch. - §au do bÖnh m¹ch vµnh: ®au sau x­¬ng øc, lan lªn cæ vµ chi trªn. - §au do trµn dÞch mµng ngoµi tim: ®au vïng tr­íc tim, ®au t¨ng khi g¾ng søc vµ khi hÝt s©u. + §au do bÖnh lý thùc qu¶n: ®au sau x­¬ng øc, xuÊt hiÖn khi nuèt vµ n»m ngöa, cã thÓ kÕt hîp víi khã nuèt. 1.1.3.5. C¸c ®au ngùc kh«ng do bÖnh lý cña thµnh ngùc: Lµ ®au tõ n¬i kh¸c lan lªn ngùc. - §au xuÊt ph¸t tõ bông: c¸c bÖnh lý gan-mËt, d¹ dµy, tôy. - §au tõ sau phóc m¹c : c¸c bÖnh lý cña thËn.