SAN KHOA
H'lNH MINH HOA
■
NHA XUAT BAN Y HOC
HA NOI - 2006
GS. DUONG TH( CUONG
BS. DINH QUANG MINH
BS. NGUYiN DANG THU
MUC LUC
■
■
Chiidng 1. Sinh ly sinh san
5
Chiidng 2. Sinh ly ngiidi me
24
Chiidng 3. Giai phau hoc san khoa
48
Chiidng 4. Chan doan hien tiidng co thai
61
Chiidng 5. San soc triidc khi sinh
69
Chiidng 6. Danh gia thai nhi trtfdc khi sinh
91
Chiidng 7. Cac benh toan than trong khi co thai
105
Chiidng 8. Cac benh khi mang thai
138
Chifdng 9. Chay mau am dao trong khi mang thai
164
Chiidng 10. Chxia da thai va cac bien chiing khac triicic khi sinh
205
Chiidng 11. Chuyen da de thiidng
234
Chifdng 12. Chuyen da de bat thifdng
263
Chiidng 13. Cac trang thai bat thiidng cua giai doan ba
303
ChifOng 14. Thu thuat - phau thuat san khoa va
cac thifdng ton cua ngifdi me
314
Chifdng 15. Hau san binh thiidng va benh ly
355
Chiidng 16. Tre sd sinh
376
Chiidng 17. Tik vong me va thai nhi
418
Chiidng 18. Phong tranh thai
429
3
(Alitiotnj 1
SINH LY SINH SAN
I. S1/ PHONG NOAN VA HIEN Tl/ONG KINH NGUYET
1. Cac thay doi theo chu ky cua buong trumg
Hinh 1.1. Sir thay doi theo chu ky cua buong trilfng
Trong vong kinh binh thiidng 28 ngay, nhiing thay doi ke tiep nhau xay ra 0
buong triing nhim tao ra mot noan triidng thanh, co the thu tinh diidc. S\1 ke tiep
nay cung kiem soat ve mat khoi liidng va chat liidng cac steroid can thiet cho sil
chuan bi tiep thu triing cua tiJ cung.
2. Sir kiem soat cua tuyen yen doi v6i buong trumg
Nhiing thay doi d buong triing chu yeu do thuy triicic tuyen yen kiem soat,
tuyen nay che tiet ra ba loai hormon: Hormon kich thich nang noan (FSH), co tac
dung lam nang noan phat trien; hormon hoang the hoa (LH), kich thlch hien tiidng
phong noan va tao nen hien tiidng hoang the hoa cac te bao hat sau khi thoat khoi
noan, va prolactin ma tac dung cua hormon nay khong ro rang.
5
F S.H --TC ------ Prolactin
L H .1 \
Ngay 1
:Q Ng^ y 12
Ngay 28
Hinh 1.2. Sir kiem soat cua tuyen yen doi vdi buong triing
3. Nhumg thay doi d noi mac tu cung
Hinh 1.3. Si/ thay doi cua noi mac tC cung
r
3.1. Cac hormon buong trung
\
\
J ■
*
\
”
" v
\
Estrogen
\N
•
Ngay 1
Progesteron^ —
,
Ngay 12
N
Ngay 28
3.2. Nhung thay doi 6 mach mau
3.2.1. Giai do?n tang sinh nhd co estrogen kich thich, noi mac tit cung diidc tai thiet.
Cac tuyen thang va khong che tiet.
3.2.2. Giai doan che tiet chu yeu do progesteron kich thich, tai noi mac cac mach
mau phat trien manh me. Cac tuyen phinh to len va ngo^n ngoeo, che tiet va dii tru
glycogen, mucin cung nhiing chat khac; cac chat nay co kha nang nuoi diidng noan
da thu tinh. Cac mach mau xoan lai nhieu hdn.
6
A'& 2 J
£2
Ngay 28
Hinh 1.4. Sir thay doi b mach mau
3.2.3. Giai doan tien kinh (thoai then) sit phat trien cua noi mac tit cung dtoig lai 5-6
ngay trUdc khi kinh nguyet xuat hien. Triidc khi thay kinh, 16p noi mac nay nhan
nhum lai vi liiu liidng mau tuan hoan giam sut, va chat che tiet diidc day ra ngoai.
Tinh trang nay lam gia tang hien tiidng ngoan ngheo cua cac tuyen va cac mach mau.
Sit che tiet cac kich due to" tuyen yen chiu sit kiem soat kep cua buong triing
va mot trung tarn tai vung diidi doi thi.
___
Tien yen
Cac te bao tao ra
yeu to phong thich
hormon
Kich thich tien yen
Kich thich
Oinh tang vot
cua LH va FSH
Estrogen
tiep tuc tang
/
Chi cac nang noan to
mOi co the Ion len
o
Ngay 12
Hoang the
Hinh 1.5. S i/che tiet cac kich due to cua tuyen yen dudi s iik ie m soat
cua buong triing va vung dudi doi
Vao cuo'i vong kinh thi estrogen trong huyet tiidng thap, lam cho FSH diidc
che tiet de kich thich sit triidng thanh cua nang noan.
Estrogen trong mau tiep tuc tang len va cuoi cung kich thich vung diidi doi
thi che tiet ra cac yeu to phong thich LH (feedback diidng), gay nen sit tang vot cua
FSH va LH. dan den hien tiidng phong noan.
Nhiing bien doi trong mau ve ham liidng cac hormon chu chot diidc gidi thieu
trong bieu do kem theo.
7
Hinh 1.6. S i/thay doi ham li/dng hormon chu cho't.
II. S If THU TINH VA SU LAM TO CUA TRLfNG
1. Phong noan vao ngay thii 12
2. Thu tinh
Hinh 1.7. Phong noan va si/th u tinh
8
Sau khi thu tinh trong voi Fallope thi hdp txt (noan da thu tinh) phan chia
lien tiep de tao nen mot cau dac cac te bao goi la thai dau. No tiep c^n buong til
cung vao ngay thii 7 sau khi thu tinh va lam to hoan chinh vao ngay thi! 14 sau
i
phong noan.
III. MOI LIEN QUAN VE NOI TIET KHI MCJI MANG THAI
Phong noan va thu tinh
Ngay 1
Di qua voi
Fallope
Ngay 2 va 3
Hdp tu nam til do trong tii cung
Ngay 4
Hien tiidng lam to b^t dau
Ngay 7
Hien tiidng lam hoan thanh
Ngay 14
Banh rau tiet ra kich due to" rau thai
Tien yen
l/c che
O
z
3
O
o
<
Hinh 1.8. Sd do moi lien quan ve noi tiet khi mdi mang thai
Trong 14 ngay dau co thai, thi sil tang trildng cua til cung va mang rung (noi
mac til cung hoai thai) diidc duy tri nhd hoang the dil6i anh hildng cua hormon
hoang the hoa cua tuyen yen. Sau 14 ngay mang nuoi nguyen thuy tiet ra hormon
hoang the hoa (kich due to' rau thai), dam nhiem vai tro kiem soat hoang the va lie
che hoat dong cua kich due to" tuyen yen.
9
Hinh 1.9. Sd do moi lien quan dinh li/dng
Duf6i anh hilcfng cua hormon hoang the hoa cua rau thai, hoang the tiep tuc
tang trildng va tiet ra cac steroid de duy tri sil tang trildng cua mang rung tii cung.
Liidng kich due to" rau thai tiet ra hang ngay dat t6i dinh cao nhat chung quanh 1012 tu&n, roi sau do giam di tdi mot ngildng on dinh cho tdi du thang. Vdi sU giam sut
nay, hoat dong cua hoang the mat di, song svf san xuat steroid cua rau thai bat dau
thay the no, khien cho liidng estrogen va progesteron che tiet ra hang ngay tang len
deu dan.
1. Li/dng steroid tiet ra hang ngay cua buong trumg va rau thai
Progesteron/24 gid
Estrogen nieu/24 gid
Dinh cua giai doan hoang the
30mg
30mg
Giai doan rau thai
20 tuan
75mg
4-5mg
40 tuan
250 - 300mg
Nhieu hdn 50mg
2. Kich due to (KDT) rau thai tang len
Tuan mang thai
Hinh 1.10. Cac steroid tiet ra khi m6i mang thai
10
IV. SL/ PHAT TRIEN CUA PHOI
Khi con dang d trong voi Fallope thi noan da thu tinh phan chia lien tiep de
tao nen mot khoi hinh tron cac te bao goi la thai dau.
Hinh 1.11. Sy phat trien cua phoi
Tiep vdi chang nay, khi thai dau vao tdi buong tii cung thi xuat hien mot
khoang lech tam, dan den viec hinh thanh mot khoi cau rong hay nang mam vdi
mot gd cac te bao d mot phla cua mat trong la khoi te bao phla trong. Vo ngoai cua
nang mam trd nen mang nuoi chiu trach nhiem dinh dildng cho phoi.
Cho tdi tan thdi diem nay, cac chat tiet trong voi triing va tut cung van du cho
sU tang trildng ban dau cua hdp tii. Sil phat trien tiep tuc doi hoi nguon thiic an va
oxy gia tang, va hdp tii phai tiep xuc vdi nguon cap huyet tuf me bang cach lam to
trong 16p mang rung.
Khoi te bao phla trong biet hoa va tao nen hai khoi rieng biet, khoi ngoai hay
con goi la la ngoai bi va khoi trong hay la noi bi. Mot sil biet hoa tiep tao ra la thii
ba. la la trung bi, d giiia hai la vila neu. La nay phat trien ra phla ngoai va lot boc
nang mam. Su ket hdp cua ldp nguyen bao nuoi va trung bi nguyen thuy diidc goi la
la nuoi.
Co hai buong xuat hien, mot trong ldp ngoai bi tao thanh buong oi, tui kia
trong ldp noi bi - la tui noan hoang.
11
Ngoai bi
__
Trung bi
Noi bi
Mang nuoi
Buong oi
Tui noan hoang
Hinh 1.12. Si/ biet hoa khoi te bao thanh 2 khoi rieng biet
Hai khoi hinh cau nho nay diidc 16p trung bi bao phu, di chuyen vao giiia
khoang nang mam, 16p trung bi tao ra cuong lien ket.
Cac nhu cua^
nguyen bao la
nuoi tang sinh
(cac long rau
nguyen
thuy)
xam nhap cac
mach mau cua
mang rung
La nuoi
Vung phoi
La nuoi
Trung bi
Hinh 1.13. S i/ta o ra cuong lien ket
N
j
Hai la ngoai bi va trung bi doi chieu vdi nhau cung to chCtc trung bi xen vao
giiia diidc xep dat de hinh thanh phoi thiic sii. Sii phinh rong cua buong oi dien ra.
Buong ox tiep tuc nd rong ra cho tdi khi noi san mac gap thanh cua nang
mam. Cung luc, no boc lay ca tui noan hoang. Mot phan cua tui noan hoang chui
vao trong phoi, trong khi do thi phan con lai tao nen ong con sot lai, diidc ap vao
cuong trung bi nguyen thuy.
Cac mach mau phat trien trong 16p trung bi cua phoi va trong 16p trung bi
cua 16p nguyen bao nuoi. Sii keo dai cua cac mach mau nay theo doc cuong lien ket,
d in den sii hinh thanh cac dong mach ron va tinh mach.
12
Hinh 1.14. Su hinh thanh cac dong mach ron va tinh mach ron
Cac mach mau tai cUc dau cua phoi biet hoa de hinh thanh tim. Sti hinh
thanh mau dien ra trong cac mach mau nguyen thuy cua lcfp nguyen bao nuoi va
thai nhi. Su trao doi giiia ngUdi me va thai nhi dUdc tao thuan ldi nhd sU hinh
thanh he tuan hoan rau thai nay.
Su hinh thanh va stf biet hoa cua he thong tao huyet mach xay ra vao giQa
tuan le mang thai thii ba va thii tii. Tii luc nay, dien ra sii phat trien toan dien cua
thai nhi.
Hinh 1.15. Su hinh thanh biet hoa 6 tuan thu1ba, tuan thCr tu"
13
Cac cau true hinh thanh tti cac ldp nguyen thuy
Ngoai bi: da va cac to chufc phu thuoc, he than kinh ke ca ph&n tuy cua
thUdng than, cac tuyen chang han nhu tien yen va tuyen ntfdc bot.
Noi bi: ong da day - ruot, gan tui mat, dtfdng mat, tuyen tuy, dUdng thd va cac
te bao mam cua tuyen sinh due.
Trung bi: xifdng, cd, sun, mo lien ket, cac thanh mac, he tim mach, than va
phan ldn difdng sinh due.
V. SU PHAT TRIEN c Ga THAI NHI - HE TUAN HOAN
Mau da dvfdc oxy hoa tii rau
thai trd ve thai nhi qua dUdng tinh
mach ron. Mach mau nay xuyen
qua gan va phan nhieu nhanh nho
cho tang nay. Dai bo phan mau
dUdc don qua ong tinh mach de do
vao tinh mach chu dudi, mach nay
lai dan mau khong dUdc oxy hoa
trd ve tijf cac chi dufdi, than, gan...
Chi co mot phan cua hai dong
mau hoa vao nhau va dai bo phan
mau da oxy hoa dUdc don thang
vao dau tren cua tinh mach chu
dudi qua lo bau due do vao tam nhi
trai, roi sau do xuong tam that va
dong mach chu. Luong mau dUdc
oxy hoa tufdng doi tot nay nuoi
dUdng cho dau va cac chi tren.
Phan con lai cua mau tii tinh
mach chu tren hoa vdi mau cua tinh
mach chu dudi, di tdi tam that phai
roi sau do tdi dong mach phoi. Chi co
mot lUdng mau rat nho di tdi hai
phoi. Dai bo phan mau qua dUdng
ong dong mach de vao dong mach
chu d phia ngoai cac mach mau nuoi
diidng dau va cac chi tren.
Sau do, mau di theo dong
mach chu xuong cung cap cho cac
tang va cac chi dudi.
Ong dong mach
S.V.C
Canh tay
Lo bau
Ong tinh
TTnh mach ron
Cac dong
mach ron
C§ng chan
c in g chan
Hinh 1.16.
Thilc sU co it mau di den cac
chi dildi. Dai bo phan mau d vi tri nay di vao cac dong mach ron; nhiing dong mach
nay xuat phat tif cac dong mach chau trong.
14
Khi mdi sinh ra thi cac mach mau ron co lai. Hien tiidng thd p u p t^o ra ap
am trong long ngufc, nhu vay hut them mau tif dong mach phoi vao p 01 , am ec
hudng khoi ong dong mach; ong nay dan dan diidc bit lai. Lo bau due la mot o van,
bdm tif phla phai sang trai. Ap liic tam nhi trai tang len lam cho van bi bit lai.
VI. SU PHAT TRIEN CUA CAC TANG - THCJI BI^U
lan g
Biet hoa
Cau tao hoan chinh
Tuy song
3-4 tuan
20 tuan
Nao
3
28
Mat
3
20-24
Cd quan khiiu giac
4-5
8
Cd quan thinh giac
4-5
24-28
He ho hap
5
24-28
Tim
3
6
Da day-ruot
3
24
Gan
3-4
12
Than
4-5
12
5
7
Mat
3-4
8
Cac chi
4-5
8
Cd quan sinh due
CAC TRUNG TAM COT HOA
Dau
Ham dudi
XUdng cha’ m
Tuan le
7
8-10
Chi tren
Canh tay
8
Xudng quay
8
8
Ham tren
8
Xiidng tru
XUdng thai dUdng
9
Xudng ngon tay
Xiidng budm
9-10
Tuan le
Xudng ban tay
9-16
9-12
XUdng mui
10
XUdng tran
9-10
Xudng dui
9
Me dao xUdng
17-20
Xudng chay
9
Rang
17-28
Xudng mac
9
XUdng mong
28-32
Dau xUdng quanh khdp goi
Than
Chi dudi
Xudng got
35-40
21-29
15
7
Xildng sen
24-32
Xutdng ba vai
8-9
Xildng hop
40
Cac xildng sildn 5,6,7
8-9
Cac xildng ban chan
9-12
Xildng dot song
9-12
Xildng don
1, 3, 4, 8, 9, 10, 11
9
1 va 12
10
Xildng lie
21-24
VII. SU PHAT TRIEN CUA RAU THAI
Ldp nguyen bao nuoi nguyen thuy cua noi san mac nhan nhum gam mon
mang rung, pha huy cac tuyen va ldp dem, nhiing chifa lai cac tieu dong mach va
cac tieu tinh mach cua me. Cac mach mau nay gian ra de tao nen nhiing xoang
mach. Cac long rau, hien nam trong ho huyet cua me, phan chia lien tiep de tao
nen nhiing cau true giong nhil hinh cay phtfc tap, trong do cac nhanh cua cac mach
mau ron tao ra cac thac mach lien quan mat thiet vdi ldp bieu mo nguyen bao nuoi
be mat.
Hinh 1.17. Hinh cay phifc tap do sir phan chia cua cac long rau
Cac nhanh cua cac long rau nguyen thuy gid day diidc goi la cac long rau,
thuoc hai loai: dai bo phan cac long rau nay bdi til do trong mau me, diidc goi la cac
long rau tan. Mot so" long rau bam vao to chiic thuoc ngildi me, day la cac long rau
moc.
Bieu do nguyen bao nuoi che phu toan bo khoang chila mau me, trong do treo
Id liing cac long rau tan.
Ldp noi bao la nuoi co mot so dac thu cua noi mac mach mau, trong so" cac
thuoc tinh khac, co kha nang ngan ngtfa diidc huyet khoi.
16
Ldp hoi bao
L 'i
’^
® ® 0
Long rau moc
_ e * ? /ee
• 'T > '
'
©
1
y ’.
^ Cac te bao cCia ' *
ldp nguyen bao nuoi
Ldp te bao mang rung con lai
Hinh 1.18. Ldp noi bao la nuoi
Cac long rau hien dien tren toan bo mat ngoai cua nang mam. Trong khi nang
mam ldn len thi no ap ldp mang rung nong (mang rung bao) va khoi thai loi vao
trong buong tii cung.
Hinh 1.19. Khoi thai loi vao trong buong tifcung
Tinh trang bi ep cua mang rung bao d&n dan lam tuan hoan di qua no bi mat
di. Dieu nay dan den hien tiidng teo va bien mat cua cac long rau cua no. Be mat
cua nang mam trd nen nhan nhui, nen phan nay cua trung san mac diidc goi la
trung san mac nhan.
C) ciic doi dien cua nang mam, cac long rau tang sinh va day len, diidc goi la
noi san mac nhan nhum. Cuong lien ket cua phoi diidc dinh vao thanh cua nang
mam d diem nay.
Cuoi cung, cung vdi sii phinh rong cua nang mam thi mang rung bao tiep xuc
vdi mang rung thanh, va buong tii cung bi tkc lai.
17
Mang rung day
Noi san mac nhan nhum
, (banh rau thi/c thu)
Hinh 1.20. Sir phat trien cua rau thai
VIII. RAU THAI - SU PHAT TRIEN CUA DAY RON
Banh rau da diidc cau tao hoan chinh la mot dia co be day khoang 1 inch,
mong dan ve phla bia. Can nang chifng 500g, co mau do tham la do mau cua me
trong cac khoang d giiia cac long rau tao nen.
Day ron co hai dong mach ron va mot tinh mach, n im trong thach Wharton,
la mot mo nhay co nguon goc trung bi. Thach nay co tac dung la mot dem thiic the
nh&m ngan ngifa day ron bi that nut, tuan hoan bi can trc).
Hinh 1.21. Su phat trien cua day ron
Cac mach mau ron thiidng dinh vao gan vi tri trung tam banh rau. Cac mach
nay phan chia lien tiep ngay, hinh thanh cac nhanh tren khap be mat banh rau.
Cach phan nhanh nay diidc goi la banh rau kieu "mach phan tan". Doi khi, cac
18
- Xem thêm -