Tài liệu Nghiên cứu chuẩn đoán và điều trị qua nội soi bệnh lý sỏi ống tuyến nước bọt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘYTẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ******* NGUYỄN CÔNG HUYỀN TÔN NỮ CẨM TÚ NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ QUA NỘI SOI BỆNH LÝ SỎI ỐNG TUYẾN NƯỚC BỌT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ******* NGUYỄN CÔNG HUYỀN TÔN NỮ CẨM TÚ NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ QUA NỘI SOI BỆNH LÝ SỎI ỐNG TUYẾN NƯỚC BỌT Chuyên ngành: Tai – Mũi – Họng Mã số: 62720155 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. TRẦN MINH TRƯỜNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2021 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Công Huyền Tôn Nữ Cẩm Tú ii M CL C Lời cam đoan.....................................................................................................i M c l c.............................................................................................................ii Danh m c các chữ viết tắt và đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt.........................iv Danh m c các bảng............................................................................................v Danh m c các bi u đ – sơ đ.........................................................................viii Danh m c các hình............................................................................................ix ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................. 3 1.1. Tổng quan về bệnh lý sỏi ống tuyến nước bọt........................................3 1.2. Đặc đi m hình ảnh học (siêu âm, CT scan) và nội soi ống tuyến trong chẩn đoán bệnh lý sỏi ống tuyến nước bọt.................................................. 18 1.3. Ứng d ng kỹ thuật nội soi ống tuyến trong điều trị bệnh lý sỏi ống tuyến nước bọt............................................................................................. 31 1.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về kết quả của nội soi ống tuyến trong điều trị bệnh lý sỏi ống tuyến nước bọt....................................35 1.5. Giới thiệu một số đặc đi m về cơ sở nghiên cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy.......................................................................................................37 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............39 2.1. Thiết kế nghiên cứu.............................................................................. 39 2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................39 2.3. Thời gian và địa đi m nghiên cứu.........................................................40 2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu........................................................................ 41 2.5. Biến số nghiên cứu............................................................................... 42 2.6. Phương pháp, công c đo lường, thu thập số liệu.................................48 iii 2.7. Quy trình nghiên cứu............................................................................48 2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu.............................................................62 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu.................................................................... 62 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................64 3.1. Mô tả đặc đi m hình ảnh học (siêu âm, CT scan) và nội soi ống tuyến trong chẩn đoán bệnh nhân sỏi ống tuyến nước bọt.................................... 64 3.2. Ứng d ng kỹ thuật nội soi ống tuyến trong điều trị bệnh nhân sỏi ống tuyến nước bọt và đề xuất các bước kỹ thuật nội soi ống tuyến trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý sỏi ống tuyến nước bọt..........................................80 3.3. Đánh giá kết quả của nội soi ống tuyến trong điều trị bệnh nhân sỏi ống tuyến nước bọt............................................................................................. 88 Chương 4 BÀN LUẬN..................................................................................93 4.1. Mô tả đặc đi m hình ảnh học (siêu âm, CT scan) và nội soi ống tuyến trong chẩn đoán bệnh nhân sỏi ống tuyến nước bọt.................................... 93 4.2. Ứng d ng kỹ thuật nội soi ống tuyến trong điều trị bệnh nhân sỏi ống tuyến nước bọt và đề xuất các bước kỹ thuật nội soi ống tuyến trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý sỏi ống tuyến nước bọt........................................109 4.3. Đánh giá kết quả của nội soi ống tuyến trong điều trị bệnh nhân sỏi ống tuyến nước bọt........................................................................................... 122 KẾT LUẬN..................................................................................................130 KIẾN NGHỊ.................................................................................................132 DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PH L C iv DANH M C CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Chữ viết tắt Diễn giải BN Bệnh nhân BVCR Bệnh viện Chợ Rẫy OT Ống tuyến SNV Số nhập viện TMH Tai Mũi Họng TP.HCM Thành phố H Chí Minh Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt All in one endoscope Ống soi tất cả trong một CT scan Computed Tomography scan Ch p cắt lớp điện toán CBCT Cone beam Computed Tomography Ch p cắt lớp điện toán chùm tia hình nón MRI – sialography Magnetic Resonance Imaging – Sialography Ch p cộng hưởng từ ống tuyến nước bọt Modular endoscope Ống soi có th tháo lắp Sialendoscopy Nội soi ống tuyến Sialography Ch p Xquang ống tuyến nước bọt Ultrasonography Siêu âm Submandibular gland Tuyến dưới hàm Parotid gland Tuyến mang tai Duct Ống tuyến Stone – Sialolithiasis Sỏi v DANH M C CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1. Thành ph n nước bọt ở người lớn................................................... 11 Bảng 1.2. So sánh ưu đi m và khuyết đi m của chẩn đoán hình ảnh...............21 Bảng 1.3. Phân loại sỏi qua nội soi ống tuyến................................................31 Bảng 1.4. Ưu đi m và khuyết đi m của phẫu thuật nội soi và cắt tuyến..........34 Bảng 2.1. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật......................................... 47 Bảng 3.1. Phân bố tuổi nhóm nghiên cứu.......................................................64 Bảng 3.2. Phân bố giới tính nhóm nghiên cứu................................................64 Bảng 3.3. Đặc đi m tiền sử bệnh.....................................................................66 Bảng 3.4. Phân bố theo thời gian khởi phát triệu chứng.................................67 Bảng 3.5. Đặc đi m lý do vào viện..................................................................67 Bảng 3.6. Phân bố triệu chứng liên quan bữa ăn............................................ 68 Bảng 3.7. Phân bố vị trí bệnh lý theo tuyến tổn thương................................. 69 Bảng 3.8. Phân bố bệnh lý theo vị trí bên của cơ th....................................... 69 Bảng 3.9. Triệu chứng thực th........................................................................ 69 Bảng 3.10. Vị trí tổn thương ống tuyến phát hiện bằng siêu âm.................... 70 Bảng 3.11. Số lượng sỏi phát hiện bằng siêu âm............................................71 Bảng 3.12. Chiều dài sỏi đo đạc bằng siêu âm............................................... 71 Bảng 3.13. Chiều rộng sỏi đo đạc bằng siêu âm.............................................71 Bảng 3.14. Vị trí tổn thương ống tuyến phát hiện bằng CT scan...................72 Bảng 3.15. Số lượng sỏi phát hiện bằng CT scan........................................... 73 Bảng 3.16. Chiều dài sỏi đo đạc bằng CT scan...............................................73 Bảng 3.17. Chiều rộng sỏi đo đạc bằng CT scan............................................73 Bảng 3.18. Mức độ cản quang của sỏi............................................................74 Bảng 3.19. Mật độ sỏi.....................................................................................74 Bảng 3.20. Vị trí sỏi ống tuyến phát hiện bằng nội soi...................................75 vi Bảng 3.21. Vị trí sỏi ống tuyến phát hiện bằng nội soi...................................75 Bảng 3.22. Hình ảnh nội soi ống tuyến trước phẫu thuật............................... 76 Bảng 3.23. Độ di động sỏi đánh giá bằng nội soi........................................... 77 Bảng 3.24. Phân loại sỏi..................................................................................77 Bảng 3.25. So sánh giá trị chẩn đoán bệnh lý sỏi ống tuyến nước bọt bằng siêu âm, CT scan so với nội soi ống tuyến......................................................79 Bảng 3.26. Phương pháp phẫu thuật...............................................................80 Bảng 3.27. Phân bố phương pháp phẫu thuật theo loại tuyến.........................80 Bảng 3.28. Số lượng sỏi sau phẫu thuật..........................................................81 Bảng 3.29. Chiều dài sỏi đo đạc sau phẫu thuật............................................. 81 Bảng 3.30. Chiều rộng sỏi đo đạc sau phẫu thuật...........................................82 Bảng 3.31. Cân nặng sỏi sau phẫu thuật.........................................................82 Bảng 3.32. Hình dạng sỏi sau phẫu thuật........................................................83 Bảng 3.33. Bề mặt sỏi sau phẫu thuật.............................................................83 Bảng 3.34. Màu sắc sỏi sau phẫu thuật...........................................................83 Bảng 3.35. Thành ph n hóa học của sỏi..........................................................84 Bảng 3.36. Mối tương quan giữa nhóm tuổi, giới tính với thành ph n hóa học của sỏi............................................................................................................. 84 Bảng 3.37. Mối tương quan giữa kích thước, cân nặng sỏi với thành ph n hóa học của sỏi.......................................................................................................85 Bảng 3.38. Mối tương quan vị trí bệnh lý với phương pháp phẫu thuật.........85 Bảng 3.39. Mối tương quan phân độ sỏi và phương pháp phẫu thuật............86 Bảng 3.40. Mối tương quan giữa tính chất sỏi và phương pháp phẫu thuật...87 Bảng 3.41. Thời gian phẫu thuật.....................................................................88 Bảng 3.42. Thời gian nằm viện.......................................................................88 Bảng 3.43. Biến chứng sau can thiệp nội soi..................................................89 Bảng 3.44. Thời gian theo dõi sau phẫu thuật.................................................89 vii Bảng 3.45. Mức độ cải thiện triệu chứng sau phẫu thuật nội soi 3 tháng.......89 Bảng 3.46. Tương quan giữa cải thiện triệu chứng và phương pháp phẫu thuật.................................................................................................................90 Bảng 3.47. Mức độ cải thiện triệu chứng nội soi ống tuyến trước và sau phẫu thuật 3 tháng....................................................................................................90 Bảng 3.49. Hiệu quả sau phẫu thuật nội soi ống tuyến...................................91 Bảng 3.50. Thời gian tái phát..........................................................................92 Bảng 4.1. Thời gian khởi bệnh đến lúc khám và điều trị................................95 Bảng 4.2. Ph n trăm số lượng sỏi cản quang và không cản quang..................99 Bảng 4.3. Tỉ lệ sỏi trong từng loại tuyến nước bọt....................................... 105 Bảng 4.4. Bảng phân loại sỏi của nhóm nghiên cứu.....................................107 Bảng 4.5. So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán sỏi ống tuyến .. 109 Bảng 4.6. Tỉ lệ lấy sỏi thành công.................................................................111 Bảng 4.7. Số lượng sỏi trong ống tuyến........................................................117 Bảng 4.8. Thành ph n hóa học sỏi.................................................................120 Bảng 4.9. Ph n trăm mức độ cải thiện triệu chứng sau phẫu thuật................125 Bảng 4.10. Ph n trăm mức độ cải thiện hình ảnh trên nội soi sau phẫu thuật...............................................................................................................125 Bảng 4.11. Ph n trăm mức độ cải thiện trên siêu âm sau phẫu thuật............126 Bảng 4.12. Phân loại sỏi của nhóm nghiên cứu............................................129 viii DANHM CCÁCBI UĐỒ–SƠĐỒ Trang BI UĐỒ Bi u đ 3.1. Phân bố nơi cưu trú của nhóm nghiên cứu................................. 65 Bi u đ 3.2. Đặc đi m nghề nghiệp trong nhóm nghiên cứu...........................65 Bi u đ 3.3. Phân bố triệu chứng cơ năng trước phẫu thuật...........................68 Bi u đ 3.4. Phân loại tổn thương ống tuyến bằng siêu âm............................70 Bi u đ 3.5. Phân loại tổn thương ống tuyến bằng CT scan...........................72 Bi u đ 3.6. Phương pháp vô cảm.................................................................. 75 Bi u đ 3.7. So sánh chiều dài sỏi đo đạc bằng siêu âm và CT scan so với nội soi....................................................................................................................78 Bi u đ 3.8. So sánh chiều rộng sỏi đo đạc bằng siêu âm và CT scan so với nội soi..............................................................................................................78 Bi u đ 3.9. Đường cong Kaplan-Meier về tỉ lệ tái phát................................92 SƠ ĐỒ Sơ đ 1.1. Nguyên nhân và bệnh sinh của viêm tuyến nước bọt và sỏi tuyến nước bọt.......................................................................................................... 14 ix DANH M C CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Giải phẫu các tuyến nước bọt............................................................4 Hình 1.2. Nhú ống tuyến mang tai....................................................................5 Hình 1.3. Kỹ thuật “Magic finger”................................................................... 5 Hình 1.4. Khoang cơ cắn: ống tuyến mang tai, tĩnh mạch mặt, cơ gò má lớn . 6 Hình 1.5. Giải phẫu tuyến nước bọt dưới hàm..................................................7 Hình 1.6. Giải phẫu sàn miệng..........................................................................8 Hình 1.7. Ống tuyến dưới hàm..........................................................................9 Hình 1.8. Khoang dưới hàm: Ống Whartin, th n kinh lưỡi, tuyến dưới hàm....9 Hình 1.9. Hệ thống ống tuyến nước bọt..........................................................10 Hình 1.10. Siêu âm tuyến dưới hàm............................................................... 19 Hình 1.11. Siêu âm tuyến mang tai.................................................................19 Hình 1.12. Siêu âm sỏi ống tuyến dưới hàm...................................................20 Hình 1.13. CT scan sỏi tuyến dưới hàm bên...................................................20 Hình 1.14. Xquang ống tuyến nước bọt..........................................................21 Hình 1.15. Ống soi modular và các vỏ bao.....................................................26 Hình 1.16. Ống nội soi tuyến nước bọt...........................................................27 Hình 1.17. Ống nội soi tất cả trong một (All in one)......................................27 Hình 1.18. D ng c nong nhú tuyến và bơm rửa............................................28 Hình 1.19. Hình ảnh vùng nhú tuyến qua nội soi........................................... 28 Hình 1.20. Hình ảnh ống tuyến chính qua nội soi...........................................29 Hình 1.21. Hình ảnh vùng rốn tuyến phân nhánh qua nội soi.........................29 Hình 1.22. Hình ảnh hệ thống ống tuyến nhu mô phân nhánh l n 2 – l n 3 qua nội soi..............................................................................................................30 Hình 1.23. Sỏi ống tuyến nước bọt................................................................. 30 Hình 1.24. Lấy sỏi tuyến dưới hàm theo đường họng miệng......................... 32 x Hình 1.25. Phẫu thuật cắt tuyến dưới hàm và tuyến mang tai........................33 Hình 1.26. Máy tán sỏi ngoài cơ th , máy phá sỏi và laser phá sỏi.................34 Hình 2.1. Bản đ hành chính Thành phố H Chính Minh..............................41 Hình 2.2. Đo chiều dài và chiều rộng sỏi bằng thước cặp.............................. 45 Hình 2.3. Đo cân nặng sỏi bằng cân điện tử................................................... 45 Hình 2.4. Hệ thống ống nội soi bán cứng “All in one” đường kính 1,1mm...49 Hình 2.5. D ng c nội soi ống tuyến.............................................................. 50 Hình 2.6. D ng c mở nhú tuyến, mở ống tuyến............................................51 Hình 2.7. Thước cặp và cân điện tử đã được hiệu chuẩn................................51 Hình 2.8. Tư thế bệnh nhân gây tê, gây mê.................................................... 52 Hình 2.9. Các thì trong nội soi ống tuyến chẩn đoán......................................54 Hình 2.10. Sỏi được lấy ra đến nhú tuyến.......................................................55 Hình 2.11. Mở nhú tuyến đ lấy sỏi................................................................56 Hình 2.12. Sỏi được lấy bằng rọ lấy sỏi..........................................................56 Hình 2.13. Xác định vị trí sỏi đối chiếu trên niêm mạc sàn miệng.................57 Hình 2.14. Bộc lộ ống tuyến dưới hàm và th n kinh lưỡi............................... 57 Hình 2.15. Dùng que lấy sỏi, lấy sỏi ống tuyến..............................................58 Hình 2.16. Đặt stent ống tuyến, khâu cố định stent........................................58 Hình 2.17. Xác định vị trí sỏi đối chiếu ra da vùng mặt................................. 59 Hình 2.18. Rạch da vùng mặt tại vị trí đối chiếu sỏi ra da..............................59 Hình 2.19. Bộc lộ ống tuyến mang tai............................................................ 60 Hình 2.20. Lấy sỏi ống tuyến qua chỗ mở ống tuyến.....................................60 Hình 2.21. Đặt stent ống tuyến mang tai.........................................................61 Hình 4.1. Hình ảnh sàn miệng.......................................................................100 Hình 4.2. Nong nhú tuyến.............................................................................102 Hình 4.3. Mở ống tuyến................................................................................102 Hình 4.4. Đặt vỏ kim lu n sau khi nong........................................................102 xi Hình 4.5. Sử d ng que nong và vỏ kim lu n số 16........................................103 Hình 4.6. Hình ảnh nút nh y trên nội soi.......................................................104 Hình 4.7. Hình ảnh xuất tiết sợi, mô hạt trên nội soi....................................104 Hình 4.8. Lấy sỏi bằng rọ qua nội soi...........................................................113 Hình 4.9. Lấy sỏi bằng rọ qua nội soi kết hợp mở nhú tuyến.......................113 Hình 4.10. Bộc lộ ống tuyến dưới hàm và th n kinh lưỡi............................. 113 Hình 4.11. Que lấy sỏi với kích cỡ độ cong khác nhau................................ 115 Hình 4.12. Ống nuôi ăn số 5 hoặc vỏ kim lu n số 16 làm stent ống tuyến .. 115 Hình 4.13. Hình nội soi thấy 2 viên sỏi trong ống tuyến..............................118 Hình 4.14. Mười bốn viên sỏi tuyến dưới hàm.............................................118 Hình 4.15. Que nong và vỏ kim lu n............................................................127 Hình 4.16. Đặt vỏ kim lu n sau khi nong......................................................127 Hình 4.17. Que lấy sỏi với kích cỡ độ cong khác nhau................................ 128 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tuyến nước bọt là nhóm bệnh lý thường gặp, được chia làm hai nhóm bệnh chính là bệnh lý nhu mô và bệnh lý ống tuyến. Bệnh lý tắc nghẽn ống tuyến ảnh hưởng đến khoảng 1,2% dân số [5], nguyên nhân thường gặp bao g m sỏi, sẹo hẹp, viêm nhiễm…, trong đó sỏi ống tuyến nước bọt được cho là nguyên nhân chính trong nhóm này với tỷ lệ khoảng 60 – 70%. Vấn đề chẩn đoán và điều trị bệnh lý sỏi ống tuyến còn gặp rất nhiều khó khăn do hệ thống ống tuyến nước bọt rất nhỏ và nằm sâu trong cấu trúc nhu mô tuyến. Trên thế giới và tại Việt Nam hiện nay đã sử d ng một số hình ảnh học đ chẩn đoán bệnh lý sỏi ống tuyến nước bọt như ch p Xquang, siêu âm, CT scan, ch p cộng hưởng từ ống tuyến nước bọt… Thế nhưng những công c hình ảnh này chưa thật sự hiệu quả do không th khảo sát hình ảnh hệ thống ống tuyến một cách trực tiếp và chính xác, đặc biệt những trường hợp sỏi có kích thước nhỏ hoặc nhiều viên sỏi trong ống tuyến thường dễ bỏ sót [53],[58],[64]. Điều trị nội khoa thường là lựa chọn đ u tiên trong nhóm bệnh lý tắc nghẽn ống tuyến nói chung và nhóm bệnh lý sỏi ống tuyến nói riêng, thế nhưng tỉ lệ điều trị nội khoa thất bại có th lên đến 40%. Trước đây, trong những trường hợp này bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật mở ống tuyến lấy sỏi qua đường họng miệng hoặc cắt bỏ tuyến nước bọt. Nhiều biến chứng sau phẫu thuật này có th gặp là liệt th n kinh mặt, th n kinh hạ thiệt, hội chứng Frey, u nh y tuyến nước bọt, rò tuyến nước bọt, khô miệng, giảm cảm giác th n kinh tai lớn, chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, ảnh hưởng đáng k đến thẩm mỹ, sinh hoạt và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [1]. Trong 20 năm trở lại đây, cùng với sự phát tri n của kỹ thuật và d ng c nội soi, nội soi hệ thống ống tuyến nước bọt được cho là kỹ thuật xâm lấn 2 tối thi u giúp chẩn đoán và điều trị bệnh lý sỏi ống tuyến nước bọt nói riêng và nhóm bệnh lý ống tuyến nước bọt nói chung. Kỹ thuật này ngày càng phát tri n và hoàn thiện d n, được lựa chọn là kỹ thuật chẩn đoán đ u tiên cung cấp chi tiết hình ảnh trong hệ thống ống tuyến. Những hình ảnh nội soi ống tuyến sẽ giúp đưa ra chẩn đoán chính xác, lập kế hoạch điều trị. Hơn thế nữa, sự phát tri n hệ thống nội soi ống tuyến đa kênh và d ng c can thiệp qua nội soi, có th điều trị trực tiếp và tối thi u tại vị trí sỏi trong ống tuyến một cách hiệu quả trong một thì can thiệp, giúp bảo t n tối đa cấu trúc tuyến nước bọt, từ đó giảm thi u các biến chứng sau phẫu thuật. Tại Việt Nam đã có một số đề tài nghiên cứu về bệnh lý sỏi ống tuyến nước bọt và phương pháp điều trị được lựa chọn là phẫu thuật mở ống tuyến lấy sỏi qua đường họng miệng hoặc phẫu thuật cắt tuyến nước bọt. Cho đến hiện nay, những nghiên cứu về ứng d ng nội soi ống tuyến trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý sỏi ống tuyến vẫn chưa được báo cáo và còn là một thách thức lớn. Chính vì vậy, chúng tôi bước đ u thực hiện đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị qua nội soi bệnh lý sỏi ống tuyến nước bọt” là thực sự c n thiết, với các m c tiêu nghiên cứu: 1. Mô tả đặc đi m hình ảnh học (siêu âm, CT scan) và nội soi ống tuyến trong chẩn đoán bệnh nhân sỏi ống tuyến nước bọt. 2. Ứng d ng kỹ thuật nội soi ống tuyến trong điều trị bệnh nhân sỏi ống tuyến nước bọt và đề xuất các bước kỹ thuật nội soi ống tuyến trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý sỏi ống tuyến nước bọt. 3. Đánh giá kết quả của nội soi ống tuyến trong điều trị bệnh nhân sỏi ống tuyến nước bọt. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan về bệnh lý sỏi ống tuyến nước bọt 1.1.1. Giải phẫu và sinh lý tuyến nước bọt 1.1.1.1. Giải phẫu tuyến mang tai, tuyến dưới hàm  Tuyến mang tai Tuyến mang tai nằm trong khoang giới hạn bởi các thành ph n nằm chung quanh có hình tháp. Tuyến có 3 mặt, 3 bờ và 2 cực [3],[61]. - Mặt ngoài: phủ bởi da, tấm dưới da, cơ bám da cổ. - Mặt trước: áp vào bờ sau ngành lên của xương hàm dưới và cơ cắn, cơ chân bướm trong và dây chằng chân bướm hàm. - Mặt sau: liên quan với mỏm chũm, giáp với bờ trước cơ ức đòn chũm, b ng sau cơ nhị thân, ống tai ngoài, ph n nhĩ của xương thái dương và nền mỏm trâm. Ph n dưới của mặt này tựa vào động mạch - tĩnh mạch cảnh trong và th n kinh mặt. - Bờ trước: có ống tuyến mang tai (Stensen) đi ra. Phía trên ống tuyến có th có tuyến mang tai ph (20% các trường hợp). Các nhánh của dây th n kinh mặt đi ra từ bờ trước có kích thước và hình dạng thay đổi. - Bờ sau: nằm dọc theo tai ngoài, mỏm chũm và bờ trước cơ ức đòn chũm. - Bờ trong: nằm trong sâu. - Cực trên: nằm giữa khớp thái dương hàm (ở trước) và ống tai ngoài (ở sau); liên quan với bó mạch thái dương nông và dây th n kinh tai thái dương. - Cực dưới: nằm giữa cơ ức đòn chũm và góc hàm dưới, liên quan ở trong với tĩnh mạch - động mạch cảnh trong và dây th n kinh dưới lưỡi. 4 Tuyến nước bọt Ống tuyến mang tai Tuyến mang tai Tuyến dưới hàm Ống tuyến dưới hàm Ống tuyến dưới lưỡi Tuyến dưới lưỡi Hình 1.1. Giải phẫu các tuyến nước bọt “Nguồn: Bradley P.J., 2011” [5] Dây th n kinh mặt và các nhánh của nó đi xuyên qua tuyến mang tai, phân chia tuyến ra thành 2 ph n: ph n nông và ph n sâu. Giữa 2 ph n là eo tuyến nằm g n bờ sau ngành xương hàm dưới [3]. Ống tuyến mang tai (Stensen): Ống Stensen là ống bài tiết duy nhất của tuyến mang tai. Nó thoát ra từ cực trước của tuyến và chạy trên bề mặt g n với khối cơ cắn, nằm trong chỗ phân cách của lớp cân mặt sâu, đi theo phương ngang, xung quanh khối mỡ vùng má, cuối cùng đi vào cơ mút đ đổ vào khoang miệng. Chiều dài ống khoảng 5cm, đường kính 3mm [3],[52]. Ống Stensen đi vào sâu bên trong được chia thành 3 ph n chính: (1) ph n thẳng cố định của cơ cắn, (2) ph n di động cong chứa mỡ và (3) ph n trong khoang miệng chứa nhú ở mặt trong của má đối diện với răng hàm trên thứ 2. 5 Cơ thắt Niêm mạc Hình 1.2. Nhú ống tuyến mang tai “Nguồn: Netter F.H., 1999” [52] Xác định vị trí ống Stensen có rất nhiều sự miêu tả, nhưng hữu ích nhất là kỹ thuật “magic fingers”: một ngón tay đặt phía dưới cung gò má tiếp xúc xương với đ u ngón tay đẩy vào xương gò má, ngón thứ hai được đặt phía trước cơ cắn vuông góc với ngón thứ nhất. Khi hai ngón gặp nhau là vị trí của ống Stensen [45]. Hình 1.3. Kỹ thuật “Magic finger” “Nguồn: Marchal F., 2015” [45] Giải phẫu liên quan: - Ống tuyến mang tai nằm ở lớp thứ 5 của mặt. Từ da đến sâu bên trong, có 5 lớp: 1) da 2) mô dưới da 3) hệ thống th n kinh cơ vùng mang tai 6 4) lớp dây chằng gò má 5) lớp cân mặt sâu nơi bao bọc tuyến mang tai và cơ cắn [45]. - Khoang má là một khoang cơ hình tam giác, chứa lớp mỡ má sâu Bichat. Cơ mút hình thành lớp sâu của khoang này. Giới hạn của khoang má g m: + Phía sau: bờ trước cơ cắn + Phía trên: cung gò má + Phía đuôi: bờ trên cơ bám da cổ Trong tam giác này, ống tuyến mang tai hiện diện ở ph n ngang, tĩnh mạch mặt chạy dọc trước ống tuyến, trong khi cơ gò má lớn chạy chéo về phía đuôi và phía trong tuyến mang tai Hình 1.4. Khoang cơ cắn: ống tuyến mang tai, tĩnh mạch mặt, cơ gò má lớn “Nguồn: Marchal F., 2015” [45]  Tuyến dưới hàm Tuyến dưới hàm có hai ph n nông và sâu nối với nhau ở bờ sau cơ hàm móng. Ph n nông của tuyến chiếm ph n lớn tuyến, nằm trong tam giác dưới hàm và có ba mặt và hai đ u [61],[61]. + Mặt trên ngoài nằm áp sát vào mặt trong xương hàm dưới, có động mạch mặt tạo thành rãnh ở ph n sau trên của mặt này. 7 + Mặt dưới ngoài hay mặt nông được phủ bởi da, tổ chức dưới da và cân cổ nông che phủ. + Mặt trong hay mặt sâu của tuyến áp sát với các cơ vùng trên móng liên quan dây th n kinh dưới lưỡi, động mạch mặt ở mặt sâu của tuyến, khi tới đ u trên tuyến thì động mạch đi ra ngoài xuống bờ dưới của xương hàm gặp tĩnh mạch mặt chạy ở mặt ngoài của tuyến r i cả hai cùng đi lên má. Ph n sâu tuyến là một mỏm hình lưới kéo dài ra trước bởi ống tuyến, phía dưới liên quan với th n kinh dưới lưỡi và hạch dưới hàm. Hình 1.5. Giải phẫu tuyến nước bọt dưới hàm “Nguồn: Netter F.H., 1999” [52] Sàn miệng và ống tuyến dưới hàm (ống Wharton)  Sàn miệng • N tuyến nằm trên một gờ nhỏ ngay kế bên thắng lưỡi, phía sau răng cửa giữa dưới. Khả năng tiếp cận ph thuộc vào độ sâu của sàn miệng, kích thước và hướng của các răng. Sàn miệng được chia làm 3 ph n: đỉnh tuyến tương ứng với bờ trong của tuyến dưới lưỡi, ph n che phủ ống tuyến dưới hàm; bên ngoài đỉnh: ph n dốc của tuyến; bên trong đỉnh: ph n dốc của lưỡi nơi có các tĩnh mạch và th n kinh lưỡi nằm giữa cơ cằm lưỡi và niêm mạc [5],[45].