Tài liệu Khảo sát tình hình bệnh lý gây chảy máu trong ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén tại khoa phụ sản bệnh viện trung ương huế

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong quá trình mang thai, sản phụ có thể mắc nhiều bệnh lý do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng cho cả mẹ và con. Chảy máu sản khoa là một trong những tai biến thường gặp và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho các bà mẹ trên thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới: Hàng năm trên thế giới có khoảng hơn 200 triệu phụ nữ có thai, trong đó có khoảng 500.000 bà mẹ chết do hậu quả của những biến chứng liên quan đến thai nghén và khoảng 127.000 bà mẹ chết vì chảy máu, chiếm khoảng 25% trường hợp. Đối với trẻ em, 8,1 triệu chết trong tuần đầu của cuộc đời, đẻ non gây ra khoảng 10% trường hợp tử vong sơ sinh. Có nhiều nguyên nhân gây ra chảy máu ba tháng cuối thai kỳ nhưng chủ yếu là nhau tiền đạo, nhau bong non, hay vỡ tử cung và một số nguyên nhân khác ít gặp hơn. Cho dù là nguyên nhân nào đi nữa thì chảy máu ba tháng cuối thai kỳ cũng là một dấu hiệu nguy hiểm cho cả sản phụ và thai nhi. Tùy theo nguyên nhân, mức độ, sự chẩn đoán và điều trị sớm hay muộn mà chảy máu ba tháng cuối thai kỳ có thể gây ra những biến chứng cho mẹ từ nhẹ như chỉ chảy máu lượng ít rồi tự cầm cho đến nặng như choáng do mất máu, hội chứng tiêu sợi huyết cấp, đông máu rải rác lòng mạch, nặng nhất là tử vong. Đối với con, sinh non là biến chứng phổ biến và là nguyên nhân chính gây chết sơ sinh. Theo thống kê, trong bệnh lý nhau tiền đạo tỷ lệ tử vong mẹ là 2,81% (Trần Ngọc Can, 1963), 0% (Nguyễn Hồng Phương, 2001) [25]; tử vong chu sinh từ 8 – 12,2% [47], 9,5% (Nguyễn Hồng Phương, 2001) [25]; 4,46% (Lê 2 Văn Thương, Châu Khắc Tú, 1995) [32]. Trong nhau bong non thể nặng, tỷ lệ tử vong mẹ từ 0,5 – 5% [37], tử vong con hầu như là 100% [14]. Đối với vỡ tử cung, tử vong mẹ là 10 – 14% và con là 100% [16]. Gần đây, phương tiện chẩn đoán và điều trị trong sản khoa đã có nhiều tiến bộ, mạng lưới y tế cơ sở của chúng ta đã phát triển rộng khắp, công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản đã được thực hiện tốt. Tuy nhiên chảy máu ba tháng cuối thai kỳ vẫn là mối lo ngại lớn mà sự phát hiện sớm, tìm ra nguyên nhân, xử trí đúng giữ một vai trò quan trọng trong việc phòng ngừa, hạn chế những biến chứng nặng có thể xảy ra. Đứng trước thực tế đó, em thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình bệnh lý gây chảy máu trong ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén tại Khoa Phụ Sản Bệnh Viện Trung Ương Huế” với hai mục tiêu: 1. Khảo sát tình hình chảy máu ba tháng cuối 2. Đánh giá kết quả điều trị các bệnh lý gây chảy máu ba tháng cuối 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐỊNH NGHĨA Chảy máu ba tháng cuối thai kỳ là chảy máu đường sinh dục (âm đạo) từ tuần thứ 28 của thai kỳ cho đến trước khi sinh đứa trẻ. Chảy máu ba tháng cuối do nhiều nguyên nhân như: nhau tiền đạo, nhau bong non, vỡ tử cung… - Nhau tiền đạo (NTĐ) là những trường hợp bánh nhau không bám vào thân hay đáy tử cung mà bám vào đoạn dưới tử cung vào thời điểm ba tháng cuối của thai kỳ [9], [12], [29]. Thai trước 28 tuần diện nhau bám rộng chưa thể chẩn đoán là nhau tiền đạo được [15]. - Nhau bong non (NBN) là nhau bám đúng vị trí bình thường của nó (ở thân và đáy tử cung) nhưng bị bong trước khi thai sổ ra ngoài [1], [4], [50]. - Vỡ tử cung (VTC) là một trong những tai biến nguy hiểm nhất của thai nghén, có thể xảy ra trong khi có thai và hay gặp trong lúc chuyển dạ đẻ [2]. 1.2. MỘT VÀI MỐC LỊCH SỬ VÀ TÌNH HÌNH CHUNG *Các tác giả Pháp thường dùng từ “khối máu tụ sau nhau” (Hématome retro – placenta) để chỉ bệnh lý nhau bong non [51]. - Năm 1776, Edward Rigby lần đầu tiên phân biệt hai loại chảy máu trong quý ba của thai kỳ có nguồn gốc từ bánh nhau là nhau tiền đạo và nhau bong non. Năm 1819, Baudeloque đã mở rộng thuật ngữ này thành “chảy máu tình cờ bị che khuất”, nhưng khái niệm này bị bác bỏ. Mãi đến năm 1861, khi Braxton Hicks nêu 23 trường hợp xuất huyết ẩn tại Hiệp Hội Sản Khoa Luân Đôn thì bệnh chảy máu ẩn mới tiếp tục được nhắc đến [50]. - Năm 1892, Delle đã mô tả bệnh nhau bong non [50]. - Năm 1901, Holmes lần đầu tiên đưa ra thuật ngữ “Bong nhau” [50]. 4 - Năm 1911-1912, Couvelaire chỉ ra rằng vấn đề tổn thương lan tỏa đôi khi lan ra toàn bộ cơ quan sinh dục trong và ngay cả thể “ngập máu tử cung – nhau” không phải là tai biến cục bộ, mà là sự biểu hiện của bệnh lý mạch máu có tính chất toàn thân [42]. - Năm 1936, Dieckmann lần đầu tiên đưa ra mối liên hệ nhân quả giữa vấn đề giảm fibrinogen và chảy máu trong nhau bong non và tính hiệu quả của việc sử dụng fibrinogen trong điều trị rối loạn đông chảy máu trong nhau bong non đồng thời được báo cáo [50]. - Năm 1986, Karegad và Geenser trong 1 nghiên cứu với 849619 trường hợp sinh ở Thụy Điển đã báo cáo 3959 trường hợp nhau bong non (chiếm 0,44 % ), tỷ lệ tử vong chu sản là 20 % [41]. * Vỡ tử cung là 1 trong những tai biến nặng nề trong sản khoa nhưng tỉ lệ mắc có nhiều thay đổi trong những năm qua. - Năm 1986, Eden và cộng sự đã xem xét những kinh nghiệm về vỡ tử cung với một giai đoạn 53 năm ở đại học Duke. Từ 1931- 1950, tỉ lệ mắc là 1/1280 người đẻ so với 1/2250 từ 1973-1983 [40]. - Rachagan và cộng sự 1991 đã báo cáo tỉ lệ mắc tương tự là 1/3000 trong 21 năm [40]. - Miller và Paul 1996 báo cáo 1/1235 trong gần 190000 người đẻ ở Los Angerles. Bệnh viện Phụ Sản của Trường Đại Học Nam California 1990-1994 ghi nhận trong 74000 người sinh ở bệnh viện Parklandi có 4 ca vỡ tử cung (tỉ lệ 1/18500). Tỷ lệ thấp này liên quan với cơ sở của các nhà sản khoa là không tăng thêm Oxytocin trước phẫu thuật mổ lấy thai [40]. - Về tình hình trong nước, theo Đoàn Bích Ngọc và Nguyễn Ngọc Lan nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng trong các năm từ 1989 đến 1998 có 53 ca vỡ tử cung trong tổng số đẻ chung chiếm tỉ lệ 0,95% [24], [30]. Nguyễn Thế Lĩnh và cộng sự đánh giá tình hình tử vong mẹ trong 5 năm tại 5 Bệnh viện Đà Nẵng (1990-1994) thì vỡ tử cung chiếm 14-16% trong nhóm băng huyết sau sinh. Tỷ lệ tăng theo tuổi trên 30 là 56,25%, PARA nhóm ІІ,ІІІ chiếm 68,75%. Về nguyên nhân vỡ tử cung thì vết mổ cũ chiếm cao nhất 37,5%, chủ yếu xảy ra ở tuyến dưới 81,25% [23]. - Cũng trong khoảng từ 1991-1994, Măng Đung và cộng sự ghi nhận tại bệnh viện Gia Lai có 7 trường hợp xảy ra hoàn toàn tại tuyến cơ sở. Đặc biệt người dân tộc chiếm đa số nhất là mẹ sinh con thứ 3 trở lên [18], [19]. - Theo Nguyễn Đức Vi, trong báo cáo Hội Nghị Phụ Sản toàn quốc năm 1999 thì tỉ lệ vỡ tử cung trong 3 năm 1997-1999 như sau: [33], [34] Năm 1997 Tử vong Tỷ lệ 21/220 9,51 % Năm 1998 Tử vong Tỷ lệ 18/141 12,8 % Năm 1999 Tử vong Tỷ lệ 11/151 7,28 % 1.3. GIẢI PHẪU HỌC CỦA BÁNH NHAU VÀ TỬ CUNG 1.3.1. Giải phẫu học tử cung Tử cung có hình nón cụt hơi dẹt trước sau, cao 6 cm, rộng 4cm, dày 2cm nằm trong chậu hông phía sau bàng quang, trước trực tràng, theo tư thế gập ra trước gọi là góc gập (120º) và ngã ra trước gọi là góc ngã (90º) [7], [27]. - Bình thường tử cung nặng 50-60g, cuối thai kỳ tử cung nặng khoảng 1000g [7]. - Về hình thể: 3 tháng đầu, tử cung có hình cầu. Ba tháng giữa tử cung có hình trứng và ba tháng cuối tử cung có hình dáng giống tư thế của thai nhi nằm bên trong [7] . - Vị trí: khi mang thai, từ tháng thứ hai trở đi mỗi tháng tử cung lớn lên, trên khớp vệ trung bình mỗi tháng 4 cm. [7] - Cấu tạo cơ tử cung gồm 3 lớp từ ngoài vào trong là: lớp cơ dọc, ở giữa là lớp cơ đan và lớp trong là lớp cơ vòng.[7] 6 - Eo tử cung khi chưa có thai dài 0,5-1 cm, khi có thai giãn rộng dần, dài và mỏng ra biến thành đoạn dưới, đến cuối giai đoạn cuộc chuyển dạ đoạn dưới tử cung dài 10 cm [7]. - Cổ tử cung mềm dần. Ngay sau khi thụ thai, chất nhầy ống cổ tử cung đặc lại và tạo thành nút nhầy. Khi chuyển dạ nút nhầy này được tống ra ngoài. [7] 1.3.2. Giải phẫu học bánh nhau Bình thường bánh nhau giống như một cái đĩa tròn úp vào mặt trong tử cung. Thai đủ tháng, bánh nhau có đường kính 16-20 cm, dày 2-3 cm ở trung tâm và mỏng dần về phía bờ, nơi mỏng nhất chừng 0,5 cm, nặng khoảng 500 gr. Bánh nhau thường bám ở đáy tử cung lan ra mặt trước hay mặt sau, bên phải hay bên trái và bờ thấp bánh nhau không bám tới đoạn dưới.[13] 1.4. PHÂN LOẠI 1.4.1. Phân loại theo mức độ chảy máu Đánh giá tình trạng mất máu rất quan trọng giúp cho xử lý kịp thời. Trên lý thuyết có thể đánh giá mức độ máu mất theo khối lượng máu mất:[3] + Số lượng máu mất dưới 200 ml : mức độ nhẹ + Số lượng máu mất từ 200-500 ml : mất máu trung bình + Số lượng máu mất trên 500 ml : mất máu nặng + Số lượng máu mất trên 1000 ml : rất nặng - Để đánh giá mức độ mất máu của người bệnh phải thăm khám lâm sàng như : khám toàn thân da niêm mạc, mạch, huyết áp và theo dõi sát diễn biến của bệnh kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng, từ mất máu nhẹ có thể chuyển thành nặng nhanh chóng. Mất máu nặng biểu hiện:[3]  Da xanh, niêm mạc mắt nhợt trắng bệch.  Mạch nhanh, lớn hơn 100 lần/phút.  Huyết áp tối đa nhỏ hơn 90.  Hồng cầu dưới 2.5 triệu. 7  Tỷ lệ hematocrit dưới 30%.  Huyết sắc tố thấp dưới 100 g/l. 1.4.2. Các nguyên nhân gây chảy máu 1.4.2.1. Chảy máu do nhau tiền đạo Đa số các tác giả trong nước chia làm 5 loại NTĐ: [12] - NTĐ bám thấp: Một phần bánh nhau bám lan xuống đoạn dưới tử cung. Chỉ xác định được sau sinh bằng cách đo từ bờ bánh nhau đến lỗ rách màng nhau (để thai nhi chui qua) ngắn hơn 10 cm. - NTĐ bám bên: Bờ bánh nhau bám ở đoạn dưới tử cung nhưng chưa tới lỗ trong cổ tử cung. Cũng chỉ xác định được sau sinh nhưng bờ bánh nhau gần lỗ rách màng nhau hơn. - NTĐ bám mép: Bờ bánh nhau bám sát mép lỗ trong cổ tử cung nên có thể sờ được bánh nhau ở ngay mép cổ tử cung. Sau sổ nhau, thấy bờ bánh nhau sát vào lỗ rách của màng nhau. - NTĐ trung tâm không hoàn toàn hoặc nhau bám bán trung tâm: Khi chuyển dạ, cổ tử cung mở, khám qua lỗ cổ tử cung có thể thấy một phần bánh nhau che lấp lỗ cổ tử cung và phần còn lại là màng ối. - NTĐ trung tâm hoàn toàn (NTĐTTHT) hoặc nhau bám trung tâm: Khi chuyển dạ, cổ tử cung mở, khám qua lỗ cổ tử cung thấy bánh nhau che lấp hoàn toàn lỗ cổ tử cung, ngăn cản toàn bộ đường thai ra. Ngoài ra ta có thể phân loại rau tiền đạo theo mức độ chảy máu: [12] - Loại rau tiền đạo chảy máu ít: loại này thường gặp trong rau tiền đạo bám thấp, bám bên và bám mép. Sản phụ có khả năng đẻ đường dưới nếu chảy máu ít. - Loại rau tiền đạo chảy máu nhiều: loại này thường gặp trong rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn và không hoàn toàn. Loại này không có khả năng đẻ đường dưới, rất nguy hiểm cho cả mẹ lẫn con vì mẹ chảy máu và con non tháng . 8 A Hình 1. A: Rau bám ở vị trí bình thường B B: Rau tiền đạo 1.4.2.2. Chảy máu do nhau bong non Theo Benson, NBN được phân chia theo thể lâm sàng như sau: [38] - Thể ẩn (thể 0): không có dấu chứng và triệu chứng lâm sàng, chỉ được ghi nhận khi khám bánh nhau sau sinh. Thể trạng của mẹ và con bình thường. - Thể nhẹ (thể І): có chảy máu ngoài, tử cung có thể co cứng và ấn đau, choáng không xảy ra và không có dấu hiệu suy thai. - Thể trung bình (thể ІІ): có thể có hoặc không có chảy máu ngoài, tử cung co cứng và ấn đau ngày càng nhiều. Sản phụ chưa có choáng nhưng luôn có suy thai và thai có thể chết trong tử cung. - Thể nặng (thể ІІІ): có thể có hoặc không có chảy máu ngoài, tử cung co cứng như gỗ. Sản phụ choáng và thai chết trong tử cung. Thường có biểu hiện rối loạn đông chảy máu kèm theo. Hình 2: Nhau bong non 9 1.4.2.3. Chảy máu do vỡ tử cung Có thể phân thành 4 loại như sau: [10] - Vỡ tử cung hoàn toàn: toàn bộ tử cung đều bị xé rách từ niêm mạc cơ, đến phúc mạc. Trong trường hợp này thường thai và rau đều bị đẩy vào trong ổ bụng. - Vỡ tử cung dưới phúc mạc: chỉ có lớp niêm mạc và lớp cơ bị xé rách, phúc mạc đoạn dưới bị bong ra nhưng vẫn còn nguyên vẹn. Trong trường hợp này thai và rau vẫn nằm trong tử cung, cơn co tử cung vẫn còn, đoạn dưới tử cung căng phồng nhưng ấn đau, đặc biệt đau nhiều ở chỗ bị vỡ, thăm âm đạo có ít máu theo tay. - Vỡ tử cung phức tạp: ngoài vỡ tử cung hoàn toàn, tổn thương có thể kéo dài xuống âm đạo xé rách cùng đồ, xé rách bàng quang tạo nên một vết vỡ phức tạp. - Nứt sẹo mổ ở tử cung: thường do sẹo ở tử cung bị toác ra hoặc bị nứt một phần. Bờ vết rách không nham nhở và ít khi chảy máu. Hình 3: Vỡ tử cung 1.5. CƠ CHẾ CHẢY MÁU 1.5.1. Chảy máu trong nhau tiền đạo - Do hình thành đoạn dưới: ở ba tháng cuối thai kỳ, eo tử cung từ 0,5 cm dãn dần đến lúc đến lúc chuyển dạ đẻ để hình thành đoạn dưới thực sự là 10 cm. Ngược lại, bánh nhau không dãn được làm co kéo, đứt mạch máu giữa tử cung và bánh nhau gây chảy máu. 10 - Do cơn go tử cung: vào ba tháng cuối thai kỳ có những cơn go tử cung sinh lý mạnh Braxton-hicks để hình thành đoạn dưới, có thể gây bong một phần bánh nhau. - Do sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ: đầu ối thành lập, ối phồng lên gây co kéo màng ối. Nhưng màng ối trong NTĐ dày, ít đàn hồi làm co kéo mạnh bánh nhau gây bong nhau và chảy máu. [21] - Do cổ tử cung mở trong NTĐBTT và NTĐTT: cũng làm bánh nhau bong và chảy máu. [9], [44] - Do thai đi ngang qua bánh nhau: thai có thể cọ xát vào bánh nhau gây bong nhưng không chảy máu lúc đó mà chỉ thấy chảy ồ ạt sau khi sổ thai. [12] 1.5.2. Chảy máu trong nhau bong non: Nhau bong non khởi đầu là do xuất huyết trong lớp màng rụng. Hầu hết các trường hợp là do các mạch máu nhỏ trong lớp màng rụng bị vỡ. Lớp màng rụng sau đó bị tách ra khỏi lớp nội mạc tử cung. Hậu quả là khối máu tụ ở màng rụng lớn dần làm bóc tách, chèn ép phá vỡ cấu trúc nhau lân cận. Khi bánh nhau bị bóc tách tới mép bánh nhau, máu từ khối máu tụ thoát ra ngoài. Mô màng rụng ngấm thrombin xâm lấn vào hệ mạch của người mẹ có thể gây đông máu nội mạch lan tỏa.[8] - Trên lâm sàng mẹ có thể xảy ra 2 tình huống: + Choáng do mất máu. + Tình trạng rối loạn đông máu: giảm hoặc mất hoàn toàn fibrinogen, hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch và hiện tượng tiêu fibrinogen thứ phát. 1.5.3. Chảy máu trong vỡ tử cung: Khi có thai tử cung tăng về kích thước lẫn trọng lượng do: [27] + Tăng tạo các sợi cơ tử cung mới + Tăng sinh mạch máu 11 + Tăng giữ nước ở cơ tử cung Vì vậy vỡ tử cung do bất kì nguyên nhân nào cũng gây chảy máu ồ ạt. 1.6. CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI Có rất nhiều yếu tố thuận lợi nhưng nhìn chung có thể chia làm 3 nhóm là nhóm có tiền sử sản khoa không tốt, nhóm có tiền sử bệnh phụ khoa và nhóm gồm các nguyên nhân khác. [1], [2], [12] - Nhóm có tiền sử về sản khoa hay gặp là:  Tiền sử đã có chảy máu 3 tháng cuối  Tiền sử sẩy thai, nạo thai, điều hoà kinh nguyệt… - Nhóm có tiền sử bị bệnh phụ khoa:  Viêm nội mạc tử cung  Lạc nội mạc tử cung, u xơ tử cung, … - Nhóm các nguyên nhân khác:  Mẹ lớn tuổi  Mẹ hút thuốc lá, nghiện cocain,… 1.7. CHẨN ĐOÁN 1.7.1. Lâm sàng 1.7.1.1. Triệu chứng cơ năng Nhìn chung triệu chứng thường gặp nhất và cũng là nguyên nhân vào viện chiếm đa số của bà mẹ là chảy máu, tuy nhiên tùy thuộc vào từng bệnh cảnh khác nhau, tùy thuộc vào giai đoạn khác nhau, mức độ khác nhau mà sự chảy máu có biểu hiện khác nhau như hoàn cảnh xuất hiện, màu sắc, máu đông hay không, ra máu tự nhiên hay trong chuyển dạ. . . [5], [9], [12] ● Nhau tiền đạo: thường xảy ra ở nửa cuối của thời kỳ thai nghén, màu đỏ tươi, không kèm theo đau bụng. Chảy máu xảy ra từng đợt, càng về sau 12 khoảng cách giữa các đợt ngắn lại, gần chuyển dạ và chuyển dạ chảy máu nhiều hơn. [5] ● Nhau bong non: máu chảy ra có màu thâm đen, loãng không đông, số lượng tùy theo thể bệnh nhưng nặng nhất phải kể đến là thể phong huyết tử cung rau. Mức độ đau bụng cũng tăng dần từ ít đau ở thể nhẹ cho đến đau vừa ở thể trung bình và đau dữ dội ở thể nặng. [1], [4], [8] ● Vỡ tử cung: máu ra không những ở âm đạo mà còn có trong nước tiểu, chảy máu có tính ồ ạt nên số lượng rất nhiều, trước đó bệnh nhân cũng đau bụng dữ dội. [2], [6], [10]  1.7.1.2. Triệu chứng toàn thân Tùy số lượng máu chảy và số đợt chảy máu có thể có hoặc không có triệu chứng thiếu máu: - Nhau tiền đạo: toàn trạng bệnh nhân biểu hiện tương ứng lượng máu mất ra ngoài, trên lâm sàng thể bám trung tâm hoàn toàn và không hoàn toàn thường chảy máu ồ ạt vào thời điểm chuyển dạ đẻ do đó mẹ dễ bị sốc vì mất máu [5], [15]. - Nhau bong non: đặc biệt hơn vì đôi khi triệu chứng toàn thân không phù hợp với số lượng máu mất. Điều này được giải thích là do lượng máu chảy ra ngoài không phản ánh đúng số lượng máu mất, có những thể xuất huyết nội, máu chảy ra ngoài rất ít hoặc không có nhưng một lượng rất lớn tụ lại giữa bánh nhau và thành tử cung. Bên cạnh đó ở thể trung bình và thể nặng bệnh nhân có thể có hội chứng tiền sản giật cộng với tình trạng sốc do mất máu gây nguy cơ tử vong cao cho cả mẹ lẫn thai. [1], [4], [8] - Vỡ tử cung: số lượng máu chảy quá nhiều và cuộc chuyển dạ kéo dài nên mẹ dễ bị sốc vì mất máu. [2], [6], [10] 1.7.1.3. Triệu chứng thực thể 13 - Nhau tiền đạo: tử cung mềm, sờ nắn được phần thai, ngôi thai còn cao hoặc ngôi không thuận (ngang - ngược) do bánh nhau bám ở đoạn dưới làm cho sự bình chỉnh ngôi thai không bình thường. Tim thai có thể bình thường hoặc không [5], [9], [12]. - Nhau bong non: tử cung tăng co hơn bình thường với mức độ tùy theo thể bệnh tương ứng là sản phụ thấy đau bụng. Đặc biệt sờ được tử cung cứng như gỗ trong thể nặng. Tim thai nghe rõ trong thể nhẹ, yếu hơn trong thể vừa và không nghe được trong thể nặng. Ngoài ra trong thể nặng còn sờ thấy cổ tử cung cứng, ối căng phồng, nước ối có thể có máu. [1], [4], [8] - Trong vỡ tử cung tất cả triệu chứng đều thay đổi: [2], [6], [10] + Cuộc chuyển dạ kéo dài. + Cơn go dồn dập. + Xuất hiện vòng Bandl ngày càng đẩy lên cao. + Tim thay thay đổi. + Ra máu âm đạo hoặc nước tiểu có lẫn máu. 1.7.2. Cận lâm sàng 1.7.2.1. Siêu âm - Là phương pháp đơn giản, nhanh chóng, chính xác và vô hại. Theo Laing, độ chính xác khoảng 96-98%. [41] + Nhau tiền đạo: có thể thấy được vị trí chính xác của bánh nhau khi bàng quang căng phồng thậm chí đo được khoảng cách từ mép dưới bánh nhau tới lỗ trong cổ tử cung. Nhờ vậy có thể phân loại, tiên lượng và chủ động xử động xử trí cho cuộc đẻ. [13] + Nhau bong non: hình ảnh của khối máu tụ sau nhau hoặc dưới màng đệm là đặc hiệu trong nhau bong non. + Vỡ tử cung: trường hợp vỡ tử cung hoàn toàn sẽ thấy thai nhi nằm trong ổ bụng, ổ bụng có dịch, tim thai âm tính. 14 1.7.2.2. Công thức máu Đặc biệt đánh giá số lượng hồng cầu, Hb, Hct, nhóm máu, chức năng đông máu toàn bộ nhằm đánh giá tình trạng chảy máu và hướng dẫn cho việc điều trị choáng có hiệu quả. 1.8. XỬ TRÍ 1.8.1. Trong khi đang có thai hay trước chuyển dạ ♦ Nếu máu chảy ít cho thuốc giảm go tử cung (nếu ở tuyến dưới thì chuyển lên tuyến trên). Cân nhắc dùng kháng sinh dự phòng là cần thiết, nếu có thường dùng Cephalosporin. Bên cạnh đó nên dùng thêm Corticoid để kích thích trưởng thành phổi thai, có chế độ nghỉ ngơi và ăn uống hợp lý. [11], [45] ♦ Máu chảy nhiều sản phụ có dấu hiệu sốc thì nhanh chóng hồi sức bằng truyền máu và dịch, kèm với thuốc giảm go tử cung và mổ lấy thai. 1.8.2. Sản phụ đã chuyển dạ 1.8.2.1. Nhau tiền đạo - Nếu là NTĐ trung tâm hoặc bán trung tâm phải mổ lấy thai ngay kết hợp hồi sức. [5] - Nếu là nhau bám thấp hoặc bám mép và ngôi chỏm thì có thể bấm ối đẻ đường dưới với sự theo dõi chặt chẽ, ngôi bất thường hoặc không cầm máu được phải mổ lấy thai. [9], [12] 1.8.2.2. Nhau bong non Tốt nhất là mổ lấy thai riêng đối với thể nhẹ theo dõi đẻ thưòng, sau đẻ kiểm tra cục máu sau rau, đề phòng chảy máu. Nếu không cầm máu được phải mổ lấy thai [1], [4], [8]. 1.8.2.3. Vỡ tử cung - Sản phụ có triệu chứng dọa vỡ tử cung : [2], [6], [10] 15 + Cho thuốc giảm go tử cung + Tuyệt đối không cho rặn. Nếu đủ điều kiện lấy thai bằng Forcep, nếu không đủ điều kiện phải mổ lấy thai ngay. - Sản phụ có triệu chứng vỡ tử vung: + Cho thuốc giảm go tử cung + Hồi sức chống sốc và mổ lấy thai ngay. Lưu ý: nếu có tổn thương bàng quang phải khâu kín ngay và đặt sonde tiểu. Bất kì là do bệnh lý nào mà có mổ lấy thai thì phải cho kháng sinh chống nhiễm khuẩn và chăm sóc tốt trong thời gian hậu phẫu. Vào những thập niên cuối của thế kỷ 20, Bộ y tế và vụ BVSKBMTE KHHGĐ đã có nhiều nỗ lực xây dựng mạng lưới y tế rộng khắp từ tw đến phường xã, bao gồm cả mạng lưới BVSKBMTE KHHGĐ. Với máy móc và trang thiết bị hiện đại ngày nay tiên lượng cho cuộc đẻ bao gồm cả mẹ và con đã có nhiều thay đổi theo chiều hướng tốt. Tuy nhiên chảy máu ba tháng cuối thai kỳ vẫn là mối lo ngại lớn mà sự phát hiện sớm, tìm ra nguyên nhân, xử trí đúng giữ một vai trò quan trọng trong việc phòng ngừa, hạn chế những biến chứng nặng xảy ra. 16 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu Các sản phụ đến khám và điều trị tại khoa Phụ Sản Bệnh viện Trung Ương Huế từ ngày 06/04/08 đến ngày 16/04/09 có chảy máu âm đạo. 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu - Sản phụ mang thai từ 28 tuần trở lên. - Có ra máu bất thường ở âm đạo. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu. 2.2.2. Vật liệu nghiên cứu 2.2.2.1. Trang thiết bị - Vật liệu - Đồng hồ đeo tay tính giờ do Trung Quốc sản xuất. - Máy đo huyết áp loại đồng hồ do Nhật sản xuất hiệu ALPK2. - Ống nhiệt hiệu Gold – Arsana. - Cân loại Tanita do Nhật sản xuất. - Thước đo dây không chun giãn hiệu Butterfly do Trung Quốc sản xuất. - Ống nghe tim thai. - Ống nghiệm đựng nước tiểu, đèn cồn. - Bơm và kim tiêm loại 5ml. - Găng tay vô khuẩn, dầu parafin, mỏ vịt các loại. - Máy siêu âm loại Siemen Au3 ( do Cộng hòa liên bang Đức sản xuất năm 1996 ), hệ thống chụp ảnh và giấy in hiệu Sony. - Máy đo Monitoring sản khoa. 17 - Máy phân tích máu tổng hợp hiệu CELL – DYN 1700 (do Mỹ sản xuất năm 1996 ) tại khoa Huyết học. 2.2.2.2. Thuốc - Dịch truyền: dung dịch Dextrose 5% hoặc Glucose 5% hoặc Ringer Lactat (do Bệnh viện Trung ương Huế sản xuất). - Các thuốc giảm co tử cung : + Magnesium sulfate 15%. + Papaverin 40mg viên hoặc ống. - Các thuốc kháng sinh nhóm Cephalosporin viên ( 0,5g ) hoặc lọ (1g). - Thuốc kích thích trưởng thành phổi Dexamethasone (Dexaron) ống 4mg... 2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Tiến hành thăm khám các sản phụ đủ tiêu chuẩn đã được chọn đưa vào mẫu nghiên cứu theo các bước sau: 2.3.1. Bước 1: Khai thác phần hành chính - Họ tên sản phụ - Tuổi - Nghề nghiệp - Địa chỉ - Số bệnh án - Ngày vào viện - Ngày ra viện 2.3.2. Bước 2: Khai thác về tiền sử - Tiền sử sản khoa: + PARA: biểu hiện bằng bốn con số: số lần sinh đủ tháng, số lần sinh thiếu tháng, số lần sẩy thai, số con sống hiện tại. 18 + Hỏi tiền sử về NTĐ, NBN, cao huyết áp, mổ lấy thai, nạo phá thai, sót nhau, thai chết lưu, sang chấn... - Tiền sử phụ khoa : + Viêm nội mạc tử cung + Lạc nội mạc tử cung + U xơ tử cung + Nhiễm khuẩn hậu sản, hậu mổ + Mổ tử cung do bệnh phụ khoa + Đặt vòng tránh thai 2.3.3. Bước 3: Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng - Lí do vào viện: + Chảy máu âm đạo + Siêu âm phát hiện + Lí do khác - Tính chất chảy máu: + Chảy máu lần đầu hay tái phát. + Số lượng máu ra: ít, vừa, nhiều. + Khởi phát của chảy máu: tự nhiên, sau sang chấn, chuyển dạ. + Đặt mỏ vịt quan sát âm đạo và cổ tử cung ghi nhận tình trạng chảy máu, nguồn gốc chảy máu và bất thường ở âm đạo và cổ tử cung. - Thăm khám toàn thân: biểu hiện mức độ nặng của bệnh + Mạch + Nhiệt + Huyết áp + Màu sắc của da và niêm mạc + Có phù hay không + Chiều cao 19 + Cân nặng - Về phương diện sản khoa: + Tuổi thai: chia làm ba loại: . Non tháng: ≤ 37 tuần . Đủ tháng: 38 - 42 tuần . Già tháng: > 42 tuần + Đo bề cao tử cung/vòng bụng. + Nghe tim thai: chia làm ba loại: . Bình thường: 120-160 lần/phút . Chậm : <120 lần/phút . Nhanh : >160 lần/phút + Ngôi thai + Số lượng thai Đơn thai: Đa thai : + Chuyển dạ hay chưa: Cơn go: 2.3.4. Bước 4: Các xét nghiệm cần thiết - Công thức máu: Chủ yếu xem ba chỉ số: + Hồng cầu + Hemoglobin + Hematocrit * Trong đó đánh giá bệnh nhân có thiếu máu khi Hb < 11 mg/dl, 2 chỉ số còn lại đánh giá mức độ thiếu máu. - Nhóm máu - Chức năng đông máu: Ts,Tc - Kết quả siêu âm: giúp chẩn đoán nguyên nhân chảy máu, xác định ngôi thai. - CTG: đo tim thai và cơn go tử cung. 20 - ECG : thường phải làm nhất là khi bệnh nhân cao huyết áp hoặc mắc bệnh lý tim mạch khác. Nếu bà mẹ thuộc nhóm có nguy cơ cao: làm thêm các xét nghiệm hoá sinh như HbsAg, HIV ,… 2.3.5 Bước 5: Hướng chẩn đoán - Chẩn đoán xác định tuổi thai. - Chẩn đoán nguyên nhân gây chảy máu. - Chẩn đoán bệnh kèm. 2.3.6. Bước 6: Nghiên cứu hướng xử trí Sau khi hỏi bệnh, khám lâm sàng và làm một số xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán nguyên nhân, tiến hành điều trị: - Nhau tiền đạo: chẩn đoán khi vào viện, tiếp tục theo dõi cho đến khi chuyển dạ ( hoặc mổ lấy thai cấp cứu ). - Về mặt nội khoa: + Nghỉ ngơi tại giường, chế độ ăn giàu dinh dưỡng, chống táo bón. + Truyền máu: nếu có thì số lượng bao nhiêu + Truyền dịch: nếu có thì số lượng bao nhiêu + Thuốc: tên thuốc, liều lượng, đường dùng + Thời gian giữ thai: là thời gian từ khi bệnh nhân chuyển dạ cho đến khi tiến hành mổ lấy thai. - Nhau bong non và vỡ tử cung: chẩn đoán sau mổ . - Về mặt sản khoa: + Khi chuyển dạ có thể bấm ối sinh qua đường âm đạo. + Có cần dùng thủ thuật trên bệnh nhân không. + Mổ lấy thai: cấp cứu hoặc chủ động (tùy trường hợp). + Có cần cắt tử cung cầm máu hay không. 2.3.7. Bước 7: Nghiên cứu ảnh hưởng của chảy máu đối với mẹ và con