Tài liệu Khảo sát khả năng gây nhiễm khuẩn và đề kháng kháng sinh của staphylococcus aureus trên bệnh nhân ngoại khoa tại bệnh viện 175 từ tháng 07-2013 đến tháng 04-2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỞ TP.HCM BÁO CÁO KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐỀ TÀI: KHẢO SÁT KHẢ NĂNG GÂY NHIỄM KHUẨN VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA STAPHYLOCOCCUS AUREUS TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA TẠI BỆNH VIỆN 175 TỪ THÁNG 07/2013 ĐẾN THÁNG 04/2014 KHOA: CÔNG NGHỆ SINH HỌC CHUYÊN NGÀNH: VI SINH-SINH HỌC PHÂN TỬ CBHD: TS.BS VŨ BẢO CHÂU SVTH: TRẦN THỊ PHƯƠNG MSSV: 1053012602 KHÓA: 2010-2014 Tp. Hồ Chí Minh, tháng 5 năm 2014 CBHD: TS.BS Vũ Bảo Châu Khóa luận tốt nghiệp LỜI CẢM ƠN Xin chân thành cảm ơn thầy Vũ Bảo Châu – Trưởng khoa Vi sinh vật, Bệnh viện 175 cùng toàn thể các cô chú, các anh chị cán bộ công nhân viên bệnh viện 175 đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, cung cấp những kiến thức quý báu cho em trong quá trình thực tập. Em xin chân thành cảm ơn quý thầy cô trong Khoa Công nghệ Sinh học, trường đại học Mở TP. Hồ Chí Minh đã nhiệt tình giảng dạy, truyền đạt những kiến thức quý báu để em có thể thực hiện hoàn thành bài báo cáo này. Con xin cảm ơn cha mẹ luôn bên cạnh cổ vũ, động viên, ủng hộ , dìu dắt con để con có thể tự tin bước vào đời. Cảm ơn những người bạn tốt của tôi đã luôn đồng hành, giúp đỡ, sẻ chia cùng tôi trong quá trình sống và học tập. Xin chân thành cảm ơn! SVTH: Trần Thị Phương CBHD: TS.BS Vũ Bảo Châu Khóa luận tốt nghiệp DANH MỤC VIẾT TẮT S. aureus Staphylococcus aureus MRSA Methycillin-Resistant Staphylococcus aureus SSI Surgical site infection NNIS National Nosocomial Infection Surveilance FAME Fatty acid modifying enzyme AMR Antimicrobial Resistance NCCLS National Committee for Clinical Laboratory Standards R Resistant (Đề kháng) I Intermediate (Trung gian) S Susceptible (Nhạy cảm) SVTH: Trần Thị Phương Khóa luận tốt nghiệp CBHD: TS.BS Vũ Bảo Châu DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1. 1. Tỷ lệ các chủng MRSA phân lập được tại các bệnh viện ở Mỹ Latinh và vùng biển Caribe năm 2007. .....................................................................................8 Hình 1. 2. Tỷ lệ đề kháng một số kháng sinh tiêu biểu không phải beta-lactams của MRSA so với MSSA .................................................................................................10 Hình 1. 3. Hình thái Staphylococcus aureus trên kính hiển vi điện tử....................12 Hình 2. 1 Máy đo nồng độ Mc Farland...................................................................23 Hình 2. 2. Tủ ấm ......................................................................................................24 Hình 2. 3. Mủ, dịch trên ổ abcess. ...........................................................................26 Hình 2. 4. Hình thái khuẩn lạc S. aureus. ...............................................................28 Hình 2. 5. Staphylococcus aureus trên kính hiển vi vật kính dầu x100. .................28 Hình 2. 6. Khả năng tan huyết của S. aureus trên môi trường BA .........................29 Hình 2. 7. S. aureus trên môi trường Chapman. .....................................................29 Hình 2. 8. Phản ứng coagulase ...............................................................................30 Hình 2. 9. Phản ứng catalase ..................................................................................30 Hình 2. 10. Kháng sinh đồ S. aureus .......................................................................33 Hình 3. 1. Mủ dịch trên vết thương hoại tử. ............................................................34 Hình 3. 2. Hình thái khuẩn lạc S. aureus trên môi trường Uri Select 4 ................34 Hình 3. 3. Khả năng tiêu huyết của S. aureus trên môi trường BA.........................35 Hình 3. 4. Hình thái vi khuẩn S. aureus dưới kính hiển vi, vật kính x100 ..............35 Hình 3. 5. Phản ứng coagulase ...............................................................................36 Hình 3. 6. S. aureus trên môi trường Chapman. .....................................................36 Hình 3. 7. Kháng sinh đồ S. aureus .........................................................................37 SVTH: Trần Thị Phương CBHD: TS.BS Vũ Bảo Châu Khóa luận tốt nghiệp DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2. 1. Quy trình nuôi cấy, phân lập và định danh S. aureus ...........................27 SVTH: Trần Thị Phương CBHD: TS.BS Vũ Bảo Châu Khóa luận tốt nghiệp DANH MỤC BẢNG Bảng 2. 1. Chuẩn mực biện luận đường kính vòng vô khuẩn của S. aureus...........33 Bảng 3. 2. Tỷ lệ các loài vi khuẩn phân lập được trên vết thương, vết mổ .............38 Bảng 3. 3. Tỷ lệ nhiễm khuẩn S. aureus theo loại bệnh lý ......................................39 Bảng 3. 4. Tỷ lệ nhiễm khuẩn S. aureus theo tuổi và giới tính................................40 Bảng 3. 5. Mối liên quan giữa thời gian nằm viện và tỷ lệ nhiễm khuẩn S. aureus trên vết thương, vết mổ. ...........................................................................................41 Bảng 3. 6. Mối liên quan giữa tiền sử sức khỏe đối với tỷ lệ nhiễm khuẩn S. aureus trên bệnh nhân ngoại khoa ......................................................................................42 Bảng 3. 7. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S. aureus ...............................................44 SVTH: Trần Thị Phương CBHD: TS.BS Vũ Bảo Châu Khóa luận tốt nghiệp DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1. 1. Tỷ lệ các loài vi khuẩn phân lập được trên vết mổ, vết thương. ........38 Biểu đồ 1. 2. Tỷ lệ nhiễm khuẩn S. aureus theo bệnh lý ..........................................39 Biểu đồ 1. 3. Tỷ lệ nhiễm khuẩn S. aureus theo độ tuổi và giới tính .......................40 Biểu đồ 1. 4. Mối liên quan giữa thời gian nằm viện và tỷ lệ nhiễm khuẩn S.aureus trên vết thương, vết mổ. ...........................................................................................41 Biểu đồ 1. 5. Mối liên quan giữa tiền sử sức khỏe đối với tỷ lệ nhiễm khuẩn S.aureus trên bệnh nhân ngoại khoa. ......................................................................43 Biểu đồ 1. 6. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus. ....................44 SVTH: Trần Thị Phương CBHD: TS.BS Vũ Bảo Châu Khóa luận tốt nghiệp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ..........................................................................................................1 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN ...................................................................................3 1. KHÁI QUÁT: .....................................................................................................3 1.1. Nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn vết thương, vết mổ (nhiễm khuẩn ngoại khoa) ..................................................................................................................3 1.2. Tình hình gây bệnh của Staphylococcus aureus trên vết thương, vết mổ trên thế giới và tại Việt Nam...............................................................................4 1.2.1. Trên thế giới ..........................................................................................4 1.2.2. Tại Việt Nam .........................................................................................5 1.3. Tình hình đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus ....................7 1.3.1. Trên thế giới ..........................................................................................7 1.3.2. Tại Việt Nam .........................................................................................9 2. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC CỦA STAPHYLOCOCCUS AUREUS ....................................10 2.1. Giới thiệu chung về Staphylococcus aureus...........................................10 2.2. Phân loại ................................................................................................13 2.2.1. Dựa vào kháng nguyên: ......................................................................13 2.2.2. Dựa vào phage: ...................................................................................13 2.3. Các yếu tố độc lực: .................................................................................13 2.3.1. Các kháng nguyên: ..............................................................................13 2.3.2. Các yếu tố xâm lấn: .............................................................................14 2.3.3. Cơ chế gây bệnh ..................................................................................17 3. KHÁNG SINH ..................................................................................................17 3.1. Khái niệm................................................................................................17 3.2. Phân loại ................................................................................................18 3.3. Cơ chế tác động ......................................................................................19 3.4. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ....................................................19 3.5. Cơ chế đề kháng kháng sinh của S. aureus ............................................21 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG, VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................................................................................23 1. 2. 3. 4. 5. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM THỰC HIỆN ..............................................................23 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...............................................................................23 TRANG THIẾT BỊ .............................................................................................23 VẬT LIỆU VÀ HÓA CHẤT: ...............................................................................24 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...........................................................................24 SVTH: Trần Thị Phương Khóa luận tốt nghiệp CBHD: TS.BS Vũ Bảo Châu 6. KỸ THUẬT NGHIÊN CỨU .................................................................................25 6.1. Phương pháp khảo sát trực tiếp (nhuộm Gram) ....................................25 6.2. Phương pháp cấy phân lập.....................................................................26 6.2.1. Nguyên tắc ..........................................................................................26 6.2.2. Cách lấy bệnh phẩm ............................................................................26 6.2.3. Xử lý bệnh phẩm, nuôi cấy và phân lập. .............................................27 6.2.4. Định danh ............................................................................................28 7. KHÁNG SINH ĐỒ THEO PHƯƠNG PHÁP KIRBY-BAUER....................................31 7.1. Nguyên tắc: .............................................................................................31 7.2. Vật liệu – Phương pháp ..........................................................................31 7.2.1. Đĩa kháng sinh ....................................................................................31 7.2.2. Môi trường ..........................................................................................31 7.2.3. Chuẩn bị huyền dịch vi khuẩn.............................................................32 7.2.4. Các bước tiến hành..............................................................................32 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ ....................................................................................34 1. KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG GÂY BỆNH CỦA STAPHYLOCOCCUS AUREUS ..............34 1.1. Một số hình ảnh thu nhận được ..............................................................34 1.2. Cơ cấu vi khuẩn phân lập được từ mẫu bệnh phẩm trên vết thương, vết mổ ................................................................................................................37 1.3. Tỷ lệ nhiễm khuẩn theo loại bệnh lý .........................................................39 1.4. Về giới tính và nhóm tuổi .......................................................................40 1.5. Mối liên quan giữa thời gian bệnh nhân nằm viện với tỷ lệ nhiễm khuẩn S. aureus trên vết thương, vết mổ. ....................................................................41 1.6. Mối liên quan giữa tiền sử sức khỏe đối với tỷ lệ nhiễm khuẩn S.aureus trên bệnh nhân ngoại khoa. ..............................................................................42 2. KHẢ NĂNG ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA S. AUREUS .........................................44 CHƯƠNG IV: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ .........................................................48 1. KẾT LUẬN ......................................................................................................48 2. ĐỀ NGHỊ .........................................................................................................48 PHỤ LỤC ...............................................................................................................54 SVTH: Trần Thị Phương CBHD: TS.BS Vũ Bảo Châu Khóa luận tốt nghiệp ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, các bệnh nhiễm trùng đang là vấn đề đáng quan tâm của y tế thế giới, nhất là các nước đang phát triển. Sự bùng nổ dân số, ô nhiễm môi trường, đặc biệt là môi trường bệnh viện,...làm tỷ lệ nhiễm trùng ngày càng gia tăng. Trong đó, vấn đề nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) nói chung và nhiễm khuẩn ngoại khoa nói riêng hiện nay đang là thách thức lớn tại các bệnh viện trên toàn thế giới. Theo điều tra của tổ chức Y tế thế giới, ước tính ở bất cứ thời điểm nào cũng có hơn 1.4 triệu người bệnh trên thế giới mắc NKBV. Tại Việt Nam mỗi năm có khoảng 600,000 trường hợp bị nhiễm khuẩn bệnh viện trên tổng số 7.5 triệu bệnh nhân nhập viện [35]. Nguyên nhân gây nhiễm trùng vết thương, vết mổ có thể do các loài vi sinh vật thường trú trên da, niêm mạc của người; trên dụng cụ, thiết bị y tế, môi trường trong bệnh viện,...Trong đó, Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng) là một trong những tác nhân thường gặp nhất. Một vấn đề vô cùng khó khăn, mang tính thời sự đối với ngành y học trong việc ngăn ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn, đó là việc sử dụng kháng sinh bừa bãi hoặc tăng mức sử dụng kháng sinh trong quá trình điều trị sẽ dẫn đến gia tăng sự kháng thuốc của vi sinh vật. Vấn đề này rất cần được sự quan tâm hành động của hệ thống y tế thế giới, bao gồm cả Việt Nam. Trong số các loài vi khuẩn, Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng) là một trong những loài kháng thuốc phổ biến nhất – là tác nhân của rất nhiều bệnh nhiễm khuẩn trong cộng đồng cũng như trong môi trường bệnh viện với bệnh cảnh lâm sàng nặng và cấp tính, có thể dẫn đến tử vong nếu không được chữa trị kịp thời. Theo một báo cáo tại Hội thảo về chống nhiễm khuẩn ở Bệnh viện Bạch Mai, hàng năm có 13.9% số trường hợp mắc bệnh phải nhập viện điều trị do tụ cầu vàng[36]. Đáng chú ý là một số bệnh nghiêm trọng như : Viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng huyết, ngộ độc thực phẩm, nhiễm trùng bệnh viện,… Vấn đề đáng lo ngại là tụ cầu vàng có khả năng kháng lại nhiều loại kháng sinh thông dụng, 1 SVTH: Trần Thị Phương Khóa luận tốt nghiệp CBHD: TS.BS Vũ Bảo Châu trong đó có các kháng sinh thế hệ mới và cả các kháng sinh đặc trị cho loài vi khuẩn này làm cho việc điều trị trở nên rất khó khăn và phức tạp. Dựa trên tình hình thực tế trên, đề tài: "Khảo sát khả năng gây nhiễm khuẩn và đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng) trên bệnh nhân ngoại khoa tại bệnh viện 175 từ 07/2013 đến 04/2014" được thực hiện, nhằm khảo sát tình trạng nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng trên các vết mổ, vết thương của các bệnh nhân ngoại khoa; đồng thời khảo sát tình hình đề kháng của vi khuẩn này đối với các loại kháng sinh đang được sử dụng hiện nay. Mục tiêu đề tài: - Tìm hiểu vai trò và tình hình gây bệnh của Staphylococcus aureus trên các vết thương, vết mổ của bệnh nhân ngoại khoa. - Xác định tỷ lệ đề kháng các loại kháng sinh của Staphylococcus aureus. 2 SVTH: Trần Thị Phương Khóa luận tốt nghiệp CBHD: TS.BS Vũ Bảo Châu CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1. Khái quát: 1.1. Nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn vết thương, vết mổ (nhiễm khuẩn ngoại khoa) Nhiễm khuẩn: là tình trạng tác nhân gây bệnh tăng sinh trong cơ thể ký chủ, không bao gồm sự tăng sinh của các vi sinh vật thường trú trong cơ thể tại vị trí thông thường của chúng. Sự tăng sinh của vi khuẩn gây bệnh trong cơ thể dù không biểu hiện triệu chứng vẫn được coi là nhiễm khuẩn[9]. Nhiễm khuẩn vết mổ (SSI) : là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant). Nhiễm khuẩn ngoại khoa (NKNK) là nguyên nhân đứng hàng thứ hai trong các nguyên nhân nhiễm trùng thường gặp nhất ở bệnh nhân hậu phẫu (sau nhiễm trùng tiểu), chiếm 15% trong tổng số ca nhiễm trùng bệnh viện, đại diện cho các bệnh nhiễm trùng bệnh viện phổ biến nhất[5]. Phân loại nhiễm trùng ngoại khoa: 3 loại [19]: - Nhiễm trùng vết mổ nông (nhiễm trùng ở da và mô dưới da) - Nhiễm trùng vết mổ sâu (nhiễm trùng ở lớp cân, cơ) - Nhiễm trùng các khoang và tạng (như viêm phúc mạc, mủ màng phổi, viêm trung thất…). Các tác nhân gây nhiễm trùng ngoại khoa[5]: - Vi khuẩn có nguồn gốc nội sinh: Chiếm hầu hết các nhiễm trùng ngoại khoa, với các tác nhân thường là vi khuẩn thường trú trong ống tiêu hoá, đường hô 3 SVTH: Trần Thị Phương CBHD: TS.BS Vũ Bảo Châu Khóa luận tốt nghiệp hấp trên. Vi khuẩn hiện diện trong đường mật, đường niệu cũng có thể là tác nhân chính…. Vi khuẩn có nguồn gốc ngoại sinh: Gặp ở các vết thương, tác nhân thường - là Staphylococcus aureus và Streptococcus pyrogens. Nguyên nhân gây nhiễm trùng ngoại khoa: có thể do chủng loại số lượng và độc tính của vi khuẩn; do tụ dịch trong vết mổ; giảm sức đề kháng tại vết mổ (như vết mổ bị thiếu máu do khâu quá chặt,…); do sử dụng các thuốc co mạch trong lúc phẫu thuật,…[10] Theo số liệu thống kê từ hệ thống NNIS (The CDC’s National Nosocomial Infections Surveillance) – Hệ thống giám sát nhiễm trùng bệnh viện quốc gia Hoa Kỳ, được thành lập năm 1970, Staphylococcus aureus, coagulase-negative staphylococci, Enterococcus spp., và Escherichia coli là các tác nhân gây bệnh thường được phân lập từ các bệnh phẩm SSI nhất. Và hiện tượng đề kháng kháng sinh của các tác nhân gây nhiễm trùng ngoại khoa đang gia tăng, như S. aureus đề kháng methicillin (Methicillin–Resistant S.aureus (MRSA) và Candida albicans[24]. 1.2. Tình hình gây bệnh của Staphylococcus aureus trên vết thương, vết mổ trên thế giới và tại Việt Nam 1.2.1. Trên thế giới Nhiễm khuẩn vết thương, vết mổ là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh được phẫu thuật trên toàn thế giới. Tại Hoa Kỳ, NKNK đứng hàng thứ 2 sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện. Tỷ lệ người bệnh được phẫu thuật mắc nhiễm khuẩn vết thương, vết mổ thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật. Hàng năm, số người bệnh mắc nhiễm khuẩn vết thương , vết mổ ước tính khoảng 2 triệu người. Ước tính trong 27 triệu ca phẫu thuật mỗi năm, SSI chiếm 14-16% của các ca nhiễm trùng bệnh viện. Trong những năm từ 1986 đến 1996, SSI chiếm 15.523 ca trong 593.344 ca phẫu thuật. Ở một 4 SVTH: Trần Thị Phương Khóa luận tốt nghiệp CBHD: TS.BS Vũ Bảo Châu số bệnh viện khu vực châu Á như Ấn Độ, Thái Lan cũng như tại một số nước châu Phi, NKNK gặp ở 8,8% - 24% người bệnh sau phẫu thuật[24]. Trong các bệnh nhân phẫu thuật, SSI là nhiễm trùng bệnh viện phổ biến nhất, chiếm 38% tổng số ca nhiễm trùng bệnh viện[25]. SSI để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị. Tại Hoa Kỳ, số ngày nằm viện gia tăng trung bình do NKVM là 7,4 ngày, chi phí phát sinh do SSI hàng năm khoảng 130 triệu USD[27]. Tuy có nhiều cải tiến đáng kể của y học nhưng SSI vẫn là một nguyên nhân đáng ngại gây bệnh tật và tử vong của các bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện. Khi các bệnh nhân phẫu thuật nhiễm SSI, 77% số ca tử vong được báo cáo có liên quan đến nhiễm trùng, hầu hết (93%) là bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng liên quan đến cơ quan hoặc vị trí vết mổ[25]. MRSA là một tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện ngày càng nghiêm trọng. Trong một nghiên cứu gần đây từ các bệnh viện thành phố New York, MRSA chiếm 29% tất cả các nhiễm trùng bệnh viện do S. aureus[25] Tại trung tâm y tế Thánh Gioan, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ do MRSA tăng từ 9% năm 1995 lên 30% vào năm 2000[25]. Theo báo cáo trên Tạp Chí Hiệp Hội Y Khoa Hoa Kỳ năm 2005, tỷ lệ người Mỹ chết vì nhiễm trùng MRSA nhiều hơn AIDS. Trong 94000 trường hợp bị nhiễm MRSA thì có 16650 trường hợp tử vong. Việt Nam cũng là một trong những nước có tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng cao trong khu vực châu Á. Năm 2000, tại Hồng Kông, tỷ lệ tụ cầu vàng gây bệnh chiếm 18%[31] 1.2.2. Tại Việt Nam Tại Việt Nam, các thống kê về nhiễm khuẩn vết thương, vết mổ còn ít được công bố. Theo Lê Hoàng Ninh, mỗi năm có khoảng 600000 trường hợp bị nhiễm khuẩn bệnh viện trên tổng số 7,5 triệu bệnh nhân nhập viện[34]. NKNK xảy ra ở 5% – 10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh được phẫu thuật hàng năm. NKNK là loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất, với số lượng lớn nhất trong các loại nhiễm 5 SVTH: Trần Thị Phương Khóa luận tốt nghiệp CBHD: TS.BS Vũ Bảo Châu khuẩn bệnh viện. Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Nhâm năm 1998 tại bệnh viện Việt Đức cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết thương, vết mổ chung là 9,1%. Tại bệnh viện Giao thông vận tải TW, nghiên cứu của Lê Tuyên Hồng Dương (1995) cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết thương, vết mổ tại khoa Ngoại Bệnh viện <2%. Khoảng trên 90% nhiễm khuẩn vết thương, vết mổ thuộc loại nông và sâu, NKVM chiếm 89% nguyên nhân tử vong ở người bệnh mắc NKVM sâu[8]. Với một số loại phẫu thuật đặc biệt như phẫu thuật cấy ghép, NKVM có chi phí cao nhất so với các biến chứng ngoại khoa nguy hiểm khác và làm tăng thời gian nằm viện trung bình hơn 30 ngày. Một vài nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy NKVM làm tăng gấp 2 lần thời gian nằm viện và chi phí điều trị trực tiếp[28]. Tình hình nhiễm khuẩn S. aureus tại Việt Nam rất đáng báo động. Trong bài “Báo cáo hoạt động theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn thường gặp ở Việt Nam 6 tháng đầu năm 2006” của báo Dược lâm sàng Đại học Dược Hà Nội số 10, năm 2006 cho thấy 5 vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là: Klebsiella spp 17,8%; E.coli 16,0%; Acinetobacter spp 12,2%; Pseudomonas aeruginosa 11,5% và S.aureus 9,8%. Nghiên cứu của Cao Minh Nga tại bệnh viện Thống Nhất cho thấy 6 loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp là: Klebsiella. sp (26,91%), Pseudomonas aeruginosa (25,47%), E. coli (15,87%), Acinetobacter. sp, (10,19%), S. aureus (7,27%) và Enterococci (3,45%)[13]. Báo cáo về tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên bệnh nhân ngoại khoa thần kinh ở bệnh viện Chợ Rẫy năm 2011 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn S.aureus chiếm 7,1%. Tại bệnh viện Nhi đồng 2 năm 2007, tỷ lệ nhiễm S. aureus là 11,4%. Tại bệnh viện Nhân dân Gia Định năm 2008, tỷ lệ nhiễm S. aureus gây NTBV là 6%[14]. Tổng kết tỷ lệ nhiễm MRSA tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương của Phạm Hùng Vân từ năm 2010 đến năm 2013 cho thấy tỷ lệ nhiễm MRSA đã gia tăng từ 60% lên 64% [23]. 6 SVTH: Trần Thị Phương Khóa luận tốt nghiệp CBHD: TS.BS Vũ Bảo Châu Nghiên cứu tại viện Pasteur Tp. HCM năm 2013 từ các bệnh phẩm cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn S. aureus chiếm 23,6% và đa số là phân lập được từ các bệnh phẩm mủ (chiếm 36,3%)[1]. 1.3. Tình hình đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus 1.3.1. Trên thế giới S. aureus kháng lại rất nhiều loại kháng sinh thông dụng, đặc biệt là methicillin[31] Sự xuất hiện của kháng sinh Penicillin năm 1941 đã tạo nên bước tiến mới cho ngành y học, tuy nhiên chỉ hai năm sau, chủng S. aureus kháng Penicillin đã xuất hiện. Trong thập kỷ tiếp theo, S. aureus kháng Penicillin trở nên phổ biến. Ở các bệnh viện tại London năm 1946 mới chỉ có 14% tụ cầu khuẩn phân lập kháng Penicillin, tỷ lệ này tăng lên đến 34% vào năm 1990. Do đó các nhà nghiên cứu đã phát triển kháng sinh Methicillin, tuy nhiên trường hợp MRSA đầu tiên đã xảy ra ở Anh vào năm 1961 và bùng nổ ở Mỹ vào năm 1968. MRSA tiếp tục bùng nổ và lan rộng vào những thập kỷ tiếp theo[17] Hầu hết các chủng S. aureus phân lập được nhạy cảm với vancomycin. Tháng 11 năm 2005, chỉ phát hiện được 4 bệnh nhân bị nhiễm bệnh do kháng vancomycin (VRSA) đã được xác nhận bởi Trung tâm kiểm soát dịch bệnh USA. Ta thấy được S.aureus còn nhạy cảm với vancomycin, sự xuất hiện những chủng kháng trung gian là vấn đề đáng báo động[19] Theo tác giả Vincent H. Tam-Mỹ, tỷ lệ người bệnh nhiễm tụ cầu vàng đề kháng các loại kháng sinh như methicillin, vancomycin, fluoroquinolone đang gia tăng rất nhanh. Trên thế giới, mỗi năm có trên 300 triệu người nhập viện, trong đó ước tính có khoảng 30 triệu người đã từng bị nhiễm khuẩn bệnh viện và số ca tử vong do các bệnh nhiễm khuẩn chiếm khoảng 3 triệu người. Tại Mỹ, hàng năm cũng có khoảng trên 2 triệu trường hợp nhiễm trùng bệnh viện, trong đó có khoảng 77000 người chết do nhiễm tụ cầu. Vincent H. Tam đã cung cấp một số kết quả 7 SVTH: Trần Thị Phương Khóa luận tốt nghiệp CBHD: TS.BS Vũ Bảo Châu nghiên cứu về các tác nhân gây ra các nhiễm khuẩn thì nguyên nhân gây bệnh do S.aureus chiếm tới 27,8%, Pseudomonas aeruginosa chiếm 18,1% [31]. Nghiên cứu tại một số nước khu vực Nam Mỹ vào năm 2007 đã phân lập được trên 26% các chủng S. aureus kháng thuốc (Hình 1.1). Hình 1. 1. Tỷ lệ các chủng MRSA phân lập được tại các bệnh viện ở Mỹ Latinh và vùng biển Caribe năm 2007. (Nguồn: http://www.impeqn.org.vn/impeqn/vn/portal/InfoDetail.jsp?area=58& cat=1184&ID=6528) 8 SVTH: Trần Thị Phương CBHD: TS.BS Vũ Bảo Châu Khóa luận tốt nghiệp 1.3.2. Tại Việt Nam Tình hình đề kháng kháng sinh của S. aureus tại Việt Nam cũng là vấn đề rất đáng lo ngại. Tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM, Staphylococcus aureus có hiện tượng kháng lại các kháng sinh nhóm Cephalosphorin thế hệ III, Nitrofurantoin, Oxacillin với tỷ lệ từ 44%-64% nhưng vẫn nhạy cảm tốt với Vancomycin (100%)[15]. Theo kết quả của một nghiên cứu đa trung tâm của Phạm Hùng Vân và Phạm Thái Bình năm 2005 về tính đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus cho thấy 47% kháng Methicillin, 42% đối với Gentamicin, 63% đối với Erythromycin, 68% đối với Azithromycin, 39% đối với Ciprofloxacin, 38% đối với Cefuroxime, 30% đối với Amoxicillin-clavulanic acid, 34% đối với Cefepime, 28% đối với Ticarcillin clavulanic acid, 38% đối với chloramphenicol, 25% đối với cotrimoxazol, 17% đối với Levofloxacin, và chỉ 8% đối với Rifampicine. Nghiên cứu cho thấy vi khuẩn Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) có tỷ lệ đề kháng các kháng sinh cao hơn rất rõ rệt so với vi khuẩn nhạy cảm Methicillin (MSSA). MRSA kháng rất cao với Erythromycin (76%), Azithromycin (88%), Gentamicin Chloramphenicol (67%), (43%), Ciprofloxacin và Levofloxacin (65%), Cotrimoxazol (35%). MRSA (47%), kháng Rifampicin ở tỷ lệ 15% và chưa có ghi nhận kháng với Vancomycin (0%) và Linezolid (0%) và MRSA cũng có tỷ lệ đề kháng khá cao đối với các kháng sinh thuộc dòng beta-lactams Ticarcillin/clavulanic như Amoxicillin/clavulanic acid (49%), acid (57%),Cefuroxim (79%) và Cefepim (72%) (Hình 1.2)[21]. Tại bệnh viện Nhi Đồng 2, Staphylococcus aureus kháng nhiều kháng sinh ở mức cao: Penicilline G (94%), Erythromycine (70%), Clindamycine (50,2%), Kháng thấp với Vancomycine (1,35%), Amikacin(8,25%), Ciprofloxacine (8,3%), Cefepime (21,9%), Trimethoprim/sulfamethoxazol (15,3%)[2]. 9 SVTH: Trần Thị Phương CBHD: TS.BS Vũ Bảo Châu Khóa luận tốt nghiệp Nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2010 cho thấy tỷ lệ kháng: Amikacin 68,1%; Azythomycin 85.3%; Cefoxitin 57,2%; Ciprofloxacin 70,2%; Clindamycin 82,6%; Erythromycin 85%; Gentamycin 67,9%; Oxacillin 69,9%; Vancomycin 0%[14]. Nghiên cứu tại viện Pasteur Tp. HCM từ năm 2012 đến năm 2013 cho thấy tỷ lệ đề kháng của S. aureus với các kháng sinh là 93,7% với penicillin G; 65% với erythromycin, 60,8% với kanamycin; 58% với clindamycin[1]. 88 90 MRSA (110) 80 MSSA (125) 76 67 70 65 60 50 50 50 40 47 43 35 35 30 19 20 10 0 0 0 0 17 2 15 5 2 0 Hình 1. 2. Tỷ lệ đề kháng một số kháng sinh tiêu biểu không phải beta-lactams của MRSA so với MSSA 2. Đặc điểm sinh học của Staphylococcus aureus 2.1. Giới thiệu chung về Staphylococcus aureus [28, 30] Tên Staphylococcus có nguồn gốc từ tiếng Latinh, staphylo (nghĩa là chùm nho) và coccus (nghĩa là hạt), được nghiên cứu và đặt tên là Staphylococcus pyrogen aureus bởi Rosenbach vào năm 1884. 10 SVTH: Trần Thị Phương Khóa luận tốt nghiệp CBHD: TS.BS Vũ Bảo Châu Phân loại của tụ cầu vàng: Giới: Eubacteria Ngành: Firmicutes Lớp: Bacilli Bộ: Bacillales Họ: Staphylococcaceae Giống: Staphylococcus Loài: Staphylococcus aureus Trong số các loài Staphylococcus thì Staphylococcus aureus là loài thường gặp nhất, chúng thuộc nhóm cho phản ứng coagulase dương tính. Staphylococcus aureus là những tế bào hình cầu Gram (+), đường kính khoảng 0.5-1.5µm, sắp xếp theo mọi hướng tạo thành cụm (tụ) giống như chùm nho, sự hình thành chùm này thường xảy ra trong quá trình vi khuẩn phát triển trên môi trường đặc, do kết quả của sự phân chia tế bào quá nhiều. Staphylococcus aureus không di động, không sinh nha bào, nang thì có mặt trong những tế bào còn non, nhưng biến mất khi tế bào ở giai đoạn pha ổn định. Mặc dù chúng là các cầu khuẩn Gram (+), nhưng có thể biến thành Gram (-) khi già. Đặc tính nuôi cấy: mọc dễ dàng trên hầu hết các loại môi trường nuôi cấy vi khuẩn, trong điều kiện hiếu khí, vi hiếu khí và kỵ khí tùy nghi. S. aureus có khả năng sử dụng nhiều carbohydrat khác nhau. Nhiệt độ thích hợp nhất để phát triển là 35oC, nhưng có thể phát triển được trong khoảng nhiệt độ 10-45oC; ở nhiệt độ phòng (20-25oC) là tốt nhất để vi khuẩn tiết sắc tố. Khoảng pH có thể phát triển từ 4.5-9.3, nhưng pH tối thích khoảng 7.0-7.5. Trên môi tường đặc S. aureus mọc thành khúm màu vàng và có khả năng gây tiêu huyết trên thạch máu. Một số dòng S. aureus có khả năng gây tan máu trên môi trường thạch máu, vòng tan máu phụ thuộc vào từng chủng nhưng chúng đều có vòng tan máu hẹp hơn so với đường kính khuẩn lạc. Hầu hết các chủng S. aureus đều tạo sắc tố vàng, nhưng các sắc tố này ít thấy khi quá trình nuôi cấy còn non mà thường thấy rõ sau 1-2 ngày 11 SVTH: Trần Thị Phương