Tài liệu Báo cáo chuyên đề ứng dụng laser trong điều trị ung thư

TRƢỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA TPHCM KHOA KHOA HỌC ỨNG DỤNG BỘ MÔN VẬT LÝ KỸ THUẬT Y SINH Báo cáo chuyên đề Tp. Hồ Chí Minh, Tháng 6 năm 2010 MỤC LỤC Mục lục............................................................................................................................................................................................1 Phần 1: LỜI NÓI ĐẦU............................................................................................................................................................2 Phần 2. ĐẠI CƢƠNG VỀ UNG THƢ.............................................................................................................................3 2.1. Bản chất của ung thƣ.............................................................................................................................................................3 2.2. Cơ chế bệnh sinh của ung thƣ.............................................................................................................................................3 2.3. Các tác nhân gây ung thƣ.....................................................................................................................................................3 2.4. Triệu chứng của ung thƣ......................................................................................................................................................4 2.5. Phân loại ung thƣ....................................................................................................................................................................4 2.6. Dịch tễ học ung thƣ................................................................................................................................................................7 Phần 3: CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƢ HIỆN NAY...............................................................9 3.1. Y học cổ truyền.......................................................................................................................................................................9 3.2. Y học hiện đại.........................................................................................................................................................................9 3.3. Các phƣơng pháp mới hỗ trợ trong điều trị ung thƣ...................................................................................................11 Phần 4: CƠ BẢN VỀ ỨNG DỤNG LASER TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƢ..........................................12 4.1. Laser và những đặc tính ƣu việt của nó trong điều trị................................................................................................12 4.2. Các phƣơng pháp sử dụng laser công suất cao trong điều trị ung thƣ..................................................................13 4.3. Các loại laser sử dụng trong điều trị ung thƣ................................................................................................................13 4.4. Ƣu và khuyết điểm của việc sử dụng laser...................................................................................................................13 Phần 5: LIỆU PHÁP QUANG ĐỘNG HỌC (Photodynamic Therapy - PDT).........................................14 5.1. Giới thiệu về PDT...............................................................................................................................................................14 5.2. Cơ chế của PDT trong việc tiêu diệt tế bào ung thƣ...................................................................................................14 5.3. Các chất nhạy quang dùng trong PDT..........................................................................................................................15 5.4. Tiến trình thực hiện của PDT...........................................................................................................................................18 5.5. Ƣu điểm và khuyết điểm của PDT.................................................................................................................................18 Phần 6: ỨNG DỤNG LIỆU PHÁP QUANG ĐỘNG HỌC (PDT) ĐỂ TĂNG CƢỜNG HỆ MIỄN DỊCH TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƢ........................................................................................................................19 6.1. Khái quát hệ miễn dịch......................................................................................................................................................19 6.2. Ứng dụng liệu pháp quang động học (PDT) trong kích thích hệ miễn dịch nhằm điều trị ung thƣ....................................................................................................................................................................................................23 6.3. Thí nghiệm khảo sát các tác dụng khác nhau của liệu pháp laser kích thích hệ miễn dịch trong điều trị các khối u ung thƣ di căn đƣợc nghiên cứu trên chuột.............................................................................................................29 Phần 7: KẾT LUẬN...............................................................................................................................................................38 Tài liệu tham khảo....................................................................................................................................................................39 Phần 1 LỜI NÓI ĐẦU 1 Từ trƣớc đến nay, ung thƣ là một căn bệnh vô cùng nguy hiểm và phổ biến ở nƣớc ta và trên toàn thế giới, nó đã gây tử vong cho rất nhiều bệnh nhân. Trong suốt chiều dài lịch sử của y học, các nhà y học đã không ngừng nghiên cứu để tìm ra rất nhiều phƣơng pháp điều trị ung thƣ nhƣ phẫu thuật, xạ trị, hóa trị … Những phƣơng pháp đó có hiệu quả điều trị rất cao đƣợc ứng dụng cho những lọai ung thƣ khác nhau. Nhƣng bên cạnh đó, chúng cũng gây những ảnh hƣởng xấu đến khỏe ngƣời bệnh. Chẳng hạn, phƣơng pháp hóa trị gây tác dụng phụ đến các cơ quan khác của cơ thể, bức xạ điện từ trong phƣơng pháp xạ trị có tác dụng ion hóa mạnh làm chết các tế bào lành.... Trong bối cảnh đó, việc đề xuất các phƣơng pháp điều trị ung thƣ mới ít gây những tác dụng phụ đến bệnh nhân đang trở thành nhu cầu cấp thiết trong ngành ung thƣ học. Trong tiến trình đáp ứng nhu cầu đó, phƣơng pháp ứng dụng laser trong điều trị ung thƣ đã đƣợc nghiên cứu và ứng dụng ở một số nƣớc có nền y học phát triển trên thế giới và bƣớc đầu đã có những thành tựu to lớn. Việc ứng dụng laser trong điều trị ung thƣ đã đƣợc tiến hành qua hai liệu pháp. Đó là liệu pháp quang động học trong việc tiêu diệt tế bào ung thư và liệu pháp ứng dụng laser tăng cường hệ miễn dịch của cơ thể trong điều trị ung thư. Trong bài báo cáo này, chúng tôi sẽ cung cấp một cái nhìn tồng quan về hai phƣơng pháp ứng dụng laser trong điều trị ung thƣ nhƣ đã nói ở trên. Theo đó, chúng tôi sẽ lần lƣợt trình bày các vấn đề sau:  Đại cƣơng về ung thƣ. Phần này cung cấp những vấn đề cơ bản về bệnh ung thƣ, bao gồm bản chất, cơ chế bệnh sinh, các tác nhân gây bệnh, phân loại ung thƣ...  Các phƣơng pháp điều trị ung thƣ hiện nay. Phần này trình bày về các liệu pháp phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, bao gồm ƣu điểm và khuyết điểm của chúng.  Cơ bản về ứng dụng laser trong điều trị ung thƣ. Phần này trình bày tác dụng điều điều trị của laser thông qua các hiệu ứng sinh học xảy ra khi laser tƣơng tác với mô sống, ƣu và khuyết điểm của liệu pháp laser...  Liệu pháp quang động học (Photodynamic Therapy - PDT). Phần này tập trung trình bày về tác dụng điều trị thứ nhất của PDT, đó là tác dụng tiêu diệt trực tiếp tế bào ung thƣ bằng hiệu ứng quang động học.  Ứng dụng liệu pháp quang động học để tăng cƣờng hệ miễn dịch trong điều trị ung thƣ. Phần này sẽ trình bày về tác dụng thứ hai của PDT, đó là tác dụng tăng cƣờng chức năng hệ miễn dịch của PDT trong điều trị ung thƣ. Phần 2 ĐẠI CƢƠNG VỀ UNG THƢ 2.1. Bản chất của ung thƣ 2 Trong thời đại ngày nay mặc dù khoa học đã có những tiến bộ vƣợt bậc đặc biệt là trong lĩnh vực sinh học phân tử, tuy nhiên để định nghĩa bệnh ung thƣ là gì vẫn không dễ dàng. Tuy nhiên chúng ta có thể định nghĩa ung thƣ nhƣ là quá trình bệnh lý trong đó một số tế bào thoát ra khỏi sự kiểm soát, sự biệt hóa sinh lý của tế bào và tiếp tục nhân lên. Những tế bào này có khả năng xâm lấn và phá hủy các tổ chức chung quanh. Đồng thời chúng di trú và đến phát triển ở nhiều cơ quan khác nhau và hình thành nên di căn, cuối cùng ung thƣ gây tử vong do các nguyên nhân sau: - Các biến chứng cấp tính nhƣ: xuất huyết ồ ạt, chèn ép não, ngạt thở. - Tiến triển nặng dần tiến đến rối loạn chức năng của các cơ quan do khối di căn nhƣ thiểu năng hô hấp, suy chức năng gan thận. - Sự thoái triển dần dần, kéo dài dẫn đến suy kiệt và cuối cùng bệnh nhân tử vong. Live cancer Lung cancer Brain cancer Hình 1: Một số loại ung thư 2.2. Cơ chế bệnh sinh của ung thƣ Nguyên nhân gây ung thƣ là sự sai hỏng của ADN, tạo nên các đột biến ở các gen thiết yếu điều khiển quá trình phân bào cũng nhƣ các cơ chế quan trọng khác. Một hoặc nhiều đột biến đƣợc tích lũy lại sẽ gây ra sự tăng sinh không kiểm soát và tạo thành khối u. Khối u là một khối mô bất thƣờng, có thể ác tính, tức ung thƣ hoặc lành tính, tức không ung thƣ. Chỉ những khối u ác tính thì mới xâm lấn mô khác và di căn. 2.3. Các tác nhân gây ung thƣ Gồm 2 nhóm chính là các yếu tố môi trƣờng và các nguyên nhân bên trong 2.3.1. Các yếu tố môi trường + Tác nhân vật lý: chủ yếu là bức xạ ion hóa và tia cực tím. + Tác nhân hóa học: Thuốc lá, Chế độ ăn uống và các chất gây ô nhiễm thực phẩm, Các ung thƣ liên quan đến nghề nghiệp, Hóa trị liệu. + Tác nhân sinh học: Virus sinh ung thƣ, Ký sinh trùng và vi trùng. 3 Hình 2: Cơ chế bệnh sinh của ung thư 2.3.2. Các nguyên nhân bên trong - Yếu tố di truyền. - Suy giảm miễn dịch và AIDS. - Nội tiết tố. 2.4. Triệu chứng của ung thƣ Ban đầu, hầu hết bệnh nhân ung thƣ không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng. Khi xuất hiện triệu chứng rõ rệt thƣờng là khi bệnh đã tiến triển trầm trọng.vThông thƣờng, ung thƣ có thời gian ủ bệnh (tức là thời gian từ khi một tế bào bị đột biến thành tế bào ung thƣ đến khi các triệu chứng của bệnh đƣợc bộc lộ) khá dài, khoảng 10 năm hoặc hơn nữa tùy thể loại ung thƣ. Do đó cách phòng và điều trị ung thƣ hiệu quả nhất đƣợc khuyến cáo là nên đi khám sức khỏe định kì 6 tháng một lần. Do ung thƣ là tập hợp của nhiều dạng bệnh ung thƣ khác nhau nên triệu chứng của ung thƣ rất đa dạng và khác nhau ở tùy thể bệnh ung thƣ. Đại khái, triệu chứng của ung thƣ đƣợc phân làm ba nhóm chính: 1) Triệu chứng tại chỗ: các khối u bất thƣờng hay phù nề, chảy máu (hemorrhage), đau hoặc loét (ulcer). Chèn ép vào mô xung quanh có thể gây ra các triệu chứng nhƣ vàng da. 2) Triệu chứng của di căn (lan tràn): hạch bạch huyết lớn lên, ho, ho ra máu, gan to, đau xƣơng, gãy xƣơng ở những xƣơng bị tổn thƣơng và các triệu chứng thần kinh. Đau có thể gặp ở ung thƣ giai đoạn tiến triển, nhƣng thông thƣờng đó không phải là triệu chứng đầu tiên. 3) Triệu chứng toàn thân: sụt cân, chán ăn và suy mòn, tiết nhiều mồ hôi (đổ mồ hôi trộm), thiếu máu và các hội chứng cận u đặc hiệu, đó là tình trạng đặc biệt đƣợc gây ra bởi ung thƣ đang hoạt động, chẳng hạn nhƣ huyết khối (thrombosis) hay thay đổi nội tiết tố. 2.5. Phân loại ung thƣ Ung thƣ có thể đƣợc phân loại dựa theo tính chất giải phẫu bệnh hoặc theo cơ quan bị tổn thƣơng. Các tế bào ung thƣ trong một khối u (bao gồm cả tế bào đã di căn) đều xuất phát từ một tế bào duy nhất phân chia mà thành. Do đó một bệnh ung thƣ có thể đƣợc phân loại theo loại tế bào khởi phát và theo vị trí của tế bào đó. Tuy nhiên, trong nhiều trƣờng hợp, ngƣời ta không xác định đƣợc khối u nguyên phát. Có 5 loại sau: 1) Ung thƣ biểu mô (carcinoma) có nguồn gốc từ tế bào biểu mô (ví dụ nhƣ ở ống tiêu hóa hay các tuyến tiêu hoá). 4 2) Bệnh lý huyết học ác tính (hematological malignancy), nhƣ bệnh bạch cầu (leukemia) và u lympho bào (lymphoma), xuất phát từ máu và tủy xƣơng. 3) Ung thƣ mô liên kết (sarcoma) là nhóm ung thƣ xuất phát từ mô liên kết, xƣơng hay cơ. 4) U hắc tố do rối loạn của tế bào sắc tố. 5) U quái bắt nguồn từ các tế bào mầm. Bảng 1: Các bệnh ung thư thường gặp ở 2 giới THỨ TỰ NAM Gan Phổi Dạ dày Đại trực tràng Tiền liệt tuyến Hốc miệng Vòm hầu Thực quảng Lymphom Bệnh bạch cầu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NỮ Cổ tử cung Vú Đại trực tràn Phổi Dạ dày Gan Buồn trứng Tuyến giáp Thân tử cung Bệnh bạch cầu Trong Y học lâm sàng, các nhà Y học còn phân loại ung thƣ theo cấu trúc và mô tả, tức là dựa vào các đặc điểm về đại thể và vi thể của khối u. Bảng 2: Phân loại ung thư theo cấu trúc Tổ chức phát sinh Ác tính ĐƠN GIẢN * Các biểu mô: - Biểu mô phủ: + Tế bào gai + Tế bào chuyển tiếp + Tế bào trụ - Biểu mô tuyến - Biểu mô không biệt hoá * Các tổ chức liên kết: + Tổ chức xơ trƣởng thành + Tổ chức xơ phôi + Tổ chức mỡ + Ung thƣ biểu mô tế bào gai hoặc dạng thƣợng bì + Ung thƣ biểu mô tế bào chuyển tiếp + Ung thƣ biểu mô hoặc ung thƣ biểu mô tuyến nhú + Ung thƣ biểu mô tế bào đáy các u tuyến nƣớc bọt + Ung thƣ biểu mô tuyến + Ung thƣ biểu mô tuyến gai + Ung thƣ biểu mô nang tuyến + Ung thƣ biểu mô phôi + Sarcôm xơ + U nhầy (sarcôm nhầy) + Sarcôm mỡ 5 + Sụn + Xƣơng * Các tổ chức cơ: + Tổ chức cơ trơn + Tổ chức cơ vân + Nguồn gốc không xác định * Nội mô, trung biểu mô, và các cơ quan tạo máu: + Mạch máu + Bạch mạch + Cuộn mạch da + Tế bào ngoại mạch + Trung biểu mô + Màng hoạt dịch * Các tổ chức cấu tạo máu: + Tổ chức lymphô + Tuyến hung + Tủy xƣơng * Tổ chức thần kinh: + Tổ chức thần kinh nguyên thủy và biệt hoá + Màng não + Mào thần kinh và các đầu cuối dây thần kinh chuyên biệt + Võng mạc + Tế bào ƣa bạc + Sợi thần kinh và tổ chức liên kết riêng * Nguyên bào nuôi * Các vết tích phôi: + Dây sống + Men răng + Tổ chức sót thừa cạnh tuyến yên + U nang mang + Ống niệu rốn * Các hamactôm: + Sắc tố bào + Mạch máu + Sarcôm sụn + Sarcôm tạo xƣơng (sarcôm xƣơng) + Sarcôm cơ trơn + Sarcôm cơ vân + Sarcôm mô mềm hốc + Sarcôm huyết quản + U huyết quản nội mô ác + Sarcôm bạch mạch + U tế bào ngoại mạch ác + U trung biểu mô ác + U màng hoạt dịch ác + U lymphô ác + Bệnh Hodgkin + U tuyến hung ác + Bệnh bạch cầu + Đa u tủy + Sarcôm Ewing + Sarcôm lƣới + Cá u thần kinh đệm ác + U màng não ác + U nguyên bào thần kinh + U hạch nguyên bào thần kinh + U sắc bào ác + U cận hạch ác + U nguyên bào võng mạc + Cacxinoit ác + sacrom xơ thần kinh + u bao thần kinh ác Ung thƣ biểu mô màng đệm + U dây sống + U men răng ( u nguyên bào men răng) + U sọ hầu + Ung thƣ biểu mô mang + Ung thƣ biểu mô ống niệu rốn + U hắc tố ác + Sarcôm mạch máu 6 * U lồi ngoài xƣơng và lồi trong xƣơng: + Bệnh u xơ thần kinh + Bệnh xơ củ + Sarcôm sụn + Sarcôm xơ thần kinh + U thần kinh đệm ác PHỨC HỢP * Các tổ chức trƣởng thành: Tổ chức biểu mô và trung mô * Các tổ chức phôi: + Các tế bào đa năng của trung mô Sarcôm nang hình lá ác + U trung mô ác + U hỗn hợp trung bì + Ung thƣ biểu mô Sarcôm + U nguyên bào thận + U nguyên bào gan + U quái ác + Thận + Gan + Các tế bào toàn năng 2.6. Dịch tễ học ung thƣ 2.6.1. Về số lượng người bị bệnh Ngƣời ta ƣớc lƣợng tổng số ca ung thƣ mới mắc trên thế giới nhƣ sau: - Năm 1980: 6.4 triệu. - Năm 1985: 7.6 triệu. - Năm 2000: 10.3 triệu. Đối với Đàn ông 32% 5% 10% 7% 33% Ung thƣ Tiền liệt tuyến Ung thƣ Phổi 13% Ung thƣ Trực Đại Tràng Ung thƣ Bàng Quang U Hắc Tố Da Ung thƣ khác Hình 3: Tỷ lệ các loại ung thư mắc phải ở nam giới Đối với Phụ Nữ trƣởng thành Ung thƣ Vú Ung thƣ Phổi 35% 32% Ung thƣ Đại Trực Tràng 7 . Hình 4: Tỷ lệ các loại ung thư mắc phải ở nữ giới Tỉ lệ mới mắc thƣờng đƣợc dùng để cung cấp những dữ liệu về sự xuất hiện ung thƣ trong quần thể dân cƣ theo nhóm tuổi, giới tính và chủng tộc…Ngƣời ta có thể tính tỉ lệ mới mắc cho toàn bộ dân cƣ hoặc từng bộ phận của quần thể dân cƣ với những đặc trƣng phân bố khác nhau. 2.6.2. Tỉ lệ tử vong Đƣợc tính bằng số ca tử vong trên 100.000 dân mỗi năm. Tỉ lệ này cũng đƣợc phản ánh cho toàn bộ dân cƣ hay cho từng giới tính, nhóm tuổi… Tỉ lệ tử vong do ung thƣ Ung thƣ Phổi 31% 40% Ung thƣ Tiền Liệt Tuyến Ung thƣ Đại Trực Tràng 4% 5% 10% 10% Ung thƣ Tuỵ Ung thƣ Bạch Cầu Hình 5: Tỷ lệ tử vong do ung thư ở nam giới Tổng tỉ lệ các Ung thƣ Trên thế giới hiện nay, tỉ lệ tử vong do ung thƣ ở nam Khác cao hơn ở nữ, do nam giới có tỉ lệ mắc ung thƣ khó chữa khỏi cao hơn (phổi, dạ dày, thực quản, tiền liệt tuyến) trong khi đó những ung thƣ thƣờng gặp ở nữ lại thƣờng có tiên lƣợng tốt hơn (vú, tử cung) và thuận lợi cho việc điều trị hơn. Ở nhiều nƣớc, đa số ca tử vong do bệnh ung thƣ phụ thuộc đáng kể vào cấu trúc tuổi của dân số (sự gia tăng của tỉ lệ già, mà phần lớn ung thƣ gặp ở lứa tuổi này), và một mức độ nào đó phụ thuộc vào những tiến bộ chẩn đoán, nhờ nó mà bệnh ung thƣ đƣợc chẩn đoán trƣớc lúc chết. 8 Tỉ lệ tử vong do Ung thƣ đối với phụ nữ Ung thƣ Phổi 27% Ung thƣ Vú 36% Ung thƣ Trực Tràng Ung thƣ Buồng Trứng 15% 6% 6% 10% Ung thƣ Tuỵ Tổng tỉ lệ các ung thƣ khác Hình 6: Tỷ lệ tử vong do ung thư ở nữ giới. Phần 3 CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƢ HIỆN NAY 3.1. Y học cổ truyền Y học cổ truyền phƣơng Đông đã đƣa ra phƣơng pháp điều trị bằng cách đƣa vào cơ thể các dƣợc chất thiên nhiên nhằm hạn chế sự phát triển của tế bào ung thƣ, cung cấp dinh dƣỡng cho cơ thể để tăng cƣờng khả năng đề kháng của hệ miễn dịch chống ung thƣ, loại trừ các chất độc đƣợc tạo ra do quá trình chống chọi các tế bào ung thƣ. Tác dụng chủ yếu của các phƣơng pháp trên là làm tiêu nhỏ dần khối u và kéo dài sự sống tốt hơn. Một số biện pháp hỗ trợ trong điều trị nhƣ tập Yoga, thiền, luyện võ công…cũng có tác dụng đáng kể 3.2. Y học hiện đại Trong điều trị ung thƣ, bên cạnh 3 phƣơng pháp cổ điển là phẫu thuật, tia xạ và hóa trị, xuất hiện các kỹ thuật mới nhƣ liệu pháp sinh hoc, liệu pháp nhiệt … 3.2.1. Phẫu thuật (surgery) Phƣơng pháp giải phẫu chủ yếu là mổ cắt bỏ khối u nguyên phát và hƣớng di căn trực tiếp của nó. Hiệu quả điều trị tuỳ thuộc vào một số yếu tố sau: - U bƣớu thu gọn ở một chỗ và chƣa di căn. - Tế bào ung thƣ tăng sinh chậm. - Vị trí của u bƣớu. - Khả năng chuyên môn của phẫu thuật gia. - Công hiệu của các dịch phụ hỗ trợ nhƣ thuốc mê, kiểm soát ngừa nhiễm trùng, tiếp máu, dụng cụ giải phẫu và chăm sóc sau khi mổ. Ƣu điểm: có tác dụng tiêu diệt hoàn toàn khi khối u ung thƣ còn khu trú. Nhƣợc điểm: - Thời gian hồi phục lâu. - Dễ bị nhiễm trùng vết mổ. 9 - Có khả năng di căn cao. 3.2.2. Xạ trị (radiation) Phần lớn các loại ung thƣ đƣợc chữa bằng xạ trị đặc biệt là ung thƣ não, phổi, bàng quan. Mục đích của phƣơng pháp tiêu diệt tế bào phát triển rối loạn và làm teo khối u bằng các làn sóng hoặc phân tử nhƣ proton, electron, x-ray, gamma-ray. Phƣơng pháp xạ trị dựa trên nguyên tắc điều trị tại chỗ bằng bức xạ ion hoá năng lƣợng cao nhằm làm co hẹp khối u và tiêu diệt tế bào ung thƣ bằng cách phá hủy gene của chúng làm cho chúng không thể tiếp tục phát triển và phân chia, làm tổn thƣơng các mạch máu nuôi chúng, đồng thời cũng làm tổn hại đến các tổ chức lành. Phần lớn các tế bào lành hồi phục sau khi ngừng xạ trị. Hiệu quả điều trị tuỳ thuộc vào: - Vị trí của ung thƣ. - Ung thƣ có mẫn cảm (sensitive) với phóng xạ. - Ung thƣ thu gọn và không di căn. Ƣu điểm: - Là kỹ thuật không xâm lấn. - Là phƣơng pháp có thể tiếp xúc và tiêu diệt các khối u có kích thƣớc, hình dạng khác nhau và ở các độ sâu khó quan sát trong cơ thể. - Ít gây hại đến các mô lành xung quanh. - Các tế bào lành hồi phục tổn thƣơng tốt. - Không gây nhiễm trùng sau điều trị. Hạn chế: - Gây tác hại cho các tế bào lành ở vùng lân cận và cả những tế bào lành nằm trên đƣờng đi của chùm bức xạ. - Gây ra biến chứng cho bệnh nhân: làm suy giảm hệ miễn dịch, gây chảy máu ở các chỗ loét, có thể dẫn đến ung thƣ thứ phát khác… - Không áp dụng cho các tế bào kháng xạ nhƣ tế bào ung thƣ thần kinh, ung thƣ máu, hạch và các lympho… - Chi phí điều trị khá tốn kém. Có hai lọai xạ trị là xạ trị ngoài và xạ trị trong. Xạ trị ngoài: dùng nguồn phóng xạ bên ngoài cơ thể để chiếu xuyên qua da, tập trung vào khối u ung thƣ; điều trị các khối u tập trung. Thiết bị dùng trong xạ trị ngoài: máy phát tia X, máy Cobalt, máy gia tốc tuyến tính. Xạ trị trong: xạ trị có tác dụng tiêu diệt hữu hiệu trên các tế bào ung thƣ tăng trƣởng nhanh hơn là tế bào thƣờng tăng sinh chậm. Chất phóng xạ đƣợc đƣa vào cơ thể bằng ống phóng xạ với phân lƣợng rất nhỏ,thƣờng đƣợc đặt gần hoặc trong khối u, để trong một thời gian (trong vòng khoảng ba đến bốn tuần) cho đủ liều lƣợng yêu cầu, chất phóng xạ sẽ tiêu diệt từ từ tế bào ung thƣ và giới hạn ảnh hƣởng lên tế bào lành. Nếu chẳng may bị tổn thƣơng thì tế bào bình thƣờng cũng mau lành hơn. 3.2.3. Hóa trị (chemotherapy) Đây là phƣơng pháp điều trị ung thƣ bằng cách sử dụng các hóa chất có thể tiêu diệt tế bào ung thƣ. Chỉ định điều trị trong những trƣờng hợp sau:  Bệnh ở giai đoạn di căn (ung thƣ máu, ung thƣ lan toả, ung thƣ hạch, lympho…)  Những bệnh không thể điều trị bằng xạ trị hay phẫu thuật.  Sau khi xạ trị hoặc phẫu thuật có thể dùng hoá trị hỗ trợ để tiêu diệt tế bào ung thƣ sắp di căn. Thời gian điều trị phụ thuộc vào :  Loại ung thƣ  Mục tiêu chữa trị 10  Loại thuốc sử dụng  Phản ứng của cơ thể đối với thuốc Có 2 phƣơng thức hóa trị thƣờng dùng:  Hóa trị bằng đường truyền tĩnh mạch: Đây là phƣơng thức thông dụng nhất. Thuốc đƣợc pha vào dịch truyền (nƣớc biển) hoặc tiêm trực tiếp vào mạch máu. Trong những trƣờng hợp cần thiết, thuốc đƣợc đƣa ngay vào máu thì có tác dụng nhanh chóng.  Hóa trị bằng đường uống: Phƣơng pháp này đơn giản, dễ tiến hành nhƣng hiệu quả chậm hơn và có khi phải dùng liên tục trong nhiều ngày. Ƣu điểm: Không nhƣ xạ trị hoặc giải phẫu đòi hỏi ung thƣ phải khu trú (thu gọn), hoá trị có thể phân tán khắp cơ thể để tiêu diệt tế bào ung thƣ ở các nơi mà bác sĩ không tìm ra. Hóa trị liệu có thể thực hiện ở nhiều nơi nhƣ ở nhà, ở phòng mạch và bệnh viện. Tuỳ thuộc vào loại thuốc điều trị, phản ứng của cơ thể đối với thuốc, hƣớng dẫn của bác sĩ và ý kiến của bệnh nhân mà chọn cách tiến hành thích hợp. Đôi lúc trong giai đoạn đầu bệnh nhân phải nằm viện để đƣợc theo dõi và có điều chỉnh thích hợp nếu xảy ra biến chứng Nhƣợc điểm:  Hóa chất rất đắt tiền: không sử dụng đƣợc với tất cả bệnh nhân.  Hóa chất chống ung thƣ rất độc cho cơ thể: gây dị ứng, thiếu máu, rụng tóc, đau đầu, buồn nôn, mất ngủ, rối loạn thần kinh, nhiễm trùng hoặc thiếu hồng huyết cầu...  Một số độc chất có thể gây biến chứng dẫn tới tử vong nếu không phát hiện sớm và có biện pháp giải quyết kịp thời của bác sĩ. 3.3. Các phƣơng pháp mới hỗ trợ trong điều trị ung thƣ Liệu pháp miễn dịch Là phƣơng pháp nhằm nâng cao khả năng chống đỡ tự nhiên của cơ thể đối với mầm móng ung thƣ . Đây là đề tài đang đƣợc các nhà khoa học ở Việt Nam và trên thế giới quan tâm, vì nó là phƣơng pháp tuyệt diệu để phòng chống và điều trị bệnh ung thƣ. Trong những năm gần đây, việc ứng dụng laser vào phƣơng pháp này đang đƣợc nghiên cứu ứng dụng tại Việt Nam qua các công trình nghiên cứu của Phòng thí nghiệm Công nghệ laser thuộc Đại học Bách khoa TPHCM. Cryosurgery (cryotherapy) Đây là phƣơng pháp tạo nhiệt độ cực lạnh bằng dung dịch nitrogen hay khí argon đề tiêu diệt các mô không bình thƣờng. Đối với ung thƣ ngoài cơ thể, dung dịch nitrogen đƣợc đặt trực tiếp lên chỗ ung thƣ bằng một miếng gạt cotton hay phun dung dịch lên chỗ ung thƣ . Đối với ung thƣ bên trong cơ thể, dung dịch nitrogen hay khí argon đƣợc truyền qua cryoprobe tới vị trí cần thiết. Dùng siêu âm và MRI để điều khiền cryoprobe và theo dõi các tác động làm đông cứng tế bào, đồng thời hạn chế thiệt hại đối với các mô xung quanh. Mô bị đông cứng sẽ bị đào thải ra khỏi cơ thể. Ưu điểm : - Ít bị biến chứng hơn xạ trị và hóa trị. - Ít xâm lấn nhƣ phẫu thuật (ít đau, chảy máu, biến chứng khác…) - Chi phí ít hơn so với các phƣơng pháp khác - Thời gian hồi phục ngắn,thời gian ở bệnh viện ngắn hay không cần ở bệnh viện - Điều trị có hiệu quả khi sử dụng kèm các phƣơng pháp khác. Liệu pháp dùng tia laser (Laser Therapy) Đây là phƣơng pháp trọng tâm mà bài báo cáo này sẽ trình bày. Nó dựa trên nguyên tắc dùng ánh sáng để giết chết tế bào ung thƣ (làm tan hoặc tàn phá khối u ung thƣ). Các chuyên gia đang nghiên cứu và hy vọng vào 11 một tƣơng lai sáng sủa trong việc ứng dụng tia laser để điều trị cho các bệnh ung thƣ nhƣ ung thƣ vú, thực quản, phổi, da, ruột già, cổ tử cung… Trong các phƣơng pháp sử dụng tia laser thì hiện nay, liệu pháp quang động học (PDT) đang đƣợc sử dụng phổ biến. Nó là phƣơng pháp sử dụng kết hợp chùm tia laser có độ định hƣớng rất cao và chất nhạy quang để tập trung tiêu diệt tế bào ung thƣ mà không ảnh hƣởng đến các tế bào khác. PDT đƣợc chỉ định cho nhiều loại ung thƣ giai đoạn sớm, ung thƣ bề mặt và phối hợp với các phƣơng pháp kinh điển khác để điều trị giảm nhẹ ung thƣ giai đoạn muộn. Trong số các loại ung thƣ đƣợc điều trị bằng PDT phải kể đến ung thƣ bàng quang, phế quản - phổi, ung thƣ đầu cổ, ung thƣ da... Phần 4 CƠ BẢN VỀ ỨNG DỤNG LASER TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƢ 4.1. Laser và những đặc tính ƣu việt của nó trong điều trị Laser (light amplification by stimulated emission of radiation) là viết tắt của sự khuyếch đại ánh sáng bằng bức xạ cƣỡng bức. Đặc điểm ƣu việt của laser so với các loại ánh sáng khác là có độ đơn sắc cao và độ định hướng lý tưởng, nhờ đó ta có thể tập trung năng lƣợng của chùm tia laser vào một điểm rất nhỏ có kích thƣớc bằng bƣớc sóng. Tính chất quan trọng này của laser đƣợc ứng dụng trong điều trị bệnh ung thƣ. Theo công suất, ta có hai loại laser là laser công suất cao và laser công suất thấp. Ở đây, ta chỉ xét đến laser công suất cao dùng trong ung thƣ. Laser công suất cao cho ta các hiệu ứng tiêu biểu: hiệu ứng quang đông, hiệu ứng nhiệt và đặc biệt là hiệu ứng quang động học.  Hiệu ứng quang đông Hiệu ứng này xảy ra khi ta chiếu chùm tia laser có mật độ công suất từ 0.5 W/cm2 đến 103 W/cm2 vào mô sống trong thời gian từ 0.001s đến 1s, nó giúp hàn kết dính các tổ chức bị bong rách dƣới tác dụng của tia laser. Để hàn vết thƣơng, ngƣời ta thƣờng sử dụng laser YAG (bƣớc sóng 1064 nm) có hệ số mất mát trong sợi quang nhỏ  Hiệu ứng nhiệt (Hiệu ứng bốc bay hơi tổ chức) Hiệu ứng xảy ra khi ta chiếu chùm tia laser có mật độ công suất từ 500 W/cm2 đến 105 W/cm2 vào mô sống trong thời gian từ 0.001s đến 1s. Chùm tia laser có tính đơn sắc cao và độ định hƣớng lý tƣởng nên có thể tập trung năng lƣợng ánh sáng vào điểm có kích thƣớc cực kỳ nhỏ bằng bƣớc sóng của chùm laser. Do đó, nó sẽ làm bay hơi các khuôn rắn của tế bào và điều này đƣợc ứng dụng vào việc tiêu diệt các khối u ác tính. Ngoài ra, chùm tia laser còn tạo ra hàng rào sinh học để ngăn chặn gây tổn thƣơng các tế bào lành khác nhờ hiệu ứng quang đông. Trong hiệu ứng này, ta thƣờng sử dụng các laser CO2, Excimer, YAG. Điều trị viên cần phải lập trình tần số, công suất để tạo độ xuyên sâu cần thiết.  Hiệu ứng quang động học Đây là cơ sở của liệu pháp quang động học (PDT) ứng dụng trong điều trị ung thƣ. Cơ chế của liệu pháp này đƣợc tóm tắt nhƣ sau: - Tiêm chất nhạy quang vào cơ thể. Đây là các chất có khả năng xâm nhập vào khối u ung thƣ nhiều hơn so với các mô lành nên đƣợc sử dụng để đánh dấu khối u ung thƣ, khối u này tập trung nhiều chất nhạy quang sẽ đƣợc hiển thị lên màn hình. - Sau 42h, tế bào lành sẽ thải hết các chất nhạy quang này ra ngoài. Các tế bào ung thƣ chỉ thải hết chúng sau 72h. 12 - Do vậy, sau 44h đến 45h nếu ta chiếu chùm laser vào vị trí khối u thì các chất nhạy quang sẽ hấp thụ năng lƣợng laser và tạo ra vi nổ giúp phá hủy các tế bào ung thƣ mà gây ảnh hƣởng ít đến các tế bào lành khác. Liệu pháp quang động học có hiệu quả điều trị cao và đang đƣợc ứng dụng rộng rãi trong việc điều trị ung thƣ. 4.2. Các phƣơng pháp sử dụng laser công suất cao trong điều trị ung thƣ Laser dùng trong điều trị ung thƣ có 3 hƣớng ứng dụng chính: phẫu thuật ung thƣ, liệu pháp nhiệt điều trị ung thƣ và phƣơng pháp quang động học (PDT). Trong những năm gần đây, ngƣời ta đã và đang nghiên cứu phƣơng pháp sử dụng laser để tăng cƣờng chức năng hệ miễn dịch. Bài báo cáo này sẽ tập trung vào liệu pháp quang động học và liệu phá pứng dụng laser để tăng cƣờng chức năng hệ miễn dịch trong điều trị ung thƣ. 4.3. Các loại laser sử dụng trong điều trị ung thƣ - Laser CO2: có thể loại bỏ một lớp mỏng của mô từ bề mặt da đến lớp sâu hơn , dùng điều trị ung thƣ da và tế bào tiền ung thƣ. - Laser Nd:YAG (Neodymium: yttrium-aluminum-garnet): có thể đâm xuyên sâu vào trong mô và có thể gây đông máu nhanh (hàn vết thƣơng). Có thể dùng sợi quang đễ dẫn truyền chùm tia Laser điều trị những vùng bên trong cơ thể khó có thể tới đƣợc (điều trị ung thu cổ họng). - Laser Argon: chỉ truyền qua những tầng nông của mô nhƣ là da. Liệu trị bằng phƣơng pháp quang động học (PDT) dùng Laser argon chiếu vào để hoạt hoá chất nhạy quang trong tế bào ung thƣ. 4.4. Ƣu và khuyết điểm của việc sử dụng laser Ƣu điểm:  Chính xác hơn các phƣơng pháp khác.  Giảm sự phá hủy các tế bào bình thƣờng.  Bệnh nhân có thể ít đau, ít cháy máu, giảm sƣng và giảm nỗi sợ cho các bệnh nhân.  Thời gian phẫu thuật sẽ ngắn hơn.  Có thể áp dụng cho các bệnh nhân ngoại trú => giúp giảm áp lực cho các y bác sĩ.  Giảm thời gian hồi phục cho các bệnh nhận sau khi phẫu thuật.  Giảm nhiễm trùng nên giúp giảm thời gian hậu phẫu. Khuyết điểm:  Các y bác sĩ phẫu thuật bằng laser đòi hỏi phải đƣợc huấn luyện đặc biệt.  Phải tuân theo các biện pháp an toàn nghiêm ngặt.  Liệu pháp này đỏi hòi khá tốn kém Phần 5 LIỆU PHÁP QUANG ĐỘNG HỌC (Photodynamic Therapy - PDT) 13 5.1. Giới thiệu về PDT Trong cơ thể, khối u ung thƣ đƣợc bao xung quanh bởi các tế bào lành nên ta phải chọn phƣơng pháp hợp lý để tránh làm tổn thƣơng đến các tế bào lành đó. Liệu pháp quang động học (PDT) rất hữu ích trong việc điều trị đáp ứng đƣợc nhu cầu nhƣ vậy. Ngƣời ta lợi dụng khả năng xâm nhập có chọn lọc vào tế bào ung thƣ của một số hóa chất để đánh dấu khối u và tiêu diệt chúng. Các hóa chất này đƣợc gọi là các chất nhạy quang, chúng đƣợc đƣa vào cơ thể qua đƣờng tĩnh mạch và sẽ đọng lại ở các tế bào ung thƣ. Sau khoảng 24 giờ, khối u đã "ngấm" hóa chất sẽ hiển thị trên màn hình. Lúc đó, nếu ta sẽ chiếu chùm tia laser (có độ đơn sắc cao, định hƣớng lý tƣởng và khả năng tập trung năng lƣợng vào những điểm có kích thƣớc rất nhỏ) vào khối u thì các nhạy quang sẽ hấp thụ năng lƣợng laser rất mạnh và điều này gây hoại tử tổ chức trong những giờ đầu hoặc những ngày đầu sau điều trị. Các chất nhạy quang là nhân tố rất quan trọng trong PDT, tất cả các phản ứng hoá học với sự tham gia của chúng xảy ra trong nội quan sẽ tiêu diệt tế bào ung thƣ. Liệu pháp quang động học đƣợc thực hiện với ba yếu tố cơ bản sau:  Chùm tia laser là tác nhân kích thích.  Khối u ung thư là đối tƣợng kích thích.  Chất nhạy quang là tác nhân hỗ trợ kích thích. 5.2. Cơ chế của PDT trong việc tiêu diệt tế bào ung thƣ Chất nhạy quang có cấu hình điện tử ổn định ở trạng thái cơ bản suy biến bậc một (singlet ground state). Khi hấp thụ photon (ánh sáng có bƣớc sóng phù hợp), phân tử sẽ chuyển lên trạng thái kích thích suy biến bậc một và có thời gian sống ngắn. Chất nhạy quang sẽ quay về mức năng lƣợng cơ bản và phát ra huỳnh quang hoặc tạo ra sự mất mát nhiệt. Các phân tử đó cũng có thể chuyển về trạng thái suy biến bậc ba (triplet state), sự biến đổi này có liên quan đến sự thay đổi spin của electron. Chất nhạy quang ở trạng thái suy biến bậc ba có năng lƣợng thấp hơn ở trạng thái suy biến bậc một, nhƣng có thời gian sống dài hơn và điều này làm tăng xác suất truyền năng lƣợng đến các phân tử khác. Lúc này chất nhạy quang sẽ quay về mức năng lƣợng cơ bản và phát ra lân quang hoặc tạo ra sự mất mát nhiệt. Hình 7: Cơ chế của PDT Trong việc tiêu diệt tế bào ung thƣ, PDT gồm có hai cơ chế nhƣ sau:  Cơ chế thứ nhất là quá trình giết trực tiếp tế bào ung thư Oxy suy biến bậc một (102) là một chất oxy hóa điển hình, nó ức chế hô hấp nội bào và sinh các gốc tự do độc làm tế bào chết. 14 Oxy suy biến bậc một _ 102 (toxic singlet oxygen) trong khối u có độc tính cao đối với các tế bào. Vì vậy ,ngƣời ta lợi dụng đặc tính này của 102 để tiêu diệt tế bào ung thƣ. Do năng lƣợng 3P* > 102 sẽ đảm bảo cho 3P* phát năng lƣợng về trạng thái cơ bản và hoạt hoá oxy từ mức cơ bản 302  102, do đó mà độc tính của oxy suy biến bậc một đƣợc hoạt hoá để tiêu diệt tế bào đích. Hình 8: Quá trình giết trực tiếp tế bào ung thư. Thời gian tồn tại của trạng thái triplet sẽ quyết định số lƣợng thành phần những độc tố có thể sinh ra bởi tƣơng tác va chạm và gây ra việc chuyển đổi năng lƣợng đến những phân tử oxy và những thành phần hữu cơ khác.  Cơ chế thứ hai là quá trình giết gián tiếp tế bào ung thư Quá trình sinh nhiệt cục bộ gây biến tính, đông vón protein và phân huỷ các chất hữu cơ cũng góp phần gây chết tế bào. Các mao mạch vùng khối có nhiều chất nhạy quang, khi chiếu laser đều bị tổn thƣơng tế bào nội mạch, làm nghẽn mạch dẫn đến hoại tử vùng khối u do thiếu máu. Đặc biệt khối u bị hoại tử rất chọn lọc, trong khi mô lành xung quanh không bị tổn thƣơng do nồng độ chất nhạy quang ở đây thấp hơn nhiều lần so với nồng độ chất nhạy quang tại mô ung thƣ. Đây là ƣu điểm tuyệt vời của PDT. 5.3. Các chất nhạy quang dùng trong PDT Bảng sau nêu tên một số chất nhạy quang dùng trong điều trị ung thƣ. Bảng 3: Một số chất nhạy quang dùng trong điều trị ung thư Các chất Bƣớc sóng Aminolevulinic Acid (ALA or Levulan®) Ánh sáng đỏ với bƣớc sóng 630 nm và ánh sáng xanh với bƣớc sóng là 532 nm. MeThyl Ester của ALA (Metvixia®): Bacteriochlorins Ánh sáng đỏ bƣớc sóng 630 nm. Cholin Có dãi sóng lơn hơn 650nm. Ánh sáng bƣớc sóng trên 740nm. 15 Meso-tetra-hydroxyphenyl-chlorin Bƣớc sóng 652 và 630 nm. Mono-L-aspartyl chlorin e6 Bƣớc sóng 654 nm. Dẫn suất của Benzoporphyrin Bƣớc sóng 650 nm. Purpurin Ánh sáng bƣớc sóng thấp hơn 635 nm. Porphycenes Ánh sáng bƣớc sóng thấp hơn 635 nm. Haematoporphyrin and Porfimer sodium Ánh sáng màu đỏ ở bƣớc sóng 630 nm. Phthalocyanine Ánh sáng ở bƣớc sóng 680 nm. Sau đây là phần trình bày đặc điểm của một số chất nhạy quang đƣợc sử dụng phổ biến. 5.3.1.Haematoporphyrin và Porfimer sodium (Photofrin®) Vào năm 1961, Libson và các cộng sự đã đƣa ra một hỗn hợp bao gồm: haematoporphyrin (Hp), hydroxyethyl vinyl deuteroporphyrin (HVD) và protoporphyrin (Pp). Photofrin® đƣợc kích thích bởi ánh sáng màu đỏ ở bƣớc sóng 630 nm vì chỉ với bƣớc sóng này, Photofrin® mới đƣợc kích thích mạnh nhất. Tuy nhiên, với bƣớc sóng này thì độ xuyên sâu là khoảng vài mm nên ko đƣợc dùng chữa trị cho các khối u nằm sâu trong cơ thể. Đầu tiên, dƣợc chất Photofrin® đƣợc đƣa vào tĩnh mạch. Theo dòng máu, dƣợc chất sẽ đƣợc hấp thu bởi tất cả các tế bào trong cơ thể, bao gồm cả tế bào bình thƣờng và tế bào ung thƣ. Các tế bào bình thƣờng sẽ đào thải Photofrin® trong khoảng 48 tiếng, nhƣng chất này vẫn còn tồn tại ở các tế bào ung thƣ và các tế bào ở bề mặt da. Dƣợc chất này không thể tự phá hủy các tế bào ung thƣ, nó đƣợc kích hoạt bởi ánh sáng. Bác sĩ sẽ chiếu trực tiếp ánh sáng laser lên vùng có các tế bào ung thƣ bằng cách sử dụng một sợi quang học. Để điều trị ung thƣ thực quản hoặc bệnh Barrett’s esophagus, sợi quang học phải đƣợc đƣa xuống vùng cổ họng thông qua ống nội soi. Đối với điều trị ung thƣ phổi, sợi quang học đƣợc đƣa qua ống soi phế quản, là một dạng ống nội soi đƣợc thiết kế đặc biệt cho việc đi đến vùng phổi. Vì laser dùng với công suất thấp nên không đốt cháy, có rất ít hoặc không gây đau trong suốt quá trình trị liệu. Thời gian chiếu 5 – 40 phút và phụ thuộc vào kích thƣớc khối u điều trị. Bất cứ mô chết nào đƣợc giữ lại trong vùng điều trị sẽ đƣợc loại bỏ qua ống nộii soi hay ống soi phế quản trong 4 – 5 ngày sau đó. Có thể điều trị lặp lại nếu thấy cần thiết. 5.3.2. Aminolevulinic Acid (ALA or Levulan®) 5-Aminolaevulinic acid (ALA ) là tiền thân của của chất protoporphyrin IX (PpIX), một chất sinh tổng hợp máu. Chỉ số trị liệu tối ƣu nhất là sau 2 – 4 giờ, phải đƣợc chiếu sáng trong vòng 24 giờ. Chất này có ƣu điểm cho phép điều trị lặp lại sau mỗi 48 giờ mà không phá hủy các tế bào bình thƣờng. Chất ALA đƣợc chiếu bởi hai loại ánh sáng: ánh sáng đỏ với bƣớc sóng 630 nm và ánh sáng xanh với bƣớc sóng là 532 nm. ALA có trạng thái kích thích lớn nhất đối với bƣớc sóng 630 nm. Còn đối với bƣớc sóng 532 nm, ánh sáng sẽ gây ra ít sự phá hủy đối với biểu mô và cơ hơn bƣớc sóng 630 nm. Sau khi ngấm thuốc 14 – 18 giờ, bác sĩ sẽ điều trị bằng cách chiếu ánh sáng laser vào cơ thể bệnh nhân khoảng 15’. Trong suốt qúa trình điều trị, bạn và bác sĩ phải mang kính bảo hộ, bạn sẽ cảm thấy nhức nhói hoặc nhƣ đang bị nung, tình trạng đó có thể kéo dài cả ngày. Vùng tổn thƣơng có thể bị bóc vảy hay đƣợc đóng vảy cứng vài ngày sau đó. Nếu vùng tổn thƣơng không lành thì phải tiếp tục điều trị. Chống chỉ định với:  Dị ứng với thuốc và thức ăn có porphyrins 16  Vùng da nhạy với ánh sáng xanh. Phản ứng của chất nhạy quang xảy ra ở những vị trí trên da khi thuốc có tác dụng bao gồm: sự đỏ da mặt, rạn nức da hoặc cảm giác nhƣ bị thiêu đốt. Vì vậy 2 ngày sau đó, bạn nên chăm sóc da và da đầu ở vùng đƣợc ánh sáng chiếu vào bằng cách:  Tránh ra ngoài, tránh để ánh sáng chiếu trƣc tiếp vào.  Khi ra ngoài nên mặc đồ bảo vệ và đội nón vành rộng để tránh ánh sáng mặt trời.  Tránh bãi biển, nơi có tuỵết, hay bề mặt phản xạ mạnh các ánh sáng (vật phản xạ mạnh); màn che (rèm, bình phong) không bảo vệ đƣợc da. Thay đổi của da là vùng da điều trị sẽ chuyển đỏ và có thể bị phồng lên sau khi điều trị. Vùng thay đổi đó có thể hồi phục sau 4 tuần sau khi điều trị. 5.3.3. MeThyl Ester của ALA (Metvixia®) Đƣợc sử dụng rất nhiều nhƣ là aminolevulinic acid. Nó ở dạng kem, đƣợc áp dụng cho các vùng ở bề mặt và da đầu (trực tiếp lên da) để điều trị bệnh actinic keratosis lesions. Đầu tiên, các bác sĩ phải làm sạch (cạo sạch) vùng da bằng lƣỡi dao nhọn và nhỏ. Dƣợc chất này không đƣợc sử dụng lên các vùng khác của cơ thể. Những vùng thƣơng tổn đƣợc điều trị phải nhạy với ánh sáng, nhƣng những vùng khác thì không. Dƣợc chất không nên để lại trên da quá 4 giờ. Khoảng 3 giờ sau khi dƣợc chất đƣợc tiêm vào cơ thể, bác sĩ sẽ chiếu lên đó bằng nguồn ánh sáng đỏ trong khoảng 5 đến 20 phút. Trong suốt quá trình chiếu, ngƣời bệnh và bác sĩ phải đeo kính bảo hộ. Ngƣời bệnh có cảm giác nhƣ bị kim châm hoặc nhƣ bị đốt cháy ở những vùng bị chiếu ánh sáng đỏ, những cảm giác này sẽ biến mất chỉ trong một ngày. Vùng tổn thƣơng có thể đóng vảy và khô lại chỉ trong vài ngày trƣớc khi lên da non. Sự phản ứng của vùng tổn thƣơng nên đƣợc đánh giá lại trong khoảng 3 tháng sau lần điều trị cuối cùng. Methyl Ester of ALA không đƣợc điều trị cho các trƣờng hợp sau:  Các bệnh liên quan đến máu đƣợc gọi là acute intermittent porphyria.  Dị ứng với thuốc porphyrins.  Các loại da nhạy cảm với ánh . Các tác dụng phụ: Các kích hoạt nhạy sáng là các kích hoạt nhanh bởi ánh sáng. Chúng có thể xảy ra ở trên bề mặt da, nơi mà dƣợc chất đƣợc đƣa vào. Và thƣờng bao gồm các tác dụng phụ nhƣ đỏ mặt (reddening) và đau nhức nhƣ bị châm kim (stinging) hoặc cảm giác nhƣ bị đốt nóng (burning sensation). Bệnh nhân phải tránh ánh sáng mặt trời, tránh cả ánh sáng trong phòng, và tránh những nơi rất lạnh sau khi kem đƣợc thoa lên và trƣớc khi việc điều trị đƣợc thực hiện. Trong khoảng 2 ngày sau khi điều trị, bệnh nhân nên chăm sóc để giữ cho bề mặt da và vùng da đầu tránh xa ánh sáng bằng các hình thức sau:  Giữ cho vùng điều trị luôn đƣợc che kín .  Tránh những nơi có ánh sáng mạnh và trực tiếp.  Ở trong nhà nhiều đến mức có thể đƣợc.  Khi đi ra ngoài, phải mặc quần áo bảo vệ và nón có vành rộng để tránh ánh nắng mặt trời . Cần lƣu ý là các kính bảo vệ ko thể bảo vệ da bạn khỏi các chất nhạy sáng.  Tránh các bờ biển, tuyết, hoặc tránh mặt biển nơi mà ánh sáng mạnh có thể bị phản xạ 5.4. Tiến trình thực hiện của PDT Khi ta tiêm chất nhạy quang vào cơ thể bệnh nhân, để họ nằm chờ trong phòng tối, lúc này bệnh nhân rất nhạy với ánh sáng. Sau 42h, các tế bào lành sẽ thải hết các chất nhạy quang, nhƣng các tế bào ung thƣ giữ lại chúng 17 trong vòng 72h sau khi tiêm. Nhƣ vậy, chất nhạy quang là phƣơng tiện để chúng ta có thể phát hiện khối u ung thƣ và tập trung chiếu chùm tia laser vào đó để tiêu diệt nó. Sau từ 44h đến 48h ta bắt đầu chiếu laser vào vùng tổn thƣơng. Việc dùng laser chiếu vào khối u sẽ gây họai tử tổ chức trong những giờ đầu hoặc ngay những ngày đầu điều trị. Chùm tia laser với độ đơn sắc cao và độ định hƣớng lý tƣởng có thể tập trung năng lƣợng vào một điểm rất nhỏ, nhờ đó nó sẽ tiêu diệt các tế bào ung thƣ. Bước 1: Tiêm chất nhạy quang vào cơ thể bệnh nhân Bước 2: Chất nhạy quang sẽ tồn tại ở khối u ung thư trong vòng 72 h sau khi tiêm Bước 3: Chiếu tia laser vào khối u sau 44 - 45h (1 – 3 ngày) từ khi tiêm để tiêu diệt cấu trúc mô và kích thích hệ miễn dịch Hình 9: Quá trình điều trị cụ thể của PDT 5.5. Ƣu điểm và khuyết điểm của PDT 5.5.1. Ưu điểm: o Khá chọn lọc và chuyên biệt cho các tế bào ung thƣ. o Ít tổn thƣơng hơn so với phẫu thuật. o Có thể chiếu chính xác lên khối u. o Có thể lặp đi lặp lại nhiều lần nếu việc điều trị là cần thiết. o Hầu nhƣ không để lại thẹo. o Tiết kiệm thời gian (có hiệu quả trong vòng 48-72h). o Phƣơng pháp không xâm lấn. o Hầu nhƣ không có hoặc gây ra các tác dụng phụ không đáng kể. o Sử dụng cho các bệnh nhân ngoại trú. 5.5.2. Khuyết điểm: chất nhạy sáng có thể truyền đi khắp cơ quan trong cơ thể, trong khi đó, phƣơng pháp này chỉ áp dụng cho những vùng ở bề mặt da, ngay dƣới da, hoặc trên bề mặt của các cơ quan. Phần 6 ỨNG DỤNG LIỆU PHÁP QUANG ĐỘNG HỌC (PDT) ĐỂ TĂNG CƢỜNG HỆ MIỄN DỊCH TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƢ 18 Trong phần 5, chúng tôi đã trình bày về việc ứng dụng liệu pháp quang động học (PDT) vào việc tiêu diệt khối u ung thƣ một cách trực tiếp. Ngoài ra, PDT còn đƣợc ứng dụng vào việc tăng cƣòng hệ miễn dịch nhằm tăng sức đề kháng của cơ thể để tiêu diệt các tế bào ung thƣ. Phƣơng pháp này đang đƣợc nghiên cứu ứng dụng trên thế giới và bƣớc đầu đã có những thành tựu đáng kể. Phần này sẽ trình bày khái quát về cơ sở lý thuyết của phƣơng pháp này và một số kết quả thực nghiệm đã đƣợc tiến hành thành công trong quá trình nghiên cứu phƣơng pháp này. 6.1. Khái quát hệ miễn dịch Sinh vật ở trong môi trƣờng sống buộc phải trao đổi tích cực với môi trƣờng để tồn tại, phát triển và sinh sản. Sự trao đổi này là cần thiết tuy nhiên nó cũng thƣờng xuyên mang lại các nguy cơ có hại cho sinh vật bởi vì môi trƣờng sống luôn chứa đầy những tác nhân gây bệnh, đặc biệt là các tác nhân vi sinh vật. Để thoát khỏi các nguy cơ này, trong quá trình tiến hóa sinh vật đã hình thành và hoàn thiện dần các hệ thống - chức năng để bảo vệ cho chính mình, một trong các hệ thống đó là hệ thống miễn dịch. Hệ thống miễn dịch có thể chia làm hệ thống miễn dịch không đặc hiệu (MDKĐH) và hệ thống miễn dịch miễn dịch đặc hiệu (MDĐH). Thuật ngữ miễn dịch không đặc hiệu còn có các tên gọi khác nhƣ miễn dịch tự nhiên, miễn dịch bẩm sinh. Thuật ngữ miễn dịch đặc hiệu cũng có các tên gọi khác nhƣ miễn dịch thu đƣợc, miễn dịch thích nghi. Trong lịch sử tiến hóa của hệ miễn dịch, các đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu đƣơc hình thành rất sớm và phát triển đến lớp động vật có xƣơng sống thì các đáp ứng miễn dịch đặc hiệu mới đƣợc hình thành. Để thực hiện đƣợc chức năng bảo vệ cho cơ thể, hai loại đáp ứng miễn dịch trên đã hợp tác, bổ túc, khuyếch đại và điều hòa hiệu quả của đáp ứng miễn dịch. 6.1.1. Hệ thống miễn dịch không đặc hiệu Hệ thống miễn dịch không đặc hiệu là hàng rào bảo vệ đầu tiên của cơ thể chống lại sự xâm nhập của vi sinh vật và các yếu tố lạ khác. Chúng bao gồm các thành phần không chuyên biệt và chuyên biệt thực hiện chức năng miễn dịch. Các cơ chế chuyên biệt tham gia vào đáp ứng MDKDH bao gồm các thành phần dịch thể và các thành phần tế bào. i) Các thành phần dịch thể a. Lysozym Là enzym có trong nƣớc mắt, nƣớc bọt, nƣớc mũi, da (trong huyết thanh hàm lƣợng rất thấp). Lysozym có khả năng cắt cầu nối phân tử của màng vi khuẩn, do đó có khả năng làm ly giải một số vi khuẩn gram dƣơng. Các vi khuẩn gram âm nhờ có vỏ bọc ở ngoài là peptidoglican nên không bị ly giải trực tiếp. Tuy nhiên khi vỏ ngoài bị thủng do tác dụng của bổ thể thì lysozym sẽ hiệp lực tấn công màng vi khuẩn. b. Các protein viêm Là các protein đƣợc tạo ra trong pha cấp của phản ứng viêm nhƣ CRP (C-Reactive Protein,  antitrypsin,  antichymotrypsin, haptoglobin). Trong đó CRP đƣợc sản xuất sớm nhất và có thể tăng gấp 100 lần so với bình thƣờng. Vì vậy trong lâm sàng sử dụng định lƣợng CRP huyết thanh để chẩn đoán và theo dõi viêm nói chung. c. Interferon (IFN) Là một nhóm các polypeptid đƣợc sản xuất do các tế bào nhiễm vi rut tiết ra (Interferon -và) hay do các tế bào lympho T hoạt hóa (Interferon-). Các interferon có nhiều hoạt tính sinh học nhƣ cản trở sự xâm nhập và sự nhân lên của vi rut, kiềm hãm sự tăng sinh của một số tổ chức u, có khả năng hoạt hóa các đại thực bào và tăng biểu lộ các kháng nguyên hòa hợp mô giúp cho quá trình nhận diện kháng nguyên của tế bào lympho T. Các hoạt tính này không có tính đặc hiệu với kháng nguyên, có thể xảy ra với tất cả loại vi rut nên interferon đƣợc xếp vào hệ thống miễn dịch không đặc hiệu. 19