Tài liệu Nghiên cứu một số yếu tố rối loạn đông cầm máu ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện đa khoa trung ƣơng thái nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRẦN VĂN HOÀ NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC THÁI NGUYÊN - 2008 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn i BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRẦN VĂN HOÀ NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Bệnh học nội khoa Mã số: 60 72 20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS Dƣơng Hồng Thái THÁI NGUYÊN - 2008 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn i Lời cảm ơn Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Khoa Sau đại học và các bộ môn Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi học tập và nghiên cứu trong những năm tháng vừa qua. Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng uỷ, Ban giám đốc bệnh viện, tập thể các bác sỹ, cán bộ nhân viên: Khoa nội 1, Khoa nội 2, Khoa nội 3, Khoa xét nghiệm, Khoa HSCC, Phòng Kế hoạch tổng hợp và các khoa phòng thuộc bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, điều tra, nghiên cứu để hoàn thành luận văn. Xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn: TS. Dương Hồng Thái, Trưởng Bộ môn Nội Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên, người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thiện luận văn này. Xin chân thành cảm ơn: Các thầy cô giáo các bộ môn của Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên đã tận tình giảng dạy, góp ý và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn: Uỷ ban Dân số, Gia đình và Trẻ em tỉnh Thái Nguyên, Sở Y tế Thái Nguyên, Bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên. Cảm ơn gia đình cùng bạn bè đồng nghiệp đã động viên, ủng hộ, giúp đỡ tôi rất nhiều trong cuộc sống. Thái Nguyên, ngày 09 tháng 10 năm 2008 Tác giả Trần Văn Hoà Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn i CÁC CHỮ VIẾT TẮT AT-III Anti thrombin III HMWK Kininogen trọng lượng phân tử cao (High molecula Weigh Kininogen) APTT Thời gian thronboplastin được hoạt hoá một phần (Ativated partial thrombophlastin time) FDP Các sản phẩm thoái giáng của fibrinogen (Fibrinogen degradasion products) INR Chỉ số bình thường hoá quốc tế (Internasional normalized ratio) PT Prothrombin TALTMC Tăng áp lực tĩnh mạch cửa TC Tiểu cầu TF Yếu tố tổ chức (Tissue factor) TT Thời gian thrombin (Thrombin time) XG Xơ gan TFPI chất ức chế yếu tố tổ chức (tisue factor pathway inhibitor) XH Xuất huyết XHTH Xuất huyết tiêu hoá WHO Tổ chức y tế Thế giới (World Health Organization) THBH Tuần hoàn bàng hệ DIC Đông máu rải rác trong lòng mạch (Dissmeminated Intravascular Coagoulasion) RLCM Rối loạn chảy máu RLĐM Rối loạn đông máu RLĐCM Rối loạn đông cầm máu. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn i MỤC LỤC Trang Đặt vấn đề 1 Chƣơng 1: Tổng quan 3 1.1. Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh xơ gan 3 1.2. Các biến chứng xơ gan 6 1.3. Sinh lý quá trình cầm máu 8 1.4. Sinh lý quá trình đông máu 12 1.5. Rối loạn cầm máu ở bệnh nhân xơ gan 20 1.6. Rối loạn đông máu ở bệnh nhân xơ gan 21 1.7. Chỉ số INR 22 1.8. Đông máu rải rác trong lòng mạch. 23 Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu 26 2.1. Đối tượng nghiên cứu 26 2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu 26 2.3. Phương pháp nghiên cứu 26 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu 26 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu 28 2.6. Xử lý số liệu. 32 Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu 33 3.1. Một số đặc điểm chung 33 3.2. Kết quả xét nghiệm đông cầm máu và các mối liên quan. 38 Chƣơng 4: Bàn luận 47 4.1. Một số đặc điểm chung 47 4.2. Thay đổi đông cầm máu và các mối liên quan 49 4.3. Biểu hiện, rối loạn đông cầm máu với mức độ xơ gan. 53 Kết luận 56 Khuyến nghị 57 Tài liệu tham khảo 58 Mẫu bệnh án nghiên cứu. 69 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn i DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng Trang Bảng 1.1. Các yếu tố đông máu 13 Bảng 2.1. Đánh giá mức độ xơ gan theo Child- Pugh 31 Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 33 Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử bệnh và nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu 34 Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của đối tượng nghiên cứu 34 Bảng 3.4. Phân độ các mức độ xơ gan theo Child- Pugh 35 Bảng 3.5. Triệu chứng cận lâm sàng về sinh hoá 36 Bảng 3.6. Triệu chứng cận lâm sàng về huyết học 37 Bảng 3.7. Các mức độ xơ gan với sự thay đổi số lượng tiểu cầu 38 Bảng 3.8. Số lượng tiểu cầu ở bệnh nhân có và không có XHTH 39 Bảng 3.9. Liên quan giữa tiểu cầu và fibrinogen trong huyết tương 39 Bảng 3.10. Mức độ xơ gan và kết quả APTT 40 Bảng 3.11. Liên quan giữa mức độ xơ gan với giảm Fibrinogen 41 Bảng 3.12. Mức độ xơ gan với sự tăng giảm Prothrombin 42 Bảng 3.13. Mức độ xơ gan ảnh hưởng đến tăng giảm INR 43 Bảng 3.14. Mức độ xơ gan và xuất hiện đông máu nội mạch 44 Bảng 3.15. Chỉ số INR và xuất hiện đông máu nội mạch (DIC) 45 Bảng 3.16. Biểu hiện các rối loạn đông máu, cầm máu 46 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên i http://www.lrc-tnu.edu.vn DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 33 Biểu đồ 3.2. Chia theo mức độ xơ gan 35 Biểu đồ 3.3. Liên quan tỷ lệ Prothrombin với nhóm Child-Pugh 42 Biểu đồ 3.4. Liên quan giữa tăng INR với nhóm bệnh nhân có DIC 45 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn i DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Tên sơ đồ Trang Sơ đồ 1.1. Cơ chế cầm máu 9 Sơ đồ 1.2. Kết dính và ngưng tập tiểu cầu 10 Sơ đồ 1.3. Cơ chế đông máu 16 Sơ đồ 1.4. Quá trình đông máu theo quan niệm hiện nay 19 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn i ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan là bệnh tương đối phổ biến ở Việt Nam cũng như nhiều nước trên thế giới, thống kê ở khoa nội bệnh viện Bạch Mai, xơ gan chiếm 3,4% các bệnh nội khoa và có tỷ lệ khá lớn trong các bệnh gan mật, nam gặp nhiều hơn nữ [37]. Những năm gần đây bệnh xơ gan không giảm mà còn gia tăng một cách đáng kể. Xơ gan tiến triển từ từ, giai đoạn sớm (tiềm ẩn) triệu chứng nghèo nàn, đến khi có triệu chứng rõ ràng (giai đoạn mất bù) thì bệnh đã nặng, bệnh nhân mệt, chán ăn, gầy, rối loạn tiêu hoá, dễ chảy máu dưới da, niêm mạc, da sạm vàng, phù, ảnh hưởng nhiều đến sức lao động và khả năng sinh hoạt của người bệnh [1] vì vậy cần phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Trong đợt tiến triển của bệnh, bệnh nhân có thể xuất hiện các biến chứng nguy hiểm như: nhiễm trùng, ung thư hoá, cổ trướng [3], [40], [35] nhiều người bệnh có xuất huyết dưới da trên diện rộng, xuất huyết tiêu hoá, hôn mê có thể dẫn tới tử vong. Tình trạng rối loạn đông máu, cầm máu đặc biệt ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh mà gan lại là cơ quan tổng hợp nên hầu hết các yếu tố đông máu trong huyết tương, cơ chế khá phức tạp [32], [38]. Suy gan làm giảm tổng hợp nhiều yếu tố đông máu trong huyết tương: fibrinogen, yếu tố V, VIII, XI, XII và các yếu tố phụ thuộc vitamin K: II, VII, IX, X. khi xơ gan còn gây rối loạn các yếu tố đông máu đã được hoạt hoá gây nên tình trạng đông máu nội mạch mạn tính và càng làm giảm các yếu tố V và fibrinogen. Rối loạn các yếu tố tham gia vào quá trình đông cầm máu, và sự biến đổi cấu trúc ở bệnh nhân xơ gan đã được ghi nhận ở một số công trình nghiên cứu trong và ngoài nước [14], [27], [31], [47]. Trước đây xơ gan do rượu sống trên 5 năm chưa được 50%, do viêm gan có đến 75%, tử vong sau 1 đến 5 năm. Ngày nay tỷ lệ sống cao hơn do được phát hiện sớm và điều trị tích cực [6], [13], [15], [10]. 1 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Tuy nhiên tham khảo một số tài liệu tại Thái Nguyên, chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu rõ về sự thay đổi các yếu tố đông máu và ảnh hưởng của chúng đến mức độ bệnh lý xơ gan, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Một số yếu tố rối loạn đông cầm máu ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên” nhằm không những giúp các thầy thuốc lâm sàng theo dõi, tiên lượng bệnh mà còn giúp các bác sĩ xử trí kịp thời cho bệnh nhân. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Nghiên cứu đặc điểm các rối loạn đông máu, cầm máu ở bệnh nhân xơ gan. 2. Đánh giá mối liên quan giữa một số rối loạn đông cầm máu với mức độ xơ gan. 2 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Chƣơng 1. TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng 1.1.1. Dịch tễ. Từ năm 1819 Laenec đã mô tả xơ gan là bệnh mạn tính tiến triển với dấu hiệu suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Theo nghiên cứu của viện cộng đồng quốc gia Mỹ, tỷ lệ xơ gan năm 1981 là 12,3/10.000 dân, năm 1991 là 26/10.000 dân, trong đó 65% bệnh nhân xơ gan do rượu [10]. Xơ gan vẫn còn là một bệnh còn tương đối phổ biến ở Việt Nam và thế giới, theo thống kê trước đây ở bệnh viện Bạch Mai xơ gan chiếm 37% trong các bệnh gan mật. Tại khoa Nội Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên có số lượng trên 100 Bệnh nhân xơ gan vào điều trị/năm. Trong vòng 15 năm gần đây tỷ lệ tử vong do xơ gan tăng cao, theo tài liệu của tổ chức Y Tế thế giới năm 1978, tỷ lệ tử vong do xơ gan ở các nước đang phát triển là 10-20/10.000 dân. Xơ gan là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 8 ở nam và thứ 9 ở nữ giới, xơ gan gặp cả ở 2 giới nhưng nam gặp nhiều hơn nữ, trong đó 65% xơ gan do rượu [26], [42], [29]. Một số nghiên cứu gần đây ở nước ta thấy tỷ lệ nam/nữ gần bằng 3/1, tuổi trung bình của bệnh nhân ở nước ta từ 40-50 tuổi, ở các nước châu Âu 55-59; tuổi trung bình ở nước ta sớm hơn ở các nước châu Âu [37]. Giải phẫu bệnh gan xơ cho thấy rõ gan teo nhỏ, mật độ chắc, mặt gan mất tính nhẵn bóng mà lần sần với các cục u [8] [11]. Về vi thể thấy các tế bào liên kết của khoảng cửa bị xơ cứng, lan rộng bóp chẹt các hệ thống mạch và ống mật, tế bào nhu mô múi gan sinh sản ra tế bào mới tạo thành khóm nhỏ, xung quanh là tổ chức xơ làm đảo ngược cấu trúc bình thường của gan. 3 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 1.1.2. Định nghĩa Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính dẫn tới huỷ hoại tế bào gan, tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh tái tạo từ những tế bào gan lành và do đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc của gan: các bè tế bào gan không còn mối liên hệ bình thường với mạng lưới mạch máu và đường mật nên gan không bảo đảm được chức năng bình thường của nó [12], [45], [42]. 1.1.3. Triệu chứng của xơ gan Do gan tham gia vào rất nhiều chức năng [44], [34]: chuyển hoá các acid amin, cacbonhydrat, tổng hợp cholesterol este, tổng hợp và thoái hoá các protein và glucoprotein (các yếu tố đông máu), chuyển hoá thuốc, hormon, khử độc…; vì vậy khi chức năng gan bị rối loạn sẽ xuất hiện các biểu hiện trên lâm sàng và cận lâm sàng. 1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng Chia làm 2 giai đoạn: giai đoạn còn bù và giai đoạn mất bù [12]. Giai đoạn còn bù: bệnh thường có triệu chứng không đặc hiệu: chỉ thấy mệt mỏi, gầy sút, kém ăn, rối loạn tiêu hoá, giãn vi mạch dưới da. Giai đoạn mất bù: giai đoạn này biểu hiện bằng hai hội chứng lớn là hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy chức năng gan. Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. - Cổ trướng tự do dịch thấm, lượng albumin thấp dưới 30g/l. - Lách to do ứ máu, từ đó có thể gây giảm tế bào máu, nhất là giảm số lượng và độ tập trung tiểu cầu. - Giãn các tĩnh mạch ở vòng nối cửa chủ, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh chủ, đặc biệt gây giãn tĩnh mạch thực quản, rất nguy hiểm do có thể vỡ gây chảy máu ồ ạt dễ dẫn đến tử vong do mất máu và hôn mê gan. Hội chứng suy chức năng gan. - Rối loạn tiêu hoá, chán ăn, sợ mỡ, phân táo hoặc lỏng. - Phù 2 chi hoặc phù toàn thân kèm theo cổ trướng. 4 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn - Xuất huyết dưới da, niêm mạc. - Giãn các mao mạch dưới da (sao mạch, bàn tay son). - Vàng da, xạm da do chèn ép ống mật và bilirubin tự do không liên hợp được, khi có vàng da thường thể hiện đợt tiến triển nặng của bệnh. - Rối loạn chuyển hoá gluxit, lipit, protit biểu hiện: chóng mệt mỏi, có cơn hạ đường huyết, da khô, bong vảy, lông tóc móng dễ rụng, gẫy, trí nhớ giảm, mất ngủ đêm, giảm tình dục. Giai đoạn muộn: tiền hôn mê, hôn mê gan [25]. - Khám gan thấy gan teo nhỏ hoặc to, thường là teo nhỏ, bờ sắc, không đều, mặt gồ ghề do tăng sinh các cục u. 1.1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng - Bilirubin máu tăng khi có vàng da chủ yếu là trực tiếp. - Điện di Protein: albumine giảm, tỷ lệ A/G đảo ngược. Trong suy gan albumine giảm nhiều hay ít tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương tế bào, song albumine không phải là xét nghiệm đặc hiệu với bệnh gan mạn tính vì nó có thể giảm do suy dinh dưỡng, do mất albumine qua đường tiêu hoá, hoặc qua đường nước tiểu (bệnh về thận). - Suy gan: tỷ lệ prothrombin máu giảm <70%. - Công thức máu: giảm 3 dòng tế bào máu, khi có lách to các thay đổi càng rõ hơn. - Cholesterol máu giảm, nhất là cholesterol ester hoá giảm <65%. - Do viêm hoại tử tế bào gan: men SGOT-SGPT tăng vừa. Siêu âm gan: trên mặt gan có nhiều nốt đậm âm, hình ảnh giãn tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách tỉ lệ đường kính thuỳ phải gan và đường kính thuỳ đuôi giảm, có khi nhỏ hơn 1, đây là xét nghiệm bổ xung chứ không phải là xét nghiệm đặc hiệu [7], [28] [30]. Soi ổ bụng và sinh thiết gan là xét nghiệm đặc hiệu nhất để chẩn đoán xơ gan đặc biệt là giai đoạn xơ gan còn bù. 5 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Soi ổ bụng thấy gan teo, màu nhợt, loang lổ, bờ mỏng và vểnh lên, mặt gồ ghề có cục, tuần hoàn bàng hệ, dây chằng tròn xung huyết, sinh thiết gan làm xét nghiệm mô bệnh học thấy hình ảnh của xơ gan là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán [2]. Tuy nhiên sinh thiết gan chỉ đặt ra khi chưa có chẩn đoán chính xác hay cần chẩn đoán phân biệt với K gan hoặc viêm gan mạn tính. Ngoài ra còn một số phương pháp đo độ đàn hồi của gan: một phương pháp mới không xâm nhập để định lượng xơ hoá gan [33] hoặc phát hiện bệnh nhân nhiễm vius viêm gan B bằng kỹ thuật Seminested Polymenase Chain Reacsion có thể cung cấp thêm tư liệu liên quan cho các vấn đề sâu hơn khi nghiên cứu về xơ gan [43]. 1.2. Các biến chứng xơ gan XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dạ dày: đây là một biến chứng hay gặp, tiên lượng rất nặng và có tỷ lệ tử vong cao [35]. Có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạch thực quản, cách phân loại của hội nội soi Nhật Bản được áp dụng khá phổ biến [1], [42]. - Độ 0: không giãn. - Độ I: búi giãn nhỏ, biến mất khi bơm hơi căng. - Độ II: các búi giãn tĩnh mạch trung bình, không biến mất khi bơm hơi, đường kính búi giãn <1/3 lòng thực quản, vẫn còn niêm mạc lành giữa các búi giãn. - Độ III: các búi tĩnh mạch giãn to, đường kính >1/3 lòng thực quản, hầu như không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn. - Độ IV: giãn tĩnh mạch chiếm hầu hết khẩu kính thực quản, niêm mạc lở loét. Biến chứng giãn TMTQ có tỷ lệ chảy máu tái phát khá cao (51%), thường sau mỗi lần chảy máu bệnh thêm nặng nề và việc điều trị trở nên khó khăn hơn [21], [39]. 6 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Hôn mê gan: là rối loạn chức năng não do suy gan, đây cũng là biến chứng quan trọng và nặng nề của xơ gan, phản ánh tình trạng suy gan nặng. Hôn mê gan cũng là một trong các nguyên nhân dẫn đến tử vong. Hôn mê gan có thể xảy ra ở các đợt tiến triển tự nhiên của bệnh hoặc sau các yếu tố thuận lợi như xuất huyết tiêu hoá, nhiễm khuẩn, ỉa chảy... Người ta thấy rằng khi trên 80% tế bào gan bị suy thì bệnh nhân sẽ đi vào hôn mê gan, khi suy tế bào gan chưa tới mức đó thì không xảy ra hôn mê gan nhưng nếu có một số điều kiện thuận lợi thì cũng vẫn xảy ra hôn mê. Có nhiều yếu tố là điều kiện thuận lợi gây hôn mê gan, trong đó xuất huyết tiêu hoá là hay gặp nhất, xuất huyết tiêu hoá làm tăng NH 3 trong máu, mặt khác máu đọng trong ruột cũng làm vi khuẩn phát triển và tăng tạo ra NH3. Các giai đoạn của hôn mê gan:  Giai đoạn 1: vắng ý thức không đáng kể, thời gian chú ý ngắn, cộng trừ chậm, ngủ lịm, mất ngủ hoặc rối loạn mất ngủ.  Giai đoạn 2: ngủ lịm hoặc thờ ơ xác định bởi mất phương hướng, hành vi không phù hợp, nói líu nhíu, loạn giữ tư thế rõ rệt.  Giai đoạn 3: mất định hướng nặng, hành vi kỳ quặc, nửa sững sờ cho tới sững sờ.  Giai đoạn 4: hôn mê. - Bệnh nhân rất dễ bị nhiễm khuẩn như viêm phổi, lao phổi, nhiễm trùng dịch cổ trướng, nhiễm khuẩn đường ruột. - Ung thư hoá. Xơ gan là một bệnh nặng nếu được theo dõi, điều trị có thể kéo dài cuộc sống được 10-15 năm, xơ gan to tốt hơn xơ gan teo, có cổ trướng và vàng da kéo dài là những dấu hiệu xấu [22]. 7 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Rối loạn đông cầm máu trong xơ gan đây là biến chứng thường gặp, hậu quả toàn thân nặng nề, chúng tôi đề cập đến ở phần sau. 1.3. Sinh lý quá trình cầm máu 1.3.1. Quá trình cầm máu Cầm máu (hemostais) là một quá trình sinh lý bao gồm toàn bộ những phản ứng đáp ứng của cơ thể khi mạch máu bị tổn thương, nó xảy ra một cách nhanh chóng, tạo nên một nút cầm máu tại nơi mạch máu bị tổn thương để ngăn ngừa chảy máu ra ngoài mạch, đảm bảo sự lưu thông cho mạch máu. Quá trình trên là sự tương tác rất tinh tế và phức tạp giữa các yếu tố thành mạch, tiểu cầu và các yếu tố đông máu huyết tương. Nếu vì một lí do nào đó quá trình này bị rối loạn sẽ gây chảy máu hay tắc mạch [5], [36]. Khi mạch máu tổn thương, quá trình cầm máu bắt đầu. Thời kỳ đầu tiên của quá trình này gồm nhiều hiện tượng: - Co mạch - Tiểu cầu dính vào các thành phần dưới nội mạc - Hoạt hoá quá trình đông máu Thời kỳ tiếp theo là thời kỳ mở rộng của quá trình cầm máu qua vai trò của thromboxan A2, ADP, thrombin làm dính và ngưng tập tiểu cầu nhiều hơn, phóng thích ra các yếu tố tiểu cầu mạnh mẽ tạo vòng xoắn làm mở rộng quá trình cầm máu, tạo đinh cầm máu bước đầu còn nhỏ và chưa vững chắc. Ngưng tập tiểu cầu ngày càng tăng làm nút tiểu cầu to thêm, sợi fibrin sinh ra trong quá trình đông máu sẽ bện xoắn làm nút tiểu cầu trở nên chắc và ổn định hơn. Hiện tượng cầm máu có vai trò quan trọng đảm bảo máu lưu hành trong lòng mạch và cầm máu khi thành mạch bị tổn thương. Giai đoạn này khi xảy ra theo sinh lý bình thường tạo hiện tượng cầm máu, khi bất thường tạo ra hiện tượng chảy máu hoặc tắc mạch. * Hiện tượng co mạch: Xảy ra cục bộ ngay tại chỗ mạch máu bị tổn thương, theo 2 cơ chế sau: 8 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Quá trình cầm máu: TỔN THƢƠNG THÀNH MẠCH Phản xạ thần kinh Bộc lộ các thành phần dƣới nội mạc (collagen, vWF...) Giải phóng Thromboplastin tổ chức Hoạt hoá XII Tế bào nội mạc Đinh cầm máu (ngƣng tập tiểu cầu khởi đầu) Angiotensin II Phóng thích các yếu tố tiểu cầu Serotorin CO MẠCH Lƣu lƣợng dòng máu bị giảm Yếu tố 3 TC Thromboxan A2 ADP... HUYẾT TƢƠNG Đinh cầm máu (ngƣng tập tiểu cầu mở rộng) Thrombin Đinh cầm máu ban đầu CẦM MÁU Fibrin; XIIIa VĨNH VIỄN Sơ đồ 1.1 - Cơ chế cầm máu [1] - Co mạch do phản xạ thần kinh - Co mạch theo cơ chế của các tác động thể dịch. 9 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Ngoài ra, tế bào nội mạc giải phóng angiotensin II, tiểu cầu tiết Thromboxan A2 và các fibrinopeptid được tạo thành trong quá trình hình thành fibrin cũng có tác dụng gây co mạch. Kết quả là mạch máu co lại, khẩu kính thu nhỏ làm cho dòng chảy của máu bớt lại.Tốc độ dòng máu chảu qua nơi co mạch bị chậm lại tạo điều kiện cho tiểu cầu kết dính vào lưới sợi fibrin và collagen vủa tổ chức liên kết dưới nội mạc, do đó tạo điều kiện hoạt hoá tiểu cầu và các yếu tố đông máu bằng cơ chế tiếp xúc. Nhờ sự có mặt của các protein kết dính như v-WF, fibronectin, thrombospondin và những glycoprotein trên bề mặt màng tiểu cầu mà quá trình kết dính tiểu cầu xảy ra thuận lợi. Hiệu quả co mạch có ý nghĩa trong việc tham gia tạo đinh cầm máu ban đầu, đặc biệt ở những mao mạch hoặc mạch máu nhỏ. Còn nếu ở những mạch máu lớn thì hiệu quả này rất ít. Mặt khác các phản xạ thần kinh, chất Angiotensin II...; sẽ mau chóng bị yếu dần, nếu không có những cơ chế khác nữa thì sẽ không thể nào cầm được máu. * Sự hình thành nút tiểu cầu Sơ đồ 1.2 – Kết dính và ngưng tập tiểu cầu Khi tiểu cầu tiếp xúc với các tế bào nội mạc bị tổn thương hoặc với các sợi collagen, hình dạng của tiểu cầu lập tức bị biến đổi: tiểu cầu phồng to lên, hình dạng không đều đặn, bề mặt trở nên xù xì. Các protein co của tiểu cầu co 1 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 0 http://www.lrc-tnu.edu.vn rất mạnh, giải phóng những hạt chứa yếu tố hoạt động. Tiểu cầu trở nên dễ kết dính và dính vào các sợi collagen. Các tiểu cầu này bài tiết một lượng lớn ADP và thromboxan A2 có tác dụng hoạt hoá các tiểu cầu ở gần, làm cho chúng dính vào các tiểu cầu đã được hoạt hoá lúc đầu, đây gọi là kết tụ tiểu cầu. Quá trình này lặp di lặp lại nhiều lần và kết quả là tạo ra một nút tiểu cầu tại nơi tổn thương và bịt kín chỗ tổn thương làm máu tạm thời ngừng chảy và cục máu đông ở giai đoạn tiếp theo bổ sung cho nút tiểu cầu để bịt kín vết thương thành mạch. Sự hình thành nút tiểu cầu có vai trò quan trọng trong việc bịt kín hàng trăm vết rách rất nhỏ của thành mạch xảy ra mỗi ngày. * Sự hình thành cục máu đông ở nơi bị tổn thương. Đông máu phát triển trong vòng 15-20 giây nếu tổn thương nặng và trong 1-2 phút nếu là tổn thương nhẹ. Những chất hoạt hoá do thành mạch bị tổn thương, do tiểu cầu giải phóng ra cùng với các protein của máu khởi động quá trình đông máu. Nếu vết thương không quá rộng trong vòng 3-6 phút cục máu đông sẽ bịt kín chỗ tổn thương, sau 20 phút đến 1 giờ cục máu đông co lại do tác dụng của tiểu cầu. * Tan cục máu đông, sự hình thành mô xơ Sau khi cục máu đông được hình thành, sau 24 đến 48 giờ cục máu đông bị tan bởi 1 enzym tiêu sợi fibrin, vài giờ sau các nguyên bào xơ sẽ xâm nhập vào cục máu đông và biến cục máu đông thành mô xơ trong vòng 1-2 tuần. Quá trình này có sự tham gia của các yếu tố tăng trưởng của tiểu cầu. 1.3.2. Điều hoà quá trình cầm máu Cơ thể con người luôn có khả năng tự điều chỉnh. Quá trình cầm máu thông qua các hoạt động như hoạt hoá tiểu cầu, khởi động các con đường đông máu.... để tạo ra cục máu đông. Tuy nhiên các hoạt động cầm máu chỉ được phát triển đến một mức nào đó thì buộc phải dừng lại. nếu không sẽ xảy ra những hậu quả không kém phần nghiêm trọng. Để đảm bảo được hiện tượng 1 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1 http://www.lrc-tnu.edu.vn đó phải thông qua một quá trình điều hoà cầm máu. Quá trình điều hoà cầm máu nhờ: - Vai trò của huyết tương - Vai trò của thành mạch - Vai trò của các tế bào máu - Vai trò của quá trình tiêu fibrin. 1.4. Sinh lý quá trình đông máu 1.4.1. Các yếu tố đông máu Trước đây các tác giả thấy rằng có 12 yếu tố đông máu được đặt tên bằng số Lamã. Sau này có sự thay đổi: một số yếu tố III, IV, VI không tương ứng với một Protein riêng biệt nào, đồng thời lại có một số yếu tố khác được phát hiện thêm như: prekellicrein, kininogen có trọng lượng phân tử cao [48]. 1.4.2. Dòng thác đông máu Lý thuyết dòng thác đông máu từ năm 1979 [23] là sự hoạt hoá theo chuỗi từ các tiền yếu tố zymogen thành dạng enzym hoạt hoá. Mỗi một enzym chuyển zymogen tiếp theo trong chuỗi thành dạng enzym hoạt hoá của nó và cứ thế cho tới khi chuyển fibrinogen thành monome fibrin. Các monome fibrin trùng hợp nhanh chóng thành những sợi fibrin và sau cùng cục máu đông được ổn định chắc chắn bởi tác động liên kết chéo của yếu tố XIII. Dòng thác đông máu có thể được khởi động và tiếp tục bằng con đường ngoại sinh hoặc bằng đường nội sinh. Cả hai con đường (hệ thống) đều hội tụ khi hoạt hoá yếu tố X và cuối cùng là đường chung. Hệ thống nội sinh và ngoại sinh có lẽ có mối liên hệ nội tại invivo. Khi cục máu đông được hình thành, tiếp theo ngay là quá trình tiêu sợi huyết để sửa chữa cục máu đông tạo lại sự lưu thông cho mạch máu. 1 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2 http://www.lrc-tnu.edu.vn