Tài liệu Luận án ck ii nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả xử trí các biến chứng sau cắt amiđan tại huế

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC VÕ DIỆU LINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG SAU CẮT AMIĐAN TẠI HUẾ LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II CHUYÊN NGÀNH: TAI MŨI HỌNG MÃ SỐ CK: 62 72 53 05 HUẾ - 2010 MỤC LỤC Trang Đặt vấn đề ....................................................................................................... 1 Chương 1: Tổng quan tài liệu ....................................................................... 3 1.1. Lịch sử nghiên cứu ................................................................................... 3 1.2. Cấu trúc và chức năng của Amiđan khẩu cái ........................................... 5 1.3. Bệnh học của viêm Amiđan ................................................................... 12 1.4. Cận lâm sàng .......................................................................................... 15 1.5. Phẫu thuật cắt Amiđan ........................................................................... 15 1.6. Các yếu tố nguy cơ gây biến chứng ....................................................... 19 1.7. Các phương pháp cắt Amiđan hiện đại .................................................. 19 Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu .................................. 25 2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 25 2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................ 26 Chương 3: Kết quả nghiên cứu .................................................................. 37 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ..................................................... 37 3.2. Đặc điểm lâm sàng của các biến chứng sau cắt Amiđan ........................ 40 3.3. Đánh giá kết quả xử trí các biến chứng sau cắt Amiđan ........................ 58 Chương 4: Bàn luận .................................................................................... 60 4.1. Một số yếu tố liên quan đến biến chứng sau phẫu thuật ........................ 60 4.2. Đặc điểm lâm sàng của các biến chứng sau cắt Amiđan ........................ 64 4.3. Kết quả các phương pháp xử trí biến chứng sau cắt Amiđan ................. 82 Kết luận ........................................................................................................ 85 Kiến nghị ...................................................................................................... 87 Tài liệu tham khảo Phụ lục DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1. Phân bố theo tuổi .................................................................................. 37 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp .................................................................... 38 3.3. Phân bố theo mùa ................................................................................. 39 3.4. Phân bố theo địa dư .............................................................................. 40 3.5. Biến chứng chung sau cắt Amiđan (n=38) ........................................... 40 3.6. Lý do bệnh nhân khám và cấp cứu sau cắt Amiđan ............................. 41 3.7. Thời gian từ khi cắt Amiđan đến khi xảy ra biến chứng ...................... 41 3.8. Triệu chứng biểu hiện toàn thân ........................................................... 42 3.9. Triệu chứng cơ năng ............................................................................. 43 3.10. Triệu chứng thực thể (n=38) ................................................................ 43 3.11. Số lượng hồng cầu (đếm theo máy phân tích tế bào Cell Dyn 17.000) ..... 44 3.12. Số lượng bạch cầu (đếm theo máy phân tích tế bào Cell Dyn 17.000) .... 45 3.13. Số lượng Hb, Hct, tiểu cầu (đếm theo máy phân tích tế bào Cell Dyn 17.000). 46 3.14. Phương pháp vô cảm đã sử dụng để cắt Amiđan ................................. 47 3.15. Hoàn cảnh xuất hiện chảy máu ............................................................ 48 3.16. Tính chất tái phát .................................................................................. 49 3.17. Mức độ chảy máu sau cắt Amiđan ....................................................... 49 3.18. Vị trí chảy máu ..................................................................................... 50 3.19. Liên quan giữa phương pháp cắt và thời gian xuất hiện chảy máu ...... 51 3.20. Mức độ chảy máu theo phương pháp cắt Amiđan ............................... 53 3.21. Các nguyên nhân gây nguy cơ chảy máu sau cắt Amiđan ................... 54 3.22. Liên quan giữa phương pháp cắt và nguyên nhân chảy máu ............... 55 3.23. Mức độ chảy máu theo điểm chảy ....................................................... 56 3.24. Hiệu quả chung của điều trị ngoại khoa ............................................... 58 3.25. Kết quả cầm máu thành công của các phương pháp theo mức độ chảy máu . 58 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Trang 3.1. Phân bố theo tuổi .................................................................................. 37 3.2. Phân bố theo giới .................................................................................. 38 3.3. Phân bố theo nghề nghiệp .................................................................... 38 3.4. Phân bố theo mùa ................................................................................. 39 3.5. Phân bố theo địa dư .............................................................................. 40 3.6. Thời gian xảy ra biến chứng sau cắt Amiđan ....................................... 41 3.7. Dấu hiệu thực thể ................................................................................. 44 3.8. Số lượng hồng cầu ................................................................................ 45 3.9. Số lượng bạch cầu ................................................................................ 46 3.10. Số lượng Hb, Hct, tiểu cầu ................................................................... 47 3.11. Hoàn cảnh xuất hiện ............................................................................. 48 3.12. Tính chất tái phát chảy máu ................................................................. 49 3.13. Mức độ chảy máu ................................................................................. 50 3.14. Vị trí chảy máu .................................................................................... 51 3.15. Phương pháp cắt và thời gian chảy máu .............................................. 52 3.16. Phương pháp cắt và mức độ chảy máu ................................................. 53 3.17. Nguyên nhân gây nguy cơ chảy máu ................................................... 54 3.18. Phương pháp cắt và nguyên nhân ......................................................... 55 3.19. Mức độ chảy máu theo điểm chảy ....................................................... 57 3.20. Mức độ thành công của các phương pháp xử trí .................................. 59 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình Tên hình Trang 1.1. Vòng Waldeyer ...................................................................................... 6 1.2. Amiđan ................................................................................................... 6 1.3. Amiđan đáy lưỡi ..................................................................................... 6 1.4. Hốc Amiđan ........................................................................................... 7 1.5. Động mạch cảnh ngoài cung cấp máu nuôi Amiđan .............................. 9 1.6. Một số hình ảnh viêm Amiđan mạn tính ở trẻ em ................................ 14 1.7. Microdebrider ....................................................................................... 22 1.8. Dao siêu âm .......................................................................................... 23 1.9. Hệ thống Laser CO2 ............................................................................. 23 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Amiđan là tên gọi chung của một số tổ chức Lymphô nằm ở vị trí ngã tư giữa đường thở và đường ăn. Loại viêm Amiđan được chú ý trong lâm sàng là Amiđan khẩu cái. Viêm Amiđan là một bệnh thông thường nhưng vẫn là một vấn đề thời sự trong ngành Tai Mũi Họng. Viêm Amiđan không chỉ là một bệnh tại chỗ mà còn gây các biến chứng gần như viêm mủ ápxe quanh Amiđan, abces Amiđan, viêm tai giữa, viêm mũi xoang và các biến chứng xa như tim, thận, khớp. Bệnh còn khá phổ biến ở nước ta, nó ảnh hưởng rất nhiều đến sức khỏe và kinh tế. Chi phí hàng năm cho việc cắt Amiđan rất tốn kém. Ở Việt Nam chưa có con số thống kê chính thức nhưng theo số liệu ở Mỹ cho thấy chi phí cho việc cắt Amiđan lên đến nửa tỷ đô la hàng năm. [5] Có nhiều phương pháp điều trị viêm Amiđan khẩu cái, đặc biệt là phương pháp phẩu thuật cắt bỏ khi sự viêm nhiễm tái diễn nhiều lần tại tổ chức này để tránh những biến chứng toàn thân khác. Phương pháp điều trị phẫu thuật cắt bỏ Amiđan vẫn được xem là phương pháp có hiệu quả triệt để, đồng thời ít tốn kém [2]. Tuy nhiên vẫn còn những vấn đề chưa hoàn toàn thống nhất về chỉ định và lợi ích của cắt Amiđan cũng như hiểu biết đầy đủ về sự tham gia đáp ứng miễn dịch của tế bào lympho trong hệ mô Amiđan ngay cửa ngõ cơ thể. Kể từ khi Aulus Cornelius Celsus, một bác sĩ kiêm nhà văn La Mã, là người đầu tiên mô tả phẫu thuật lấy Amiđan bằng cách nạo chung quanh chúng và dùng ngón tay giật ra vào những năm 30 sau Công Nguyên, kỹ thuật cắt Amiđan không ngừng thay đổi và hòan thiện. Cho đến nay, cùng với sự phát triển của khoa học đã có nhiều phương tiện sử dụng mới được sử dụng trong phẫu thuật cắt Amiđan như dùng dao điện đơn cực và lưỡng cực, bằng dao siêu âm, Microdebrider, Coblation và Laser. [7] 2 Dù đã thực hiện được từ rất lâu, cắt Amiđan hiện nay vẫn là phẫu thuật thường xảy ra nhiều biến chứng, trong đó biến chứng phổ biến và nguy hiểm nhất của cắt Amiđan là chảy máu với tỷ lệ dao động từ 1 – 10%, tỷ lệ tử vong dao động từ 0,001 – 0,006% [14]. Có nhiều phương pháp cắt Amiđan đang được các bệnh viện thực hiện là: cắt Amiđan bằng dao; cắt bằng kéo và thòng lọng; cắt bằng dao điện đơn cực hoặc lưỡng cực và cắt bằng máy Coblator. Phương pháp cổ điển là dùng dao, kéo và thòng lọng, nhưng cách này có nhược điểm là gây mất nhiều máu. Với phương pháp mổ bóc tách cổ điển và cắt đốt bằng dao điện, bệnh nhân thường bị đau, thời gian hồi phục kéo dài và chịu những biến chứng như chảy máu, sưng, phù nề...Ngoài ra, cắt Amiđan có thể gây biến chứng tử vong cho bệnh nhân do nhiều nguyên nhân khác như: tai biến gây mê; cắt không đúng kỹ thuật (cắt chạm mạch máu gây chảy máu, không cầm máu được); bệnh nhân có rối loạn đông máu. [13] [17] Xác định các yếu tố có liên quan đến biến chứng sau cắt Amiđan để nhằm hạn chế biến chứng, phòng ngừa tai biến cho bệnh nhân và chọn lựa phương án xử trí sau cắt Amiđan có biến chứng hiệu quả nhất là mối quan tâm hàng đầu của phẫu thuật viên Tai Mũi Họng Xuất phát từ các vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả xử trí các biến chứng sau cắt Amiđan tại Huế” với hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của các biến chứng sau cắt Amiđan. 2. Đánh giá kết quả xử trí các biến chứng sau cắt Amiđan. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1. Sơ lược lịch sử phẫu thuật cắt Amiđan Phẫu thuật cắt Amiđan đã được mô tả ở Ấn Độ từ năm 1000 trước công nguyên. Báo cáo viết khoa học đầu tiên bởi Celsus năm 30 sau công nguyên “Amiđan được làm bong ra bằng cách nạo chung quanh chúng và dùng ngón tay giật ra”. Mãi đến những năm của thế kỷ 18, cắt Amiđan mới trở nên phổ biến với phương pháp cắt Amiđan bán phần. Vào đầu thế kỷ 20 người ta nhận ra mức độ phổ biến của bệnh lý Amiđan và sự cần thiết phải loại bỏ toàn bộ Amiđan. Năm1900 William Lincoln Ballenger đã giới thiệu cách lấy Amiđan bằng dao mà vẫn giữ vỏ bao. [14] Năm 1909 George Ernest Waugh, một tác giả người Anh, được công nhận như là người đầu tiên mô tả cách cắt Amiđan bằng phương pháp tách bóc tỉ mỷ. [14] Năm 1917 Samuel J.Crowe, Trường đại học y khoa Johns Hopkins công bố một bài báo khoa học, trong đó ông mô tả rất kỹ phương pháp cắt Amiđan áp dụng trên 1000 bệnh nhân. Ông dùng một chiếc banh miệng, ngày nay vẫn còn sử dụng gọi là Crowe – Davis mouth gag [4], [13]. Trong giai đoạn này,cắt Amiđan được chỉ định rộng rãi cho mọi trẻ em ở độ tuổi đến trường. Việc chỉ định như vậy được giải thích là những đứa trẻ suy dinh dưỡng sẽ thấy ngon miệng hơn, tăng cân nhanh hơn sau khi phẫu thuật cắt Amiđan và nạo VA, có lẽ do không còn tình trạng đau rát họng mạn tính và thở cũng dễ dàng hơn. Đến năm 1930 - 1940, sự phát triển của kháng sinh trong điều trị viêm Amiđan phần nào thu hẹp dần chỉ định của phẫu thuật cắt Amiđan. Bên cạnh đó, một số ý kiến cho rằng cắt Amiđan là một phẫu thuật kém hiệu quả, dẫn đến nhiều tranh cãi trong chỉ định phẫu thuật cắt Amiđan. Đây là động lực thúc đẩy các nhà nghiên cứu tìm hiểu thêm về Amiđan và những ích lợi do phẫu thuật cắt Amiđan mang lại. 4 Dựa trên sự thay đổi của kết quả khảo sát đa ký đồ lúc ngủ trước và sau khi cắt Amiđan - nạo VA ở những trẻ có khó thở lúc ngủ, D.Mistry cho rằng chất lượng cuộc sống của những trẻ này sẽ gia tăng đáng kể sau khi cắt Amiđan và nạo VA, và cho thấy tình trạng đái dầm ở những đứa trẻ này sẽ giảm hoặc chấm dứt sau khi chúng được cắt Amiđan hay nạo VA [43]. Theo nghiên cứu của Jeanne A. Rungby 93% trẻ có hội chứng ngưng thở lúc ngủ mức độ trung bình hoàn toàn cải thiện triệu chứng sau phẫu thuật cắt Amiđan và nạo VA [56]. Trải qua một thời gian dài nghiên cứu vai trò và chỉ định của phẫu thuật cắt Amiđan ngày càng rõ ràng hơn. 1.1.2. Nước ngoài Các tai biến sau cắt Amidan đã được y văn thế giới có nhiều nghiên cứu và báo cáo. - Abbas Safavi Naini và cộng sự (2004) nghiên cứu 113 trường hợp có biến chứng sau cắt Amidan trong 10 năm cho nhận xét: đứng đầu vẫn là chảy máu Amidan còn các biến chứng khác như cục máu đông hay tụ máu ở hố Amidan, phù nề lưỡi và khẩu cái mềm ít gặp. [35] - F.Javed, M.Sadri và cộng sự (2006) nghiên cứu về tỷ lệ biến chứng sau cắt Amidan giữa phương pháp cắt Coblation và phương pháp kinh điển. [47] - David Lowe và cộng sự (2007) nghiên cứu 4.514 bệnh nhân từ 277 bệnh viện ở Anh cho nhận xét: biến chứng đứng đầu sau cắt Amidan là chảy máu, các biến chứng khác ít và không đáng kể. [42] - C. Hopkims (2003) đã nghiên cứu và đưa ra nhận xét: chảy máu sau cắt Amidan đe dọa tính mạng. [40] - Emily A.Macassey và cộng sự (2007) đã nghiên cứu tỷ lệ biến chứng sau cắt Amidan từ 1990 – 2004 và đưa ra nhận xét: chảy máu sau cắt Amidan là một biến chứng đáng lưu ý bởi vì tần suất và hậu quả của nó. [35] - Karin Blomgren (2001) nghiên cứu tiến cứu biến chứng sau phương pháp cắt Amidan bằng điện. [59] - MPA Clark, A Waddell (2004) nghiên cứu vấn đề chảy máu sau cắt Amidan, dùng để tư vấn trước cắt Amidan. [61] 5 1.1.3. Trong nước - Cắt Amiđan trong thời kỳ kháng chiến toàn quốc, ở chiến khu việc cắt Amiđan, nạo VA là một trong những mục tiêu được triển khai của giáo sư Trần Hữu Tước (Nội san Tai Mũi Họng lần 1). Tháng 12 năm 1959, giáo sư Trần Hữu Tước và giáo sư Võ Tấn trong hội nghị họp mặt lần 1 tiểu ban Tai Mũi Họng đã trình bày các phương pháp cắt Amiđan (Nội san Tai Mũi Họng lần 1). - Tháng 4 năm 1960, hội nghị sinh hoạt chuyên môn lần 2 đã có những báo cáo về kinh nghiệm và cách xử trí chảy máu sau cắt Amiđan. - Trong đại hội lần thứ IX hội Tai Mũi Họng Việt Nam (25-27/9/1991), Khiếu Hữu Thường, Vũ Thị Bình, Vũ Trung Kiên đã có báo cáo nhận xét qua 436 ca phẫu thuật cắt Amiđan tại cơ sở Tai Mũi Họng của trường Đại học Y Thái Bình. [31] - Luận văn Thạc sỹ Huỳnh Thanh Thuỷ “Nhận xét về tình hình chảy máu sau cắt Amidan tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 2001- 2003 ” [28] - Báo cáo khoa học tại hội nghị Cần Thơ 2003, Trần Công Hoà và cộng sự “Phẩu thuật cắt Amidan: Nhận xét 3.962 trường hợp tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 1/2000 – 12/2002”. [12] - Phạm Trần Anh với nghiên cứu “Góp phần tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến chảy máu sau phẩu thuật cắt Amidan tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 1/2005 – 12/2007”. [1] 1.2. CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG CỦA AMIĐAN KHẨU CÁI 1.2.1. Vòng Waldeyer Henrich von Waldeyer, nhà giải phẫu học người Đức là người đầu tiên mô tả một cách hệ thống các khối mô lympho ở thành sau họng mũi và họng miệng liên kết với nhau tạo nên một vòng lympho khép kín mang tên vòng Waldeyer. Vòng Waldeyer theo mô tả kinh điển có 6 khối Amiđan: - Amiđan họng/hạnh nhân hầu, chỉ có một nằm ở vòm họng và có thể phát triển theo thành sau họng mũi, còn gọi là Amiđan vòm hay VA (Vegetations Adenoides). - Amiđan vòi/hạnh nhân vòi là một cặp : bên phải và bên trái, nằm quanh lổ vòi Eustachia trong hố Rosenmuller. - Amiđan lưỡi/hạnh nhân lưỡi chỉ có một nằm ở đáy lưỡi. 6 - Amiđan khẩu cái là một cặp : bên phải và bên trái, nằm ở 2 phía bên họng miệng, giữa trụ trước (cung khẩu cái lưỡi) và trụ sau (cung khẩu cái hầu). Hình 1.1: Vòng Waldeyer [35] Một số tác giả cho rằng các hạnh nhân ở vòng Waldeyer có tác dụng tiêu diệt vi trùng do niêm mạc của mũi và họng chặn lại. Thực ra những tế bào đơn nhân do hạnh nhân sản xuất có khả năng thực bào rất ít. Chính những bạch cầu thoát ra ngoài từ mao mạch và lẫn lộn với những tế bào đơn nhân mới là lực lượng chủ yếu diệt vi trùng [11] [3] Hình 1.2: Amiđan [33] Hình 1.3: Amiđan đáy lưỡi [33] 7 1.2.2. Cấu trúc của Amiđan Amiđan khẩu cái, thường gọi tắt là Amiđan, gồm 2 khối mô lympho lớn nhất trong vòng Waldeyer ở hai bên họng miệng. - Hốc Amiđan: là nơi Amiđan khẩu cái nằm gọn giữa các khung khẩu cái lưỡi và khẩu cái hầu (còn gọi là trụ trước và trụ sau của Amiđan, do đó cần nắm vững giải phẫu và liên quan của Amiđan để thực hiện đúng và tốt thủ thuật, tránh các tai biến. Các hốc Amiđan như những hầm ngầm từ bên mặt đi sâu vào nhu mô Amiđan đến tận bao. Có khoảng 10 - 30 hốc cho mỗi bên Amiđan. Các hốc làm tăng diện tiếp xúc bề mặt của Amiđan và cho phép biểu mô dễ tiếp cận được các nang lympho. Về mặt lâm sàng các hốc chính là nơi ứ đọng cặn thức ăn, mãnh vỡ của tế bào, vi khuẩn cư trú. [4] Hình 1.4. Hốc Amiđan [53] - Thành trước: Tạo bởi trụ trước, mỏng, có cơ màn hầu – lưỡi hay cơ trụ trước được bao phủ bởi niêm mạc. Trụ trước đi từ phía ngoài của lưỡi gà, cách 15mm xuống dưới, hơi ra ngoài, xuống đến nếp lưỡi Amiđan. Ở cực trên bờ trước của khối Amiđan tương đối phân cách với trụ trước nên khi mở khuyết bóc tách Amiđan khỏi hốc Amiđan nên mở cao ở 1/3 trên cho dễ. Phía dưới khối Amiđan dính vào trụ trước tạo với đáy lưới nếp tam giác Hiss. - Thành sau: Tạo bởi trụ sau, có cơ màn hầu – hay cơ trụ sau, được bao phủ bởi niêm mạc, trụ sau đi từ bờ tự do của buồm hàm, gần như đi thẳng xuống dưới tiếp với thành bên của họng tạo nên cơ xiết họng giữa. Trụ sau cũng là một nếp mỏng nhưng dày hơn trụ trước và có lưỡi tĩnh mạch rất 8 phong phú nên khi bóc tách trụ sau khỏi khối Amiđan cần nhẹ nhàng vì dễ gây chảy máu, hơn nữa nếu cơ họng khẩu cái bị tổn thương có thể gây khó nói vì dính, cản trở hoạt động của họng. - Thành bên: Được đóng kín bởi các cơ khít họng, ngăn cách với khoang bên họng bởi cân giữa họng và cân quanh họng. Thành này rất quan trọng trong khi bóc tách khối Amiđan khỏi hốc giữa vỏ bọc khối Amiđan và lớp cân là tổ chức liên kết lỏng lẻo rõ rệt ở phía trên nên dễ bóc tách. 1/3 dưới khó khăn hơn khi gây tê vào quanh hốc Amiđan để bóc tách sẽ thấy thuốc bơm vào đẩy khối Amiđan vào trong và hơi xuống dưới dễ dàng. - Đỉnh: Do hai trụ trước và trụ sau dính vào nhau tạo nên vòm hốc có nếp hình bán nguyệt. Hố trên Amiđan lấn vào giữa khối Amiđan và phần trên của trụ trước. Đôi khi cực trên của Amiđan phát triển vào hốc và bị che lấp nếu không lưu ý khi bóc lên cao phần đỉnh dễ bị bỏ sót. - Đáy: Giới hạn bên ngoài là rãnh Amiđan lưỡi. Phía trước là trụ trước, phía sau là nếp họng thanh thiệt. Đôi khi Amiđan chìm sâu xuống đáy, nhiều khe hốc có khi thành thùy nhỏ dính vào Amiđan lưỡi làm bóc tách khó khăn vì phần tiếp cận với bó mạch, thần kinh ở buồng Amiđan nếu không lưu ý khi cắt dễ bị bỏ sót, chảy máu phần lớn là do cắt sát Amiđan phần còn lại ở cực dưới. - Khoang Amiđan: giữa khối Amiđan và hốc Amiđan là khoang Amiđan, khoang này là tổ chức liên kết lỏng lẻo gồm các sợi liên kết và sợi cơ, do đó có thể bóc tách được khối Amiđan ra khỏi hốc Amiđan dễ dàng, nhất là ở trẻ em. Ở người lớn do đã bị viêm Amiđan nhiều lần, nhất là bị áp xe quanh Amiđan, các tổ chức liên kết bị xơ cứng, dính rất khó bóc tách. Ở đây còn có hệ thống lưới tĩnh mạch quanh hốc Amiđan. Thủ thuật cắt Amiđan nhằm bóc tách khối Amiđan ra khỏi hốc Amiđan quan khoanh quanh Amiđan, không được làm thương tổn đến các cơ (trụ trước, trụ sau và khít họng) và các cân cơ của thành hốc. Đặc biệt không được làm thương tổn và đi qua lớp cân quanh họng làm thông hốc Amiđan với khoang bên họng nơi có các mạch và thần kinh quan trọng. 9 - Chân cuống Amiđan và động mạch Amiđan: Amiđan có một cuống gần phía cực dưới ngoài với mạch máu chính của nó là động mạch Amiđan (nhánh của động mạch khẩu cái lên). Trong thủ thuật phải chú ý đến cuống này, cầm máu cuống động mạch Amiđan là một thì quan trọng của phẫu thuật. - Bao Amiđan: Amiđan nằm trong một vỏ bao bọc lấy 4/5 chu vi Amiđan chỉ trừ mặt tự do là không có bao. Giữa mô Amiđan và lớp cơ phía ngoài là mô lỏng lẻo, dễ bóc tách ở phía trên. Đây là vị trí dễ phát sinh áp xe quanh Amiđan. - Nếp tam giác: là cấu trúc bình thường có từ trong bào thai. Nếp này không có mô cơ và phải lấy đi khi cắt Amiđan. Nếu để lại có thể tạo nên túi ứ đọng chất bã, thức ăn kích thích mô lympho phát triển làm cho dày lên gây nhiễm khuẩn hoặc quá phát sau này. [3] 1.2.2.1. Mạch máu, bạch huyết và thần kinh Amiđan Hình 1.5: Động mạch cảnh ngoài cung cấp máu nuôi Amiđan [53] - Động mạch: Động mạch cảnh trong và cảnh ngoài thường nằm ở phía sau mặt phẳng trán đi qua trụ sau. Động mạch cảnh ngoài nằm ở phần trong, sâu sau của hố mang tai, đi từ dưới lên hơi cong vào trong, ở xa bên ngoài và sau cực dưới của Amiđan khoảng 10 – 20mm, cách trụ sau 7-8mm. Nuôi dưỡng Amiđan là một hệ thống khá nhiều động mạch và đều là 10 nhánh động mạch cảnh ngoài, phân chia làm 2 nhóm chính: - Nhóm ở cực dưới Amiđan là quan trọng nhất, gồm có: + Động mạch mặt: Sau khi uốn vòng cung cách cực dưới 10mm, sinh ra động mạch khẩu cái lên. Động mạch này cho nhánh Amiđan và tưới máu cho thành bên họng. Đôi khi động mạch Amiđan xuất phát trực tiếp từ động mạch mặt. + Động mạch lưỡi: Cũng có khi cho một nhánh đi tới Amiđan. Tổn thương thường gặp hơn là do tổn thương động mạch mặt hoặc động mạch lưỡi vì chúng có thể đi sát cực dưới Amiđan, còn động mạch cảnh trong ít bị tổn thương hơn vì nằm xa cực trên Amiđan khoản 1,5cm. Cần lưu ý khi bệnh nhân ngửa cổ và quay đầu, động mạch cảnh trong sẽ tiến sát vào trụ sau. - Nhóm mạch cực trên Amiđan gồm có: + Động mạch hàm trong: Do nhánh động mạch khẩu cái xuống kèm với một nhánh cho Amiđan. + Động mạch hầu lên: Cũng cho một nhánh tới Amiđan. Tất cả các động mạch của Amiđan vừa kể trên đều đi qua thành ngoài họng, tức là cơ khít họng để vào hố Amiđan rồi vào Amiđan qua cuống của nó. Tại Amiđan chúng làm thành một đám rối rồi vào Amiđan qua cuống của nó. Tại Amiđan chúng làm thành một đám rối rồi phân ra toàn Amiđan qua các lớp mô liên kết. Vậy chảy máu Amiđan có thể chảy từ hai hệ thống: + Hoặc của hệ thống từ hố vỏ Amiđan sẽ chảy thành tia nhỏ sau khi cắt bóc tách theo đúng kỹ thuật và sẽ hết đi sau khi ép chặt tại chỗ. + Hoặc của hệ thống ở trong vỏ, sẽ chảy kiểu thấm rỉ khối Amiđan bị rách hoặc cắt Amiđan còn sót lại. [22] - Tĩnh mạch: + Đám rối quanh bao Amiđan + Tĩnh mạch cạnh Amiđan rất quan trọng vì nó đi xuống từ khẩu cái mềm và đi qua thành bên của bao Amiđan. Nó gần như luôn bị bóc tách khi cắt Amiđan nên có thể gây chảy máu trầm trọng - Bạch huyết: + Bạch mạch nhận bạch huyết ở Amiđan rồi xuyên qua cân quanh họng 11 đến nhóm hạch cổ sâu trên và đặc biệt đến nhóm hạch cảnh nhị thân. - Thần kinh: + Nhánh Amiđan của dây thần kinh thiệt hầu cho cảm giác chủ yếu vùng Amiđan. Dây thần kinh khẩu cái nhỏ thuộc dây hàm dưới, nhánh của dây sinh ba (V) cho cảm giác ở phần trên của Amiđan. [14] 1.2.2.2. Liên quan của Amiđan - Mặt trong của Amiđan là mặt tự do và nhìn vào khoang trong họng. Khi nuốt các cơ họng co lại đẩy Amiđan vào trong và quay về phía khoang miệng. - Phía trước và sau Amiđan liên hệ với cơ khẩu cái lưỡi và cơ khẩu cái hầu. Một số sợi của cơ khẩu cái hầu làm nên cho hố Amiđan. - Phía dưới Amiđan dính với phần bên của lưỡi. - Phía trên của Amiđan có thể chui sâu vào khẩu cái mềm. - Phía ngoài hố Amiđan liên hệ với cân họng (mạc nền hầu) và ở ngoài là cơ khít hầu trên ở phía trên và cơ trâm lưỡi ở dưới [1], [3]. Dây thần kinh thiệt hầu đi chéo xuống dưới và ra trước ngay bờ dưới cơ khít hầu trên. Một tĩnh mạch rất lớn gọi là tĩnh mạch quanh Amiđan hoặc tĩnh mạch khẩu cái ngoài đi từ màn hầu xuống băng qua mặt ngoài của hố Amiđan trước khi xuyên qua thành họng đến đám rối họng. Tĩnh mạch này là nguyên nhân thường gặp gây chảy máu thứ phát sau cắt Amiđan. Động mạch Amiđan, là nhánh của động mạch khẩu cái lên, là động mạch cấp máu chủ yếu cho Amiđan, xuyên qua cơ khít hầu trên trực tiếp đi đến Amiđan có hai tĩnh mạch nhỏ đi kèm. Xa hơn nữa, về phía ngoài ở phần dưới Amiđan liên hệ với cơ nhị thân và tuyến dưới hàm. Hai động mạch quan trọng ngăn cách với mỏm trong: động mạch cảnh ngoài đi qua vùng bên họng, uốn cong tiến lại gần cực dưới Amiđan, có khi chỉ cách cực dưới 1cm, rất nguy hiểm, càng lên cao nó càng xa Amiđan. Động mạch cảnh trong càng đi lên càng có xu hướng gần cực trên Amiđan cho tới khoảng cách gần nhất là 1 – 1,5cm. Cần lưu ý động mạch hầu lên trên đường đi rất thay đổi nên khi phẫu thuật ra ngoài hố Amiđan có thể bị 12 chạm phải. [14] [17] 1.2.3. Hình thái và chức năng miễn dịch của Amiđan Amiđan có vai trò chìa khoá trong sự đáp ứng miễn dịch đầu tiên chống lại các kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể thông qua đường mũi và đường miệng. Do vị trí dễ tiếp cận và khối lượng khá lớn, nên các nhà nghiên cứu đã chọn Amiđan làm mô hình nghiên cứu về hệ thống cơ quan lympho họng và hơn hai thập kỷ qua đã thu được nhiều hiểu biết về sinh lý miễn dịch và bệnh lý của Amiđan. [14] 1.2.3.1. Về hình thái chức năng của Amiđan. Mỗi Amiđan có 3 phần cấu trúc quan trọng: biểu mô phủ bề mặt và các hốc (khe Amiđan), nang lympho và vùng ngoài nang. 1.2.3.2. Các hình thái bệnh lý miễn dịch của Amiđan Viêm sinh lý: Một cặp Amiđan khoẻ mạnh là nơi các tế bào lympho chịu kích thích liên tục từ các yếu tố gây bệnh, các kháng nguyên lạ xâm nhập vào theo khí thở và thức ăn. Do vậy các tế bào lympho phải hoạt động liên tục. Viêm thực sự và cắt bỏ Amiđan: Quá trình viêm thực sự xảy ra nếu hoạt tính và sự tăng sinh các bệnh nguyên trong mô Amiđan vượt quá khả năng bảo vệ của các tế bào sản xuất kháng thể và các tế bào lympho được hoạt hoá. Đặc biệt trong trường hợp viêm Amiđan tái đi tái lại nhiều lần hoặc viêm mạn tính kéo dài. Phẫu thuật cắt Amiđan là cách tiếp cận điều trị hợp lý [14] 1.3. BỆNH HỌC CỦA VIÊM AMIĐAN 1.3.1. Nguyên nhân viêm Amiđan 1.3.1.1. Viêm nhiễm Do vi khuẩn hoặc virut . Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp: Liên cầu, tụ cầu,vi khuẩn lậu, bạch hầu, giang mai. Đặc biệt nguy hiểm là liên cầu β tan huyết nhóm A [26]. 1.3.1.2. Tạng bạch huyết Một số trẻ nhỏ có tổ chức bạch huyết phát triển rất mạnh. Nhiều hạch ở cổ ở họng quá phát rất dễ bị viêm nhiễm, tạo điều kiện thuận lợi cho viêm Amiđan. 1.3.1.3. Do cấu trúc và vị trí của Amiđan Amiđan có nhiều khe hốc, là nơi vi khuẩn dễ trú ẩn và phát triển. Hơn nữa Amiđan nằm trên ngã tư đường ăn-đường thở là cửa ngõ cho vi khuẩn, vi 13 rút xâm nhập vào [9], [26]. 1.3.2. Biểu hiện lâm sàng của viêm Amiđan 1.3.2.1. Thể cấp tính - Viêm Amiđan cấp Viêm Amiđan cấp là viêm sung huyết và xuất tiết hoặc viêm mủ của Amiđan khẩu cái, thường do virut hoặc vi khuẩn. Nếu do virut thường là nhẹ, nếu do vi khuẩn thì nặng hơn, đặc biệt là do liên cầu β tan huyết nhóm (A) thì càng nặng. Là bệnh rất hay gặp, đặc biệt ở trẻ em và thiếu niên [11], [12]. - Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân sốt 380 - 390. Toàn thân có hội chứng nhiễm trùng. - Triệu chứng cơ năng + Nuốt đau ,nuốt vướng . + Đau họng, đau nhói lên tai, đau tăng lên khi nuốt và khi ho. - Triệu chứng thực thể: + Lưỡi trắng bẩn, miệng khô. + Nếu là do vi rút thì toàn bộ niêm mạc họng đỏ rực và xuất tiết trong, Amiđan sưng to và đỏ. Nếu là do vi khuẩn thì thấy Amiđan sưng to và đỏ, trên bề mặt Amiđan có những chấm mủ trắng hoặc mảng bựa trắng. Thường có hạch dưới góc hàm sưng đau.[25] -Viêm tấy – áp xe quanh Amiđan Viêm tấy – áp xe quanh Amiđan: là sự viêm tấy tổ chức liên kết lỏng lẻo bên ngoài bọc Amiđan. Khi đã thành mủ thì gọi là áp xe quanh Amiđan. Bệnh hay gặp ở thiếu niên và người trẻ tuổi. Bệnh có nhiều thể lâm sàng, thể điển hình hay gặp là thể trước trên. - Nguyên nhân: Thường do viêm Amiđan mạn tính đợt cấp - Triệu chứng toàn thân: Sốt cao 380 - 390C. - Triệu chứng cơ năng + Đau họng, há miệng hạn chế, tiếng nói lúng búng, giọng ngậm hột thị, hơi thở hôi. - Triệu chứng thực thể + Họng mất cân xứng: lưỡi gà và màn hầu bị phù nề đẩy lệch sang một bên.Trụ trước Amiđan sưng phồng, đỏ nhất là 1/3 trên. Amiđan bị đẩy vào 14 trong, xuống dưới và ra sau. Chọc dò thấy có mủ (áp xe) hoặc không có mủ. - Tiến triển: Nếu để tự nhiên, mủ sẽ vỡ và có thể khỏi dần, hoặc chỗ vỡ không đủ rộng để dẫn lưu, bệnh sẽ kéo dài và dễ tái phát. Nếu được chích rạch và dẫn lưu tốt, sẽ lành nhanh sau vài ngày dùng kháng sinh. - Áp xe Amiđan - Áp xe Amiđan là sự nung mủ ngay trong tổ chức Amiđan. Bệnh gặp cả người lớn và trẻ em. Trên cơ sở viêm Amiđan mạn, các khe và các hốc bị bít tắc lại, chất ứ đọng bị bội nhiễm tạo thành túi mủ ngay trong nhu mô Amiđan. - Nguyên nhân: thường do viêm Amiđan mạn đợt cấp. Sau khi viêm Amiđan, các triệu chứng tạm bớt rồi đau trở lại, đau chỉ một bên. - Triệu chứng toàn thân: Có thể sốt nhẹ hay sốt cao, người mệt mỏi. - Triệu chứng cơ năng: Nuốt đau, không ăn uống được, cảm giác như bị hóc xương. - Triệu chứng thực thể: Amiđan sưng to, một phần hoặc toàn bộ Amiđan căn phồng lên làm căng trụ trước. Các trụ không viêm, màn hầu có vẻ bình thường. Sờ vào Amiđan có cảm giác lùng nhùng, đau. Chọc dò có mủ. [25] - Tiến triển: Áp xe sẽ tự vỡ sau năm sáu ngày và để lại một hốc. Nếu được dẫn lưu mủ và dùng kháng sinh, bệnh sẽ khỏi nhanh. 1.3.2.2. Thể mạn tính Viêm Amiđan mạn tính có thể biểu hiện bằng những đợt viêm Amiđan cấp tái hồi thường là 4 - 5 đợt/năm.Giữa các đợt hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng hoặc có thể biểu hiện bằng tình trạng viêm mạn kéo dài liên tục nhiều tuần (≥ 4 tuần). Amiđan to lên do viêm kéo dài hoặc viêm tái hồi gây tăng sản nhu mô hoặc do thoái hóa và tắc các hốc Amiđan. Viêm Amiđan mạn tính là bệnh thường gặp và có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi.[25] 15 Hình 1.6: Một số hình ảnh viêm Amiđan mạn tính ở trẻ em [6] 1.4. CẬN LÂM SÀNG Thông số đông máu: Viện Hàn Lâm về Tai Mũi Họng và Phẫu Thuật Đầu Cổ Mỹ (AAO-HNS) yêu cầu thực hiện xét nghiệm chức năng đông máu toàn phần cơ bản cho tất cả các bệnh nhân có chỉ định cắt Amiđan. Bao gồm: thời gian kích hoạt thromboplastin bán phần và đếm tiểu cầu. Các xét nghiệm này giúp tầm soát những rối loạn đông máu tiềm tàng. Các xét nghiệm thời gian prothrombin và thời gian máu chảy giúp tầm soát tất cả những rối loạn đông máu di truyền hoặc mắc phải, như hemophilia A và B, bệnh giảm tiểu cầu, và các suy giảm khác. Chẩn đoán hình ảnh: X quang tim phổi là điều kiện cần đối với bệnh nhân cắt Amiđan gây mê. Chỉ định chụp CT scan và MRI ở những bệnh nhân nghi ngờ có khối u Amiđan. Nếu bệnh nhân có mạch đập ở vùng kề cận Amiđan cần thực hiện chụp MSCT động mạch hoặc chụp động mạch cộng hưởng từ trước khi tiến hành cắt Amiđan để loại trừ động mạch cảnh trong lạc chỗ. [6] 1.5. PHẨU THUẬT CẮT AMIĐAN 1.5.2 Chỉ định và chống chỉ định cắt Amiđan Viện Hàn Lâm về Tai Mũi Họng và Phẫu Thuật Đầu Cổ Mỹ (AAOHNS) công bố các chỉ định lâm sàng về phẫu thuật như sau: 1.5.2.1. Chỉ định tuyệt đối - Amiđan phì đại gây tắc nghẽn đường hô hấp trên, nuốt đau nhiều, rối loạn giấc ngủ, hoặc kèm theo các biến chứng tim mạch. - Áp xe quanh Amiđan không đáp ứng với điều trị nội khoa và thủ thuật dẫn lưu ngoại khoa. - Viêm Amiđan gây biến chứng sốt cao co giật. - Amiđan cần sinh thiết để xác định giải phẫu bệnh. [6] 1.5.2.2. Chỉ định tương đối - Viêm nhiễm Amiđan từ 4-5 đợt trở lên mỗi năm dù đã được điều trị nội khoa đầy đủ. - Hơi thở và vị giác hôi thối kéo dài do viêm Amiđan mạn không đáp ứng với điều trị nội khoa.