BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
PHẠM THỊ HƢƠNG LOAN
KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
MẠCH MÁU THẦN KINH XƢƠNG HÀM DƢỚI
Ở NGƢỜI VIỆT
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2019
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
PHẠM THỊ HƢƠNG LOAN
KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
MẠCH MÁU THẦN KINH XƢƠNG HÀM DƢỚI
Ở NGƢỜI VIỆT
Ngành RĂNG – HÀM - MẶT
Mã số: 62720601
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn: PGS.TS. LÊ ĐỨC LÁNH
GS.TS. LÊ VĂN CƢỜNG
Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2019
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai khác
công bố trong bất kỳ một công trình nào.
Phạm Thị Hƣơng Loan
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt . …………………………………...................................i
Danh mục các thuật ngữ Việt – Anh ………………….............................................ii
Danh mục các hình ……....…………………………………..................................iii
Danh mục các bảng ……... …………………………………..................................vi
Danh mục các biểu đồ ….……………………………............................................viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………...1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………………4
1.1.
Đại cƣơng về xƣơng hàm dƣới …………………………………………4
1.2.
Mạch máu thần kinh………………………………………………………5
1.3.
Khảo sát trên hình ảnh X quang…………………………………………..7
1.4.
Tổng quan về giải phẫu động mạch……………………..………………23
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..………………35
2.1.
Đối tƣợng nghiên cứu…………………………………………………...35
2.2.
Phƣơng pháp nghiên cứu………………………………………………..37
Chƣơng 3: KẾT QUẢ ……………………………………………………………..65
3.1.
Đặc điểm mẫu nghiên cứu………………………………………………65
3.2.
Kết quả khảo sát trên thi thể…………………………………………….65
3.3.
Kết quả khảo sát trên CBCT……………………………………………72
Chƣơng 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………. 85
4.1.
Mẫu nghiên cứu………………………………………………………... 85
4.2.
Phƣơng pháp nghiên cứu……………………………………………… .86
4.3.
Kết quả nghiên cứu trên thi thể………………………………………… 91
4.4.
Kết quả nghiên cứu trên CBCT………………………………………. 104
Ý NGHĨA CỦA ĐỀ TÀI ……………………………………………………….. 129
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI. …………………………………………………........ 130
KẾT LUẬN……………………………………………………………………… 131
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALARA
As Low As Reasonably Achievable
BN
Bệnh nhân
CBCT
Cắt lớp điện toán chùm tia hình chóp nón
CĐHA
Chẩn đoán hình ảnh
CT
Cắt lớp điện toán
DTK
Dây thần kinh
ĐM
Động mạch
MSCT
Cắt lớp điện toán đa dầu dò
OHD
Ống hàm dƣới
PT
Phẫu thuật
R
Răng
RCL
Răng cối lớn
RCL 1
Răng cối lớn thứ nhất
RCL 2
Răng cối lớn thứ hai
RCL 3
Răng cối lớn thứ ba
RCN
Răng cối nhỏ
RCN 1
Răng cối nhỏ thứ nhất
RCN 2
Răng cối nhỏ thứ hai
RHM
Răng Hàm Mặt
XHD
Xƣơng hàm dƣới
XOD
Xƣơng ổ dƣới
ii
DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ VIỆT ANH
Tiếng Việt
Tiếng Anh
Cắt lớp điện toán đa dầu dò
MSCT- Multi-Slice CT scans
Cắt lớp điện toán chùm tia hình nón
Cone beam computed tomography
ĐM cảnh chung
Common carotid Artery
ĐM cảnh ngoài
External carotid artery
ĐM cảnh trong
Internal carotid artery
ĐM dƣới cằm
Submental artery
ĐM dƣới lƣỡi
Sublingual artery
ĐM lƣỡi
Lingual artery
ĐM mặt
Lỗ cằm
Facial artery
ALARA - As Low As Reasonably
Achievable
Mental foramen
Lỗ cằm phụ
Accessory mental foramen
Lỗ gai cằm dƣới
Inferior genial spinal foramen
Lỗ lƣỡi bên
Lỗ gai cằm trên
Lateral lingual foramen
Medial lingual foramen/ midline lingual
foramen
Superior genial spinal foramen
Mặt phẳng đứng dọc
Saggital plane
Mặt phẳng đứng ngang
Coronal plane
Mặt phẳng ngang
Axial plane
Mặt phẳng thiết diện
Cross sectional image
Ống cằm
Mental canal
Ống cửa hàm dƣới
Mandibular incisive canal
Ống đôi ống hàm dƣới
Bifid mandibular canal
Ống hàm dƣới
Mandibular canal
Thân chung giáp lƣỡi
Thyrolingual trunk
Thân chung giáp lƣỡi mặt
Thyrolinguofacial trunk
Thân chung lƣỡi mặt
Lingofacial Trunk
Thần kinh cằm
Mental nerve
Thần kinh hạ thiệt
Hypoglossal nerve
Thần kinh xƣơng ổ dƣới
Inferior alveolar nerve
Vòng ngoặt trƣớc
Anterior loop
Liều thấp nhất có thể đƣợc
Lỗ lƣỡi giữa
iii
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1. 1: Mặt ngoài xƣơng hàm dƣới .......................................................................4
Hình 1. 2: Giải phẫu dây thần kinh xƣơng ổ dƣới và các nhánh ................................5
Hình 1. 3: Dây thần kinh cằm .....................................................................................6
Hình 1. 4: Bó mạch thần kinh xƣơng ổ dƣới...............................................................7
Hình 1. 5: Phân loại Thần kinh xƣơng ổ dƣới theo Carter và Keen ..........................8
Hình 1. 6: Hình tái cấu trúc có vẽ dây thần kinh: ống đôi và ống ba ống hàm dƣới ..9
Hình 1. 7: Ống đôi ống hàm dƣới ...............................................................................9
Hình 1. 8: Phân loại vị trí lỗ cằm theo Tebo và Telford ...........................................11
Hình 1. 9: Phân loại vị trí lỗ cằm theo Pyun .............................................................11
Hình 1. 10: Giản đồ mô tả hƣớng của ống cằm theo Kieser .....................................12
Hình 1. 11: Giản đồ mô tả 5 hƣớng của ống cằm theo Fabian .................................12
Hình 1. 12: Lỗ và ống cằm phụ liên tục với ống hàm dƣới ......................................13
Hình 1. 13: Vòng ngoặt trƣớc .................................................................................14
Hình 1. 14: Ống cửa hàm dƣới ..................................................................................16
Hình 1. 15: Xác định vùng an toàn để lấy xƣơng cho vùng cằm ..............................18
Hình 1. 16: Lỗ lƣỡi giữa trên mặt phẳng đứng ngang ...............................................19
Hình 1. 17: Lỗ lƣỡi giữa: lỗ gai cằm trên và lỗ gai cằm dƣới ...................................19
Hình 1. 18: Lỗ lƣỡi bên trên mặt phẳng ngang .........................................................20
Hình 1. 19: Chiều hƣớng ống lƣỡi ............................................................................20
Hình 1. 20: Chùm tia CBCT và chùm tia CT ...........................................................22
Hình 1. 21: Động mạch cảnh chung phân nhánh ......................................................23
Hình 1. 22: Các nhánh bên của động mạch cảnh ngoài ............................................24
Hình 1. 23: Xuất phát của động mạch giáp trên........................................................25
Hình 1. 24: Động mạch mặt ......................................................................................27
Hình 1. 25: Các nhánh của động mạch mặt ..............................................................27
Hình 1. 26: Động mạch dƣới cằm ............................................................................28
Hình 1. 27: Đƣờng đi của động mạch dƣới cằm .......................................................28
Hình 1. 28: Vị trí nhánh xuyên cơ hàm móng...........................................................29
Hình 1. 29: Đƣờng đi và phân nhánh của động mạch lƣỡi .......................................31
Hình 1. 30: Các nhánh động mạch đi vào mặt trong xƣơng hàm dƣới .....................32
Hình 1. 31: Thân chung giáp lƣỡi và thân chung lƣỡi mặt .......................................33
Hình 1. 32: Thân chung giáp lƣỡi mặt ......................................................................34
iv
Hình 2. 1: Các dụng cụ phẫu tích và đo đạc .............................................................36
Hình 2. 2: Máy CBCT ...............................................................................................37
Hình 2. 3: Sơ đồ đƣờng rạch da ................................................................................38
Hình 2. 4: Tam giác cảnh và bao cảnh ......................................................................38
Hình 2. 5: động mạch cảnh ngoài và các nhánh........................................................39
Hình 2. 6: Tam giác dƣới hàm và động mạch dƣới cằm ...........................................39
Hình 2. 7: Động mạch dƣới cằm và các phân nhánh ................................................40
Hình 2. 8: Nhánh xuyên cơ hàm móng của động mạch dƣới cằm ............................40
Hình 2. 9: động mạch dƣới cằm đi vào mặt trong xƣơng hàm dƣới .........................40
Hình 2.10: Nhánh trực tiếp từ động mạch mặt vào xƣơng hàm dƣới .......................41
Hình 2. 11: Động mạch lƣỡi từ động mạch cảnh ngoài và động mạch lƣỡi ............41
Hình 2. 12: Các nhánh của động mạch lƣỡi ..............................................................42
Hình 2. 13: Vị trí động mạch dƣới lƣỡi đi vào mặt trong xƣơng hàm dƣới .............42
Hình 2. 14: Các nhánh của động mạch dƣới lƣỡi .....................................................43
Hình 2. 15: Không có vòng ngoặt trƣớc, hình dạng chữ Y .......................................45
Hình 2. 16: Không có vòng ngoặt trƣớc, dạng chữ T ...............................................46
Hình 2. 17: Có vòng ngoặt trƣớc, dạng chữ Y ..........................................................46
Hình 2. 18: Giao diện phần mềm Galaxis XG - Sirona ............................................47
Hình 2. 19: Ba mặt phẳng: ngang, đứng ngang và đứng dọc ....................................47
Hình 2. 20: Phân loại đƣờng đi ống hàm dƣới theo Ozturk ......................................48
Hình 2. 21: Dạng đƣờng đi của ống hàm dƣới trên mặt phẳng ngang. .....................48
Hình 2. 22: Ống đôi ống ống hàm dƣới ....................................................................49
Hình 2. 23: Đƣờng kính lỗ cằm theo chiều trƣớc sau, chiều trên dƣới .....................49
Hình 2. 24: Vị trí lỗ cằm so với chóp răng................................................................49
Hình 2. 25: Góc của ống cằm trên mặt phẳng ngang, đứng ngang ...........................51
Hình 2. 26: Xác định vị trí lỗ cằm phụ......................................................................51
Hình 2. 27: Xác định sự hiện diện lỗ cằm phụ ..........................................................52
Hình 2. 28: Giao diện khảo sát vòng ngoặt trƣớc .....................................................52
Hình 2. 29: Xác định chiều dài vòng ngoặt trƣớc .....................................................53
Hình 2. 30: Xác định chiều dài ống cửa. ...................................................................53
Hình 2. 31: Lỗ và ống lƣỡi giữa ................................................................................54
Hình 2. 32: Lỗ lƣỡi vùng II và vùng III ....................................................................54
Hình 2. 33: Chiều hƣớng ống lƣỡi ............................................................................55
Hình 2. 34: Thông nối loại II ống lƣỡi giữa mở rộng ra mặt ngoài ..........................55
v
Hình 2. 36: Khoảng cách từ ống cửa, ống lƣỡi đến thành, bờ dƣới xƣơng hàm ......56
Hình 2. 35: Đo đạc các đặc điểm ống hàm dƣới .......................................................56
Hình 3. 1: Động mạch lƣỡi, động mạch mặt và động mạch giáp trên ......................66
Hình 3. 2: Thân chung động mạch Lƣỡi – Mặt.........................................................66
Hình 3. 3: Thân chung lƣỡi - mặt - giáp trên ............................................................66
Hình 3. 5: Động mạch dƣới lƣỡi có nguyên ủy từ động mạch dƣới cằm .................68
Hình 3. 4: Động mạch dƣới lƣỡi xuất phát từ động mạch lƣỡi .................................68
Hình 3. 6: Động mạch dƣới lƣỡi có nguyên ủy từ nhánh động mạch mặt ................68
Hình 3. 7: Động mạch dƣới lƣỡi xuất phát từ nhánh nối động mạch lƣỡi - cằm .....69
Hình 4. 1: Động mạch vào lỗ lƣỡi bên vùng II .......................................................103
Hình 4. 2: Động mạch vào lỗ lƣỡi giữa và lỗ lƣỡi bên vùng II ...............................103
Hình 4. 3: Thông nối ngoài trong (Loại I) theo phân loại Trikeriotis ....................126
vi
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2. 1: Các biến số độc lập ..................................................................................57
Bảng 2. 2: Các biến số phụ thuộc .............................................................................59
Bảng 3. 1: Phân bố mẫu theo giới tính ......................................................................65
Bảng 3. 2: Nguyên uỷ của động mạch lƣỡi, động mạch mặt, động mạch giáp trên .65
Bảng 3. 3: Đƣờng kính và chiều dài trung bình thân chung động mạch ..................65
Bảng 3. 4: Đƣờng kính động mạch Lƣỡi và động mạch Mặt tại nguyên ủy ............67
Bảng 3. 5: Đƣờng kính trung bình chung của động mạch lƣỡi và động mạch mặt ..67
Bảng 3. 6: Phân loại nguyên ủy động mạch dƣới lƣỡi theo Nakajima ....................67
Bảng 3. 7: Phân bố động mạch dƣới lƣỡi bên phải và bên trái .................................69
Bảng 3. 8: Tỉ lệ động mạch dƣới lƣỡi đi vào lỗ lƣỡi giữa và lỗ lƣỡi bên .................69
Bảng 3. 9: Đƣờng kính động mạch dƣới lƣỡi ...........................................................70
Bảng 3. 10: Đƣờng kính động mạch dƣới lƣỡi theo đặc điểm thân chung ...............71
Bảng 3. 11: Chiều dài và đƣờng kính trung bình của động mạch dƣới lƣỡi .............71
Bảng 3. 12: Đƣờng kính động mạch dƣới lƣỡi tại vị trí lỗ lƣỡi giữa ........................71
Bảng 3. 13: Hiện diện vòng ngoặt trƣớc trên thi thể theo giới .................................72
Bảng 3. 14: Hình dạng chuyển tiếp của dây thần kinh xƣơng ổ dƣới tại vùng cằm .72
Bảng 3. 15: Đƣờng kính ống hàm dƣới tại vị trí lỗ hàm ..........................................72
Bảng 3. 16: Đƣờng kính ống hàm dƣới tại vị trí chóp chân răng .............................73
Bảng 3. 17: Khoảng cách từ ống hàm dƣới đến các mốc giải phẫu ..........................73
Bảng 3. 18: Tƣơng quan đƣờng kính và khoảng cách từ ống hàm dƣới đến răng ....74
Bảng 3. 19: Hình dạng ống hàm dƣới trên mặt phẳng đứng dọc ..............................75
Bảng 3. 20: Hình dạng ống hàm dƣới theo mặt phẳng ngang...................................75
Bảng 3. 21: Hiện diện ống đôi ống hàm dƣới ...........................................................75
Bảng 3. 22: Đƣờng kính ống đôi ống hàm dƣới .......................................................76
Bảng 3. 23: Đƣờng kính trƣớc sau và đƣờng kính trên dƣới của lỗ cằm ..................76
Bảng 3. 24: Đƣờng kính của lỗ cằm theo từng giới và từng bên ..............................76
Bảng 3. 25: Góc của ống cằm trên mặt phẳng đứng ngang ......................................77
Bảng 3. 26: Góc của ống cằm trên mặt phẳng ngang ...............................................78
Bảng 3. 27: Sự hiện diện của lỗ cằm phụ ..................................................................78
Bảng 3. 28: Đƣờng kính trung bình của lỗ cằm phụ .................................................78
Bảng 3. 29: Tỉ lệ xuất hiện vòng ngoặt trƣớc............................................................79
Bảng 3. 30: Chiều dài trung bình vòng ngoặt trƣớc ..................................................79
vii
Bảng 3. 31: Tƣơng quan của vòng ngoặt trƣớc với các đặc điểm khác ....................80
Bảng 3. 32: Đƣờng kính ống cửa hàm ......................................................................80
Bảng 3. 33: Tƣơng quan Pearson vòng ngoặt trƣớc với đƣờng kính ống cửa ..........81
Bảng 3. 34: Chiều dài trung bình ống cửa hàm dƣới ................................................81
Bảng 3. 35: Khoảng cách từ ống cửa hàm dƣới đến mặt ngoài xƣơng hàm dƣới ....81
Bảng 3. 36: Khoảng cách từ ống cửa hàm dƣới đến mặt trong xƣơng hàm dƣới .....82
Bảng 3. 37: Khoảng cách từ ống cửa hàm dƣới đến bờ dƣới xƣơng hàm dƣới ........82
Bảng 3. 39: Đƣờng kính và khoảng cách lỗ lƣỡi đến bờ, thành xƣơng hàm dƣới ....83
Bảng 3. 40: Sự chia đôi của ống lƣỡi giữa ................................................................83
Bảng 3. 41: Kích thƣớc lỗ lƣỡi bên ...........................................................................84
Bảng 4. 1: Tỉ lệ động mạch dƣới lƣỡi theo phân loại của Nakajima .......................97
Bảng 4. 2: Vị trí lỗ cằm ...........................................................................................113
Bảng 4. 3: Hình thái vòng ngoặt của các nghiên cứu .............................................117
Bảng 4. 4: Kết quả các nghiên cứu lỗ lƣỡi giữa ......................................................126
viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 2. 1: Tiến trình nghiên cứu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Biểu đồ 2. 2: Khảo sát đặc điểm nghiên cứu vùng bên XHD . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Biểu đồ 2. 3: Khảo sát đặc điểm nghiên cứu vùng cằm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Biểu đồ 3. 1: Vị trí động mạch dƣới lƣỡi đi vào lỗ lƣỡi giữa . . . . . . . . . . . . . . . 70
Biểu đồ 3. 2: Vị trí động mạch đi vào lỗ lƣỡi bên . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Biểu đồ 3. 3: Vị trí lỗ cằm theo chiều trƣớc sau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Biểu đồ 3. 4: Phân bố vị trí lỗ cằm phụ theo lỗ cằm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Biểu đồ 3. 5: Tần suất hiện diện lỗ lƣỡi giữa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Biểu đồ 3. 6: Phân bố vị trí lỗ lƣỡi giữa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Biểu đồ 3. 7: Tần suất hiện diện lỗ lƣỡi bên . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Biểu đồ 4. 1: Tỉ lệ các nguyên ủy của động mạch dƣới lƣỡi cấp máu sàn miệng . 96
Biểu đồ 4. 2: Ống hàm dƣới - chóp chân răng. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Biểu đồ 4. 3: Ống hàm dƣới - thành ngoài và thành trong xƣơng hàm dƣới . . 108
Biểu đồ 4. 4: Ống hàm dƣới - bờ dƣới xƣơng hàm dƣới . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Kỹ thuật điều trị phục hồi trong nha khoa đã có nhiều thay đổi trong những
năm qua với sự hỗ trợ của khoa học công nghệ, giúp thực hiện đƣợc những điều mà
trƣớc đây cho là không thể. Cấy ghép nha khoa là một trong những phƣơng thức
điều trị phục hồi tối ƣu hiện nay, ngày càng đƣợc sử dụng ở Việt nam, và phẫu thuật
cấy ghép nha khoa dần trở thành thực hành nha khoa thƣờng quy. Một trong những
yếu tố quan trọng quyết định sự thành công trong điều trị cấy ghép nha khoa là mô
xƣơng tại vị trí can thiệp đảm bảo về chiều cao, chiều rộng, đặc điểm mô xƣơng và
các liên quan với cấu trúc giải phẫu lân cận.
Phẫu thuật cấy ghép nha khoa ở vùng sau của xƣơng hàm dƣới tƣơng đối khó
do xƣơng thƣờng bị tiêu nhiều và có bó mạch thần kinh xƣơng ổ dƣới trải dài toàn
bộ cành ngang trong xƣơng hàm dƣới. Tổn thƣơng dây thần kinh liên quan đến
phẫu thuật implant đã đƣợc ghi nhận đến 40%, trong đó nhiều nhất là tổn thƣơng
dây thần kinh xƣơng ổ dƣới (64,4%). Mức độ tổn thƣơng thay đổi từ dị cảm nhẹ đến
mất cảm giác tạm thời hoặc kéo dài, đôi khi là mất cảm giác vĩnh viễn. Tình trạng
này là biến chứng nặng nhất, gây mất kiểm soát trong các hoạt động chức năng và
làm ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống [11].
Ngƣợc lại, vùng trƣớc của xƣơng hàm dƣới thƣờng đƣợc xem là vùng an
toàn và là vùng cho xƣơng lý tƣởng trong các phẫu thuật ghép xƣơng tự thân do
không có những cấu trúc giải phẫu nguy hiểm. Tuy nhiên, vùng này đang là vùng
thách thức lớn cho các nhà lâm sàng khi can thiệp phẫu thuật do chảy máu và tụ
máu sàn miệng là biến chứng thƣờng gặp nhất, và biến chứng này có thể đe dọa tính
mạng bệnh nhân [119]. Bên cạnh đó, một vài nghiên cứu cũng cho thấy có mối liên
quan chặt giữa tình trạng xuất huyết khi đặt implant ở vùng này với đặc điểm của lỗ
lƣỡi [120]. Do đó, việc nghiên cứu sâu hơn về giải phẫu vùng cằm giữ vai trò quan
trọng trên lâm sàng đối với các điều trị phẫu thuật xƣơng hàm dƣới, kể cả can thiệp
đặt implant [10], [97].
Sự tiến bộ không ngừng của các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh, việc phân
tích các điểm mốc quan trọng trong ngành răng hàm mặt ngày càng chính xác hơn.
Việc ra đời hệ thống chụp cắt lớp điện toán chùm tia hình nón (CBCT) là một bƣớc
2
ngoặt trong kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh của chuyên ngành nha khoa với các ƣu
điểm: thời gian ghi hình ngắn, liều bức xạ thấp và chi phí ít so với chụp cắt lớp
thông thƣờng. CBCT có độ tƣơng phản cao; vì vậy rất hữu ích khi dùng để đánh giá
các cấu trúc đƣờng đi của thần kinh mạch máu trong xƣơng [111], [112], [113].
Ngoài ra, theo nhiều tài liệu giải phẫu học, vùng sàn miệng và mặt trong
xƣơng hàm dƣới đƣợc nuôi dƣỡng bởi động mạch dƣới lƣỡi – nhánh của động mạch
lƣỡi hoặc động mạch dƣới cằm – nhánh của động mạch mặt. Các nghiên cứu trên
thế giới khảo sát trên thi thể và trên hình ảnh CBCT cũng đã cho rằng động mạch
dƣới lƣỡi là động mạch nuôi dƣỡng chính ở vùng sàn miệng và vùng trƣớc xƣơng
hàm dƣới[53], [69]. Tuy nhiên, Bavitz (1994) và một số tác giả lại cho rằng động
mạch dƣới cằm mới là động mạch chi phối chính[106].
Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới về các đặc điểm giải phẫu xƣơng
hàm dƣới trên giải phẫu đại thể, trên hình ảnh chẩn đoán, đã xác định rằng giải phẫu
xƣơng hàm dƣới có những thay đổi và các đặc điểm thay đổi này có thể nhìn thấy
đƣợc trên CBCT. Tại Việt nam, đã có một số nghiên cứu bƣớc đầu mô tả đặc điểm
giải phẫu ống hàm dƣới khảo sát trên chụp cắt lớp điện toán đa đầu dò (MSCT) ở
xƣơng hàm dƣới của bệnh nhân có nhu cầu đặt implant hoặc khảo sát hình thái ống
hàm dƣới trên X quang toàn cảnh ở xƣơng hàm dƣới khô. Tuy nhiên các nghiên cứu
này chỉ ghi nhận đƣợc đặc điểm ống hàm dƣới trên một số vùng có đủ răng của
xƣơng hàm dƣới, chƣa đánh giá đƣợc toàn bộ vùng cành ngang cũng nhƣ đặc điểm
giải phẫu ở vùng trƣớc xƣơng hàm dƣới và chƣa có nghiên cứu nào khảo sát nguồn
cung cấp máu mặt trong của xƣơng hàm dƣới - nguyên nhân gây biến chứng đe dọa
tính mạng bệnh nhân.
Cho đến nay, có một số vấn đề đƣợc đặt ra là: nguồn gốc các động mạch
cung cấp cho xƣơng hàm dƣới bắt nguồn từ động mạch nào, và đƣờng đi của những
động mạch này có đặc điểm ra sao? Các dạng và đặc điểm của vùng cằm ở xƣơng
hàm dƣới ở ngƣời Việt có những đặc điểm gì?.
Để trả lời các vấn đề trên, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu:“ Khảo
sát đặc điểm giải phẫu mạch máu thần kinh xƣơng hàm dƣới ở ngƣời Việt” nhằm
các mục tiêu sau:
3
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Mô tả đặc điểm của động mạch đi vào mặt trong xƣơng hàm dƣới ngƣời Việt.
2. Mô tả đặc điểm đƣờng đi của ống hàm dƣới trên hình ảnh CBCT xƣơng hàm
dƣới ngƣời Việt.
3. Xác định các dạng và kích thƣớc của lỗ cằm, vòng ngoặt trƣớc, ống cửa
và lỗ lƣỡi trên hình ảnh CBCT xƣơng hàm dƣới ngƣời Việt.
4
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.
Đại cƣơng về xƣơng hàm dƣới
Là xƣơng lớn nhất và khỏe nhất của khối xƣơng mặt, có cành ngang nằm
ngang giống hình móng ngựa, ở mỗi đầu có cành đứng đi lên trên gần thẳng đứng
(Hình 1.1) [3], [8].
1.1.1. Thân xƣơng (cành ngang) xƣơng hàm dƣới (XHD)
Mặt ngoài: Ở giữa là lồi cằm, hai bên có đƣờng chéo ngoài; trên đƣờng chéo
gần răng cối nhỏ (RCN) thứ hai có lỗ cằm để mạch máu và dây thần kinh (DTK)
cằm đi qua. Mặt trong: Ở giữa có bốn mấu con, gọi là gai cằm. Gai trên có cơ cằm
lƣỡi bám, gai dƣới có cơ cằm móng bám. Hai bên có đƣờng hàm móng. Ở trên
đƣờng hàm móng có hõm dƣới lƣỡi. Ở dƣới đƣờng hàm móng gần răng cối lớn
(RCL) thứ hai có hõm dƣới hàm. Bờ trên có nhiều huyệt răng, bờ dƣới có hố cơ hai
thân và chỗ cành ngang liên tiếp với cành đứng có một rãnh nhỏ để động mạch
(ĐM) mặt đi qua (Hình 1.1).
Hình 1. 1: Mặt ngoài xƣơng hàm dƣới (nhìn từ phía bên)
“Nguồn: Bộ môn Giải phẫu học ĐHYD TPHCM (2017)”[1]
1.1.2. Ngành hàm (cành đứng)
Đi chếch từ dƣới lên trên và hơi ra sau tạo thành góc hàm. Gồm 2 mặt: mặt
ngoài có nhiều gờ để cho cơ cắn bám, mặt trong: ở giữa có lỗ hàm dƣới và thông
với ống hàm dƣới (OHD) để mạch máu và DTK xƣơng ổ dƣới (XOD) đi qua. Lỗ
hàm đƣợc che lấp bởi lƣỡi XHD. Đó là một mốc để ứng dụng trong gây tê. Có một
rãnh đi từ lƣỡi hàm xuống gọi là rãnh hàm móng để mạch máu và thần kinh hàm
móng đi qua. Ở sau và dƣới rãnh có cơ chân bƣớm trong bám.
5
1.2.
Mạch máu thần kinh
1.2.1.
Vùng cành ngang XHD
Chi phối cảm giác và nuôi dƣỡng vùng cành ngang XHD là bó mạch thần
kinh XOD. DTK XOD là nhánh của thần kinh hàm dƣới trong khoảng bƣớm hàm.
Thần kinh XOD có đƣờng đi trƣớc ngoài đến mặt trong XHD và đi vào XHD qua lỗ
hàm ở mặt trong cành đứng XHD. Tại đây, DTK XOD nằm trong ống hàm dƣới
(OHD) sau đó chạy trong OHD chịu trách nhiệm phân bố cảm giác cho các răng
hàm dƣới (HD). DTK XOD cho hai nhánh tận: nhánh cằm (phân bố cảm giác da
cằm và niêm mạc môi dƣới) và nhánh thần kinh răng cửa (phân bố cảm giác răng
cửa, răng nanh và nƣớu mặt ngoài tƣơng ứng). DTK cằm khi chui ra khỏi lỗ cằm
chia ba nhánh có đƣờng kính khác nhau: nhánh thứ nhất chi phối cảm giác da vùng
cằm, các nhánh còn lại chi phối cảm giác da môi, niêm mạc và nƣớu đến RCN thứ
hai. DTK răng cửa chi phối cảm giác cho vùng răng trƣớc hàm dƣới (Hình 1.2) [86]
.
Hình 1. 2: Giải phẫu dây thần kinh xƣơng ổ dƣới và các nhánh
”Nguồn: Miloro (2013)”[86]
Động mạch XOD là nhánh của ĐM hàm trên đi vào XHD qua lỗ hàm đến
cành ngang HD và phân bố đến chóp của các chân răng thông với đám rối mao
mạch, mạch máu đƣợc dẫn lƣu trở lại qua tĩnh mạch xƣơng ổ răng dƣới. ĐM chạy
cùng với tĩnh mạch và DTK XOD đến vị trí ngang với RCN thì cho nhánh ĐM cằm
và nhánh cửa HD.
6
DTK cằm xuất phát từ DTK XOD trong OHD ở vùng RCN. DTK cằm đi lên
trên và ra sau để ra mặt ngoài của XHD qua lỗ cằm. Vị trí của DTK cằm thƣờng
trên mức của OHD vài mm. Tƣơng quan này có thể ứng dụng trong PT cắt xƣơng ở
vùng cành ngang XHD trong phẫu thuật thẩm mỹ
Hình 1. 3: Dây thần kinh cằm
“Nguồn: Miloro (2013)” [76]
Tại vị trí lỗ cằm, DTK cằm thƣờng chia thành ba nhánh riêng biệt nhánh
dƣới, nhánh ngoài và nhánh trƣớc (nhánh môi dƣới ngoài, môi dƣới trƣớc…) để chi
phối cho niêm mạc mặt ngoài và da vùng môi dƣới. Thỉnh thoảng DTK cằm có thể
tồn tại trong XHD thành hai nhánh riêng qua hai lỗ cằm. Vị trí của các nhánh của
DTK cằm giúp cho các nhà lâm sàng thiết kế đƣờng rạch niêm mạc mặt ngoài XHD
cho thích hợp tránh làm tổn thƣơng DTK cằm.
Đƣờng đi của bó mạch thần kinh XOD trong OHD có nhiều thay đổi. Việc
nhận ra những thay đổi về vị trí của bó mạch thần kinh XOD này rất quan trọng
trong kế hoạch phẫu thuật XHD. Vị trí của bó mạch thần kinh XOD thƣờng đƣợc
xác định trên phim ở hầu hết các bệnh nhân phẫu thuật đặc biệt là nhổ răng khôn
HD mọc lệch.
1.2.2.
Vùng trƣớc XHD
Vùng trƣớc XHD là vùng xƣơng giới hạn 2 bên bởi đƣờng thẳng đứng đi qua
hai lỗ cằm ở mặt ngoài XHD. Vùng trƣớc XHD thƣờng đƣợc nuôi dƣỡng bởi bó
mạch thần kinh răng cửa – nhánh của DTK XOD, chạy trong ống cửa HD - tiếp nối
từ ống OHD. Nguốn cấp máu bổ sung cho mặt trong vùng trƣớc XHD: là các nhánh
7
xƣơng ổ của ĐM dƣới lƣỡi, các ĐM dƣới lƣỡi này thông nối với ĐM dƣới lƣỡi bên
đối diện ở vùng sàn miệng trƣớc khi đi vào mặt trong XHD thông qua các lỗ lƣỡi
Khảo sát đặc điểm giải phẫu của thần kinh mạch máu trong XHD thông qua
các ống chứa các bó mạch thần kinh này.
1.3.
Khảo sát trên hình ảnh X quang
1.3.1.
Ống hàm dƣới
Thuật ngữ ống hàm dƣới mô tả tồn tại một ống trong xƣơng chứa bó mạch
thần kinh đƣợc bọc trong vỏ bao. Ống hàm dƣới bắt đầu từ lỗ hàm dƣới ở mặt trong
cành lên XHD, OHD chạy chếch xuống dƣới trong xƣơng và ra trƣớc ở cành lên đi
ngang, ra trƣớc cành ngang XHD dƣới các chóp răng HD và kết thúc tại lỗ cằm ở
mặt ngoài XHD tƣơng ứng với vùng chóp răng cối nhỏ (RCN). (Hình 1.4). OHD
chứa DTK XOD, ĐM, tĩnh mạch XOD, những bó sợi thần kinh tự chủ đi cùng với
ĐM, và mạch lympho. Trong OHD, các tác giả mô tả có 3 dạng tƣơng quan giữa
DTK và ĐM XOD trong OHD. Hầu hết các trƣờng hợp, ĐM nằm ở phía trên và
phía trong của DTK, do đó dễ bị tổn thƣơng do dụng cụ phẫu thuật hơn DTK. Hu
(2013) đã ghi nhận nhánh động mạch tách ra từ ĐM XOD ngay sau khi đi vào lỗ
hàm để cấp máu cho RCL HD.
ĐM xƣơng ổ dƣới
DTK cằm
DTK xƣơng ổ dƣới
Hình 1. 4: Bó mạch thần kinh xƣơng ổ dƣới
“Nguồn: von Arx (2016)” [125]
1.3.1.1.
Vị trí ống hàm dƣới
Carter và Keen (1971) mô tả ba loại DTK XOD
8
- Loại I: DTK XOD là một cấu trúc đơn, lớn nằm ở một ống trong xƣơng. Các
nhánh chi phối cho chân RCL thƣờng rất ngắn và trực tiếp.
- Loại II: DTK XOD nằm thấp xuống dƣới so với các chân RCL. Những
nhánh tận đến răng thƣờng về phía sau và kéo dài hơn, xiên hơn nhóm I (Hình 1.4).
- Loại III: DTK XOD cho một nhánh riêng đến RCL sau khi vừa đi qua lỗ
hàm dƣới, trong khi đó thân chính của DTK XOD ở vị trí dƣới hơn và liên lục đến
lỗ cằm (Hình 1.5).
Loại I
Loại II
Loại III
Hình 1. 5: Phân loại Thần kinh xƣơng ổ dƣới theo Carter và Keen (1971)
(2016)”[125]
Liu T (2009) đã mô tả “Nguồn:
hình tháivon
vàArx
đƣờng
đi của OHD trên phim toàn cảnh.
Đƣờng đi của ống này trên phim toàn cảnh có 4 dạng: đƣờng cong 12,75%, dạng
cong hình muỗng 29,25%, cong dạng elip 48,5%, dạng cung cong ngoặc 9,5%.
1.3.1.2.
Đƣờng kính ống hàm dƣới
Dù khảo sát trên CBCT ở mặt phẳng thiết diện, Oliver Santos (2011)[89]
nhận thấy vẫn có 23% trƣờng hợp OHD không nhìn rõ thành ống nhƣng vẫn nhận
ra đƣợc cấu trúc OHD, 18% trƣờng hợp không nhìn thấy OHD.
Một số tác giả ghi nhận đƣờng kính OHD tại vị trí RCL thứ nhất. Đƣờng
kính này thay đổi từ 2 – 5 mm tùy theo các nghiên cứu tƣơng ứng với kích thƣớc
trung bình của DTK XOD từ 1,8 - 2,2 mm Kawai (2007) . Tuy nhiên vẫn có trƣờng
hợp OHD có đƣờng kính < 2 mm. Đƣờng kính OHD lớn nhất ở vùng cành ngang
XHD (vúng hậu hàm) và đƣờng kính nhỏ nhất ở vùng răng cối nhỏ [89].
1.3.1.3.
Ống đôi ống hàm dƣới
Thuật ngữ bifid xuất phát từ nghĩa Latin là chẻ đôi thành hai phần hoặc hai
nhánh. OHD phân đôi xuất phát tại lỗ hàm và mỗi ống chứa một bó mạch DTK.
Tùy theo vị trí giải phẫu và đặc điểm mà chia thành các dạng ống đôi . Ống đôi
OHD hiện diện trong XHD với tỉ lệ thấp, thƣờng bị bỏ sót (không nhận ra) dù có thể
- Xem thêm -
.PDF 
172 
312 
77 
