Tài liệu Can thiệp tâm lý cho một trừờng hợp có rối loạn lo âu

MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN MỞ ĐẦU ....................................................................................................................5 1. Lý do chọn ca lâm sàng ...........................................................................................5 2. Nhiệm vụ nghiên cứu .............................................................................................6 Chƣơng 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ RỐI LOẠN LO ÂU .........................................7 1.1. Tổng quan các nghiên cứu về rối loạn lo âu ....................................................7 1.1.1. Các nghiên cứu ở nước ngoài ...........................................................................7 1.1.2. Các nghiên cứu trong nước ...............................................................................8 1.2. Các khái niệm căn bản .......................................................................................9 1.2.1. Định nghĩa rối loạn lo âu ..................................................................................9 1.2.2. Cơ sở sinh học của lo âu .................................................................................10 1.2.3. Các lý thuyết tiếp cận về lo âu ........................................................................11 1.2.4. Đặc điểm lâm sàng của rối loạn lo âu lan tỏa ................................................13 1.2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán .....................................................................................14 1.2.6. Liệu pháp nhận thức- hành vi trong can thiệp rối loạn lo âu lan tỏa.............16 1.3. Các phƣơng pháp đánh giá .............................................................................20 1.3.1. Phương pháp nghiên cứu tài liệu ....................................................................20 1.3.2. Phương pháp quan sát ....................................................................................20 1.3.3. Phương pháp hỏi chuyện lâm sàng .................................................................21 1.3.4. Phương pháp trắc nghiệm và các thang đo ....................................................21 TIỂU KẾT CHƢƠNG 1 .........................................................................................28 Chƣơng 2: ĐÁNH GIÁ VÀ CAN THIỆP MỘT TRƢỜNG HỢP CỤ THỂ ......29 2.1. Thông tin chung về thân chủ ...........................................................................29 2.2. Đánh giá ............................................................................................................29 2.2.1. Mô tả ca...........................................................................................................29 1 2.2.2. Kết quả đánh giá .............................................................................................34 2.2.3. Định hình trường hợp......................................................................................37 2.3. Lập kế hoạch can thiệp ....................................................................................39 2.3.1. Xác định mục tiêu đầu ra ................................................................................39 2.3.2. Xác định các mục tiêu quá trình .....................................................................39 2.4. Thực hiện can thiệp ..........................................................................................40 2.4.1. Giai đoạn 1 ......................................................................................................40 2.4.2. Giai đoạn 2: Can thiệp tâm lý .........................................................................57 2.4.3. Giai đoạn 3: Kết thúc ca và theo dõi sau can thiệp ........................................90 2.5. Đánh giá hiệu quả can thiệp ............................................................................94 2.6. Kết thúc ca và kế hoạch theo dõi sau can thiệp .............................................96 2.7. Tự đánh giá về chất lƣợng can thiệp ..............................................................97 KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ .........................................................................98 1. Kết luận .................................................................................................................98 2. Khuyến nghị ..........................................................................................................98 TÀI LIỆU THAM KHẢO ....................................................................................100 PHỤ LỤC 2 DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ Bảng 2.1. Mô tả các vấn đề của thân chủ ..................................................................31 Bảng 2.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán Rối loạn lo âu lan tỏa theo DSM- V .....................35 Bảng 2.3. Mục tiêu can thiệp ....................................................................................39 Bảng 2.4. Phân tích ưu nhược điểm các hướng điều trị của thân chủ .......................86 Biểu đồ 2.1. Biểu đồ cảm xúc của thân chủ trong quá trình trị liệu .........................95 3 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN TC Thân chủ HV Học viên GAD Generalized Anxiety Disorder Rối loạn lo âu lan tỏa CBT Cognitive Behavior Theraphy DSM Diagostic and Statistical Manual of Mental Disorders Sổ tay chẩn đoán và phân loại rối loạn tâm thần ICD The International Classification of Diseased Bảng phân loại bệnh quốc tế WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới 4 MỞ ĐẦU 1. Lý do chọn ca lâm sàng Lo lắng là một cảm xúc bình thường của con người liên quan đến các phản ứng về hành vi, cảm xúc và nhận thức đối với các vấn đề nguy cơ. Nó được coi là bệnh lý khi vượt qua khả năng chịu đựng căng thẳng và dẫn đến đau khổ và sự suy yếu đáng kể các chức năng sống hàng ngày. Thanh thiếu niên là độ tuổi có nhiều những thay đổi về mặt tâm sinh lý và những thay đổi này cũng gây không ít những khó khăn cho bản thân trẻ và những người xung quanh. Theo thống kê của Tổ chức y tế Thế giới (WHO, 2019) thì ước tính khoảng 10- 20% thanh thiếu niên trên toàn thế giới trải qua các vấn đề liên quan tới sức khỏe tâm thần nhưng vẫn chưa được chẩn đoán và điều trị. Tình trạng này chiếm 16% gánh nặng bệnh tật và thương tật toàn cầu ở những người độ tuổi từ 10 đến 19. Cũng theo báo cáo của Viện sức khỏe tâm thần Mỹ (NIMH) thì khoảng 8% thanh thiếu niên tuổi từ 13- 18 có một rối loạn lo âu (National Institute of Mental Health, 2018). Có nhiều yếu tố nguy cơ có thể gây ảnh hưởng tới sức khỏe tâm thần trẻ vị thành niên như chất lượng cuộc sống, mối quan hệ với gia đình, quan hệ với bạn cùng giới hoặc khác giới, bạo lực học đường, các vấn đề về học tập, tương lai. Hậu quả của việc không giải quyết các tình trạng sức khỏe tâm thần ở tuổi vị thành niên kéo dài tới tuổi trưởng thành làm suy yếu cả sức khỏe thể chất và tinh thần và hạn chế các cơ hội để có được cuộc sống trọn vẹn khi trưởng thành. Trong nghiên cứu này, tôi tập trung vào một trong những vấn đề sức khỏe tâm thần ở tuổi vị thành niên đó là rối loạn lo âu lan tỏa (GAD- Generalized Axiety Disorder). GAD là một rối loạn lo âu phổ biến và có ảnh hưởng, thường đi kèm với các rối loạn tâm thần khác, đặc biệt là trầm cảm nặng và những rối loạn lo âu khác, nghiện rượu và các bệnh về thể chất (Hidalgo RB, 2001). Đây là rối loạn lo âu phổ biến nhất ở các cơ sở chăm sóc y tế chính, với tỷ lệ kéo dài suốt đời dao động trong khoảng 4,1- 6,6% và có liên quan tới việc sử dụng gia tăng các dịch vụ y tế (Wittchen HU, 2002). GAD thường khởi phát ở tuổi trẻ em hay thanh thiếu niên. Khi đã xuất hiện, nó có xu hướng trở thành rối loạn mạn tính: có tới 80% người bị GAD luôn mang nặng nỗi lo âu, phiền muộn suốt cuộc đời mình (Butler G, 1991). 5 Nếu không được điều trị, GAD sẽ trở thành bệnh mạn tính, sau khi chẩn đoán được đưa ra, hầu hết các thân chủ sẽ chịu đựng các triệu chứng từ 6 tới 12 năm. Chỉ 2 trong số 5 người bị ảnh hưởng tìm cách điều trị phù hợp (Kessler RC F. R., 1997). Do đó, việc có những can thiệp hỗ trợ sớm với cho thanh thiếu niên có GAD là rất quan trọng và cấp thiết. Liệu pháp nhận thức hành vi (CBT) là một phương pháp được sử dụng nhiều nhất và được coi là phương pháp điều trị tâm lý được lựa chọn đầu tiên cho GAD (Dugas MJ, 2007). Chính vì vậy, trong quá trình can thiệp, tôi cũng ưu tiên sử dụng phương pháp này. Trong quá trình làm việc, tôi có nhận được mong muốn hỗ trợ từ một thân chủ nam, 18 tuổi với vấn đề đó là mất ngủ và hay lo lắng. Với sự sẵn sàng từ thân chủ và sự phù hợp với định hướng nghiên cứu, tôi đã lựa chọn trường hợp này để báo cáo và phân tích trong luận văn. Từ những lý do trên, tôi đã lựa chọn tên đề tài luận văn của mình là “Đánh giá và can thiệp tâm lý cho một trường hợp có rối loạn lo âu”. 2. Nhiệm vụ nghiên cứu - Tìm hiểu các vấn đề lý luận về rối loạn lo âu, các phương pháp đánh giá và tiếp cận nhận thức- hành vi trong can thiệp lo âu - Đánh giá, chẩn đoán và lên kế hoạch trị liệu cho một nam thanh niên 18 tuổi mắc rối loạn lo âu lan tỏa. - Đánh giá hiệu quả can thiệp - Đưa ra kết luận và khuyến nghị cho ca lâm sàng. 6 Chƣơng 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ RỐI LOẠN LO ÂU 1.1. Tổng quan các nghiên cứu về rối loạn lo âu 1.1.1. Các nghiên cứu ở nước ngoài Trong một nghiên cứu gần đây, Bushnell và các đồng nghiệp đã kiểm tra tỷ lệ nhập viện sức khỏe tâm thần của trẻ em và thanh thiếu niên với một chẩn đoán mới của rối loạn lo âu. Mẫu bao gồm 198450 trẻ em và thanh thiếu niên từ 3 đến 17 tuổi được đưa vào cơ sở dữ liệu khiếu nại của MarketScan về chương trình bảo hiểm y tế tư nhân. Nhóm 1 được theo dõi hai năm sau khi chẩn đoán với rối loạn lo âu và nhóm 2 không được chẩn đoán lo âu được đưa vào so sánh. Độ tuổi trung bình của thanh thiếu niên mắc rối loạn lo âu là 12 tuổi, 55% là nữ. Tỷ lệ chẩn đoán lo âu mới như sau: rối loạn lo âu không xác định (53%), rối loạn lo âu lan tỏa (25%), ám ánh cưỡng chế (5%) và rối loạn stress sau sang chấn (4%). Trong thời gian một năm kể từ khi được chẩn đoán 2% số thanh thiếu niên này phải nhập viện liên quan tới sức khỏe tâm thần, 1% có tuyên bố về ý tưởng tự tử được ghi nhận và 0,08% đã tự điều trị. Tỷ lệ tới phòng cấp cứu rất cao (20%) và 1,4% có một lần đến phòng cấp cứu liên quan tới lo âu trong 1 năm sau khi được chẩn đoán lo âu (Bushnell GA, 2018). Những phát hiện từ nghiên cứu này cho thấy những tác động bất lợi đáng kể của rối loạn lo âu ở trẻ em và thanh thiếu niên. Trong một nghiên cứu của Tổ chức y tế Thế giới áp dụng theo các tiêu chí chẩn đoán của ICD- 10 cho hơn 25.000 bệnh nhân được chăm sóc ở 14 quốc gia, tỷ lệ mắc GAD là 7,9% (Goldberg D, 1995). Một nghiên cứu tổng hơp đã được thực hiện để so sánh các loại tâm lý trị liệu khác nhau trong điều trị rối loạn lo âu ở trẻ em và thanh thiếu niên. Nghiên cứu bao gồm 101 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với tổng số 6625 bệnh nhân trong các phân tích. Có 11 liệu pháp tâm lý khác nhau bao gồm: trị liệu hành vi (BT), BT nhóm và cá nhân, BT cá nhân có sự tham gia của bố mẹ, trị liệu hành vi nhận thức (CBT), nhóm CBT có sự tham gia của phụ huynh, CBT cá nhân, CBT cá nhân và nhóm, CBT cá nhân có sự tham gia của phụ huynh, CBT hỗ trợ qua internet, CBT dành cho phụ Huynh, liệu pháp đọc sách CBT (Bibliotherapy CBT). Trong nhóm đối chứng bao gồm giả dược, không điều trị, điều trị như bình thường. Tất cả các liệu pháp tâm lý đã cho thấy có hiệu quả hơn so với nhóm đối chứng. Trong tất cả các phương pháp điều trị, chỉ có CBT là nhóm có hiệu quả cao hơn trong điều trị 7 các triệu chứng lo âu so với các liệu pháp tâm lý khác hoặc các điều kiện kiểm soát cả sau điều trị và theo dõi ngắn hạn (thời gian điều trị cấp tính trung bình là 12 tuần và thời gian theo dõi lâu nhất là 6 tháng). Dựa trên nghiên cứu này, CBT nhóm có thể là phương pháp điều trị ban đầu cho thanh thiếu niên mắc rối loạn lo âu. Tuy nhiên phát hiện này cũng cần nghiên cứu thêm (Zhou X, 2018). Một nghiên cứu dài hạn đã cung cấp thông tin về kết quả điều trị lâu dài (12 tuần) đối với thanh thiếu niên có rối loạn lo âu. Nghiên cứu bao gồm 319 trẻ em và thanh thiếu niên mắc rối loạn lo âu chia ly, rối loạn lo âu xã hội và rối loạn lo âu lan tỏa. Những người tham gia nghiên cứu được chọn ngẫu nhiên trong 12 tuần điều trị bằng Sertraline, CBT, Sertraline với CBT hoặc giả dược. Họ được đánh giá trong hơn 4 năm. Trong suốt 4 năm, 21,7% thanh niên đã thuyên giảm ổn định, 30% bị bệnh mạn tính và 48% tái phát. Những thanh niên đáp ứng với điều trị cấp tính có nhiều khả năng được thuyên giảm trong quá trình theo dõi. Không có mối liên quan giữa nhóm điều trị ban đầu và tình trạng thuyên giảm (Krain AL, 2007). Những phát hiện này chỉ ra rằng các rối loạn lo âu ở trẻ em và thanh thiếu niên thường là mạn tính và có thể cần điều trị lâu dài hoặc không liên tục ngoài điều trị cấp tính. Nghiên cứu của Borwin và cộng sự cho thấy rằng với rối loạn lo âu, điều trị bằng thuốc và CBT cho thấy hiệu quả ngang nhau, chỉ trong rối loạn hoảng sự, sự kết hợp giữa dược lý và tâm lý sẽ tốt hơn so với điều trị đơn thuần một phương pháp. Đối với các rối loạn lo âu khác, bằng chứng về hiệu quả cao hơn của điều trị phối hợp vẫn chưa đủ do thiếu các nghiên cứu (Cuijpers, 2013). Một nghiên cứu lớn đã chỉ ra rằng những người tham gia điều trị kết hợp [trị liệu hành vi nhận thức (CBT) với Sertraline] không chỉ cho thấy phản ứng tốt hơn mà còn duy trì như vậy sau 24 và 36 tuần theo dõi (Piacentini J, 2014). Với rối loạn lo âu lan tỏa, có bằng chứng ủng hộ hiệu quả của một số kỹ thuật trị liệu tâm lý khi so sánh với không điều trị trong GAD. Bằng chứng mạnh nhất là với liệu pháp nhận thức hành vi (CBT) và cũng có bằng chứng ủng hộ liệu pháp tâm lý học biểu hiện (Supportive-expressive psychodynamic therapy) trong đó thân chủ được khuyến khích chịu đựng các triệu chứng thông qua một loạt các kỹ thuật tiếp xúc, do đó, làm giảm sự lo lắng và hạn chế việc né tránh (Durham, 1994). 1.1.2. Các nghiên cứu trong nước Trong nghiên cứu: “Sức khỏe tâm thần của trẻ em Việt Nam: Thực trạng và các yếu tố nguy cơ” nhóm tác giả cho thấy có từ 12-13% trẻ em Việt Nam trong độ 8 tuổi 6- 16, tức khoảng 2,7 triệu trẻ em và vị thành niên trên cả nước gặp phải các vấn đề sức khỏe tâm thần một cách rõ rệt. (Đặng Hoàng Minh, 2009) Cũng trong nghiên cứu của mình, tác giả Nguyễn Công Khanh đã sử dụng thang đánh giá lo âu Spiebeger trên 503 học sinh cấp II và kết quả cho thấy có 17, 65%- 19,2% học sinh có trải qua biểu hiện của rối loạn lo âu (Nguyễn K. C., 2000). Từ những số liệu nghiên cứu trên, có thể thấy rằng tại Việt Nam các vấn đề liên quan tới rối loạn lo âu ở thanh thiếu niên cũng đang được quan tâm. Bên cạnh những nghiên cứu về dịch tễ thì cũng có những nghiên cứu về trị liệu lo âu ở thanh thiếu niên như đề tài: “Bước đầu áp dụng mô hình trị liệu nhận thức hành vi cho trẻ em có rối loạn lo âu”. Nghiên cứu đã lựa chọn 20 trẻ được chẩn đoán là rối loạn lo âu để điều trị bằng xây dựng mô hình hành vi- nhận thức. Sau 8 buổi làm việc nhóm tác giả công bố: có 11 trẻ cùng gia đình tuân thủ đầy đủ cam kết, 9 trẻ cùng gia đình không tuân thủ đầy đủ cam kết và kết quả là điểm trên thang CBCL của nhóm trẻ thực hiện đầy đủ cam kết đã giảm hẳn, trẻ hết rối loạn lo âu theo tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM IV (Đặng Hoàng Minh, 2007). Trong đề tài: “Tác động của trị liệu hành vi- nhận thức đến học sinh trung học phổ thông có rối loạn lo âu dựa trên định hình trường hợp” tác giả Huỳnh Hồ Ngọc Anh đã lựa chọn 2 trong số 15 học sinh có điểm lo âu từ 40 đến 55 để định hình trường hợp và trị liệu hành vi- nhận thức. Kết quả cho thấy các em đều giảm lo âu rõ rệt và có được công cụ để đương đầu với lo âu trong tương lai (Anh, 2012). Đề tài này là công trình đầu tiên nghiên cứu về tác động của trị liệu hành vi- nhận thức đến học sinh trung học phổ thông có rối loạn lo âu một cách bài bản đối với từng trường hợp cụ thể dựa trên định hình trường hợp tại Việt Nam. 1.2. Các khái niệm căn bản 1.2.1. Định nghĩa rối loạn lo âu Theo từ điển tâm lý học của Vũ Dũng (2009): “Lo âu là sự sợ hãi quá mức không có nguyên nhân hay do chủ quan của người bệnh và không thể giải thích được do một bệnh tâm thần hay do một bệnh cơ thể. … Rối loạn lo âu là rối loạn mà người bệnh không thể kiểm soát được, biểu hiện bền vững và mang tính lan toả thậm chí có thể xảy ra dưới dạng kích phát”. Trong định nghĩa này, chúng ta thấy rằng tác giả Vũ Dũng đã có sự phân biệt giữa lo âu bình thường và rối loạn lo âu ở mặt nguyên nhân và triệu chứng (Dũng, 2009). 9 Theo DSM- IV: “Rối loạn lo âu là những lo lắng thái quá về một sự kiện hoặc hành vi kéo dài trong nhiều ngày xảy ra lặp đi lặp lại ít nhất trong 6 tháng. Cá nhân thường có khó khăn hoặc mất kiểm soát những lo lắng và thường có những dấu hiệu thực thể như: sự căng cơ, cáu bẳn, khó ngủ và cảm giác bất an...”. (APA, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1994) Cũng theo DSM- IV-TR (APA, 2000) định nghĩa rối loạn lo âu lan tỏa là sự lo âu hay muộn phiền quá mức và kéo dài liên tục, xuất hiện ngày càng nhiều trong một khoảng thời gian ít nhất là 6 tháng. Từ những định nghĩa trên có thể thấy rằng có sự khác biệt nhất định giữa lo âu bình thường (lo âu) và lo âu bệnh lý (rối loạn lo âu). Lo âu là một cơ chế tự nhiên của cơ thể trước những kích thích có hại cho cơ thể nhưng khi lo âu quá mức và kéo dài không tương ứng với các tác động từ thực tế và ảnh hưởng tới hoạt động bình thường của cá nhân thì lúc này lo âu mang tính chất bệnh lý. Trong luận văn này, tôi thống nhất sử dụng định nghĩa của DSM- IV để làm khái niệm công cụ trong đề tài. 1.2.2. Cơ sở sinh học của lo âu Khi một nỗi sợ hãi được kích hoạt, hệ Limbic khởi động và truyền thông tin cho các bộ phận khác trong cơ thể, trong đó, hồi hải mã chịu trách nhiệm với chức năng ghi nhớ sẽ khơi gợi những trải nghiệm, kí ức có thể làm khởi phát hoặc tăng các triệu chứng lo lắng; hạch hạnh nhân sẽ chịu trách nhiệm chính trong việc điều chỉnh cảm xúc như sợ hãi và phát hiện các mối đe dọa tiềm ẩn trong môi trường. Hạch hạnh nhân thông qua vùng dưới đồi sẽ gửi thông điệp tới hệ thống thần kinh tự trị để chuẩn bị hành động: chiến đấu hay bỏ chạy. Hệ thống thần kinh tự trị (ANS) bao gồm 2 tiểu hệ thống đối lập là hệ thần kinh giao cảm (SNS) và hệ thần kinh phó giao cảm (PNS). Trong 1 thời điểm thì chỉ có 1 trong 2 hệ thống con này hoạt động được. Giống như một công tắc đèn, SNS tương ứng với vị trí “bật” chịu trách nhiệm về phản ứng chiến đấu hay bỏ chạy và chuẩn bị cho các cơ quan hành động bằng cách khiến tuyến thượng thận tiết ra Adrenaline và Noradrenaline, 2 chất được coi như nhiên liệu để cơ thể hoạt động; PNS thì giống như vị trí “tắt” bắt đầu phản ứng nghỉ ngơi và thư giãn, có thể mất một lúc để cảm giác lo lắng và cảm giác thể chất biến mất. Những cảm giác này có thể bao gồm: chóng mặt, choáng váng, đau ngực, tim đập nhanh, ngứa ngáy, khó thở, buồn nôn, đau bụng hoặc đau dạ dày, khô miệng, táo bón và đổ mồ hôi. 10 Bên cạnh đó, khi lo âu xuất hiện, các loại hormone khác cũng được kích hoạt để phản ứng lại đó là hormone giải phóng Corticotropin (CRH). Các nghiên cứu về CRH chỉ ra rằng mức CRH cao có liên quan tới các hành vi lo lắng. CRH được tiết ra từ hạ đồi sẽ kích thích tuyến yên bài tiết hormone Adrenocorticotropic (ACTH), nội tiết tốt này tiếp tục kích thích vỏ thượng thận bài tiết Cortisol điều chỉnh hành vi và cảm xúc thông qua chu trình phản hồi tới tuyến yên và hạ đồi. Có một chất dẫn truyền thần kinh khác cũng liên quan tới sự lo lắng như Serotonin. Serotonin được biết tới với khả năng tác động lên tâm trạng, sự thèm ăn và giấc ngủ. Ngoài ra, GABA hoặc axit gamma-aminobutyric cũng có liên quan tới lo lắng. GABA có tác dụng làm chậm quá trình truyền dẫn thần kinh xuống và “làm dịu” não bộ. Những người bị lo lắng mãn tính có thể bị thiếu hụt GABA. 1.2.3. Các lý thuyết tiếp cận về lo âu Mô hình tâm sinh xã hội cho thấy có nhiều nguyên nhân khác nhau liên quan tới lo âu. Những nguyên nhân này có thể được phân loại thành 3 nhóm chính: (1) Sinh học, (2) Tâm lý, (3) Môi trường xã hội. Khía cạnh sinh học đề cập tới các phản ứng sinh lý, thích nghi của cơ thể đối với các nỗi sợ hãi, các đặc điểm di truyền và chức năng não bộ mà chúng ta được thừa hưởng. Cụ thể hơn, những gì được truyền lại là một “lỗ hổng” di truyền được thể hiện như một “kiểu nhân cách” (Borne, 2000). Kiểu tính cách này mô tả một người phản ứng nhanh hơn, nhạy cảm hơn và dễ kích động hơn khi có căng thẳng. Các yếu tố tâm lý trong mô hình này đề cập đến suy nghĩ, niềm tin và nhận thức của chúng ta về trải nghiệm với môi trường và bản thân, nó ảnh hưởng tới khả năng kiểm soát, cách chúng ta đánh giá, giải thích ý nghĩa của các sự kiện là đe đọa hay không đe dọa. Theo Barlow, một khi các lỗ hổng sinh học và tâm lý xuất hiện thì cá nhân có thể học hỏi từ môi trường xã hội, chẳng hạn như gia đình, để tập trung lo lắng vào các đối tượng hoặc tình huống cụ thể trong môi trường đó. Do đó, yếu tố xã hội của mô hình đề cập tới các yếu tố có thể làm kích hoạt, hình thành và củng cố các điểm yếu về sinh học và tâm lý (Barlow, 2002). Dưới góc nhìn của Phân tâm học, Freud đã phân biệt 2 tuyến dẫn tới lo âu ở người trưởng thành. Cả 2 tuyến này đều bắt nguồn từ thời thơ ấu, đó là bị phạt quá khắc nghiệt và được bảo bọc quá mức. Ông cho rằng cả lo âu “tâm căn” và “đạo đức” đều xuất hiện khi đứa trẻ bị ngăn cản hoặc bị phạt nhiều lần vì đã thể hiện những xung động của cái nó. Điều này khiến chúng tin rằng, những xung động như 11 thế là nguy hiểm và phải được kiểm soát. Ở tuổi trưởng thành, khi sự kiểm soát của bố mẹ không còn nữa, những đứa trẻ này thường bị lo âu ở mức độ cao. Ngược lại, những đứa trẻ luôn được bao bọc khỏi các mối đe dọa và những hụt hẫng, cơ chế phòng vệ của chúng không được phát triển đủ để đối mặt với cuộc sống khi trưởng thành. Do đó, chỉ với những đe dọa tương đối nhỏ cũng khiến chúng có cảm giác lo âu cao độ. Và nếu được bao bọc quá mức, bị phạt quá nhiều và luôn bị chỉ trích phê bình thì khi trưởng thành, đứa trẻ sẽ bị lo âu ở mức độ cao (Chorpita BF, 1998). Ngược lại, Raskin và các cs (1982) lại thấy không hề có mối liên hệ nào giữa bị phạt quá mức hay sự bao bọc của bố mẹ với GAD (Raskin M, 1982). Các nhà nhân văn đã đưa ra một lý giải sâu hơn về mối liên quan giữa sự kiểm soát của cha mẹ và sự phát triển của GAD. Họ cho rằng GAD xuất hiện khi các cá nhân không thể chấp nhận mình như mình vốn có. Do đó, họ lâm vào trạng thái lo âu cao độ và không thể khai thác hết các khả năng tiềm tàng của mình như bình thường. Theo Rogers (1961), sự phủ nhận bản thân này bắt nguồn từ trải nghiệm của thời niên thiếu thường xuyên bị trừng phạt quá mức. Nếu một người bị chỉ trích hay bị đối xử thô bạo khi còn nhỏ, họ sẽ chấp nhận đó là những tiêu chuẩn của xã hội và họ hiểu rằng khi làm theo như vậy, họ sẽ nhận được những tình cảm tích cực. Họ tự khiến mình tin tưởng, mong mỏi và cố gắng đạt được những tiêu chuẩn bị bên ngoài áp đặt đó bằng cách liên tục từ chối hay bóp méo suy nghĩ và những trải nghiệm thật của mình. Mặc dù cố gắng như vậy, nhưng sự đánh giá đầy tính răn đe của họ cũng có thể bị phá vỡ và gây ra lo âu cao độ (Rogers, 1961). Lý thuyết nhận thức về rối loạn lo âu cho thấy rằng những niềm tin tiềm ẩn định hướng nguy hiểm khiến cá nhân hạn chế sự chú ý đến các mối đe dọa, đưa ra những diễn giải thảm khốc về các kích thích mơ hồ, đánh giá thấp khả năng ứng phó của chính họ (hoặc khả năng người khác có thể giúp đỡ nếu tình huống nguy hiểm nảy sinh) và tham gia vào các “hành vi an toàn” rối loạn chức năng như là né tránh (Beck A. E., 2005). Lý thuyết và liệu pháp nhận thức được cho là quan trọng trong việc giúp nhà lâm sàng hiểu rằng việc kiểm tra các bằng chứng hỗ trợ hoặc bác bỏ những suy nghĩ tự động tiêu cực của cá nhân là những yếu tố quan trọng đầu tiên trong điều trị lo âu thay vì sử dụng sự trấn an (có thể dẫn tới sự lo lắng ngược trở lại) và các trải nghiệm hành vi có thể giúp thách thức và vượt qua các hành vi an toàn. Trong tiếp cận nhận thức- hành vi, Mower đưa ra mô hình 2 yếu tố cho rằng trước một tác nhân gây kích thích đặc hiệu, nỗi sợ hãi xuất hiện theo cơ chế thông 12 qua điều kiện hóa cổ điển và được duy trì bằng điều kiện hóa tạo tác (Mowrer, 1947). Đó là một phản ứng lo sợ có điều kiện được duy trì bằng cách né tránh những mệt mỏi đi kèm với các kích thích âm tính. Điều này tạo cảm giác dễ chịu. Chính sự dễ chịu này lại tạo ra quá trình điều kiện hóa tạo tác và trở thành củng cố cho sự né tránh những đối tượng đáng sợ. Sự né tránh cũng ức chế quá trình dập tắt bằng việc ngăn các cá nhân trải qua trạng thái sợ hãi khi không có những hệ quả xấu. Mô hình này hiệu quả trong việc giải thích cơ chế xuất hiện và duy trì một nỗi sợ hãi cụ thể nào đó những không thể giải thích được nỗi lo âu lan tỏa liên quan tới GAD. Vì vậy, theo Beck những người bị GAD ở mức độ cao ban đầu cũng chỉ phải lý giải một số ít các tình huống nguy hiểm và bị đe dọa (Beck, 1997). Theo thời gian, người ta áp dụng những thừa nhận này cho nhiều trường hợp và rồi GAD phát triển ở mức độ ngày càng cao. Cả 2 yếu tố xã hội và thời thơ ấu có thể ảnh hưởng tới quá trình nhận thức của con người khi trưởng thành. Wells (1995) đã phát triển một mô hình nhận thức khác về GAD. Ông cho rằng đặc điểm của GAD là lo lắng quá mức. Ông cũng xác định hai loại lo lắng của người bị GAD. Loại lo lắng thứ nhất là mức độ cao của những lo lắng thường nhật mà hầu hết chúng ta đều có như lo lắng liên quan tới công việc, xã hội, sức khỏe và các vấn đề khác. Loại lo lắng thứ 2 là “siêu lo lắng”, bao gồm cả sự đánh giá tiêu cực về chính lo lắng của mình (Wells, 1995). 1.2.4. Đặc điểm lâm sàng của rối loạn lo âu lan tỏa GAD được đặc trưng bởi cảm giác lo lắng quá mức và không thể kiểm soát, kèm theo các triệu chứng tâm lý (như giảm tập trung, dễ xao nhãng, thiếu quyết đoán, khó ghi nhớ, bồn chồn, khó chịu và hồi hộp) và các triệu chứng thực thể như đau lưng, đau cổ, đau dạ dày, buồn nôn, đau bụng, nhịp tim nhanh, mệt mỏi, đau ngực, chóng mặt, đau đầu. Và tất cả xảy ra trong ít nhất 6 tháng (Schulz J, 2005). Thân chủ bị GAD thường xuyên lo lắng, sợ hãi và lo lắng rõ rệt về hoàn cảnh sống mỗi ngày (ví dụ: trách nhiệm công việc, tài chính, bị trễ) và có những lo ngại về sức khỏe quá mức cho bản thân và các thành viên trong gia đình (Becker ES, 2003). Trẻ em và thanh thiếu niên có GAD có xu hướng lo lắng về khả năng hoặc chất lượng hoạt động của họ ở các cuộc thi ở trường hoặc hoạt động thể thao, ngay cả khi kết quả không được đánh giá bởi người khác. Trong khi những người khác lo lắng về các sự kiện thảm khốc như động đất hoặc chiến tranh hạt nhân. Theo Borkovec và Newman, các cá nhân GAD có thể sử dụng lo lắng như một chiến lược đối phó 13 không lành mạnh, trong những nỗ lực sai lầm giúp họ giải quyết vấn đề và ngăn chặn những nguy hiểm và mối đe dọa trong tương lai (Borkovec TD N. M., 1998). Trong chương trình chăm sóc chính, GAD thường biểu hiện một loạt các triệu chứng thể chất. Vì vậy, một loạt các tiếp cận toàn diện phải được thực hiện để chẩn đoán và đánh giá các triệu chứng giống GAD. Các triệu chứng cũng nên được phân biệt với các mối quan tâm liên quan tới sức khỏe có thể là trọng tâm của nhiễm trùng. Ngoài ra, lo lắng hàng ngày nên được phân biệt với lo lắng không cần điều trị hoặc bệnh lý, đánh giá cường độ và sự phù hợp của mối lo hơn là nội dung cụ thể có thể hữu ích trong việc tạo ra sự khác biệt. Tỷ lệ cao của sự kết nối giữa rối loạn khí sắc và rối loạn lo âu trong GAD là quy luật (mặc dù như vậy sự kết nối này không nhất thiết ở GAD cao hơn trong rối loạn như trầm cảm chủ yếu). Sự kết nối này cho thấy rằng sàng lọc đầy đủ các rối loạn lo âu, tâm trạng và rối loạn liên quan tới chất nên là một phần của đánh giá thường xuyên với thân chủ nghi ngờ mắc GAD. Thất bại trong việc xác định và điều trị GAD dẫn tới các triệu chứng mạn tính không cần thiết, suy giảm chức năng xã hội và nghề nghiệp. Vì vậy, nên thận trọng trong việc không làm giảm thiểu các triệu chứng mạn tính và đánh giá thấp mức độ suy giảm chức năng trong GAD. Các thang đánh giá được tiêu chuẩn hóa như Thang đánh giá lo âu Hamilton (HAS), có thể hữu ích trong việc đánh giá mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng và theo dõi các thay đổi khi điều trị. Lo lắng là một đặc điểm có kết nối với gia đình. Mặc dù các nghiên cứu ban đầu chỉ ra những phát hiện không nhất quan liên quan tới các mô hình gia đình đối với GAD. Những nghiên cứu gần đây cho thấy có sự đóng góp của di truyền trong sự phát triển của rối loạn này. (APA, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th, 2013) 1.2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán Từ khi GAD được giới thiệu là một rối loạn độc lập trong DSM III (1980), các tiêu chuẩn chẩn đoán đã thay đổi đáng kể. Tiếp tục có tranh luận về các tiêu chí hiện tại và các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng bổ sung có thể hữu ích để nhấn mạnh rằng GAD thường được đặc trưng bởi nỗi lo lắng gấp đôi, đó là một mức độ căng thẳng tiềm ẩn mạn tính với thời gian trầm trọng hơn của các triệu chứng lo âu (Kessler RC F. R., 1997). 14 Triệu chứng cốt lõi của GAD là lo lắng mạn tính, quá mức và không thể kiểm soát được (Association, 1994). Cả hai hệ thống phân loại bệnh DSM V và ICD 10 đều phân biệt GAD với các rối loạn lo âu và trầm cảm khác (WHO, 1992). Theo DSM V, tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lo âu lan tỏa như sau: A. Lo lắng và lo âu quá mức, số ngày diễn ra nhiều hơn số ngày không diễn ra trong tối thiểu 6 tháng, về một số các sự kiện hoặc hoạt động (chẳng hạn như hiệu quả làm việc hay học tập) B. Cá nhân khó kiểm soát cơn lo lắng C. Sự lo lắng và lo âu liên hệ với ba (hoặc nhiều hơn) sáu triệu chứng sau đây (với tối thiểu một vài triệu chứng có ngày xuất hiện nhiều hơn ngày không xuất hiện trong 6 tháng qua) (1) Bồn chồn hoặc cảm giác bị kìm kẹp hay trên bờ vực (2) Dễ mệt mỏi (3) Khó tập trung hoặc tâm trí trống rỗng (4) Khó chịu (5) Căng cơ (6) Rối loạn giấc ngủ (khó ngủ hoặc thức, hoặc bồn chồn, giấc ngủ không dễ chịu). D. Sự lo âu, lo lắng, hay các triệu chứng cơ thể gây ra sự đau khổ hay cản trở lâm sàng lớn đến việc thực hiện chức năng xã hội, nghề nghiệp, và các lĩnh vực khác E. Sự rối loạn không phải do tác động sinh học của một chất, hay điều kiện y tế khác F. Sự rối loạn không được giải thích tốt hơn bởi những rối loạn tinh thần khác (ví dụ: lo lắng hay lo âu về một cơn hoảng loạn trong rối loạn hoảng loạn, đánh giá tiêu cực trong rối loạn lo âu xã hội, bị nhiễm hay những ám ảnh khác trong rối loạn ám ảnh cưỡng chế, bị tách khỏi những người gắn bó trong rối loạn lo âu chia ly, gợi nhắc các sự kiện sang chấn trong rối loạn stress sau sang chấn, tăng cân trong chứng chán ăn, nhận thấy những thiếu sót về ngoại hình trong rối loạn dị dạng cơ thể, có bệnh nghiêm trọng trong rối loạn lo âu do bệnh lý, hoặc nội dung của niềm tin hoang tưởng trong rối loạn hoang tưởng hay rối loạn tâm thần phân liệt. (APA, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th, 2013) 15 Theo ICD 10F (F 41.1), để chẩn đoán là rối loạn lo âu lan tỏa, thân chủ phải có các triệu chứng lo âu nguyên phát trong nhiều tuần và thường là nhiều tháng. Các triệu chứng đó bao gồm: A. Sợ hãi (lo lắng về sự bất hạnh trong tương lai, cảm giác dễ cáu, khó tập trung tư tưởng...) B. Căng thẳng vận động (bồn chồn đứng ngồi không yên, đau đầu, run rẩy, không có khả năng thư giãn) C. Hoạt động thần kinh thực vật quá mức (ra mồ hôi, mạch nhanh, thở gấp, khó chịu vùng thượng vị, chóng mặt, khô miệng...). (WHO, 1992)  Chẩn đoán phân biệt Trong quá trình chẩn đoán, cần phân biệt GAD với các rối loạn khác như: - Trầm cảm chủ yếu - Rối loạn hoảng loạn - Ám ảnh cưỡng chế - Rối loạn stress sau sang chấn - Rối loạn lo âu xã hội - Rối loạn lo âu cơ thể - Lạm dụng chất - Các bệnh lý nội khoa - Sử dụng thuốc.  Nguy cơ tự sát Khi rối loạn lo âu lan tỏa biến chứng đến trầm cảm rõ rệt thì thân chủ có nguy cơ tự sát cao. Thân chủ nên được hỏi về các triệu chứng trầm cảm, kể cả ý tưởng tự sát. Nếu các câu trả lời gợi ý nguy cơ tự sát, lượng giá về tâm thần nên được thực hiện càng nhanh càng tốt. 1.2.6. Liệu pháp nhận thức- hành vi trong can thiệp rối loạn lo âu lan tỏa Với các đặc điểm cụ thể của GAD, một số chiến lược cụ thể đã được phát triển. Tuy nhiên, chỉ có khoảng 50% bệnh nhân đạt được trạng thái hoạt động chức năng cao hoặc hồi phục hoàn toàn (Hunot V, 2007). Việc phát triển các can thiệp cho GAD có một số trở ngại bởi không giống các rối loạn lo âu khác khi các kích thích gây lo lắng được giới hạn và có thể được điều trị hiệu quả bởi các phương pháp trị liệu phơi nhiễm hiệu quả. GAD liên quan tới lo lắng lan tỏa với nỗi sợ hãi và lo lắng trên nhiều tình huống (thường là mơ hồ). Các kỹ thuật nhận thức- hành vi 16 cơ bản được sử dụng trong điều trị GAD là tự giám sát, luyện tập thư giãn, liệu pháp nhận thức, diễn tập cách đối phó. Với kỹ thuật tự giám sát, dạy thân chủ kỹ năng quan sát khách quan những phản ứng lo lắng của mình và các dấu hiệu kích hoạt nó là nền tảng cho hầu hết các kỹ thuật của CBT đối với các rối loạn lo âu ở người trưởng thành. Thân chủ càng sớm xác định được những yếu tố gây ra sự lo lắng hay lo âu thì việc triển khai các chiến lược ứng phó để giảm lo âu càng hiệu quả. Nhà trị liệu và thân chủ làm việc cùng nhau trong các phiên để xác định các phản ứng về đặc điểm nhận thức, vấn đề thực thể, cảm xúc và hành vi liên quan tới lo lắng của họ và cách các phản ứng này liên quan như thế nào tới nhau (ví dụ, những gì thân chủ nghĩ ảnh hưởng đến cảm giác của họ và cách họ cảm nhận ảnh hưởng tới những gì họ nghĩ) và tới môi trường bên ngoài và nhận thức về mối đe dọa. Họ làm như vậy thông qua các kênh như các cuộc thảo luận về các giai đoạn của lo lắng trong tuần qua và tưởng tượng lại các sự kiện gây căng thẳng. Thân chủ sau đó được khuyến khích quan sát bản thân và cảm giác bên trong và bên ngoài cơ thể giữa các phiên để xác định các tín hiệu khác liên quan đến quá trình lo lắng của họ. Luyện tập thư giãn phương pháp tiếp cận lo âu được Jacobson thiết kế để dạy cho các thân chủ cách tạo ra một lối sống thư thái (Ost, 1987). Một phiên bản ngắn gọn của luyện tập thư giãn đã được đưa vào liệu pháp giải mẫn cảm hệ thống cho điều trị rối loạn ám ảnh. Một sự chú ý đã được chuyển sang những lo lắng của GAD vào đầu những năm 1980, việc áp dụng các phương pháp thư giãn đã trở lại với ý tưởng ban đầu của Jacobson về việc sử dụng thư giãn như một phương pháp đối phó với sự lo lắng xuất hiện bất cứ lúc nào và nuôi dưỡng sự thư giãn như một cách sống trong từng khoảnh khắc. Thân chủ được đào tạo về thư giãn (phổ biến nhất là thư giãn cơ tiến triển trong thời gian ngắn) trong các đợt điều trị và được yêu cầu thực hành các kỹ thuật này hai lần mỗi ngày để tăng cường khả năng thư giãn nhanh chóng (Bernstein DA, 2000). Họ cũng được khuyến khích sử dụng phản ứng này bất cứ khi nào họ nhận thấy sự lo lắng hoặc lo lắng bất thường trong quá trình tự giám sát và luyện tập thư giãn như một hoạt động mỗi ngày. Bên cạnh đó, chúng ta có thể hướng dẫn thân chủ các kỹ thuật thư giãn bổ sung (thở chậm, thiền, hình ảnh dễ chịu) để vận dụng trong mỗi ngày. Với sự nhấn mạnh về cuộc sống hiện tại, các kỹ thuật thư giãn cũng được sử dụng như một sự giới thiệu về cách để tạo ra những khoảnh khắc hiện 17 tại dễ chịu, tập trung vào đó thay vì những ảo tưởng về tương lai mà tâm trí họ không ngừng tạo ra trong những suy nghĩ lo lắng. Do GAD liên quan nhiều tới nhận thức về các mối đe dọa và phản ứng lo lắng khi dự đoán các sự kiện tiêu cực trong tương lai nên liệu pháp nhận thức sớm được xem như là một cách tiếp cận có ý nghĩa lâm sàng giúp thân chủ GAD thay thế những suy nghĩ không chính xác về tương lai bằng những suy nghĩ chính xác hơn. Liệu pháp nhận thức cơ bản cho GAD thường được phỏng theo Beck và Emery liên quan tới 4 bước: xác định các bệnh nhân suy nghĩ, niềm tin về bản thân, thế giới và tương lai; đánh giá tính chính xác của những nhận thức đó thông qua việc kiểm tra tính logic, xác xuất và bằng chứng trong quá khứ của chúng; tạo ra các giải thích, dự đoán chính xác hơn và các cách tin tưởng; và sử dụng những quan điểm mới này bất cứ khi nào sự lo lắng được phát hiện và tham gia vào các thí nghiệm hành vi có chủ đích để cung cấp thêm những bằng chứng hỗ trợ họ (Beck AT, 1985). Đối thoại Socrat cũng thường được sử dụng để giúp thân chủ tự đưa ra kết luận về cách mọi thứ thực sự có khả năng xảy ra trong tương lai và ngược lại với diễn giải tiêu cực của họ. Hai phương pháp khác cũng thường được đưa vào trong liệu pháp nhận thức- hành vi đó là viết nhật ký lo lắng và tập trung vào hiện tại. Đầu tiên, thân chủ được khuyến khích viết “Nhật ký lo lắng” bất cứ khi nào họ thấy mình lo lắng và những gì họ sợ có thể xảy ra. Vào cuối mỗi ngày, họ xem xét các mục trước đó và xác định những lo lắng của họ có thực sự xảy ra hay không. Và nếu vậy, họ đánh giá liệu kết quả là kém hay tốt và họ đối phó với kết quả là kém hay tốt. Phần lớn những điều thân chủ lo lắng sẽ có kết quả tốt và họ ứng phó tốt hơn với mong đợi. Bằng cách này, họ hướng sự chú ý của mình vào những gì thực sự xảy ra và bắt đầu xây dựng bằng chứng dựa trên thực tế cụ thể cho những lo lắng của họ. Thứ hai, thân chủ sẽ học cách dành thời gian cho hiện tại thay vì nghĩ về quá khứ hay lo cho tương lai. Họ được khuyến khích mang lại giá trị tích cực bổ sung cho sự tham gia trong thời điểm hiện tại (Borkovec TD N. M., 1998). Hầu hết các quan điểm trong tiếp cận CBT xem hành vi không thích nghi liên quan tới thói quen được học quá mức. Do đó, họ thường nhấn mạnh sự thay đổi dần dần thông qua thực hành thường xuyên các hành động mới, thích ứng hơn. Đối với thân chủ GAD, học cách thư giãn và nhìn mọi thứ theo cách chính xác hơn đại diện là những hành động mới mà họ ít làm. Do đó, diễn tập kỹ năng ứng phó luôn được tích hợp vào điều trị CBT cho GAD. Điều này được thực hiện bằng cách sử 18 dụng kỹ thuật liên quan được phát triển vào những năng 1970 từ định hướng ứng phó (chứ không phải làm chủ) và bao gồm quản lý lo lắng (Suinn RM, 1971) và giải mẫn cảm tự kiểm soát (Goldfried, 1971). Trong phương pháp này, thân chủ phát hiện cảm giác lo lắng trong cuộc sống hàng ngày hoặc tạo ra những cảm xúc đó trong buổi trị liệu (ví dụ, thông qua hình ảnh, tín hiệu lo lắng). Sau đó, thân chủ thực hành triển khai các kỹ năng đối phó với nhận thức hoặc thư giãn để đáp ứng với các tín hiệu đó. Điều này đôi khi được thực hiện với việc sử dụng phơi nhiễm với các tình huống căng thẳng thường gặp phải. Ngoài các kỹ thuật phổ biến của CBT, một vài kỹ thuật khác cũng có thể được kết hợp. Đầu tiên là lên kế hoạch cho các hoạt động thú vị. Vì trầm cảm là vấn đề thường gặp trong GAD nên kích hoạt hành vi và giúp bệnh nhân tiếp xúc với các hoạt động củng cố tự nhiên có thể hữu ích (Butler B, 1987). Hơn nữa, các hoạt động như vậy cung cấp cơ hội cho bệnh nhân để chuyển sự chú ý của họ ra khỏi những suy nghĩ tiêu cực. Thứ hai là kỹ thuật kiểm soát kích thích cho rằng lo lắng có thể xảy ra bất cứ lúc nào và bất cứ đâu, nó có khả năng xảy ra dưới sự kiểm soát kích thích kém. Việc hướng dẫn thân chủ thiết lập một khoảng thời gian lo lắng ngắn mỗi ngày và hoãn mọi lo lắng được phát hiện trong ngày đến giai đoạn đó có thể giúp họ tạm thời thoát khỏi sự lo lắng, tập trung chú ý vào nhiệm vụ hiện tại. Thời gian lo lắng sau đó được sử dụng để áp dụng các kỹ năng trị liệu nhận thức để tạo ra các quan điểm thay thế cho sự lo lắng bị trì hoãn sử dụng vào lần tiếp theo khi lo lắng xảy ra (Borkovec TD W. L., 1983). Trong báo cáo nghiên cứu của Ladouceur và cs (2000) đã sử dụng thành công tập hợp các kỹ thuật CBT để giảm sự chịu đựng với cảm giác không chắc chắn của thân chủ GAD, điều chỉnh niềm tin sai lệch về sự hữu ích của lo lắng, dạy kỹ năng giải quyết vấn đề tốt hơn và liên tục cho thân chủ ghi lại những lo lắng của họ và tiếp xúc với các yếu tố gợi lên sự lo lắng (Ladouceur R, 2000). Một chiến lược khác đầy hứa hẹn để cải thiện hiệu quả của CBT cho GAD là nhắm vào các vấn đề liên cá nhân. Điều này một phần được đề xuất bởi bằng chứng thực nghiệm cho rằng có đến 50% người mắc GAD có các triệu chứng liên quan tới suy nghĩ cứng nhắc và không đúng liên quan tới những người khác. Nghiên cứu này cũng đã chứng minh rằng ám ảnh sợ xã hội là chẩn đoán trục I phổ biến nhất trong GAD (Barlow DH, 1997). Và nỗi sợ hãi giữa các cá nhân là chủ đề gây lo lắng 19 nhiều nhất (Roemer L, 1997). Ngoài ra, một nghiên cứu gần đây về 9 rối loạn trục I cho thấy rằng sự không hòa hợp với một người có mối liên hệ đặc biệt và mạnh mẽ với GAD, và sau khi kiểm tra chất lượng của các mối quan hệ và kết nối với các rối loạn thì sự vắng mặt của những người bạn thân có liên quan đáng kể tới GAD (Whisman MA, 2000). Những kết quả này cũng cho thấy những người bị GAD có thể đặc biệt dễ bị tổn thương trước các vấn đề liên cá nhân. Những người có GAD thường tập trung rất nhiều năng lượng vào việc bảo vệ bản thân khỏi mối đe dọa tiềm tàng từ những người khác, do đó họ từ chối tham dự và xử lý các thông tin liên quan đến tác động giữa các cá nhân (Robins CJ, 1993). Tầm quan trọng của việc giải quyết các vấn đề giữa các cá nhân có thể phần nào giải thích những hạn chế của CBT với GAD. Hỗ trợ cho lập luận này được tìm thấy trong 1 nghiên cứu gần đây cho thấy mức độ các vấn đề giữa các cá nhân còn lại sau trị liệu CBT được dự đoán là không duy trì được sau theo dõi. Mặc dù không được tiến hành với thân chủ GAD, một số nghiên cứu quy trình liên quan tới các trường hợp trầm cảm cũng làm sáng tỏ những thiếu sót tiềm ẩn của CBT để giải quyết khó khăn giữa các cá nhân (Castonguay LG H. A., 1995). 1.3. Các phƣơng pháp đánh giá 1.3.1. Phương pháp nghiên cứu tài liệu 1.3.1.1. Mục đích - Tổng quan những nghiên cứu về dịch tễ của các tác giả trong và ngoài nước liên quan tới rối loạn lo âu và rối loạn lo âu lan tỏa. Trên cơ sơ đó, tìm ra các định hướng trị liệu phù hợp và vận dụng vào trong quá trình trị liệu cho thân chủ. - Xác định các khái niệm công cụ và các khái niệm có liên quan làm cơ sở cho việc nghiên cứu thực tiễn 1.3.1.2. Cách tiến hành Phương pháp này bao gồm các giai đoạn như phân tích, tổng hợp, hệ thống hoá, khái quát hoá các nghiên cứu về rối loạn lo âu và rối loạn lo âu lan tỏa trong sách, báo, tạp chí khoa học hoặc được đăng tải trên các trang web uy tín về học thuật. 1.3.2. Phương pháp quan sát 1.3.2.1. Mục đích - Tri giác được các biểu hiện sinh động về nhận thức, cảm xúc, hành vi, cơ chế phòng vệ của thân chủ trong quá trình làm việc 20