Tài liệu Sự cô đặc và sự pha loãng nước tiểu; sự điều hòa áp suất thẩm thấu dịch ngoại bào và nồng

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping CHƯƠNG 29 Đ i v i các t bào c a cơ th ho t đ ng đúng cách, chúng ph i đư c “t m” trong d ch ngo i bào v i n ng đ tương đ i n đ nh c a các ch t đi n gi i và các ch t hòa tan khác. T ng n ng đ c a các ch t hòa tan trong d ch ngo i bào và cũng chính là áp su t th m th u cũng ph i đư c đi u hòa m t cách chính xác đ ngăn ch n các t bào kh i b teo l i ho c trương lên. Áp su t th m th u đư c xác đ nh b i s lư ng c a ch t hòa tan (ch y u natriclorua) chia cho th tích d ch ngo i bào. Như v y, đ n m t m c đ l n, áp su t th m th u d ch ngo i bào và n ng đ natriclorua đư c quy đ nh b i lư ng nư c ngo i bào. T ng lư ng nư c trong cơ th đư c ki m soát b i (1) lư ng d ch vào, đư c quy đ nh b i các y u t v nhu c u khát nư c, và (2) s bài ti t nư c c a th n, đư c ki m soát b i nhi u y u t nh hư ng t quá trình l c c u th n và s tái h p thu ng th n. Trong chương này, chúng ta th o lu n (1) các cơ ch làm cho th n lo i b nư c dư th a b ng cách bài xu t nư c ti u pha loãng; (2) các cơ ch làm cho th n gi nư c b ng cách bài xu t nư c ti u cô đ c; (3) các cơ ch feedback c a th n ki m soát n ng đ natri trong d ch ngo i bào và áp su t th m th u; và (4) các cơ ch khát và thèm mu i xác đ nh b i lư ng vào c a nư c và mu i, chúng còn giúp ki m soát th tích d ch ngo i bào, đ th m th u, và n ng đ natri. TH N BÀI XU T NƯ C DƯ TH A B NG CÁCH HÌNH THÀNH NƯ C TI U PHA LOÃNG Th n bình thư ng có m t kh năng r t l n đ thay đ i t l tương đ i c a các ch t tan và nư c trong nư c ti u đ đáp ng v i nh ng thách th c khác nhau. Khi có dư th a nư c trong cơ th và đ th m th u d ch cơ th gi m, th n có th bài xu t nư c ti u v i đ th m th u th p như 50 mOsm / L, s cô đ c này ch kho ng 1/6 đ th m th u c a d ch ngo i bào bình thư ng. Ngư c l i, khi có s thâm h t c a nư c trong cơ th và đ th m th u d ch ngo i bào cao, th n có th bài xu t nư c ti u cô đ c cao đ v i đ th m th u t 1200 đ n 1400 mOsm / L. Quan tr ng không kém, th n có th đào th i ra m t lư ng l n nư c ti u pha loãng hay m t lư ng nh nư c ti u cô đ c mà không làm thay đ i l n trong t l bài xu t các ch t hòa tan như natri và kali. Kh năng này đ đi u ch nh s bài xu t nư c đ c l p v i s bài xu t ch t tan là c n thi t cho s s ng, đ c bi t khi lư ng d ch vào b h n ch . HORMONE CH NG BÀI NI U KI M SOÁT S CÔ Đ C NƯ C TI U Cơ th có m t h th ng feedback m nh m trong vi c đi u ch nh đ th m th u huy t tương và n ng đ natri mà ho t đ ng b ng cách thay đ i s bài xu t nư c qua th n đ c l p v i m c đ bài xu t ch t tan. M t b ph n ch y u c a s feedback này là hormone ch ng bài ni u (ADH), còn đư c g i là vasopressin. Khi đ th m th u c a các d ch cơ th tăng trên bình thư ng (t c là, các ch t hoà tan trong các ch t d ch cơ th tr nên quá cô đ c), thùy sau tuy n yên ti t ra nhi u hơn ADH, đi u đó làm tăng tính th m nư c c a các ng lư n xa và ng góp, như đã th o lu n trong Chương 28. Cơ ch này làm tăng tái h p thu nư c và gi m lư ng nư c ti u nhưng không làm thay đ i rõ r t t l bài xu t các ch t tan c a th n. Khi có nư c dư th a trong cơ th và đ th m th u d ch ngo i bào gi m, s ti t ADH b i thùy sau tuy n yên gi m đi, do đó làm gi m tính th m nư c c a ng lư n xa và ng góp, làm tăng nhi u hơn lư ng nư c ti u pha loãng đư c bài xu t. Như v y, m c đ bài ti t ADH đ nh rõ, đ n m t m c đ l n, cho dù th n bài xu t nư c ti u pha loãng hay cô đ c. CÁC CƠ CH BÀI XU T NƯ C TI U PHA LOÃNG C A TH N Khi có m t s dư th a l n nư c trong cơ th , th n có th bài xu t ra nhi u như 20 L / ngày c a nư c ti u pha loãng, v i n ng đ th p như 50 mOsm / L. Th n th c hi n thành tích n tư ng này b ng cách ti p t c tái h p thu các ch t tan trong khi không tái h p thu m t lư ng nư c l n trong các ph n xa c a nephron, k c đo n cu i ng lư n xa và các ng góp. Hình 29-1 cho th y các ph n ng g n đúng c a th n trong m t ngư i sau khi u ng 1 lít nư c. Lưu ý r ng th tích nư c ti u tăng lên đ n kho ng 6 l n bình thư ng trong vòng 45 phút sau khi nư c đã đư c u ng. Tuy v y, t ng lư ng ch t tan bài xu t v n còn tương đ i 371 UNIT V S cô đ c và s pha loãng nư c ti u; S đi u hòa áp su t th m th u d ch ngo i bào và n ng đ natri Các d ch cơ th và th n To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping NaCl 300 300 100 300 100 NaCl 0 (ml/min) 6 4 400 400 NaCl 400 70 2 H2O 0 1.2 600 0.6 0 0 120 60 Time(minutes) 180 Hình 29-1. Qúa trình ti u ti n m t ngư i sau khi u ng 1 lít nư c. Lưu ý r ng sau khi u ng nư c, th tích nư c ti u tăng lên và đ th m th u nư c ti u gi m, do bài xu t m t lư ng l n nư c ti u pha loãng; tuy nhiên, t ng lư ng ch t tan đư c bài xu t b i th n v n tương đ i n đ nh. Nh ng ph n ng c a th n ngăn ch n đ th m th u huy t tương gi m rõ r t trong khi u ng nư c quá nhi u. không đ i vì nư c ti u đư c hình thành tr nên loãng và đ th m th u nư c ti u gi m t 600 xu ng còn kho ng 100 mOsm / L. Như v y, sau khi u ng lư ng nư c dư th a, th n đưa nư c th a ra kh i cơ th nhưng không bài xu t m t lư ng dư th a các ch t hòa tan. Khi d ch l c c u th n bư c đ u hình thành, đ th m th u c a nó kho ng g n b ng như c a huy t tương (300 mOsm / L). Đ bài xu t nư c dư th a, nó c n thi t ph i pha loãng d ch l c khi nó đi d c theo ng th n. Qúa trình pha loãng này đ t đư c b ng cách tái h p thu các ch t tan đ n m t m c đ l n hơn so v i nư c, như th hi n trong hình 29-2, nhưng đi u này ch x y ra trong các phân đo n nh t đ nh c a h th ng ng th n, như mô t trong các ph n ti p theo. Áp su t th m th u ph n d ch còn l i trong ng lư n g n. Khi d ch ch y qua ng lư n g n, các ch t tan và nư c đư c tái h p thu theo t l b ng nhau, vì v y ít có s thay đ i trong áp su t th m th u x y ra; do đó, d ch ng lư n g n v n đ ng áp su t th m th u v i huy t tương, v i áp su t th m th u kho ng 300 mOsm / L. Khi d ch đi xu ng nhánh xu ng c a quai Henle, nư c đư c tái h p thu b ng cách th m th u và d ch ng th n đ t đ n tr ng thái cân b ng v i d ch k xung quanh c a t y th n, d ch này r t ưu trương-kho ng 2-4 l n áp su t th m th u c a d ch l c c u th n ban đ u. Vì th , d ch ng th n tr nên cô đ c hơn khi nó ch y vào t y th n. D ch ng th n đư c pha loãng nhánh lên c a quai Henle. Trong ph n dư i nhánh lên c a quai Henle, 372 NaCl H2O V th n Đ th m th u nư c ti u Đ th m th u huy t tương 400 S bài xu t ch t tan trong trong n nư c ti u (mOsm/min) T c đ dòng ch y nư c ti u Áp su t th m th u (mOsm/L) U ng 1.0 L H2O 800 T y th n Unit V Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor NaCl 600 600 50 Hình 29-2. S hình thành nư c ti u pha loãng khi m c hormone ch ng bài ni u (ADH) r t th p. Lưu ý r ng trong nhánh lên c a quai Henle, d ch ng th n tr nên r t loãng. Trong các ng lư n xa và ng góp, d ch ng th n b pha loãng hơn n a b i s tái h p thu natri clorua và không tái h p thu nư c khi n ng đ ADH r t th p. Th t b i trong vi c tái h p thu nư c và ti p t c tái h p thu các ch t hòa tan đưa đ n m t kh i lư ng l n nư c ti u pha loãng. (giá tr b ng s trong miliosmoles m i lít.) đ c bi t là trong đo n dày, natri, kali, và clorua đư c say sưa tái h p thu. Tuy nhiên, ph n này c a phân đo n ng th n l i không cho nư c th m qua, ngay c khi có m t c a m t lư ng l n ADH. Do đó, d ch ng th n tr nên pha loãng hơn như d ch ch y lên nhánh lên quai Henle vào đ u g n ng lư n xa, v i đ th m th u gi m d n đ n kho ng 100 mOsm / L b ng lúc d ch đi vào đo n đ u ng lư n xa. Vì v y, b t k ADH có m t ho c v ng m t, d ch đ l i đo n đ u ng lư n xa là như c trương, v i áp su t th m th u ch kho ng 1/3 áp su t th m th u c a huy t tương. D ch trong ng lư n xa và ng góp đư c pha loãng hơn n a khi v ng m t ADH. Khi d ch pha loãng trong đo n đ u ng lư n xa đi vào đo n cu i ng lư n xa ph c t p, ng góp vùng v , và ng góp, có s tái h p thu thêm vào c a natri clorua. Trong khi v ng m t ADH, ph n này c a ng th n cũng không th m nư c, và s tái h p thu thêm n a các ch t hòa tan làm cho d ch ng th n tr nên th m chí pha loãng hơn n a, làm gi m áp su t th m th u th p như 50 mOsm / L. Th t b i trong vi c tái h p thu nư c và ti p t c tái h p thu các ch t hòa tan đưa đ n m t kh i lư ng l n nư c ti u pha loãng. Nói tóm l i, cơ ch hình thành nư c ti u pha loãng là ti p t c tái h p thu các ch t tan t các phân đo n xa c a h th ng ng th n trong khi không tái h p thu l i nư c. Khi th n kh e m nh, d ch đ l i nhánh lên c a quai Henle và đo n đ u ng lư n xa luôn luôn đư c pha loãng, không ph thu c vào n ng đ ADH. Trong s v ng m t c a ADH, nư c ti u đư c pha loãng hơn n a trong đo n cu i ng lư n xa và ng góp và m t kh i lư ng l n nư c ti u pha loãng đư c bài xu t. Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Urine Concentration and Dilution To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping TH N GI NƯ C B NG CÁCH BÀI XU T NƯ C TI U CÔ Đ C Th tích nư c ti u b t bu c Kh năng cô đ c t i đa c a th n b t bu c ph i có bao nhiêu kh i lư ng nư c ti u ph i đư c th i ra m i ngày kh i cơ th c a các s n ph m ch t th i chuy n hóa và ion t th c ăn. M t ngư i bình thư ng 70 kg ph i bài xu t kho ng 600milliosmoles ch t tan m i ngày. N u kh năng cô đ c nư c ti u t i đa là 1200 mOsm / L, thì lư ng nư c ti u t i thi u ph i đư c đào th i, đư c g i là th tích nư c ti u b t bu c, có th đư c tính b ng 600 mOsm / day 1200 mOsm / L = 0.5 L / day Th tích nư c ti u m t đi t i thi u này góp ph n lo i nư c, cùng v i m t nư c qua da, đư ng hô h p và đư ng tiêu hóa, khi nư c không có s n đ u ng. Kh năng h n ch c a th n ngư i đ cô đ c nư c ti u ch kho ng 1200 mOsm / L gi i thích lý do t i sao m t nư c nghiêm tr ng x y ra n u c u ng nư c bi n. N ng đ natri clorua trong các đ i dương trung bình kho ng 3,0-3,5%, v i áp su t th m th u kho ng gi a 1000 và 1200 mOsm / L. U ng 1 lít nư c bi n v i n ng đ 1200 mOsm / L s cung c p t ng c ng lư ng natri clorua vào là 1200 milliosmoles. N u kh năng cô đ c nư c ti u t i đa là 1200 mOsm / L, thì s lư ng th tích nư c ti u c n thi t đ bài xu t 1200 miliosmoles s là 1200 milliosmoles chia cho 1200 mOsm / L, hay chính là 1,0 lít. TR NG LƯ NG RIÊNG NƯ C TI U Tr ng lư ng riêng nư c ti u thư ng đư c s d ng trong các cơ s y t đ cung c p m t ư c tính nhanh chóng v n ng đ ch t tan trong nư c ti u. Nư c ti u càng cô đ c, tr ng lư ng riêng nư c ti u càng cao. Trong h u h t các trư ng h p, tr ng lư ng riêng nư c ti u tăng tuy n tính v i s gia tăng áp su t th m th u nư c ti u (Hình 29-3). T tr ng riêng nư c ti u , tuy nhiên, đư c đo b ng tr ng lư ng c a các ch t tan trong m t kh i lư ng nh t đ nh nư c ti u và do đó đư c xác đ nh b i s lư ng và kích thư c c a các phân t ch t tan. Ngư c l i, đ th m th u ch đư c xác đ nh b i s lư ng c a các phân t ch t tan trong m t kh i lư ng nh t đ nh. Tr ng lư ng riêng nư c ti u thư ng đư c bi u di n b ng gam / ml, và đ i v i ngư i, thư ng dao đ ng t 1,002 đ n 1,028 g / ml, tăng 0.001 cho m i 35-40 mOsmol / L khi tăng áp su t th m th u nư c ti u. M i quan h gi a tr ng lư ng riêng và đ th m th u thay đ i khi có m t lư ng đáng k các đ i phân t trong nư c ti u, ch ng h n như glucose, phương pháp cũ trong ch n đoán xác đ nh, hay Hình 29-3. M i quan h gi a tr ng lư ng riêng và đ th m th u c a nư c ti u. 373 UNIT V Kh năng c a th n đ t o thành nư c ti u cô đ c hơnso v i huy t tương là c n thi t cho s s ng còn c a các đ ng v t cóvú s ng trên đ t li n, k c con ngư i. Nư c liên t c b m t kh i cơ th thông qua các con đư ng khác nhau, bao g m ph i b ng b c hơi nư c trong khí th ra, b máy tiêu hóa b ng đư ng phân, da qua bay hơi và m hôi, và th n thông qua bài xu t nư c ti u. D ch vào là c n thi t đ phù h p v i s m t nư c này, nhưng kh năng c a th n đ t o thành m t kh i lư ng nh nư c ti u cô đ c làm gi m đ n m c t i thi u lư ng d ch vào là c n thi t đ duy trì cân b ng n i môi, m t ch c năng đ c bi t quan tr ng khi nư c đư c cung c p thi u. Khi có tình tr ng thi u nư c trong cơ th , th n t o thành nư c ti u cô đ c b ng cách ti p t c bài xu t các ch t tan trong khi tăng s tái h p thu nư c và gi m kh i lư ng nư c ti u đư c hình thành. Th n c a ngư i có th s n xu t n ng đ nư c ti u t i đa t 1200-1400 mOsm / L, g p 4-5 l n so v i áp su t th m th u c a huy t tương. M t s đ ng v t sa m c, như loài chu t túi Úc, có th cô đ c nư c ti u cao như 10.000 mOsm / L. Kh năng này cho phép chu t t n t i trong sa m c thi u nư c u ng; nư c đ có th thu đư c thông qua các th c ph m ăn vào và nư c s n xu t trong cơ th b ng s chuy n hóa th c ăn. Các đ ng v t thích nghi v i môi trư ng nư c ng t thư ng có kh năng cô đ c nư c ti u t i thi u. Ví d , h i ly có th cô đ c nư c ti u ch kho ng 500 mOsm / L. V y t i sao sau khi u ng nư c bi n gây nên m t nư c? Câu tr l i là th n cũng ph i bài xu t các ch t hòa tan khác, đ c bi t là urê, đóng góp kho ng 600 mOsm / L khi nư c ti u đư c cô đ c t i đa. Do đó, n ng đ t i đa c a natri clorua có th đư c bài xu t b i th n là kho ng 600 mOsm / L. Như v y, đ i v i m i lít nư c bi n u ng vào, 1,5 lít th tích nư c ti u s c n thi t ph i ra kh i cơ th v i 1200 milliosmoles c a natri clorua đưa vào, thêm n a là 600 milliosmoles các ch t hòa tan khác như urê. Đi u này s d n đ n lư ng d ch m t đi th c là 0,5 lít cho m i lít nư c bi n u ng vào, gi i thích s m t nư c nhanh chóng này x y ra nh ng n n nhân u ng nư c bi n trong n n đ m tàu. Tuy nhiên, v t nuôi c a m t n n nhân đ m tàu là chu t túi Úc có th u ng mà không có v n đ t t c nư c bi n nó mu n. Unit V Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Các d ch cơ th và th n m t s thu c kháng sinh. Trong nh ng trư ng h pnày, s đo lư tr ng lư ng riêng nư c ti u có th làm hi u sai v n ng nư c ti u cao m c dù áp su t th m th u nư c ti u bình thư Que th dipstick có th dùng đư c đ đo g n đúng tr ng lư riêng nư c ti u, nhưng h u h t các phòng thí nghi m đo tr lư ng riêng v i m t máy đo khúc x . To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping ng đ ng. ng ng YÊU C U CHO BÀI XU T NƯ C TI U CÔ Đ C---N NG Đ ADH CAO VÀ VÙNG T Y TH N ƯU TRƯƠNG Các yêu c u cơ b n đ hình thành nư c ti u cô đ c là (1) m t n ng đ cao ADH, làm tăng tính th m nư c c a các ng lư n xa và ng góp, do đó cho phép các phân đo n ng th n này say sưa tái h p thu nư c, và (2) m t áp su t th m th u cao c a d ch k t y th n, đi u đó cung c p gradient th m th u c n thi t cho vi c tái h p thu nư c x y ra khi có m t c a n ng đ cao ADH. Các ng góp xung quanh k t y th n thư ng có áp su t th m th u cao, vì v y khi n ng đ ADH cao, nư c di chuy n qua màng t bào ng th n b ng cách th m th u vào k th n; t đó nó đư c mang đi b i “vasa recta” tr l i vào máu. Như v y, kh năng cô đ c nư c ti u đư c gi i h n b i n ng đ ADH và b i m c đ áp su t th m th u cao c a t y th n. Chúng ta th o lu n v các y u t ki m soát s bài ti t ADH sau, nhưng bây gi , quá trình gì mà khi n d ch k t y th n tr nên ưu trương? Quá trình này liên quan đ n các ho t đ ng c a cơ ch nhân ngư c dòng. Cơ ch nhân ngư c dòng ph thu c vào s b trí gi i ph u đ c bi t c a quai Henle và “vasa recta”, các mao m ch chuyên d ng “peritubular” c a t y th n. ngư i, kho ng 25% các nephron là các “nephron juxtamedullary”, v i quai Henle và vasa recta đi sâu vào t y th n trư c khi tr v v th n. M t s quai Henle nhúng t t c các chóp vào nhú th n đ nhô vào t t y vào b th n. Song song v i quai Henle là vasa recta, nó cũng cu n l i vào trong t y th n trư c khi tr v v th n. Và cu i cùng, các ng góp mang nư c ti u qua vùng t y th n ưu trương trư c khi nó đư c bài xu t, cũng đóng m t vai trò quan tr ng trong cơ ch nhân ngư c dòng. CƠ CH NHÂN NGƯ C DÒNG ĐEM L I VÙNG K T Y TH N ƯU TRƯƠNG Áp su t th m th u c a d ch k trong g n như t t c các b ph n c a cơ th là kho ng 300 mOsm / L, nó tương t như áp su t th m th u huy t tương. (Như đã th o lu n trong chương 25, các ho t đ ng th m th u đúng đ n, đư c coi như là s hút gi a các phân t , kho ng 282 mOsm / L.) Áp su t th m th u c a d ch k trong vùng t y th n là r t cao và có th tăng d n lên kho ng 1200-1400 mOsm/L vùng đ nh b th n c a t y th n.Đi u này có nghĩa là vùng k t y th n đã tích lũy các ch t tan l n đ n dư th a so v i nư c. M t khi n ng đ ch t tan cao trong t y th n đ t đư c, nó đư c duy trì b i tính cân b ng gi a s vào và thoát ra c a các ch t tan và nư c trong t y th n. 374 Các y u t chính góp ph n vào s gia tăng n ng đ ch t tan vào t y th n như sau: 1. V n chuy n tích c c c a các ion natri và đ ng v n chuy n kali, clorua, và các ion khác ra kh i ph n dày c a đo n dư i nhánh lên quai Henle vào k t y th n 2. V n chuy n tích c c c a các ion t các ng góp vào k t y th n 3. T o đi u ki n khu ch tán urê t các ng góp vùng t y trong vào k t y th n 4. Khu ch tán ch m t lư ng nh nư c t các ng th n vùng t y vào k t y th n--- ít hơn so v i s tái h p thu các ch t hòa tan vào k t y th n NH NG Đ C ĐI M Đ C BI T C A QUAI HENLE D N Đ N CÁC CH T TAN B GI L I TRONG T Y TH N Các đ c tính v n chuy n c a quai Henle đư c tóm t t trong B ng 29-1, cùng v i các thu c tính c a các ng lư n g n, ng lư n xa, ng góp vùng v và các ng góp vùng t y trong. M t lý do chính đ áp su t th m th u vùng t y th n cao là s v n chuy n tích c c c a natri và đ ng v n chuy n kali, clorua, và các ion khác t ph n dày nhánh lên quai Henle vào t y k . S bơm này có kh năng thi t l p v n ng đ gradient 200-milliosmole gi a bên trong ng th n và d ch k . B i vì ph n dày đ u dư i nhánh lên quai Henle h u như không th m nư c, các ch t hoà tan đư c bơm ra ngoài, không theo sau đư c b i dòng th m th u c a nư c vào t y k . Như v y, s v n chuy n tích c c c a natri và các ion khác ra kh i ph n dày nhánh lên thêm các ch t tan trong nư c dư th a vào vùng k t y th n. Có m t s s tái h p thu th đ ng c a natri clorua t ph n m ng đ u dư i nhánh lên quai Henle, nó cũng không th m nư c, thêm hơn n a là n ng đ ch t tan cao c a vùng k t y th n. đ u dư i nhánh xu ng quai Henle, trái ngư c v i đ u dư i nhánh lên, l i r t th m nư c, và áp su t th m th u d ch ng th n nhanh chóng tr nên b ng áp su t th m th u vùng t y th n. Do đó, nư c khu ch tán ra ngoài đ u dư i nhánh xu ng quai Henle vào k t y và áp su t th m th u d ch ng th n d n d n tăng lên khi nó ch y v phía chóp quai Henle. Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Urine Concentration and Dilution To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping B ng 29-1 Tóm t t các đ c tính ng th n---S cô đ c nư c ti u Tính th m NaCl H2O V n chuy n tích c c NaCl Urea ++ + + 0 ++ + + Ph n m ng đ u dư i nhánh lên 0 0 + + Ph n dày đ u dư i nhánh lên ng lư n g n UNIT V ++ Ph n m ng đ u dư i nhánh xu ng ++ 0 0 0 ng lư n xa + +ADH 0 0 ng góp vùng v th n + +ADH 0 0 ng góp vùng t y trong + +ADH 0 +ADH ADH, hormone ch ng bài ni u; NaCl, sodium chloride; 0, v n chuy n tích c c hay tính th m m c đ t i thi u; +, v n chuy n tích c c hay tính th m m c đ trung bình; ++, v n chuy n tích c c hay tính th m m c đ cao; +ADH, tính th m c a nư c hay ure tăng khi có ADH. 300 300 300 300 1 300 300 300 2 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 400 200 3 400 400 200 400 200 400 400 300 200 350 150 6 350 350 150 400 500 300 500 500 300 300 Hình 29-4. H th ng nhân ngư c dòng 500 500 300 200 300 400 200 400 400 400 400 200 400 300 L p l i các bư c t 4 đ n 6 7 300 100 700 700 500 1000 1000 150 5 300 400 500 400 400 4 300 400 200 300 400 150 300 200 200 800 1200 1200 1000 quai Henle đ s n xu t vùng tu th n ưu trương. (Gía tr b ng s trong miliosmoles m i lít.) Các bư c liên quan d n đ n vùng k t y th n ưu trương. Tuân theo nh ng đ c đi m trên c a quai Henle trong tâm trí, bây gi chúng ta hãy th o lu n làm như th nào mà t y th n tr nên ưu trương. Đ u tiên, gi s r ng quai Henle đư c l p đ y d ch v i n ng đ 300 mOsm / L, gi ng như khi r i kh i ng lư n g n (Hình 29-4, bư c 1). Ti p theo, ho t đ ng các bơm ion ph n dày đ u dư i nhánh lên quai Henle làm gi m n ng đ bên trong ng th n và làm tăng n ng đ vùng t y k ; bơm này thi t l p m t n ng đ gradient 200 mOsm / L gi a d ch ng th n và d ch vùng t y k (bư c 2). Gi i h n c a gradient là kho ng 200 mOsm / L b i vì “paracellular” s khu ch tán c a các ion tr l i vào ng th n cu i cùng cân b ng v i v n chuy n các ion ra kh i lòng ng khi n ng đ gradient 200 mOsm / L đ t đư c. Bư c 3 là d ch ng th n trong đ u dư i nhánh xu ng quai Henle và d ch k nhanh chóng đ t đư c tr ng thái cân b ng th m th u do th m th u c a nư c ra kh i đ u dư i nhánh xu ng. Áp su t th m th u d ch k đư c duy trì m c 400 mOsm / L do ti p t c v n chuy n các ion ra kh i ph n dày nhánh lên quai Henle. Như v y, chính b n thân nó, s v n chuy n tích c c c a natri clorua ra kh i ph n dày đ u dư i nhánh lên có kh năng thi t l p m t n ng đ gradient ch kho ng 200-mOsm / L, đi u đó ít hơn nhi u so v i đ t đư c b i h th ng nhân ngư c dòng. Bư c 4 là có dòng ch y c a d ch thêm vào quai Henle t ng lư n g n, làm cho d ch ưu trương trư c đó đư c hình thành trong đ u dư i nhánh xu ng ch y vào đ u dư i nhánh lên. M t khi d ch này n m đ u dư i nhánh lên, các ion v a b sung đư c bơm vào t y k , v i nư c còn l i trong d ch ng th n, cho đ n khi áp su t th m th u gradient 200 mOsm/L đư c thành l p, và áp su t th m th u d ch k tăng đ n 500 mOsm / L (bư c 5). Sau đó, m t l n n a, d ch trong đ u dư i nhánh xu ng đ t đư c tr ng thái cân b ng v i d ch k vùng t y th n ưu trương (bư c 6), và như d ch ng th n ưu trương t đ u dư i nhánh xu ng quai Henle ch y vào đ u dư i nhánh lên, ch t tan v n liên t c đư c bơm ra kh i ng th n và g i vào t y k . 375 Unit V Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Các d ch cơ th và th n To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping Các bư c này đư c l p đi l p l i, v i hi u qu th c c a vi c thêm ngày càng nhi u ch t tan đ n vùng t y th n khi dư th a nư c; v i đ th i gian, quá trình này d n d n gi l i các ch t tan trong t y th n và làm tăng lên nhi u l n v i n ng đ gradient đư c thi t l p b i ho t đ ng bơm các ion ra kh i ph n dày nhánh lên quai Henle, cu i cùng nâng cao áp su t th m th u d ch k t i 1200-1400 mOsm / L, như th hi n trong bư c 7. Như v y, s tái h p thu l p đi l p l i c a natri clorua b i ph n dày nhánh lên quai Henle và ti p t c dòng ch y vào c a natri clorua m i t ng lư n g n vào quai Henle đư c g i là cơ ch nhân ngư c dòng. Natri clorua đư c tái h p thu t nhánh lên quai Henle ti p t c thêm vào natri clorua m i đ n, do đó “làm nhân lên” n ng đ c a nó trong t y k . VAI TRÒ C A NG LƯ N XA VÀ NG GÓP TRONG BÀI XU T NƯ C TI U CÔ Đ C Khi d ch ng th n r i kh i quai Henle và ch y vào ph n xo n ng lư n xa trong v th n, d ch đư c pha loãng, v i đ th m th u ch kho ng 100 mOsm / L (Hình 29-5). Đo n đ u ng lư n xa pha loãng hơn n a d ch ng th n vì phân khúc này, gi ng như nhánh lên quai Henle, tích c c v n chuy n natri clorua ra kh i ng lư n nhưng tương đ i không th m nư c. Như d ch ch y vào ng góp v th n, lư ng nư c tái h p thu ph thu c ch t ch vào n ng đ ADH trong huy t tương. Khi v ng m t ADH, phân khúc này g n như là không th m nư c và không tái h p thu nư c nhưng v n ti p t c tái h p thu các ch t tan và pha loãng hơn n a nư c ti u. NaCl H2O H2O NaCl Urea 300 300 100 300 V th n NaCl 600 NaCl H2O 1200 1200 600 600 H2O NaCl Urea 1200 1200 T y th n 600 Hình 29-5. S hình thành nư c ti u cô đ c khi n ng đ hormone ch ng bài ni u (ADH) cao. Lưu ý r ng d ch r i kh i quai Henle đư c pha loãng nhưng tr nên cô đ c như nư c đư c tái h p thu t các ng lư n xa và ng góp. V i n ng đ ADH cao, áp su t th m th u c a nư c ti u là kho ng gi ng như áp su t th m th u c a d ch k vùng t y th n trong nhú th n, đó là kho ng 1200 mOsm / L. (Giá tr b ng s trong milliosmoles m i lít.) 376 Khi có n ng đ cao ADH, các ng góp v th n tr nên có tính th m nư c cao, nên m t lư ng l n nư c khi đó đư c tái h p thu t ng lư n vào vùng k v th n, nơi nó đư c cu n đi b i các mao m ch trư c ng th n m t cách nhanh chóng. Th c t là m t lư ng l n nư c này đư c tái h p thu vào v th n, thay vì vào t y th n, giúp b o t n áp su t th m th u cao c a d ch vùng t y k . Khi d ch ng th n ch y d c theo ng góp vùng t y th n, có thêm s tái h p thu nư c t d ch ng th n vào kho ng k , nhưng t ng lư ng nư c là tương đ i nh so v i lư ng đư c thêm vào kho ng k vùng v . Nư c tái h p thu đư c mang đi b i “vasa recta” vào máu tĩnh m ch. Khi m c ADH cao có m t, các ng góp tr nên th m nư c, vì v y d ch ph n cu i c a các ng góp v cơ b n gi ng áp su t th m th u như d ch k c a t y th n-kho ng 1200 mOsm /L (xem hình 29-4). Như v y, b ng cách tái h p thu càng nhi u nư c có th , th n t o ra nư c ti u đ m đ c, bài xu t m t lư ng bình thư ng các ch t tan trong nư c ti u trong khi đưa thêm nư c tr l i d ch ngo i bào và bù đ p cho s thi u h t nư c trong cơ th . URÊ GÓP PH N T O KHO NG K T Y TH N ƯU TRƯƠNG VÀ HÌNH THÀNH NƯ C TI U CÔ Đ C Như v y cho đ n nay, chúng ta đã ch xem xét s đóng góp c a natri clorua vào kho ng k t y th n ưu trương. Tuy nhiên, urê cũng đóng góp kho ng 40-50% c a đ th m th u (500-600 mOsm / L) c a kho ng k t y th n khi th n hình thành nư c ti u cô đ c t i đa. Không gi ng như natri clorua, urê đư c tái h p thu th đ ng t ng th n. Khi có s thi u h t nư c và n ng đ ADH trong máu cao, m t lư ng l n urê đư c tái h p thu th đ ng t các ng góp vùng t y trong vào kho ng k . Cơ ch cho s tái h p thu c a urê vào t y th n là như sau: Khi nư c ch y lên nhánh lên quai Henle và đi vào các ng lư n xa và ng góp vùng v , m t ít urê đư c tái h p thu b i vì các phân đo n này không th m urê (xem B ng 29-1). Khi có m t n ng đ cao c a ADH, nư c đư c tái h p thu nhanh chóng t ng góp vùng v và n ng đ urê tăng nhanh chóng vì urê r t không th m qua đo n này c a ng th n. Khi d ch ng th n ch y vào các ng góp vùng t y trong, s tái h p thu nư c nhi u hơn v n di n ra, khi n cho n ng đ urê cao hơn trong d ch. N ng đ cao này c a urê trong d ch ng th n c a ng góp vùng t y trong làm cho urê khu ch tán ra kh i ng th n đi vào d ch k th n. S khu ch tán này đư c t o đi u ki n r t thu n l i b i nh ng ch t chuyên v n chuy n urê, là UT-A1và UT-A3. Nh ng ch t v n chuy n urê này đư c kích ho t b i ADH, tăng v n chuy n urê ra kh i ng góp vùng t y trong nhi u hơn khi n ng đ ADH đư c nâng cao. S di chuy n đ ng th i Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Urine Concentration and Dilution To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping S tu n hoàn l ic a urê t ng góp t i quai Henle góp ph n t o vùng t y th n ưu trương. M t ngư i kh e m nh thư ng đào th i kho ng 20 đ n 50 % s t i l c urê. Nhìn chung, t l bài xu t urê đư c xác đ nh ch y u b i (1) n ng đ urê trong huy t tương, (2) m c l c c u th n (GFR), và (3) s tái h p thu urê ng th n. nh ng b nh nhân có b nh th n-nh ng ngư i mà có s suy gi m l n GFR, n ng đ urê trong huy t tương tăng rõ r t, s t i l c urê quay tr l i và t l bài xu t urê t i m c bình thư ng (tương đương v i t l s n xu t urê), m c dù GFR gi m. Trong ng lư n g n, 40-50% c a s l c urê đư c tái h p thu, nhưng ngay c như v y, n ng đ urê trong d ch ng th n v n tăng vì urê g n như không th m đư c như nư c. N ng đ urê ti p t c tăng lên khi d ch ng th n ch y vào đo n m ng c a quai Henle, m t ph n do s tái h p thu nư c ra kh i nhánh xu ng quai Henle mà còn b i vì s bài ti t urê vào đo n m ng quai Henle t t y k (Hình 29-6). S bài ti t th đ ng urê vào đo n m ng quai Henle đư c t o đi u ki n thu n l i do ch t v n chuy n urê UT-A2. Ph n dày đ u dư i quai Henle, ng lư n xa, và ng góp vùng v -t t c đ u tương đ i không th m urê, và r t ít urê tái h p thu x y ra trong các phân đo n ng th n này. Khi th n hình thành nư c ti u cô đ c và m c ADH cao có m t, s tái h p thu nư c t ng lư n xa và ng góp vùng v làm tăng hơn n a n ng đ urê trong d ch ng th n. Khi urê này ch y vào ng góp vùng t y trong, n ng đ cao trong d ch ng th n c a urê và các ch t v n chuy n urê UT-A1 và UT-A3 làm cho urê khu ch tán vào t y k . M t ph n urê v a ph i di chuy n vào t y k cu i cùng khu ch tán vào ph n m ng quai Henle và sau đó đi lên trên qua nhánh lên quai Henle, ng lư n xa, ng góp vùng v , và tr xu ng vào ng góp vùng t y l n n a. Trong cách này, urê có th tái tu n hoàn thông qua các đo n cu i cùng c a h th ng ng th n nhi u l n trư c khi nó đư c bài xu t. M i l n đi xung quanh vòng tu n hoàn góp ph n làm n ng đ urê cao hơn. 100% còn l i 4.5 Urea Urea 4.5 V th n 7 50% còn l i Vùng t y H2O ngoài UNIT V c a nư c và urê ra kh i các ng góp vùng t y trong duy trì n ng đ cao c a urê trong d ch ng th n và, cu i cùng trong nư c ti u, m c dù urê đã đư c tái h p thu. Vai trò cơ b n c a urê trong vi c đóng góp vào kh năng cô đ c nư c ti u đư c ch ng minh b ng th c t r ng ngư i ăn m t ch đ ăn giàu protein, s n lư ng l n urê như m t s n ph m “ch t th i” có ch a nitơ, có th cô đ c nư c ti u c a h t t hơn nhi u so v i nh ng ngư i mà lư ng protein đưa vào và s s n xu t urê th p. Suy dinh dư ng có liên quan v i n ng đ urê th p trong vùng t y k và s suy gi m đáng k c a kh năng cô đ c nư c ti u. 100% còn l i 30 30 15 Urea Vùng t y trong 300 UT-A2 300 UT-A1 500 UT-A3 Urea 550 20% còn l i Hình 29-6. S tái tu n hoàn c a urê tái h p thu t ng góp vùng t y vào d ch k . Urê này khu ch tán vào ph n m ng quai Henle và sau đó đi qua các ng lư n xa, và cu i cùng nó đi tr l i vào ng góp. S tái tu n hoàn c a urê giúp gi l i urê trong t y th n và góp ph n làm cho vùng t y th n ưu trương. Các tuy n đư ng ph c t p, t ph n dày nhánh lên quai Henle đ n các ng góp vùng t y, ch ra r ng các phân đo n này r t không th m đư c urê. Các ch t v n chuy n urê UT-A1 và UT-A3 t o đi u ki n khu ch tán urê ra kh i các ng góp vùng t y trong khi UT-A2 t o đi u ki n khu ch tán urê vào ph n m ng nhánh xu ng quai Henle. (Gía tr b ng s trong miliosmoles m i lít urê trong lúc ch ng bài ni u, khi m t lư ng l n hormone ch ng bài ni u có m t. T l ph n trăm c a s t i l c urê mà v n còn trong ng th n đư c bi u th trong các ???.) S tái tu n hoàn urê này cung c p m t cơ ch b sung cho hình thành m t vùng t y th n ưu trương. B i vì urê là m t trong nh ng s n ph m ch t th i phong phú nh t ph i đư c đào th i b i th n, cơ ch này đ t p trung urê trư c khi nó đư c bài xu t là c n thi t đ ti t ki m d ch cơ th khi nư c đư c cung c p thi u. Khi có s dư th a nư c trong cơ th , t c đ dòng nư c ti u thư ng tăng lên và do đó n ng đ c a urê trong các ng góp vùng t y trong b gi m xu ng, gây ra s khu ch tán urê ít hơn vào kho ng k t y th n. N ng đ ADH cũng gi m xu ng khi có s dư th a nư c trong cơ th và s gi m này, l n lư t, làm gi m tính th m c a c nư c và urê các ng góp vùng t y trong, và lư ng urê nhi u hơn đư c bài xu t ra nư c ti u. S TRAO Đ I NGƯ C DÒNG TRONG CÁC “RECTA VASA” DUY TRÌ S ƯU TRƯƠNG C A T Y TH N Dòng máu ch y ph i đư c cung c p đ n vùng t y th n đ cung c p các nhu c u trao đ i ch t cơ b n c a các t bào trong ph n này c a th n. 377 Unit V Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Các d ch cơ th và th n To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping Vùng k mOsm/L Vasa recta mOsm/L 300 350 Ch t tan 600 H2O 600 600 300 Ch t tan 600 Ch t tan 800 H2O 800 800 Ch t tan H2O 1000 1000 Ch t tan 900 Ch t tan 1000 1200 1200 Hình 29-7. S trao đ i ngư c dòng trong các “recta vasa”. Dòng huy t tương ch y xu ng đ u dư i nhánh xu ng c a các “recta vasa” tr nên càng ưu trương b i vì s khu ch tán c a nư c ra kh i máu và s khu ch tán c a các ch t hòa tan t d ch k th n vào máu. Trong đ u dư i nhánh lên c a các “recta vasa”, các ch t tan khu ch tán tr l i vào d ch k và nư c khu ch tán tr l i vào các “recta vasa”. M t lư ng l n các ch t hòa tan s b m t t t y th n néu thi u các mao m ch “recta vasa” hình ch U. (Giá tr b ng s trong milliosmoles m i lít.) N u không có m t h th ng dòng máu t y th n đ c bi t, các ch t hoà tan đư c bơm vào vùng t y th n b i h th ng nhân ngư c dòng s b hao mòn nhanh chóng. Hai tính năng đ c bi t c a dòng máu trong t y th n đóng góp vào vi c duy trì n ng đ cao c a ch t tan: 1. Dòng máu ch y trong t y th n ch m, chi m ít hơn 5% t ng lưu lư ng máu th n. Dòng máu ch y ch m ch p này là đ đ cung c p cho các nhu c u trao đ i ch t cơ b n c a các mô mà còn giúp gi m đ n m c t i thi u m t ch t tan t vùng k t y th n. 2. “Recta vasa” đáp ng như s trao đ i ngư c dòng, gi m đ n m c t i thi u s r a trôi các ch t hòa tan t vùng t y k . Cơ ch trao đ i ngư c dòng ho t đ ng như sau (Hình 29-7): Máu đi vào và r i kh i t y th n b ng cách c a recta vasa t i ranh gi i c a v và t y th n. Các recta vasa, gi ng như các mao m ch khác, có tính th m cao v i các ch t tan trong máu, tr các protein huy t tương. Khi máu đi vào vùng t y th n v phía nhú, nó d n d n tr nên cô đ c hơn, m t ph n do ch t tan đi vào t vùng k và m t ph n là do s m t nư c vào vùng k . Cho đ n khi máu đ t đ n đư c nh ng vùng chóp c a các “vasa recta”, nó có n ng đ kho ng 1200 mOsm / L, tương t như n ng đ trong vùng k t y. Khi máu đi lên tr l i v phía v th n, nó d n d n tr nên ít cô đ c hơn b i các ch t tan khu ch tán tr l i vào vùng k t y và nư c di chuy n vào các “recta vasa”. M c dù m t lư ng l n d ch và ch t tan đư c trao đ i t bên này sang bên kia các “recta vasa”,thì v n có ít s pha loãng th c c a n ng đ d ch k m i c p c a t y th n b i các mao m ch “recta vasa” hình ch U, chúng ho t đ ng như s trao đ i ngư c dòng. Như v y, các “recta vasa” 378 không t o nên vùng t y th n ưu trương, nhưng chúng ngăn ch n nó kh i b hao mòn. C u trúc hình ch U c a các m ch làm gi m đ n m c t i thi u s m t ch t tan t kho ng k nhưng không ngăn c n đư c dòng ch y l n c a d ch và các ch t hoà tan vào máu nh các áp su t th m th u keo và th y tĩnh thông thư ng mà ng h s tái h p thu trong các mao m ch này. Trong các đi u ki n tr ng thái n đ nh, các “recta vasa” mang đi h t ch nh ng ch t tan và nư c như đư c h p thu t các ng t y th n, và n ng đ cao các ch t hòa tan đư c thành l p b i cơ ch ngư c dòng đư c duy trì. Gia tăng dòng máu t y th n làm gi m kh năng cô đ c nư c ti u. M t s thu c giãn m ch nào đó có th làm tăng rõ r t lưu lư ng máu t y th n, do đó “r a trôii ra” m t s các ch t hoà tan t t y th n và làm gi m kh năng cô đ c nư c ti u t i đa. S gia tăng l n áp l c đ ng m ch cũng có th làm tăng dòng máu ch y c a t y th n đ n m t ph m vi l n hơn trong các vùng khác c a th n và có xu hư ng r a ra kho ng k ưu trương, do đó làm gi m kh năng cô đ c nư c ti u. Như đã th o lu n trư c đó, kh năng cô đ c t i đa c a th n đư c xác đ nh không ch b i n ng đ ADH mà còn b i áp su t th m th u c a d ch k t y th n. Ngay c v i n ng đ t i đa c a ADH, kh năng cô đ c nư c ti u s b gi m n u lưu lư ng máu t y th n tăng lên đ đ làm gi m s ưu trương trong t y th n. TÓM T T V CƠ CH CÔ Đ C NƯ C TI U VÀ NH NG THAY Đ I TRONG TH M TH U NH NG PHÂN ĐO N KHÁC NHAU C A NG TH N Nh ng thay đ i trong th m th u và th tích c a d ch ng th n khi nó đi qua các ph n khác nhau c a nephron th hi n trong hình 29-8. ng lư n g n. Kho ng 65% các ch t đi n phân đã l c đư c tái h p thu ng lư n g n. Tuy v y, các màng thu c ng lư n g n có tính th m cao v i nư c, do đó b t c khi nào các ch t tan đư c tái h p thu, nư c cũng khu ch tán qua màng ng th n b ng cách th m th u. S khu ch tán c a nư c t bên này sang bên kia bi u mô ng lư n g n đư c h tr b i các kênh nư c aquaporin 1 (AQP-1). Vì th , n ng đ th m th u c a d ch còn l i v n kho ng như d ch l c c u th n-300 mOsm / L. Nhánh xu ng quai Henle. Khi d ch ch y xu ng nhánh xu ng quai Henle, nư c đư c tái h p thu vào t y th n. Đ u dư i nhánh xu ng cũng ch a AQP-1 và có tính th m cao v i nư c nhưng ít nhi u cũng có tính th m v i natri clorua và urê. Do đó, đ th m th u c a d ch ch y qua nhánh xu ng d n d n tăng lên cho đ n khi nó g n như tương đương v i ph n xung quanh d ch k , nó kho ng 1200 mOsm/L khi n ng đ ADH trong máu cao. Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Urine Concentration and Dilution 8 ml 300 200 100 0 Khi nư c ti u pha loãng đã đư c hình thành, như là k t qu c a n ng đ ADH th p, n ng đ th m th u k t y ít hơn 1200 mOsm / L; do đó, s th m th u d ch ng th n nhánh xu ng cũng tr nên ít cô đ c hơn. S gi m cô đ c này do m t ph n trong th c t là urê ít đư c tái h p thu vào t y k t các ng góp khi n ng đ ADH th p và th n hình thành m t kh i lư ng l n nư c ti u pha loãng. Ph n m ng nhánh lên quai Henle. Đ u dư i ph n m ng nhánh lên v cơ b n không th m nư c nhưng có tái h p thu m t s natri clorua. Do n ng đ natri clorua cao trong d ch ng th n như là k t qu c a vi c lo i b nư c t nhánh xu ng quai Henle, có m t s s khu ch tán th đ ng c a natri clorua t đ u dư i ph n m ng nhánh lên vào k t y. Như v y, d ch ng th n tr nên loãng hơn b i natri clorua khu ch tán ra kh i ng th n và nư c v n còn trong ng th n. M t s urê tái h p thu vào k t y t các ng góp cũng khu ch tán vào đ u dư i nhánh lên, do đó đưa urê tr l i vào h th ng ng th n và giúp ngăn ng a s r a trôi c a nó t t y th n. S tái ch urê này là m t cơ ch thêm vào góp ph n t o nên vùng t y th n ưu trương. Ph n dày nhánh lên quai Henle. Ph n dày c a nhánh lên quai Henle cũng g n như không th m nư c, nhưng m t lư ng l n natri, clorua, kali, và các ion khác đư c v n chuy n tích c c t ng th n vào k t y. Do đó, d ch trong đ u dư i ph n dày nhánh lên quai Henle tr nên r t loãng, gi m đ n m t n ng đ kho ng 100 mOsm / L. Ph n đ u ng lư n xa. Ph n đ u ng lư n xa có đ c tính tương t như ph n dày nhánh lên quai Henle, nên s Tác đ ng c a ADH T y th n Phân khúc pha loãng Osmolarity (mOsm/L) 600 UNIT V Hình 29-8. Nh ng thay đ i trong áp su t th m th u c a d ch ng th n khi nó đi qua các phân đo n ng th n khác nhau trong s hi n di n c a n ng đ cao hormone ch ng bài ni u (ADH) và trong s v ng m t c a ADH. (Giá tr b ng s bi u th th tích g n đúng b ng mililit m i phút ho c b ng đ th m th u trong milliosmoles m i lít d ch ch y d c theo các phân đo n ng th n khác nhau.) 900 0.2 ml V th n 25 ml 1200 Đo n cu i ng lư n xa To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping 125 ml 44 ml 25 ml ng lư n g n Quai Henle 20 ml ng lư n xa ng góp và ng nhú Nư c ti u pha loãng thêm n a d ch ng th n v kho ng 50 mOsm / L x y ra như là các ch t tan đư c tái h p thu trong khi nư c v n còn trong ng th n. Ph n cu i ng lư n xa và các ng góp vùng v . Trong ph n cu i ng lư n xa và các ng góp vùng v , áp su t th m th u c a d ch ph thu c vào n ng đ ADH. V i n ng đ cao ADH, các ng th n này có tính th m cao v i nư c và m t lư ng đáng k nư c đư c tái h p thu. Urê, m c dù, không th m qua ph n này c a nephron, d n đ n làm tăng n ng đ urê gi ng như nư c đư c tái h p thu. Quá trình này cho phép h u h t urê phân phát cho ng lư n xa và ng góp đ đi vào các ng góp vùng t y trong, t đó nó cu i cùng đư c tái h p thu ho c đư c bài ti t trong nư c ti u. Trong s v ng m t c a ADH, có ít nư c đư c tái h p thu ph n cu i ng lư n xa và ng góp vùng v ; do đó, đ th m th u s gi m hơn n a vì ti p t c s tái h p thu tích c c c a các ion t các phân đo n này. Các ng góp vùng t y trong. N ng đ c a d ch trong các ng góp vùng t y trong cũng ph thu c vào (1) ADH và (2) đ th m th u xung quanh vùng t y k đư c thành l p b i cơ ch ngư c dòng. Trong s hi n di n c a m t lư ng l n ADH, các ng góp này có tính th m cao v i nư c, và nư c khu ch tán t ng th n vào d ch k cho đ n khi cân b ng th m th u đ t đư c, v i d ch ng th n v n ng đ tương t như vùng k t y th n (1200-1400 mOsm /L). Như v y, m t kh i lư ng nh nư c ti u cô đ c đư c s n xu t khi n ng đ ADH cao. B i vì s tái h p thu nư c làm tăng n ng đ urê trong d ch ng th n và b i vì các ng góp vùng t y trong có “ngư i”v n chuy n urê riêng, đi u đó t o thu n l i l n cho s khu ch tán, n ng đ cao urê trong các ng góp khu ch tán ra kh i ng th n lumen vào k t y. S tái h p thu này c a urê vào trong t y th n 379 Unit V Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Các d ch cơ th và th n góp ph n t o nên n ng đ ưu trương c a vùng k t y vàkh năng cô đ c cao c a th n. M t s đi m quan tr ng đư c xét đ n có th không rõ ràng t cu c th o lu n này. Th nh t, m c dù natri clorua là m t trong nh ng ch t hoà tan ch y u góp ph n t o nên vùng t y k ưu trương, th n có th , khi c n thi t, th i ra nư c ti u cô đ c cao có ch a ít natri clorua. N ng đ ưu trương c a nư c ti u trong nh ng trư ng h p này là do n ng đ cao c a các ch t hòa tan khác, đ c bi t là các s n ph m ch t th i như urê. M t đi u ki n đ x y ra đi u này là s m t nư c kèm theo lư ng natri vào th p. Như đã th o lu n trong Chương 30, lư ng natri vào th p kích thích s hình thành c a hormone angiotensin II và aldosteron, chúng cùng nhau gây nên s tái h p thu háo h c natri t các ng th n trong khi đ l i urê và các ch t hoà tan khác đ duy trì nư c ti u đ m đ c cao . Th hai, m t lư ng l n nư c ti u pha loãng có th đư c bài xu t mà không làm tăng s bài xu t natri. Chi n công này đư c th c hi n b ng cách gi m s bài ti t ADH, t đó làm gi m s tái h p thu nư c các phân đo n ng lư n xa mà không làm thay đ i đáng k s tái h p thu Na. Cu i cùng, có m t th tích nư c ti u b t bu c đư c quy t đ nh b i kh năng cô đ c t i đa c a th n và m t lư ng ch t tan ph i đư c th i ra ngoài. Vì th , n u m t lư ng l n ch t tan đư c th i ra, chúng ph i đư c kèm theo m t lư ng nư c t i thi u c n thi t đ đào th i chúng. Ví d , n u 600 milliosmoles ch t tan đư c đào th i m i ngày, đi u này đòi h i ph i có ít nh t 0,5 lít nư c ti u n u kh năng cô đ c nư c ti u t i đa là 1200 mOsm / L. To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping M c đ liên quan gi a các ch t tan và nư c đư c đào th i có th đư c đánh giá b ng vi c s d ng khái ni m “ đ thanh th i nư c t do” Đ thanh th i nư c t do (CH2O) đư c tính b ng s chênh l ch gi a s đào th i nư c (t c đ dòng ch y nư c ti u) và đ thanh th i th m th u: C H2 O = V − Cosm = V − (Uosm × V ) Posm Như v y, m c đ c a đ thanh th i nư c t do tư ng trưng cho m c đ c a ch t tan-nư c t do đư c bài xu t qua th n. Khi đ thanh th i nư c t do là dương tính, nư c dư th a đư c đào th i qua th n; khi đ thanh th i nư c t do là âm tính, các ch t tan dư th a đư c lo i b kh i máu b i th n và nư c đư c b o toàn. S d ng ví d đã th o lu n trư c đó, n u t c đ dòng ch y nư c ti u là 1 ml / phút và đ thanh th i th m th u là 2 ml / phút, đ thanh th i nư c t do s là -1 ml / phút. Đi u này có nghĩa r ng thay vì nư c ti p t c đư c lo i b kh i th n vư t quá các ch t hòa tan, th n đang th c s đưa nư c tr l i vào h th ng tu n hoàn, gi ng như x y ra trong tình tr ng thi u nư c. Vì v y, b t c khi nào đ th m th u nư c ti u l n hơn đ th m th u huy t tương, đ thanh th i nư c t do là âm tính, cho th y s b o toàn nư c. Khi th n đang hình thành m t nư c ti u pha loãng (ví d , đ th m th u nư c ti u th p hơn đ th m th u huy t tương), đ thanh th i nư c t do s là m t giá tr dương tính, bi u th r ng nư c đang b lo i b kh i huy t tương qua th n vư t quá các ch t tan. Như v y, nư c gi i phóng c a các ch t hòa tan, đư c g i là “nư c t do”,đang b m t đi kh i cơ th và huy t tương đang đư c cô đ c khi đ thanh th i nươc t do là dương tính. S r i lo n c a kh năng cô đ c nư c ti u Đ nh lư ng s cô đ c nư c ti u th n và s pha loãng nư c t do và đ thanh th i Quá trình cô đ c ho c pha loãng nư c ti u đòi h i th n bài xu t nư c và các ch t hoà tan m t cách đ c l p. Khi nư c ti u đư c pha loãng, nư c đư c bài xu t dư th a so v i các ch t hòa tan. Ngư c l i, khi nư c ti u đư c cô đ c, các ch t hoà tan đư c bài xu t dư th a so v i nư c. T ng đ thanh th i các ch t hòa tan trong máu có th đư c th hi n như n ng đ thanh th i (Cosm); đây là th tích huy t tương đư c làm s ch các ch t hòa tan m i phút, trong cùng m t cách đó thì đ thanh th i c a m t ch t đơn l đư c tính toán: Cosm = Uosm × V Posm C nơi Uosm là áp su t th m th u nư c ti u, V là t c đ dòng ch y nư c ti u, và Posm là áp su t th m th u huy t tương. Ví d , n u áp su t th m th u huy t tương là 300 mOsm/L, áp su t th m th u nư c ti u là 600 mOsm/L, và t c đ dòng ch y nư c ti u là 1ml/phút (0,001 L/phút), t c đ bài xu t osmolar là 0,6mOsm/phút (600mOsm/L x 0,001 L/phút) và đ thanh th i th m th u là 0,6 mOsm/phút chia cho 300mOsm/L, hay 0,002 L/phút (2,0 ml/phút). Đi u này có nghĩa là 2 ml huy t tương đư c làm s ch ch t tan m i phút. 380 S suy gi m trong kh năng c a th n đ cô đ c ho c pha loãng nư c ti u m t cách thích h p có th x y ra v i m t ho c nhi u hơn c a các b t thư ng sau đây: 1. S bài ti t không thích h p c a ADH. Ho c quá nhi u ho c quá ít s bài ti t ADH d n đ n s bài xu t nư c b t thư ng b i th n. 2. S suy gi m c a cơ ch ngư c dòng. M t vùng k t y ưu trương là c n thi t cho kh năng cô đ c nư c ti u t i đa. B t k s có m t ADH nhi u như th nào, s cô đ c nư c ti u t i đa b gi i h n b i m c đ ưu trương c a vùng k t y. 3. S b t l c c a ng lư n xa, ng nhú, và các ng góp đ đáp ng v i ADH. S th t b i trong s n xu t ADH: b nh đái tháo nh t “trung ương. M t s b t l c trong s n xu t ho c gi i phóng ADH t tuy n yên sau có th đư c gây ra b i các ch n thương đ u ho c các nhi m trùng ho c nó có th là b m sinh. B i vì các phân đo n ng th n xa không th tái h p thu nư c trong s v ng m t c a ADH, tình tr ng này, đư c g i là b nh đái tháo nh t “trung ương”, k t qu là s hình thành m t kh i lư ng l n nư c ti u pha loãng v i lư ng nư c ti u có th vư t quá 15 L/ngày. Các cơ ch khát, s đư c th o lu n sau trong chương này, đư c kích ho t khi quá nhi u nư c m t kh i cơ th ; do đó, ch ng nào mà ngư i u ng đ nư c, s suy gi m l n nư c trong d ch cơ th không x y ra. Các b t thư ng ch y u quan sát đư c trên lâm sàng ngư i b tình tr ng này là có kh i lư ng l n nư c ti u pha loãng. Tuy nhiên, n u lư ng nư c vào b h n ch ,gi ng như có th x y ra trong m t môi trư ng b nh vi n Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Urine Concentration and Dilution To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping KI M SOÁT ÁP SU T TH M TH U D CH NGO I BÀO VÀ N NG Đ NATRI S đi u ch nh c a áp su t th m th u d ch ngo i bào và n ng đ natri đư c liên k t ch t ch b i vì natri là ion phong phú chi m h u h t trong khoang ngo i bào. N ng đ natri trong huy t tương đư c quy đ nh thông thư ng trong gi i h n ch t ch t 140-145 mEq / L, v i n ng đ trung bình kho ng 142 mEq / L. Áp su t th m th u trung bình kho ng 300 mOsm / L (kho ng 282 mOsm / L khi s a ch a l c hút gi a các ion) và hi m khi thay đ i nhi u hơn ± 2 đ n 3%. Như đã th o lu n trong chương 25, các bi n đ i này ph i đư c ki m soát m t cách chính xác b i vì chúng quy t đ nh s phân b c a d ch gi a n i bào và các khoang ngo i bào. Ư C TÍNH ÁP SU T TH M TH U HUY T TƯƠNG T N NG Đ NATRI TRONG HUY T TƯƠNG Trong h u h t các phòng thí nghi m lâm sàng, áp su t th m th u huy t tương không thư ng xuyên đư c đo. Tuy nhiên, b i vì natri và các ion liên k t v i nó chi m kho ng 94% ch t tan trong khoang ngo i bào, áp su t th m th u huy t tương (POSM) có th đư c ư c tính x p x t n ng đ natri trong huy t tương (PNA +) như sau Posm = 2.1 × PNa+ (mmol/L) Ví d , v i m t n ng đ natri trong huy t tương 142 mEq / L, áp su t th m th u huy t tương s đư c ư c tính t công th c này là kho ng 298 mOsm / L. Đ đư c chính xác hơn n a, đ c bi t trong nh ng tình tr ng liên quan đ n b nh th n, s đóng góp c a các n ng đ trong huy t tương c a hai ch t tan khác, glucose và urê, nên đư c tính đ n:Posm = 2 × [PNa+ , mmol / L] + [Pglucose , mmol / L] + [Purea, mmol / L] Các ư c tính này c a áp su t th m th u huy t tương thư ng chính xác trong vòng m t vài đi m ph n trăm c a nh ng phép đo tr c ti p. Thông thư ng, các ion natri và các anion liên quan (ch y u là bicarbonat và clorua) chi m kho ng 94% đ th m th u ngo i bào, v i glucose và urê đóng góp kho ng 3-5% c a t ng đ th m th u. Tuy nhiên, b i vì urê d dàng th m vào h u h t các màng t bào, nó gây ra ít nh hư ng t i áp l c th m th u dư i đi u ki n tr ng thái n đ nh. Do đó, các ion natri trong d ch ngo i bào và các anion liên quan là các y u t quy t đ nh chính s chuy n đ ng c a d ch qua màng t bào. Do đó, chúng ta có th th o lu n s ki m soát v áp su t th m th u và ki m soát v n ng đ ion natri trong cùng th i gian. M c dù có nhi u cơ ch ki m soát lư ng natri và nư c đào th i b i th n, nhưng hai h th ng chính đ c bi t đư c tham gia vào vi c đi u ch nh n ng đ natri và áp su t th m th u c a d ch ngo i bào: (1) h th ng osmoreceptor-ADH và (2) cơ ch khát. H TH NG FEEDBACK OSMORECEPTOR-ADH Hình 29-9 cho th y các thành ph n cơ b n c a h th ng feedback osmoreceptor-ADH đ ki m soát n ng đ natri d ch ngo i bào và áp su t th m th u. Khi áp su t th m th u (n ng đ natri huy t tương) tăng trên m c bình thư ng vì thi u nư c, ví d , h th ng feedback này ho t đ ng như sau: 1. S gia tăng áp su t th m th u d ch ngo i bào (mà trong đi u ki n th c t có nghĩa là s gia tăng n ng đ natri huy t tương) làm cho các t bào th n kinh đ c bi t g i là các t bào osmoreceptor, n m ph n trư c vùng dư i đ i g n các 381 nhân opraotic, co rút l i. UNIT V khi lư ng d ch vào b h n ch ho c b nh nhânb tt nh (víd ,vì m t ch nthương đ u), s m tnư cn ngcóth x yra nhanh chóng. Vi c đi u tr cho b nh đái tháo nh t trung ương là s qu n lý c a m t ch t t ng h p tương t ADH, desmopressin, mà ho t đ ng ch n l c trên V2 receptors đ làm tăng tính th m nư c ph n cu i ng lư n xa và ng góp. Desmopressin có th đư c dùng b ng đư ng tiêm, như m t thu c x t mũi, ho c b ng đư ng mi ng, và nó nhanh chóng ph c h i l i lư ng nư c ti u v bình thư ng. S b t l c c a th n trong đáp ng v i ADH: b nh đái tháo nh t “t i nephron”. Trong m t s trư ng h p, n ng đ bình thư ng ho c cao c a ADH có m t nhưng các phân đo n ng th n không th đáp ng m t cách thích h p. Tình tr ng này đư c g i là b nh đái tháo nh t “t i nephron” vì s b t thư ng cư trú trong th n. S b t thư ng này có th là do ho c s th t b i c a cơ ch ngư c dòng đ hình thành m t vùng t y k ưu trương ho c s th t b i c a các ng lư n xa và các ng nhú và các ng góp trong đáp ng v i ADH. Trong c hai trư ng h p, m t kh i lư ng l n nư c ti u pha loãng đư c hình thành, chúng có xu hư ng gây ra m t nư c tr khi lư ng d ch vào đư c tăng lên cùng s lư ng kh i lư ng nư c ti u tăng lên. Nhi u lo i b nh th n có th làm suy gi m cơ ch cô đ c, đ c bi t là nh ng ngư i có t n thương t y th n (xem chương 32 đ th o lu n thêm). Cũng th , s suy gi m ch c năng c a quai Henle, gi ng như x y ra v i các thu c l i ti u là c ch s tái h p thu ch t đi n phân phân khúc này, ch ng h n như furosemide, có th làm t n h i kh năng cô đ c nư c ti u. thu c Hơn n a, m t s lo i thu c ch ng h n như lithium (đư c s d ng đ đi u tr các r i lo n hưngtr m c m) và tetracyclines (đư c s d ng như thu c kháng sinh) có th làm gi m kh năng c a các phân đo n nephron xa trong đáp ng v i ADH. B nh đái tháo nh t t i nephron có th đư c phân bi t v i b nh đái tháo nh t trung ương b i s qu n lý c a desmopressin, ch t t ng h p tương t ADH. S thi u trong s suy gi m nhanh chóng kh i lư ng nư c ti u và trong s tăng đ th m th u nư c ti u trong vòng 2 gi sau khi tiêm desmopressin là có tính g i ý m nh đ n b nh đái tháo nh t t i nephron. Vi c đi u tr cho b nh đái tháo nh t t i nephron là đ s a ch a, n u có th , các r i lo n th n ti m n. S tăng natri máu cũng có th làm loãng đi b i m t ch đ ăn ít natri và s qu n lý c a m t thu c l i ti u giúp làm tăng s bài xu t natri th n, ch ng h n như m t thu c l i ti u thiazide. Unit V Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Các d ch cơ th và th n To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping − S thi u h t nư c áp su t th m th u ngo i bào Tuy n yên Osmoreceptors Osmoreceptors S bài ti t ADH (thùy sau tuy n yên) Các receptor nh n c m áp c a tim ph i Supraoptic neuron Paraventricular neuron ADH huy t tương Thùy trư c Thùy sau tính th m H2O các ng lư n xa, các ng góp ADH s tái h p thu H2O bài xu t H2O Hình 29-9. Cơ ch feedback osmoreceptor-hormone ch ng bài ni u (ADH) đ đi u ch nh áp su t th m th u d ch ngo i bào trong đáp ng v i m t tình tr ng thi u nư c. 2. S co rút c a các t bào osmoreceptor làm cho chúng nóng lên, g i các tín hi u th n kinh đ n các t bào th n kinh khác trong các nhân supraoptic, sau đó chuy n ti p các tín hi u này xu ng cu ng c a tuy n yên đ n thùy sau tuy n yên. 3. Nh ng ti m l c hành đ ng này đã ki m soát đ thùy sau tuy n yên kích thích gi i phóng ADH, chúng đư c lưu tr trong các h t kích thích bài ti t (ho c túi) trong các dây th n kinh. 4. ADH đi vào dòng máu và đư c v n chuy n đ n th n,nơi nó làm tăng tính th m nư c c a đ u dư i các ng lư n xa, các ng nhú vùng v và các ng góp vùng t y th n. 5. S gia tăng tính th m nư c các phân đo n xa c a nephron làm tăng s tái h p thu nư c và đào th i m t lư ng nh nư c ti u cô đ c. Do đó, nư c đư c b o t n trong cơ th trong khi natri và các ch t hòa tan khác ti p t c đư c bài xu t trong nư c ti u. Đi u này gây ra s pha loãng c a các ch t tan trong d ch ngo i bào, do đó đi u ch nh l i d ch ngo i bào cô đ c quá m c ban đ u. Các chu i s ki n đ i l p x y ra khi d ch ngo i bào tr nên quá pha loãng (như c trương). Ví d , v i s ăn u ng quá nhi u nư c và m t s suy gi m áp su t th m th u d ch ngo i bào, ít ADH đư c hình thành, 382 Nư c ti u: gi m lưu lư ng và cô đ c Hình 29-10. Gi ph u th n kinh c a vùng dư i đ i, nơi hormone ch ng bài ni u (ADH) đư c t ng h p, và thùy sau tuy n yên, nơi ADH đư c gi i phóng. các ng th n gi m tính th m nư c c a chúng, ít nư c đư c tái h p thu, và m t kh i lư ng l n nư c ti u pha loãng đư c hình thành. Đi u này s cô đ c các d ch cơ th và tr l i áp su t th m th u huy t tương v bình thư ng. S T NG H P ADH CÁC NHÂN SUPRAOPTIC VÀ PARAVENTRICULAR C A VÙNG DƯ I Đ I VÀ S GI I PHÓNG ADH T THÙY SAU TUY N YÊN Hình 29-10 cho th y gi i ph u th n kinh c a vùng dư i đ i và tuy n yên, nơi ADH đư c t ng h p và gi i phóng. Vùng dư i đ i bao g m hai lo i neuron magnocellular (l n) t ng h p ADH trong các nhân supraoptic và paraventricular c a vùng dư i đ i, kho ng 5/6 các nhân supraoptic và kho ng 1/6 các nhân paraventricular. C hai nhân này có ph n m r ng s i tr c đ n thùy sau tuy n yên. Khi ADH đư c t ng h p, nó đư c v n chuy n xu ng các s i tr c c a các neuron đ n các đ u mút c a chúng, k t thúc thùy sau tuy n yên. Khi các nhân supraoptic và paraventricular đư c kích thích b i s gia tăng áp su t th m th u ho c các y u t khác, các xung đ ng th n kinh Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Chương 29 S cô đ c và s pha loãng nư c ti u To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping S KÍCH THÍCH C A S GI I PHÓNG ADH B I S GI M HUY T ÁP Đ NG M CH VÀ/HO C S GI M TH TÍCH MÁU S gi i phóng ADH cũng đư c ki m soát b i các ph n x tim m ch, chúng đáp ng v i s gi m huy t áp và/ho c th tích máu, bao g m (1) các ph n x c a b ph n nh n c m áp l c đ ng m ch và (2) các ph n x tim ph i, c hai đ u đã đư c th o lu n trong Chương 18. Nh ng con đư ng ph n x này b t ngu n t các vùng áp su t cao c a h tu n hoàn, ch ng h n như cung đ ng m ch ch và xoang đ ng m ch c nh, và các vùng áp su t th p, đ c bi t là trong tâm nhĩ. Nh ng kích thích hư ng tâm đư c truy n đ n b i các dây th n kinh ph v và thi t h u v i các synap trong các h t nhân c a tractus solitarius. Nh ng s l p k ho ch t nh ng h t nhân này chuy n ti p các tín hi u đ n các h t nhân vùng dư i đ i đ ki m soát s t ng h p và s bài ti t ADH. Vì v y, ngoài vi c tăng áp su t th m th u, hai kích thích khác làm tăng ti t ADH: (1) s gi m huy t áp đ ng m ch và (2) s gi m th tích máu. B t c khi nào huy t áp và lư ng máu b gi m, ch ng h n như x y ra trong xu t huy t, s tăng ti t ADH d n đ n tăng s tái h p thu d ch b i th n, giúp khôi ph c huy t áp và lư ng máu v bình thư ng. T M QUAN TR NG Đ NH LƯ NG C A ÁP SU T TH M TH U VÀ CÁC PH N X TIM M CH TRONG S KÍCH THÍCH BÀI TI T ADH Như th hi n trong hình 29-11, ho c m t s gi m có nh hư ng đ n th tích máu ho c m t s gia tăng áp su t th m th u d ch ngo i bào kích thích s bài ti t ADH. Tuy nhiên, ADH nh y c m đáng k hơn v i nh ng thay đ i nh trong áp su t th m th u so v i nh ng thay đ i v i t l ph n trăm tương t trong th tích máu. Ví d , m t s thay đ i trong áp su t th m th u huy t tương c a ch 1% là đ đ làm tăng n ng đ ADH. Ngư c l i, sau khi m t máu, n ng đ ADH huy t tương không thay đ i đáng k cho đ n khi kh i lư ng máu b gi m kho ng 10%. V i s gi m hơn n a trong th tích máu, n ng đ ADH nhanh chóng tăng lên. Như v y, v i m c gi m nghiêm tr ng v th tích máu, các ph n x tim m ch đóng m t vai trò quan tr ng trong vi c kích thích s bài ti t ADH. S gi m th tích d ch đ ng trương S tăng th m th u isovolemic PAVP = 1.3 e−0.17 vol. 50 45 Plasma ADH (pg/ml) 40 35 30 25 20 PAVP = 2.5 Osm + 2.0 15 10 5 0 0 5 10 15 20 T l % thay đ i H ì n h 29-11. Hi u qu c a s gia tăng áp su t th m th u huy t tương ho c s gi m kh i lư ng máu đ n n ng đ trong huy t tương (P) c a hormone ch ng bài ni u (ADH),cũng g i là arginine vasopressin (AVP). (S a đ i t Dunn FL,Brennan TJ, Nelson AE, et al: Vai trò c a áp su t th m th u máu và kh i lư ng máu trong s đi u hòa bài ti t vasopressin chu t. J Clin Invest 52 [12]: 3212, 1973. B ng s cho phép c a Hi p h i Nghiên c u lâm sàng M .) 383 UNIT V truy n xu ng các dây th n kinh, làm thay đ i tính th m màng t bào c a chúng và làm tăng s nh p canxi. ADH lưu tr trong các h t ti t (còn g i là các túi) c a các dây th n kinh đư c gi i phóng đ đáp ng v i s tăng nh p canxi. S gi i phóng ADH sau đó đư c mang đi kh i máu mao m ch c a tuy n yên sau vào h th ng tu n hoàn. S bài ti t ADH đ đáp ng v i m t kích thích th m th u là nhanh chóng, vì v y n ng đ ADH huy t tương có th tăng nhi u l n trong vòng vài phút, do đó cung c p m t phương th c nhanh chóng đ thay đ i s bài xu t qua th n c a nư c. M t khu v c th n kinh quan tr ng th hai trong vi c ki m soát áp su t th m th u và s bài ti t ADH n m d c theo vùng anteroventral c a não th t ba, g i là vùng AV3V. ph n trên c a khu v c này là m t c u trúc đư c g i là cơ quan subfornical, và ph n dư i là m t c u trúc khác g i là vasculosum organum c a phi n m ng terminalis. N m gi a 2 cơ quan này là h t nhân preoptic gi a, trong đó có nhi u m i liên k t th n kinh v i hai cơ quan, cũng như v i các h t nhân supraoptic và các trung tâm ki m soát huy t áp trong vùng t y não. Các t n thương c a vùng AV3V gây ra nhi u s thi u h t trong vi c ki m soát s bài ti t ADH, s khát nư c, s khao khát natri, và huy t áp. S kích thích đi n c a khu v c này ho c s kích thích b i angiotensin II có th làm tăng s bài ti t ADH, s khát nư c, và s khao khát natri. Trong vùng lân c n c a khu v c AV3V và các nhân supraoptic là nh ng t bào th n kinh đư c kích thích b i s gia tăng nh trong áp su t th m th u d ch ngo i bào; do đó, thu t ng osmoreceptors đã đư c s d ng đ mô t các t bào th n kinh này. Các t bào này g i các tín hi u th n kinh đ n các h t nhân supraoptic đ ki m soát s nóng lên c a chúng và s bài ti t ADH. Nó cũng có kh năng là chúng gây ra s khát nư c đ đáp ng v i s gia tăng áp su t th m th u d ch ngo i bào. C hai cơ quan subfornical và vasculosum organum c a phi n m ng terminalis có nh ng ngu n cung c p m ch máu thi u hàng rào máu não đi n hình đ ngăn c n s khu ch tán c a h u h t các ion t máu vào mô não. Đ c đi m này làm cho nó có th cho các ion và các ch t tan khác đi qua gi a máu và d ch k c c b trong khu v c này. K t qu là, các osmoreceptors nhanh chóng đáp ng v i nh ng thay đ i trong áp su t th m th u c a d ch ngo i bào, gây ra s ki m soát m nh hơn s bài ti t ADH và s khát nư c, s đư c th o lu n sau. Unit V Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Các d ch cơ th và th n B ng 29-2 Ki m soát s bài ti t ADH To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping B ng 29-3 Ki m soát s khát nư c S tăng ADH S gi m ADH Tăng s khát Gi m s khát ↑ Posm ↓ Posm ↑ Plasma osmolarity ↓ Plasma osmolarity ↓ Blood volume ↑ Blood volume ↓ Blood volume ↑ Blood volume ↓ Blood pressure ↑ Blood pressure ↓ Blood pressure ↑ Blood pressure S bu n nôn ↑ Angiotensin II ↓ Angiotensin II S gi m oxi máu Khô mi ng S căng d dày Drugs: Drugs: Morphine Alcohol Nicotine Clonidine (thu c h huy t áp) Cyclophosphamide Haloperidol (dopamine blocker) S đi u ch nh thư ng dùng hàng ngày c a s bài ti t ADH trong tình tr ng m t nư c đơn gi n đư c th c hi n ch y u b i nh ng thay đ i trong áp su t th m th u huy t tương. S gi m th tích máu, tuy nhiên, làm tăng cao s ph n ng c a ADH đ làm tăng áp su t th m th u. NH NG KÍCH THÍCH KHÁC CHO S BÀI TI T ADH S bài ti t ADH cũng có th đư c tăng lên ho c gi m xu ng b i nh ng kích thích khác đ n h th ng th n kinh trung ương, cũng như b i các thu c khác nhau và các hormone, như th hi n trong B ng 29-2. Ví d , s bu n nôn là m t kích thích m nh cho s gi i phóng ADH, chúng có th tăng lên t i 100 l n bình thư ng sau khi nôn. Ngoài ra, các lo i thu c như nicotin và morphine kích thích s gi i phóng ADH, trong khi m t s lo i thu c, ch ng h n như rư u, c ch s gi i phóng ADH. Qúa trình đi ti u rõ ràng x y ra sau khi u ng rư u là m t ph n do s c ch gi i phóng ADH. T M QUAN TR NG C A S KHÁT NƯ C TRONG KI M SOÁT ÁP SU T TH M TH U D CH NGO I BÀO VÀ N NG Đ NATRI Th n gi m đ n m c t i thi u s m t d ch khi tình tr ng thi u nư c thông qua h th ng feedback osmoreceptor-ADH. Đ lư ng d ch vào, tuy nhiên, là c n thi t đ làm cân b ng đ i tr ng v i b t c s m t d ch nào x y ra thông qua s thoát m hôi và s th và qua đư ng tiêu hóa. Lư ng d ch vào đư c đi u hòa b i cơ ch khát nư c, nó cùng v i cơ ch osmoreceptor-ADH, duy trì s ki m soát chính xác c a áp su t th m th u d ch ngo i bào và n ng đ natri. Nhi u y u t trong s các y u t tương t nhau gây kích thích s bài ti t ADH cũng làm tăng s khát nư c, nó đư c đ nh nghĩa là ý th c rõ ràng s mong mu n nư c. CÁC TRUNG TÂM H TH N KINH TRUNG ƯƠNG C A S KHÁT NƯ C Xem l i hình 29-10, cùng m t khu v c d c theo thành anteroventral c a não th t ba đ y m nh s gi i phóng ADH, 384 chúng cũng kích thích s khát nư c. N m anterolaterally trong nhân preoptic là m t khu v c nh khác, khi kích thích đi n, gây ra s u ng ngay l p t cti p t c đ n nh ng kích thích cu i cùng. T t c nh ng khu v c đó đư c g i chung là trung tâm khát. Các neuron c a trung tâm khát đáp ng v i nh ng thu c tiêm c a các dung d ch mu i ưu trương b ng cách kích thích hành vi u ng. Nh ng t bào này g n như ch c ch n có ch c năng gi ng như các osmoreceptor đ kích ho t cơ ch khát nư c, v i cùng cách mà các osmoreceptor kích thích s gi i phóng ADH. S gia tăng áp su t th m th u c a d ch não t y trong não th t ba v cơ b n có tác d ng tương t đ thúc đ y s u ng. Nó có v thích h p v i organum vasculosum c a phi n m ng terminalis, n m tr c ti p bên dư i b m t não th t ph n th p đo n cu i c a khu v c AV3V, liên quan m t thi t vào trung gian ph n ng này. NH NG TÁC NHÂN KÍCH THÍCH S KHÁT NƯ C B ng 29-3 tóm t t m t s tác nhân kích thích đã bi t c a s khát nư c. M t trong nh ng tác nhân quan tr ng nh t là s gia tăng áp su t th m th u d ch ngo i bào, chúng gây m t nư c n i bào các trung tâm khát, t đó kích thích c m giác khát. Ý nghĩa c a ph n ng này là rõ ràng: nó giúp pha loãng các d ch ngo i bào và tr l i áp su t th m th u v bình thư ng. S gi m th tích d ch ngo i bào và áp l c đ ng m ch cũng kích thích cơn khát b ng m t con đư ng đ c l p v i m t kích thích b ng cách tăng áp su t th m th u huy t tương. Như v y, m t kh i lư ng máu do xu t huy t kích thích s khát m c dù có th không làm thay đ i áp su t th m th u huy t tương. S kích thích này h u như ch c ch n x y ra b i vì đ u vào th n kinh t các b ph n nh n c m áp tim ph i và các b ph n nh n c m áp h đ ng m ch trong tu n hoàn. M t tác nhân kích thích quan tr ng th ba c a s khát là angiotensin II. Các nghiên c u trên các đ ng v t đã ch ra r ng angiotensin II ho t đ ng trên cơ quan subfornical và trên vasculosum organum c a phi n m ng terminalis. Nh ng vùng này n m ngoài hàng rào máu não, và các peptide như angiotensin II khu ch tán vào các mô. B i vì angiotensin II cũng đư c kích thích b i các y u t liên quan đ n s gi m th tích tu n hoàn và huy t áp th p, nh hư ng c a nó trên s khát giúp khôi ph c kh i lư ng máu và huy t áp v bình thư ng, cùng v i các ho t đ ng khác c a angiotensin II trên th n làm gi m s bài xu t d ch. S khô c a mi ng và niêm m c th c qu n có th g i ra c m giác khát. Do v y, m t ngư i khát nư c có th Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Chương 29 S cô đ c và s pha loãng nư c ti u To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping NGƯ NG KÍCH THÍCH TH M TH U C A S U NG Th n ph i liên t c bài xu t m t lư ng nư c b t bu c ,th m chí m t ngư i m t nư c, ra kh i cơ th các ch t hòa tan dư th a mà đã đư c ăn vào ho c đư c s n xu t b i s trao đ i ch t. Nư c cũng b m t b i s bay hơi t ph i và đư ng tiêu hóa và b i s bay hơi và s đ m hôi t da. Vì v y, luôn luôn có m t xu hư ng m t nư c, v i k t qu làm tăng n ng đ natri d ch ngo i bào và áp su t th m th u. Khi n ng đ natri tăng ch kho ng 2 mEq / L cao hơn bình thư ng, cơ ch khát đư c kích ho t, d n đ n m t mong mu n u ng nư c. Đây đư c g i là ngư ng cho s u ng. Như v y, th m chí s gia tăng nh trong áp su t th m th u huy t tương thư ng đư c theo sau b i lư ng nư c vào, t đó ph c h i áp su t th m th u d ch ngo i bào và kh i lư ng v bình thư ng. B ng cách này, áp su t th m th u d ch ngo i bào và n ng đ natri đư c ki m soát m t cách chính xác. H P NH T CÁC ĐÁP NG C A CÁC CƠ CH OSMORECEPTOR-ADH VÀ CƠ CH KHÁT TRONG KI M SOÁT ÁP SU T TH M TH U D CH NGO I BÀO VÀ N NG Đ NATRI m t ngư i kh e m nh, các cơ ch osmoreceptor-ADH và cơ ch khát làm vi c song song đ đi u ch nh m t cách chính xác áp su t th m th u d ch ngo i bào và n ng đ natri, b t ch p nh ng thách th c liên t c c a tình tr ng m t nư c. Ngay c v i nh ng thách th c thêm vào, ch ng 152 ADH and thirst systems blocked N ng đ natri huy t tương (mEq/L) 148 UNIT V nh n đư c s c u tr t s khát nư c g n như ngay l p t c sau khi u ng nư c, m c dù nư c chưa đư c h p thu qua đư ng tiêu hóa và chưa có nh hư ng đ n áp su t th m th u d ch ngo i bào. Các kích thích d dày-ru t và các kích thích h u nh hư ng đ n s khát. nh ng đ ng v t mà có m t khe m th c qu n bên ngoài đ nư c không bao gi đư c h p thu vào máu, s c u tr m t ph n cơn khát x y ra sau khi u ng nư c, m c dù s c u tr này ch là t m th i. Ngoài ra, s chư ng b ng có th ph n nào làm gi m b t cơn khát; ví d , s th i ph ng đơn gi n c a m t qu bóng trong d dày có th làm d u cơn khát. Tuy v y, s d u đi c a các c m giác khát nư c thông qua các cơ ch d dày-ru t ho c các cơ ch h u là ng n h n; s mong mu n u ng nư c là hoàn toàn th a mãn ch khi áp su t th m th u huy t tương và / ho c kh i lư ng máu tr v bình thư ng. Kh năng c a các loài đ ng v t và con ngư i đ “đo” lư ng d ch vào là quan tr ng vì nó ngăn ch n s quá nhi u nư c. Sau khi m t ngư i u ng nư c, 30-60 phút có th đư c yêu c u đưa nư c đư c tái h p thu và phân ph i kh p cơ th . N u c m giác khát nư c không t m th i thuyên gi m sau khi u ng nư c, ngư i đó s ti p t c u ng nhi u hơn n a, cu i cùng d n đ n s quá nhi u nư c và s pha loãng quá m c c a các d ch cơ th . Các nghiên c u th c nghi m đã ch ng minh nhi u l n r ng các đ ng v t u ng nư c g n như chính xác s lư ng c n thi t đ đưa áp su t th m th u huy t tương và kh i lư ng tr v bình thư ng. 144 Bình thư ng 140 136 0 30 60 90 120 150 180 Lư ng natri vào (mEq/ngày) Hình 29-12. nh hư ng c a nh ng thay đ i l n lư ng natri vào trong n ng đ natri d ch ngo i bào chó trong nh ng đi u ki n bình thư ng (đư ng màu đ ) và sau khi các h th ng feedback hormone ch ng bài ni u (ADH) và s khát đã b ngăn ch n (đư ng màu xanh). Lưu ý r ng s ki m soát n ng đ natri d ch ngo i bào là kém hơn khi v ng m t c a nh ng h th ng feedback. (Courtesy Dr. D avid B. Young.) h n như lư ng mu i vào cao, các h th ng feedback này có năng l c gi đ th m th u huy t tương h p lý không đ i. Hình 29-12 cho th y r ng m t s gia tăng lư ng natri vào cao b ng 6 l n bình thư ng ch có m t nh hư ng nh đ n n ng đ natri huy t tương trong khi các cơ ch ADH và cơ ch khát đ u ho t đ ng bình thư ng. Khi 1 trong 2 cơ ch ho c cơ ch ADH ho c cơ ch khát th t b i, thì cơ ch còn l i thông thư ng v n có th ki m soát áp su t th m th u ngo i bào và n ng đ natri v i hi u qu h p lý, mi n là có đ lư ng d ch vào đ cân b ng v i kh i lư ng nư c ti u b t bu c hàng ngày và s m t nư c gây ra b i s hô h p, s ra m hôi, ho c đư ng tiêu hóa. Tuy nhiên, n u c hai cơ ch ADH và cơ ch khát th t b i đ ng th i, thì n ng đ natri huy t tương và áp su t th m th u khó đư c khó ki m soát; do đó, khi lư ng natri vào tăng lên sau khi ngăn ch n toàn b h th ng ADH-khát, thì có nh ng thay đ i tương đ i l n trong n ng đ natri huy t tương x y ra. Trong trư ng h p không có các cơ ch ADH-khát, thì không có cơ ch feedback khác có kh năng đi u ch nh th a đáng n ng đ natri huy t tương và áp su t th m th u. Vai trò c a angiotensin II và aldosteron trong ki m soát áp su t th m th u d ch ngo i bào và n ng đ natri Như đã th o lu n trong chương 28, c angiotensin II và aldosterone đóng m t vai trò quan tr ng trong vi c đi u ch nh s tái h p thu natri b i các ng th n. Khi lư ng natri vào th p, làm tăng n ng đ c a các hormone này kích thích s tái h p thu natri b i th n và do đó ngăn ng a s 385 Các d ch cơ th và th n N ng đ natri huy t tương (mEq/L) Unit V 150 Bình thư ng 140 H aldosteron b ngăn ch n 130 120 110 100 0 30 60 90 120 150 180 210 Lư ng natri vào (mEq/L) Hình 29-13. nh hư ng c a nh ng thay đ i l n v lư ng natri vào trong n ng đ natri d ch ngo i bào chó dư i nh ng đi u ki n bình thư ng (dòng màu đ ) và sau khi h th ng feedback aldosterone đã b ch n (đư ng màu xanh). Lưu ý r ng n ng đ natri đư c duy trì tương đ i n đ nh trên ph m vi r ng c a lư ng natri vào, có ho c không có s đi u khi n feedback aldosterone. (Courtesy Dr. David B. Young.) s m t mát l n natri, m c dù lư ng natri vào có th gi m xu ng th p t i 10% so v i bình thư ng. Ngư c l i, v i lư ng natri vào cao, làm gi m s hình thành c a các hormone này cho phép th n bài xu t m t lư ng l n natri. B i vì t m quan tr ng c a angiotensin II và aldosteron trong vi c đi u ch nh s bài xu t natri b i th n, m t ngư i có th suy lu n sai l m r ng chúng cũng đóng m t vai trò quan tr ng trong vi c đi u ch nh n ng đ natri d ch ngo i bào. M c dù các hormone này làm tăng m t lư ng natri trong d ch ngo i bào, chúng cũng làm tăng th tích d ch ngo i bào b ng cách gia tăng s tái h p thu nư c cùng v i natri. Do đó, angiotensin II và aldosteron có ít nh hư ng đ n n ng đ natri, ngo i tr dư i nh ng đi u ki n kh c nghi t. S không quan tr ng tương đ i này c a aldosterone trong vi c đi u ch nh n ng đ natri d ch ngo i bào đư c th hi n b i thí nghi m trong hình 29-13. Hình này cho th y s nh hư ng lên n ng đ natri huy t tương c a nh ng thay đ i lư ng natri vào nhi u hơn g p sáu l n v i hai đi u ki n: (1) dư i các đi u ki n bình thư ng và (2) sau khi h th ng feedback aldosterone b ch n l i b ng cách lo i b các tuy n thư ng th n và truy n cho các đ ng v t aldosterone m t t c đ không đ i sao cho n ng đ huy t tương không th tăng ho c gi m. Lưu ý r ng khi lư ng natri vào đã tăng g p sáu l n, n ng đ huy t tương thay đ i ch kho ng 1-2% trong c hai trư ng h p. S phát hi n này cho th y r ng th m chí không có m t h th ng feedback ch c năng aldosterone, n ng đ natri huy t tương có th đư c đi u ch nh t t. Các thí nghi m cùng lo i đã đư c ti n hành sau khi ngăn ch n s hình thành angiotensin II, cho k t qu tương t . Có hai lý do chính gi i thích t i sao nh ng thay đ i c a angiotensin II và aldosteron không có m t nh hư ng l n đ n n ng đ natri huy t tương. Th nh t, như đã th o lu n trư c đó, angiotensin II và aldosteron làm tăng c s tái h p thu natri và s tái h p thu nư c b i các ng th n, d n đ n làm tăng kh i lư ng d ch ngo i bào và s lư ng natri nhưng ít thay đ i n ng đ natri. Th hai, mi n là cơ ch ADH-khát có ch c năng, b t c khuynh hư ng nào thiên v gia tăng n ng đ natri huy t tương đư c đ n bù b ng cách gia tăng 386 Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping lư ng nư c vào ho c gia tăng s bài ti t ADH huy t tương, đi u đó có xu hư ng pha loãng d ch ngo i bào tr v bình thư ng. H th ng ADH-khát làm lu m nhi u các h th ng angiotensin II và aldosteron trong đi u hoà n ng đ natri dư i nh ng đi u ki n bình thư ng. Ngay c nh ng b nh nhân cư ng aldosteron nguyên phát, nh ng ngư i có m c aldosterone vô cùng cao, n ng đ natri huy t tương thư ng xuyên tăng ch kho ng 3-5 mEq / L trên m c bình thư ng. Dư i nh ng đi u ki n kh c nghi t gây ra b i s m t hoàn toàn c a s bài ti t aldosterone gi ng như k t qu c a s c t b tuy n thư ng th n ho c các b nh nhân b b nh Addison (suy gi m nghiêm tr ng s bài ti t ho c thi u toàn b aldosterone), có s m t mát to l n natri qua th n, đi u đó có th d n đ n s suy gi m n ng đ natri huy t tương. M t trong nh ng lý do cho đi u này là s m t mát l n này c a natri cu i cùng gây ra s suy ki t nghiêm tr ng th tích d ch và làm gi m huy t áp, đi u này có th kích ho t cơ ch khát thông qua các ph n x tim m ch. S kích ho t này d n đ n m t s pha loãng hơn n a c a n ng đ natri trong huy t tương, m c dù s gia tăng lư ng nư c vào giúp gi m đ n m c t i thi u s s t gi m th tích d ch cơ th trong nh ng đi u ki n này. Do đó, nh ng tình hu ng c c đ là t n t i trong đó n ng đ natri huy t tương có th thay đ i đáng k , ngay c v i m t cơ ch ch c năng ADH-khát. M c dù v y, cơ ch ADH-khát cho đ n nay là h th ng feedback m nh m nh t trong cơ th trong ki m soát áp su t th m th u d ch ngo i bào và n ng đ natri. Cơ ch thèm mu i trong ki m soát n ng đ natri d ch ngo i bào và th tích d ch ngo i bào S duy trì th tích d ch ngo i bào và n ng đ natri bình thư ng đòi h i m t s cân b ng gi a s bài xu t natri và lư ng natri vào. Trong nh ng n n văn minh hi n đ i, lư ng natri vào là h u như luôn luôn l n hơn m c c n thi t cho s cân b ng n i môi. Trong th c t , lư ng natri vào trung bình cho m t ngư i trong các n n văn hóa công nghi p hóa, ngư i ăn các th c ph m đã ch bi n, thư ng kho ng gi a 100 và 200 mEq / ngày, m c dù con ngư i có th t n t i và ho t đ ng bình thư ng trong khi s nh p vào ch 10 đ n 20 mEq / ngày. Vì v y, h u h t m i ngư i ăn quá nhi u natri hơn m c c n thi t cho s cân b ng n i môi, và b ng ch ng ch ra r ng lư ng natri vào cao thư ng xuyên c a chúng ta có th góp ph n vào các r i lo n tim m ch như cao huy t áp. S thèm mu i là do m t ph n trong th c t các loài đ ng v t và con ngư i thích mu i và ăn nó b t k h có thi u mu i hay không. S thèm mu i cũng có m t thành ph n đi u hoà trong đó có m t đ t v n đ ng hành vi đ thu đư c mu i khi m t s thi u h t natri t n t i trong cơ th . S v n đ ng hành vi này là đ c bi t quan tr ng trong các đ ng v t ăn c , chúng v n ăn m t ch đ ăn ít natri, nhưng s thèm mu i cũng có th quan tr ng nh ng ngư i có m t s thi u h t nghiêm tr ng natri, ch ng h n như x y ra trong b nh Addison. Trong trư ng h p này, có m t s thi u h t bài ti t aldosterone, đi u đó gây ra s m t mát quá m c natri trong nư c ti u và d n đ n gi m th tích d ch ngo i bào và gi m n ng đ natri; c nh ng thay đ i này g i ra s thèm mu i. Nói chung, các kích thích chính làm tăng s thèm mu i có liên quan v i s thi u h t natri và s gi m th tích Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Chapter 29 Urine Concentration and Dilution To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping Tài li u tham kh o Agre P: The aquaporin water channels. Proc Am Thorac Soc 3:5, 2006. Antunes-Rodrigues J, de Castro M, Elias LL, et al: Neuroendocrine control of body fluid metabolism. Physiol Rev 84:169, 2004. Bourque CW: Central mechanisms of osmosensation and systemic osmoregulation. Nat Rev Neurosci 9:519, 2008. Cowen LE, Hodak SP, Verbalis JG: Age-associated abnormalities of water homeostasis. Endocrinol Metab Clin North Am 42:349, 2013. Fenton RA: Essential role of vasopressin-regulated urea transport processes in the mammalian kidney. Pflugers Arch 458:169, 2009. Fenton RA, Knepper MA: Mouse models and the urinary concentrating mechanism in the new millennium. Physiol Rev 87:1083, 2007. Geerling JC, Loewy AD: Central regulation of sodium appetite. Exp Physiol 93:177, 2008. Jovanovich AJ, Berl T: Where vaptans do and do not fit in the treatment of hyponatremia. Kidney Int 83:563, 2013. Kennedy-Lydon TM, Crawford C, Wildman SS, Peppiatt-Wildman CM: Renal pericytes: regulators of medullary blood flow. Acta Physiol (Oxf) 207:212, 2013. Klein JD, Blount MA, Sands JM: Molecular mechanisms of urea transport in health and disease. Pflugers Arch 464:561, 2012. Kortenoeven ML, Fenton RA: Renal aquaporins and water balance disorders. Biochim Biophys Acta 1840:1533, 2014. Koshimizu TA, Nakamura K, Egashira N, et al: Vasopressin V1a and V1b receptors: from molecules to physiological systems. Physiol Rev 92:1813, 2012. Lehrich RW, Ortiz-Melo DI, Patel MB, Greenberg A: Role of vaptans in the management of hyponatremia. Am J Kidney Dis 62:364, 2013. McKinley MJ, Johnson AK: The physiological regulation of thirst and fluid intake. News Physiol Sci 19:1, 2004. Pallone TL, Zhang Z, Rhinehart K: Physiology of the renal medullary microcirculation. Am J Physiol Renal Physiol 284:F253, 2003. Pannabecker TL: Comparative physiology and architecture associated with the mammalian urine concentrating mechanism: role of inner medullary water and urea transport pathways in the rodent medulla. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 304:R488, 2013. Sands JM, Bichet DG: Nephrogenic diabetes insipidus. Ann Intern Med 144:186, 2006. Sands JM, Layton HE: The physiology of urinary concentration: an update. Semin Nephrol 29:178, 2009. Sharif-Naeini R, Ciura S, Zhang Z, Bourque CW: Contribution of TRPV channels to osmosensory transduction, thirst, and vasopressin release. Kidney Int 73:811, 2008. Sladek CD, Johnson AK: Integration of thermal and osmotic regulation of water homeostasis: the role of TRPV channels. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 305(7):R669, 2013. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al: Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. Am J Med 126(10 Suppl 1):S1, 2013. 387 UNIT V máu hay s gi m huy t áp liên quan đ n s suy tu n hoàn. Cơ ch th n kinh cho s thèm mu i tương t v i cơ ch khát. M t s trong nh ng trung tâm th n kinh tương t nhau khu v c AV3V c a não b dư ng như có liên quan b i vì nh ng t n thương trong khu v c này thư ng xuyên nh hư ng đ n c s khát nư c và s thèm mu i đ ng th i đ ng v t. Ngoài ra, các ph n x tu n hoàn đư c g i ra b i huy t áp th p ho c s gi m kh i lư ng máu nh hư ng đ n c s khát nư c và s thèm mu i t i cùng m t th i đi m.