Tài liệu Bài giảng vai trò của siêu âm trong đánh giá chức năng tim thai kỹ thuật và ứng dụng trên lâm sàng (bs. nguyễn thi duyên)

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TRONG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TIM THAI KỸ THUẬT VÀ ỨNG DỤNG TRÊN LÂM SÀNG BS. Nguyễn Thi Duyên Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam November, 2018 NỘI DUNG Sự khác biệt của tuần hoàn và chức năng tim thai Tầm quan trọng của đánh giá chức năng tim thai Các kỹ thuật đánh giá chức năng tim thai Những hạn chế trong đánh giá chức năng tim thai SỰ KHÁC BIỆT CỦA TUẦN HOÀN VÀ CHỨC NĂNG TIM THAI Chức năng tim phụ thuộc vào sự trưởng thành và phát triển của thai nhi Quá trình tăng trưởng của thai nhi từ 8 đến 40 tuần Phôi thai 8 tuần Thai 12 tuần Sự phát triển của các cơ quan Sự trưởng thành về chức năng Chương trình sinh học và tuổi Tác động của môi trường Phơi nhiễm với tác động có hại của môi trường Hạn chế dinh dưỡng thiết yếu Chương trình thai nhi Tái tổ chức cơ quan (+/- tổn thương) Cơ hội sửa chữa SỰ KHÁC BIỆT CỦA TUẦN HOÀN VÀ CHỨC NĂNG TIM THAI  Tuần hoàn song song  Có sự trộn máu tĩnh mạch trở về tim  Có sự tồn tại của shunt trong và ngoài tim  Kháng lực của tuần hoàn phổi cao  Kháng của tuần hoàn nhau thai thấp  Não và tim có máu được oxy hóa cao nhất (từ TM rốn)  Nửa dưới cơ thể nhận máu ít oxy nhất  Nồng độ oxy trong tmc dưới cao hơn TMC trên (70% vs 40%)  Áp lực riêng phần (pO2) cao nhất trong TM rốn (32mmHg)” SỰ KHÁC BIỆT CỦA TUẦN HOÀN VÀ CHỨC NĂNG TIM THAI  Sợi cơ tim của thai nhi có khả năng căng giãn kém hơn người lớn  Tỷ lệ sợi protein không co bóp trong tế bào thai nhi cao hơn sau sinh  Cơ tim càng trưởng thành càng cải thiện khả năng thư giãn  Thất phải chiếm ưu thế bơm tổng cung lượng tim vào ĐMC xuống  Các yếu tố co bóp ít ảnh hưởng đến hiệu suất tâm trương .  Thất trái cung cấp lượng máu có độ oxy bão hoà cao hơn nhưng tỉ lệ tống máu đóng góp vào tổng CO thấp hơn  Khoảng giao động nhip tim đảm bảo cung lượng tim bị hạn chế  Khả năng giãn kém khi đổ đầy thất trong buồng tử cung. SINH LÝ BỆNH RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TIM THAI VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TRONG RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TIM THAI Vai trò Tiên lượng Phòng bệnh Cá thể hoá Đáp ứng thích nghi Suy tim tiến triển Những thay đổi biểu sinh cố định Theo dõi lâm sàng Chương trình tim mạch Phối hợp điều trị Xác đinh YTNC Dấu ấn sinh học riêng MPI & các markers đánh giá chức năng tim theo trục dọc Can thiệp Cửa sổ cơ hội Sinh Các phương pháp trong tương lai Bào thai Tái cấu trúc/ chức năng Biến cố Dự đoán các hậu quả tim mạch sau sinh CÁC KỸ THUẬT ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TIM THAI TRÊN SIÊU ÂM Đáp ứng mạn tính Suy tim cận lâm sàng Chiều dọc Suy tim lâm sàng Chiều bán kính Siêu âm TM Doppler xung thường quy Doppler mô cơ tim Dánh dấu mô 2D 4D-STIC Tâm trương      Tâm thu Tính khả thi Tiêu chẩn chẩn đoán và kỹ thuật Định nghĩa sinh lý Đánh giá trong các bệnh lý lâm sàng Áp dụng trong các điều kiện lâm sàng CÁC KỸ THUẬT ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TIM THAI TRÊN SIÊU ÂM SUY TIM CẬN LÂM SÀNG ĐÁP ỨNG MẠN TÍNH CHIỀU BÁN KÍNH CHIỀU DỌC VẬN ĐỘNG SUY TIM LÂM SÀNG BIẾN DẠNG CƠ TIM ĐỘ DỊCH CHUYỂN VẬN TỐC PHÂN SỐ CO RÚT (FS) TỈ LỆ E/A CUNG LƯỢNG TIM (CO) TÂM TRƯƠNG ỐNG TĨNH MẠCH TÂM THU ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TÂM THU TIM THAI TRÊN SIÊU ÂM Chỉ số tim thai/lồng ngực (Chu vi/diện tích) Siêu âm TM Phân số co rút (FS) TÂM THU Phân số của lượng máu được bơm ra từ mỗi thất HẠN CHẾ Phụ thuộc vào góc Biểu hiện muộn Đánh giá chức năng tim bằng siêu âm TM (FS) Đường percentile 5th T.Bình 95th SD Thất phải Phân số rút ngắn Chỉ số FS (chu vi) t.b 0.25 0.95 0.32 1.3 0.4 1.65 0.038 0.18 0.33 1.34 0.41 1.77 0.038 0.21 Thất trái Phân số rút ngắn Chỉ số FS (chu vi) t.b 0.26 0.92 Phân số co rút = (V cuối tâm trương – V cuối tâm thu)/V cuối tâm trương ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TÂM THU TIM THAI TRÊN SIÊU ÂM Siêu âm Doppler thường quy Cung lượng tim (CO) HẠN CHẾ Phụ thuộc vào góc Dễ biến đổi Biểu hiện muộn TÂM THU Thể tích máu được bơm ra từ tâm thất mỗi phút Chỉ số cung lượng tim(CI) được điều chỉnh theo trọng lượng thai  Bình thường sóng CO thất phải và thất trái tăng liên tục trong suốt thai kỳ  Cung lượng tim phải > tim trái (59 & 41% CCO)  Biên độ dịch chuyển vòng van HL và BL cũng tăng dần theo tuổi thai Cung lượng tim = Thể tích nhát bót x tần số tim ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG TIM THAI Siêu âm Doppler thường quy Tỷ lệ E/A  Bình thường sóng A> E trong suôt thai kỳ;  E/A = 0.6: 3 tháng giữa; E/A: 0.8: 3 tháng cuổi HẠN HẠNCHẾ CHẾ Giá trị Giá trịlâm lâmsàng sàng cần cầnđược đượclàm làm sáng sángtỏ tỏ TÂM TRƯƠNG TÂM TRƯƠNG Tỉ vận số giữa vận tốc Tỉ số giữa tốc đổ sớm (E) và đầy sớmđổ (E)đầy và muộn (A) muộn (A) TỉTỉlệlệE/A E/A ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG TIM THAI UV DV Có sóng a Mất sóng a Sóng a đảo ngược IVC Hạn chế: biểu hiện muộn Mất/đảo ngược sóng a: o Cơ chế bù trừ bị phá huỷ o Tim thai suy, o Nguy cơ thai tử vong trong vòng 24h ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG TIM THAI Vận động cơ tim TM hoặc TDI TM & TDI Biến dạng cơ tim TDI TDI & mã hoá màu cơ tim 2D ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TOÀN BỘ TIM THAI Siêu âm Doppler thường quy Chỉ số hiệu suất cơ tim (MPI)  Bình thường: TEI TT: 0.36 +/- 0.06; TEI – TP: -0.35 +/- 0.05 (Giảm dần từ tuần 18 đến cuối thai kì, tăng lên đột ngột lúc sinh sau đó lại tiếp tục giảmKhông thay đổi theo tuổi thai).  Một số trường có Tei bất thường hay gặp: HẠN CHẾ Giá trị lâm sàng cần được làm sáng tỏ o Thai phơi nhiễm với Indomethecin (Mori) gây co thất ÔDM o Thai bị bệnh cơ tim, Hẹp chủ, HC truyền máu song thai, thiểu sản van ba lá hoặc Ebstien (Faulkesamer, Inamura) o Thai chậm phát triển trong tử cung (Alikia et al)  Tei bất thường có thể do: o IVRT tăng (giảm chức năng tâm trương) o ET ngắn (có thể do giảm tiền gánh) Siêu âm Doppler mô Chỉ số hiệu suất cơ tim (MPI) ĐÁNH GIÁ THANG ĐIỂM SINH HỌC (CVP) Độ nhạy Độ đặc hiệu Dương tính thật Tiên lượng tỷ lệ tử vong 0.25 0.98 Độ nhạy Độ đặc hiệu Dương tính thật Tiên lượng điểm Apgar (5phút) <=6 0.88 0.22 0.98 0.75 ĐÁNH GIÁ TÁI PHÂN BỐ TUẦN HOÀN ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA Chỉ số Não – Nhau: o CPR= MCA-PI/UA-PI o Bất thường: khi bắt đầu có dãn mạch máu não o Bất lợi: TCTT khởi phát sớm (bánh nhau thiếu dinh dưỡng nghiêm trọng) CPR luôn bất thường o Phản ánh sự tăng nhẹ kháng trở trong bánh nhau cùng với sự giảm nhẹ trong mạch máu não -> suy giảm chức năng bánh nhau nhẹ. o Nhạy hơn với tình trạng thiếu oxy của thai o Giúp tiên đoán thai nhi có nguy cơ cao dẫn đến kết cục xấu. CÁC BƯỚC ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TIM THAI TRÊN SIÊU ÂM 1 Đánh giá kích thước và chức năng tim - Chỉ số diện tích tim thai/lồng ngực ; - Phân số rút ngắn sợi cơ (FS) - Chỉ số E/E’; MPI - Mức độ hở van tim Đánh giá bất thường dòng chảy tĩnh mạch 2 3 Tăng áp lực cuối tâm trương: tăng dòng đảo ngược trong TMC dưới ống TM  TM rốn  dao động Đánh giá bất thường dòng chảy động mạch Tái phân bố tuần hoàn: giảm PI của ĐM não giữa, Tăng PI của ĐM rốn  AERD 4 Đánh giá tràn dịch 5 Đánh giá hồ sơ tim mạch thai nhi (CVP) TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG CỦA ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TIM THAI CA LÂM SÀNG 1: BN nữ 30 tuổi, thai 20 tuần Những thông số siêu âm đánh giá chức năng tim thai  Cấu trúc tim bình thường  Tim to: chỉ số tim /ngực: 0.6  Phù thai  Thang điểm CVPS thấp: 1 điểm = suy tim nặng  Suy chức năng tâm trương với tăng AL cuối tâm trương o Dòng máu qua van HL và 3 lá dạng 1 pha o Sóng đảo ngực trong ống TM o Dao động sóng TM rốn  Chức năng tâm thu thất phải kém hơn thất trái o Giảm phân số co rút thất phải, tăng ICT TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG CỦA ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TIM THAI CA LÂM SÀNG 2: TD bệnh cơ tim tiên phát Chức năng thất phải (SF: 25%) Thai 20 tuần; Mẹ cơ XN kháng thể anti-Ro (-) Chức năng thất phải giảm Sóng A’ trồng E’ hoặc chỉ có A’ Vận tốc sóng S’ TS có con đầu mất sau sinh do tim to TDI- nhĩ TDI- thất Dòng chảy qua van ba lá dạng 1 pha Dòng chảy qua van ba lá/CCL=23% Dòng chảy qua van ba lá Những thông số siêu âm đánh giá chức năng tim thai Van HL  Cấu trúc tim bình thường  Tim to: chỉ số tim /ngực: 0.35  Không tràn dịch  Thang điểm CVPS trung bình: 7 điểm = suy tim vừa Ống TM  Suy chức năng tâm trương tăng AL đổ đầy o Dòng máu qua van HL và 3 lá dạng 1 pha, ngắn o Tăng IVRT o Sóng đảo ngực trong ống TM, không có dao động sóng TM rốn  Chức năng tâm thu giảm nhẹ o o o o o Dòng chảy qua van HL dạng 1 pha IVRT=90ms, IVCT=40ms MPI=0.85 TMC dưới Dòng chảy VHL/CCL=29% Bất thường dòng chảy TMC