Tài liệu Bài giảng các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện sau phẫu thuật tim hở trẻ dưới 2 tháng tuổi tại bệnh viện nhi đồng 1

HỘI NGHỊ KHOA HỌC NHI KHOA NĂM 2020 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN SAU PHẪU THUẬT TIM HỞ TRẺ DƯỚI 2 THÁNG TUỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 ThS.BS.CKII. NGUYỄN THỊ THANH HƯƠNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM nhidong.org.vn 1 NỘI DUNG 1 ĐẶT VẤN ĐỀ - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2 3 4 5 Bệnh viện Nhi Đồng 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 2 ĐẶT VẤN ĐỀ - TỔNG QUAN TÀI LIỆU Tim bẩm sinh (TBS) là một trong những dị tật bẩm sinh thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh với nhiều tổn thương đa dạng. TRÊN TOÀN THẾ GIỚI • Tần suất bệnh ngày càng tăng. • Từ 0,6/1000 trẻ sinh sống (trong thập niên 30) lên đến 9,1/1000 trẻ sinh sống (sau năm 1995). TẠI VIỆT NAM • Khoảng 8.000 – 10.000 trẻ sơ sinh mỗi năm mắc bệnh TBS chiếm tỉ lệ 8/1000 trẻ sinh sống. • Hơn 50% là TBS nặng có chỉ định can thiệp phẫu thuật khẩn ngay trong giai đoạn sơ sinh. TẠI KHOA SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 • Tỉ lệ TBS chiếm 11,2% tổng số trẻ sơ sinh nhập viện hàng năm. • 45,3% TBS nặng có chỉ định phẫu thuật tạm thời hoặc sửa chữa hoàn toàn ngay sau sanh. Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 3 ĐẶT VẤN ĐỀ - TỔNG QUAN TÀI LIỆU BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 CHỌN SƠ SINH VÀ PHẪU THUẬT TIM MẠCH NHI 2 mũi nhọn chuyên sâu trong định hướng đầu tư và phát triển lâu dài ▪ Phẫu thuật thành công 4000 ca TBS/ 350 ca TBS sơ sinh nặng. ▪ Trẻ SS được phẫu thuật tim hở thành công có cân nặng thấp nhất là 850 gram. 01/06/2007 CA PHẪU THUẬT TIM HỞ ĐẦU TIÊN 2004 KHỞI ĐẦU CHƯƠNG TRÌNH MỔ TIM KÍN: VSD, ASD, PDA Bệnh viện Nhi Đồng 1 2007 2010 2019 CA TBS SƠ SINH ĐẦU TIÊN ĐƯỢC PHẪU THUẬT THÀNH CÔNG 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 4 ĐẶT VẤN ĐỀ - TỔNG QUAN TÀI LIỆU ICQC THÀNH LẬP IQIC: Tổ chức quốc tế cải thiện chất lượng phẫu thuật TBS ở các nước có thu nhập TB - thấp Bệnh viện Nhi Đồng 1 2008 Việt Nam gia nhập IQIC → BVNĐ1 trung tâm đầu tiên được chọn Các ca PT tim tại bệnh viện được thu thập số liệu theo một mẫu nghiên cứu thống nhất do IQIC quy định. 2017 75.000 ca PT tim trẻ em (tại 56 địa điểm nghiên cứu của 24 nước thành viên) được lưu vào hệ thống dữ liệu IQIC 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 Tại BVNĐ1: Tỉ lệ NTBV sau PT tim đều cao hơn so với thống kê chung các địa điểm IQIC. Cụ thể là: NTBV: 10.8% so 4.4% NTH: 8.3% so 3.3% NTVM: 3% so 1.4% nhidong.org.vn 5 ĐẶT VẤN ĐỀ - TỔNG QUAN TÀI LIỆU • NTBV sau PT là một vấn đề đã, đang và sẽ luôn tồn tại nếu không có hướng giải quyết triệt để. • Riêng đối với PT tim hở trên trẻ < 2 tháng – một lĩnh vực đang được đánh giá là mũi nhọn chuyên sâu, mang lại “thương hiệu” cho BV Nhi Đồng 1 – việc đặt ra mục tiêu giảm đến mức tối thiểu NTBV sau PT lại càng trở nên cấp bách hơn bao giờ hết. Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 6 ĐẶT VẤN ĐỀ - TỔNG QUAN TÀI LIỆU Nhóm bệnh nhi được lựa chọn là trẻ < 2 tháng tuổi có bệnh lý TBS nặng được phát hiện và có chỉ định can thiệp phẫu thuật khẩn ngay trong giai đoạn sơ sinh nhưng thời điểm PT thực tế có thể đến tháng thứ 2 sau sanh do các nguyên nhân: ➢ Tình trạng bệnh nhân chưa ổn định. ➢ Yếu tố khách quan như: chuyển viện trễ từ BV tỉnh, số lượng BN chờ mổ quá đông, thiếu giường nhận bệnh tại ICU sau PT. Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 7 NỘI DUNG 1 ĐẶT VẤN ĐỀ - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2 3 4 5 Bệnh viện Nhi Đồng 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 8 CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Trong các yếu tố trước, trong và sau phẫu thuật, yếu tố nào có liên quan đến nhiễm trùng bệnh viện sau phẫu thuật tim hở ở trẻ dưới 2 tháng tuổi tại bệnh viện Nhi Đồng 1 (12/2008 đến 8/2019) Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM nhidong.org.vn 9 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Xác định các yếu nguy cơ NTBV sau phẫu thuật tim hở trẻ dưới 2 tháng tuổi tại BV Nhi Đồng 1 từ tháng 12/2008 đến tháng 08/2019. Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 10 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT 1. MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU • • Hình thái (giới tính, ngày • tuổi, cân nặng lúc PT). • Các yếu tố trước – trong – sau phẫu thuật. • Phân loại TBS, dị tật bẩm sinh ngoài tim, bất thường NST, bệnh lý nền đi kèm. • Các loại PT tim và biến chứng sau PT tim hở 3. XÁC ĐỊNH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN NTBV 2. XÁC ĐỊNH TỈ LỆ Các loại NTBV. • TRƯỚC PT: giới tính, tuổi lúc PT, cân nặng lúc PT, sanh non, tình trạng dinh dưỡng, dị tật bẩm sinh ngoài hệ tim mạch, bất thường NST, bệnh lý nền đi kèm, năm PT. • TRONG PT: RACHS-1 ≥ 3, có sự tham gia của PTV ngoài bệnh viện, không đóng xương ức ngay sau PT. • SAU PT: số lần PT trước đó ≥ 2, phải mở ngực khẩn để cầm máu sau PT, biến chứng sau PT, thời gian nằm hồi sức sau PT, thời gian thở máy. Tác nhân gây NTBV TRẺ < 2 THÁNG TUỔI SAU PT TIM HỞ TẠI BVNĐ1 TỪ 12/2008 – 08/2019 Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 11 NỘI DUNG 1 ĐẶT VẤN ĐỀ - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2 3 4 5 Bệnh viện Nhi Đồng 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 39271119 nhidong.org.vn nhidong.org.vn 12 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG LỒNG TRONG ĐOÀN HỆ (NESTED CASE – CONTROL STUDY) ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU DÂN SỐ TRONG DATABASE ĐOÀN HỆ (IQIC) Từ tháng 12/2008 đến nay: tất cả các ca phẫu thuật tim tại BV Nhi Đồng 1 đều được thu thập số liệu theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất do IQIC quy định, trong đó bao gồm các yếu tố trước, trong và sau PT. Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 13 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU DÂN SỐ TRONG DATABASE ĐOÀN HỆ (IQIC) DÂN SỐ CHỌN MẪU: • NHÓM BỆNH: Trẻ TBS < 2 tháng tuổi được PT tim hở đã điều trị tại khoa CICU và khoa Tim mạch – BV NĐ1 (từ 12/2008 – 08/2019) thỏa các tiêu chuẩn chẩn đoán NTBV và/ hoặc NTVM sau PT. • NHÓM CHỨNG: Trẻ TBS < 2 tháng tuổi được PT tim hở đã điều trị tại khoa CICU và khoa Tim mạch – BV NĐ1 (từ tháng 12/2008 – 08/2019) không thỏa các tiêu chuẩn chẩn đoán NTBV và NTVM sau PT. Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 14 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CỠ MẪU Độ tin cậy mong muốn được chọn là 95% α: Sai lầm loại 1 α = 0.05 → Z(1-α/2) = 1.96 β: Sai lầm loại 2 β = 0.2 → Z(1-β) = 0.84 P1: Xác suất có yếu tố nguy cơ ở nhóm có NTBV sau PT tim hở. P2: Xác suất có yếu tố nguy cơ ở nhóm không NTBV sau PT tim hở. P = (P1 + P2)/2 Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 15 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dựa vào kết quả nghiên cứu mới nhất cũng có thiết kế bệnh chứng lồng trong đoàn hệ của tác giả Heladia Garcia – Viện Nhi Quốc Gia Mexico, đăng trên tạp chí Pediatrics and Neonatalogy (07/2017) về các yếu tố nguy cơ NTBV sau phẫu thuật tim hở trẻ dưới 2 tháng tuổi → dùng phần mềm PS tính cỡ mẫu: YẾU TỐ NGUY CƠ P1 P2 OR N (CASE) 0.286 4.1 38 0.286 10.2 17 0.054 4.8 57 Thời gian lưu catheter trung tâm > 14 ngày 0.625 Thời gian thở máy kéo dài > 7 ngày 0.804 Dị tật bẩm sinh ngoài hệ tim mạch 0.214 → Vậy cỡ mẫu ít nhất cho mỗi nhóm là 57 trường hợp. Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 16 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU TIÊU CHÍ CHỌN VÀO NHÓM BỆNH Trẻ TBS < 2 tháng tuổi được PT tim hở đã điều trị tại khoa CICU và khoa tim mạch – BVNĐ1 (12/2008 – 08/2019) thỏa các tiêu chuẩn chẩn đoán NTBV và/ hoặc NTVM sau phẫu thuật: NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN SAU PHẪU THUẬT: - Theo TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NTBV CỦA CDC (2013) - Thời gian: 48 giờ sau khi phẫu thuật. - Tùy theo vị trí nhiễm trùng gồm: nhiễm trùng huyết BV, viêm phổi BV, nhiễm trùng tiểu BV có triệu chứng/không triệu chứng. NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ SAU PHẪU THUẬT: - Theo TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NTVM CỦA CDC (2013) - Thời gian: trong vòng 30 ngày sau PT và 01 năm khi có cấy ghép tạng - NTVM sau PT: NTVM nông, NTVM sâu và NTVM tại cơ quan / khoang PT Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 17 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU TIÊU CHÍ CHỌN VÀO NHÓM CHỨNG: Trẻ TBS < 2 tháng tuổi được PT tim hở đã điều trị tại khoa CICU và khoa Tim mạch – BV Nhi Đồng 1 trong thời gian từ tháng 12/2008 – 08/2019 không thỏa các tiêu chuẩn chẩn đoán NTBV và NTVM sau phẫu thuật. TIÊU CHÍ LOẠI TRỪ: ĐỐI VỚI CẢ NHÓM BỆNH / NHÓM CHỨNG ✓ Trẻ > 60 ngày tuổi tính từ thời điểm được phẫu thuật tim hở. ✓ Trẻ có biểu hiện NTBV trong vòng 48 giờ đầu sau phẫu thuật tim hở. ✓ Trẻ tử vong trong vòng 48 giờ đầu sau PT tim hở (do các nguyên nhân khác không liên quan đến nhiễm trùng hậu phẫu như: tai biến chạy tim phổi nhân tạo, tai biến phẫu thuật...). Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 18 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU CÁCH TIẾN HÀNH 01 02 Từ dữ liệu IQIC chọn ra nhóm trẻ < 2 tháng đưa vào nghiên cứu Chọn ra nhóm bệnh (NTBV) và nhóm chứng (không NTBV) NHÂN LỰC: Tác giả và nhóm nghiên cứu. Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 03 Ghi nhận các biến số nghiên cứu từ tra cứu dữ liệu IQIC các trẻ trong nhóm bệnh và nhóm chứng, CÔNG CỤ: phiếu thu thập với biến số được soạn sẵn, gồm: - Biến số phụ thuộc:(NTBV sau PT tại các vị trí khác nhau và / hoặc NTVM). - Các biến số độc lập: các yếu tố trước, trong và sau phẫu thuật. 028) 39271119 nhidong.org.vn 19 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU BIẾN SỐ PHỤ THUỘC NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN SAU PT: là tình trạng nhiễm trùng mắc phải sau PT 48 giờ Thời gian sau PT Nằm CICU t Ra CICU, lên khoa TimMạch PT TIM HỞ NTBV SAU PT TIM HỞ ✓ NTBV SAU PHẪU THUẬT • Bao gồm: nhiễm trùng huyết BV, viêm phổi BV, nhiễm trùng tiểu BV • Thời gian: 48 giờ sau khi phẫu thuật. ✓ NTVM SAU PHẪU THUẬT: • Bao gồm: NTVM nông, NTVM sâu & NTVM tại cơ quan / khoang phẫu thuật. • Thời gian: trong 30 ngày sau phẫu thuật và 01 năm khi có cấy ghép tạng. Bệnh viện Nhi Đồng 1 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 20