Tài liệu Xây dựng quy trình kỹ thuật tạo hình thực quản bằng ống dạ dày thuận chiều nhu động qua nội soi ổ bụng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tạo hình thực quản là phẫu thuật thay thế một phần hay toàn bộ thực quản bằng một đoạn ống tiêu hoá khác. Mục đích tạo hình thực quản là tạo cho bệnh nhõn có khả năng ăn uống được bình thường qua đường miệng mà không phải ăn qua mở thông dạ dày hoặc mở hỗng tràng [13] [14] [34] [56] [55] Tạo hình thực quản thường được áp dụng trong các bệnh lý của thực quản như ung thư thực quản, sẹo hẹp thực quản do bỏng. Trong phẫu thuật ung thư thực quản (UTTQ), sau cắt thực quản, việc lập lại lưu thông đường tiêu hoá thường được làm trong cùng một thì. Đoạn ống tiêu hoá được lựa chọn làm đoạn ghép để thay thế thực quản có thể là dạ dày, đại tràng, hỗng tràng, các quai ruột tự do có ghép vi mạch [14] [27] [32] [35] [21] [23] [45] Tạo hình thực quản trong phẫu thuật UTTQ là phẫu thuật lớn trên bệnh nhõn nặng có nhiều biến chứng sau mổ chủ yếu là biến chứng hô hấp và hẹp miệng nối, do vậy phẫu thuật đòi hỏi phải nhanh, dễ thực hiện. Lựa chọn đoạn ghép thay thế thực quản bằng ống dạ dày có thể đáp ứng được các yêu cầu trên. Phương pháp thay thế thực quản bằng dạ dày có nhiều kỹ thuật khác nhau: Sử dụng dạ dày toàn bộ, dạ dày thuận chiều nhu động, dạ dày ngược chiều nhu động, ống dạ dày. Trong đó kỹ thuật thay thế thực quản bằng ống dạ dày thuận chiều nhu động thường được sử dụng nhiều nhất [14] [15] [16] [19] [29] [34] [51] [23] [9] [36] Phẫu thuật nội soi được đánh dấu bằng sự kiện cắt túi mật đầu tiên của bác sỹ Phillipe Mouret năm 1987 tại Pháp. Với các ưu điểm của nó, loại phẫu thuật này nhanh chóng được phát triển và áp dụng trong các phẫu thuật khác nhau. Phẫu thuật nội soi được áp dụng trong phẫu thuật ung thư thực quản từ năm 1991 với nhiều hướng nghiên cứu khác nhau như: nội soi ngực để cắt 2 thực quản, nội soi bụng để giải phóng dạ dày và tạo hình thực quản bằng dạ dày. Nội soi ổ bụng để giải phóng dạ dày thay thế thực quản là một hướng phát triển mới có nhiều triển vọng nhằm giảm đau và hạn chế các biến chứng sau mổ. Tuy vậy đõy là loại hình phẫu thuật khó, đòi hỏi phẫu thuật viên nội soi có kinh nghiệm và trang thiết bị kỹ thuật đồng bộ. Cho tới nay còn rất ít nghiên cứu về vấn đề này [51] [8] [40] Ở Việt Nam phẫu thuật thay thế thực quản đã được áp dụng từ rất sớm. Năm 1959 Tôn Thất Tùng là người đầu tiên sử dụng đại tràng phải để thay thế thực quản tại Bệnh viện Việt - Đức [72]. Tại bệnh viện Bình Dõn từ năm 1968 – 1977 Phạm Biểu Tõm, Văn Tần, Lê Quang Nghĩa đã thay thế thực quản bằng đại tràng cho 38 trường hợp [trích dẫn theo 14]. Tại bệnh viện Việt - Đức từ năm 1983 – 1993 Đỗ Đức Võn đã thực hiện 28 trường hợp tạo hình thực quản bằng đại tràng và sau đó là sử dụng ống dạ dày thuõn chiều nhu động để tạo hình thực quản trong phẫu thuật ung thư thực quản. Tại Quõn Y viện 108 từ 1968 – 1993 Nguyễn Ngọc Thắng, Nguyễn Văn Thọ, Bựi Hoàng Tùng đã mổ cắt 17 trường hợp ung thư thực quản [32]. Từ năm 2006 tại khoa phẫu thuật tiêu hoá bệnh viện Việt - Đức phẫu thuật nội soi ổ bụng được áp dụng để giải phóng dạ dày, tạo hình thực quản trong phẫu thuật ung thư thực quản. Kết quả bước đầu cho thấy kỹ thuật thực hiện thuận lợi, lượng máu mất không đáng kể, ít gây tổn thương thần kinh mạch máu do co kéo, giảm đau sau mổ rất tốt, hậu phẫu nhẹ nhàng thời gian hồi phục sức khoẻ nhanh. Xuất phát từ những vấn đề khoa học và thực tiễn tạo hình thực quản trong phẫu thuật ung thư thực quản tại Việt Nam, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với hai mục tiêu: 1. Xõy dựng quy trình kỹ thuật tạo hình thực quản bằng ống dạ dày thuận chiều nhu động qua nội soi ổ bụng hỗ trợ trong phẫu thuật ung thư thực quản 3 2. Đánh giá kết quả sớm sau tạo hình thực quản bằng ống dạ dày thuận chiều nhu động qua nội soi ổ bụng hỗ trợ trong phẫu thuật ung thư thực quản tại Bệnh viện Việt Đức 4 Chương I TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU DẠ DÀY ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT THAY THẾ THỰC QUẢN Dạ dày là một tỳi phỡnh của ống tiờu hoỏ, nhận thức ăn từ thực quản đi xuống, rồi đẩy thức ăn xuống khúc ruột đầu tiên là tá tràng. 1.1.1 Hình thể ngoài: Hình thể dạ dày thay đổi tuỳ theo tuổi, giới, tư thế, lồng ngực hẹp hay rộng, dạ dày lúc co bóp cường hay suy. Hình thể dạ dày cũng còn khác nhau tuỳ theo lúc quan sát, khi mổ bụng hay khi chụp X quang. 1.1.2. Về liờn quan Dạ dày có hai mặt: mặt trước và mặt sau. Có hai bờ cong: Bờ cong nhỏ và bờ cong lớn. Có hai lỗ: lỗ tâm vị thông thực quản với dạ dày và lỗ môn vị thông dạ dày với tá tràng. 1.1.2.1. Về hình thể Dạ dày có hai phần: - Phần đứng: Chiếm 2/3 trên của dạ dày, nằm đứng dọc theo sườn trái của cột sống, chếch xuống dưới và ra trước. Phần đứng gồm có: + Phình vị to ( hay vòm) là phần cao nhất của dạ dày, nên ở đó thường có một tỳi khớ mà khi soi hay chụp X quang ta thấy rất rõ. + Thân vị ở dưới phình vị to + Phình vị bé ở thấp nhất, nằm giữa phần đứng và phần ngang. - Phần ngang: Nằm bắt ngang trên cột sống, chếch từ trái sang phải và hơi lên trên. Đoạn đầu của phình vị ngang phình to gọi là hang vị rồi dần dần thu hẹp lại gọi là đường môn vị. Đường môn vị thông thẳng với lỗ môn vị. 5 1.1.2.2. Về kích thước Chiều dài khoảng 25cm, chiều ngang 12cm [10], tương đương với chiều dài thực quản 25 cm [11]. 1.1.2.3. Vị trí Dạ dày nằm ở tầng trên của mạc treo đại tràng ngang. Phình vị to nằm ngang dưới cơ hoành, thân vị ở mạng sườn trỏi, cũn phần ngang ở dưới mũi ức, ở vùng thượng vị. Đối chiếu trên lồng ngực thì thấy: Tâm vị liên quan ở phía sau với mặt trái của đốt sống lưng thứ X và ở phía trước với khớp sụn ức trái thứ VII. Phình vị to lên tận xương sườn thứ V trên đường vỳ trỏi. Sự thay đổi kích thước phình vị to khác nhau đáng kể trên những quần thể bệnh nhõn khác nhau [68]. Qua đó ảnh hưởng đến chiều dài ống dạ dày tạo hình Thân vị nằm dọc bờ trái cột sống, chiếu lên thành bụng và ngực thì nằm giữa hai đường: đường cạnh ức trái và đường nách trước traớ. Đỏy của thân vị nhìn qua X quang thấy xuống tận rốn. Môn vị liên quan với mặt phải của đốt sống thắt lưng I, nằm trên đường cạnh ức phải, giữa mũi ức và rốn. Còn hành tá tràng nối tiếp với môn vị nằm chếch ra sau và ngẩng lên trờn, ộp ngay vào mặt trên cột sống. Môn vị, hành tá tràng cùng với đầu tuỵ được giữ vào thành bụng sau và các cơ quan bởi các mạc dớnh. Việc bóc tách khối tá tràng đầu tuỵ khỏi các tổ chức sau phúc mạc giúp di động môn vị dễ dàng làm ngắn khoảng cách môn vị mũi ức [68]. Khi rạch bụng theo đường trên cột sống thì có thể thấy và thăm dò dạ dày được. Vì môn vị và hành tá tràng nằm ở sõu, ộp vào mặt trên cột sống, nên khi mổ sẻ cần phải kê cao lưng để đẩy môn vị ra trước, gần mắt và tay phải của phẫu thuật viên. 6 1.1.2.4 Liờn quan 1.1.2.4.1. Liên quan của mặt trước Dạ dày nằm nỳp sõu dưới vòm hoành, có hai phần liên quan: phần liên quan vơi ngực và phần liên quan với bụng. - Phần liên quan với ngực: Về bề cao, dạ dày liên quan với xương sườn thứ V, VI, VII, VIII và IX. Về bề ngang dạ dày liên quan với một khoang đi từ đường cạnh ức trái tới đường nách trước trái. Dạ dày không liên quan trực tiếp với các xương sườn, vì ở mặt sau xương sườn có cơ hoành, dạ dày liên quan với góc sườn hoành, trong gúc cú phổi và màng phổi. Qua cơ hoành, mặt trước dạ dày còn liên quan với đáy phổi với tim và màng tim, ở đó có khuyết tim. Những ổ áp xe vùng này qua cơ hoành có thể làm tổn thương phổi trái và tim, đây là điểm cần chú ý theo dừi biến chứng sau mổ [23] - Liên quan với bụng. Mặt trước dạ dày ( phần ngang và 1/3 dưới của phần đứng) liên quan với thành bụng, trên một khoang hình tam giác: tam giác Labờ. Giới hạn tam giác là : + Bờ trước của gan phải ( ở bên phải ) + Bờ dưới của lồng ngực ( ở bên trái ) + Đường ngang nối liền hai sụn sườn thứ IX trái và phải Thuỳ gan trái nằm úp lên dạ dày vùng này, khi phẫu tích cần có dụng cụ nõng gan trái tạo khoảng rộng phẫu tích. Trong phẫu thuật nội soi quạt xòe được sử dụng trong hầu hết quá trình giải phóng dạ dày nhất là vùng bờ cong nhỏ, tõm vị. Dạ dày liên quan ở dưới với kết tràng. Có khi thấy kết tràng ngang phủ lên phần trước dạ dày, nên khi mổ thấy ngay kết tràng ngang và phải kéo xuống dưới mới thấy dạ dày. 7 1.1.2.4.2. Liên quan của mặt sau Mặt sau của phình vị lớn đè lên cơ hoành và qua cơ hoành liên quan với tim và màng tim. Phình vị to dính vào cơ hoành bởi dây chằng treo, vì thế thăm dò phình vị to rất khó, chỉ kéo xuống được rất ít Mặt sau của thân vị là thành trước của hậu cung mạc nối và liên quan qua hậu cung mác nối với: thận trỏi, lỏch và tụy. Riêng với tụy dạ dày còn liên quan với cả phần ngang và môn vị. Mặt sau của phần ngang nằm trên mạc treo kết tràng ngang và qua đó liên quan với đầu tụy, gúc tá hỗng tràng và cỏc khúc ruột non 1.1.2.4.3. Liên quan của bờ cong nhỏ Bờ cong nhỏ đi từ bờ phải của tâm vị đến mặt trên của môn vị. Bờ cong vị bộ lừm sang phải và lên trên gồm có hai đoạn : đoạn đứng dọc và đoạn nằm ngang. Giữa hai đoạn là khuyết góc. Bờ cong vị bé bị gan che phủ ở phía trước, và liên quan ở phía sau với hậu cung mác nối, với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối dương. Bờ cong nhỏ nối với gan bởi mạc nối nhỏ. Theo dọc bờ cong nhỏ có vòng mạch bờ cong nhỏ đi sát vào bờ cong nhỏ của dạ dày 1.1.2.4.4. Liên quan của bờ cong lớn Bờ cong lớn đi từ bờ trái của tâm vị xuống tận đên bờ dưới của môn vị, lồi sang trái và được chia làm ba đoạn liên quan. - Đoạn trên: Nằm ngang dưới cơ hoành, có mạc chằng treo dạ dày vào cơ hoành. - Đoạn giữa: đứng dọc, liên quan với lỏch, cú mạc nối vị tỳ bám vào. Các thao tác tại dạ dày có thể làm vỡ lách, khó cầm mỏu ở những bệnh nhõn già. Trong một số trường hợp có thể phải cắt lách [28] - Đoạn dưới: có mạc nối lớn bám vào, liên quan với kết tràng ngang. Theo dọc bờ cong lớn có vòng mạch bờ cong vị lớn và chuỗi bạch hạch. Vòng 8 mạch lớn cách bờ cong vị khoảng 1,5 cm cú cỏc nhỏnh mạch ngắn chạy vào dạ dày 1.1.2.4.5. Liên quan của tâm vị Là một lỗ thông thực quản với dạ dày, hình bầu dục mà có trục thẳng chếch xuống dưới và sang phải. Lỗ này cách đường giữa độ 2cm, nằm rất sâu, ép vào mặt trái của đốt sống ngực thứ X và XI, liên quan ở mặt sau với động mạch chủ và ở trước với thuỳ gan trái. Khi phẫu tích tuyệt đối tránh làm tổn thương động mạch chủ bụng, đặc biệt trong những ung thư thực quản tâm vị khối u T4 thường dính vào động mạch chủ đoạn này. Mặt trước của tâm vị giống như thực quản đoạn bụng có phúc mạc che phủ còn mặt sau thì không có Hai dây thần kinh phế vị đi theo thực quản ở ngực xuống. Dõy trỏi thỡ phân nhánh ở mặt trước của tâm vị. Dây phải ở mặt sau và chạy vào hạch bán nguyệt của đám rối dương. 1.1.2.4.6. Liên quan của môn vị Môn vị là một ống cơ thắt ngắn, rất mạnh, yếu tố cản trở lưu thông của ống dạ dày sau tạo hình. Lỗ môn vị hình tròn, đứng thẳng. Nhìn ở ngoài thỡ khú thấy giới hạn giữa môn vị và tá tràng, nhưng nếu sờ thì thấy rắn và rất dày. Đây là đặc điểm nhận dạng khi tạo hình môn vị Môn vị nằm ở mặt phải của đốt sống thắt lưng thứ I Liên quan ở mặt trước với thuỳ gan vuông và túi mật. Thuỳ gan vuụng trựm như một cái mái lên trên môn vị. Mụn lờn quan ở mặt sau với hậu cung mạc nối và qua hậu cung mạc nối liên quan với đầu tụy. Bờ trên của môn vị có mạc nối nhỏ dính vào và có động mạch vị phải hay động mạch môn vị Bờ dưới môn vị có mạc nối lớn dính, trong mạc nối có động mạch vị mạc nối phải 9 Động mạch vị tá tràng tách từ động mạch gan đi thẳng xuống ở mặt sau khúc I tá tràng, nằm ở bờ phải của môn vị. Như vậy có 3 động mạch quây quanh môn vị 1.1.3. Cấu tạo của dạ dày Thành dạ dày được cấu tạo bởi bốn lớp: thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và niêm mạc. 1.1.3.1. Thanh mạc. Là phúc mạc phủ hai mặt của dạ dày liên tiếp với hai lá của các mạc nối nhỏ, mạc nối lớn và mạc nối vị tỳ ở hai bờ cong nhỏ và bờ cong lớn. Thanh mạc dính sát vào lớp cơ của dạ dày chỉ trừ ở gần hai bờ cong thì dễ búc vỡ ở đó giữa thanh mạc và lớp cơ có tổ chức mỡ và cỏc bú mạch thần kinh. 1.1.3.2. Lớp cơ: Rất dày và chắc, thích ứng với chức phận của dạ dày là co bóp, nghiền trộn và tống thức ăn xuống ruột. Bao gồm 3 lớp thớ cơ. - Lớp thớ dọc: Ở nông nhất, liên tiếp với các thớ dọc của thực quản. - Lớp thớ vòng: Ở giữa càng gần đến môn vị thỡ cỏc thớ vòng càng dầy lên, và ở môn vị thì tạo thành cơ thắt môn vị rất chắc ngăn cách hẳn lòng dạ dày với ruột. - Lớp cơ chéo: Ở sâu nhất, hợp thành cỏc bú hỡnh quai, khi co bóp lại thỡ kộo bờ cong lớn về phía tâm vị. 1.1.3.3. Lớp dưới niêm mạc. Là một tổ chức liên kết lỏng lẻo, dễ xô đẩy trên lớp cơ. Niêm mạc có nhiều nếp, vì thế sau khi cắt hết lớp cơ ta thường nhầm là đã cắt hết tất cả thành dạ dày và đã vào tận trong lòng dạ dày. Trong lớp dưới niêm mạc có rất nhiều mạch máu và thần kinh. 10 1.1.3.4. Lớp niêm mạc. Màu đỏ trên người sống. Khi thành dạ dày rỗng niêm mạc gấp thành nhiều nếp. Nhưng khi dạ dày căng, thỡ cỏc nếp này bị san phẳng. Niêm mạc lồi lên tạo thành cỏc nỳm con hình đa giác. Ở mặt núm, có lỗ của các ống tuyến đổ vào dạ dày. Khoảng trên 100 lỗ tuyến trên 1mm 1.1.4. Mạch máu của dạ dày. 1.1.4.1. Động mạch. 1.1.4.1.1. Vòng mạch của bờ cong bé. Do hai động mạch tạo nên: động mạch vị trái hay vành vị và động mạch vị phải hay môn vị * Động mạch vành vị là một nhánh của động mạch thân tạng. Nhánh này chạy lên trên rồi cong ra trước và sang trái đi sát bờ trên môn vị để chạy tới chỗ nối 1/3 trên và 2/3 dưới của bờ cong vị bé. Trên đường đi từ động mạch thân tạng tới dạ dày động mạch đội phúc mạc lên tạo thành một nếp liềm, gọi là liềm của động mạch vành vị. Liềm này làm thành nửa trên của lỗ túi mạc nối. Động mạch phân nhánh ra hai ngành bên và hai ngành cùng. . Ngành bên: - Động mạch thực quản tõm phỡnh vị. Ngành này là động mạch chính của thực quản đoạn dưới cơ hoành, tâm vị và phình vị lớn - Động mạch gan phụ là di tích của động mạch vị gan nhỏ của bào thai ( có thể có có thể không) chạy vào thuỳ gan trái theo dọc phần dày của mạc nối nhỏ. Vì vậy khi thắt động mạch vị trái ta nên cặp thử nếu có sự biến đổi màu sắc gan trái thì phải cắt động mạch này sau chỗ phõn chia của động mạch gan trái. . Ngành cùng: - Ngành cùng trước nằm ngay ở mặt trước dạ dày. - Ngành cùng sau quan trọng hơn, chạy theo dọc bờ cong vị bé, nằm ở ngay chỗ dính của mạc nối nhỏ vào dạ dày. Hai ngành đều tách ra cỏc nhỏnh 11 nhỏ chạy chếch vào dạ dày và tiếp nối với hai ngành cùng của động mạch môn vị. * Động mạch môn vị. Tách từ động mạch gan ra, rồi chạy xuống theo dọc bờ cong bé từ phải sang trái, tiếp nối với các ngành cùng của động mạch vành vị. Vòng mạch bờ cong vị bé nằm ép như dán vào thành trước và sau của dạ dày, khi phẫu tích rất khó tách ra. 1.1.4.1.2. Vòng mạch bờ cong vị lớn. Do hai động mạch vị mạc nối phải và trái tạo nên. * Động mạch vị mạc nối phải tách ra từ động mạch vị tá tràng. Động mạch vị mạc nối phải bắt chéo môn vị rồi dọc theo bờ cong vị lớn, trong hai lá của mạc nối lớn để chạy lại tiếp nối với động mạch vị mạc nối trái. * Động mạch vị mạc nối trái là một nhánh của động mạch tỳ chạy trong hai lá của mạc nối vị tỳ. Động mạch vị trái và phải tiếp nối với nhau và tạo nên vòng mạch bờ cong vị lớn. Vòng mạch này cách bờ cong vị lớn độ 1,5 cm tách ra cỏc nhỏnh vị và cỏc nhỏnh mạc nối. Trong cỏc nhỏnh vị cú cỏc nhỏnh môn vị của động mạch vị mạc nối phải. Tóm lại: vòng bờ cong vị lớn và vòng mạch bờ cong vị bé đều chạy vào thành trước và thành sau dạ dày, vòng lớn ở 1/3 dưới, vũng bộ ở 2/3 trên. Do đó ở chỗ tiếp nối giữa hai vòng mạch có một vựng ớt huyết quản mà ở đó phẫu thuật viên có thể rạch vào mà không chảy máu nhiều. Mặt khác vòng mạch bờ cong vị lớn nằm cách bờ dạ dày 1,5 cm nên ta có thể lột trần bờ này mà không cắt phải vòng mạch. 1.1.4.1.3. Cuống mạch phình vị lớn Cuống mạch phình vị lớn gồm có : - Cỏc nhánh ngắn tách ra ở động mạch vị mạc nối trái. - Động mạch phình vị trước tách ra từ động mạch vị trái và động mạch phình vị sau tách ra từ động mạch tỳ. 12 Như vậy động mạch cấp mỏu cho dạ dày là cỏc nhỏnh của động mạch thân tạng. Bao gồm 5 cuống mạch: mạch máu vị – mạc nối phải và trỏi, cỏc mạch máu dạ dày sau bắt nguồn từ các mạch máu lách, mạch máu vành vị và mạch máu môn vị. Các mạch máu khác nhau này giữa chúng được nối với nhau bằng một mạng giàu mạch máu ở dưới niêm mạc, nó cho phép với chỉ một trong 5 cuống mạch máu , ví dụ như cuống mạch vị – mạc nối phải, cũng đảm bảo tưới máu đầy đủ cho toàn bộ thành dạ dày sau khi thắt và cắt 4 cuống mạch kia [68]. Yamato [67] xác định 4 cầu nối mạch máu tuỳ theo biến đổi giải phẫu mạch máu của bờ cong lớn: týp I: cấu nối ngoài thành giữa hai động mạch vị – mạc nối; týp II: cầu nối xuyên thành của hai mạch máu; týp III: không có cầu nối; týp IV: cầu nối gián tiếp bởi một động mạch mạc nối ở vị trí không xa bờ tự do của mạc nối lớn. Vai trò chủ đạo của mạng mạch dưới niêm mạc đã được chỉ ra trong cỏc nghiên cứu của Liebermann – Meffert và nghiên cứu của Koskas và Gayet, nhất là vai trò của mạng mạch máu nằm ở trong lớp dưới niêm mạc của bờ cong nhỏ trong khi cung mạch của bờ cong lớn bị khuyết thiếu [49]. Như vậy, phần xa của ống dạ dày dựa vào mạng mạch máu vị – mạc nối phải được tưới máu bởi cỏc nhỏnh trực tiếp của các mạch máu nuôi, phần giữa được nuôi dưỡng bởi các cầu nối giữa các mạch máu dạ dày – mạc nối phải và trái; phần gần của dạ dày tạo hình được tưới máu bởi duy nhất một mạng mạch dưới niêm mạc. Lượng máu cung cấp cho phần gần của dạ dày được tạo hình bởi động mạch môn vị hoặc dạ dày phải gần như không đáng kể. Mạc nối lớn là một phần của mạc treo vị sau gồm 4 lá ( 2 lá trước và 2 lá sau ). Hai lá trước dớnh váo nhau theo dọc bờ cong lớn của dạ dày, chạy xuống dưới rồi quặt ngược lên tới tận kết tràng ngang và dớnh váo mạc treo kết tràng ngang. Giữa hai lá có tổ chức liên kết mỡ, tổ chức này dầy hay mỏng tuỳ thuộc vào bệnh nhõn gầy hay béo. Giữa hai lá trước có động mạch 13 vị mạc nối phải và vòng mạch bờ cong vị lớn. Từ vòng mạch này có các nhánh toả xuống khắp mạc nối lớn. Về mặt thực hành, ta nên thực hiện việc búc tỏch phần trái của mạc nối lớn nơi tiếp xúc với rốn lách nhằm bảo tồn tốt nhất cung tĩnh mạch vị – mạc nối trái đối diện, nhất là khi mà cung mạch kết nối các mạch máu vị – mạc nối trái với các mạch máu vị - mạc nối phải bị gián đoạn. Cũng với trường hợp này, khi có một cung tĩnh mạch thứ hai ở dọc chiều dài của bờ tự do mạc nối lớn, thì chúng ta cần phải đưa cả mạc nối này cùng dạ dày lên tới cổ [68]. 1.1.4.2. Tĩnh mạch. Nói chung các tĩnh mạch của dạ dày đều đổ vào tĩnh mạch cửa. Ngoài ra một số tĩnh mạch của dạ dày nối tiếp với tĩnh mạch của thực quản và ở mặt sau phình vị lớn, để đổ vào hệ thống chủ. Các tĩnh mạch đi kèm theo động mạch trừ phần tận của hai tĩnh mạch: Tĩnh mạch vị trái và tĩnh mạch vị mạc nối phải không hoàn toàn kèm theo động mạch. 1.1.4.2.1. Tĩnh mạch bờ cong vị bé. Đổ vào hai tĩnh mạch vị trái và phải rồi đổ vào tĩnh mạch cửa. Tĩnh mạch vị trái, sau khi theo dọc động mạch cùng tên một quóng, thỡ chạy theo động mạch gan để đổ vào mặt sau tĩnh mạch cửa. Tĩnh mạch vị phải ( tĩnh mạch môn vị ) thì đi theo động mạch cùng tên. Theo Collard [68] cần phải bảo quản tĩnh mạch môn vị khi mà tĩnh mạch này có khẩu kính lớn nhằm duy trì sự dẫn lưu tĩnh mạch tốt 1.1.4.2.2. Tĩnh mạch của bờ cong vị lớn. Tĩnh mạch vị mạc nối trái đổ vào tĩnh mạch tỳ, tĩnh mạch vị mạc nối phải quặt vòng từ phải sang trái để qua trước tụy đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Trong một nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự [31] khi phẫu tích trên 54 ca có 2 ca tĩnh mạch tá tuỵ trước dưới phải, tĩnh mạch đại tràng phải trên và tĩnh mạch vị mạc nối phải đổ tách biệt vào tĩnh mạch mạc treo tràng 14 trên, 9 ca tĩnh mạch vị mạc nối phải và đại tràng phải trên hợp thành một thõn chung trước khi đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên và 30 ca cả ba tĩnh mạch này hợp thành một thõn chung ( thõn Descomps ) rồi đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Sự dẫn lưu mỏu của ống dạ dày được tạo hình qua hai đường, một qua tĩnh mạch môn vị và phần lớn qua tĩnh mạch vị mạc nối phải. Vì vậy việc bảo tồn tĩnh mạch này là tuyệt đối. Mặt khác, cần phải để ý đến chất lượng không tốt của các mạch máu dạ dày ở một số bệnh nhân do tiền sử uống rượu và hút thuốc là nhiều. Do đó phẫu thuật viên cần phải tôn trọng tối đa cấu trúc mạch máu của thành dạ dày khi thực hiện việc kéo nối tạo hình. Vậy nên thành dạ dày cần phải được thao tác nhẹ nhàng, tốt nhất là cầm nắm bằng các ngón tay hơn chứ không nên sử dụng các panh kẹp dễ gây sang chấn. 1.1.5. Bạch huyết của dạ dày. Bạch huyết của dạ dày bắt nguồn từ các mạng bạch huyết ở dưới thanh mạc, trong lớp cơ, dưới niêm mạc và đổ vào các chuỗi bạch huyết chạy dọc theo 3 nguồn mạch lớn của dạ dày - Chuỗi hạch bạch huyết vị trái: nằm dọc theo động mạch vị trái, nhận bạch huyết của 1/2 phải thân vị và 1/2 trên phần ngang của dạ dày, qua các hạch cạnh tâm vị và các hạch của bờ cong nhỏ của dạ dày. - Chuỗi hạch bạch huyết vị - mạc nối phải, đi theo động mạch vị - mạc nối phải, dẫn bạch huyết từ 1/2 trỏi thõn vị và 1/2 dưới phần ngang dạ dày dọc theo bờ cong lớn. Cuối cùng từ các hạch này, bạch huyết cũng đổ về các hạch môn vị rồi về nhám hạch bạch huyết gan đi theo động mạch gan. - Chuỗi hạch lách đi theo động mạch lách, dẫn lưu bạch huyết của 1/2 trỏi đỏy vị và phần trên thân vị, qua các hạch nằm dọc theo các mạch ở phần trên bờ cong lớn dạ dày: các hạch bạch huyết vị - mạc nối trái nằm theo động mạch cùng tên 15 Cuối cùng bạch huyết từ tất cả các chuỗi hạch trên đều tập trung vào các hạch bạch huyết cạnh bụng [10]. Việc cắt bỏ dọc bờ cong nhỏ trong tạo hình ống dạ dày có tác dụng lấy bỏ hệ thống hạch vành vị, phần bờ cong nhỏ gần u có thể bị xõm lấn ung thư [17] [23] 1.1.6. Thần kinh dạ dày Dạ dày được chi phối bởi hai hệ thống thần kinh giao cảm và thần kinh phó giao cảm bao gồm thân X trước và thõn X sau. - Thân X trước thành lập từ đám rối thực quản, cho các nhánh sau: + cỏc nhánh vị trước chi phối cho đáy vị và thân vị. + nhánh gan và nhánh đến môn vị chi phối cho vùng hang - môn vị và một phần tá tràng. + nhánh tạng đến hạch tạng để tham gia đám rối tạng. - Thân X sau chạy phía sau thực quản, qua lỗ thực quản của cơ hoành, cho cỏc nhỏnh sau: + cỏc nhánh vị sau toả ra trên mặt của dạ dày ( cho thân và đáy vị) đến tận phần môn vị ( không đến cơ thắt môn vị ). Trong đó, nhánh lớn nhất là nhánh vị sau chính chạy dọc theo mặt sau bờ cong nhỏ + nhánh tạng đến hạch tạng và đám rối tạng và có thể cho một nhánh đến động mạch mạc treo tràng trên hay đến đám rối trước động mạch chủ. Phẫu thuật cắt thực quản trong ung thư cùng với tạo hình ống dạ dày cắt hoàn toàn hai dõy X vì vậy ảnh hưởng trực tiếp đến trương lực của ống dạ dày và nhu động của ruột non sau mổ. 16 1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN TRấN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM. - Trên thế giới phẫu thuật điều trị ung thư thực quản đã có lịch sử hơn 100 năm. Việc tiếp cận vào thực quản chủ yếu theo 3 đường chớnh: đường qua khe hoành, đường bụng - ngực trái, đường bụng - ngực phải - cổ trái Năm 1877 Czerny lần đầu tiên cắt thành công một ung thư thực quản đoạn cổ và bệnh nhõn sống đươc hơn 1 năm. Năm 1913 Franz Torek là người đầu tiên cắt thực quản qua đường ngực trái nhưng không thay thế thực quản, đầu trên thực quản nối với dạ dày qua một đoạn ống cao su đặt trước ngực [64] Năm 1933 Oshawa đã báo cáo kết quả 14 trường hợp cắt thực quản qua đường mổ ngực trái với miệng nối trong ngực, có 8 trường hợp thành công. Phương pháp mổ này đã được nhiều phẫu thuật viên áp dụng. Đến năm 1945 Sweet đã hoàn thiện kỹ thuật cho cả các khối u 1/3 giữa [trích dẫn theo Phạm Đức Huấn [17]. Giải phóng thực quản ngực và mở cơ hoành , giải phóng dạ dày Cắt thực quản và cực trên dạ dày làm miệng nối thực quản dạ dày 17 Phẫu thuật Sweet + Ưu điểm: Một đường mổ, thời gian phẫu thuật nhanh Phẫu tích thực quản dưới quai ĐMC dễ + Nhược điểm: Khó khăn khi cắt nối trên quai ĐMC Vét hạch bụng ngực không triệt đêt Tỷ lên tử vong do bục miệng nối cao + Áp dụng: UTTQ 1/3 dưới, 1/3 giữa và cho những bệnh nhõn già yếu Năm 1946, I. Lewis trình bày phương pháp cắt thực quản bằng đường mổ ngực phải và đường bụng qua hai lần mổ cách nhau 15 ngày. Sau đó Santy áp dụng đường mổ này để cắt các khối u thực quản 2/3 dưới trong cùng thì mổ và báo cáo kết quả tại hội nghị ngoại khoa Pháp năm 1947 [ trích dẫn theo Phạm Đức Huấn 17] Mở ngực phải khoang liên sườn 4;5 Phẫu tích TQ qua đường mở ngực Giải phóng dạ dày, vét hạch bụng Làm miệng nối TQ – DDtrong ngực 18 Phẫu thuật Lewis – Santy + Cắt thực quản qua đường bụng và ngực phải + Ưu điểm: Phẫu thuật triệt căn, cắt bỏ khối u, quá trình phẫu tích đi suốt chiều dài thực quản vét hạch và lấy tổ chức xõm lấn + Nhược điểm: Thời gian cho phẫu thuật dài hơn phẫu thuật Sweet hậu phẫu nặng nề, miệng nối trong lồng ngực khi rò rất nguy hiểm Áp dụng tốt cho những ung thư 1/3 dưới, 1/3 giữa và ung thư tõm vị, khó khăn với những ung thư 1/3 trên và không áp dụng được cho những ung thư thực quản đoạn cổ Đến năm 1971 Akiyama đã mô tả cắt thực quản qua ba đường mổ ngực phải - bụng - cổ trái. Thay thế thực quản bằng dạ dày với miệng nối ở cổ [36] KỸ THUẬT MỔ Thì ngực: giải phóng thực quản ngực, vét hạch trung thất Thì bụng: tạo ống dạ dày, vét hạch bụng 19 Thì cổ: làm miệng nối cổ Ưu điểm: Áp dụng được cho ung thư thực quản mọi vị trí. Cắt thực quản rộng, đảm bảo diện cắt không cũn tế bào ung thư, giảm tối thiểu nguy cơ tái phát miệng nối. Nạo vét hạch 3 vùng rộng rói Đường thay thế thực quản sau xương ức không bị xõm lấn ung thư trong trường hợp tái phát tại chỗ, không chịu tác động của tia xạ khi xạ trị sau mổ Miệng nối đặt trên cổ khi rò ít nguy hiểm và thường liền tốt bằng điều trị nội Nhược điểm: Thời gian cuộc mổ kéo dài, hậu phẫu nặng nề Biến chứng miệng nối và biến chứng hô hấp cao Năm 1974 Orringer đã thực hiện thành công ca mổ cắt thực quản không mở ngực đầu tiên của mình dựa trên những kỹ thuật đã được các phẫu thuật viên mô tả trước đõy. Đến năm 1998 ông đã mổ cắt thực quản không mở ngực cho 1085 bệnh nhõn trong đó có 800 bệnh nhõn ung thư thực quản ở mọi vị trí [55] 20 - Chỉ định: cho những ung thư 1/3 dưới thực quản, ung thư đoạn nối thực quản - dạ dày, cho các bệnh nhõn không có chỉ định mở ngực, bệnh nhõn già yếu - Ưu điểm: Phẫu thuật nhanh, hậu phẫu nhẹ nhàng - Nhược điểm: Không đạt được nguyên tắc nạo vét hạch trong ung thư ( không nạo vét hạch trung thất) [18] [28] [55] Đường mổ bụng - cổ trái Bóc thực quản bằng tay, tăm bông Tạo ống dạ dày Vị trí ống dạ dày ở trung thất sau Phẫu thuật Orringer