Tài liệu Xây dựng mức chỉ dẫn liều đối với loại hình x quang thường quy trong y tế phù hợp với thực tế người việt nam hiện nay

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI ------------------------------------------- NGUYỄN XUÂN VIỆT XÂY DỰNG MỨC CHỈ DẪN LIỀU ĐỐI VỚI LOẠI HÌNH X QUANG THƯỜNG QUY TRONG Y TẾ PHÙ HỢP VỚI THỰC TẾ NGƯỜI VIỆT NAM HIỆN NAY LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC Chuyên ngành: KỸ THUẬT HẠT NHÂN Hà Nội – Năm 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI ------------------------------------------- NGUYỄN XUÂN VIỆT XÂY DỰNG MỨC CHỈ DẪN LIỀU ĐỐI VỚI LOẠI HÌNH X QUANG THƯỜNG QUY TRONG Y TẾ PHÙ HỢP VỚI THỰC TẾ NGƯỜI VIỆT NAM HIỆN NAY LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC Chuyên ngành: KỸ THUẬT HẠT NHÂN NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN HÀO QUANG Hà Nội – Năm 2017 MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .................................................................................................... 4 LỜI CẢM ƠN ......................................................................................................... 5 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ .................................................................. 6 DANH MỤC CÁC BẢNG ...................................................................................... 8 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC TỪ VIẾT TẮT ............................................. 10 MỞ ĐẦU .............................................................................................................. 12 A. Cơ sở thực hiện Luận văn .............................................................................. 12 B. Mục tiêu và phạm vi nghiên cứu .................................................................... 12 C. Cấu trúc của Luận văn ................................................................................... 12 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 14 1.1. Ứng dụng của tia X trong y học hiện đại ..................................................... 14 1.2. Thiết bị X quang thường quy trong y tế ....................................................... 14 1.3. Vấn đề an toàn bức xạ trong X quang chuẩn đoán ....................................... 16 1.4. Yêu cầu xây dựng mức chỉ dẫn liều trong X quang thường quy ........................................................................................................................... 17 1.5. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về mức liều chỉ dẫn trong X quang chẩn đoán ....................................................................................... 18 1.6. Khung pháp quy của nước ta trong an toàn bức xạ X quang chẩn đoán ........................................................................................................ 19 1.7. Thể trạng người Việt Nam so với khu vực và quốc tế ................ 20 CHƯƠNG 2: LIỀU BỆNH NHÂN TRONG X QUANG THƯỜNG QUY ............ 23 2.1. Sự phát triển của các thế hệ thiết bị X quang thường quy ............................ 23 2.2. Đại lượng sử dụng trong khảo sát liều bệnh nhân X quang thường quy ....... 25 2.2.1. Tích liều diện tích.................................................................................. 26 1 2.2.2. Liều xâm nhập bề mặt ........................................................................... 27 2.3. Liều hiệu dụng đối với bệnh nhân................................................................ 27 2.3.1. Trọng số của các cơ quan hoặc tổ chức trong cơ thể .............................. 27 2.3.2 Liều hiệu dụng đối với bệnh nhân .......................................................... 27 2.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến liều bệnh nhân.................................................... 29 2.6.1. Bộ ghi nhận hình ảnh ............................................................................ 29 2.6.2. Điện cao áp đỉnh kVp ............................................................................ 29 2.6.3. Hằng số phát tia mAs ............................................................................ 30 2.6.4. Khoảng cách từ tiêu điểm đến phim ...................................................... 30 2.6.5. Độ chuẩn trực và độ chính xác của trường xạ ........................................ 31 2.6.6. Bộ kiểm soát thời gian chiếu và độ ổn định của thời gian ...................... 32 2.6.7. Tư thế chụp ........................................................................................... 32 2.6.8. Lưới chống tán xạ ................................................................................. 33 2.6.9. Thể trạng người bệnh ............................................................................ 33 CHƯƠNG 3: PHƯƠNG PHÁP KHẢO SÁT LIỀU BỆNH NHÂN VÀ XÂY DỰNG MỨC CHỈ DẪN LIỀU .............................................................................. 35 3.1. Lựa chọn phương pháp và đối tượng khảo sát.............................................. 35 3.1.1. Lựa chọn phương pháp khảo sát ............................................................ 35 3.1.2. Lựa chọn thiết bị X quang chẩn đoán khảo sát....................................... 37 3.1.3. Lựa chọn loại hình chẩn đoán khảo sát .................................................. 37 3.1.4. Lựa chọn đối tượng (bệnh nhân) khảo sát ...................................... 38 3.2. Quy trình khảo sát bằng phương pháp sử dụng thiết bị DAP .............. 38 3.3. Tính liều xâm nhập bề mặt ESD từ tích liều diện tích DAP ......................... 39 3.4. Phương pháp thiết lập mức chỉ dẫn liều ....................................................... 40 3.5. Đánh giá liều hiệu dụng và mức rủi ro sử dụng phần mềm PCXMC 2.0 ...... 40 2 3.5.1. Giới thiệu phần mềm mô phỏng PCXMC 2.0 ........................................ 40 3.5.2. Các đại lượng liều bức xạ trong PCXMC 2.0................................. 42 3.5.3. Các phantom toán học sử dụng trong mô phỏng ............................ 43 3.5.4. Phương pháp Monte Carlo trong PCXMC ............................................. 45 3.5.5. Phần mềm tính liều hiệu dụng trong PCXMC 2.0 .................................. 45 3.5.6. Phần mềm đánh giá rủi ro trong PCXMC 2.0 ........................................ 50 CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ KHẢO SÁT VÀ THIẾT LẬP MỨC CHỈ DẪN LIỀU ... 52 4.1. Khối lượng khảo sát đã thực hiện ................................................................ 52 4.2. Kết quả tích liều diện tích đã khảo sát và giá trị liều xâm nhập bề mặt ........ 53 4.2.1. DAP và ESD trong chụp Phổi PA.......................................................... 54 4.2.2. DAP và ESD trong chụp Xoang AP ...................................................... 54 4.2.3. DAP và ESD trong chụp Xoang PA ...................................................... 58 4.2.4. DAP và ESD trong chụp Cột sống cổ AP .............................................. 58 4.2.5. DAP và ESD trong chụp Cột sống cổ LAT............................................ 60 4.2.6. DAP và ESD trong chụp Cột sống thắt lưng AP .................................... 60 4.2.7. DAP và ESD trong chụp Cột sống thắt lưng LAT ................................. 61 4.3. Đề xuất các mức chỉ dẫn liều trong X quang thường quy ............................. 64 4.4. Đánh giá liều hiệu dụng và độ rủi ro khi áp dụng các mức chỉ dẫn liều........ 65 4.5. Nhận xét mức chỉ dẫn liều sau khi đề xuất ................................................... 79 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................................................... 81 A. KẾT LUẬN ................................................................................................... 81 B. KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................................... 83 3 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan rằng đây là công trình khoa học chưa được cá nhân hoặc tổ chức nào công bố. Tất cả các số liệu trong luận văn đều trung thực, khách quan và có nguồn gốc rõ ràng. Các kết quả nghiên cứu trong luận văn do tôi tự tìm hiểu, phân tích một cách trung thực, khách quan và phù hợp với thực tiễn của Việt Nam. Các kết quả này chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác. Tôi xin chịu mọi trách nhiệm về công trình nghiên cứu của riêng mình! Hà Nội, ngày 29 tháng 9 năm 2017 Tác giả Luận văn Nguyễn Xuân Việt 4 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn các giảng viên trường Đại học Bách Khoa Hà Nội đã truyền đạt cho tác giả kiến thức trong thời gian học ở trường, cảm ơn Cục An toàn bức xạ và hạt nhân đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thực hiện Luận văn. Xin cảm ơn nhóm thực hiện đề tài “Nghiên cứu xây dựng quy trình đánh giá liều bệnh nhân và điều tra khảo sát điểm liều bệnh nhân trong X quang chẩn đoán” gồm ông Trương Quốc Hoài, bà Nguyễn Thị Mai Hiên, ông Nguyễn Thành Long và một số cá nhân khác đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn. Xin chân thành cảm ơn TS. Nguyễn Hào Quang đã tận tình hướng dẫn tôi hoàn thành tốt luận văn này! Tác giả Luận văn Nguyễn Xuân Việt 5 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1.1: Thiết bị X quang chẩn đoán và hình ảnh chụp X quang.......................... 15 Hình 1.2: Nguyên lý chụp X quang ....................................................................... 15 Hình 1.3: Từ trái qua phải: Bóng X quang, Bộ tạo cao áp, Khối điều khiển ........... 16 Hình 2.1: Sự khác biệt cơ bản giữa các thế hệ X quang ......................................... 23 Hình 2.2: X quang kỹ thuật số ............................................................................... 25 Hình 2.3: Liên quan giữa thời gian chiếu và mật độ quang của phim ..................... 33 Hình 3.1: Thiết bị đo DAP ..................................................................................... 36 Hình 3.2: Hình ảnh các liều kế TLD chưa có vỏ bọc ngoài .................................... 36 Hình 3.3: Các phatom trong PCXMC .................................................................... 44 Hình 3.4: Ví dụ về sự thay đổi kích thước bệnh nhân, đại diện cho bệnh nhân 5 tuổi với chiều cao 109,1 cm ở các cân nặng khác nhau ................................................. 45 Hình 3.5: Công cụ đánh giá liều hiệu dụng và liều cơ quan ................................... 49 Hình 3.6: Công cụ đánh giá rủi ro .......................................................................... 51 Hình 4.1: Tích liều diện tích trong chụp phổi PA, mGy.cm2 .................................. 56 Hình 4.2: Liều xâm nhập bề mặt trong chụp phổi PA, mGy ................................... 56 Hình 4.3: Tích liều diện tích trong chụp xoang AP, mGy.cm2................................ 57 Hình 4.4: Liều xâm nhập bề mặt trong chụp xoang AP, mGy ................................ 57 Hình 4.5: Tích liều diện tích trong chụp xoang PA, mGy.cm2................................ 58 Hình 4.6: Liều xâm nhập bề mặt trong chụp xoang PA, mGy ................................ 59 Hình 4.7: Tích liều diện tích trong chụp cột sống cổ AP, mGy.cm2 ....................... 59 Hình 4.8: Liều xâm nhập bề mặt trong chụp cột sống cổ AP, mGy ........................ 60 Hình 4.9: Tích liều diện tích trong chụp cột sống cổ LAT, mGy.cm2 ..................... 61 Hình 4.10: Liều xâm nhập bề mặt trong chụp cột sống cổ LAT, mGy ................... 62 Hình 4.11: Tích liều diện tích trong chụp cột sống thắt lưng AP, mGy.cm2 ........... 62 Hình 4.12: Liều xâm nhập bề mặt trong chụp cột sống thắt lưng AP, mGy ............ 63 Hình 4.13: Tích liều diện tích trong chụp cột sống thắt lưng LAT, mGy.cm2 ......... 63 Hình 4.14: Liều xâm nhập bề mặt trong chụp cột sống thắt lưng LAT, mGy ......... 64 6 Hình 4.15: Liều hiệu dụng tính theo ICRP ở nam giới với các mức DRL ở các thể trạng người khác nhau ........................................................................................... 74 Hình 4.16: Liều hiệu dụng tính theo ICRP ở nữ giới với các mức DRL ở các thể trạng người khác nhau .................................................................................................... 74 Hình 4.17: Nguy cơ tử vong do chiếu xạ ở nam giới .............................................. 76 Hình 4.18: Độ giảm tuổi thọ do chiếu xạ ở nam giới .............................................. 77 Hình 4.19: Nguy cơ tử vong do chiếu xạ ở nữ giới ................................................ 77 Hình 4.20: Độ giảm tuổi thọ do chiếu xạ ở nữ giới ................................................ 78 7 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Mức chỉ dẫn liều trong chụp X quang thường quy ................................. 20 Bảng 1.2: Thể trạng chiều cao, cân nặng của người Việt Nam so sánh với khu vực và trên thế giới ........................................................................................................... 21 Bảng 3.1: Trọng số wT của các cơ quan hoặc tổ chức cơ thể .................................. 27 Bảng 3.2: Sự ảnh hưởng của FFD lên ESD ............................................................ 31 Bảng 3.3: Ảnh hưởng của trường xạ đến liều trong kiểm tra ổ bụng ...................... 32 Bảng 3.4: Kích thước chính của các phantom trong PCXMC 2.0........................... 43 Bảng 3.5: Thành phân nguyên tố của các mô trong phantom được sử dụng trong PCXMC 2.0 (theo % khối lượng) .......................................................................... 44 Bảng 3.6: Các cơ quan được xem xét trong PCXMC, và các trọng số mô của chúng trong tính toán liều hiệu dụng theo cả hai ấn phẩm ICRP 60 và ICRP 103 ............. 47 Bảng 4.1: Phân bố về độ tuổi, cân nặng và chiều cao của các lượt bệnh nhân đã khảo sát .......................................................................................................................... 52 Bảng 4.2: Phân bố về độ tuổi, cân nặng và chiều cao của các lượt bệnh nhân nam giới đã khảo sát............................................................................................................. 53 Bảng 4.3: Phân bố về độ tuổi, cân nặng và chiều cao của các lượt bệnh nhân nữ giới đã khảo sát............................................................................................................. 53 Bảng 4.4: Số lượng các loại hình chẩn đoán đã khảo sát tích liều diện tích ............ 54 Bảng 4.5: Giá trị DAP trong X quang thường quy đã khảo sát, mGy.cm2 .............. 54 Bảng 4.6: Giá trị ESD trong X quang thường quy tính được từ kết quả khảo sát, mGy .............................................................................................................................. 55 Bảng 4.7: Mức chỉ dẫn liều dự kiến đề xuất cùng với các mức chỉ dẫn liều khác ... 65 Bảng 4.8: Cân nặng và chiều cao trung bình của nam và nữ giới tại Việt Nam, Malaysia và Hoa kỳ ............................................................................................... 66 Bảng 4.9: Kết quả liều hiệu dụng và độ rủi ro đối với chụp phổi PA ...................... 67 Bảng 4.10: Kết quả liều hiệu dụng và độ rủi ro đối với chụp xoang AP ................. 68 Bảng 4.11: Kết quả liều hiệu dụng và độ rủi ro đối với chụp xoang PA ................. 69 Bảng 4.12: Kết quả liều hiệu dụng và độ rủi ro đối với chụp cột sống cổ AP ......... 70 8 Bảng 4.13: Kết quả liều hiệu dụng và độ rủi ro đối với chụp cột sống cổ LAT ...... 71 Bảng 4.14: Kết quả liều hiệu dụng và độ rủi ro đối với chụp cột sống thắt lưng AP .............................................................................................................................. 72 Bảng 4.15: Kết quả liều hiệu dụng và độ rủi ro đối với chụp cột sống thắt lưng LAT .............................................................................................................................. 73 Bảng 4.16: Các mức DRL tác giả đề xuất .............................................................. 79 9 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC TỪ VIẾT TẮT AP Anterior- Posterior - Tư thế chụp từ trước ra sau. BEIR Biological Effects of Ionizing Radiations - Ủy ban về Các hiệu ứng sinh học của bức xạ ion hóa. BSS Basic Safety Standards – Tiêu chuẩn an toàn cơ bản CSC Chụp chẩn đoán Cột sống cổ CSTL Chụp chẩn đoán Cột sống thắt lưng DAP Dose Area Product - Tích liều diện tích. DRL Diagnostic reference levels – Mức chỉ dẫn liều trong chẩn đoán ESAK Entrance Surface Air Kerma – Liều Kerma không khí thâm nhập bề mặt ESD Entrance Surface Dose - Liều xâm nhập bề mặt. FID Focal Imaging Distance - Khoảng cách từ tiêu điểm bóng phát đến bộ ghi nhận hình ảnh. FSD Focal Skin Distance - Khoảng cách từ tiêu điểm bóng phát đến da bệnh nhân. IAEA International Atomic Energy Agency - Cơ quan nguyên tử năng quốc tế. ICRP International Commission on Radiological Protection - Ủy ban bảo vệ bức xạ quốc tế. LAT Lateral - Tư thế chụp nghiêng. NRPB National Radiaologycal Protection Board – Ban An toàn bức xạ quốc gia. PA Postero-Anterior – Tư thế chụp từ sau ra trước. PCXMC Program compute for X – ray Monte Carlo – Chương trình mô phỏng Monte Carlo cho chụp X quang y tế trên máy tính. REID Risk of Exposure-Induced Cancer Death - Nguy cơ tử vong do chiếu xạ có bao gồm cả từ vong do ung thư. 10 TLD Thermoluminescent dosimeter – Liều kế nhiệt phát quang. UNSCEAR United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation - Ủy ban khoa học về ảnh hưởng của bức xạ nguyên tử của Liên hợp quốc. 11 MỞ ĐẦU A. Cơ sở thực hiện Luận văn Việc thành lập mức chỉ dẫn liều (DRL) là một phương pháp để tối ưu hóa an toàn bức xạ trong chụp X-quang chẩn đoán. Việc thiết lập DRL đòi hỏi khảo sát dữ liệu liều bệnh nhân với số lượng đủ lớn trong thực tế để có thể phù hợp với thực tiễn quốc gia. Hiện chưa có nghiên cứu trong nước về việc xây dựng bộ giá trị mức chỉ dẫn liều phù hợp với thể trạng người Việt Nam. B. Mục tiêu và phạm vi nghiên cứu Luận văn “Xây dựng mức chỉ dẫn liều đối với loại hình X quang thường quy trong y tế phù hợp với thực tế người Việt Nam hiện nay” đặt ra mục tiêu xây dựng được bộ giá trị mức chỉ dẫn liều của nước ta phù hợp với thể trạng khác biệt giữa người Việt Nam và thể trạng trung bình của khu vực và thế giới. Từ dữ liệu khảo sát liều bệnh nhân thực tế tại các bệnh viện lớn trên toàn quốc với các ca chẩn đoán X quang thường quy, luận văn nghiên cứu và xây dựng giá trị mức chỉ dẫn liều cho các loại hình tương ứng. Sau đó so sánh mức chỉ dẫn liều đã xây dựng với các mức chỉ dẫn liều trong khu vực và trên thế giới để thấy sự khác biệt và mối tương quan đối với thể trạng người Việt Nam ra sao. Phạm vi khảo sát liều bệnh nhân là những loại hình chẩn đoán X quang thường quy có số lượng lớn tại các bệnh viện điểm trên toàn quốc. Các khảo sát được thực hiện và ghi lại dữ liệu liều bệnh nhân đối với các thiết bị X quang chẩn đoán đạt yêu cầu về chất lượng theo quy định hiện hành. Dữ liệu liều bệnh nhân được sử dụng để xây dựng mức chỉ dẫn liều của người trưởng thành, do đó các số liệu liều của các chẩn đoán trẻ nhỏ không được xem xét trong Luận văn này. Ngoài ra, các ca chẩn đoán cấp cứu cũng không khảo sát do vấn đề nhạy cảm trong công tác cấp cứu người bệnh. C. Cấu trúc của Luận văn Ngoài phần MỞ ĐẦU và KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ, Luận văn được trình bày gồm 04 Chương chính: 12 Chương 1: Tổng quan Chương 2: Liều bệnh nhân trong X quang thường quy Chương 3: Phương pháp thực ngiệm Chương 4: Kết quả khảo sát và thiết lập mức chỉ dẫn liều Ngoải ra, Luận văn có kèm theo 02 Phụ lục. 13 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Ứng dụng của tia X trong y học hiện đại Trong y học, tia X được sử dụng rất thường xuyên với mục đích chẩn đoán bệnh. Các ứng dụng của tia X trong y học đã được thống kê là loại nguồn bức xạ iôn hóa nhân tạo sử dụng nhiều nhất[20] trong cuộc sống. Tia X đã được ứng dụng rất rộng rãi trong y học từ ngay khi được phát hiện bởi nhà bác học Wilhelm Conrad Rontgen, dù rằng thời gian đầu những tác hại của tia X vẫn chưa được chú ý đến. Trong khoảng 20 năm gần đây, việc ứng dụng tia X trong chẩn đoán hình ảnh đã có những bước phát triển mạnh mẽ trên toàn cầu trong việc cung cấp những hình ảnh chẩn đoán ngày một tốt hơn[20]. Ngày nay, việc sử dụng bức xạ iôn hóa trong y tế vẫn luôn được chú trọng dù còn tồn tại những tác động bất lợi đối với con người. Việc phát triển đa đạng các thiết bị trong X quang y tế dẫn tới các chẩn đoán ngày một nhanh hơn và chính xác hơn đối với phần lớn các bệnh hiện nay. Số lượng các phép chẩn đoán bằng tia X đã tăng 20% trên toàn cầu so với sự tăng trưởng 10% của dân số thế giới[20]. Lợi ích đối với bệnh nhân của việc ứng dụng tia X chắc chắn không còn nghi ngờ. 1.2. Thiết bị X quang thường quy trong y tế Thiết bị X quang thường quy trong y tế là một thiết bị sử dụng phổ biến trong chẩn đoán hình ảnh, phương pháp tạo ảnh là sử dụng tia X để xây dựng và tái tạo lại hình ảnh về cấu trúc bên trong cơ thể (Hình 1.1). Những hình ảnh này cung cấp thông tin có giá trị trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh. Trong lĩnh vực y tế, thiết bị X– quang thường quy giữ vai trò quan trọng, giúp cho y bác sĩ chẩn đoán bệnh một cách dễ dàng, chính xác và nhanh chóng. Các ứng dụng của X quang thường quy trong chẩn đoán: khảo sát cấu trúc các bộ phận của cơ thể như chụp xương khớp, chụp bụng, chụp sọ não, chụp cột sống, chụp phổi, chụp hệ tiết niệu,…Hiện nay, X quang thường quy được sử dụng rộng rãi và phổ biến trên khắp cả nước, bất cứ bệnh viện lớn hay nhỏ, từ trung ương đến địa phương. 14 Hình 1.1: Thiết bị X quang chẩn đoán và hình ảnh chụp X quang Hình 1.2 thể hiện nguyên lý của thiết bị X quang thường quy: chùm tia X sau khi truyền qua vùng thăm khám của cơ thể thì suy giảm do bị hấp thụ bởi các cấu trúc. Sự suy giảm này phụ thuộc vào độ dày, mật độ của các cấu trúc mà nó đi qua. Cuối cùng, chùm tia tác dụng với bộ phận thu nhận (phim, đầu dò, …) và xử lý hình ảnh để cho ra kết quả, bộ phận thu nhận và xử lý hình ảnh là điểm khác biệt lớn nhất giữa các thế hệ máy X quang. Hình 1.2: Nguyên lý chụp X quang 15 Về cấu tạo, các thiết bị X quang trong chụp thường quy có sự khác nhau tương đối giữa các thế hệ, tuy nhiên về cơ bản gồm các bộ phận :  Bóng phát tia X.  Bộ tạo cao áp.  Bàn chụp, giá chụp, cột đỡ bóng.  Khối điều khiển.  Bộ phận thu nhận/hiển thị hình ảnh.  Phin lọc.  Hệ chuẩn trực/Bộ khu trú chùm tia.  Lưới chống tán xạ.  Bộ kiểm soát liều tự động. Hình 1.3 thể hiện hình ảnh thực tế của đầu bóng X quang, bộ tạo cao áp và khối điều khiển của một thiết bị X quang trong chụp thường quy. Hình 1.3: Từ trái qua phải: Bóng X quang, Bộ tạo cao áp, Khối điều khiển 1.3. Vấn đề an toàn bức xạ trong X quang chuẩn đoán Bên cạnh việc gây ra lượng liều bức xạ đáng kể tới bệnh nhân, X quang thường quy cũng đem tới lợi ích thông thể chối cãi trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh. Việc chú ý đúng mực trong bảo vệ và hạn chế chiếu xạ không cần thiết để tối ưu lợi ích và giảm thiểu tác hại của bức xạ iôn hóa cần luôn phải được xem xét. Vì lẽ đó, Ủy ban Bảo vệ bức xạ quốc tế[6] đã khuyến cáo rằng nguyên lý luận chứng cần phải được 16 xem xét cẩn trọng trước khi thực hiện phép chẩn đoán X quang thường quy trên bệnh nhân. ICRP cũng khuyến cáo áp dụng nguyên lý tối ưu ALARA (As Low As Reasonably Achievable) cần được thường xuyên kiểm tra khi làm việc với bức xạ. Cần phải cân nhắc áp dụng các phương pháp chẩn đoán thay thế khác trước khi sử dụng các phương pháp chẩn đoán bằng tia X, như MRI hay siêu âm. Việc lựa chọn thông số chụp, tư thế bệnh nhân, trường xạ và các biện pháp kỹ thuật cũng giúp ích rất lớn trong việc hạn chế liều bệnh nhân phải nhận trong mỗi phép chẩn đoán X quang thường quy. Đã có nhiều nghiên cứu về biện pháp kỹ thuật và thủ thuật giảm liều bệnh nhân được thực hiện giúp chứng minh điều đó. 1.4. Yêu cầu xây dựng mức chỉ dẫn liều trong X quang thường quy Việc sử dụng bức xạ iôn hóa trong chẩn đoán hình ảnh cần phải được cân nhắc tính cần thiết và tối ưu khi sử dụng như khuyến cáo của ICRP. Qua nhiều năm, ICRP đã phát triển các nguyên tắc an toàn bức xạ dựa trên các cơ sở khoa học, xây dựng một số nguyên lý cơ bản như nguyên lý luận chứng, nguyên lý tối ưu và nguyên lý giới hạn liều. Với chiếu xạ y tế người bệnh, sự chiếu xạ trực tiếp đem tới lợi ích mong muốn cho cá nhân chịu chiếu xạ. Dù là một phần trong các lĩnh vực quan tâm nhưng ICRP không đưa ra một giá trị giới hạn liều cụ thể trong vấn đề này. Thay vào đó, mức chỉ dẫn liều (DRL) được sử dụng để khuyến cáo liều chiếu xạ y tế trong nhiều phép chẩn đoán giúp hạn chế sự chiếu xạ quá liều không cần thiết cho bệnh nhân. Trong bộ tài liệu tiêu chuẩn an toàn của Cơ quan năng lượng nguyên tử quốc tế[5] nêu ra rằng mỗi quốc gia cần phải thiết lập một bộ giá trị mức chỉ dẫn liều trong chiếu xạ y tế đối với chẩn đoán hình ảnh, bao gồm cả X quang trong thủ thuật can thiệp và xạ hình. Các giá trị DRL cần phải dựa trên kết quả khảo sát diện rộng hoặc các giá trị 17 được công bố tương ứng trên cộng đồng dân cư mà bộ DRL này đại diện. Mức chỉ dẫn liều (DRL) được định nghĩa như sau:  ICRP: “Một mẫu mức điều tra về liều bệnh nhân hoặc hoạt độ được quản lý (lượng chất phóng xạ) đối với quy trình cụ thể được sử dụng trong chẩn đoán hình ảnh, để chỉ ra liệu trong điều kiện thông thường liều bệnh nhân hoặc hoạt độ được quản lý có thường xuyên cao hoặc thấp không với các quy trình đó.”  Theo Thông tư Liên tịch số 13/2014/TTLT-BKHCN-BYT ngày 09 tháng 6 năm 2014 Quy định về bảo đảm an toàn bức xạ trong y tế: “Mức chỉ dẫn trong chiếu xạ y tế là giá trị khuyến cáo của liều, suất liều hoặc hoạt độ phóng xạ được dùng tham khảo để kiểm soát chiếu xạ y tế và khi tiến hành công việc trong thực tế, nếu các giá trị này bị vượt quá hay thấp hơn nhiều thì cần có sự xem xét, đánh giá lại để đạt được mức chiếu xạ y tế hợp lý”. 1.5. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về mức liều chỉ dẫn trong X quang chẩn đoán Các tổ chức quốc tế và các tổ chức ở nhiều quốc gia đã có các nghiên cứu về mức liều chỉ dẫn trong X quang chẩn đoán nói chung và X quang thường quy nói riêng. Các nghiên cứu đều dựa trên việc khảo sát liều bệnh nhân ở các phép chẩn đoán thường gặp với một quy mô đủ lớn. NRPB đã có tài liệu hướng dẫn khảo sát liều bệnh nhân và xây dựng mức chỉ dẫn liều đối với mỗi quốc gia. Ủy ban số 3 của ICRP cũng đã xuất bản những ấn phẩm trong đó đưa ra các mức chỉ dẫn liều của các quốc gia thành viên để các quốc gia khác tham khảo[6]. Đã có những khảo sát liều bệnh nhân trên quy mô lớn như ở Anh năm 2000 đã khảo sát trên 371 bệnh viện từ năm 1996 đến năm 2000. 18