Tài liệu Vai trò phẫu thuật triệt để trong điều trị ung thư đường mật vùng rốn gan

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỖ HỮU LIỆT VAI TRÒ PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT VÙNG RỐN GAN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. Hồ Chí Minh- Năm 2016 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỖ HỮU LIỆT VAI TRÒ PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT VÙNG RỐN GAN Chuyên ngành : NGOẠI TIÊU HÓA Mã số : 62 72 01 25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS Nguyễn Tấn Cường 2. PGS.TS Nguyễn Văn Hải TP. Hồ Chí Minh -Năm 2016 MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ- sơ đồ Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4 1.1 Tổng quan về ung thư đường mật ......................................................... 4 1.2 Tổng quan về ung thư đường mật vùng rốn gan .................................... 6 1.2.1 Giải phẫu học vùng rốn gan ........................................................... 6 1.2.2 Đặc điểm ung thư đường mật vùng rốn gan ................................. 16 1.2.3 Các phương tiện chẩn đoán ung thư đường mật vùng rốn gan...... 29 1.2.4 Điều trị triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan ........................ 29 1.2.5 Điều trị hỗ trợ .............................................................................. 36 1.2.6 Điều trị tạm bợ............................................................................. 39 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............. 46 2.1 Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 46 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh ...................................................................... 46 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................... 46 2.1.2.1 Yếu tố liên quan đến u .............................................................. 46 2.1.2.2 Yếu tố di căn............................................................................. 47 2.2 Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 47 2.2.1 Loại hình, cỡ mẫu và các khái niệm dùng trong nghiên cứu ........ 47 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng ........................ 48 2.2.3 Đặc điểm tổn thương đường mật ..................................................... 48 2.2.4 Phương pháp điều trị triệt để ............................................................ 49 2.2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân, kíp phẫu thuật và dụng cụ ........................... 49 2.2.4.2 Các bước tiến hành .................................................................... 53 2.2.5 Đánh giá kết quả phẫu thuật triệt để ............................................ 60 2.2.6 Phương pháp thống kê, xử lý số liệu ................................................ 61 2.2.7 Vấn đề y đức trong nghiên cứu ........................................................ 61 Chương 3: KẾT QUẢ.................................................................................. 62 3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ................................................... 62 3.2.1 Đặc điểm chung ........................................................................... 62 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng ...................................................................... 63 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................ 63 3.2 Đặc điểm tổn thương ung thư đường mật vùng rốn gan ...................... 64 3.3 Đánh giá kết quả điều trị ..................................................................... 70 3.3.1 Kết quả phẫu thuật ....................................................................... 70 3.3.2 Theo dõi sau điều trị .................................................................... 75 3.3.2.1 Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật .................................................... 75 3.3.2.2 Đặc điểm tái phát sau điều trị .................................................... 76 3.3.2.3 Thời gian sống còn ................................................................... 77 3.3.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống còn ........................... 78 Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 81 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lậm sàng bệnh nhân nhóm nghiên cứu .......... 81 4.1.1 Đặc điểm chung ........................................................................... 81 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng ...................................................................... 81 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................ 82 4.2 Đặc điểm tổn thương ung thư đường mật vùng rốn gan ..................... 85 4.2.1 Ung thư đường mật dạng thâm nhiễm .......................................... 85 4.2.2 Ung thư đường mật dạng khối ..................................................... 87 4.2.3 Ung thư đường mật dạng polyp hay nhú ...................................... 89 4.2.4 Mức độ thâm nhiễm trên vi thể .................................................... 90 4.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật triệt để................................................... 91 4.3.1 Lựa chọn phương pháp phẫu thuật ............................................... 91 4.3.2 Phương tiện chuyên biệt hỗ trợ phẫu thuật triệt để ....................... 94 4.3.3 Cắt thùy đuôi trong ung thư đường mật vùng rốn gan .................. 95 4.3.4 Cắt nối tĩnh mạch cửa .................................................................. 95 4.3.5 Đánh giá thành công của phẫu thuật triệt để................................. 97 4.3.6 Tai biến trong phẫu thuật, biến chứng và tử vong sau phẫu thuật 100 4.3.7 Theo dõi sau điều trị .................................................................. 109 4.3.7.1 Đánh giá tái phát sau phẫu thuật ......................................... 109 4.3.7.2 Thời gian sống còn ............................................................. 111 4.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống còn sau phẫu thuật .......... 114 4.4.1 Di căn hạch ảnh hưởng đến thời gian sống còn .......................... 115 4.4.2 Bờ phẫu thuật ảnh hưởng đến thời gian sống còn....................... 116 4.4.3 Giai đoạn bệnh ảnh hưởng đến thời gian sống còn ..................... 118 4.4.4 Hóa trị liệu ảnh hưởng đến thời gian sống còn ........................... 119 KẾT LUẬN ............................................................................................... 123 KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 124 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - Mẫu bệnh án thu thập số liệu - Danh sách bệnh nhân DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 5-FU 5-Fluoro-Uracil AJCC The American Joint Committee on Cancer ALT Alanine Amino-Transferase ASA American Society of Aenesthesiologist AST Arpartate Amino-Transterase CA 19-9 Carbohydrate Antigen 19-9 CEA Carcino-Embryonic Antigen CT-scan Computed Tomography scan CUSA Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator DFS Disease-Free Survival ECOG Eastern Cooperative Oncology Group ERCP Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography FRL Future Remnant Liver GEMOX Gemcitabin + Oxaliptatin Gy Gray IL Interleukin LCSGJ The Liver Cancer Study Group of Japan MPBT Mucinous Papillary Biliary Tumor MRCP Magnetic Resonance CholangioPancreatography MRI Magnetic Resonance Imaging NDGĐ Nhân Dân Gia Định (Bệnh viện) OMC Ống mật chủ P Phải PT Phẫu thuật PDT Photodynamic Therapy PET Positron Emission Tomography PTBD Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage PTC Percutaneous Transhepatic Cholangiography PVE Portal Vein Embolization RCT Randomized Controlled Trial T Trái T1 Time 1 ( thời gian T1) T2 Time 2 ( thời gian T2) TH Trường hợp TMC Tĩnh mạch cửa TNF Tumor Necrosis Factor TNM Tumor lymph-Node Metastasis UICC The Union for International Cancer Control BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH Chất cảm quang Photosensitizer X quang cắt lớp điện toán Computed Tomography scan Chụp cắt lớp phát positron Positron Emission Tomography Chụp cộng hưởng từ mật tụy Magnetic Resonance CholangioPancreatography Chụp đường mật xuyên gan qua da Percutaneous Transhepatic Cholangiography Chụp mật tụy ngược dòng qua ngả nội soi Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography Dẫn lưu mật xuyên gan qua da Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage Di căn Metastasis Hạch Lymph-Node Hiệp hội chống ung thư Hoa Kỳ American Joint Committee on Cancer Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ American Society of Aenesthesiologist Hình ảnh cộng hưởng từ Magnetic Resonance Imaging Kháng nguyên hữu cơ carbohydrate 19-9 Carbohydrate Antigen 19-9 Kháng nguyên ung thư bào thai Carcino-Embryonic Antigen Liệu pháp quang động Photodynamic Therapy Máy cắt hút siêu âm Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator Nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên Randomized Controlled Trial Nhóm hợp tác chống ung thư Phương Đông Eastern Cooperative Oncology Group Nhóm nghiên cứu ung thư gan của Nhật Liver Cancer Study Group of Japan Phần gan còn lại trong tương lai Future Remnant Liver Thời gian sống còn không bệnh Disease-Free Survival Thuyên tắt tĩnh mạch cửa Portal Vein Embolization Tổ chức kiểm soát ung thư quốc tế Union for International Cancer Control U Tumor U đường mật dạng nhú tiết nhầy Mucinous Papillary Biliary Tumor Yếu tố hoại tử u Tumor Necrosis Factor DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn ung thư đường mật vùng rốn gan ................... 20 Baûng 1.2: So saùnh ñoä nhaïy cuûa caùc phöông tieän chaån ñoaùn ....................... 30 Bảng 1.3: Tỷ lệ phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan ........... 32 Bảng 1.4: Tỷ lệ biến chứng và tử vong ......................................................... 33 Bảng 1.5: Cắt nối tĩnh mạch cửa và thời gian sống 5 năm ............................ 35 Bảng 1.6: Tỷ lệ cắt R0 (%) và tỷ lệ sống 5 năm (%) ..................................... 35 Bảng 1.7: Phương pháp điều trị tân hỗ trợ và thời gian sống ........................ 37 Bảng 1.8: Lược qua lịch sử kết quả nghiên cứu trên thế giới ........................ 44 Bảng 3.1: Triệu chứng lâm sàng ................................................................... 63 Bảng 3.2: Chất chỉ điểm ung thư .................................................................. 63 Bảng 3.3: Thay đổi AST,ALT, Bilirubin lúc nhập viện và trước phẫu thuật . 64 Bảng 3.4: Phân loại theo Bismuth-Corlette ................................................... 64 Bảng 3.5: Kích thước u ................................................................................ 64 Bảng 3.6: Phân giai đoạn theo AJCC/UICC lần 7 ........................................ 65 Bảng 3.7: Hình thái u và độ biệt hóa ........................................................... 65 Bảng 3.8: Số lần cắt lạnh .............................................................................. 66 Bảng 3.9: Kết quả cắt lạnh ........................................................................... 67 Bảng 3.10: Nhóm hạch di căn ...................................................................... 67 Bảng 3.11: Mức độ thâm nhiễm vi thể .......................................................... 68 Bảng 3.12: Mức độ thâm nhiễm trong phẫu thuật ......................................... 69 Bảng 3.13: Kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật .......................................... 69 Bảng 3.14: Phương pháp phẫu thuật ............................................................. 70 Bảng 3.15: Phương tiện chuyên biệt hỗ trợ phẫu thuật ................................. 70 Bảng 3.16: Tỷ lệ thành công của phẫu thuật triệt để ..................................... 70 Bảng 3.17: Trường hợp mặt cắt R1 ............................................................... 71 Bảng 3.18: Tai biến trong phẫu thuật ............................................................ 72 Bảng 3.19: Thời gian phẫu thuật .................................................................. 72 Bảng 3.20: Truyền máu trong và sau phẫu thuật ........................................... 73 Bảng 3.21: Biến chứng sau phẫu thuật ......................................................... 73 Bảng 3.22: Trường hợp tử vong sau phẫu thuật ............................................ 74 Bảng 3.23: Hóa trị sau phẫu thuật................................................................. 75 Bảng 3.24: Tái phát trong quá trình theo dõi ................................................ 76 Bảng 3.25: Thời gian sống còn 1, 3, 5 năm................................................... 78 Bảng 3.26: Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống còn .............. 78 Bảng 4.1: Tuổi trung bình trong dân số nghiên cứu ...................................... 81 Bảng 4.2: Tỷ lệ thâm nhiễm tĩnh mạch cửa trên vi thể .................................. 90 Bảng 4.3: So sánh phẫu thuật triệt để giữa các tác giả .................................. 98 Bảng 4.4: Kết quả điều trị ung thư đường mật ngoài gan tại bệnh viện Chợ Rẫy, Bình Dân, Việt Đức và Nhân Dân Gia Định ......................................... 99 Bảng 4.5: Tai biến trong phẫu thuật và biến chứng sau phẫu thuật ............. 101 Bảng 4.6: Biến chứng của một số nghiên cứu liên quan đến cắt TMC ........ 103 Bảng 4.7: Tử vong sau mổ cắt gan (T), (P) với có PTBD và không PTBD . 108 Bảng 4.8: Thời gian phẫu thuật .................................................................. 109 Bảng 4.9: Thời gian sống còn sau phẫu thuật triệt để giữa các tác giả ........ 113 Bảng 4.10: Các yếu tố tiên lượng và thời gian sống còn 5 năm .................. 114 Bảng 4.11: Tổng kết các nghiên cứu phẫu thuật triệt để ............................. 121 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới .................................................... 62 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ % di căn hạch ................................................................ 68 Biểu đồ 3.3: Mức độ thâm nhiễm của ung thư đường mật vùng rốn gan ....... 69 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ phẫu thuật triệt để và tỷ lệ thành công của phẫu thuật ..... 71 Biểu đồ 3.5: Đường biểu diễn thời gian sống còn không bệnh ...................... 77 Biểu đồ 3.6: Đường biểu diễn thời gian sống còn toàn bộ ............................ 78 Biểu đồ 4.1: So sánh thời gian sống còn giữa ba dạng .................................. 89 Biểu đồ 4.2: Thời gian sống còn nhóm di căn hạch và không di căn hạch .. 116 Biểu đồ 4.3 : So sánh thời gian sống còn giữa mặt cắt R0 và R1.................. 117 Biểu đồ 4.4: So sánh thời gian sống còn giữa giai đoạn II và III ................. 118 Biểu đồ 4.5 : So sánh thời gian sống còn giữa hóa trị và không hóa trị ....... 120 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Sự thay đổi về giải phẫu đường mật gan (T) ................................... 7 Hình 1.2: Thay đổi về giải phẫu đường mật gan (P) ....................................... 8 Hình 1.3: Mối tương quan giữa ống mật sau gan (P) và tĩnh mạch cửa (P) ..... 9 Hình 1.4: Sự thay đổi giải phẫu nhánh phải của tĩnh mạch cửa ..................... 10 Hình 1.5: Sự thay đổi về giải phẫu của động mạch gan chính ....................... 12 Hình 1.6: Giải phẫu thùy đuôi ...................................................................... 14 Hình 1.7: Giải phẫu thùy đuôi, ống mật, tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan ... 15 Hình 1.8: Ung thư đường mật vùng rốn gan loại I ........................................ 16 Hình 1.9: Ung thư đường mật vùng rốn gan loại II ....................................... 17 Hình 1.10: Ung thư đường mật vùng rốn gan loại IIIa .................................. 17 Hình 1.11: Ung thư đường mật vùng rốn gan loại IIIb .................................. 18 Hình 1.12: Ung thư đường mật vùng rốn gan loại IV ................................... 18 Hình 1.13: Ung thư đường mật vùng rốn gan nhiều chỗ xếp vào loại IV ...... 19 Hình 1.14: Ung thư đường mật dạng thâm nhiễm ......................................... 21 Hình 1.15: Dạng thâm nhiễm nhìn từ lòng ống mật qua nội soi đường mật .. 22 Hình 1.16: Ung thư đường mật dạng khối .................................................... 23 Hình 1.17: Hình ảnh u dạng khối trên MRCP và bệnh phẩm ........................ 24 Hình 1.18: Dạng khối nhìn từ trong lòng ống mật qua nội soi đường mật..... 25 Hình 1.19: Dạng polyp trên CT-scan và bệnh phẩm nhìn từ lòng ống mật.... 26 Hình 1.20: Hình ảnh u dạng polyp hay u dạng tiết nhầy qua ERCP .............. 26 Hình 1.21: Dạng polyp nhìn từ trong lòng ống mật qua nội soi đường mật ... 27 Hình 1.22: Sơ đồ phát triển và di căn của ung thư đường mật vùng rốn gan . 28 Hình 2.1: Cấu tạo ngoài của máy CUSA và các nút chức năng cuả máy....... 49 Hình 2.2: Tay dao CUSA thẳng .................................................................... 50 Hình 2.3: Cấu tạo của máy cắt đốt siêu âm ................................................... 51 Hình 2.4: Nguyên lý hoạt động của dao cắt đốt siêu âm ............................... 52 Hình 2.5: Phẫu tích vùng rốn gan ................................................................. 53 Hình 2.6: Phẫu tích OMC, TMC, động mạch gan kèm nạo hạch .................. 54 Hình 2.7: Cắt đường mật ngoài gan, bộc lộ u rốn gan ................................... 55 Hình 2.8: Dao CUSA phẫu tích u khỏi TMC và động mạch gan................... 56 Hình 2.9: Phẫu tịch thùy đuôi, cắt thùy đuôi cùng với cắt gan trái ................ 57 Hình 2.10: Cắt gan trái, bộc lộ ống gan phải................................................. 57 Hình 2.11: Bệnh phẩm gan trái kèm u sau khi cắt (đã cắt đôi) ...................... 58 Hình 2.12: Nối ống gan phải- hỗng tràng theo Roux - en -Y ........................ 59 Hình 3.1: Ung thư đường mật dạng thâm nhiễm ........................................... 65 Hình 3.2: Ung thư đường mật dạng khối ...................................................... 66 Hình 3.3: Ung thư đường mật dạng polyp .................................................... 66 Hình 4.1: U rốn gan trên MRCP, CT- scan và bệnh phẩm ............................ 83 Hình 4.2: Cắt gan trung tâm theo phương phápTaj Mahal ............................ 93 Hình 4.3: Sự thâm nhiễm ung thư vào thùy đuôi .......................................... 95 Hình 4.4: Đường mật, tĩnh mạch cửa và cắt nối tĩnh mạch cửa ..................... 97 Hình 4.5: Sau phẫu thuật triệt để 3 tháng .................................................... 105 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đường mật là bệnh lý hiếm, chiếm khoảng 2% trong tất cả ung thư ở người, được phân chia thành ung thư đường mật ngoài gan và trong gan Trong ung thư đường mật ngoài gan được chia thành ba đo n: ung thư đường mật đo n xa, ung thư đường mật đo n gi a và ung thư đường mật đo n gần Ung thư đường mật đo n gần được chia từ chỗ đổ của ống túi mật đến chỗ chia đôi của ống gan phải và trái chiếm khoảng 60-70% trường hợp ung thư đường mật ngoài gan [157]. Ung thư đường mật đo n này còn được gọi là u Klatskin, được Klatskin mô tả năm 1965 [71]. Đây là một lo i ung thư có tiên lượng xấu, điều trị triệt để là một thách thức lớn vì u có thể xâm lấn tĩnh m ch cửa, động m ch gan và đường mật trong gan đòi hỏi phải cắt bỏ hoàn toàn khối u đến khi 2 bờ phẫu thuật không còn tế bào ác tính mà không làm tổn thương tĩnh m ch cửa và động m ch gan. Rất ít bệnh nhân ở nước ta có thể đáp ứng yêu cầu này vì đa số nhập viện muộn khi khối u đã xâm lấn vào m ch máu vùng rốn gan hoặc lan xa vào đường mật trong gan và rất ít cơ sở y tế có khả năng phẫu thuật triệt để lo i u này Tỷ lệ phẫu thuật triệt để cho ung thư đường mật vùng rốn gan thay đổi rất lớn trong 20 năm qua, khoảng từ 30 - 80% đối với nh ng phẫu thuật viên có kinh nghiệm [29], [80], [113], [163] Tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật vẫn còn cao Biến chứng lớn xảy ra khoảng 50% và tử vong chu phẫu khoảng 5-18% Thời gian sống còn 5 năm của bệnh nhân sau khi phẫu thuật triệt để từ 20-40% và tùy thuộc tình tr ng bệnh nhân, giai đo n của ung thư và phương pháp điều trị thích hợp [14], [51], [94], [163]. T i Việt Nam, tất cả các tài liệu chúng tôi có được đều mô tả chung kết quả điều trị ung thư đường mật ngoài gan (ung thư rốn gan, đo n gi a hoặc đo n cuối ống mật chủ) chứ không có nghiên cứu riêng rẽ nào về điều 2 trị ung thư vùng rốn gan. T i bệnh viện Bình Dân, Dương Văn Hải báo cáo 37 trường hợp (từ 1985-1990) và sau đó là 53 trường hợp (từ 1994-1996) ung thư đường mật ngoài gan, trong đó không có trường hợp nào được phẫu thuật triệt để [1], [5] T i bệnh viện Việt Đức, Nguyễn Tiến Quyết báo cáo 200 trường hợp ung thư đường mật ngoài gan (2001-2005), trong đó 29 trường hợp (14,5%) phẫu thuật triệt để nhưng có đến 12 trường hợp tử vong và nặng xin về (41,37%) [7] T i bệnh viện Chợ Rẫy, Tôn Thất Quỳnh Ái báo cáo 26 trường hợp ung thư đường mật ngoài gan (1994-1995) được phẫu thuật t m thời, nhưng tử vong sau phẫu thuật vẫn lên đến 34,6% [7]. Cũng t i bệnh viện Chợ Rẫy, trong 3 năm từ 2004-2006 Nguyễn Thanh Bảo tổng kết 148 trường hợp ung thư đường mật ngoài gan - trong đó có 62 trường hợp ung thư vùng rốn gan - chỉ có 1 trường hợp ung thư rốn gan lo i IIIb được phẫu thuật triệt để nhưng bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật 13 ngày vì suy gan [1]. Hiện nay, ở các cơ sở y tế trong nước, việc điều trị phẫu thuật u Klatskin còn nhiều h n chế, hầu hết chỉ có thể điều trị t m thời (dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da, đặt stent qua nội soi mật- tụy ngược dòng hoặc phẫu thuật đặt dẫn lưu xuyên u với ống Kehr v v ) Khi điều trị t m thời, bệnh nhân chỉ có hy vọng sống thêm từ 6 tháng đến 1 năm Phẫu thuật triệt để là hy vọng duy nhất giúp bệnh nhân sống còn Phẫu thuật này tho t tiên chỉ giới h n ở việc cắt bỏ đường mật ngoài gan, dần dần mở rộng ra cắt gan kèm cắt đường mật, có vẻ giúp cải thiện tỷ lệ sống còn [6]. Qua kết quả nghiên cứu của các tác giả, chúng tôi nhận thấy rằng việc điều trị triệt để ung thư đường mật nói chung và đặc biệt là ung thư đường mật vùng rốn gan nói riêng t i Việt Nam đang là vấn đề cần được nghiên cứu sâu hơn n a để cải thiện tỷ lệ sống còn cho bệnh nhân. Trước nh ng kết quả còn h n chế trong việc điều trị ung thư đường mật vùng rốn gan t i Việt Nam, câu hỏi nghiên cứu chúng tôi muốn đặt ra là: 3 -Đặc điểm tổn thương trong đường mật như thế nào? Liệu phẫu thuật triệt để trong ung thư đường mật vùng rốn gan có thực hiện được t i Việt Nam hay không và tỷ lệ sống qua thời gian hậu phẫu bao nhiêu phần trăm? -Tỷ lệ tai biến trong phẫu thuật, tử vong và biến chứng sớm sau phẫu thuật là bao nhiêu? -Thời gian sống còn dài h n của bệnh nhân như thế nào và có khác gì so với nh ng nghiên cứu của các tác giả trên thế giới? Để trả lời cho câu hỏi trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này nhằm đánh giá vai trò của phẫu thuật triệt để trong ung thư đường mật vùng rốn gan với 2 mục tiêu cụ thể: 1.Nghiên cứu đặc điểm tổn thương ung thư đường mật vùng rốn gan được phẫu thuật triệt để t i bệnh viện Chợ Rẫy 2.Đánh giá kết quả phẫu thuật triệt để và các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống còn sau phẫu thuật 4 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về ung thƣ đƣờng mật Ung thư đường mật là lo i ung thư nguyên phát xuất phát từ biểu mô của đường mật trong và ngoài gan Ung thư biểu mô tuyến chiếm khoảng 95%, đứng hàng thứ 2 sau ung thư biểu mô tế bào gan, chiếm 2% tổng số ung thư của đường tiêu hoá [6], [41]. Ung thư đường mật đã được biết đến từ hơn một thế kỷ Ung thư đường mật trong gan được mô tả đầu tiên bởi Altmeier năm 1957, sau đó Klatskin báo cáo 15 trường hợp ung thư đường mật vùng rốn gan đầu tiên vào năm 1965 [71], [154]. Việc phân lo i ung thư đường mật theo giải phẫu rất quan trọng vì kết quả điều trị khác nhau tùy thuộc vào vị trí của khối u Vị trí giải phẫu ảnh hưởng rất lớn đến sự lựa chọn phương pháp chẩn đoán, phương pháp điều trị và khả năng điều trị triệt để [1]. Ung thư đường mật chính gồm ung thư đường mật trong gan và ngoài gan. Ung thư đường mật ngoài gan hiện nay được chia thành 3 phần [119]: -1/3 trên: từ rốn gan đến chỗ đổ của ống túi mật chiếm khoảng 60% -1/3 gi a: từ chỗ đổ của ống túi mật đến bờ trên tá tràng chiếm khoảng 10% -1/3 dưới: từ bờ trên tá tràng đến nhú Vater chiếm khoảng 15% -Ngoài ra khoảng 15% ung thư đường mật d ng lan tỏa nhiều nơi Tuy nhiên, một số tác giả cũng phân chia ung thư đường mật ngoài gan thành hai phần dựa trên phương pháp phẫu thuật: ung thư đường mật đo n xa được chia từ nhú Vater đến chỗ đổ của ống túi mật chiếm khoảng 20-30% ung thư đường mật ngoài gan, ung thư đường mật đo n gần được chia từ chỗ đổ của ống túi mật đến chỗ chia đôi của ống gan phải và trái chiếm khoảng 60-70% trường hợp ung thư đường mật ngoài gan [157]. Ung 5 thư đường mật 1/3 trên hay ung thư đường mật đo n gần còn được gọi là u Klatskin [71]. Phần lớn bệnh nhân bị ung thư đường mật không cắt bỏ được sẽ tử vong trong vòng 6 tháng đến 1 năm [6] Khoảng 60% u ở 1/3 trên, đặc biệt là vùng rốn gan không thể phẫu thuật cắt bỏ u được lúc chẩn đoán [6], [21], mà chỉ có thể điều trị t m thời bằng cách đặt stent qua nội soi mật tụy ngược dòng hoặc dẫn lưu mật xuyên gan qua da, hoặc đặt ống Kehr xuyên bướu trong khi mở bụng [6], [30]. Tuy nhiên, đối với u rốn gan, việc đặt stent qua nội soi mật tụy ngược dòng khó khăn hơn các vị trí khác của đường mật, tỷ lệ thất b i và viêm đường mật cao Điều trị t m thời bằng dẫn lưu mật xuyên gan qua da là sự chọn lựa cho ung thư vùng rốn gan [21], [27] Trong nước, theo Đoàn Thanh Tùng tỷ lệ cắt bỏ được u từ 15-75%, ung thư đường mật vùng rốn gan có tỷ lệ cắt bỏ được là 30%, ung thư không cắt bỏ được tỷ lệ sống từ 2-4 tháng [6], [11], [12]. Tùy theo vị trí khối u mà biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng có thể khác nhau, ung thư đường mật ở đo n xa và ung thư đường mật vùng rốn gan thường có biểu hiện vàng da trong 2/3 trường hợp, ngứa, nước tiểu sậm màu và phân b c màu Tuy nhiên trong ung thư đường mật vùng này mặc dù có gây tắc mật nhưng hiếm khi có viêm đường mật Khám lâm sàng có thể thấy gan to, đau tức vùng gan Xét nghiệm cận lâm sàng có bilirubin toàn phần tăng cao, chủ yếu là bilirubin trực tiếp, phosphatase kiềm, và men gan cũng tăng Xét nghiệm chất chỉ điểm ung thư CEA, CA 19-9 không đặc hiệu trong ung thư đường mật nhưng khi nó tăng cao có hỗ trợ nhiều cho chẩn đoán [12] Chỉ số Ramage : CA 19-9 + CEA x 40 > 400 thì tỷ lệ chẩn đoán ung thư đường mật đến 86% [29] Ung thư đường mật trong gan thường không triệu chứng, khi phát hiện có triệu chứng vàng da vàng mắt thì thường đã ở giai đo n trễ.