Tài liệu Tỷ lệ rối loạn cương dương ở bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Tỷ lệ bệnh ngày càng có xu hướng gia tăng nhanh chóng, đặc biệt ở các nước đang phát triển như khu vực châu Á- Thái Bình Dương, trong đó có Việt Nam. Tốc độ phát triển nhanh cùng với mức độ nguy hiểm của nó nên bệnh ĐTĐ được xem là đại dịch. Năm 2000 theo báo cáo của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế (IDF) toàn thế giới có khoảng 151 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, dự báo năm 2010 con số này sẽ lên đến 285 triệu người [4]. ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm như: bệnh mắt ĐTĐ, tổn thương thận, tổn thương thần kinh, bệnh mạch máu ngoại vi…, việc phát hiện các biến chứng này thường muộn nên để lại các di chứng nặng nề. Bên cạnh đú thỡ cú những biến chứng mạn tính tuy không gây nguy hiểm cho người bệnh nhưng gây ra những ảnh hưởng rất lớn về mặt tâm lý cũng như chất lượng sống và hạnh phúc gia đình của người bệnh. Một trong những biến chứng thường gặp đó là rối loạn cương dương (RLCD) ở nam giới bị ĐTĐ [7]. Bệnh đã được biết đến từ những năm 70 của thế kỷ XX, vào cuối những năm 80 và đầu những năm 90 là thời kỳ các nhà nghiên cứu đi sâu vào tìm hiểu về sinh lý bệnh học cũng như các phương pháp chữa trị cho người bệnh và đã đạt được nhiều kết quả [24]. Cho đến nay đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán cũng như trong điều trị nhưng các nhà lâm sàng đang phải đối mặt với một thách thức mới đó là sự gia tăng nhanh chóng của tỷ lệ RLC ở những bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ, đặc biệt là nhóm bệnh nhân bị ĐTĐ type2. Theo một nghiên cứu tại Mỹ, thỡ có hơn 6% dân số nước Mỹ mắc bệnh ĐTĐ, trong số này có xấp xỉ 8 triệu người có suy giảm chức năng cương [16]. Tỉ lệ thống kê cũng cho thấy RLC thường gặp khoảng 2 32% trong nhóm người bệnh ĐTĐ type1 và 46% đối với nhóm ĐTĐ type2 [30] và sau thời điểm chẩn đoán ĐTĐ thỡ cú khoảng 12% bệnh nhõn có biểu hiện của RLC [23]. Các nghiờn cứu cũng chỉ ra rằng độ tuổi từ 30 đến 34 thì tỉ lệ RLC là 15%, con số này tăng lên 55% ở độ tuổi 60 [30]. Theo Massachusetts Male Aging Study thì tỷ lệ mắc RLC ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ có thể nhiều hơn gấp 3 lần so với nhúm khụng mắc ĐTĐ [30] và tỷ lệ của bệnh hiện cũng đang gia tăng dần ở các khu vực khỏc trờn thế giới. Theo nghiên cứu của Fedele D và cộng sự tỷ lệ mắc RLC ở nhóm bệnh nhân bị ĐTĐ ở khu vực châu Âu là 35.8% [19]. Đối với khu vực châu Á thì tỷ lệ này ở Nhật là 90% ( Theo nghiên cứu của Sasaki H và cộng sự trên 1118 bệnh nhân bị ĐTĐ tuổi từ 40 – 79) [27] . Ở Hàn quốc là 65.4%,( Theo Cho NH và cộng sự ) [ ], còn ở Hong Kong theo Siu SC và cộng sự thì tỷ lệ này là 63.6% [28]. Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Bệnh viện ĐHYD thành phố Hồ Chí Minh thì tỷ lệ RLC ở bệnh nhân ĐTĐ là 65% [12]. Ở nước ta hiện vấn đề này vẫn chưa được thực sự quan tâm đúng mức so với tỉ lệ hiện mắc đang có xu hướng gia tăng, một phần bởi chớnh cỏc nhà lâm sàng, các nhà tâm lý học cũng như tâm lý né tránh của chính người bệnh và hiện ở Việt Nam chưa có nhiều các công trình nghiên cứu về RLC ở bệnh nhân ĐTĐ đặc biệt là ĐTĐ type2. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : “Tỷ lệ rối loạn cương dương ở bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện Bạch Mai ” nhằm mục đích : 1. Xác định tỉ lệ rối loạn cương dương ở bệnh nhân đái tháo đường . 2. Nhận xét mối liên quan giữa rối loạn cương dương với một số yếu tố nguy cơ và biến chứng của bệnh đái tháo đường. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số nét về bệnh đái tháo đường Đái tháo đường là bệnh phổ biến ở hầu hết các quốc gia trên thế giới. Tỷ lệ ĐTĐ phụ thuộc theo vùng địa lý và gia tăng theo điều kiện kinh tế. Từ lâu bệnh đã mang tính xã hội tại nhiều nước, đặc biệt là các nước công nghiệp phát triển [14]. Đây là một trong những bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất thế giới, năm 1994 cả thế giới có 110 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 1995 đó cú 151 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ 4.0% dân số toàn cầu, dự báo đến năm 2030 con số này sẽ là 300 triệu người ( chiếm tỷ lệ 5.4% dân số toàn cầu ) [31]. 1.1.1. Tình hình mắc bệnh đái tháo đường trên Thế giới và Việt Nam. * Tình hình bệnh ĐTĐ ở các nước Âu- Mỹ. Tại cộng hòa dân chủ Đức, từ năm 1960-1989 tỷ lệ bệnh ĐTĐ gia tăng từ 0.63% lên 3.9% [25]. Tại vùng đảo Caribe của Pháp, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 6.6% [18]. Tại Mỹ tỷ lệ mắc bệnh chung là 6.6%, giảm dung nạp glucose là 11.2%, hiện có khoảng 16 triệu người bị ĐTĐ và hơn 90% là ĐTĐ type2 [21]. * Tình hình bệnh ĐTĐ ở khu vực Châu Á Theo thống kê của viện nghiên cứu ĐTĐ quốc tế năm 1991 tỷ lệ mắc bệnh ở một số nước Châu Á như sau : Tại Thái Lan: 3.58%, Philipin: 4.27%, Đài loan: 1.64%, Malaisya: 3.01%, Hồng Kong: 3.0%. Ở Singapore tỷ lệ mắc năm 1975 là 1.95%, năm 1992 là 8.6%, ở đối tượng tuổi từ 30-69 là 12% [22]. Năm 1999, tỷ lệ ĐTĐ ở Thái Lan đã là 6.7% và ở Hàn Quốc là 4% [29]. 4 Tại Ấn Độ, theo Paturi và cộng sự, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 6.1%, ở đối tượng từ 40 tuổi trở lên là 13.3%. Năm 1995 Ấn Độ là nước có tỷ lệ ĐTĐ ở người trưởng thành cao nhất, tiếp theo là Trung Quốc, Mỹ, Nhật Bản [26]. * Tình hình bệnh ĐTĐ tại Việt Nam Tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng nhanh chóng ở các quốc gia có nền kinh tế đang phát triển là do có sự thay nhanh chóng về lối sống, về thói quen ăn uống, nhất là lối sống ít hoạt động thể lực. Đặc điểm này được phản ánh rõ trong các điều tra dịch tễ học về bệnh ĐTĐ tại Việt Nam. Năm 1991, Phan Sỹ Quốc, Lê Huy Liệu điều tra trên 4912 người từ 15 tuổi trở lên ở Hà Nội cho thấy tỷ lệ chung là 1.4%, tỷ lệ dung nạp glucose là 1.6%, đa số bệnh nhân không được chẩn đoán và điều trị [8], [22]. Năm 1993 Mai Thế Trạch, Diệp Thanh Bình điều tra trên 5416 người từ 15 tuổi trở lên ở TP. HCM cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở nội thành là 2.52% [10]. Năm 2001, lần đầu tiên điều tra dịch tễ học bênh đái tháo đường của Việt Nam được tiến hành theo quy chuẩn quốc tế. Với sự giúp đỡ của WHO, điều tra được tiến hành ở 4 thành phố lớn là : Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và TP. Hồ Chí Minh. Đối tượng điều tra là lứa tuổi từ 30 đến 64. Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 4.0%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 5.1%, tỷ lệ các yếu tố nguy cơ dẫn đến đái tháo đường là 38.5%, một điều đáng nói ở đây là có tới 64.9% số người mắc bệnh đái tháo đường không được phát hiện và không được hướng dẫn điều trị [5]. Năm 2002-2003, điều tra quốc gia về tình hình bệnh đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ được tiến hành trên cả nước cho thấy, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường toàn quốc là 2.7% ( tỷ lệ đái tháo đường ở nữ là 3.7%, tỷ lệ tương ứng ở nam là 3.3% ). Tỷ lệ đái tháo đường ở vùng cao là 2.1%, vùng trung du là 2.2%, vùng đồng bằng và ven biển tỷ lệ này là 2.7%, vùng đô thị và khu công nghiệp là 4.4% [2]. 5 1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường [3] Dựa theo tiêu chuẩn của WHO năm 1999, gồm 3 tiêu chí : (1) Cú các triệu chứng của đái tháo đường về mặt lâm sàng ; mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11.1 mmol/l ( 200mg/dl) (2) Mức glucose huyết tương lỳc đúi ≥ 7.0 mmol/l ( 126 mg/dl ) (3) Mức glucose huyết tương ≥ 11.1 mmol/l ( 200mg/dl ) ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đường uống 75g đường. 1.1.3. Phân loại bệnh đái tháo đường [3] Dựa vào cơ chế bệnh sinh và kiểu tiến triển của bệnh, tổ chức y tế thế giới (WHO) và hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) năm 1997 chia thành các thể sau : ĐTĐ type1 : Hay còn gọi là ĐTĐ phụ thuộc Insulin (Insulin dependent diabetic mellitus)- là hậu quả của quá trình hủy hoại tế bào beta đảo tụy. Hậu quả là cần phải sử dụng Insulin ngoại lai để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiếm toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong. ĐTĐ type2 : Hay còn gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin (NonInsulin dependent diabetic mellitus)- cơ chế chủ yếu là kháng insulin cùng với thiếu hụt về tiết insulin. Các thể đặc biệt khác - Khiếm khuyết chức năng tế bào beta do gen (MODY) - Giảm hoạt tính của insulin do khiếm khuyết gen: Kháng insulin typeA…., - Bệnh lý tụy ngoại tiết : Viêm tụy, bệnh u tụy, bệnh lý xơ- sỏi tụy… - Do các bệnh nội tiết khác : Hội chứng Cushing, U tiết Glucagon ĐTĐ thai kỳ : “ Đái tháo đường thai kỳ được định nghĩa là tình trạng không dung nạp carbonhydrate được phát hiện lần đầu khi mang thai ” 6 1.1.4. Các biến chứng của bệnh đái tháo đường [7][11]. Biến chứng cấp tính : Bao gồm các biến chứng như: biến chứng nhiễm toan ceton, nhiễm toan acid lactic, tăng áp lực thẩm thấu và biến chứng hạ đường huyết. Biến chứng mạn tính : Biến chứng mạch máu lớn: - Bệnh lý mạch vành (Cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim) - Tai biến mạch máu não - Bệnh lý mạch máu ngoại biên ( Viêm động mạch chi dưới, bệnh lý bàn chân do ĐTĐ dẫn đến loét- hoại tử- cắt cụt chi...) Biến chứng mạch máu nhỏ(vi mạch): - Bệnh võng mạc: bệnh võng mạc không tăng sinh, tiền tăng sinh và bệnh lý võng mạc tăng sinh do ĐTĐ. - Bệnh lý thận : biểu hiện bởi sự có mặt của Microalbumin niệu, protein niệu, HCTH và suy thận. Bệnh lý thần kinh: bệnh lý thần kinh ngoại vi (viêm đa dây thần kinh ngoại vi), bệnh lý thần kinh vận động (giảm vận động ở vùng chi phối của dây thần kinh đó), bệnh thần kinh tự chủ (nhịp tim nhanh, hạ HA tư thế, giảm trương lực dạ dầy- bàng quang, chứng rối loạn cương dương). Rối loạn cương dương ở bệnh nhân ĐTĐ là bệnh lý do tổn thương thần kinh tự chủ gây nên. 1.2. Định nghĩa về rối loạn cương [1] Rối loạn cương (RLC) được định nghĩa là không có khả năng đạt được và duy trì độ cứng của dương vật để tiến hành cuộc giao hợp một cách chọn vẹn [ ]. 7 1.3. Giải phẫu học 1.3.1. Lớp da bao phủ : Ngoài cùng là lớp da bao bọc, di động được, không có mỡ nhưng chứa nhiều sợi đàn hồi, phía trước kéo dài ra rồi gấp nếp lại thành bao quy đầu.Nơi tiếp giáp giữa biểu mô quy đầu và bao quy đầu tạo thành rãnh quy đầu, cửa ngõ của tuyến Tyson, bài tiết chất tiết sinh dục. Dưới da là một lớp cơ trơn hay cõn nụng dương vật (Dartos) trải từ quy đầu tới bìu, tiếp theo là một tầng mô thưa với nhiều sợi đàn hồi ( cân Colles) chứa tĩnh mạch lưng nông dương vật, cỏc nhánh thần kinh và những dải cơ vân thuộc nhóm ngồi- hành – hang. Tiếp theo đến cõn sõu dương vật ( cân Buck) gồm một lớp dầy sợi đàn hồi, tạo nên bao ngoài chung cho toàn bộ cấu trúc cương, mặt bên được lót bằng mô liên kết cùng với các mạch máu và thần kinh sâu của dương vật. 1.3.2. Bộ phận cương : Thể xốp : Bao quanh niệu đạo, là một ống tròn, dài khoảng 12-16cm, phình ra phía trước thành quy đầu, phía sau thành hành xốp, bao bọc bởi màng trắng mỏng bằng sợi đàn hồi suốt toàn bộ chiều dài, ngoại trừ quy đầu. Thể hang : Gồm hai thể hình trụ dính lại, có màng vách ngăn mỏng và thô sơ cho phép hai bên thông thương với nhau dễ dàng. Thể hang dài khoảng, hai thể hang kết thúc về phía trước như hai chóp hình nón dính vào nhau và nằm trong quy đầu, phía sau tách rời hẳn ra rồi gắn vào xương ngồi mu. Toàn bộ thể hang được bao bọc bởi lớp cân trắng rất dầy gọi là (tunica albuginea). Mô hang (mô cương), cấu trúc của mô cương là những hang nhỏ, đó là những chỗ phình ra của động mạch xoắn, các hang này được bao bọc bởi những sợi cơ trơn, có hơn 75% thể tích của các sợi cơ trơn đan vào nhau để tạo thành 8 các xoang hang chằng chịt. Lưu lượng máu thường xuyên có thể đổ vào hay rút ra ở những xoang này tùy theo trạng thái co giãn của các sợi cơ trơn. 1.3.3. Hệ thống mạch máu của dương vật : * Động mạch : Động mạch chính là ĐM thẹn trong ( hay ĐM dương vật chung, cùng kích cỡ với ĐM vành tim) xuất phát từ động mạch chậu trong (ĐM hạ vị) chạy qua rãnh ALCOCK nằm sỏt bờn nhỏnh xương mu nên rất dễ dị tổn thương khi chấn thương. Khi chạy vào dương vật, ĐM thẹn trong trở thành ĐM dương vật chung, phân ra làm 3 nhánh là : ĐM dương vật, ĐM hang và ĐM hành niệu đạo. ĐM dương vật hay (ĐM lưng nông) phụ trách phần bên ngoài hai thể hang, mặt trên thể xốp và quy đầu. ĐM hang hay (ĐM lưng sâu) nằm giữa mỗi thể hang, nhận nhiệm vụ cung cấp máu cho tất cả cỏc mụ hang bằng nhiều tiểu động mạch xoắn đổ vào cỏc mụ hang. Các động mạch xoắn này giữ vai trò chính trong tiến trình cương cứng. ĐM hành niệu đạo, chạy suốt chiều dài thể xốp, phụ trách cung cấp máu cho phần sau cùng với hành xốp. Toàn bộ hệ thống ĐM nói trên đều kết thúc trong vách ngăn các xoang hang bằng những nhánh xoắn, từ đó tỏa ra mạng lưới mao mạch phân bố đều khắp đến tận từng xoang nhỏ nhất. * Tĩnh mạch : Việc thu gom máu bắt đầu từ nhiều ống nhỏ ở xoang hang, liên kết với những nhánh lớn hơn tập trung trong mỗi vách ngăn, sau đó đi ra mặt ngoài cấu trúc cương, rồi liên kết thành mạng lưới chạy xuyên qua màng trắng . Sau đó tất cả tập trung lại đổ vào TM lưng sâu nằm giữa màng trắng và cân Buck. 9 Cùng lúc đó cỏc nhỏnh xuất phát từ thể xốp cũng trỳt mỏu vào TM hành, TM hang. Trong khi tuần hoàn dưới da chảy về TM lưng nông. 1.3.4. Hệ thần kinh : Màng lưới thần kinh (TK) tại dương vật bao gồm cả hai hệ TK tự chủ (giao cảm, phó giao cảm) và cảm giác vận động. Xuất phát từ những neuron tuỷ sống, cỏc nhỏnh TK giao cảm và phó giao cảm kết hợp thành TK thể hang, phân bố toàn bộ hai thể hang, cùng với thể xốp để điều phối tất cả mọi hiện tượng liên hệ đến quy trình cương hay không cương của dương vật ; trong khi các thần kinh thân thể chủ yếu chịu trách nhiệm về “cảm giác tại khu vực” và sự co thắt cơ bắp hành hang, chậu hang… TK giao cảm bắt nguồn từ D11 – L2, còn TK phó giao cảm phát sinh từ S2 – S4 do vậy rất dễ bị tổn hại trong các phẫu thuật vùng trực tràng, bàng quang, tuyến tiền liệt … Nhiều bệnh nhân chấn thương cột sống vẫn bảo tồn kích thích cương bằng giác quan hoặc tư tưởng, ngay cả khi mất hết phản xạ kích thích “cục bộ”. TK cảm giác vận động bắt nguồn từ các thụ thể cảm giác dưới da dương vật, quy đầu, niệu đạo, cùng với bên trong thể hang. Đặc biệt, mật độ thụ thể tại quy đầu nhiều hơn bất cứ nơi nào khác ở toàn thân và tuy ngưỡng xúc giác rất cao, nhưng ngưỡng đau lại rất thấp khác hẳn với da thường. Cỏc nhỏnh xuất phát từ thụ thể hợp thành TK lưng dương vật cùng với những TK khác để cho ra TK thẹn, phụ trách toàn bộ hệ thống. TK lưng dương vật là TK kép, bao gồm cả nhánh TK tự chủ lẫn cơ thể, do đó điều hoà đồng loạt hai cơ chế cương và xuất tinh. 1.3.5. Trung tâm não bộ : Khu vực tiền thị giữa (Medial Preoptic Area) và nhân cận não thất (Paraventricular nucleus) của hạ đồi đã được xác định là trung tâm não bộ 10 điều phối chuyện ham muốn tình dục và cương cứng nên tổn thương do bệnh Parkinson, tai biến mạch máu nóo…, luôn có khả năng dẫn đến RLCD. 1.4. Sinh lý cương dương [15], [24] Ở trạng thái bình thường của dương vật thì dương vật mềm, nhỏ lại do sự co thắt của các cơ trơn ở động mạch dương vật cũng như sự co thắt cơ trơn quanh vật hang dẫn tới hạn chế lưu lượng máu vào vật hang và vật hang xẹp xuống [24]. Khi bị kích thích dù là những kích thích trực tiếp hay không trực tiếp lên dương vật thì những kích thích này sẽ gây nên tình trạng là : - Làm dãn nở các động mạch thể hang, các động mạch nhỏ, kể cả động mạch xoắn, do đó máu sẽ được bơm dồn vào các hang mạch máu. - Các cơ trơn quấn quanh động mạch hang cũng như quấn quanh các hang mạch máu dãn ra sẽ tạo thành một lực hút làm cho máu đến các hang mạch máu nhiều hơn. Sự dãn của các cơ trơn này là một yếu tố chính trong việc gây cương hay xìu dương vật. - Sự dãn nở của các hang mạch máu làm cho một số lượng máu dồn lại càng ngày càng nhiều hơn do đó làm tăng áp lực trong các hang, các hang này sẽ đè và ộp lờn cỏc tĩnh mạch vốn có thành mạch máu rất mỏng làm cho nó xẹp xuống, như thế máu sẽ ứ lại không thoát ra trở về được, nên gây ra tình trạng cương cứng . Khi hết kích thích các cơ trơn động mạch dương vật co thắt trở lại sẽ làm giảm áp lực vật hang tới giảm chèn ép vào tĩnh mạch dương vật, máu sẽ theo đường tĩnh mạch ra ngoài nhiều hơn và dương vật sẽ trở lại trạng thái bình thường [24]. Quá trình co giãn của mạch máu dương vật cũng như sự co giãn của cơ trơn vật hang được điều khiển bởi nhiều cơ chế : - Cơ chế thần kinh - nội tiết : - Hệ thần kinh trung ương : vỏ não - Hệ thần kinh ngoại vi : tủy sống 11 Từ những kích thích và ham muốn đầu tiên sẽ tác động lên hệ thần kinh trung ương gây kích thích vỏ não, sau đó những kích thích này sẽ được truyền theo trục hạ đồi- yên tới thần kinh tủy sống (trung tâm phó giao cảm từ S2S4) rồi được truyền tới các sợi phó giao cảm trước hạch của vùng chậu. Những sợi thần kinh vùng chậu hông này tạo ra đám rối thần kinh vùng chậu và truyền đạt những tín hiệu thần kinh đầu tiên là Acetylcholin đến các sợi thần kinh của vật hang gây giãn mạch góp phần vào sự cương cứng của dương vật [24]. Những kích thích thần kinh trung ương theo trục hạ đồi – yên cũng được truyền tới trung tâm giao cảm ở tủy sống ( D11-L2) và tác động đến các sợi giao cảm vùng chậu tiết ra Adrenalin có tác dụng co mạch [24]. - Cơ chế hóa sinh : Sau khi cú cỏc kích thích về tình dục, sẽ kích thích các sợi thần kinh tận cùng của vật hang giải phóng ra tín hiệu thần kinh thứ hai là NO ( Nitric oxyt), NO được tổng hợp từ L.Arginin và cũng được giải phóng ra từ tế bào nội mạc mạch máu và tế bào cơ trơn của vật hang . NO sẽ hoạt hóa enzyme Guanylyl- cyclase, chất này sẽ làm dung giải Guanosine Triphosphat (GTP) để tạo ra chất truyền tin thứ 3 là Guanosin Monophosphat vòng ( GMPc), kết quả là giảm vận chuyển ion Ca++ vào tế bào và hoạt hóa mở kênh K+ dẫn đến gõy gión cơ trơn vật hang và cơ trơn mạch máu vật hang và làm cho dương vật cứng lên. Khi GMPc bị phân hủy bởi enzyme Phosphodiesterase thì cơ trơn mạch máu co lại dẫn tới dương vật mềm trở lại . 1.5. Cơ chế gây rối loạn cương ở bệnh nhân đái tháo đường type2 [16] [24] Đái tháo đường là một trong những nguyên nhân gây ra tình trạng rối loạn cương bên cạnh rất nhiều những nguyên nhân khác gây ra tình trạng này. Cơ chế gây ra tình trạng RLC ở người mắc ĐTĐ đã được nghiên cứu từ lâu, thông qua việc thay đổi sinh lý bệnh học bao gồm : Tổn thương thần kinh, rối 12 loạn chức năng nội mô, thay đổi cấu trỳc/chức năng của cơ trơn vật hang, thay đổi hormon và ảnh hưởng của yếu tố tâm lý. 1.5.1. Do tổn thương thần kinh Nguyên nhân cơ sở của RLC ở người bệnh ĐTĐ là kết quả của sự thoái hóa thần kinh chọn lọc. Sự thoái hóa chọn lọc này xuất hiện là kết quả của việc giảm NO hoạt tính thuộc neuron thần kinh tiết ra đó là neuron nitric oxyt synthathe (nNOS) và cũng đồng thời giảm bài tiết NO, kết quả là giảm sự co giãn thần kinh ở vật hang của người ĐTĐ. Ngoài ra NO còn đóng vai trò trong thoái hóa thần kinh chọn lọc thông qua sự hình thành các gốc oxy tự do. Các gốc oxy tự do này sẽ tạo ra các phản ứng oxy hóa từ đó gây ra các tổn thương thứ phát tới việc sản xuất peroxynitric từ NO và có thể đưa tới những tổn thương thần kinh. 1.5.2. Mất/ Rối loạn chức năng nội mạc Là một trong những nguyên nhân chính gây ra RLC ở người ĐTĐ. Đường huyết tăng sẽ gây giảm hoạt tính của NO nội mô (eNOS), gây ra sự giảm ảnh hưởng của NO đã phóng thích và giảm sự có mặt của các gốc oxy tự do trong đó có advanced glycation end-products (AGEs) . AGEs là sản phẩm được tạo ra từ phản ứng glycosyl hóa giữa đường với lipid, protein hoặc acidnucleic. Đường sẽ phản ứng lại với nhóm Amino của protein, trải qua các phản ứng hóa học để tạo ra sản phẩm cuối cùng là AGEs. AGEs sẽ hình thành liên kết cộng hóa trị với với chất tạo keo ở mạch, kết quả là làm dầy thành mạch, giảm tính đàn hồi của mạch máu, rối loạn chức năng nộ mô và cuối cùng là gây xơ vữa mạch. AGEs sẽ được tạo ra nhanh chóng khi đường máu tăng cao, nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng AGEs tăng rất cao ở trong mô vật hang của người ĐTĐ. Sự có mặt của AGEs làm thay đổi cấu trúc vi mạch ở lớp nội mô kết quả là tăng co thắt mạch máu dương vật do tăng nồng độ endothelin-1 ( ET-1), và thay đổi sự điều chỉnh của endothelin receptor là ET- 13 A và ET-B ở vật hang. ET-1 gây co thắt mạch là có liên quan tới các phản ứng hóa sinh của RhoA/Rho-kinase, chớnh cỏc yếu tố này góp phần thúc đẩy dẫn tới RLC thông qua việc giảm sản xuất NO ở vật hang. 1.5.3. Thay đổi cấu trúc của cơ trơn vật hang Sự thay đổi cấu trúc của cơ trơn vật hang bắt đầu bằng việc suy giảm các thành phần của cơ trơn, tăng sự lắng đọng của collagen dẫn tới làm dầy màng đáy và mất đi các tế bào nụi mụ. Từ đó người ta cũng thấy sự suy giảm trong đáp ứng co thắt của cơ trơn gián tiếp bởi NO của nội mô và thần kinh ở thể hang. Những kết quả trờn luụn được giải thích bởi sự hiện diện của AGEs. AGEs này làm suy yếu khả năng co giãn của cơ trơn bởi việc tạo ra các gốc oxy tự do hoặc các dạng oxy phản ứng lại với NO. 1.5.4. Thay đổi của hormone Testosterol là hormone giữ vai trò chủ đạo trong chức năng hoạt động tình dục của nam giới, testosterol tác động lên tế bào Sertoli ở tinh hoàn để sản xuất tinh trùng và có tác dụng tăng ham muốn tình dục. Người ta nhận thấy rằng nồng độ testosterol thường thấp trong những người nam giới bị ĐTĐ type2, hầu hết các trường hợp này đều có triệu chứng lâm sàng của giảm năng tuyến sinh dục bao gồm : rối loạn cương và giảm ham muốn tình dục. Chứng béo phì và yếu tố tuổi tác cũng góp phần làm giảm nồng độ testosterol ở những người nam giới bị ĐTĐ. Ngoài ra giảm năng tuyến sinh dục cũng liên quan tới hội chứng chuyển hóa và sự đề kháng Insulin. Guay và Jacobson đã báo cáo có 79% trường hợp cú khỏng Insulin ở nam giới bị ĐTĐ có rối loạn cương. Những nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng ở nam giới có nồng độ testosterol cao thì luôn có khả năng có ít hơn 3 yếu tố trong hội chứng chuyển hóa so với những nam giới có nồng độ testosterol thấp. Ngoài ra vai trò của Androgen cũng được đề cập trong RLC, vai trò chính của Androgen là biệt hóa giới tính nam và duy trì giới tính thứ phát, có 14 tác dụng sản sinh tinh trùng. Androgen chỉ có tác dụng gián tiếp lên sự cương cứng của dương vật. Các nghiên cứu chỉ ra rằng sự thiếu hụt Androgen đóng vai trò trung tâm trong sinh bệnh học của hội chứng chuyển hóa, ĐTĐ type2 và kháng Insulin, nó cũng đóng góp đáng kể vào tiến trình tạo mỡ. Chất béo nội tạng có tác dụng như cơ quan nội tiết, nơi sẽ sản xuất ra các cytokine trong viêm do đó ảnh hưởng tới nhiều mô và cơ quan và xa hơn nữa là nguy cơ của kháng Insulin, hội chứng chuyển hóa, ĐTĐ type2 và gây ra rối loạn hay mất chức năng nội mô đó là những nguyên nhân hàng đầu dẫn tới RLC ở người ĐTĐ. 1.5.5. Ảnh hưởng của yếu tố tâm lý Sự ảnh hưởng của yếu tố tâm lý cũng là một yếu tố quan trọng khác trong sinh bệnh học của RLC ở nam giới bị ĐTĐ type2. Trầm cảm, lo lắng hay stress là những yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến RLC thông qua cường hệ giao cảm dẫn đến ức chế sự cương. Các yếu tố tâm lý khác cũng dẫn đến RLC mặc dù nú khụng đặc trưng ở người nam giới bị ĐTĐ đó là các vấn đề về quan hệ và sự biểu hiện lo âu. Hình 1 : Cơ chế gây RLC ở bệnh nhân ĐTĐ 1.6. Chẩn đoán rối loạn cương [7]. 1.6.1. Triệu chứng lâm sàng Để có một chẩn đoán xác định, ngoài vấn đề khám và hỏi tỉ mỉ, thì việc tạo được niềm tin cho người bệnh là điều rất quan trọng, khi đó người bệnh mới mô tả trung thực các triệu chứng . * Lý do đến khám: - Xác định RLC là một phần quan trọng trong khám bệnh nhân ĐTĐ ở nam giới. - Những câu hỏi đầu tiên là rất cần thiết như : - Bạn có vấn đề như thế nào, tại sao đó lại là vấn đề mà bạn quan tâm . 15 - Nó xảy ra lâu chưa . - Bạn còn ham muốn tình dục không hay là mất hẳn ham muốn . - Người bệnh mong muốn được gì khi nêu vấn đề này xảy ra . Bước đầu tiên là nêu ra những câu hỏi chung chung như vậy để có cái nhìn tổng quát về bệnh này . - Hỏi về tốc độ của rối loạn chức năng cương cứng dương vật : - Biểu hiện mạnh, nhanh thường do stress về tâm lý Tổn thương thần kinh Mất/ Rối loạn chức năng nội mạc Thay đổi cấu trúc cơ trơn vật hang RLC do đái tháo Ảnh hưởng của yếu tố tâm lý đường Thiếu hụt hormone Hình 1.2: Cơ chế gây RLC ở bệnh nhân ĐTĐ - Biểu hiện âm thầm, từ từ và tiến tới hoàn toàn bị liệt dương thường do bệnh lý thần kinh, mạch máu . * Khám lâm sàng : Hầu hết các trường hợp người bệnh ĐTĐ có RLC là do yếu tố thần kinh hoặc mạch máu hoặc phối hợp cả hai, vì vậy khi khám cần chú ý : 16 - Thần kinh : Thần kinh chi phối bang quang và dương vật là chung nhau, nếu có triệu chứng bang quang sẽ chỉ ra nguyên nhân rối loạn cương dương. Khám phát hiện bệnh lý thần kinh ngoại vi : tờ bì, đau, dị cảm, giảm/ mất cảm giỏc…. Thần kinh tự động của tim : hạ HA tư thế - Mạch máu : Kiểm tra xem có sự co thắt hay tổn thương của mạch máu không, biểu hiện bởi cơn đau cách hồi, tăng HA, bệnh thận hoặc bệnh võng mạc do ĐTĐ . Ngoài ra còn cần kiểm tra thờm cỏc yếu tố khác cũng là nguyờn nhân gây ra tình trạng RLC ở bệnh nhân ĐTĐ như : - Đường huyết : Đo đường huyết, HbA1c, đường huyết tăng cao là nguyên nhân gây ra rối loạn cương, kiểm soát đường huyết tốt tình trạng RLC có thể trở về bình thường . - Bệnh lý nội tiết khác : suy giáp, cường giáp, u tuyến yên, suy tyến yên. - Đánh giá tình trạng sức khỏe hiện tại : RLC cương trong thời gian ngắn có thể gặp sau khi người bệnh vừa bị ốm nặng . - Tiền sử dùng thuốc và các chất kích thích : Hỏi người bệnh xem có loại thuốc nào đang dùng và được dùng trong khoảng thời gian xuất hiện RLC lần đầu không. Lượng rượu uống hàng ngày . - Đánh giá về tâm lý : Cả bệnh nhân và bạn tình có hợp nhau vấn đề này không . Hiểu sai lệch về sinh hoạt tình dục bình thường . Thiếu sự tôn trọng và hòa hợp tình dục . 17 Quá lo lắng về khả năng tình dục . Vấn đề kinh tế, hoàn cảnh khó khăn . Thiếu sự tự tin vào bản thân, không có sự phối hợp động viên của bạn tình. 1.6.2. Cận lâm sàng : - Xét nghiệm : Làm các xét nghiệm để đánh giá như Chức năng thận : Albumin niệu, Creatinin máu Định lượng hormone : Testosterol, FSH, LH, Prolactin Soi đáy mắt Điện tâm đồ… - Siêu âm Doppler dương vật : + Đo áp lực tâm thu dương vật so với áp lực tâm thu cánh tay ( chỉ số dương vật/ cánh tay ) cho biết có thiếu hụt máu dương vật hay không. + Chỉ số dương vật/ cánh tay : < 0.6 : nguyên nhân mạch máu 0.6 – 0.91 : mạch máu chỉ là một nguyên nhân > 0.91 : huyết động vùng khung chậu bình thường. - Đánh giá thần kinh tự động : Đánh giá tỷ lệ % đường kính đồng tử và sự giãn đồng tử trong bong tối . Test đánh giá phản ứng tuyến mồ hôi . - Đo độ cứng dương vật ban đêm : Sự cương cứng của dương vật thường xảy ra trong giấc ngủ sâu về đêm, người ta đánh giá sự cương cứng ban đêm bằng máy đo lực căng và chu 18 vi của dương vật lỳc nú cương lớn nhất, máy đồng thời ghi lại biên độ chuyển động giãn nở của dương vật trong suốt quá trình cương cứng . Độ 3 là khả năng cương cứng của dương vật bình thường, độ 0-1 là bất lực thực thể . - Chụp động mạch : Chụp động mạch vùng khung chậu . Chụp chọn lọc động mạch dương vật . - Chụp vật hang : Khi có nghi ngờ rò tĩnh mạch hang, sẽ không đáp ứng với test papaverin . 1.6.3. Đánh giá chức năng cương dương qua chỉ số IIEF : Thang điểm International Index Erectile Function ( IIEF) từ năm 1997 đã được áp dụng rộng rãi và giúp cho lượng hóa thông tin trong vấn đề chẩn đoán và xếp loại độ nặng nhẹ của RLC. Đây là thang điểm rất có giá trị thực tiến trong lâm sàng và nghiên cứu, đã được quốc tế hóa. Thang điểm IIEF đánh giá 5 lĩnh vực trong đời sống tình dục nam giới : - Chức năng cương của dương vật : 6 câu hỏi - Độ khoái cảm : 2 câu hỏi - Ham muốn tình dục : 2 câu hỏi - Sự thỏa mãn trong giao hợp : 3 câu hỏi - Sự thỏa mãn toàn diện : 2 câu hỏi 19 Để đánh giá chức năng cương của dương vật, bộ 6 câu hỏi bao gồm : TT Câu hỏi IIEF 1 Trong 4 tuần lễ qua, bạn có thường cương được dương vật trong lúc hoạt động tình dục không? 2 4 5 Điểm Không hoạt động tỡnh dục/khụng giao hợp 0 Gần như không bao giờ/ không bao giờ Dưới ẵ số lần Thỉnh thoảng (khoảng ẵ số lần) Gần hầu hết (hơn ẵ số lần) 1 2 3 4 Luôn luôn hoàn toàn 5 Trong 4 tuần lễ Không hoạt động tỡnh dục/khụng giao hợp 0 qua, khi bạn có Gần như không bao giờ/ không bao giờ 1 cương dương vật Dưới ẵ số lần do kích thích tình Thỉnh thoảng (khoảng ẵ số lần) dục. Dương vật 2 của bạn có đủ Gần hầu hết (hơn ẵ số lần) 4 cứng để đưa vào 3 Câu trả lời âm đạo không ? Trong 4 tuần lễ qua, khi muốn giao hợp bạn có đưa được dương vật vào âm đạo người phụ nữ không? Trong 4 tuần lễ qua, suốt trong lúc giao hợp, bạn có duy trì được độ cương sau khi đã đưa được dương vật vào âm đạo người phụ nữ hay không Trong 4 tuần lễ qua, bạn có thấy khó khăn khi duy trì cương dương vật để giao hợp 3 Luôn luôn hoàn toàn 5 Không hoạt động tỡnh dục/khụng giao hợp Gần như không bao giờ/ không bao giờ Dưới ẵ số lần Thỉnh thoảng (khoảng ẵ số lần) Gần hầu hết (hơn ẵ số lần) 0 1 2 3 4 Luôn luôn hoàn toàn 5 Không hoạt động tỡnh dục/khụng giao hợp Gần như không bao giờ/ không bao giờ 0 1 Dưới ẵ số lần 2 Thỉnh thoảng (khoảng ẵ số lần) 3 Gần hầu hết (hơn ẵ số lần) 4 Luôn luôn hoàn toàn 5 Không hoạt động tỡnh dục/khụng giao hợp 0 Gần như không bao giờ/ không bao giờ 1 Dưới ẵ số lần 2 20 trọn vẹn không? 6 Thỉnh thoảng (khoảng ẵ số lần) 3 Gần hầu hết (hơn ẵ số lần) 4 Luôn luôn hoàn toàn 5 Rất ít / không có Trong 4 tuần lễ qua , bạn ước Ít lượng sự tin tưởng mà bạn có được Vừa phải trong việc duy trì cương dương vật Cao như thế nào? Rất cao Phân loại RLCD theo thang chia điểm của IIEF như sau : - Từ 1-10 : Rối loạn cương nặng - Từ 1-16 : Rối loạn cương trung bình - Từ 17-25 : Rối loạn cương nhẹ - Từ 26-30 : Không rối loạn cương 1 2 3 4 5